Лекция: Схема эпидемиологического обследования очага

Учетным медицинским документом является «Карта эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания» (форма №357/у). В настоящее время утверждено несколько типов карт эпидемиологического обследования (для кишечных инфекций, воздушно-капельных, трансмиссивных заболева­ний и зоонозов), и заполнение их является совершенно обязательным элементом обследования. Карты содержат ряд вопросов, на которые нужно дать исчерпывающие ответы. Система этих вопросов построена таким образом, что в результате заполнения карты создается полное описание эпидемического очага и проделанной работы. Хорошо заполненные карты обследования представляют собой весьма ценные материалы для научного анализа при проведении любого эпидемиологического исследования.

Сбор данных является чрезвычайно важным этапом эпидемиологической диагностики. Данные – это сведения, полученные в ходе исследования. Они могут быть представлены в цифровой, словесной или графической форме, т.е. это исходные, необработанные сведения. Качество данных является залогом успеха любого эпидемиологического исследования. Ошибки, допущенные на этом этапе, практически невозможно устранить.

Исходя из цели эпидемиологической диагностики, основными данными, которые необходимо собирать, являются:

· Исходы, как результат благоприятных или неблагоприятных воздействий на определенную популяцию людей.

· Воздействующие факторы, которые включают данные о состояниях окружающей среды, социально-бытовых факторах, вредных привычках и т.п.

· Данные о составе и численности изучаемых популяций.

Сбор данных требует много времени и усилий. Различают три варианта сбора эпидемиологических данных:

ü в первом – информацию собирают врачи или другие специалисты попутно с выполнением ими своих основных обязанностей. Руководители учреждений обеспечивают подчиненных руководствами по учету, формами отчетности и контролируют регулярность и правильность предоставления отчетной информации;

ü второй вариант – сбор информации в ходе специальных периодических обследований населения (диспансеризация, скрининг);

ü третий вариант эпидемиологического обследования – создание регистра отдельной группы граждан. Регистр – база данных о лицах, выделенных по определенному признаку (работников предприятий, больных с одной нозологией и т.д.). Анализ этих данных позволяет уточнить сведения о заболеваемости и исходах болезней.

Документальные источники данных делят на первичные и вторичные:

· Первичными источниками называют истории болезни, протоколы лабораторных и инструментальных исследований людей, животных и окружающей среды; данные, полученные путем опроса (анкетирования) и медицинского осмотра.

· Вторичными источниками являются отчетные данные или сводные таблицы, составленные по первичным документам (материалы государственной статистики, публикации различных регистров заболеваемости, демографические данные).

Вторичные источники информации привлекательны, поскольку в них информация уже собрана по первичным источникам, и ее легче включить в анализ. Недостатками вторичных источников являются их неполнота, накопление случайных ошибок, внесение составителями умышленных ошибок.

Исследователь, который пользуется только данными официальной регистрации заболеваний, наблюдает только вершину айсберга (см. схему 1). Уведомления (регистрация) не представляются на некоторые случаи заболеваний, не всегда лабораторный тест дает положительный результат у заболевшего, не у всех больных удается взять материал для анализа, не все больные обращаются за помощью и не у всех больных развивается болезнь при контакте с больным или с фактором внешней среды.

Целиописательного этапа исследования:

§ формирование гипотез о факторах риска;

§ определение общих проблем медицины и профилактики ;

§ определение проблем медицины и профилактики по отдельным нозологическим формам.

Задачамиэтого этапа являются описание интенсивности, динамики, пространственной характеристики и структуры заболеваемости/патологических состояний и выявление времени, групп и территорий повышенного риска заболеваемости.

Особенностью описательной эпидемиологии является изучение данных о распространенности болезней и особенностях заболевших людей без вмешательства в происходящие события и без проверки гипотез о причинах заболеваний. Помимо собственно болезней, эпидемиология изучает их последствия (смертность, инвалидность и т.д.) и исходы воздействия, которые не являются болезнями (прекращение курения, употребления наркотиков и т.д.).

Описание совокупности больных с изучаемой болезнью или описание болезней, встречающихся в популяции, является простейшим видом описательного исследования. Систематическое наблюдение за состоянием здоровья населения, тщательная регистрация заболеваний позволяют не только численно оценить происходящие изменения, но и своевременно выявлять повышение заболеваемости и даже новые болезни.

К описательным приемам исследования относятся:

o Прием наблюдения.

o Клинические приемы.

o Приемы лабораторных и инструментальных исследований.

o Приемы изучения пространственного распределения заболеваний.

o Прием распределения больных по времени.

o Прием распределения больных по различных группам.

o Приемы формальной логики.

o Приемы статистики (критерий — Стьюдента (t), Хи-квадрат (χ2), критерий Фишера, коэффициент корреляции, коэффициент регрессии).

Только на основании исследований распространенности болезни в популяции можно получить представление о потребности населения в медицинской помощи. В связи с тем, что меры, проводимые на основании описательного этапа, могут быть неэффективными, возникает необходимость сделать предположения (высказать гипотезы) о причинах сложившейся ситуации, то есть о причинно-следственных связях между возникшей заболеваемостью (следствие) и тем конкретным фактором, который привел к такой заболеваемости. Гипотеза, таким образом, означает попытку мысленно проникнуть в суть недостаточно понятного еще явления.

Учитывая, что в популяционных исследованиях достоверные данные можно получить только при сравнительных испытаниях, в практику введены логические приемы, с помощью которых формируются гипотезы:

o Прием различия.

o Прием сходства.

o Прием сопутствующих изменений.

o Прием аналогии.

o Прием остатков.

Формирование гипотез основывается на первоначальной профессиональной оценке имеющегося материала.

Уже на этапе сводки и группировки статистических данных вычисляются промежуточные итоги в виде абсолютных величин. Абслютные величинымогут быть простыми, которые всегда представляются в именованных единицах измерения (см, кг, дни), или сложными, которые выражаются произведениями единиц различной размерности (человеко-часы или условные единицы). Количество случаев заболевания, выраженное в абсолютных цифрах, может дать первое общее представление о значимости проблем (например: в 1993 году в городе N зарегистрировано 12 случаев наркомании, а в 2003 — 1200 случаев), а также определить кратковременные тенденции (прежде всего, при расшифровке вспышек). Абсолютные цифры можно использовать на тех территориях или в тех коллективах, где численность популяции за определенный период времени остается неизменной.

Однако, как правило, для оценки заболеваемости необходимо использовать относительные частотные показатели. Относительной величинойназывается отношение двух чисел, выражающих меру каких-либо явлений. Смысл получения относительных величин – нахождение общей меры, приведение к общему знаменателю. Это унифицирует характеристику распространения различных заболеваний, то есть позволяет сравнивать, сопоставлять события, изменяющиеся во времени и пространстве, а также в различных группах населения.

Среди относительных величин наибольшее практическое значение имеют: интенсивные показатели, экстенсивные показатели, показатели соотношения, показатели наглядности, показатели относительной интенсивности.

Интенсивные коэффициентыпоказывают интенсивность развития (частоту, уровень, распространенность) явления в своей среде. Эти коэффициенты отвечают на вопрос, как часто явление встречается в известной среде.

Экстенсивные коэффициентыотражают структуру, распределение. Они характеризуют отношение части статистической совокупности к целой совокупности (долю, удельный вес, часть от целого) и выражаются только в процентах к итогу.

Коэффициенты наглядности– используются для облегчения сравнения и повышения наглядности. Не изменяя по существу отношений между числами, они дают более отчетливое представление о характере изменения явления во времени. Выражаются коэффициенты наглядности в процентах, которые вычисляют от исходного уровня, принимаемого за 100%. Поскольку эти коэффициенты являются неименованными величинами, их можно использовать для сравнения числовых рядов, которые состоят из разнородных величин, а также рядов из абсолютных и относительных чисел.

Среди статистических показателей здоровья населения особое место занимает информация о заболеваемости. Группа статистических показателей по обращаемости представлена следующими вариантами:

-собственно заболеваемость (первичная заболеваемость, инцидентность) — частота нигде ранее не зарегистрированных и впервые в данном году выявленных заболеваний среди населения, обратившегося за медицинской помощью;

— болезненность (накопленная заболеваемость, превалентность, распространенность, болезненность, пораженность)– это частота всех имеющихся среди населения заболеваний, как впервые выявленных, так и зарегистрированных в предыдущие годы, по поводу которых больной вновь обратился за помощью в этом году;

— обращаемостьза медицинской помощью – число больных, впервые в году обратившихся за помощью по данному заболеванию. При этом хронические заболевания могут быть зарегистрированы в году только один раз, а острые – при каждом новом их возникновении;

— заболеваемость по данным обращаемости в поликлинику;

— госпитализированная заболеваемость;

— заболеваемость по данным медицинских осмотров;

— заболеваемость по данным о причинах смертии многие другие.

Среди интенсивных показателей наиболее важными являются инцидентность и превалентность. Инцидентность применяется для обозначения частоты заболевания и других явлений (исходов), которые изучает эпидемиология (инвалидности, летальности, инфицированности и т.п.).

Показатель инцидентности представляет собой результат измерения частоты возникновения случаев заболевания в популяции риска, т.е. среди лиц, у которых существует вероятность возникновения данного заболевания. Для этого используются два основных показателя: кумулятивная инцидентность (КИ) и плотность инцидентности (ПИ).

КИ рассчитывается как отношение количества случаев заболевания (n), возникших за определенный период времени (Т), к численности популяции риска (N) в тот же период времени.

КИ=n/NT(×10n)

Множитель 10nслужит для того, чтобы получающийся показатель не имел слишком много нулей после запятой. При расчете КИ нужно учитывать продолжительность временного интервала, в котором возникают учитываемые случаи. Поскольку КИ рассчитывается обычно за одну единицу времени, значение Т принято опускать.

В случаях точечного (моментного) воздействия факторов риска показатель КИ является вполне удовлетворительной мерой частоты заболеваемости. Однако в случае, когда вероятность заболевания связывают со сроками пребывания в месте риска, или она зависит от продолжительности действия факторов риска, используют показатель плотности инцидентности.

Плотность инцидентности (ПИ) измеряет частоту возникновения новых случаев заболевания (n), возникших за определенный период времени, с учетом суммарного времени воздействия факторов риска, добавленного всеми членами популяции риска (рТ).

ПИ=n/pT(×10n)

Каждый член популяции риска, у которого заболевание не возникло, добавляет в знаменатель все время, в течение которого он находился под действием фактора, способного вызвать данное заболевание.

В отличие от показателей инцидентности, которые отражают частоту возникновения заболеваний (исходов), показатель превалентностииспользуется для количественного описания состояния заболеваемости. Этот показатель учитывает все заболевания, которые имеются в данном периоде времени, т.е. описывает уровень распространенности болезни. Превалентность (П) определяется как отношение числа всех существующих в определенный момент времени случаев заболевания (P) к численности популяции риска в этот же момент времени (N).

П=Р/N(×10n)

Динамика — это распределение абсолютных чисел или частотных показателей (интенсивности) во времени. Динамический ряд– ряд однородных статистических величин, показывающий изменение какого-либо явления во времени.

Анализ динамических рядов может строиться на относительных величинах, получаемых на этапе сводки и группировки первичного материала статистического исследования.

Описание динамики заболеваемости (иных исходов) позволяет оценить изменения в ситуации за определенный период времени, высказать предположения о возможных причинах изменений и прогнозировать развитие ситуации в будущем. При этом динамика рассматривается как отражение воздействия причинных факторов, меняющихся с течением времени.

При изучении динамики процесса развития заболеваемости (применительно к инфекционной заболеваемости — эпидемического процесса) можно, как правило, вычленить несколько основных составляющих:

1. Однонаправленные изменения. Речь при этом идет об оценке наиболее общих закономерностей динамики процесса (рост, снижение, стабилизация).

2. Периодические подъемы заболеваемости, возникающие в определенное время (через определенные временные интервалы). Периодические подъемы заболеваемости в отдельные годы с определенной ритмичностью часто называют цикличностью. Стабильное (повторяющееся из года в год) повышение заболеваемости в определенные месяцы года именуют сезонностью.

3. Случайные колебания, то есть подъемы заболеваемости, возникающие в любое время, вне ритмических колебаний, появляющиеся неожиданно. Этот вид подъемов именуют вспышками.

Традиционно принято выделять многолетнюю динамику(распределение частоты изучаемых исходов по годам) и помесячную (внутригодовую) динамику.

Существует множество приемов анализа динамики (анализ временных рядов). Однако более сложной задачей является интерпретация выявленных особенностей динамики процесса.

Идея постоянного слежения за возможными изменениями эпидемической ситуации лежит в основе оперативного эпидемиологического анализа. Речь идёт о повседневной, еженедельной, ежемесячной регистрации заболеваемости и её анализе с учётом структуры (степени вовлечения в эпидемический процесс различных групп населения), территориального распределения заболеваний, а также динамики во времени. Выбор способа измерения времени диктуется продолжительностью действия предполагаемых причинных факторов и частотой возникновения соответствующих исходов. Динамика улавливается в основном при оценке недельного и месячного показателей. Впрочем, при острых, чаще всего пищевых, вспышках большое значение имеет ежедневная и даже почасовая динамика.

Для оценки изменений заболеваемости необходимо иметь представление об обычных показателях, характерных для данного времени и территории, т.е. следует располагать сведениями об ординаре (для оперативного анализа рассчитывается дневной, недельный, иногда месячный ординар). Расчёт ординара предложил В.Д. Беляков. Ординарная заболеваемость – это сложившийся уровень заболеваемости под действием достаточно стабильных социальных, природных и биологических факторов. Для определения ординара рассчитывается среднеарифметическое (Х) значение инцидентности за несколько (5-8) лет или месяцев (в зависимости от поставленной цели: расчёт многолетнего или внутригодового ординара), а затем вычисляется стандартное (среднеквадратичное) отклонение (σ).

Описание структуры заболеваемости и выявление групп риска

Структура– это распределение частотных показателей (интенсивности) среди различных групп населения.

В одну группу включаются лица, имеющие однотипные или более или менее сходные показатели либо по биологическим, либо социальным, либо природным факторам. Существует стандартная шкала структурной дифференциации, основанная на накопленном опыте противоэпидемической работы, которая обязательна на всех территориях – без этого невозможно сравнение различных популяций страны. Наряду с учетом конкретных особенностей населения возможно разделение на какие-то специфичные для данной популяции группы, которые отражают их частичные особенности.

В системе работы противоэпидемических учреждений, когда характеризуется заболеваемость какими-то инфекционными заболеваниями, чаще используется следующая группировка:

o По возрасту.

o Разделение детей по показателю посещения детских оздоровительных учреждений.

o Разделение детей домашнего воспитания и детей, находящихся в домах ребенка, в интернатах.

o Разделение по месту жительства (город/село).

o Разделение по полу.

o Разделение пострадавших по этиологии (если одно и то же заболевание вызывается разными видами возбудителя).

o Распределение заболеваний по клиническим вариантам, тяжести клинического течения.

В последнее время большое значение имеет дифференциация населения, особенно детского, по степени соблюдения прививочного календаря.

Как правило, структура пострадавших от тех или иных заболеваний дается в интенсивных показателях, что позволяет сравнить заболеваемость различных групп населения. Однако структура заболеваемости может быть представлена и в экстенсивных показателях, которые характеризуют распределение целого на составные части и выражаются, как правило, в процентах или дробями.

Экстенсивные показатели используются также для определения доли различных групп среди всех заболевших. Точно так же вычисляют удельный вес или распределение по источникам инфекции, тяжести заболевания, детским учреждениям, лабораторному подтверждению и т. д. Экстенсивные показатели могут быть представлены в таблицах, но чаще в диаграммах.

Эпидемиология является основой для развития программ, влияющих на здоровье и благосостояние людей. Опираясь на данные различных исследований и будучи методологией научного анализа, эпидемиология является естественным средством обобщения результатов исследований и выхода их в практику.

В реализации профилактических вмешательств существуют два принципиально разных подхода: профилактика в группах высокого риска и во всей популяции. Профилактика в группах риска интуитивно представляется более правильным подходом, поскольку вмешательство применяется только в отношении лиц, у которых выявлен значительно повышенный риск в ходе скрининга. Таким образом, сужается круг лиц, подвергающихся воздействию, им можно уделить больше внимания, достигая выполнения ими профилактических рекомендаций, снижается стоимость программы, уменьшается число побочных эффектов, которые существуют для любого вмешательства. При индивидуальной профилактике в группе повышенного риска снижение риска (разность между вероятностью заболевания без вмешательства и с вмешательством) обычно очень значительно.

Противоположностью является популяционная профилактика, когда объектом вмешательства становится вся популяция, независимо от риска для отдельного субъекта. При популяционном вмешательстве снижение риска для отдельного человека незначительно, а суммарная стоимость вмешательства велика.