Методичка: ДВС - синдром

Синдромдиссеминированноговнутрисосудистогосвертывания

Системагемостазаобеспечиваетрегуляциюжидкого состояниякрови, целостностьсосудистойстенки, остановкукровотечения, необходимыедля нормальнойжизнедеятельностичеловека. Всемеханизмырегуляциисвязаны другс другом. Вупрощенномвиде это можнопредставитьтак: во времялокальнойостановкикровотеченияактивациясвертывающейсистемы ведетк активациипротивосвертывающейсистемы, предохраняющейорганизм отмассивноговнутрисосудистогосвертывания, распространениятромба по сосудистомуруслу. Человеческийорганизм частоподвергаетсявоздействиюразличныхраздражителей, вызывающихизменения всистеме гемостаза, в частностиактивациюсвертыванияи тромбообразования.В большинствеслучаев этисдвиги являютсяадекватнойзащитной реакциейорганизма, исбалансированностьантисистемобусловливаетвременныйпреходящийхарактер нарушенийгемостаза.Однако в рядеслучаев взаимоотношениясистем нарушаются, что приводитк внутреннейаварии организма, развитиюдиссеминированноговнутрисосудистогосвертываниякрови (ДВС-синдром).

Осложняятечение многихзаболеваний, ДВС-синдромстановитсяведущим патогенетическиммеханизмом, приводящимк глубокимнарушениямжизнедеятельностиорганизма инередко к летальномуисходу. По разнымстатистическимданным, ДВС-синдромразвиваетсяв 20—65 % всех острыхсостояний ивызывает чрезвычайновысокую летальность.В настоящеевремя ДВС-синдромотносят к числуважнейшихобщепатологическихпроцессов, который оказываетпрямое влияниена течениеосновногозаболеванияи во многомопределяетокончательныйисход. Большойвклад в изучениеразличныхаспектовдиссеминированноговнутрисосудистогосвертываниясделали отечественныеученые (М. С.Мачабе-ли, 1970; Б.И. Кузник, 1974; В.П. Скипетров, Б. А. Кудряшов,1975; В. П. Балуда,1977; Д. М. Зубаиров,1978; 3. Ф. Федорова,1979). Диссеминированноевнутрисосудистоесвертывание— это общепатологическаяреакция организмана различныефакторы, котораявстречаетсязначительночаще, чем диагностируется.Причем недоучетэтого синдромав патогенеземногих заболеванийведет к назначениютерапии, котораяадекватнанозологическойформе, но неадекватнаДВС-синдрому.В свою очередь, это ведет кусугублениювнутрисосудистогосвертыванияи определяетлетальныйисход. Диссеминированноевнутрисосудистоесвертываниеи агрегациятромбоцитовприводят кострому нарушениюмикроциркуляциив жизненноважных органах(печень, ночки, надпочечники, легкие и т. д.), развитиюдистрофическихизменений, выраженнойгипокоагуляции, вплоть до полнойнесвертываемостикрови и развитиянеконтролируемогогеморрагическогосиндрома.

ДВС-синдромвызываютэтиологическиефакторы, которые объединеныв следующиеосновные группы(В. П. Балуда, 1979):1.Травматическиеповреждениятканей и сосудов, возникающиево время операций, родов, при ожогах, ушибах, многократномвведениилекарственныхпрепаратов.2.Инфекционныепроцессы изаболевания(грипп, пневмония, сепсис, брюшнойтиф, ветрянаяоспа и др.). 3.Аллергическиесостояния, вчастности, развивающиесяпри использованииантибиотикови других лекарственныхсредств, приобразованииаутоаллергенов.4. Привведении некоторыхпрепаратов, повышающихтромбогенныйпотенциал кровии активирующихсистему гемостаза.

Средичасто встречающихсясостояний изаболеванийу детей, течениекоторых можетосложнятьсяДВС-синдромом, особое вниманиеследует обратитьна септическиепроцессы игемолитическиеанемии. Какправило, притяжелом теченииосновногопроцесса развитиеДВС-синдромапредрешено, но этот механизм, к сожалению, не учитываютни при оценкесостояния, нипри выборетерапии, однимиз элементовкоторой частоявляетсягемотрансфузия, усугубляющаявнутрисосудистоесвертывание.

Выделяют3 механизмаактивациисвертывающейсистемы привозникновенииДВС-синдрома(В. П. Балуда, 1979):1.Активациясвертывающейсистемы кровипреимущественнопо внешнемупути тромбопластинообразоваания(протромбиназы).Чаще этот механизмнаблюдаетсяпри обширныххирургическихвмешательствах— травмах, ожогах, когда в сосудистоерусло поступаетбольшое количествотканевоготромбопластина.В результатевзаимодействиятромбопластинас плазменнымифакторамисвертываниякрови (факторV,VII,X,IV)происходитобразованиезначительногоколичестватканевойпротромбиназы, определяющейразвитиевнутрисосудистогосвертывания.2.Активациясвертывающейсистемы кровипреимущественнопо внутреннемупути тромбопластинообразования.Наблюдаетсяпри патологическихсостояниях, сопровождающихсяповреждениемэндотелия исубэндотелиясосудов подвлиянием различныхэндотоксинов, комплексовантиген — антитело.Повреждениесосудов эндотелияприводит кактивациифактора контакта(фактор XII, Хагемана) ипоследующеговключениякаскаднойсистемы свертываниякрови с участиемтромбоцитов.

Эндотоксины, комплексыантиген — антителоназывают повреждениесосудов и тромбоцитовво многих местахкровяногорусла, что приводитк массивномураспространенномувнутрисосудистомусвертываниюс агрегациейтромбоцитовв различныхсосудистыхобластях, особеннов системемикроциркуляции.У детей активациясвертывающейсистемы кровипо внутреннемупути образованияпротромбиназынаблюдаетсяпри бактериальных, вирусных инфекциях, иммунокомплексныхзаболеваниях.3.Активациясвертывающейсистемы кровиодновременнопо внешнемуи внутреннемупути образованияпротромбиназы(тромбопластина).Такой генезДВС-синдроманаблюдаетсяпри травматическомшоке, развивающемсяпри обширномповреждениитканей, терминальныхсостоянияхс выраженнымиметаболическиминарушениями.

Независимоот начальногопути активациисвертывающейсистемы кровив организмепроисходитзакупоркасосудов различныхрегионов иблокада микроциркуляции.В свою очередь, нарушениекровообращенияс развитиемстаза, нарушениемцелостностисосудистойстенки потенцируетактивациюсвертывающейсистемы крови.Таким образом, возникаетпорочный круг, в которыйодновременновключаютсяуже оба путиактивациисвертывающейсистемы (рис.20). Следует отметить, что перечисленныемеханизмы неявляютсяединственнымив развитииДВС-синдрома.В настоящеевремя установленовзаимодействиесвертывающейсистемы скалликреин-кининовойи фибринолитичсскойсистемами. Оноосуществляетсяпосредствомфактора Хагемана(фактор XII).Активацияфактора Хагеманана начальномпути развитияДВС-синдромазакономерноприводит нетолько к включениюсвертывающейсистемы кровии тромбоцитов, но и к активациикалликреин-кининовойи фибринолитическойферментныхсистем (3. С. Баркаган, Г. Ф. Еремин, 1975).По мнению 3. С.Баркагана(1979), в свете этихданных ДВС-синдромможно рассматриватькак всеобщий«плазменныйпротеазныйвзрыв», причемэта активацияв своей основечасто носитповреждающийхарактер, нов начале процессав определеннойстепени (активацияфибринолиза)имеет защитнуюнаправленность.

В течениеДВС-синдромавыделяют несколькостадий, характеризующихсяопределенныминарушениямигемокоагуляциии клиническойкартиной. Согласноданным разныхавторов, количествостадий ДВС-синдромаколеблетсяот двух до шестив основном засчет разделенияфазы гипокоагуляции.Большинствоавторов признаютупрощенноеделение, котороеудобно дляпрактическогоиспользования.

Iстадия ДВС-синдрома— фаза гиперкоагуляции.Продолжительностьэтой фазы варьируети широких пределахи, как правило, обратно пропорциональнавеличинеэкстремальногофактора и степениактивностисвертывающейсистемы крови(В. П. Балуда, 1979).Эта фаза можетразвиватьсяочень бурнопри быстройи значительнойактивациисвертывающейсистемы с массивнымдиссеминированнымвнутрисосудистымсвертываниеми тяжелым шоком.Период гиперкоагуляциихарактеризуетсяактивациейплазменныхсистем свертываниякрови, внутрисосудистойагрегациейтромбоцитови других форменныхэлементовкрови, нарушениеммикроциркуляциив разных органахв результатеблокады сосудистогорусла массамифибрина и агрегатамиклеток. Фазагиперкоагуляциитакже можетразвиватьсяпостепеннопри медленномпоступлениималых дозпротромбиназы.Однако медленноетечение можетзакончитьсявзрывом с быстрымразвитиемДВС-синдрома.Кроме диссеминированноговнутрисосудистогосвертывания, в ряде случаевотмечаютсятолько локальноеограниченноевнутрисосудистоесвертываниеи тромбообразова-ние.Такой процесснаблюдаетсяв гигантскойгемангиомеКазабаха —Мерритта. Б. И.Кузник (1979) установил, что в патогенезеДВС-синдромаважную рольиграют такжелейкоциты.Особо великозначение лейкоцитовв развитииДВС-синдромапри гемобластозах.Роль лейкоцитовопределяетсяих свойствомвысвобожденияфакторов свертывания, способностьюк адгезии иагрегации, тесному взаимодействиюс эндотелиемсосудов итромбоцитамив процессетромбообразования.

IIстадия ДВС-синдрома— фаза гипокоагуляции, которая сменяетфазу гиперкоагуляциии обусловленапотреблениемзначительнойчасти имеющихсяв организмефибриногена, факторов XIII,V,VIIIи других прокоагулянтов, а также тромбоцитов.Одновременнов крови накапливаютсяпатологическиеингибиторысвертываниякрови, в частностипродукты деградациифибрина и фибриногена(ПДФ), обусловливающиеувеличениеантикоагулянтнойактивностикрови. Концентрациягепарина вкрови существенноне изменяется, однако комплексныесоединениягепарина сфибрином играютбольшую роль в нарушениигемостаза (Б.Я. Кудряшов,1975). Внутрисосудистоесвертываниекрови такжевызывает активациюфибринолитическойсистемы, ведущейк растворениюкровяных сгусткови создающейпредпосылкидля развитиягеморрагическогосиндрома.Естественно, что включениемеханизмов, обусловливающихгипокоагуляцию, имеет определеннуюпоследовательностьи значимостьв течение всегопроцесса: истощениемеханизмовсвертываниякрови — накоплениепродуктовдеградациифибрина — активацияфибринолитическойсистемы. Исходяиз этого положения, некоторыеавторы детализируютфазу гипокоагуляции, выделяя в нейряд стадий.Так, М. С. Мачабели(1981) и В. П. Балуда(1979) различаютфазы гипокоагуляциии гипокоагуляциисо вторичнымфибринолизом, А. В. Папаян (1982) —стадии коагулопатиипотребленияи афибриногенемии, или патологическогофибринолиза,3. С. Баркаган(1980) — стадиигипокоагуляциии глубокойгипокоагуляции.Как уже отмечалось, в практическихцелях возможновыделение общейфазы гипокоагуляции.

3. С.Баркаган исоавторы (1982)указывают наряд важныхзакономерностейв развитииДВС-синдрома.Первая из нихзаключаетсяв том, что приразвитиидиссеминированноговнутрисосудистогосвертываниянаступаетистощениерезервов антитромбинаIII, на долю которогоприходитсяболее 80 % всегоантикоагулянтногопотенциалаплазмы. Сам посебе выраженныйдефицит антитромбниаIIIнесовместимс жизнью в связис множественнымтромбообразованием.При ДВС-синдромеантитромбинIIIв фазе гиперкоагуляциии переходномпериоде повышеннорасходуетсяна инактивациюфакторов свертываниякрови (уже ифазе гипокоагуляцииотмечаетсяистощениерезервов антитромбинаIII).В том случае, если концентрацияантитромбинаIIIснижается(менее 20 % от нормы), гепарин утрачиваетсвои антикоагуляционные, антитромботиче-"ские свойства, что определяетнеэффективностьгепаринотерапии, являющейсябазисным методомлечения ДВС-синдрома.Вторая важнаязакономерностьсостоит в том, что вслед заактивациейфибринолизапостепенноистощаютсярезервы и этойсистемы за счетпотребленияиз крови плазминогена.Поэтому сгустки, лишенныеплазминогена, плохо лизируютсядаже па фонебольшого количестваактиваторовфибринолиза, что определяетслабое действиестрептокиназыили урокиназыи требуетопределеннойтерапевтическойкоррекции.

IIIстадия ДВС-синдроманаступает помере дальнейшеготечения процесса, если он не закончилсялетальнымисходом. В этойстадии в тойили иной мерепроисходитвосстановлениефункции органов, которое зависитот степени ихпоражения(дистрофическиеизменения, склероз и т.д.). Стадия можетзакончитьсяполным выздоровлением.Возможно развитиетяжелых осложненийуже в отсутствиекак тановогоДВС-синдрома— почечная, печеночнаянедостаточность, неврологические, кардиальныеи другие осложнения.В. П. Балуда (1979)выделяетнесколькоосновных причинсмертипри остромтечении ДВС-синдрома(рис. 21): 1. Гибельорганизма можетнаступитьмгновенно призакупоркемагистральныхсосудов жизненноважных органов.2. Если организмне погибаетв первые минутыот закупоркисосудов кровянымисгустками, толетальный исходможет бытьопределенразвитиемтяжелогогеморрагическогосиндрома в виделокальныхкровотеченийв месте повреждениясосудов (операции, травмы) илигенерализованныхкровотечений, кровоизлиянийво внутренниеорганы. 3. В болеепоздний периодлетальный исходвозможен всвязи с тяжелымнарушениемфункции отдельныхорганов (почки, печень, легкие, селезенка, миокард, головноймозг, гипофиз, надпочечники, пищеварительныйтракт). Знаниеэтих обстоятельствопределяетвыбор терапевтическойтактики. Ликвидациянепосредственнодиссеминированноговнутрисосудистогосвертыванияне означаетсигнала к отменелечения, больнойнуждается вактивнойреабилитационнойтерапии, отуспешностикоторой вомногом зависитокончательныйисход. В патогенезеДВС-синдроманеобходимоуказать на ещеодин важныймеханизм. Приактивациисистемы свертываниякрови черезединый пусковойключ—факторХагемана —происходитактивациякалликреин-кининовойи фибринолитическойсистем, а такжесистемы комплемента, в свою очередьактивирующихсистему простагландинов.Совокупностьэтих факторовприводит кнарушениюгемодинамикп, особенно исистеме микроциркуляции, нарушениюгемореологии(В. П. Балуда, 1979).У детей расстройствагемодинамикииграют большуюроль и нарядус остальнымифакторамиопределяюттяжесть клиническойкартины. А. В.Папаян и Э. К.Цыбулькин(1982) выделяютнесколькостадий декомпенсациипериферическогокровотока.

1. Компенсированнаястадия характеризуетсягиперемиейкожи, артериальнойгипертензией, в основном засчет повышенияуровня систолическогодавления, тахикардиейдо 180 в 1 мин. Соотношениемежду ректальнойи кожной температуройне нарушено.Определяюткомпенсированныйметаболическийацидоз и увеличениегематокритана 0,5 — 7 %. Компенсированнаястадия наблюдаетсяв первой фазеДВС-синдрома.При быстромразвитиидиссеминированноговнутрисосудистогосвертыванияфазу гиперкоагуляциии стадию компенсацииуловить довольносложно илипрактическиневозможно.

2. Субкомпенсированнаястадия характеризуетсяпризнакамицентрализациикровообращения.Кожа бледная, петехиальнаягеморрагическаясыпь, артериальнаягипертензияс высокимдиастолическимдавлением, тахикардияв пределах180—220 в 1 мин. Отмечаетсянесоответствиемежду кожнойи ректальнойтемпературой.Появляютсяневрологическиерасстройства, определяютсостояниенекомпенсированногометаболическогоацидоза, увеличениегематокритана 10 %. Субкомпенсированнаястадия наблюдаетсяв переходнымпериод и начальныйэтап фазыгипокоагуляции.

3. Декомпенсированнаястадия характеризуетсяразвитиемпареза периферическихсосудов. Кожасеро-цианотичногоцвета, выражен«мраморныйрисунок», отмечаетсяположительныйсимптом «белогопятна». В большинствеслучаев артериальноедавление снижено, хотя возможнаи значительнаягипертензия.С одинаковойчастотой убольных наблюдаютсятахикардия, превышающая200 и 1 мин илибрадикардия, гипертер-мия, анурия, прогрессируютневрологическиерасстройства.Выражен геморрагическийсиндром. Лабораторноопределяютсостояниесмешанногоацидоза, в результатеанемии гематокритснижается.Декомпенсированнаястадия наблюдаетсяв фазе глубокойгипокоагуляции.

В зависимостиот течениявыделяют острую, подострую ихроническуюформы ДВС-синдрбма.Необходимоотметить, чтотечение ДВС-синдромаво многомопределяетсяосновным заболеваниеми возрастомдетей. Остраяформа, имеющаяиногда молниеносноетечение, какправило, возникаету новорожденныхи детей раннеговозраста. ПричинойДВС-синдромау новорожденныхмогут бытьотслойка плаценты, асфиксия, пневмопатии, гемолитическаяболезнь, сепсис, у грудных младенцев— гнойно-септическиезаболевания, вирусные инфекции, у детей старшеговозраста —менингококкцемия, острый гемолитическийпроцесс, обширныетравмы, ожоги, хирургическоевмешательство.Клиника остройформы характеризуетсябурным течением, быстро наступаетдекомпенсацияс развитиемгеморрагическогосиндрома ужев первые сутки.Выражены токсикоз, острая сердечно-сосудистая, легочная, почечнаяи надпочечниковаянедостаточность.Летальностьпри остройформе высокая.

Подостроеи хроническоетечение ДВС-синдромахарактеризуетсяпостепеннымразвитием. Какправило, афибриногенсмиии декомпенсациифибринолизане наблюдается.Микротромбознадолго можетизолироватьсяв определенноморгане-«мишени», впоследствииприводя к дистрофиии склерозуоргана. Подострыеи хроническиеформы ДВС-синдроманаблюдаютсяу детей с хроническимибактериальнымиинфекциями, иммунокомплекснойпатологией(васкулит, гломерулонефрит, ревматизм, коллагенозы), при острых ихроническихлейкозах, врожденныхпороках сердцаи сосудов.

При ДВС-синдромев конечной фазепроцесса можетнозникнутьтяжелый неконтролируемыйгеморрагическийсиндром, хотяразвитие егоне являетсястрого обязательным.В основе патогенезаострого геморрагическогосиндрома лежатследующиемеханизмы (М.С. Мачабели,1970; В. П. Балуда,1979): 1. Нарушениепроцесса образованиятромбов у местаповреждениястенки сосудавследствиекоагулопатиипотребленияфакторов системыгсмостаза; нарушениефункции тромбоцитов, реакции взаимодействиятромбина сфибриногеноми полимеризациифибрин-мономеров, обусловленныедействиемпродуктовдеградациифибрина ифибриногена; повышениеантикоагулянтнойактивностикрови за счетэтих продуктов.2. Повышениефибрннолитическойактивностикрови, ведущеек лизису рыхлыхкровяных сгустков.3. Снижениерезистентностистенки сосудов.4. Расширениемелких сосудов.

Клиническая картина ДВС-синдрома складывается из симптомовосновногозаболеванияи симптомов, обусловленных нарушением гемо-коагуляции.Выделяют несколькотипичных клиническихсиндромов, появление которых па фоне основного патологического процесса можетдостоверносвидетельствоватьо развившихсягемокоагуляционныхнарушениях:1. Нарушениекропотока иразвитиедекомпенсациипериферического кровообращения. 2. Гемокоагуляционный шок как крайняя степень расстройствагемодинамики. 3. Нарушение микроциркуляции в разных органах: а) в почках —приводит кразвитию остройпочечнойнедостаточности.Одним из вариантовявляетсягемолитико-уремическийсиндром Гассера, который наиболеечасто отмечаетсяпри острыхгемолитическихпроцессах. Приэтом наблюдаютсяострая почечнаянедостаточность, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура: б) в легких — приводитк развитию острой легочной недостаточности, характеризующейсяцианозом, выраженнойодышкой, неисключенавозможностьотека легких; в) в печени —приводит кразвитию печеночнойнедостаточности, сопровождающейся паренхиматозной желтухой; г) в надпочечниках— приводит кразвитию остройнадпочечниковойнедостаточности (синдромУотерхауса—Фридериксена), наиболее часто встречается при менингококкцемии.Характеризуетсямолниеноснымухудшениемсостояния, тяжелым неврологическимстатусом (коматозноесостояние, судороги), ги-пертермией, падениемартериальногодавления, рвотой, поносом, развитиемдегидратации, прогрессирующейдыхательнойи сердечно-сосудистойнедостаточностью; д) в ЦНС — характеризуетсяневрологическимисимптомами: головная боль, судороги, потерясознания, снижениеостроты зрения, слуха и т. д. 4.Геморрагическийсиндром. Отмечаютсяобширныепятнисто-петехиальныегеморрагии, кровотеченияиз слизистыхоболочек носовойи ротовой полостей, пищеварительноготракта, кровоизлиянияв брюшную полостьи внутренниеорганы; приналичии операционныхи травматическихран — кровотеченияиз этих мест.Неблагоприятнымпрогностическимпризнакомсчитаютсякровотеченияиз мест инъекций, свидетельствующиео глубокойдепрессиисвертывающейсистемы крови.Кровоточивостьразвиваетсяна фоне почтиполной, а нередкоабсолютнополной несвертываемостикрови.

В диагностикебольшое значениеимеет основнаяпатология(сепсис, гемолитическиепроцессы, патологическиероды и т. д.), котораядолжна ориентироватьврача в планеугрозы возникновенияДВС-синдрома.Появление нафоне основногозаболеваниясимптомовнарушениягсмокоагу-ляциисвидетелсьтвуето развитииДВС-синдрома.

Диагностикаразличных фазДВС-синдромавозможна спомощью простейшихнизкочувствительныхтестов. Однако, как отмечают3. С. Бар-кагани соавторы(1982), начальнуюгиперкоагуляциюлегче определить, используясовременныестандартныепробы. Особенноони важны приконтроле загепаринотерапией.

В фазе гиперкоагуляцииотмечаетсяукорочениевремени свертываниякрови, рекальцификацииплазмы, повышениепотребленияпротромбина, укорочениепротромбиновогои тромбиновоговремени. Такуюже информациюдают и стандартизированныепробы — каолин-кефалиновоевремя, аутокоагуляционныйтест и др. Такжеповышена адгезиятромбоцитов.

В конце фазыгиперкоагуляциив начальномпериоде гипокоагуляцииобнаруживаютследующиетипичные сдвиги(3. С. Баркаган,1980): а) наличие вмазке периферическойкрови обломковэритроцитов(феномен фрагментации); б) прогрессирующаятромбоцитопения; в) удлинениепротромбиновоговремени; г) удлинениетромбиновоговремени; д) снижениеуровня фибриногенав плазме; е)повышениесодержанияв плазме продуктовдеградациифибриногенаи фибрина (ПДФ); ж) повышениесодержанияв плазме, лишеннойтромбоцитов, антигепариновогофактора (фактор4); з) в ряде случаевсохранениеположительныхпаракоагуля-ционныхтестов (этаноловый, протамин-сульфатный), которые обычноотмечаютсяна ранних этапах.

Фазагипокоагуляциихарактеризуетсявыраженнымнарушениемсвертываниякрови, что отражаютвсе низко- ивысокочувствительныекоагу-ляционныетесты. Большоезначение дляоценки гепаринотерапииимеет исследованиев динамикепараметроваутокоагулограммы, определениеантитромбинаIII, а такжеплазминогена.Кроме этого, необходимтщательныйконтроль зафункциямиорганов, поражениекоторых возможнопри ДВС-синдроме.

Лечение ДВС-синдрома— очень сложнаязадача. Базиснойтерапией ДВС-синдромаво всех фазахявляется применениегепарина, котороесочетаетсяс введениемдезагрегантов, коррекциейгемодинамическихнарушений, заместительнойплазмотерапией, применениемингибиторовфибринолиза, заместительнойантианемическойтерапией.

Такое лечениепроводят нафоне терапииосновногозаболеванияи дополняютреанимационнымимероприятиями, направленнымина борьбу сразвивающимисяострыми синдромами.(острая почечная, печеночная, надпочечниковаянедостаточностьи т. д.).

В первойфазе ДВС-синдромавнутривенновводят гепаринв разовой дозене более 100 ЕД/кгмассы черезкаждые 4—6 ч. Впервой стадииеще отсутствуютпризнаки истощениярезерва антитромбинаIII, поэтомунеобходимостив заместительнойтерапии нет.Одновременноназначаютпрепараты, снимающиепериферическийспазм сосудов.В острых ситуа-циахэффективноназначениедроперидолав разовой дозе0,1 мл/кг два разав сутки. С этойже целью назначают2,4 % раствор эуфиллина(1,5—2 мг/кг черезкаждые 6—8 ч).Дроперидоли эуфиллинпотенцируютдействие другдруга. Спазмолитическимдейетвиемобладает 2 % растворпапаверинагидрохлорида, раствор дибазола.Помимо сосудорасширяющегоэффекта зуфиллин, папаверин идибазол обладаютспособностьюснижать агрегациютромбоцитов, что также являетсяважным звеномв лечении. Вначальныйпериод проводятинфузионнуютерапию реологическимипрепаратами— реополиглюкиноми другиминизкомолекулярнымидекстранами(5—10 мл/кг в сутки), которые улучшаютмикроциркуляцию, снижают агрегациюклеток, оказываютумеренноеантико-агулянтноедействие. Дозугепарина можноуменьшить присочетанномприменениис реополиглюкином, который потенцируетего действие.Такое комплексноевоздействиеи сочетаниис основнойэтиопатогенетическойтерапией можетоборвать ДВС-синдром.

Основнымсредствомтерапии второйфазы ДВС-синдромаостается гепарин.Однако в фазегипокоагуляциипроисходитзначительноеснижение уровняантитромбинаIII (ниже 20 %) иразвиваетсягепаринорезистент-ность.Поэтому диагностикаэтого моментаочень важнав построениидальнейшейтерапевтическойпрограммы.Ориентировочнымтестом служитнарушениетолерантностиплазмы к гепарину.Наибольшуюинформациюможно получитьпри изучениигепарин-тромбиновоговремени в модификацииК. М. Бишевского(1979). Как правило, отмечаетсяснижение уровняантитромбинаIII, что требуеткоррекции, которая повышаетчувствительностьк гепарину.Наиболее высокосодержаниеантитромбинаIII в свежезамороженнойплазме (200—250% среднейнормы), меньше—в нативнойконсервированной(80—90%) и сухой плазме(90— 100%). Практическиантитромбинотсутствуетв криопреципитатеи препаратеPPSB. В целяхкоррекциивводят 5—10 мл/кгструйно, в дальнейшеминфузии можноповторятькаждые 4—6 ч, ориентируясьна коагуляционныетесты и эффективностьгепарина.Гепаринотерапиюпроводят в техже дозах — 100 ЕД/кгна введениекажде 4—6 ч. А. В.Папаян и Э. К.Цыбулькин(1982) рекомендуютподдерживатьпостоянныйуровень гепаринав крови путемнепрерывнойинфузии егов дозе 15 ЕД/кгв 1 ч. Это позволяетизбежать значительныхперепадовконцентрации

гепарина вкрови, наблюдаемыхпри прерывистыхвведениях, иизбежать рецидиваДВС-синдромапри резкомпадении уровнягепарина. Необходимуюстепень гепаринизацииконтролируюткоагуляционнымитестами. Наиболеепростым тестомявляется удлинениевремени свертываниякрови по Ли—Уайтув 2—2,5 раза, указывающеена хорошуюгепариниза-цию.При использованиивысокочувствительныхметодов рекомендуетсяподдерживатьмаксимальнуюактивностьсвертыванияна 10-й минутеаутокоагуляционноготеста, или на50—100 % выше исходногов парциальномтромбопластиновомтесте (3. С. Баркаган,1980). Глубокиенарушениягемокоагуляциисвидетельствуюто развитиипатологическогофибринолиза.Следующий этаптерапии — введениеингибиторовфибринолиза.Большинствоавторов отмечают, что предпочтениедолжно бытьотдано антипротеазам(трасилол, контрикал)по сравнениюс аминокапроновойкислотой.Аминокапроноваякислота подавляеттолько фибринолизбез блокадыдругих видовпротеолиза, что чреватоусилениемнарушениямикроциркуляциии тканевойгипоксии. Контрикалвводят в дозе500 ЕД/кг массы.Общепринятойявляется позицияо недопустимостивведения фибриногена, так как этоусугубляетблокаду микроциркуляции.Дозу гепаринауменьшают до50—100 ЕД/кг в сутки.

Несмотря накровоточивостьинфузионнаятерапия должнапроводитьсяне гемотрансфузиями, а введениемплазмы, альбумина, реополигклюкина.Она направленана борьбу сгемодинамическиминарушениями.По отношениюк цельной кровинеобходимозанимать оченьосторожнуюпозицию, таккак ее введение, особенно вбольших дозах, для восполнениякровопотериусиливаетразвитиеДВС-синдрома.Если анемиятребует коррекциипо жизненнымпоказаниям, то с заместительнойцелью используютотмытые эритроцитыили эритроцитарнуюмассу, но в меньшемобъеме по отношениюк потерянному.

Комплекснаятерапия ДВС-синдромапроводитсяна фоне постоянноголечения основногозаболеванияи синдромноголечения осложнений.

В третьей стадиипроцессаосуществляютсяреабилитационныемероприятия, а также меры, направленныена профилактикурецидивовДВС-сиидрома.

В настоящеевремя ведутсяразработкипо профилактикеДВС-синдромамалыми дозамигепарина.