Реферат: Абдоминальный туберкулез у детей

Подабдоминальнымтуберкулёзом(АТ) понимаютспецифическоепоражениеорганов пищеварения, лимфатическихузлов брыжейкитонкой кишкии забрюшинногопространства, брюшины.

Средидругих локализацийвнелёгочноготуберкулёзаабдоминальныйсоставляетоколо 2-3%.

Абдоминальнымтуберкулёзразвиваетсяглавным образомпри лимфогенном, гематогенноми контактномраспространенииМБТ(микобактериитуберкулеза)из очагов первичнойинфекции.Изолированноепоражениеодного органавстречаетсядостаточноредко, чаще вспецифическийпроцесс вовлекаетсяодновременнонесколькоанатомическихобразований.Однако в клиническойкартине болезнипреобладаютсимптомы, характерныедля поражениякакого-либооргана, чтопозволяетвыделить заболеваниев самостоятельнуюнозологическуюединицу.

Клиническиепроявленияабдоминальноготуберкулёзамноголики, патогномоничныесимптомы отсутствуют.Протекает, какправило подмаской другихзаболеванийи обнаруживаетсялишь у некоторыхбольных, а убольшинствапациентовостаётсянераспознанным.

В современныхусловиях туберкулёзорганов брюшнойполости у детейнаблюдаетсяна фоне общихсимптомов, связанных синтоксикацией.

Туберкулёзпищевода ижелудка наблюдаетсясравнительноредко. Приэзофагоскопиивыявляютсяязвы, гиперпластическиегрануляцииили рубцеваниеязв с развитиемстенозов. Враннем периодезаболеванияотмечаетсятупая боль вэпигастральнойобласти, отрыжка, тошнота, снижениеаппетита.

Поражениепечени притуберкулёзевстречаетсяв трёх формах: милиарной, диффузной, режевстречаютсяочаги типатуберкулом.При милиарнойформе в печениобразуютсятипичныетуберкулёзныегранулёмы.Клиническиотмечаетсяжелтуха, увеличениепечени, спленомегалия.Считается, чтотуберкулёзпечени встречаетсячаще, чем диагностируется.

Туберкулёзжелчного пузырясчитаетсяредким заболеванием.

Туберкулёзселезёнки даётскудную симптоматику.Наблюдаетсяспленомегалия, возможен асцит, в области селезёнкивстречаютсякальцинаты.

Туберкулёзподжелудочнойжелезы наблюдаетсядостаточноредко. Типичныхсимптомов влитературене описано.

Локальныепроявленияабдоминальноготуберкулёзау детей встречаютсяв основном ввиде туберкулёзакишечника, мезаденитаи перитонита.

В патогенезетуберкулёзакишечникабольшое значениев качествеисточникалимфогеннойдиссеминацииимеют мезентериальныелимфоузлы.Поражаясь впериод первичнойинфекции, онив последующемсами могутстановитьсяисточникомдиссеминации.

Развитиютуберкулёзакишечникаспособствуютфакторы, ослабляющиеобщую и местнуюрезистентность.Это неспецифическиезаболеванияжелудочно-кишечноготракта (такиекак, гастриты, колиты, энтериты, энтероколитыи др.), неблагоприятныеусловия жизни, функциональныеи вегето-эндокринныенарушения.

Туберкулёзкишечникавстречаетсяв трех формах:

— язвенной

— гипертрофической

— язвенно-гипертрофической.

Развитиеклиническихпроявленийвозможно вразличные срокис момента первичногоинфицирования.

Туберкулёзныебугорки образуютсяпод эпителиальнымпокровом слизистойоболочки кишки.При прогрессированиибугорки подвергаютсяказеозномураспаду, в процессвовлекаетсяповерхностныйслой слизистойоболочки: чтоприводит кпрорыву в просветкишки казеозно-некротическихмасс.

Характернойособенностьюязв при туберкулёзекишечникаявляется ихпоперечноерасположениек продольнойоси кишки походу лимфатическихсосудов. Поэтомупри заживленииязвенных измененийнаступает нетолько сужениепросвета кишки, но и её укорочение.Иногда язвенныйпроцесс разрушаети мышечныйслой, что приводитк прободениюстенки кишкис развитиемограниченногоперитонита.Язвы чаще всеголокализуютсяв подвздошной, тонкой и слепойкишке. Встречаетсятуберкулёзи червеобразногоотростка склиническойкартиной аппендицита.

Туберкулёзкишечника, какправило, развиваетсямедленно. Началозаболеванияобычно бессимптомное, либо протекаетпо типу дискинезиикишечника снарастаниемсимптомовтуберкулёзнойинтоксикации.Важное диагностическоезначение имеетпохуданиебольного, иногдаприводящеек истощению.Довольно ранопоявляютсянеопределённыеи мигрирующиеболи в животе, принимающиезатем характерноющих, локализованныхвокруг пупкаи в правойподвздошнойобласти. У некоторыхбольных болевойсиндром отсутствует.Отмечаютсятошнота, отрыжка, плохой аппетит, метеоризм.Неустойчивостьстула на фонеобычного питания, без погрешностейв диете, особенноу детей с гиперергическимиреакциями натуберкулин, является важнымдиагностическимпризнакомтуберкулёзакишечника.

При объективномисследовании: живот равномерновздут без нарушенийконфигурации, при пальпациимягкий, болезненныйв правой подвздошнойобласти, слепаякишка представляетсяраздутой иуплотнённой.Терминальнаячасть подвздошнойкишки прощупываетсяв виде плотногошнура. Гной, слизь и кровьв кале выявляютсяредко.

Осложнениямитуберкулёзакишечника могутбыть:

кишечная непроходимость,

перфорация язвы,

кровотечения,

перитонит.

Туберкулёзбрюшины развиваетсяпри переходепроцесса набрюшину илипутём лимфогенногои гематогенногообсеменения.В патогенезетуберкулёзабрюшины существеннаяроль принадлежитповышениюпроницаемостикапилляров, что связанос аллергическойперестройкойорганизма подвоздействиемпродуктовраспада МБТ.

Различаютследующие формыперитонита:

экссудативную,

слипчивую,

язвенную.

Формаперитонитазависит отглубины поражениябрюшины. Прилокализациитуберкулёзныхбугорков вповерхностномслое стенкибрюшины воспалительныйпроцесс протекаетс превалированиемэкссудативнойфазы. При пораженииболее глубокихслоёв, гдерасположенасоединительнаяткань, преобладаетпродуктивнаяфаза воспаленияс развитиемслипчивогоперитонитаи образованиемспаек междубрюшиной иприлегающимик ней органамибрюшной полости(такие как печеньи селезёнка).

Экссудативныйтуберкулёзныйперитонитхарактеризуетсяобразованиемэкссудата вбрюшной полости.Заболеваниеразвиваетсяпостепеннос появлениемнеопределённыхболей в животе, неустойчивогостула, субфебрильнойтемпературы, диспепсическихрасстройствна фоне выраженныхсимптомовинтоксикации.При осмотреживот значительновздут, болезнен, видны расширенныевены вследствиевенозногозастоя. Симптомыраздражениябрюшины сглажены, определяетсяналичие асцитическойжидкости. Вбольшинствеслучаев экссудативнаяформа туберкулёзабрюшины протекаетблагоприятно, с полным рассасываниемэкссудата.

При слипчивойформе перитонитахарактернаволнообразностьтечения. Больныежалуются наобщую слабость, боли в животеприступообразногохарактера, тошноту, рвоту.В течение длительноговремени могутбыть поносы, чередующиесяс запорами. Приобъективномисследованииопределяютсянапряжениебрюшной стенкии резкая болезненностьпо всему животу.У некоторыхбольных пальпируютсяплотные, различнойформы опухолевидныеобразования, мало подвижныеи часто безболезненные.

У частибольных приэкссудативныхи слипчивыхформах перитонитамилиарныебугорки подвергаютсятворожистомурасплавлению, образуя напариетальнойи висцеральнойбрюшинеказеозно-некротическиеязвы. Клиническиепроявленияпри этом выраженыболее ярко.Кожа и слизистыеоболочки бледные, с цианотическимоттенком, чертылица заострены, глаза запавшие, частая рвота, живот вздут, язык сухой.Отмечаетсявысокая температуратела. Заболеваниепротекаеттяжело, частонаблюдаютсяосложненияв виде свищейво внутренниеорганы и наружучерез брюшнуюстенку.

Туберкулёзныймезаденит, каки другие формыАТ развиваетсявследствиелимфогематогенногораспространенияиз первичныхочагов. Туберкулёзныммезаденитомчаще заболеваютдети. Это объясняетсявозрастнымианатомо-физиологическимиособенностямипищевого каналаи его лимфатическогоаппарата.

Слизистаяоболочка тонкойкишки у детейхорошо развита, имеет большоеколичество, развитую сетькровеносныхи лимфатическихкапилляровбольшого диаметра.Мышечный слойкишечной стенки, а так же соединительно-тканныеструктурыразвиты недостаточно.Кроме того, слизистаяоболочка тонкойкишки у детейобладает повышеннойпроницаемостьюи повышеннойвсасывающейспособностью, что ведет кослаблениюбарьернойфункции участкакишечника.Слепая кишкау детей обладаетзначительнойподвижностью, а илеоцекальныйклапан отличаетсяанатомическимнесовершенством.

Подвздошнаякишка несетнаибольшуюфункциональнуюнагрузку, здесьчасто замедляетсяпродвижениепищевых масс, возникаютстазы. Этоспособствуетвозникновениюкатаральныхсостояний, механическомуповреждениюслизистойоболочки иприводит кповышению еёпроницаемости.Тем самым создаютсяблагоприятныеусловия дляпроникновенияинфекции вмезентериальныелимфатическиеузлы.

Различаюттри формы туберкулёзабрыжеечныхлимфатическихузлов:

инфильтративную, когда имеетсялишь гиперплазиялимфаденоиднойткани;

фиброзную, при которойнаряду с туберкулезнымибугорками видензначительныйфиброз тканилимфатическогоузла,

фиброзно-казеозную, при которойв различнойстепени сочетаютсяказеозный ифиброзныйпроцессы.

Туберкулезныймезаденитпротекает подмаской различныхзаболеванийи проявляетсяобщими симптомамиинтоксикациии местным процессомв мезентериальныхлимфатическихузлах и прилегающихучастках брюшины.Детей беспокоятболи, локализующиесяобычно вокругпупка или вправой подвздошнойобласти, гдесосредоточеннонаибольшееколичестволимфатическихузлов. Почтивсегда наблюдаютсядиспепсическиерасстройства: снижение аппетита, периодическаятошнота, рвотаи неустойчивыйстул. Возникновениеэтих симптомовсвязано снервно-рефлекторнымвоздействиемвоспалениемна желудочно-кишечныйтракт или свовлечениемв туберкулезныйпроцесс брюшины.

У детейнарушаютсяуглеводный, жировой обмени процессывсасывания, что приводитк похуданиюдетей.

При осмотреи пальпациивыявляютсявздутие животаи болезненностьв области пупка, положительныйсимптом Клиина(смещениеболезненностипри перемещениибольного налевый бок). Иногдаобнаруживаютсяопухолевидныеобразования, которые представляютсобой конгломератыспаянных междусобой увеличенныхлимфатическихузлов и петельтонкой кишки.Усиленнаяпульсация аортытакже считаетсячасто встречающимсясимптомомтуберкулезабрыжеечныхлимфоузлов.

Достовернымпризнакомтуберкулезногопоражениялимфатическихузлов брюшнойполости являютсярентгенологическиеопределяемыекальцинациив них. Однакоэтот признакне может бытьиспользовандля раннеговыявленияпроцесса.

Осложнениямимезаденитамогут быть:

расплавлениеказеозных л/ус образованиемхолодных абсцессов,

тяжелоготуберкулезногоперитонита,

развитиеспаечногопроцесса.

Абдоминальныйтуберкулёзможет распространятьсяна органы малоготаза и у девочекпоражать фаллопиевытрубы яичники, что позже приводитк бесплодию.Абдоминальныйтуберкулёз- одна из частыхпричин бесплодия.

Такимобразом, изописаний клиническойкартины видно, что АТ не имеетпатогномоничныхсимптомов.Многие признакичасто встречаютсяпри различныхобщесоматическихзаболеваниях.Поэтому основнаямасса больныхАТ обследуетсяв общей лечебнойсети под всевозможнымидиагнозами.

ДиагностикаАТ всегда комплексна.Важное местоотводитсяанамнезу, контактупо туберкулёзуи выявлениюпризнаковинтоксикации.При объективномисследованииребёнка необходимообратить вниманиена наличиеболезненностив околопупочнойобласти.

В анализекрови можнообнаружитьэозинофилию, нейтрофильныйсдвиг влево, лимфопению, сниженныйуровень гемоглобинаи ускореннуюСОЭ. В сывороткекрови снижаетсяальбумино-глобулиновыйкоэффициентза счёт увеличенияальфа- 2 и бета- фракций глобулинов.Анализ калана скрытуюкровь при АТпоказываетотрицательныерезультаты.Исследованиекопрограммыпозволяетустановитьлишь характернарушенияпищеварения.

Важноеместо в диагностикеотводитсятуберкулиновымпробам.

С помощьюиммунологическихисследованийопределяюттитр противотуберкулёзныхАТ в серологическихреакциях: РНГА, РСК, ИФА.

Не утратиласвоего значениярентгенодиагностикаАТ. Выявлениекальцинированныхл/у в брюшнойполости практическивсегда свидетельствуето наличиитуберкулёзногомезаденита.Косвеннымипризнакамиявляются: висцероптоз, нарушениемоторной функциижелудка и кишечника, смещение ификсация петельтонкой кишкииз-за спаечногопроцесса иликонгломератовувеличенныхлимфатическихузлов.

Рентгенологическиеизменения притуберкулёзекишечникаподразделяютсяна функциональныеи морфологические.К функциональнымпризнакамотносятсясегментарнаягиперперистальтика, локальныйспазм, спастическийдефект наполнения, задержка бариевойвзвеси в подвздошнойлибо слепойкишке, «вздыбленность»петель тонкойкишки, сегментарноерасширениепетель кишечника.

Морфологическиеизменения — этозубчатостьконтуров слепойкишки, её укорочениеи деформация, отсутствиегаустрациив области брыжеечногокрая слепойкишки, кольцевидность, несостоятельностьилеоцекальногоклапана, спутанныйрельеф последнихпетель подвздошнойкишки, дефектнаполненияи внутренниесвищи.

Туберкулёзныйперитонитхарактеризуетсярядом рентгенологическихпризнаков: беспрепятственноепрохождениебария по просветутонкого кишечника, спаянностьпетель кишокмежду собой, фиксация поперечнойободочнойкишки, частообнаруживаетсядинамическоенарушениекишечнойнепроходимости(чаши Клойбера).

В последниегоды в диагностикеАТ широко используютУЗ методыисследования.

ВыявлениеМБТ в исследуемомматериалеявляетсядетерминирующимдиагностическимпризнаком, но, несмотря наусовершенствованиеметодик, даётнизкий процентположительныхответов.

В сложныхслучаях дляраспознаваниязаболеванияпоказаналапароскопия, с помощью которойустанавливаетсяналичие экссудата, бугорковыевысыпания, инфильтративныеобразования, увеличенныел/у. Представляетсявозможным заборматериала длягистологическогои бактериологическогоисследования.Гистологическоеисследованиебиопсийногоматериалаостаётся ведущимметодом диагностикитуберкулёзавсех форм. Пригистологическомисследованииоперационногоматериалавыявляют наличиетипичныхэпителиоидныхбугорков иклеток Пирогова-Лангханса, инкапсулированныхтуберкулёзно-некротическихочагов, очаговобызвествленияс лимфоцитарнойинфильтрациейвокруг.

Необходимоподчеркнуть, что, несмотряна широкоеприменениелапароскопиив общей лечебнойсети, во фтизиатрическуюпрактику онавнедряетсямедленно. Общностьнекоторыхсимптомов АТс другимизаболеваниямибрюшной полоститребует дифференциальнойдиагностики.Туберкулёзкишечниканеобходимодифференцироватьот аппендицита, язвенногоколита, дизентерии, опухоли кишечника, гельминтозов.Туберкулёзбрюшины следуетдифференцироватьс острым аппендицитом, спаечной болезнью, грыжами, холециститом, энтероколитом.Туберкулёзныймезадениттребует дифференциальнойдиагностикис острым аппендицитом, острым неспецифическиммезаденитом, развивающимсявскоре послеперенесённогогриппа, ангины, ОРВИ, холециститом, острым панкреатитом, язвенной болезньюжелудка и 12 п.к., неспецифическимязвенным колитом, мезентериальнойформой лимфогранулематоза.В некоторыхслучаях туберкулёзныймезаденитприходитсядифференцироватьот гельминтозов, аномалий развитиякишечника, висцероптоза, урологическихзаболеваний(таких какпиелонефрит), гинекологическихзаболеванийу девочек.

ЛечениеАТ у детей проводитсяпротивотуберкулёзнымипрепаратамив тех же дозахи комбинациях, что и при лечениитуберкулёзалёгких. Длительностьтерапии составляет10-12 месяцев иболее, в зависимостиот распространённостипроцесса.Эффективностьтерапиипротивотуберкулёзнымипрепаратамизначительноповышается, если она проводитсяна фоне гигиенодиетическогорежима. В остромпериоде привыраженныхклиническихсимптомахинтоксикациибольному показанпостельныйили полупостельныйрежим. Пищадолжна бытьбогата полноценнымибелками, сограничениемуглеводов ижиров. Оптимальнойявляется молочно-растительнаядиета, богатаякальцием ивитаминами.По мере затиханияпроцесса рационпитания и режимпостояннорасширяются.В комплекслечения такженеобходимовключатьдесенсибилизирующиеи симптоматическиесредства.

Хирургическоелечение оказываетсяпри осложнённомтечении АТ вэкстренныеили плановыесроки в зависимостиот тяжестиосложнения.Послеоперационныйпериод проводитсяна фоне интенсивнойхимиотерапиис учётом общехирургическихправил.

Литература

Миллер Ф. Дж. У. Туберкулёз у детей.- М.,1984.

Похитонова М.П. Клиника, лечение и профилактика туберкулёза у детей.- М.,1965.

Крофтон Д., Хорн Н., Миллер Ф. Клиника туберкулёза.- М.,1996.

Васильев А. В. Внелёгочный туберкулёз.- С.-П.,2000.

Янченко Е. Н., Греймер М.С. Туберкулёз у детей и подростков.- С.-П.,1999.