Методичка: Экстракорпоральное оплодотворение
и трансплантацияэмбриона— оплодотворениеяицеклеткивне организмаи пересадкадробящихсяэмбрионов вполость матки.К настоящемувремени ужеболее 1000 детейродилось послеЭО и ТЭ.
Несмотряна то, что ужедостигнутыопределенныеуспехи в примененииэтого метода, учитываядорогостоющуюаппаратуруи оборудование, лекарственныепрепараты восновном импортногопроизводства, этот метод внашей страненалажен тольков крупныхнаучно-исследовательскихи клиническихучреждениях.
Показания:бесплодие, вызванное непроходимостью маточных труб;
труднообъяснимое бесплодие (возможно, связанное стем, что эмбрион не может покинуть блестящую оболочку, имплантироваться и развиваться) после проведенного полного клинического исследования, включая гормональное, эндоскопическое, иммунологическое.
некоторые формы эндометриоза,
олигоспермия.
патология слизи цервикального канала.
Схемалечения с помощьюметода ЭКОЭтапы
отбор пациенток (см. показания);
контроль созревания фолликулов (трансвагинальную эхографию, исследование 17 -эстрадиола крови);
получение ооцитов;
предынкубацию, оплодотворение in vitro, культивирование, криоконсервацию;
эмбриотрансплантацию;
контроль развития беременности;
Условияпроведениясохраненная в полном объеме функциональная способность матки к имплантации и вынашиванию беременности;
отсутствие противопоказаний к беременности и родам (соматические, психические, генетические заболевания);
сохраненная способность яичников к адекватному ответу на стимуляцию овуляции — экзогенную и эндогенную;
отсутствие новообразований, воспалительных и анатомических изменений в органах малого таза.
ПодборбольныхНеобходимообратить вниманиена следующиефакторы:
Возраст родителей. У женщин в возрасте 40 лет в 23 раза чаще рождаются дети с синдромом Дауна (Simpson, 1979).
Наличие доказанной способности к зачатию.
Наличие нарушений метаболизма, таких как сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидизм и дефицит артитрипсина, предрасполагающих к появлению анэуплоидии у плода.
Наличие анэуплоидии. Если один из родителей является анэуплоидом, то увеличивается риск рождения детей с хромосомными нарушениями.
Всесупружескиепары, отобранныедля леченияпо методу ЭКО, должны пониматьего суть, знатьо возможномриске и датьпродуманноесогласие налечение.
ПодготовкабольныхЗа 2 или3 месяца до началаактивноголечения пометоду ЭКОследует произвестиполное исследованиеспермы, включающеебактериологическоеисследованиеи посев, одновременнос исследованиемвлагалищныхи цервикальныхмазков с цельюисключенияпатологии, вызваннойгонококками, микоплазмой, грибами, трихомонадамии другимивозбудителями.Лечение инфекционныхзаболеванийполовых органовпредпринимаетсяс целью предупреждениязаражениякультуры, вкоторой производитсяоплодотворение, и осложненийпосле переносаэмбриона. Помимоэтого, рекомендуетсясделать мазкипо Папаниколаус целью исключениярака шейкиматки и пораженияполовых органоввирусом герпеса.
Во времяпредовуляторойфазы исследовательскогоцикла беруткровь дляприготовленияэмбриокультурыи проведениясерологическихисследованийна токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирусыи вирусы герпеса, гепатит В исифилис. Такжеследует исследоватькровь на хромосомыдля идентификациилиц с повышеннымриском воспроизводстваанэуплоидныхгамет. Сывороткукрови следуетисследоватьне предметвыявленияспермантители антител блестящейоболочки.
На этапепредварительногообследованиянеобходимоизмерить длинуцервикальногоканала и полостиматки с помощьюматочногозонда, учитываяпоследующийперенос эмбрионакатетером.
Хотясуществуетмнение, что приестественномцикле шансына успех достаточновелики, большинство специалистовсчитают, что при «стимулированном»цикле частотанаступлениябеременностивыше. Хорошоизвестно, чтос увеличениемчисла трансплантируемыхэмбрионоввозрастаетвероятностьимплантации.Но отмечено, что частотамногоплоднойбеременноститакже увеличиваетсяс увеличениемчисла внесенныхэмбрионов.Рекомендованопоэтому введениене более трехэмбрионов. Вцелях получениянаибольшегоколичестваяйцеклетокшироко и успешно применяютметоды гормональнойстимуляцииовуляции.
Схемыстимуляциисуперовуляции:Кломифена цитрат назначают с 5-го дня менструального цикла в течение 5 дней в дозе 50 мг/сут. Не рекомендуется применять при низкой эстрогенной насыщенности, избытке массы тела, гипертензии, гиперволемии, отечности.
Тамоксифен (зитазониум) наиболее показан при бесплодии с НЛФ. Препарат назначают в дозе 10 мг/сут в течение 5 дней. При отсутствии положительного результата дозу увеличивают до 20-40 мг/сут.
Хориогонин является препаратом выбора при исходно низком уровне эстрогенов и НЛФ. С этой целью хориогонин вводят внутримышечно на 5,7,9-й дни цикла по 750 ЕД, на 11,13,15-й дни цикла — по 1500 ЕД, на 17,19,21-й дни — по 750 ЕД.
Сигетин показан оперированным женщинам с болезнью поликистозных яичников с целью реабилитации менструальной и репродуктивной функции. Препарат используют в дозе 100 мг/сут с 5-го по 9-й день цикла.
Хумегон (прегнил) — вводят по 2 ампулы, начиная с 3-го дня цикла, с определением эстрадиола крови, цервикального цикла, УЗИ. При достижении фолликулом диаметра 18 мм и более вводят ХГ.
Люлиберин назначают однократно в/в в дозе 100 мг накануне предполагаемой овуляции.
Человеческий менопаузальный гонадотропин вводят в/м с 6-го по 10 день (6,8,10-й дни) — по 150 ЕД — для индукции и дополнительного роста нескольких фоликулов. С 3-го по 7-й день включительно возможна доза по 2 ампулы через день.
Парлодел — для индукции овуляции при нормопролактинемии используют по схеме: 1,25 мг (1/2 табл.) 2 раза в день в течение первой недели, со второй недели — по 2,5 мг (1 табл.) 2 раза в день, сохраняя дозировку в дальнейшем. На 21 день от начала лечения оценивают содержание эстрогенов, прогестерона в крови и по ТФД. При отсутствии овуляции дозу увеличивают до 2 раза в день, а в дальнейшем — ступенчато, используя эмпирический подход до тех пор, пока не наступит овуляция и беременность (но не более 40 мг/сут).
Сочетанные методы:
пергонал по 75-150 ЕД со 2-го дня цикла ежедневно до достижения доминантным фолликулом указанных размеров 16-18 мм. Через 24-48 часов после достижения фолликулом указанных размеров вводят внутримышечно 5000-10000 ЕД хорионического гонадотропина. Применение данной схемы стимуляции суперовуляции приводит к образованию до 20 фолликулов. В течение всего этого времени женщина находится под постоянным динамическим контролем; проводят ежедневное ультразвуковое исследование с измерением диаметра фолликулов, определение эстрадиола и лютенизирующего гормона в крови;
кломифена цитрат — по 50-100 мг/сут. с 3-го или 5-го дня цикла в течение 5 дн. в зависимости от длительности менструального цикла. При достижении размеров доминантного фолликула диаметром 17-18 мм в/м вводят 10000 ЕД хориогонина в 22.00. Через 35-36 ч производят аспирацию ооцитов (ультразвуковая пункция, лапароскопия);
кломифена цитрат — по 100 мг/сут. с 3-го по 7-й день и по 3 ампулы хумегона на 6, 8, 10 дни цикла. При возникновении доминантного фолликула диаметром 18 мм и более и уровне эстрадиола (Е2) 300 400 пг/мл на один растущий фолликул вводят в/м 1000 ЕД ХГ. Сочетанные методы обладают большей эффективностью из-за потенцирования действия друг другом.
Длястимуляциироста фолликуловчаще всегоиспользуюткломифен, менопаузныйгонадотропинчеловека, хориогонадотропин, Фолликулостимулирующийгормон, а такжеих различныесочетания.
ЗаборяицеклетокСуществуетнесколькометодов забораяицеклетокдля оплодотворения. Ооциты могутбыть полученыпри лапароскопии, минилапаротомииили путем аспирациифолликуловпод контролемУЗИ.
МетодикалапароскопииПремедикацияи общая анестезияпроводятсятакже, как ипри обычнойлапароскопии.
В брюшнуюполость вводитсягазовая смесь, содержащая5% CO, 5%O, 90%N.
Аспирациюпредовуляторногофолликулапроизводятдлинной иглой(24 см), изогнутойпод углом 45 снаружным диаметром1,3мм и просветомв 1,1 мм. Игла проводитсячерез канюлю, введенную вбрюшную полостьв точке, расположеннойна серединемежду лоннымсочленениеми пупком посредней линииживота.
Дляаспирациифолликулаприменяетсяпониженноедавление. Точкапункции фолликуладолжна располагатьсяв неваскуляризованнойобласти илипримыкать кстромальнымэлементамяичника длятого, чтобыпредотвратитьутечку фолликулярнойжидкости изпереполненногофолликула.Собраннаяфолликулярнаяжидкость можетбыть сразуисследованана содержаниев ней яйцеклетки
ОбработкаяйцеклеткиПредовуляторнаяяйцеклеткачеловека можетбыть обнаруженаневооруженнымглазом по наличиюв аспиратемассивных иклейких хлопьевразмером до5 мм и более. Однаковажно убедиться, что яйцеклеткадействительнонаходится вэтих хлопьяхпутем их просмотрав препарационноммикроскопе.
Яйцеклетка2 раза обмываетсяоплодотворяющейсредой, котораяудаляет большуючасть фолликулярнойжидкости. Затемона переноситсяв капле равновеснойоплодотворяющейСреды под стерильноепарафиновоемасло. В качествеоплодотворяющейсреды применяетсяраствор Тироде, содержащийпируват, альбумин, антибиотики.
ПриготовлениесперматозоидовДляполучениясвежей спермы, мужа больнойпросят собратьсвой эякулятв стерильныйконтейнер вотдельнойкомнате. Спермус учетом ееразжиженияпри комнатнойтемпературеразводят в 2смывах оплодотворяющейсреды. Удалениесеменной плазмыпроизводятследующимобразом. Небольшоеколичествоспермы разводятв 4-кратном объемеоплодотворяющейсреды, затемсуспензиюсперматозоидовцентрифугируют, удаляют надсадочнуюжидкость, ресуспензируюткомочек сперматозоидови повторяютэту процедуру.Полученныйтаким образомкомочек сперматозоидоввновь ресуспендируют, определяютих концентрациюи подвижностьи доводят этипараметры дозначений, которыесчитаютсястандартнымидля процедурыоплодотворенияяйцеклетки.
ОплодотворениеЗатемсперматозоидыпереносят вспециальныйтермостат, гдеуже находятсяяйцеклетки.При осеменениина 1 яйцеклеткудобавляют200000-300000 сперматозоидов.
Процесскультивированияпроисходит в специальнойсреде с абсолютнойвлажностью, при температуре37оСв растворе срН, равнымприблизительно7,6, в атмосфере, содержащей5% СО2,5% О2и 90% N2.Яйцеклеткуоставляют всуспензиисперматозоидовна 6 18 ч.
Следующиеморфологическиеособенностияйцеклетки, большинствокоторых можетбыть выявленос помощью микроскопа, могут определитьпризнакипроизошедшегооплодотворения:
Выталкивание второго полярного тельца в желточное пространство.
Цитоплазма яйцеклетки сжимается, отступая от оболочки.
В ранней стадии оплодотворения в цитоплазме яйцеклетки может наблюдаться головка, срединный сегмент и хвост сперматозоида. Эти признаки могут отмечаться только при сильном увеличении, используя фазово-контрастную методику.
В более поздние стадии (около 12 18 ч после инсеминации) в цитоплазме могут быть мужские и женские проядра.
ДелениезиготыПослезавершенияпериода инсеменациияйцеклеткупереносят вравновеснуюкаплю средыпо парафиновоемасло. Средасостоит изсвежеприготовленногораствора Ham F10 сдобавлением15% сывороткикрови больной.Растущий эмбриончеловекакультивируетсяпри температуре37оСв атмосфере, содержащей5% СО2,5% О2и 90% в среде с рН, равным 7,3.
О нормальномразвитии эмбрионав культуресвидетельствуетпоявлениеделящихсяклеток приблизительноодинаковогоразмера и формы, которые равномернозаполняютбольшую частьпространствав пределахблестящейоболочки. Делениеклеток должнобыть нарастающими наблюдатьсяво время четкоопределенноговремени. Так, эмбрион долженсодержать 2клетки через35-46 часов, 4 клеткичерез 51-63 часа,8 клеток через68-86 часов послеинсеминации, а стадия 16 клетокдолжна бытьдостигнутав пределах84-112 часов после.
Есликлетки развивающегосяэмбриона имеютнеправильнуюформу или отходятот блестящейоболочки, илиже скоростьделения клетоксущественноотличаетсяот описаннойвыше, то развитиеэмбриона считаетсяпатологическими он непригодендля переносав полость матки.
ПереносэмбрионаТаккак в большинствеслучаев эмбрионпереноситсяв полость маткина стадии 8 или16 клеток, то этоозначает, чтоэмбрион человекаперед имплантациейдолжен содержатьсяв культуре втечение 3 4 суток.
Эмбрионв 0,05 мл культуральнойсреды осторожнозасасываетсяв стерильныйкатетер диаметром1,4 мм. Затем катетерпроводитсячерез цервикальныйканал в полостьматки, где вобласти днаэмбрион высвобождаетсяиз катетера.С целью облегченияпроведенияэтой процедурыкатетер следуетразместитьпо длине дляконтроля положенияего конца вполости матки.Помимо этого, следует оченьаккуратноманипулироватьшейкой маткиво избежаниесокращениямышц матки.
Контрольподтверждениябеременности
Дляконтроля раннихсроков развивающейсябеременностипроводят динамическоеопределение -субъединицыхорионическогогонадотропина, которое помогаетопределитьбеременностьс 7-9-го дня послеТЭ. При наступлениибеременностиза женщинамиведется постоянноенаблюдениеметодами, принятымидля ведениябеременностии родов женщинс отягощеннымакушерскиманамнезом.
Должнопроизводитьсясерийноеультразвуковоеобследованиеплода. На 1 7 йнеделе беременностиопределяетсяположениеамниона и сердечнаядеятельностьплода. Послеэтого контрольдолжен производитьсяна 20 й,28-й неделеи далее с цельюопределениястепени развитияплода. На основанииполученнойинформацииможно наблюдатьхарактеристикироста плодана протяжениибеременностии выявитьопределеннуюпатологиюразвития скелета.Пункцию амнионаможно производитьприблизительнона 16 й неделебеременности.Таким образом, может бытьопределенкариотип иуровень -фетопротеинов, определяющийналичие дефектовразвития нервнойтрубки плода.
Списоклитературы:
Никитин А.И. «Акушерство и гинекология», 1989, №8, с. 10–13
Ныркова В.И. «Акушерство и гинекология», 1991, №6
Малевич К.И., Русакевич П.С., «Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях», Минск ,1994
Пшеничникова Т.Я., «Бесплодие в браке», Москва, 1991
Акунц К.Б., «Актуальные вопросы бесплодия в браке», Ереван, 1979
Пшеничникова Т.Я., «Бесплодный брак (проблемы и перспективы)», М. 1989
Машковский М.Д., «Лекарственные средства», М. 1993
Орлова В.Г., «Стимуляция овуляции гонадотропинами», Акуш. и гин. №9, 1988
Манушлова И.А., «Современные принципы лечения эндокринного бесплодия», Сов. мед. №6, 1986
Пепперелл Р. Дж., «Бесплодный брак», М. 1986
Савельева Г.М., «Справочник по акушерству и гинекологии», М. 1992