Лекция: Этапы регидратации

Большинство авторов рекомендует несколько этапов регидратационной терапии:

Темп инфузии инфузии рассичтывается по формуле:

число капель в минуту = расчетному объему жидкости в л*14

Другой подход к распределению объема жидкости на сутки:

· при II степени эксикоза — за первые 6 часов вводится 50% от рассчитанного объема, за вторые б часов — 25% и последующие 12 часов — 25%;

· при состоянии гиповолемического (ангидремического) шока инфузионные сутки делятся на три периода:

I период (фаза экстренной коррекции) — 1-й час с момента поступления: требует введения жидкости 20-40 мл/кг;

II период — со 2-го по 8-й час: требует введения 1/2 расчетногсуточного объема жидкости, включая перелитый объем за I период;

III период — с 9-го по 24-й час: требуется ввести остальную расчетную жидкость, а также дополнительно коррегировать продолжающиеся потери.

В.Н. Тимченко с соавт (2005) предлагают следующий подходят к инфузионной терапии.

Первые сутки.

Цель лечения:

ü восстановление водно-электролитного баланса во внутрисосудистом секторе, которое достигается экстренной внутривенной регидратацией в течение 5— 8 ч.

ü частичная ликвидация исходного дефицита жидкости и полная ликвидация продолжающихся потерь с диареей и рвотой.

Катетеризируется центральная или периферическая вена.

Общее количество жидкости на первые сутки составляет:

V жидкости =ФП+ 1/2Д (50 мл/кг) + ПП (30 мл/кг).

Суточный объем включает ФП, дефицит жидкости к началу лечения и ПП (диарея, рвота). Исходный дефицит жидкости при эксикозе II может достигать 100 мл/кг, но компенсируется он не сразу, а в течение 2 дней. Поэтому при подсчете дефицита на первые сутки лечения берется 50 мл/кг, на вторые сутки также 50 мл/кг.

Половина рассчитанного объема вводится в первые 5-8 ч от начала лечения, другая половина — в оставшееся до конца суток время. Для подбора соотношения инфузионных растворов и скорости их введения необходимо определить вид дегидратации.

При гипотоническом(соледефицитном) варианте половина рассчитанного объема вводится в течение 5-6 часов. Соотношение растворов 10% глюкозы к кристаллоидным растворам = 1:3 (у детей до 6 мес = 1:1).

При изотоническом варианте половина объема инфузируется 6-7 ч. Соотношение растворов 10% глюкозы к кристаллоидам 1:1 (у детей до 6 мес = 2:1).

При гипертоническом (вододефицитном) варианте половина рассчитанного объема вво­дится 7-8 ч. Соотношение растворов 5-10% глюкозы к кристал­лоидам = 3:1 (у детей до 6 мес = 4:1).

Соотношение растворов глюкозы и кристаллоидов подобрано исходя из ориентировочных потерь натрия и калия с диареей и рвотой. Однако следует отметить, что приведенная схема является ориентировочной и по ходу терапии на 2-3-й день может ме­няться в зависимости от динамики электролитного баланса. При­менение одних кристаллоидов, без глюкозы, может вызвать гипернатриемию, если у больного гипертоническая дегидратация и отсутствует возможность лабораторного контроля электроли­тов. Кроме того, глюкоза как энергоноситель улучшает нарушен­ную трофику тканей.

Критерии эффективности экстренной регидратации:

ü восстановление периферической микроциркуляции;

ü достаточный диурез — не менее 50% возрастной почасовой нормы.

До конца первых суток терапии внутривенно вводится оставшаяся от первого этапа жидкость, т.е. другая половина рассчитанного по формуле объема. Преследуется цель продолжить ликвидацию еще имеющегося дефицита и покрыть патологические потери с диареей и рвотой. Обязательно корригируется метаболический ацидоз и электролитный баланс, прежде всего натрия и калия.

Вторые сутки. Проводится окончательная регидратация, т.е. полностью ликвидируется исходный дефицит жидкости и восстанавливается водно-электролитный баланс во всех водных секторах (межклеточном, внутриклеточном, внутрисосудистом). Жидкость на вторые сутки рассчитывается но прежней формуле, подразумевая, что патологические потери, как правило, сохраняются — диарея, реже рвота.

V жидкости =ФП+ 1/2Д (50 мл/кг) + ПП (30 мл/кг).

Со вторых суток ребенка начинают поить, кормление через рот не назначается, инфузионная терапия продолжается в течение всех суток. Рассчитанный объем распределяется на четыре 6-часо­вых промежутка, предварительно исключив жидкость, которую ребенок получит с питьем — через рот. Оральная жидкость определяется на сутки ориентировочно: примерно 1/4 общего количества жидкости или 40-50 мл/кг.

Соотношение инфузионных растворов такое же, как при экстренной регидратации.

Критерием окончательной ликвидации дефицита жидкости является положительная динамика клинических симптомов (отсутствие признаков обезвоживания) и нормализация лабораторных показателей.

Третьи сутки. Основная цель — постепенный переход ребенка к естественному питанию на фоне поддерживающей инфузионной терапии. Кормления дробные, чаще обычного. У детей до 1 года используется разведенное в 2 раза грудное молоко или адаптированная молочная смесь. Старшие дети получают разведенное ко­ровье молоко или кефир. Поскольку дефицит жидкости к третьему дню ликвидирован, то объем на сутки складывается из ФП и возможных патологических потерь с диареей, которые уже мень­ше, чем в первый и второй дни:

+ ПП (10-20 мл/кг).

Из указанного объема вычитается жидкость, которую ребенок будет получать с кормлением и питьем. Ее объем — примерно 1/2ФП. Инфузионные растворы подбираются из глюкозы и кристаллоидов, соотношение их прежнее. Можно добавить раствор плазмы с целью пассивной иммунизации — 10 мл/кг/сут. Инфузионная терапия проводится в течение трех (реже четырех) 6-часовых промежутков.

Со 2-3-го дня терапии в программу инфузии можно рекомендовать растворы аминокислот или плазмозаменители (нативные, синтетические), дозировка этих препаратов — примерно 10-30 мл/кг/сут. Вливание аминокислот осуществляется одновременно с инфузией раствора глюкозы, поскольку их утилиза­ция требует энергии. При дисбалансе электролитов проводится их коррекция с использованием различных кристаллоидных растворов (содержание натрия и калия плазмы определяется ежедневно).

Четвертые сутки. Ребенок полностью переводится на естественное питание, кормится дробно, чаще обычного. Если диарея прекратилась, то объем жидкости на сутки соответствует ФП: воду ребенок получает с питьем и пищей. Если сохраняется умеренная диарея, то потери воды и электролитов из кишечника можно компенсировать внутривенной инфузией. Для этого достаточно точно учитываются потери со стулом за 6 или 12 ч (у маленьких детей путем взвешивания сухих и использованных пеленок). В следующие 6-12 ч проводится внутривенная компенсация глюкозо-калиевым раствором.

Помимо инфузионной терапии в зависимости от степени эксикоза с токсикозом проводится посиндромная терапия:

· При РПК вводят сосудорасширяющие препараты (при РПК I степени) и нейролептик – допамин из расчета 2-8 мкг/кг в 1 мин, дроперидол (0,25% р-р 0,1 мл/кг) (при РПК II-III степени).

Нейровегетативная блокада уменьшает симпатоадреналовый криз, нормализует сосудистый тонус и гемодинамику, оказывает седативный эффект, обеспечивает фармакологическую блокаду терморегуляции. Для этой цели используют две группы препаратов: нейролептики и сосудорасширяющие препараты периферического действия.

Нейролептики: дроперидол, седуксен, пипольфен, ГОМК.

Препараты периферического действия: а) непосредственно действующие на гладкую мускулатуру компламин, папаверин, дибазол, никотиновая кислота, эуфиллин; б) ганглиолитики пентамин (5% р-р из расчета 0,05 мл/кг).

При I степени токсикоза и эксикоза терапию начинают с внутримышечного введения папаверина гидрохлорида 2% и дибазола 1% 0,1 мл/год жизни.

При II степени терапию также начинают с внутримышечного введения папаверина и дибазола, или внутривенного введения эуфиллина или компламина. На фоне диэнцефального синдрома предпочтение следует отдавать внутривенному введению пентамина (действие препарата не более 1,5 часов), далее в качестве поддерживающих средств применяют никотиновую кислоту 1% в дозе детям до 1 года по 0,2 мл, от 1 до 3 лет 0,3 мл, 4-6 лет 0,5 мл и 7-11 лет 1,0 мл в/м 2 раза в день, или компламин (ксантинол никотинат) в дозе 10 мг/кг в сутки в/в на физ. растворе.

При III степени показано назначение лишь дофамина 8-10 мкг/кг/мин.

Клиническими показаниями для сочетанного применения сосудо-расширяющих препаратов и нейролептиков служат стойкая гипертермия, судорожная готовность или судороги в сочетании с нарушением периферического кровообращения II степени. Оптимальной глубины блокады достигают регулярным (каждые 8 часов) введением пипольфена (2,5% раствор 0,15 мл/год жизни) или дроперидола (0,25% раствор 0,1 мл/кг массы) на протяжении первых суток до получения клинического эффекта.

· При токсикозе II-III степени назначают кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон) до 5-10 мг/кг/сут по преднизолону, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс).

Кортикостероидная терапия проводится с целью улучшения микроциркуляции, увеличения сердечного выброса, улучшения почечного и печеночного кровотока, стабилизации клеточных мембран, снижения экссудации и защищиты лизосомальных мембран.

При II и III степени кишечного токсикоза перед капельницей внутривенно вводят преднизолон из расчета 5-7 мг/кг (разовая доза), далее внутримышечно через каждые 8 часов из расчета 3 мг/кг в сутки в течение 2-3 дней.

При III степени наряду с преднизолоном вводят гидрокортизон из расчета 5 мг/кг и повторяют через 8-12 часов в первые сутки.

Профилактика и лечение ДВС-синдрома. У детей с кишечным токсикозом II-III степени показано назначение гепарина, трентала или курантила, свежезамороженной плазмы, контрикала: трентал в дозе 3-5 мг/кг (или курантил 2 мг/кг) в сутки внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы в течение 2-3 дней перед инфузионной терапией; гепаринв фазу гиперкоагуляции его суточная доза составляет 200 ед/кг, в фазу гипокоагуляции 50 ед/кг; вводят подкожно в переднюю брюшную стенку каждые 6 часов; курс не менее 5 дней; контрикал в дозе 1000 ед/кг внутривенно капельно в 10% растворе глюкозы каждые 12 часов в первые сутки при II степени и каждые 8 часов при III степени; свежезамороженная плазмав дозе 10 мл/кг в сутки внутривенно капельно через день, на курс 2-3 инфузии.

Противосудорожная терапия: при наличии судорог терапия должна быть направлена на устранение гипоксии, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Наиболее эффективен 0,5% раствор седуксена (реланиум, сибазон) в дозе 0,1 мл/кг детям до 7 лет, в более мтаршем возрасте 0,05 мл/кг, но не более 2 мл. В случае отсутствия противосудорожного эффекта введение препарата в разовой дозе можно повторить через 30 мин. Как средство первой, но кратковременной помощи может быть использован 25% раствор магния сульфата 0,2 мл/кг. При повторном судорожном приступе для дальнейшей терапии назначают ГОМК 20% 50-100 мг/кг, но при гипокалиемии препарат противопоказан. Обязательно вводят фуросемид (лазикс) внутримышечно в дозе 2-3 мг/кг 1-2 раза в день. У новорожденных и грудных детей в противосудорожную терапию необходимо раннее включение 10% раствора глюконата кальция в дозе 0,1 мл/кг.

При признаках отека-набухания вещества головного мозга:

— внутривенное капельное введение 20% раствора альбумина или концентрированной плазмы;

— лазикс в дозе 2 мг/кг 2-3 раза в день;

— преднизолон в дозе 5-7 мг/кг;

— контрикал 1000 ед/кг;

— глюконат кальция 10% раствор 0,1 мл/кг;

— аскорбиновая кислота 5% раствор 0,5 2,0 мл в сутки;

— пентамин 5% раствор 0,05 мл/кг.

Витаминотерапия складывается из парентерального введения 5% раствора аскорбиновой кислоты 0,5-2,0 мл, кокарбоксилазы 5-8 мг/кг в сутки, витамина Е 10 мг/кг в течение 3-5 дней.

Борьба с парезом кишечника осуществляется путем массажа живота и клизм с 10% раствором хлорида натрия 30-50 мл; раствор прозерина 0,05% в дозе 0,1 мл/год жизни подкожно, при отсутствии эффекта можно повторить введение через 2 часа. При отсутствии эффекта от указанных выше препаратов, вводят один из гипертонических коктейлей внутривенно струйно. Состав коктейлей следующий:

При наличии упорной рвоты необходимы противорвотные средства: церукал (син. реглан, метаклопрамид) в дозе 0,5 мг/кг в сутки внутрь (перед едой) или внутримышечно в 2-3 приема.

Контроль за проведением парентеральной регидратационной терапии:

· взвешивание больного до 4 раз в сут (оптимальной прибавкой в весе к концу 1-х сут следует считать 3-6% от исходной массы);

· оценка гемодинамики (стабилизация АД, положительное ЦВД при наличии катетера в центральной вене, адекватный диурез),

· устранение ацидоза за I-II периоды;

· восстановление диуреза,

· контроль за уровнем электролитов плазмы, общим белком, мочевиной, остаточным азотом, глюкозой, гематокритом — ежедневно до выхода из эксикоза.

7. Задания на усвоение темы занятия:

1. Контрольные вопросы:

1. Причины токсикозов при инфекционных заболеваниях.

2. Периоды инфекционного токсикоза.

3. Патогенез и клиника общеинфекционного токсикоза.

4. Нейротоксикоз.

5. Токсикоз с эксикозом.

6. Общие принципы лечения токсикозов.

7. Определение понятий: физ.потребность в жидкости, патологические потери.

8. Принципы составления программы инфузионной терапии

9. Принципы расчета количества необходимой жидкости в зависимости от возраста ребенка, вида токсикоза. Регидратация и дезинтоксикация.

10. Коррекция метаболических и электролитных нарушений.

11. Симптоматическая терапия в зависимости от вида токсикоза.

2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Люда Л,,I год 4 мес, заболела накануне госпитализации, остро; температура тела повысилась до 38.2°С. После приема парацетамола температура снизилась до 37°С, самочувствие девочки улучшилось, она стала активней. Через 5 ч температура тела вновь повысилась до 39.1°С. Однократно была рвота. Появилсяжидкий стул до 6 раз со слизью. На высоте лихорадки был кратковременный приступ тонико-клонических судорог. Доставлена в больницу.

Объективно: Сознание угнетено до сомноленции, девочка очень вялая. Кожа бледная, периоральный цианоз. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Частота дыхания 42 в мин, тоны сердца значительно приглушены, ЧСС 230 в I мин, пульс ритмичный, на а, риlmoпаlis практически не определяется. АД 75/50мм рт. ст. Живот мягкий, чуть вздут. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги. Сигмовиднаякишка спазмирована, болезненна при пальпации. Анус податлив. Стул скудный в виде небольших порций ржавой слизи, прожилок крови. Диурез сохранен.

Кровь: эритроциты 4.2x10 12/л, гемоглобин 132 г/л, тематокрит 0.40, лейкоциты 15.4x109/л, палочкоядерные 22%, сегментоялерные 49%, лимфоциты 24%, моноциты 5%, эозинофилы 0%. СОЭ 4 мм/ч. Токсическая зернистость эритроцитов.

Моча: прозрачная, соломенно-желтая, лейкоциты 2-3 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 0-1 в поле зрения, белок 0.066 г/л.

При бактериологическом исследовании кала выделена культура Shigella sonnae.

Вопросы:

1. Поставить диагноз.

2. Написать программу терапии.

Эталон ответов к задаче 1.

1. Диагноз: Шигеллез, тяжелая форма, НТ IIстепени, синдром нейрогенной тахикардии.

2. Лечение:

1. Кислородотерапия 40-60% в палатке (маска, катетер) постоянно.

2. Нейровегетативная блокада: седуксен, оксибутират натрия, дроперидол, пипольфен в комбинации.

3. Срочно ликвидировать тахикардию: АТФ 0.5 мг/кг (можно повторить через 5 мин), изоптин 0.1 мг/кг внутривенно на 20% глюкозе (можно повторить через 10-15 мин) или индерал (обзидан) 0.05-0.10 мг/кг в 20 мл 10% глюкозы внутривенно медленно (повторное введение в половинной дозе через 15-30 мин). При достижении эффекта назначаются сердечные гликозиды, лучше дигоксин в дозе насыщения из расчета 0.03-0.05 мг/кг.

4. Антипиретики (анальгин с димедролом), мягкие физические методы охлаждения.

5. Для коррекции метаболизма внутривенно струйно 20% раствор глюкозы 10 мл, ко карбоксилаза 50 мг, 5% аскорбиновая кислота 2-5 мл, панангин 1 мл/год жизни, рибоксин 1 мл/год жизни.

6. Инфузия поляризующей смеси (10% глюкоза 00 мл, 7.5%КС1 4 мл, инсулин 2 ЕД из расчета 30 мл/кг в сутки, реополиглюкин 10 мл/кг в сутки).

7. Антибиотикотерапия (гентамицин, амикацин, цефтриаксон, цефепим) и иммунотерапия (пентаглобин).

8. Кормление после ликвидации критической тахикардии (более 200 уд/мин) молочной смесью или кефиром, дробно.

Задача 2.

Витя, 2 года, заболел остро; съел пирожок с мясом, купленный у частного продавца, и через сутки появились многократная рвота, жидкий стул со слизью и неприятным запахом, частотой до 16 раз. Температура тела повысилась до 38.6«С. Ребенок стал отказываться от еды.

Объективно: Ребенок в сознании, вялый, периодически беспокоится. Воду пьет с жадностью. Аппетит снижен. Кожа бледная, чистая. Слизистые ротовой полости сухие, глазные яблоки умеренно запавшие. Дыхание жестковатое, хрипов нет. Частота дыхания 36 в 1 мин, тоны сердца умеренно приглушены, ЧСС 120 в 1 мин, пульс ритмичный. Живот мягкий, не вздут. Печень пальпируется на 1.5 см ниже края реберной дуги. Определяется грубое урчание по ходу толстой кишки, сигмовидная кишка при пальпации умеренно болезненная. Анус сомкнут. Стул жидкий, зловонный, с комками мутной слизи. Диурез сохранен.

Кровь: эритроциты — 4.2х10|2/л, гемоглобин — 144 г/л, гематокрит — 0.45, лейкоциты ~ 11 х 109/л, палочкоядерные — 12%, сегментоядерные — 48%, лимфоциты — 30%. моноциты — 10%. СОЭ — 5 мм/ч.

Содержание мочевины — 4.4 ммоль/л, аммиака — 108 мкмоль/л, натрия — 140 ммоль/л, калия — 4.1 ммоль/л, осмолярность 296 мосмоль/л, рН 7.34. BE 6.5 ммоль/л.

Моча: прозрачная, светло-желтая. Лейкоциты — 1-2 в поле зрения, белок — 0.033 г/л.

При бактериологическом исследовании кала выделена культура протея (Рг. mtrabilis).

Вопросы:

3. Поставить диагноз.

4. Написать программу терапии.

Эталон ответов к задаче 2:

1. Диагноз: Острая кишечная протейная инфекция, тяжелая форма, Токсикоз с эксикозом I степени по изотоническому типу.
2. Лечение:

• Промывание желудка раствором Рингера, физиологическим раствором или 2% раствором бикарбоната натрия.
• Оральная регидратация (регидроном, оралитом, глюкосоланом) внутрь из расчета 40 мл/кг в первые 6 ч терапии, дробно (ложками или из стакана, давая пить через 5-10 мин или через назогастральный зонл, капельно). В дальнейшем адекватно компенсировать глюкозо-солевыми растворами продолжающиеся патологические потери, учитывая их объем за прошедшие 6-12 ч.
• Симптоматическая терапия.
• Антибиотики, (амикацин, тикзрциллин/клавулановая кислота, цефтазидим, иефотаксим, цефепим и др.)
• Кормление: в 1-е сутки кефир или стол № 16. Суточный объем пиши уменьшить на 1/4-1/3 по сравнению с возрастной потребностью в пище, Кормление дробное — меньшими порциями, через меньшие промежутки времени. Желателен ночной перерыв 8 кормлении.

Задача 3.

Зоя Т.,10 мес, больна в течение 3 дней; снизился аппетит, появилась рвота частотой до 3 раз, жидкий стул до 8раз за сутки. За последние сутки повысилась температура тела до 38.4°С, девочка стала вялой, отказывается от еды, осунулась.

Объективно: Сознание угнетено до сомноленции. Ребенок вялый, но при виде бутылки с водой возбуждается, жадно пьет воду. Мышечный тонус повышен. Кожа резко бледная со стойким мраморным рисунком на конечностях, периоральный цианоз. Слизистая ротовой полости сухая, глазные яблоки ввалились. Кожная складка расправляется медленно. Дыхание жесткое с обеих сторон, прослушиваются рассеянные сухие хрипы. Частота дыхания 54 в 1 мин, тоны сердца приглушены, ЧСС 156 в 1 мин, АД 80/55 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно вздут. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул обильный водянистый, бледно-желтого цвета с небольшой примесью комочков мутной слизи. Анус сомкнут. Диурез снижен самостоятельного мочеиспускания не было в течение последних 6 ч.

Кровь: эритроциты4.6хЮ'2/л, гемоглобин 142 г/л, гематокрит 0.48, лейкоциты 8.4хЮ9/л, эозинофилы 0%, палочкоядерные 16%, сегментоядерные 39%, лимфоциты 37%, моноциты 7%, базофилы 1 %.СОЭ 6 мм/ч.

Содержание мочевины 10.2 ммоль/л, натрия 152 ммоль/л, калия 3.9 ммоль/л, осмолярность 324 мосмоль/л, ПСМ 0.450 усл. ед., аммиака 154 мкмоль/л, рН 7.28, BE 10.4 ммоль/л.

При бактериологическом исследовании кала выделена культура энтеропатогенной Escherichia coliO-l19.

Вопросы:

5. Поставить диагноз.

6. Написать программу терапии.

Эталон ответов к задаче 3:

1. Диагноз: Эшерихиоз O-1I9, тяжелая форма, ТЭ II степени вододефицитного (гипернатриемического) типа.

2. Лечение:

1 Ввести желудочный зонд, промыть желудок водой, физиологическим раствором.

2 Все лечебные мероприятия в 1-2-е сутки проводить на фоне оксигеногерапии 30-40% увлажненным кислородом через маску, назофарингеальный катетер, в палатке.

3. Регидратационная терапия. Объем вводимой жидкости 140 мл/кг. В 1-е сутки ввести примерно ½ объема, т.е. около 1000 мл.

4. Инфузионная терапия непрерывно или с перерывами в течение суток в объеме 600-800 мл. Стартовый раствор — 5-10% раствор глюкозы или гипотонический (0.45%) раствор NaCl в объеме 10-15 мл/кг,затем солевые растворы (например, раствор Рингера) чередуют с 10% раствором глюкозы. Растворы солей и глюкозы вводят в соотношении 1:1.5-1:2. Коллоидные растворы вводить, как правило, не нужно, при угрозе развития отека мозга или для его предупреждения можновводить альбумин, лучше в виде 5% раствора. Для предотвращения отека мозга снижать гипернатриемию следует со скоростью не больше 10 ммоль/л в сутки по ионограмме, а ликвидацию дегидратации производить не быстрее, чем за 36-48 ч (восстановление массы тела).

5. Коррекция метаболических нарушений: внутривенно струй-но 10-20% глюкоза — 10 мл, преднизолон — 1-2 мг/кгоднократно, 5% витамин С — 2-3 мл, кокарбоксилаза — 50 мг, эуфиллин — 2-4 мг/кг 2-3 раза в день (или компламин, нико-шпан, никотиновая кислота).

6. Коррекция гипокалиемии осуществляется после восстановления диуреза до 3-4 ммоль/кг в сутки с конечной концентрацией калия в растворе глюкозы не выше 1% (10% глюкоза — 90 мл, 7.5% КСL — 4-6 мл, инсулин — 2 ЕД).

7. Антибиотикотерапия только препаратами направленного действия (амикацин, тимектин, цефепим и др.). Желательна иммунотерапия (пентаглобин 5 мл/кг в сутки 1-3 дня).

8. Водно-чайная пауза на 3-6 ч. Затем диета: грудное молоко — без особых ограничений; адаптированная молочная смесь — начиная с дозы 20-30 мл через 2 ч с ночным перерывом, допаивая ребенка водой до расчетного объема жидкости.

9. При контроле нужно стремиться к прибавке массы за сутки в пределах 2-3% от исходной массы тела, диурезу — 1-2 мл/кг в 1 ч, ЦВД — до 2-6 см вод. ст.

Задача 4.

Денис С,5 мес, поступил вОРИТ детской инфекционной больницы в крайне тяжелом состоянии на 4-й день болезни. Заболел остро; появились субфебрилитет, жидкий стул кратностью до 4 раз всутки и рвота — до 2 раз, ухудшился аппетит. Частота стула увеличилась в последние сутки до „без счета“.

Объективно: Сознание угнетено до сопора, температура тела 37.4»С, адинамия, мышечный тонус повышен. Слизистые полости рта и склеры сухие. Большой родничок и глазные яблоки ввалились. Кожа серого цвета, акроцианоз, «мраморность», на ощупь дряблая, складка не расправляется. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы, частота дыхания 52 в I мин, тоны сердца глухие, ЧСС 182в мин, АД 60/40 мм рт. ст. Живот вздут, печень на 2.5 см выступает из-под края реберной дуги, селезенка на 1 см. Анус податлив. Стул водянистый с большой примесью слизи зеленого цвета. Диурез отсутствует в течение последних 16 ч.

Кровь: эритроциты — З.бх10*12, гемоглобин — 116 г/л, тромбоциты — 180х1012 л, гематокрит — 0.48, лейкоциты 3.4х109/л, эозинофилы — 0%, юные — 1%, палочкоядерные — 25%, сегментоядерные — 36%, лимфоциты — 34%, моноциты — 4%. СОЭ — 13 мм/ч. Содержание мочевины — 16.8 ммоль/л, ПСМ — 0.92 усл. ед., натрия — 129 ммоль/л, калия — 3.4 ммоль/л, осмолярность — 307 мосмоль/л, рН 7.22, BE — -15.6 ммоль/л.

При бактериологическом исследовании кала выделена культура S. enteritidis.

Вопросы:

7. Поставить диагноз.

8. Написать программу терапии.

Эталон ответов к задаче 4:

1. Диагноз: Сальмонеллез, тяжелая форма, ТЭ IIIстепени по соледефицитному типу, гиповолемический шок.

2. Лечение:

1. Все лечебные мероприятия проводить на фоне постоянной окесигенотерапии 30-40% увлажненным О2 (маска, назофарингеальный катетер, палатка) или ИВЛ (вспомогательный режим).

2. Ввести желудочный зонд, промыть желудок раствором Рингера или 2% бикарбонатом натрия; после промывания оставить зонд в желудке.

3. Внутривенно струйно ввести: 20% глюкоза — 10 мл/кг, аскорбиновая кислота — 150-300 мг, витамин В1 — 0.5-1.0 мг/кг, кокарбоксилаза — 5-10 мг/кг.

4. Преднизолон — 10-15 мг/кг в сутки в 4-6 приемов на 2 дня с последующей быстрой отменой (уменьшая каждый день на '/2 дозы).

5. Регидратационная и противошоковая терапия в объеме из расчета 180 мл/кг в сутки. В 1-е сутки ввести 2/з объема, т.е. 1200 мл (800 мл внутривенно, остальное — внутрь).

6. Стартовый раствор: 5% раствор альбумина или реополиглюкин (или раствор Рингера) в дозе 10-20 мл/кг ввести внутривенно капельнов течение 1-2-3 ч, можно с гидрокортизоном из расчета 0.5 мг на 1 мл раствора до подъема систолического АД и стабилизации его в пределах 70-80 мм рт. ст. Клинический ориентир — появление диуреза; обязателен катетер в мочевом пузыре.

7. Инфузионная терапия с учетом вида и степени дегидратации. Парентерально: 1/з коллоидные растворы (реополиглюкин, 5-10% альбумин, реже плазма по 8-10 мл/кг), остальные 2/з объема — глюкозо-солевые растворы в соотношении 1:1 непрерывно в течение суток. Обязательно вводить 10% глюконат (хлорид) кальция — 0.5 мл/год жизни, 25% сульфат магния — 0.2-0.4 мл/кг (лучше добавляя в капельницу, но раздельно). Примерная последовательность инфузий:

• реогголиглюкин — 60 мл;
• 10% раствор глюкозы — 90 мл + 0.25% новокаин — 10 мл;
• раствор Рингера — 60 мл;
• 10% раствор глюкозы — 90мл, 7.5% KCI — 5 мл,
• инсулин — 2 ЕД, 10% СаСl — 3 мл;
• нативная плазма — 60 мл;

В сумме; коллоидов — 120 мл, раствора Рингера — 180 мл (следовательно, всего солевых растворов — 300 мл), раствор глюкозы — 450 мл; остальных растворов — 50 мл, скорость введения — 30 мл/ч или 5 мл/кг в 1 ч.

8. Сердечные гликозиды (строфантин, коргликон) назначаются не раньше, чем через 8-12 ч регилратадии при сохранении сердечной недостаточности II-III степени.

9. После выведения из состояния гиповолемического шока внутривенно можно вводить: дезагреганты (гепарин 100-200 ЕД/кг всутки дробно, курантил 1-2 мг/кг в сутки), микроциркулянты (эуфиллин 2-4 мг/кг, компламин 0.1 мл/кг, трентал 2 мг/кг 2-3 раза в день).

10. Антибактериальная терапия назначается с первого дня комбинированно: цефалоспорины (цефепим, иефтазидим, цефтриаксон, пефотаксим и др.) внутривенно, гентамицин, полимиксин М внутрь; в дальнейшем с учетом чувствительности микрофлоры.

11. Иммунотерапия (пентаглобин, интраглобин, энтоглобулин, октагам и др.).

12. Ферментотерапия, биопрепараты внутрь при введении диеты, т.е. через 1-2 дня от начала интенсивной терапии.

13.Водно-чайная пауза на 6-12 ч с последующим дробным кормлением, начиная с 10-20 мл грудного молока, адаптированной молочной смеси через 2 ч с ночным перерывом. Внутрь в виде питья можно добавить раствор Рингера (ре-гидрон) или воду по 10-20 мл 10 раз в день (всего 100-200 мл за сутки) при отсутствии выраженного пареза кишечника.

Задача 5.

Евгений Ж., 1 год 2 мес, болен в течение 10 дней. Госпитализирован в детскую ифекционную больницу, где получал лечение по поводу ОКИ, вызванной Sh. flexneiy 2a. Чрез 7 дней после поступления в стационар и через 2 дня после отмены антибиотиков у ребенка вновь повысилась температура тела, появился разжиженный стул частотой 9 раз за сутки, отмечалась трехкратная рвота. Он стал вялым, отказывается от еды, появились рвота «кофейной гущей», парез кишечника.

Объективно: Сознание угнетено до сопора. Ребенок адинамичен, мышечный тонус снижен. Кожа серого цвета с наличием распространенного мраморного рисунка. На ощупь определяется пастозность кожи и подкожной клетчатки, складка кожи расправляется замедленно. Дыхание поверхностное, с обеих сторон грудной клетки прослушиваются влажные мелко- пузырчатые хрипы, частота дыхания 48 в 1 мин. Тоны сердца глухие, ЧСС 156 в 1 мин. Живот увеличен в объеме, перистальтика не прослушивается. Кожа на животе лоснится. Пупок сглажен. Над всей поверхностью живота перкуторно определяется тимпанит. Мошонка отечна, цианотична. Стула нет в течение 16 ч. Через зонд из желудка выделяется жидкость типа «кофейной гущи».

Рентгенологически: свободного газа в брюшной полости нет. Петли толстой и тонкой кишки раздуты, имеются множественные уровни жидкости (чаши Клойбера).

Кровь: эритроциты — 3.3x10/I2/л, гемоглобин — 116 г/л, тромбоциты — 180х10/9/л, лейкоциты — 11.4хЮ''/л, палочкоядерные — 38%, сегментоядерные — 32%, лимфоциты — 26%, моноциты — 4%. СОЭ — 22 мм/ч.

Содержание мочевины — 14.4 ммоль/л, ПСМ — 1.200 усл.ед., аммиака — 320 мкмоль/л, натрия — 130 ммоль/л, калия — 3 ммоль/л, осмолярность — 302 мосмоль/л, рН 7.1, BE 17.4 ммоль/л, РСО2 —49 мм рт. ст.

При бактериологическом исследовании кала выделены культуры Sh. flexneiy, клебсиелла, St. aureus.

Вопросы:

1. Поставить диагноз.
2. Написать программу терапии.

Эталон ответов к задаче 5:

1. Диагноз: Смешанная шигеллезная, клебсиеллезная и стафилококковая инфекция, тяжелая форма, полиорганная недостаточность, токсемия IIIстепени, парез кишечника III степени.

2. Лечение:

1. Декомпрессия ЖКТ (промывание и дренаж желудка, введение газоотводной трубки в прямую кишку).

2. Инфузионная дезинтоксикационная терапия в объеме 1.0-1.5 физиологической потребности при адекватном диурезе (1-3 мл/кг в 1 ч). Обязательное проведение гемосорбции в объеме перфузии 1-2 ОЦК или плазмафереза в объеме 0.5 ОЦК в 1-е сутки. Процедуры повторяются при необходимости ежедневно или через день до разрешения пареза кишечника. Плазмозамешение свежезамороженной плазмой.

3. Калиевая терапия: внутривенное капельное введение КСl в суточной дозе 3-5 ммоль/кг при наличии диуреза и под контролем ионограммы каждые 6-12 ч. Препарат вводят сраствором глюкозы при обязательном условии, чтобы его конечная концентрация в растворе не превышала 1%. Нейровегетативная блокада: дроперидол, пипольфен, амина­зин в комбинации с реланиумом, седуксеном; при неэффек­тивности вышеперечисленных препаратов возможна перидуральная анестезия лидокаином.

4. Стимуляция перистальтики кишечника прозерином (0.05-0.10 мл/год жизни), питуитрином 0.1 мл/год или другими пре­паратами внутривенно или подкожно, повторяя 2-3 раза в день.

5. Электростимуляция кишечника с помощью аппаратов «Эндотон» с накожным расположением электродов модулированными токами силой 15-50 МА, частотой 5 Гц и длительностью сеанса 15-20-30 мин, ежедневно.

6. Антибактериальная терапия (амикацин, тимектин, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим или меронем).

7. Иммунотерапия (пентаглобин, интраглобин, октагам и др.)

8. Парентеральное питание.

3.Тестовый контроль:

1. В патогенезе развития синдрома нейротоксикоза при шигеллезах у детей ведущим является: (1)

а) массивный прорыв токсических начал в кровь (экзо — или эндотоксинов) с преодолением гематоэнцефалического барьера

б) гиперергическая ответная реакция организма на внедрение возбудителя

в) накопление токсических продуктов обмена в крови и непосредственным их воздействием на ЦНС

2. Клиническими проявлениями эксикоза являются: (3)

а) головная боль

б) жажда

в) сухость кожи и слизистых оболочек

г) микроциркуляторные нарушения (бледность, мраморный рисунок кожи, холодные конечности и др.)

д) полиурия

3. При пищевом пути инфицирования и массивной инвазии синдром первичного нейротоксикоза чаще всего развивается при: (2)

а) холере

б) энтеропатогенном эшерихиозе

в) шигеллезах

г) сальмонеллезе

д) энтеротоксигенном эшерихиозе

4. Эксикоз определяет основную тяжесть заболевания при: (3)

а) шигеллезах

б) холере

в) ротавирусной инфекции

г) энтеротоксигенном эшерихиозе

5. При кишечных инфекциях у детей, протекающих с эксикозом, оральная регидратация должна быть дополнена парентеральной при: (2)

а) наличии синдрома первичного нейротоксикоза

б) дефиците массы тела за счет обезвоживания 3-5%

в) наличии признаков гиповолемического шока

г) неукротимой рвоте

Эталон ответов: 1-а; 2-б, в, г; 3-в, г; 4-б, в, г; 5- а, в, г.

7.1.Тема занятия: Дисбактериоз кишечника.

2. Значение изучения темы: В процессе эволюции жизни на Земле сформировалось 2 биологических субъекта: микро- и макроорганизмы. Человек и окружающая среда представляют единую экологическую систему, находящуюся в состоянии биологического равновесия. Микробы, входящие в состав экосистемы макроорганизма, не только формируют нормальный состав микрофлоры ребёнка, но и принимают участие в регуляции физиологических реакций и процессов, т.е. в поддержании гомеостаза. Однако при повышении пороговой величины воздействующих на организм факторов микробиоценозы выходят из состояния биологического равновесия, что сопровождается возникновением нарушений функционального и структурного характера, т.е к возникновению дисбактериоза.

3. Цель занятия:научиться выявлять явления дисбиоза у детей, проводить этиопатогенетическую терапию, использовать для уточнения диагноза методы лабораторной диагностики.

4. Переченьобязательных знаний:

А) Студент должен знать:

– Определение дисбактериоза кишечника.

– Причины формирования дисбиозов.

– Современное представление о патогенезе дисбиозов.

– Классификацию дисбактериоза кишечника.

– Клинику дисбиоза кишечника в зависимости от стадии.

– Варианты течения и исходы.

– Лабораторные методы обследования.

– Принципы лечения больных с дисбиозами.

Б) Студент должен уметь:

– собрать анамнез, провести осмотр больного с дисбиозом кишечника;

– диагностировать, проводить дифференциальный диагноз;

– оценить тяжесть заболевания и сформулировать диагноз в соответствии с классификацией;

– назначить и интерпретировать данные лабораторного обследования;

– лечить больного в соответствии с формой, тяжестью синдрома, преморбидным фоном;

В) Студент должен иметь представление о:

– функции нормальной микрофлоры кишечника;

– возрастных особенностях микрофлоры жкт;

– зависимость микробиоценоза кишечника от факторв питания и условий внешней среды.

5. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:

– Микробиология – харктеристика нормальной микрофлоры человека, методы лабораторной диагностики.

– Пропедевтика детских болезней — методика осмотра и оценка состояния органов жкт.

– Фармакология — характеристика, механизм действия и дозы препаратов, используемых для лечения.

6.Структура содержания темы:

Практический врач часто встречает больных с синдромом избыточного бактериального роста (СИБР) в кишечнике, называемым дисбактериозом. Термин «дисбактериоз кишечника» был введен А.Nissle, который в 1916 году предложил его использовать для обозначения такого состояния микрофлоры кишечника, когда наряду с так называемыми «полноценными» видами кишечной палочки, обладающими сильным антагонистическим действием, существуют и «неполноценные» виды, у которых эти свойства выражены слабо. Дальнейшие микробиологические исследования расширили понятие дисбактериоза. Спустя 40 лет термин «дисбактериоз» уже включал в себя глубокие изменения всей нормальной кишечной микрофлоры: уменьшение общего количества типичных кишечных палочек, понижение их антагонистической и ферментативной активности, появление лактозонегативных и гемолизирующих эшерихий, увеличение количества гнилостных, спороносных и других видов микробов.

В настоящее время термином «дисбактериоз кишечника» определяется изменение количественного и качественного состава кишечной микрофлоры, ведущее к нарушению ее основных функций и появлению определенного набора клинических симптомов.

1. Функции микрофлоры толстого кишечника:

А) Положительные функции нормальной микрофлоры:

· колонизационная резистентность – проявляется в межмикробном антагонизме, активации иммунной системы;

· детоксикационная – осуществляется путем гидролиза продуктов метаболизма, белков, липидов, углеводов и т. д.;

· синтетическая – синтез витаминов, гормонов, антибиотических и других вществ;

· пищеварительная – усиливает физиологическую активность желудочно-кишечного тракта.

Б) Отрицательные проявления дисбиозной флоры:

· становится источником инфекции;

· сенсибилизирует организм, в результате развиваются аллергические реакции;

· обладает мутагенной активностью, в последствии могут возникнуть различные опухоли.