Лекция: Тема № 14. Открытые механические повреждения – раны

Актуальность темы.Проблема патогенеза и лечение ран относится к числу наистарейших разделов медицины и имеет многовековую историю. С полной уверенностью можно утверждать, что лечение ран — это одна из основных проблем хирургии.

Существует множество разнообразнейший методов и средств лечения ран, но ни один из них не удовлетворяет хирургов полностью. Поэтому количество новых предложений не уменьшается, и до этого времени вопросы лечения ран и раневой инфекции является актуальными для практических врачей и ученых. Такой большой интерес и постоянное внимание к этой старой проблеме объясняется прежде всего тем, что представление о раневом процессе постоянно изменяется вместе с развитием медицины, биологии и технических наук. Кроме этого, прогресс науки всегда открывает новые возможности в лечении ран, особенно ярко это проявилось за последние десятилетия. Появление лазера, ультразвука, использование вакуумной и гидровакуумной обработки ран и другие технические средства, изменили возможности хирургической обработки ран. Широкое использование в технике и медицине помещений со сверхчистым воздухом разрешило подойти к лечению ран из принципиально новых позиций — лечить рану в управляемой абактериальной среде. Кроме того, в нынешнее время на ход раневого процесса серьезное влияние имеют изменения, которые возникают под действием разных факторов, таких как микрофлора ран и ее биологические свойства, а также реактивность организма. Не подлежит сомнению значения проблемы профилактики и лечение внутригоспитальной инфекции. С ранами, методами оказания первой помощи приходится иметь дело не только хирургам, но и любому человеку с целью оказания само- и взаимопомощи, поэтому основы раневого процесса должен знать каждый медицинский работник.

1. Общая цель занятия:Интерпретировать основные виды ран и характер раневого процесса в чистой и гнойной ране.

2. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:

Конкретные цели: Исходные знания и умения:

Уметь: Знать:

1.Владеть методикой диагностики 1. Определять послойное строение

разных видов ран, на основе действующих передней стенки живота, верхних

классификаций, определять локализацию и нижних конечностей

ран; (каф. гистологии, каф. анатомии);

2.Различать фазы клинического течения 2. Интерпретировать основы раневого процесса; регенерации тканей

(каф. гистологии).

3.Определять различнные виды заживления

ран.

3. Примечание:информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедре анатомии и гистологии, при этом информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:

· Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. – Санкт-Петербург, Спец-Лит, 2000.- т. 2, часть VIII. – С. 393-400.

· Руководство по гистологии / под ред. Акмаева И.Г., Быкова В.Л., Волкова О.В. и др. – Санкт-Петербург, 2001.- т. 2, глава 12. – С. 9-52.

4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнивая с эталонами ответов:

1) У больного резанная рана до 3,0 см на передней поверхности предплечья. При промакивании стерильной салфеткой она медленно дифузно заполняется темной кровью. Какое кровотечение у пациента наиболее вероятное?

а) артериальное;

б) венозное;

в) капиллярное;

г) паренхиматозное;

д) смешанное.

2) У больного рана глубиной до сосочкового слоя кожи. Возможна ли самостоятельная полная регенерация всей поверхности раны и почему?

а) возможна, так как сохранен регенераторный слой кожи;

б) невозможна, так как это поражение глубокое;

в) возможна, так как все раны в пределах дермы имеют возможности к полной регенерации;

г) невозможна, так как сосочковий слой дермы не имеет клеток регенерации.

д) -.

3) Перечислите послойное строение кожи от поверхности до глубины?

а) эпидермис, сетчатый слой, сосочковий слой;

б) сетчатый слой, сосочковий слой, эпидермис;

в) эпидермис, сосочковий слой, сетчатый слой.

4) Известно, что наиболее болезненны раны в местах с большим количеством нервных окончаний. Выберите из перечисленных наиболее мучительную локализацию ран?

а) средняя треть бедра;

б) верхняя треть предплечья;

в) нижняя треть голени;

г) кончики пальцев.

5) Регенерация раневых поражений сопровождается образованием грануляционной ткани. Из чего она состоит?

а) из слоя эластичных волокон;

б) из колагенових волокон;

в) из фибробластов и веретенообразных клеток.

6) Какая по локализации из перечисленных ран кожи наиболее опасная в плане возникновения кровотечения?

а) тыльная поверхность кисти;

б) латеральная поверхность плеча;

в) передняя поверхность бедра;

г) проекция лопатки;

д) теменной участок черепа.

7) Чем обусловленна барьерная функция грануляционной ткани?

а) высокой ее плотностью;

б) хорошей васкуляризацией;

в) отсутствием лимфатических сосудов;

г) отсутствием инервации.

8) У больного глубокое ранение бедра сразу под паховой связкой. Укажите проекцию сосудисто-нервного пучка по отношению к паховой связке?

а) в верхней трети;

б) на границе верхней и средней трети ее;

в) на границе средней и нижней трети ее;

г) в нижней трети.

5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:

· Определение раны, классификация ран;

· Клинические признаки ран, отличие ушиба от раны;

· Общая и местная реакции организма на рану;

· Морфологические, физико-химические и биологические явления в ране, фазы раневого процесса;

· Виды заживления ран. Условия для заживления первичным натяжением. Причины заживления ран вторичным натяжением;

· Характеристика нормальных и патологических грануляций;

· Причины замедленной регенерации;

· Осложнение заживления ран.

6. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:

Основная литература:

· С.В.Петров Общая хирургия. – Санкт-Петербург: Питер, 2002. – С. 141-168.

Дополнительная литература:

· І.П. Черенько, Ж.М.Ваврик Загальна хірургія. – К: „Здоров’я”, 1999.-С.235-250

· Я.В.Волколаков Общая хирургия. – Рига:”Звайгзне”, 1989.- С. 360-370;

· Загальна хірургія / За ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. – К: „Здоров’я”, 1999. – С.251-263.

· Хірургія. Т. 1: Підручник з загальної хірургії / За ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мішалова, В.О.Шідловського: РВА „Дніпро-VAL”, 2006. – С. 151-159.

· Материалы лекций;

7. Необходимый информационный материал:

Тактический алгоритм практического навыка «Перевязка асептичной раны»

Тактический алгоритм практического навыка «Снятие швов с операционной раны»

Рана (Vulnus) –механическое нарушение целости наружных покровов тела (кожи или слизистых оболочек) с возможным повреждением глубьлежащих тканей или органов, характеризующееся болью, зияением и кровотечением. Различают раны: колотые (vulnus punсtum); резанные (vulnus іncіsum); рубленные (vulnus caesum); ушибленные (vulnus contusum); раздавленные (vulnus conguassatum); рваные (vulnus laceratum); укушенные (vulnus morsum); огнестрельные (vulnus sclopetarіum); смешанные (vulnus mіxtum).

Для прогнозирования течения раневого процесса важное значение имеет метод количественного учета микроорганизмов в ране. Метод разрешает объективизировать качество хирургической обработки и проводить контроль на этапах лечения ран. Так, при количестве микроорганизмов свыше 105 на 1 грамм биологической ткани в ране присутствует гнойное воспаление и можно говорить о дальнейшем заживлении раны вторичным натяжением.

Методика исследования состоит в следующем. Поверхность раны обрабатывают изотоническим раствором натрия хлорида, 70◦ этиловым спиртом, а потом высекают кусочек раны на всю глубину стерильным лезвием. Биоптат переносят в пробирку с 1,0 мл изотонического раствора натрия хлорида и транспортируют в бактериологическую лабораторию. В лаборатории биоптат взвешивают, потом растирают и суспензируют 1:10 в изотоническом растворе натрия хлорида. После этого раствор высеивают на агар в чашки Петри. Через двое суток подсчитывают количество колоний. Количество микроорганизмов на 1 грамм ткани подсчитывают по специальной формуле.

8. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:

1) У больного глубокая резанная рана осложнилась нагноением. Назовите наилучшее средство для обеспечения оттока гнойного эксудата?

a) введение турунды с гипертоническим раствором;

б) повязка с протеолитическими ферментами;

в) введение в рану резиновой полоски;

г) дренирование с активной аспирацией;

д) введение в рану хлорвиниловой трубки.

2) После получения ушибленой раны в глубине ее возник некроз. Что ВЫ используете с целью ускорения процессов протеолиза и химической некректомии?

a) фибриноген;

б) мази на водорастворимой основе (левосин, левомеколь);

в) повязку с протеолитичскими ферментами;

г) антибиотики;

д) проточно-промывное дренирование.

3) Какой из перечисленных критериев будет характеризовать переход раневого процесса от 1 фазы (гидратации) к 2 фазе (дегидратации)?

a) изменение гнойной эксудации на серозную;

б) появление грануляций в ране;

в) увеличение объема эксудации;

г) уменьшение размеров раны;

д) формирование рубца.

4) К основным элементам, образующим грануляционную ткань, относятся?

a) эритроциты;

б) лейкоциты;

в) фибробласты;

г) тромбоциты;

д) фибрин.

5) Чем характеризуется гнойная рана?

a) наличием корочки, которая крепко прикрывает дефект в ране;

б) обильным раневым отделяемым;

в) присутствием грануляционной ткани, заполняющей дефект в ране;

г) наличием келлоидного рубца, заполняющим дефект в ране;

д) наличием сгустка крови в ране.

6) У больного на 10 сутки после получения раны предплечья установили показания для ее аутодермопластического закрытия. Рана хорошо заполнена грануляциями, подготовлена для закрытия. Выберите признак «здоровых грануляций» на которые лучше всего выполнять аутослойику.

a) зернистые, красные, незначительные выделения;

б) плоские, мягкие, бледные, дряблые;

в) крупне, в виде «дикого мяса»;

г) образование келлоида, плотной рубцовой ткани;

д) мелкозернистые, легко кровоточат при контакте, с обильным выделением.

7) Больная получила ножом резанную рану голени. Какими признаки она характеризуется?

a) ровные края, острые углы;

б) неровные, зазубренные, цианотичные края;

в) множественные кровоизлияния вокруг краев раны;

г) наличие гематомы вокруг раны;

д) отслоение лоскутов кожи по краям раны.

8) Колотая рана имеет некоторые специфические признаки, которые иногда предопределяют неблагоприятные условия для ее заживления. Какие признаки характеризуют колотую рану?

a) глубокое повреждение; благоприятные условия для анаэробной инфекции; невозможно ревизовать;

б) неровные, зазубренные, цианотичные края; почти всегда асептическая; небольшое кровотечение;

в) зияние равных краев; множественные кровоизлияния вокруг краев раны; очень мучительная;

г) неблагоприятные условия для анаэробной инфекции, легко ревизовать, всегда поверхностная;

д) почти безболезненная, неровные края раны со значительным отслоением кожи, неблагоприятные условия для анаэробной инфекции.

9) У больного укушенная рана кисти. Какой ведущий признак укушенной раны?

a) ровные зияющие края;

б) небольшая площадь повреждения;

в) рваные края, сопровождающиеся выраженной воспалительной реакцией и плохой регенерацией;

г) размозжение мягких тканей с повреждением костей и надкостницы;

д) неровные, пропитанные кровью края раны.

10) Больной во время падения получил рану конечности. За медпомощью не обращался. В каком случае возникают неблагоприятные условия для заживления раны первичным натяжением?

a) плотное соприкасание краев раны без натяжения;

б) отсутствие инфекции в ране;

в) отсутствие гематомы в ране;

г) сохранение жизнеспособности краев раны;

д) наличие инородных тел в ране.