Реферат: Кровотечения у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

КРОВОТЕЧЕНИЯУ ДЕТЕЙ С ЯЗВЕННОЙБОЛЕЗНЬЮ

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙКИШКИ

Нарядус ростом заболеванийорганов пищеваренияв детском возрасте, наметиласьтенденция кувеличениючисла осложнений.В последниегоды имеетместо ростязвенной болезни, у некоторыхдетей с развитиемтаких осложненийкак перивисцериты, пенетрация, перфорация.Одним из тяжелыхосложнений, представляющихреальную угрозудля жизни больногоребенка, являютсяжелудочно-кишечныекровотечения.У детей как иу взрослыхнасчитываетсянесколькодесятков причинвозникновениястоль грозногоосложнения.

Согласносовременнымвоззрениям, желудочно-кишечныекровотечения(ЖКК) подразделяютна:

.Язвенные

.Неязвенные

.Ложныеи

.Неустановленнойэтиологии.

Донедавнеговремени считалось, что практическивсе ЖКК из верхнихотделов пищеварительноготракта у детейсвязаны с язвеннойболезнью. Темне менее, очевиденрост неязвенныхпо механизмувозникновениякровотечений.Соотношениеязвенных инеязвенныхЖКК по нашимданным составляет2: 1.

Основнымипричинамиязвенных ЖККявляются:

.Остраяязва или изъязвленияслизистойоболочки желудкаи двенадцатиперстнойкишки

.Хроническаяязва (язвы)двенадцатиперстнойкишки и желудка

.Пептическаяязва (язвы)желудочно-кишечногоанастомоза.

НеязвенныеЖКК болееразнообразны, требуют значительногообъема диагностическихисследованийи лечебныхмероприятий.У детей, по нашимданным, причинаминеязвенныхЖКК являютсяпортальнаягипертензия, грыжа пищеводногоотверстиядиафрагмы, эрозивныйгеморрагическийгастрит (дуоденит), полипоз желудка, дуоденальныйстаз, так называемыередкие заболеванияжелудочно-кишечноготракта — синдромМаллори — Вейсса, болезнь Рандю- Вебера — Ослера, синдром Пейтца- Егерса, сосудистыеэктазии кишечникаи др.

Первостепенноезначение приобретаетдифференциацияязвенных инеязвенныхЖКК, посколькупоследние имеютразличныепатогенетическиеособенности, трудны в диагностическомплане, отсутствуютединые терапевтические, а также хирургическиеподходы.

Наоснованиисобственныхданных установленряд диагностическихразличий язвенныхи неязвенныхЖКК.

Основнаяцель настоящегосообщения — определитьструктуру, особенностиклиническихпроявлений, диагностики, лечения ипрофилактикиязвенных ЖККв детском возрасте.

Средибольных преобладалидети с язвеннойболезньюдвенадцатиперстнойкишки, значительнореже встречаласьязвенная болезньжелудка. Однакона втором местев структурекровотеченийбыли острыегастродуоденальныеязвы. Особыйинтерес представляетязвенная болезнь(прежде всегодвенадцатиперстнойкишки), так какначинаясь вдетском возрасте, заболеваниеприобретаетпроградиентноетечение, можетосложнятьсякровотечениеми приводитьк ранней инвалидизации.Несмотря нато, что гастроэнтерологическиезаболеваниячаще встречаютсяу лиц женскогопола, кровотечениявозникаютпреимущественноу мальчиков.

Клиническиепроявленияостро возникшегокровотеченияу детей с язвеннойболезньюхарактеризовалиськлассическойтриадой симптомов: кровавой рвотой(48%) чаще по типу«кофейной гущи», меленой (77%), сосудистымколлапсом (65%)различнойстепени выраженности.Частота внешнихили явных признаковбыла различной.Кровавая рвотакак единственныйсимптом кровотечениявстречаласьотносительноредко ( у 10%). Мелена, напротив, наблюдаласьв 4 раза чаще, чем рвота.Одновременноеналичие меленыи рвоты былоу 38% больных детей.

Имелисьособенностикровотечений.Чаще дети поступалив клинику всвязи с впервыевозникшем ЖКК: однократноекровотечениебыло у 63% детейс язвеннойболезньюдвенадцатиперстнойкишки, многократноеили рецидивное(от 2 до 5 и болеераз) — у 37%. Почтиу каждого пятогоребенка кровотечениеявилось дебютомзаболевания, о котором ранеене подозревалибольные и ихродители.Небезынтересно, что ни одинребенок с однократнымкровотечениемне получалблокаторы Н2-рецепторовгистамина(циметидин, зантак и др.).

Скрытоекровотечение, установленноеэндоскопически, было у каждого7-8 ребенка с ЯДПК.У некоторыхбольных кровотечениепротекало стользначительнои стремительно, что это приводилок обморочномусостоянию ипотере сознания.Считается, чтопоследнеесвидетельствуето тяжести ЖКК, независимоот уровня ОЦК.

Укаждого 4-гобольного отмечалсясимптом Бергмана, когда на высотекровотечениялибо сразупосле негостановилсядоступнымпальпацииживот. Механизмэтого признакане ясен. Предполагаетсярезкое ощелачиваниежелудочнойсреды излившейсяв полость кровью.Допускаетсяроль регуляторныхпептидов, вчастностиэндогенныхопиатов (энкефалинов).Следует отметитьвыраженныенейро-вегетативныеи психо-эмоциональныеизмененияименно у детейс язвеннойболезнью.

Обращаловнимание наличиеявного илискрытогогеморрагическогодиатеза (21%): тромбоцитопатин, болезни Виллебранда, гемофилии. Уодного ребенкас язвеннойболезнью, протекавшейотносительнонетяжело, имелисьповторные ЖКК.Способствовалоэтому наличиесиндромаЭлерса-Данлоса.Наиболее тяжелымкровотечениебыло у мальчика11 лет с синдромомЗоллингера-Эллисона.По витальнымпоказаниямбыла выполненаоперация.

Удетей с однократнымЖКК рвота имелена отмечаласьреже, чем прирецидивномхарактерекровотечения.Потеря сознания, напротив, былареже у больныхс повторнымиЖКК. Надо полагать, это обусловленоразвитиемкомпенсаторныхмеханизмов, а также психологическойнастроенностьюдетей, уже перенесшиходнажды стресс.

ПатогенезЖКК сложныйи до сих порокончательноне установлен.Не вызываетсомнения ролькислотно-пептическогофактора, едвали не самогоагрессивногоиз всех доказанныхфакторовульцерогенеза.Обращает вниманиевысокий уровеньбазальнойжелудочнойсекреции (ВАО), достигавшийу некоторыхбольных 10-12 и даже15-17 ммоль/л. ПоказателиВАО были наиболеевысокими вслучае локализацииисточникакровотеченияпо задней стенкелуковицыдвенадцатиперстнойкишки.

Наоснованииклинико-лабораторныхи эндоскопическихисследованийопределенынеблагоприятныев прогностическомотношениипризнаки ЖКК:

.«видимый»(аррозированный)сосуд;

.размерыязвы более: 5мм при дуоденальнойлокализации,15 мм — при желудочнойлокализации;

.локализацияязвы: по заднейстенке луковицыи по малой кривизнежелудка;

.базальнаяжелудочнаясекреция (ВАО)более 5 ммоль/л;

.геморрагическийдиатез.

Любоеостро возникшеекровотечениетребует безотлагательныхмероприятий.Это холод, голоди покой. Транспортировкабольного толькона носилках.Далее в стационареосуществляетсяполный лечебно-диагностическийкомплекс.

Принепрекращающемсякровотеченииврач-эндоскопистпроводит гемостазэндоскопический, по возможностигемостазэндоваскулярный, в последниегоды получающийвсе большеераспространениев клиническойпрактике. Большоезначение имеетгемостазтерапевтический, в частностивнутривенноевведение факторовсвертываниякрови, сандостатина(соматостатина), а также блокаторовН2 -рецепторовгистамина — ранитидина(Зантак) и др.

Дляостановкикровотеченияиспользуютсяобщеизвестныетерапевтическиеи хирургическиеметоды лечения.

Вседети, перенесшиекровотечение, подлежат этапномулечению и наблюдению.Наряду с диетотерапией, решающее значениепринадлежитмедикаментозномулечению и преждевсего адекватномувыбору антисекреторныхлекарственныхсредств. Этоблокаторы Н2-рецепторовгистамина, включая ранитидин(Зантак).