Лекция: Клинические критерии гипертензии беременных

Клиническая триада: повышение артериального давления, протеинурия, отеки. Несмотря на то, что клиническая триада ГГ остается основой клинической картины этого осложнения, можно полагать, что существует столько клинических вариантов позднего этого осложнения, сколько беременных женщин, страдающих этой патологией.

Основным считается симптомокомплекс сосудистых и гемореологических нарушений, проявляющийся артериальной гипертензией, уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК) и ухудшением микроциркуляции.

По данным совещания исследовательской группы ВОЗ по гипертензивным нарушениям (1985) основными клиническими симптомами являются изменения артериального давления и протеинурия.

Артериальная гипертензия – главный симптом ГГ, так как выраженность и длительность спазма артериол определяют тяжесть его течения и прогноз.

При ГГ беременных наблюдаются разные варианты динамики артериального давления, которые имеют индивидуальный характер и не поддаются однозначной оценке.

Гипертензией при беременности считается:

§ стабильное повышение систолического давления до 140 мм.рт.ст. и выше;

§ стабильное повышение диастолического давления до 90 мм. рт.ст и выше,

§ стабильное повышение САД (среднего артериального давления) выше 100 мм.рт.ст;

§ стойкое повышение систолического или диастолического давления на 30% по отношению к исходному;

§ стойкое повышение САД на 20% по отношению к исходному;

Исходным считается среднестатистический показатель каждого из параметров артериального давления по данным I триместра.

Решающим фактором для констатации наличия гипертензии являются повторные получения повышенных показателей систолической и (или) диастолической составляющих артериального давления с интервалом не менее 6 часов.

Протеинурия – второй важный признак гестоза, развивающийся обычно после появления у больной гипертензии.

Необходимо определение белка в моче в сочетании с данными таких исследований, как «тест с кипячением» или «холодовой» тест с применением сульфосалициловой кислоты.

Критерием протеинурии является:

§ выявление белка в случайной пробе мочи в концентрации более 0,33 г/л при РН мочи менее 8 и относительной плотности не более 1030;

§ содержание белка 1 г/л и более в двух порциях мочи, взятых катетером;

§ концентрация белка в моче более 0,3 г/л в 24-часовой пробе или выше 0,033 г/л в общем анализе мочи.

Протеинурия не имеет большого значения в качестве диагностического симптома, однако, она важна как прогностический признак. Сочетание артериальной гипертензии с протеинурией приводит к увеличению перинатальных потерь; при наслоении протеинурии на имеющуюся артериальную гипертензию, последняя протекает более тяжело.

Нарастание протеинурии на фоне развернутой картины преэклампсии является свидетельством ухудшения его течения.

Однако нет зависимости между степенью протеинурии и тяжестью преэклампсии. Сочетание таких факторов как уровень диастолического артериального давления 95 мм.рт.ст. и выше и протеинурия 0,45-1 г/л и более, приводит к увеличению показателя смертности плода.

Отечный синдром является важным для подтверждения диагноза при наличии других симптомов ГГ. Отеки встречаются чаще, чем ГГ (у 59% – 67% женщин в позднем сроке гестации). По Dumont (1972) различают два варианта отеков:

§ локализованные (в нижних конечностях) (рис. 5),

§ генерализованные (вследствие нарушения функции почек, особенно клубочковой фильтрации).

Американская коллегия акушер-гинекологов принимает во внимание отеки как проявление ГГ при захвате верхней части туловища, лица. Следует обращать на наличие выпота в серозных полостях. Поэтому необходимо применение УЗ исследования для определения наличия свободной жидкости в серозных полостях.

Наличие отеков на нижних конечностях в сочетании с положительной пробой Олдрича (внутрикожное введение физиологического раствора на внутреннюю поверхность предплечья в количестве 0,2 мм, фиксация времени рассасывания, при нормальной гидрофильности клеток оно составляет 35-40 минут; проба положительная, если время всасывания составляет менее 40 минут) свидетельствует об отечном синдроме.

При развитии тяжелой степени преэклампсии происходят изменения во многих системах и органах.

Необходимо обратить внимание на такие показатели функции почек, как постоянная изостенурия (1010-1012) или гипостенурия (1008 — 1002), являющиеся серьезным доказательством нарушения концентрационной функции почек. Именно такая динамика относительной плотности мочи, т.е. стойкая гипоизостенурия с ранних сроков беременности, имелась у половины погибших в результате ГГ (Серов В.Н., 1997) .

При оценке функционального состояния почек необходимо учитывать также никтурию, наличие цилиндров, эритроцитов.

Функция печени

При тяжелых нарушениях кровообращения возможен некроз печени и кровоизлияния. Материнская смерть достигает 56 -75% при субкапсулярных гематомах и разрывах. Это осложнение чаще наблюдается у многорожавших.

В последние годы описан HELLP — синдром как клинический вариант ГГ с тяжелым поражением печени, тромбоцитопенией и гемолитической анемией. HELLP-синдром – Н-микроангиопатическая гемолитическая анемия, EL-повышение концентрации ферментов печени в плазме, LP — низкое число тромбоцитов — характеризуется повышением указанных признаков, особенно выраженным ростом активности АлАТ, AcАT, тромбоцитопенией на фоне стертых, невыраженных симптомов ГГ.

Характерны: боли в эпигастральной области, дискомфорт, тошнота, рвота. Повышение АлАТ и АсАТ. Число тромбоцитов снижается до 45-58 · 10 9/л. Концентрация Нв подается до 90 г/л. Гематокрит снижается до 0,25-0,3.

Необходимо своевременно диагностировать HELLP-синдром и быстро родоразрешать беременную. Поэтому при ГГ обязательно определение гематокрита, определение тромбоцитов и трансаминаз.

Гипертензионные состояния или гестационная гипертензия (ГГ) у беременных делится на пять клинических форм (см. таблицу 2):

1. Отеки вызванные беременностью.

2. Преэклампсия легкой степени.

3. Преэклампсия средней степени тяжести.

4. Преэклампсия тяжелой степени.

5. Эклампсия.