Реферат: Агрессивная интенсивная терапия

МинистерствообразованияРоссийскойФедерации

ПензенскийГосударственныйУниверситет

МедицинскийИнститут

КафедраРеанимациии интенсивнойтерапии

Зав. кафедройд.м.н., ______________

Реферат

на тему:

Агрессивнаяинтенсивнаятерапия

Выполнила: студентка Vкурса _______

Проверил: к.м.н., доцент____________

Пенза

2008

План

Организационные принципы проведения экстракорпоральной детоксикации

Антибактериальная терапия

Иммуноориентированная терапия

Литература

1. Организационныепринципы проведенияэкстракорпоральнойдетоксикации

Применениегемоперфузионныхпроцедурэкстракорпоральнойдетоксикациии гемокоррекцииоказывает наорганизм больногосерьезноеагрессивноевоздействие, а потому требуетсоответствующегоотношения иопределенныхорганизационныхрешений. Любаяпроцедурадолжна рассматриватьсякак операция, и ее обеспечениедолжно состоятьиз следущихэтапов:

Во-первых, непосредственнаяпремедикациявключает нетолько стандартныелекарственныесредства, применяемыерутинно дляобеспечениябезопасностихирургическоговмешательства(антигистаминныйпрепарат, транквилизатор, противорвотноесредство). Вряде случаевона должнапредусматриватьглюкокортикоиды, венотонизирующийпрепарат(сульфокамфокаин), антиагрегант(асписол, ибустрин, олифен).

Во-вторых, сосудистыйдоступ дляподключенияаппаратов иустройствосуществляютв зависимостиот предполагаемойпроцедуры испособа гемоперфузиипутем пункционногоили секционногоканюлированиявен и артерий.

В-третьих, предперфузияи гемодилюцияпри многихвариантахострого эндотоксикозапредполагаютне тольковосстановлениеоптимальногоОЦК, но и снятиесосудистогоспазма с развитием«феноменаоткрытия шлюзов»(феномена Бактрина)за счет введениямалых дозганглиоблокаторов, раствора новокаина.Это позволяетдобиватьсяне только переходатканевых эндотоксиновв плазму кровии стимуляциюлимфодренажа, но и поступлениеих из застойныхзон микроциркуляциркуляторногорусла с возрастаниемуровня токсинемиив системномкровотоке.

В-четвертых, стабилизациюциркулирующейкрови осуществляютвведениемрастворовсреднемолекулярногогепарина израсчета 50-350 МЕ/кгМТ больного, который вводитсякак болюс илиинфузируетсяпостоянно вперфузионныйконтур. В некоторыхслучаях стабилизациюкрови больногово время перфузионныхоперацийгемокоррекцииможно проводитьс помощью цитратанатрия.

В-пятых, основную частьэкстракорпоральнойгемокорригирующейпроцедурыпроводят всоответствиис выбраннойметодикой послеподготовкинеобходимойаппаратуры.

В-шестых, завершениедетоксицирующейпроцедурысостоит в проведенииинфузионно-трансфузионнойтерапии, корригирующейизменениявнутреннейсреды, создаваемыесамой гемокоррекцией.Компенсируютэритроцитарныйи плазменныйдефицит, нормализуютэлектролитныйсостав циркулирующейкрови и КОС, восстанавливаютактивностьсвертывающейсистемы (протамин-сульфат, этамзилат). Дляоперативногоконтроля этогоэтапа необходимоэкстренноеисследованиегематокритногопоказателякрови, концентрациисывороточногобелка, глюкозы, основных электролитовс помощью ионометра(K, Na, Ca), осмоляльностиплазмы крови, показателейКОС крови (лучшецентральнойвенозной).

В-седьмых, послеоперационноеподдержаниедостигнутогогемокорригирующегои организменногоэффекта перфузионнойоперации определяетсяхарактеромпатологии, поповоду которойона проводилась.На этом этапевосстанавливаютконцентрациюпатогенетическидействующихлекарственныхсредств (антибиотики, реокорректорыи пр.), а такжеиспользуютсиндромальнуюмедикаментознуютерапию (антигипоксанты, актопротекторы)и интракорпоральныеметоды активнойдетоксикации(форсированныйдиурез, энтеросорбцию).Кратностьоперацийгемокоррекцииопределяетсядетоксикационными дренирующимэффектами, достигнутымипри первойоперации. Приострых эндотоксикозахнередко первыедве процедурыпроводят синтерваломв 18-20 ч с последующимповторениемпри необходимости(динамикаэндотоксикоза)через 2-3 дня;

Обязательнымиусловиямипроведенияэкстракорпральнойдетоксикациипри хирургическомэндотоксикозесчитают стабилизацию(хотя бы временную)жизненно важныхфункций больного, а также диагностированный, санированныйили надежнодренированный(!) очаг эндогеннойинтоксикации(панкреатогенныйнекроз, гнойнаяплевральнаяили брюшиннаяполость, паретичнаякишка, флегмонозныйочаг высокоинвазивнойинфекции идр.).

2. Антибактериальнаятерапия

Антибактериальнаятерапия являетсяотдельнымкомпонентоминтенсивнойтерапии, направленнойна подавлениежизнедеятельностивозбудителейинфекционногопатологическогопроцесса. Вотделенииреанимациии интенсивнойтерапии антибиотикиприменяют сцелью профилактикигнойно-воспалительныхосложненийили терапииимеющихсяинфекционныхпроцессов. Вкачестве основныхвозбудителейинфекционныхзаболеванийи осложненийвыступаютбактерии, вирусы, простейшиеи грибковаяфлора. Антимикробнаяхимиотерапияхарактеризуетсяизбирательнымдействием, чтоозначает активностьв отношенииотдельныхмикроорганизмовили групп (видов, родов) при сохранениижизнеспособностиклеток организма.

Всеантимикробныепрепаратыотличаютсятем, что онивоздействуютна клеточныемеханизмысобственновозбудителей, а не на организмпациента. Активностьпрепаратовсо временемснижается, чтообъясняетсяразвитиемрезистентности, обусловленнойпротиводействиемвозбудителей.Основнымимеханизмами, приводящимик снижениюантибактериальнойактивности(резистентности)химиопрепаратовявляются структурноеизменение меставзаимодействияхимиопрепаратаи микроорганизма, выработкамикроорганизмамиферментов, инактивирующиххимиопрепарати снижениепроницаемостиклеточноймембранымикроорганизма, а также активноевыведениехимиопрепаратаиз клетки (эффлюкс).

Взависимостиот метода получения, все антибактериальныепрепаратыклассифицируютна природные, полусинтететическиеи синтетические.По типу действияантимикробныехимиопрепаратыделятся нацидные (бактериоцидные, фунгицидныеи т.д.), т.е. приводящиек необратимомунарушениюжизнедеятельностивозбудителя, и статические(бактериостатические), прекращающиеи приостанавливающиеделение микроорганизмов.Наиболеераспространенаклассификация, согласно которойвсе антимикробныехимиопрепаратыподразделяютсяна группы иклассы, дляпредставителейкоторых характеренконкретныйспектр активности, фармакодинамическиеи фармакокинетическиеособенности.В то же время, абсолютнойвзаимозаменяемостидаже средипрепаратоводних группи классов, небывает.

Припроведенииантибактериальнойтерапии необходимопридерживатьсяряда принципов.Во-первых, следуетучитыватьналичие строгихпоказаний дляназначенияантибиотиков.Ими являютсяпризнаки локальногоили генерализованногоинфекционногопроцесса (см.гл. 36). Необоснованноеназначениеантибактериальныхсредств опасноиз-за вероятноститоксическоговоздействияхимиопрепаратов, антибиотикоассоциированныхосложнений, оно также создаетусловия дляселекции устойчивыхгоспитальныхштаммов. Допустимопрофилактическоеназначениеантибактериальныхпрепаратовпри наличиивысокого рискаприсоединенияинфекции приоперативныхвмешательствах, сопровождающихсябольшой вероятностьюинфицирования, при тяжелыхтравмах и ранениях, иммунодефиците(агранулоцитоз), предупрежденииинфекционныхосложненийв неблагоприятныхэпидемиологическихусловиях.

Во-вторых, следует стремитьсяк четкой идентификациивозбудителяс ранним установлениемего чувствительностик существующимхимиопрепаратам.Для этого впервую очередьнеобходимострого соблюдатьправила заборатого биологическогоматериала(кровь, моча, ликвор и т.д.), в которомпредполагаетсямаксимальнаяактивностьвозбудителя.Лучше, еслибактериологическоеисследованиебудет произведенодо назначенияантибактериальныхсредств. Высокуюдиагностическуюценность имеетвыделениемикроорганизмовиз биологическихсубстратов, являющихсяв норме стерильными.При интерпретациирезультатовисследованиянеобходимоиметь в видувозможностьконтаминацииисследуемогоматериалапостороннейфлорой. Наибольшиетрудности воценке результатоввозникают приисследованиибиоматериала, получаемогоиз нестерильныхучастков организмачеловека. Дляоценки значимостимикроорганизмов, выделенныхиз различногопатологическогоматериала, целесообразноиспользоватьколичественныекритерии, отражающиечисло колонийобразующихмикроорганизмовв 1 мл. Для мокротызначимымисчитаются цифры>105-106 кол/мл, эндотрахеальногоаспирата — >105-106кол/мл, бронхоальвеолярноголаважа >104 кол/мл, защищенныхмазков — >103 кол/мл.

Принципдостижениямаксимальнойэффективностиантибактериальнойтерапии предполагаетвыбор конкретногоантимикробногоагента илисочетаниялекарственныхсредств, имеющихнаилучшиеусловия дляпроникновенияв патологическихочаг. Достижениелучших результатовпри выборесредств дляхимиотерапииосновываетсяна определениичувствительностипатогенетическизначимоговозбудителяили возбудителей.С учетом временнойзадержки, необходимойдля проведениямикробиологическогоисследования, наиболее частоначало антибактериальнойтерапии носитэмпирическийхарактер. Онподразумеваетиспользованиеантибактериальныхсредств, исходяиз типа предполагаемоговозбудителя, характера илокализацииинфекционногопроцесса.

Этиотропнаяантибактериальнаятерапия становитсявозможной послеидентификациивозбудителяи определенияего чувствительности.Однако всегданадо помнить, что погрешностив заборе и нарушениеусловий транспортировкиматериала, несоблюдениеметодики проведенияисследованиямогут привестик ошибочномурезультатуили не выявитьпатогенныйштамм. Поэтомуследует проводитьконтрольныеисследования, иногда в альтернативныхлабораториях, и постоянносопоставлятьлабораторнуюи клиническуюэффективностьпроводимойтерапии.

Немаловаженвыбор адекватнойдозы, пути икратностивведенияантибактериальныхпрепаратов, при которыхдостигаетсяих оптимальнаядействующаяконцентрация.У пациентовс инфекциямилегкой и среднейстепени тяжестипрепаратыназначаютсяв среднетерапевтическихдозах, предпочтительнымявляется ихпероральныйприем (при условиихорошей биодоступности).При угрожающихжизни инфекциях(сепсис) антимикробнаяхимиотерапияпроводитсяв максимальныхсуточных дозахи только внутривенно.В некоторыхслучаях прибегаютк внутриартериальномупути введения.В этом случаеиспользуюткатетеризациюрегионарногососудистогобассейна, чтопозволяетувеличитьконцентрациюантибиотикав очаге. Помимоэтого описаныблагоприятныеэффекты приэндолимфатическомвведении антибиотика.Кратностьназначенияхимиопрепаратаосновываетсяна его фармакодинамическиххарактеристикахи для каждогоконкретноголекарственногосредства являетсяиндивидуальной.В случае развитияпочечнойнедостаточности, использованияметодов эфферентнойтерапии целесообразноизменениесуточной иразовой дозпрепаратасогласно схем, изложенныхв дополнительныхсправочныхизданиях илианнотации кнему.

Навыбор средствантибактериальнойтерапии оказываютвлияние тяжестьобщего состоянияпациента, атакже особенноститечения заболевания.Так, у тяжелобольных ипострадавшиххимиотерапиюназначают ужепри подозрениина микробнуюинфекцию. Чащеприбегают кантибиотикамширокого спектрадействия и сучетом эпидемиологическойситуации встационаре, включающейданные микробиологическойрезистентности.Значение ввыборе средствантибактериальнойтерапии имеетвозраст пациента, наличие в анамнезеаллергическихреакций наантибактериальныепрепараты, состояниефункции печении почек, а такжебеременность.

Показаниемдля комбинациинесколькихлекарственныхсредств эмпирическойтерапии являютсятяжелые (чащегенерализованные)формы инфекции, состоянияиммунодефицитаи агранулоцитоза, ассоциациядвух и болеевозбудителейпри отсутствиичувствительностивсех микроорганизмовк одному химиопрепарату, наличие умереннойчувствительностипатогенныхмикроорганизмовдля усилениябактерицидногоэффекта. Привыборе комбинацииантибиотиковследует учитыватьих сочетаемость.Как правило, в практикеиспользуютсочетание двухбактецидныхили двухбактериостатическихантибактериальныхсредств. Вместес тем, не следуетзабывать, чтов случае необоснованногоприменениякомбинациидвух и болеехимиопрепаратовможет отмечатьсясинергизм вотношениитоксическихэффектов, повышаетсявероятностьвыработкирезистентностис ослаблениемэффективностиантибактериальнойтерапии, повышаетсястоимостьлечения.

Основнымспособом введенияантибактериальныхпрепаратовявляетсяпарентеральный.У тяжело больныхпри генерализованныхформах инфекциион вообщерассматриваетсяв качествеединственноприемлемого.Такой путьвведения позволяетбыстро достигатьжелаемогоуровня концентрациипрепарата всредах организма.Энтеральноевведение антибиотикав ОРИТ нередконевозможно, в связи с нарушениемфункции желудочно-кишечноготракта. Местное, в том числеингаляционноеили эндотрахеальноеиспользованиеантибиотиковпризнанонеэффективным.

Оценкуклиническогоэффекта антибактериальнойтерапии следуетпроводить втечение 48 ч. Средикритериев, характеризующихсостоятельностьантиинфекционноголечения, выступаютрегресс интоксикационногосиндрома, снижениеи нормализациятемпературнойреакции, улучшениеобщего самочувствия.Продолжительностьантибактериальнойтерапии избираетсяиндивидуальнов зависимостиот конкретнойклиническойситуации. Еслипервоначальновыбранныйпрепарат эффективен, его следуетназначать наполный курсв соответствиис закономерностямипротеканияконкретногопатологическогопроцесса. Бытующиемнения о необходимостисмены антибактериальныхпрепаратовкаждые 8-10 днейне обоснованы.

Приотсутствииэффекта отпроводимойантибактериальнойтерапии необходимоуточнить правильностьосновногодиагноза илиприсоединившихсяосложнений, выяснить возможностьсочетанияиспользуемыхлекарственныхсредств и отсутствиеэффекта ослабленияпри избраннойкомбинации.Дополнительноследует исключить«хирурические»причины интоксикационногосиндрома, атакже лихорадку, связанную среакцией насам антимикробныйпрепарат.

Особенностямипроведенияантибактериальнойтерапии в отделенияхреанимациии интенсивнойтерапии (ОРИТ)является нередкополимикробныйхарактерконтаминации.Главенствующуюроль при этомиграют нозокомиальные(госпитальные)штаммы. Последниехарактеризуютсявысокой степеньюрезистентностик большинствутрадиционноиспользуемыхантибиотиков.В процесселечения возможнонаблюдениерецидивовгнойно-воспалительныхосложнений.Среди факторов, способствующихразвитиюгнойно-воспалительныхосложненийу больных вОРИТ считаюттяжесть состояниявыше 20 балловпо АРАСНЕ II, возрастстарше 60 лет, инвазивныеманипуляции(интубация, респираторнаятерапия, катетеризацияполостей исосудов), длительностьнахожденияв ОРИТ (более5 дней), бессистемноеи широкоепрофилактическоеназначениеантибиотиков.

Основнымипринципамиантибактериальнойтерапии в ОРИТявляются неотложныйхарактер подключенияантибактериальныхсредств ужепри первыхпризнакахинфицирования, программируемостьантибактериальнойтерапии (повозможности– стандартизация), на начальномэтапе эмпирическаятерапия с оценкойэффективностив первые 48 ч, предпочтительностьмонотерапиинад комбинированнойантибактериальнойтерапией.

Профилактическаяантибактериальнаятерапия назначаетсяпри отсутствииклиническихи лабораторныхпроявленийинфекции дляпредотвращенияразвитиягнойно-воспалительныхосложнений.Задачи, которыерешаются в этомслучае сводятсяк предупреждениюэкзогенногоинфицирования, а также предупреждениюрецидивированияили генерализацииинфекции. Наиболеераспространеннойявляетсяпериоперационнаяантибиотикопрофилактика, предусматривающаявведениехимиопрепаратадо началавмешательствас целью снижениявероятностипослеоперационныхосложнений.При этом учитываютфакт использованияискусственныхи естественныхимплантатов, тип и длительностьоперативноговмешательства, характерсопутствующейпатологии.

В зависимостиот вероятностимикробногообсеменениявсе операцииподразделяютсяна 4 вида: чистые, условно-чистые, контаминированныеи грязные (табл.1).

Таблица1.

Подходы кпроведениюантибактериальнойпрофилактикис учетом характераоперативноговмешательства

Тип операции Критерии Показания к профилактике антибиотиками Чистые Отсутствие признаков острого воспаления и вовлечения желудочно-кишечного тракта, мочеполовых и дыхательных путей, без технических проблем Нет Условно-чистые Вовлечение желудочно-кишечного тракта, мочеполовых, дыхательных путей, низкая вероятность контаминации или незначительные технические сложности Да Контамини-рованные Острое негнойное воспаление, серьезные технические проблемы, большой выброс содержимого полого органа, проникающие ранения сроком менее 4 ч Да Грязные Наличие гноя, дооперационная перфорация полых органов, проникающие ранения сроком более 4 ч Да

Продолжениеантибактериальнойтерапии приусловно-чистыхи контаминированныхвмешательствахв раннем послеоперационномпериоде неподтвердилоклиническойэффективности.

Длительностьоперации являетсяфактором риска, если она превышаетвремя, обычнозатрачиваемоена ее выполнение.Риск послеоперационныхосложненийвозрастаетпри тяжестисостоянияпациента более2 баллов по шкалеASA.

3. Иммуноориентированнаятерапия

Подиммуноориентированнойтерапией понимаетсясовокупностьсредств и способоввоздействияна макроорганизм, направленныхна оптимизациюработы иммуннойсистемы приее дисфункциях.Наряду с нервнойи эндокриннойсистемами, иммунная системавыполняетфункции интеграциии регуляции, непосредственноотвечает засохранениегомеостазаорганизма иимеет существенноезначение впатогенеземногих заболеваний, синдромов иосложнений.К ним относятсяинфекционныезаболевания, в том числевирусные (дифтерия, ботулизм, столбняк, гепатит С ит.д.), СПИД, аллергииразличногогенеза, онкологическиезаболевания(почечноклеточныйрак, меланома, рак мочевогопузыря и т.д.).Вторичнаяиммуннаянедостаточность, осложняющаятечение травматической, ожоговой илучевой болезней, является однимиз центральныхпусковых механизмовразвитиягенерализованныхинфекционныхосложнений.

Средстваи способыиммуноориентированнойтерапии делятсяна три группы:

— средства испособы восполнениядефектных илинедостающихэлементовиммунной системы(иммуноглобулины, экстракорпоральнаяиммунокоррекция, трансплантацияорганов иликлеток);

— средства воздействияна иммунорегуляциюс помощьюрегуляторныхмолекул илиих индукторов(тимическиерегуляторныепептиды и ихсинтентическиеаналоги; миелопептидыи другиеколониестимулирующие, ростовые факторы; интерфероны, интерлейкиныи другие цитокины);

— искусственные(иммунобиологическиеили синтетические)средства воздействияна компонентыиммунореактивности(вакцины, индукторыинтерферонов, полинуклеотиды).

Крометого, все средстваиммуноориентированнойтерапии подразделяютсяна препаратыиндуктивного(например: вакцины, индукторыинтерферонов)и заместительногои/или восполняющегодействия (например: интерфероны, интерлейкины, колониестимулирующиефакторы). Приинтенсивнойтерапии островозникшейтяжелой вторичнойиммуннойнедостаточности(сепсис, гепатитС, СПИД и т.д.)необходимов первую очередьиспользоватьсредства, относимыек препаратамзаместительногои/или восполняющегодействия.

Иммуноориентированнаятерапия можетпроводитьсядля достиженияразличныхцелей: для стимуляцииили супрессиииммунореактивности, коррекциииммунногодисбалансаи компенсациинарушенийиммунитета(оптимизацияпроцессовраспознаванияантигенов истимуляцияфагоцитарнойактивнстиклеток). Наиболеечасто в отделенияхинтенсивнойтерапии применяютсяиммунокорректорыпреимущественностимулирующеготипа действия(инфекционнаяпатология, гиперсенсибилизация).Основной принципинтенсивнойтерапии – принципопережения– при проведениииммуноориентированнойтерапии реализуетсяв профилактикеразвития вторичнойиммуннойнедостаточности.

Иммуноориентированныепрепараты, применяемыеу пациентовв тяжелом иликрайне тяжеломсостояниях, должны отвечатьтребованиям, предъявляемымк средстваминтенсивнойтерапии: иметьчетко прогнозируемыйи быстро развивающийсяэффект, обладатьвозможностьюпарэнтеральноговведения и неиметь клиническизначимогопобочногодействия.

Вкачестве средствиммунозаместительнойтерапии в отделенияхинтенсивнойтерапии прилечении синдромовпервичногои вторичногоиммунодефицита, тяжелого сепсисашироко применяютсяпрепараты, содержащиеполноценные, биологическиеинтактныеиммуноглобулинычеловека встабильнойформе. Основнымкомпонентомданных препаратовявляетсяиммуноглобулинкласса G. Включениев состав препаратовиммуноглобулиновклассов А и М(пентаглобин)увеличиваеттитр антибактериальныхантител. Данныепрепаратыобладают широкимспектром опсонирующихи нейтрализующихантител противбактерий, вирусови других возбудителейинфекционныхзаболеваний, а также их токсинов.

Средииммунокорригирующихсредств, используемыхв интенсивнойтерапии у пациентовс иммуннымидисфункциями, значимое местопринадлежитцитокинам(обычно рекомбинантным)– белковым илиполипептиднымсоединениям, вырабатываемымактивированнымиклетками иммуннойсистемы. Основнаяфункция цитокинов– передачасигналов междуклетками впроцессахиммунореактивности, воспаленияи гемопоэза.Цитокины являютсягуморальнымсвязующимзвеном интегративныхсистем организма: нервной, эндокринной, иммунной. Ключевую, регуляторнуюроль играетинтерлейкин-2, интегративныйэффект действиякоторого заключаетсяв формированииадекватнойиммунореактивностиза счет активацииклональнойпролиферациилимфоцитов, стимуляцииих дифференцировки, увеличенияактивностимононуклеарныхфагоцитов.Препараты, являющиесярекомбинантнымианалогамиинтерлейкина-2, успешно применяютсяв интенсивнойтерапии у пациентовс генерализованнымиинфекционнымиосложнениями, гепатитом С, тяжелыми формамитуберкулезалегких и другимизаболеваниями, сопровождающимисядисфункциямииммунной системы.

Литература

«Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2.Интенсивнаятерапия. Реанимация.Первая помощь: Учебное пособие/ Под ред. В.Д.Малышева. — М.: Медицина.—2000.— 464 с.: ил.— Учеб.лит. Для слушателейсистемы последипломногообразования.—ISBN 5-225-04560-Х