Отчет по практике: Профессиональные болезни - вибрационная болезнь
Паспортнаячасть.
Ф.И.О.Лыткин МихаилАлексеевич
Возраст44 года
Работает машинистомпогрузочныхустановок(люкщик), в городеСланцы, шахта№3.
Направлениз поликлиникиг. Сланцы.
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯХАРАКТЕРИСТКАУСЛОВИЙ ТРУДА.
В настоящеевремя являетсяинвалидом 3группы. В прошломработал проходчикомв шахте в течение22-х лет., где имелпостоянныйконтакт с вибрацией, тяжелой физическойнагрузкой, переохлаждением, шумом. Работалс аппаратомСЦЛ, весом 19 кг(а также установочнаярама 20 кг). Имелпостоянныйконтакт с пылью(песок), вентиляторныеустановкиработали невсегда и недостаточно.Спецодеждане предоставлялась.Рабочий день7 часов. Отпуск24 рабочих дня, предоставлялсявсегда, обычнов летнее время.Рабочая неделя5 дней. Категорияпервая. В настоящеевремя работаетмашинистомпогрузочныхустановок (запультом). Заработнаяплата 300 тысячрублей.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙМАРШРУТ. Послеокончания 8классовсредне-образовательнойшколы, работалсварщиком назаводе в течение2 лет (1968-1970). Затемслужил в рядахСоветской Армии(1970-74). После армииработал в течение22 лет проходчикомв шахте. С февраля1996 года оформлена3 группа инвалидностипо проф.заболеванию.С этого же времении по настоящееработает машинистомпогрузочныхустановок.
ЖАЛОБЫ: на боли в кистяхрук, ноющегохарактера, нарастающиек вечеру, онемениеи снижениечувствительностипальцев рук(болевой, температурной, тактильной), скованностьв суставахкистей рук ипальцев ног, голеностопныхсуставах. На«мурашки», судороги вруках и ногах(икроножныемышцы). На головнуюболь в затылкеи темени постоянногохарактера. Напоясничные, ноющие боли, которые усиливаютсяпосле физическойнагрузки. Наснижение слуха.
Предъявляетжалобы на чувствотяжести вэпигастральнойобласти, отрыжкуи изжогу, возникающиечерез 1-1.5 часапосле еды.
Предъявляетжалобы на постоянныйкашель, с отхождениемслизисто-гнойноймокроты, чувствосаднения и болиза грудиной.
Предъявляетжалобы на болиза грудиной, сжимающегохарактера сиррадиациейв левую лопатку, и одышку, возникающиепосле физическойнагрузки (подъемна 3 этаж), и купирующиесяподъязычнымприменениемнитроглицерина.
АНАМНЕЗНАСТОЯЩЕГОЗАБОЛЕВАНИЯ.Считает себябольным с 1986 года, когда впервыезаметил онемение,«мурашки» пальцеврук. По этомуповоду обратилсяв поликлиникупо месту работы, где был поставлендиагноз вегето-сосудистаядистония погипотоническуютипу. Получилбольничныйлист на 3 дня.Проводилосьамбулаторноелечение (какоене помнит), эффектаот которогоне было. В течениепоследующих10 лет отмечалухудшениесостояния: онемение рукнарастало, появились болив суставах(локтевые, плечевые), появиласьскованностьв суставах; стал отмечатьсудороги викроножныхмышцах, возникающиепо ночам. Поэтому поводурегулярнообращался кневропатологу, где ставилсядиагноз распространенногоостеохондрозапозвоночника.В 1996 году былнаправлен вклинику профессиональныхболезней СПбГМА на консультациюв связи с ухудшениемсостояния. Вклинике былпоставлендиагноз вибрационнаяболезнь ( словбольного).Проводилосьлечение (чемне помнит), отмечалнезначительноеулучшениесостояния. Былаоформлена 3группа инвалидности.Был переведенна другую работус выплатойпроцентовнетрудоспособности(60%). За последнийгод отмечаетухудшениесостояния: усилились болив руках, головныеболи; отмечаетповышение АДдо 130/90 мм.рт.ст.(максимальнодо 180/110), похуделна 5 кг.
АНАМНЕЗЖИЗНИ.
Образование- среднее незаконченное.Материально-бытовыеусловиянеудовлетворительные( в доме нет горячейводы, отоплениев зимнее времянерегулярное).
Привычныеинтоксикации: курит с 22 летпо 10-15 сигаретв день. Алкогольне употребляет.
Аллергологическийанамнез: непереносимостилекарственныхсредств и бытовыхвеществ неотмечает.
Эпидемиологическийанамнез: туберкулез, венерическиезаболевания, гепатит, сыпнойи брюшной тифыотрицает.Гемотрансфузиив 1992 году. За последние6 месяцев внутримышечных, подкожных, внутривенныхинъекций небыло. Прибылиз города Сланцы.
Перенесенныезаболевания: язвенная болезньжелудка, субтотальнаярезекция желудкапо Бильрот 1 в1992 году (перфорацияязвы желудка).
ОБЪЕКТИВНОЕИССЛЕДОВАНИЕ.
Состояниебольногоудовлетворительное.Положениеактивное. Телосложениеправильное, деформацийскелета нет.Рост 175 см, вес60 кг. Подкожно-жироваяклетчатка невыражена. Кожныепокровы обычной окраски, чистые. Тургор кожисохранен, кожасуховата, эластичностьне снижена. Видимые слизистыебледно-розовогоцвета.
Костно-мышечнаясистема. Общееразвитие мышечнойсистемы хорошее, болезненностипри ощупываниимышц нет. Деформацийкостей, болезненностипри ощупываниисуставов нет.Суставы обычнойконфигурации.Активная ипассивнаяподвижностьв суставах вполном объеме.Форма черепамезоцефалическая.Форма груднойклетки правильная.
Грудныежелезы не увеличены, сосок безособенностей.Пальпируетсябольшая груднаямышца.
Лимфатическиеузлы: затылочные, передние изадние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
Щитовиднаяжелеза неувеличена, мягко эластическойконсистенции.Симптомытиреотоксикозаотсутствуют.
Сердечно-сосудистаясистема. Пульс80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительногонаполнения.Одинаковыйна правой илевой руке.
Пальпациясосудов конечностейи шеи: пульс намагистральныхартериях верхнихи нижних конечностей( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артериистопы, а такжена шее ( наружнаясонная артерия)и головы ( височнаяартерия) неослаблен. АД130/100 мм. Рт. Ст.
Пальпацияобласти сердца: верхушечныйтолчок слевана 3 см отступяот среднеключичнойлинии в пятоммежреберье, разлитой, увеличеннойпротяженности( около 3.5 см).
Перкуссиясердца: границыотносительной сердечнойтупости
граница
местонахождение
правая
на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя
в 3-м межреберье по l.parasternalis
левая
на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Перкуторныеграницы абсолютнойсердечнойтупости
правая левого края грудины в 4 межреберье
верхняя у левого края грудины на 4 ребре
левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5
межреберье
Аускультациясердца: тонысердца приглушены, соотношениетонов сохраненово всех точкахаускультации.Ослаблены наверхушке, ритмичные.Систолическийшум хорошопрослушиваемыйна верхушкеи точке Боткина.На сосуды шеии в подмышечнуюобласть непроводится.
Приаускультациикрупных артерий шумов не выявлено.Пульс пальпируетсяна крупныхартериях верхнихи нижних конечностей, а также в проекцияхвисочных исонных артерий.
Системаорганов дыхания.Форма груднойклетки правильная, обе половиныравномерноучаствуют вдыхании. Дыханиеритмичное.Частота дыхания18 в минуту.
Пальпациягрудной клетки: грудная клеткабезболезненная, неэластичная, голосовоедрожание ослабленонад всей поверхностьюлегких.
Перкуссиялегких: присравнительнойперкуссиилегких над всейповерхностьюлегочных полей определяется легочный звукс коробочнымоттенком.
Топографическаяперкуссиялегких:
линия
справа
слева
l.parasternalis
5 ребро
-
l.medioclavicularis
6 ребро
-
l.axillaris anterior
7 ребро
7 ребро
l.axillaris media
8 ребро
9 ребро
l.axillaris posterior
9 ребро
9 ребро
l. scapulars
10 межреберье
10 межреберье
l.paravertebralis
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
Высотастояния верхушеклегких:
слева
справа
спереди
5 см
5 см
сзади
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижностьлегочных краев
справа 4 см
слева 4 см
Аускультациялегких: дыханиежесткое, ослабленноев нижних отделахлегких. В нижнихотделах жужжащиехрипы.
Прибронхофониивыявлено ослаблениепроведенияголоса в нижнихотделах легочныхполей.
Системаорганов пищеварения.
Осмотрротовой полости: губы сухие, красная каймагуб бледная, сухая переходв слизистуючасть губывыражен, языквлажный, обложенсероватымналетом. Деснырозовые, некровоточат, без воспалительныхявлений. Миндалины за небные дужкине выступают.Слизистаяглотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ.Осмотр живота: живот симметричныйс обеих сторон, брюшная стенкав акте дыханияне участвует.При поверхностнойпальпациибрюшная стенкамягкая, безболезненная, ненапряженная.
Приглубокой пальпациив левой подвздошнойобласти определяетсябезболезненная, ровная, плотноэластическойконсистенциисигмовиднаякишка. Слепаяи поперечно-ободочнаякишка не пальпируются.При ориентировочнойперкуссиисвободный гази жидкость вбрюшной полостине определяются.Аускультация: перистальтикакишечникаобычная.
Желудок: границы неопределяются, отмечаетсяшум плеска видимой перистальтикине отмечается.Отмечаетсяболезненностьпри пальпациив эпигастральнойобласти. Кишечник.Ощупываниепо ходу ободочнойкишки безболезненно, шум плеска неопределяется.
Печеньи желчный пузырь.Нижний крайпечени из подреберной дуги выходит на 2см. Границ печенипо Курлову 12,9,8. Желчный пузырьне прощупывается.Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнераотрицательные.Френикус симптомотрицательный.Поджелудочнаяжелеза непрощупывается.
Селезенкане пальпируется, перкуторныеграницы селезенки: верхняя в 9 инижняя в 11 межреберьепо среднейподмышечнойлинии.
Мочеполоваясистема. Почки и область проекциимочеточниковне пальпируются, покалачиваниепо поясничнойобласти безболезненно.Наружные половыеорганы развитыправильно, вмошонке пальпируютсяяички, плотноэластическойконсистенции.
Нервно-психическийстатус. Сознаниеясное, речьвнятная. Больнойориентированв месте, пространствеи времени. Сон и память сохранены.Снижение слуха, шепотная речьс 2 метров. Отмечаетсяснижение болевой и тактильнойчувствительностикистей рук, потипу «короткихперчаток». Состороны двигательнойсферы патологиине выявлено.Походка безособенностей.Сухожильныерефлексы оживлены.Оболочечныесимптомыотрицательные.Зрачки расширены, живо реагируютна свет.
STATUSLOCALIS: руки холодные, сухие. Выявляетсядистальнаягипоальгезияпо типу короткихперчаток. Снижениетемпературной, тактильнойчувствительности.Мышечная силарук сниженазначительно.Отмечаетсясимптом белогопятна.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ:
Вибрационнаяболезнь 2 стадияот воздействиялокальнойвибрации(вегетосенсорнаяполинейропатияверхних конечностейпрофессиональногохарактера откомплексноговоздействиянеблагоприятныхпроизводственныхфакторов — вибрация, физическоенапряжение, переохлаждение).
Распространенныйостеохондрозпозвоночника.
Язвеннаяболезнь желудка.Субтотальнаярезекция желудкапо Бильрот 1 (в 1992 году). Пептическаяязва анастомоза.
Ишемическаяболезнь сердца.Стенокардиянапряжения,1 функциональныйкласс.
Гипертоническаяболезнь, 1 ст.
Нейросенсорнаятугоухость?.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
клинический анализ крови
клинический анализ мочи
анализ кала на яйца глист
анализ крови Ф-50 и на RW
биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.
электрокардиография
эхокардиография
рентгенография грудной клетки в двух проекциях ( прямой и боковой)
УЗИ органов брюшной полости ( тщательно почки, печень)
Фиброгастродуоденоскопия и консультация хирурга.
Консультация невропатолога
Консультация ЛОР-врача
ДАННЫЕИНСТРУМЕНТАЛЬНОГОИ ЛАБОРАТОРНОГОИССЛЕДОВАНИЙ.
Данныелабораторныхисследований:
Клиническийанализ кровиот 22.03.97
гемоглобин146 г\л
эритроциты4.7 х 1012/л
цветнойпоказатель0.96
количестволейкоцитов3 х 109/ л
эозинофилы1
сегментоядерные56
лимфоциты35
моноциты4
СОЭ7 мм\ч
Анализмочи 22.03.97.
цветсветло-желтый
реакциякислая
удельныйвес 1012
белок0.033 г\л
сахар0
лейкоциты1-2 в поле зрения
эритроцитысвежие 0-2 в полезрения
эпителийплоский 1-3 в полезрения
Биохимическийанализ крови:
мочевина6.4 — норма
креатинин0,07 — норма
холестерин8.3 норма
билирубин10.88 — норма
АЛТ- 0.4 — норма
Электрокардиографияот 22.03.97. RR=0.80,PQ=0.16, ЧСС 0.34 QT 0.33, QRS 0.064
Заключение: синусовый ритмс частотой 75 вминуту. Косвенныепризнаки начальнойгипертрофиилевого желудочка.Ухудшениекоронарногокровоснабженияв области заднейстенки.
УЗИот 23.03.97. Почки обычнойформы, чашечно-лоханочнаясистема нерасширены.Надпочечники- норма.
Рентгенографиягрудной клетки: на рентгенограммеорганов груднойклетки в двухпроекциях (обзорный илевый боковойснимок) свежихочаговых иинфильтративныхизменений влегких неопределяется.Утолщены стенкибронхов среднегокалибра. Корнилегких структурированы, не расширены, с петрификатами.Плевральныенаслоения впереднем синусе.Сердце не расширено.Аорта не изменена.
КонсультацияЛОР врача: заключение: искривлениеносовой перегородки.Снижения слухане обнаружено.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ.
Учитываяхарактерпрофессиональнойдеятельностибольного: имелпостоянныйконтакт с вибрацией, физическимперенапряжением, переохлаждением в течение 22 лет, можно заподозритьвибрационнуюболезнь отвоздействиялокальнойвибрации. Наналичие этойпатологии такжеуказываютхарактерныежалобы больного(на боли в кистяхрук, ноющегохарактера, нарастающиек вечеру, онемениеи снижениечувствительностипальцев рук(болевой, температурной, тактильной), скованностьв суставахкистей рук ипальцев ног, голеностопныхсуставах. На«мурашки», судороги вруках и ногах(икроножныемышцы)), динамикаразвития заболевания( заболеваниеразвилось после10 лет работы вданных условиях, симптоматиканеуклоннопрогрессировала), данные объективногообследования(снижение всехвибрационной, тактильнойи температурнойчувствительностии также болевойчувствительностипо полиневритическомутипу). На основанииэтих данныхможно исключитьсиндром Рейно, так как при немнет нарушенийчувствительностипо полиневритическомутипу (особенноснижения болевойчувствительности).Также можноисключитьдиагноз сирингомиелии, которая независит профессии, не приступовпобеленияпальцев, нетрасстройстввибрационнойи тактильнойчувствительности, при изолированномснижении болевойчувствительностипо сегментарномутипу, также нетизменений состороны внутреннихорганов.
Диагнозраспространенныйостеохондрозпозвоночникапоставленана основаниижалоб больногона: поясничные, ноющие боли, которые усиливаютсяпосле физическойнагрузки. Болив шейном отделепозвоночника.На основанииданных объективногоисследования: снижение активнойи пассивнойподвижностив суставахпозвоночника, болезненностьпри пальпацииостистых отростков.
Диагноз- язвенная болезньжелудка, пептическаяязва анастомоза.Поставлен наосновании жалоб больногона ноющие болив эпигастральнойобласти, возникающиепосле еды, отрыжкуи изжогу, данныханамнеза (страдаетязвенной болезньюжелудка с 1986 года, в 1992 оперированпо поводу перфорацииязвы желудка- выполненаоперация субтотальнойрезекции желудка, по Бильрот 1), а также объективногоисследования: язык обложенсероватымналетом, выявляетсялокальнаяболезненностипри пальпациив эпигастральнойобласти.
Диагнозишемическаяболезнь сердца, стенокардиянапряжения1 ФК поставленна основаниижалоб больногона боли за грудиной, сжимающегохарактера сиррадиациейв левую лопатку, и одышку, возникающиепосле физическойнагрузки (подъемна 3 этаж), и купирующиесяподъязычнымприменениемнитроглицерина, на основанииобъективногоисследования- при аускультациивыявляетсяприглушенностьтонов, систолическийшум на верхушкеи в точке Боткина.
Диагнозгипертоническаяболезнь, 1 стпоставлен наосновании жалоббольного наголовные болив височнойобласти, возникающиепосле эмоциональнойнагрузки, проходящиепосле приемаодной таблеткиадельфана, атакже на основанииданных объективногоисследования- АД 130/100, во времяприступа головнойболи 170/110.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ:
Вибрационнаяболезнь 2 стадияот воздействиялокальнойвибрации(вегетосенсорнаяполинейропатияверхних конечностейпрофессиональногохарактера откомплексноговоздействиянеблагоприятныхпроизводственныхфакторов — вибрация, физическоенапряжение, переохлаждение).
Распространенныйостеохондрозпозвоночника.
Язвеннаяболезнь желудка.Субтотальнаярезекция желудкапо Бильрот 1 (в 1992 году). Пептическаяязва анастомоза.
Ишемическаяболезнь сердца.Стенокардиянапряжения,1 функциональныйкласс.
Гипертоническаяболезнь, 1 ст.
ЛЕЧЕНИЕ:
Трентал 1 таблетка 3 раза в день
Пиридоксин 1 таблетка 2 раза в день
УВЧ на область шейных симпатических узлов.
Альмагель по 1 ложке до и после еды.
ЭКСПЕРТНОЕРЕШЕНИЕ.
Стойкая, частичнаяутрата трудоспособности.Стойкая утрататрудоспособности, так как вибрационнаяболезнь не излечима, и припродолженииконтакта свибрациейсклонна кпрогрессированию.Частичнаяутрата трудоспособности, потому чтоисключаютсявсе работысвязанные свибрацией, тяжелой физическойнагрузкой, переохлаждением.Также пациентупротивопоказантруд в подземныхусловиях. Можетработать слесарем, кладовщиком, вахтером.
ЭТАПНЫЙЭПИКРИЗ.
ПациентЛыткин МихаилАлексеевичпоступил вклинику профессиональныхболезней 20 марта1997 года, в связис ухудшениемсостояния: усилились болив руках, головныеболи; отмечаетповышение АДдо 130/90 мм.рт.ст.(максимальнодо 180/110), похуделна 5 кг. В клинике на основаниижалоб, объективногоисследования, лабораторныхданных поставлендиагноз: Вибрационнаяболезнь 2 стадияот воздействиялокальнойвибрации(вегетосенсорнаяполинейропатияверхних конечностейпрофессиональногохарактера откомплексноговоздействиянеблагоприятныхпроизводственныхфакторов — вибрация, физическоенапряжение, переохлаждение). Распространенныйостеохондорозпозвоночника. Язвенная болезньжелудка. Субтотальнаярезекция желудкапо Бильрот 1 (в 1992 году). Пептическаяязва анастомоза. Ишемическаяболезнь сердца.Стенокардиянапряжения,1 функциональныйкласс. Гипертоническаяболезнь, 1 ст.
Больномупоказано дальнейшееобследованиеи лечение вусловиях клиники.