Реферат: Медичне страхування в Україні
--PAGE_BREAK--2. Призначення обов'язкового і добровільного медичного страхування. Індивідуальне і колективне медичне страхуванняМедичне страхування — це страхування на випадок утрати здоров'я з будь-якої причини, у тому числі у зв'язку з хворобою та нещасним випадком.
Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини. Воно забезпечує більшу доступність, якісність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг, є ефективнішим порівняно з державним фінансуванням системи охорони здоров'я.
Медичне страхування пов'язане із компенсацією витрат громадян, які обумовлені одержанням медичної допомоги, а також інших витрат, спрямованих на підтримку здоров'я.
Соціальна та економічна ефективність медичного страхування залежить від того, наскільки глибоко і всебічно пророблено концепцію розвитку страхової медицини.
Об'єктом медичного страхування є життя і здоров'я громадян.
Метайого проведення полягає в забезпеченні громадянам у разівиникнення страхового випадку можливості одержання медичноїдопомоги за рахунок накопичених коштів і фінансування профілактичних заходів.
Сутність його полягаєв тому, що, сплативши одноразово страховий внесок значно менший, ніж вартість усіх медичних послуг, громадяни мають можливість протягом року безкоштовно користуватися комплексом медичних послуг кваліфікованих спеціалістів у клініках із платним обслуговуванням. [4; с. 27]
Залежно від способу фінансування можна виділити три основні системи: державна (бюджетна), соціальна та приватна.
Системи соціального медичного страхування викликають найбільшу зацікавленість, оскільки вони мають ряд переваг над іншими системами. Передусім, над приватною системою, бо система соціального медичного страхування, як і бюджетна, фінансується за рахунок централізовано створеного фонду, забезпечуючи за інших рівних умов однакові соціальні гарантії у наданні медичної допомоги населенню незалежно від обсягу фінансової участі пацієнтів та їх платоспроможності. Тобто соціальне медичне страхування діє на умовах солідарності та принципу «багатий платить за бідного, здоровий — за хворого, молодий — за старого».
Форми медичного страхування
Медичне страхування може проводитись як у добровільній, так і в обов'язковій формах.Обом формам властиві свої переваги та недоліки.У той самий час обов'язкове медичне страхування має одну суттєву перевагу — воно забезпечує регулярність надходження грошових коштів, створюючи тим самим можливість планувати медичну допомогу.Треба зазначити, що в Україні система охорони здоров'я населення має виключно бюджетне фінансування.
Медичне страхування знаходиться на першій позиції серед переліку видів обов'язкового страхування, визначених статтею 7 Закону України «Про страхування». Але поки що немає єдиного концептуального підходу до запровадження обов'язкової форми медичного страхування, відповідний проект Закону пройшов декілька читань у Верховній Раді, але не знайшов бажаної підтримки. Цей проект передбачає запровадження медичного страхування у формі соціального з відповідними додатковими нарахуваннями на фонд оплати праці підприємств та створенням фондів медичного страхування. Але даний законопроект не передбачає участі страхових компаній у здійсненні медичного страхування.
Серед альтернативних пропозицій можна виділити проект, згідно з яким лікувально-профілактичні установи будуть фінансуватися за рахунок фондів страхових компаній. Страхувальниками працюючих громадян повинні стати роботодавці, а тих, хто не працює, — органи соціального забезпечення. Як аргументи проти такого варіанта висувались такі: страхові компанії можуть використовувати страхові платежі для реалізації проектів із різним ступенем ризику, що може негативно вплинути на фінансування заходів, пов'язаних із наданням медичної допомоги. Але цей аргумент не має вагомого підґрунтя, оскільки держава суттєво контролює процес створення та використання страхових резервів страховиків. Тим часом, система охорони здоров'я населення України перебуває на дуже низькому та незадовільному рівні. [4; с. 31-32]
Обов'язкове медичне страхування як важливий елемент системи страхової медицини
Обов'язкова форма медичного страхування використовується, як правило, у тих країнах, де переважне значення має суспільна охорона здоров'я, а добровільна — там, де поширені приватні страхові програми.
Медичне страхування, яке провадиться в обов'язковій формі, набуває рис соціального страхування, оскільки порядок його проведення визначається державним законодавством. Обов'язкова форма страхування координується державними структурами. Страхові платежі, сплачувані громадянами та юридичними особами, мають форму податку. Обов'язкове медичне страхування перебуває під жорстким контролем держави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдяки тому, що надходження коштів до страхового фонду характеризується стабільністю[15, с. 83]
Обов'язкове медичне страхування базується на таких принципах:
· загальності,
· державності,
· некомерційності.
1)Принцип загальності полягає в тому, що всі громадяни незалежно від статі, віку, стану здоров я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг.
2)Принцип державності означає, що кошти обов'язкового медичного страхування — це державна власність. Держава забезпечує сталість системи обов'язкового медичного страхування і є безпосереднім страхувальником для непрацюючої частини населення (наприклад, пенсіонерів).
3)Некомерційний характер обов'язкового медичного страхування базується на тому, що його здійснення і прибуток — це несумісні речі. Прибуток від проведення обов'язкового медичного страхування є джерелом поповнення фінансових резервів системи такого страхування і не може бути засобом збагачення.
Для обов'язкового медичного страхування характерне те, що сплата страхувальниками внесків здійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а рівень страхового забезпечення однаковий для всіх застрахованих.[15; с.18]
За умовами обов'язкового медичного страхування роботодавці маютьвідраховувати від своїх доходів страхові внески. Ці кошти формують страховий фонд, яким керує держава. Частина цього фонду може створюватись і за рахунок внесків, які утримуються із заробітної плати працюючих. Частина кожної зі сторін залежить від конкретних економічних умов проведення такого страхування та вартості медичного обслуговування. Із коштів створеного страхового фонду відбувається відшкодування необхідного мінімального рівня витрат на лікування застрахованих працівників у разі їхньої непрацездатності через втрату здоров'я.
В основу проведення обов'язкового медичного страхування закладаються програми обов'язкового медичного обслуговування. Ці програми визначають обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ними користуватися.
Суб'єктами обов'язкового медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані, медичні установи.
Страховики — це незалежні страхові організації, які мають статус юридичної особи і ліцензію держави на право здійснювати медичне страхування. Страхові медичні організації за рахунок сформованих страхових фондів здійснюють оплату медичної допомоги застрахованим, а також інші види діяльності з охорони здоров'я громадян. Медичне страхування як основу спеціалізації страховика важко поєднати з іншими видами страхової діяльності, зважаючи на його специфічність. Страхові медичні організації несуть відповідальність за необгрунтовану відмову укласти договір обов'язкового медичного страхування, несвоєчасне внесення платежів зі сплати послуг медичної установи, невиконання умов договору медичного страхування. Якщо страхова медична організація не відповідає обґрунтованим вимогам застрахованого, він має право розірвати з нею договір страхування й укласти його з іншою страховою медичною організацією. [21; c.72]
Головне призначення страхової медичної організації в системі обов'язкового медичного страхування полягає в тому, щоб при оплаті рахунків медичних установ контролювати якість наданих медичних послуг і їх відповідність медико-економічним стандартам.
Під якістю медичної допомоги слід розуміти виконання медичним персоналом професійних функцій, ефективне використання ресурсів, ступінь ризику для застрахованих (небезпека травми або захворювання внаслідок медичного втручання), задоволеність пацієнта медичним обслуговуванням. Дляконтролю за якістю медичних послуг у страхових медичних організаціях, якправило, створюються спеціальні експертні комісії, які мають перевіряти вмедичних установах правильність установленого діагнозу, лікування тощо.Коли в результаті перевірки виявляться порушення з боку медичної установи,то до неї можуть бути застосовані певні санкції. Крім того, страхова медичнаорганізація може замінити медичну установу, в якій обслуговуєтьсязастрахований. Отже, страхові медичні організації захищають права та інтересигромадян при одержанні ними медичної допомоги згідно з програмамиобов'язковогомедичногострахування.
Страхова медична організація може бути створена в будь-якій організаційно-правовій формі. Однією з цих форм є акціонерна форма. Акціонерна форма організації страховика дозволяє йому сконцентрувати в себе значні фінансові ресурси і забезпечує дієвий контроль за діяльністю страхових організацій та медичних установ. [15; c.20]
У системі обов'язкового медичного страхування страховиком можуть бути і фонди обов'язкового медичного страхування, які являють собою самостійні державні некомерційні фінансово-кредитні установи, створювані для реалізації державної політики в галузі медичного страхування. Такі фонди створюються на державному і територіальному рівнях.
Страхувальниками в системі обов'язкового медичного страхування для працюючого населення є роботодавці (підприємства, установи, організації; селянські (фермерські) господарства; особи, котрі здійснюють індивідуальну трудову діяльність; особи які займаються підприємництвом без створення юридичної особи; громадяни, які мають приватну практику у встановленому порядку; громадяни, які використовують працю найманих працівників у особистому господарстві; для непрацюючого населення (дітей, школярів, студентів денної форми навчання, пенсіонерів, інвалідів, безробітних, що зареєстровані в установленому порядку) — органи державного управління, виконавчої влади, місцеві адміністрації. [15; c.34]
Застраховані — це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування. Медичні установи як суб'єкти обов'язкового медичного страхування являють собою ті установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг згідно з програмами обов'язкового медичного страхування (лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні інститути, інші установи, що надають різні види медичної допомоги). Ліцензія – цедержавний дозвіл медичній установі на здійснення нею певних видівдіяльності і послуг за програмами обов'язкового медичного страхування.Ліцензію повинна мати будь-яка медична установа незалежно від формивласності. Крім того, вона має пройти акредитацію на відповідністьустановленим професійним стандартам.
Медичні установи здійснюють свою діяльність на підставі договору зі страховими медичними організаціями, який передбачає обов'язок медичної установи надавати застрахованому контингенту медичну допомогу певного обсягу та якості в конкретні строки (у межах програми обов'язкового медичного страхування). У договорі встановлюються обсяг лікувально-діагностичної допомоги і нормативи відшкодування витрат. За надання медичних послуг медичні установи одержують плату. Медична установа несе відповідальність за відмову в наданні медичної допомоги застрахованому, невідповідність медичних послуг за обсягом та якістю умовам договору зі страховою медичною організацією.
Розрахунки з медичними установами здійснюються страховими організаціями за фактично надану застрахованим медичну допомогу чи послугу. Це забезпечує контроль за якістю медичної допомоги та використанням коштів, дає можливість створити економічні стимули для поліпшення обслуговування застрахованих громадян у медичних закладах.[21; c.72-74]
Система обов'язкового медичного страхування зобов'язує страхувальників укладати відповідні договори із страховиками, згідно з якими застраховані мають право на одержання медичних послуг, перелік і обсяг яких установлюється програмами обов'язкового медичного страхування, у медичних установах, включених до системи обов'язкового медичного страхування. При укладенні договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому — страховий поліс, який має силу договору. У договорі обов'язкового медичного страхування визначається, що страхова організація бере на себе зобов'язання з оплати медичних та інших послуг, що їх буде надано застрахованому згідно з програмою обов'язкового медичного страхування. У свою чергу, страхувальник зобов'язується сплачувати внески страховій організації. У договорі обумовлюються розмір, строки і порядок внесення страхових внесків, строк дії договору, відповідальність сторін у разі невиконання умов договору, а також порядок вирішення спорів. Страховий поліс обов'язкового медичного страхування підтверджує право громадянина на одержання медичної допомоги за програмою обов'язкового медичного страхування. Обов'язкове медичне страхування охоплює практично все населення і задовольняє основні першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ризиків. Тому незадоволений страховий інтерес реалізується організацією добровільного медичного страхування.[21; c.72]
Добровільне медичне страхування
Добровільне медичне страхування є доповненням до обов'язкового. У рамках добровільного медичного страхування передбачається оплата медичних послуг понад програму обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування має на меті забезпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов'язаних із зверненням до медичної установи за послугою, яка надається згідно з програмою добровільного медичного страхування. Програми добровільного медичного страхування розрізняються між собою залежно від переліку медичних послуг (наприклад, у разі стаціонарного лікування або виклику лікаря додому); контингенту застрахованих (послуги дітям або дорослим); переліку медичних установ, що їх пропонує страхова організація для виконання програми добровільного медичного страхування; від вартості надаваних послуг.
Добровільна форма медичного страхування передбачає застосування видів страхування, в яких відповідальність страховика виникає за фактом захворювання або лікування. Виплату за цими видами страхова організація здійснює у вигляді фіксованої страхової суми або добових. Добровільною формою охоплені й ті види страхування, згідно з якими відповідальність страхової організації настає в разі звернення страхувальника (застрахованого) до медичної установи за одержанням медичної допомоги або послуг відповідно до умов договору страхування. Виплата має вигляд компенсації вартості необхідного лікування. Поява добровільної форми медичного страхування зумовлена тим, що обсяг послуг й умови надання медичної допомоги за програмами обов'язкового медичного страхування обмежені. [15; c.37-41]
Програми добровільного медичного страхування передбачають заходи, які розширюють можливості й поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабілітаційної допомоги населенню. До цієї роботи через систему добровільного медичного страхування вдається залучати найкваліфікованіших медичних кадрів, підвищуючи якість медичних послуг.
Об'єктом добровільного медичного страхування є майнові інтереси страхувальника або застрахованого, які пов'язані з витратами на одержання медичної допомоги. Добровільне медичне страхування базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров'я.
Суб'єктами добровільного медичного страхування є:
· страхові компанії, які мають відповідну ліцензію;
· страхувальники: фізичні та юридичні особи;
· медичні заклади незалежно від форми власності.
Відносини між суб'єктами добровільного медичного страхування будуються на основі двох договорів: договору страхування, що укладається між страховиком та страхувальником, і договору на надання лікувально-профілактичної допомоги, який укладається між страховиком та лікувально-профілактичним закладом.
Страховиками у сфері добровільного медичного страхування є незалежні страхові компанії (організації), які мають статус юридичної особи, ліцензію на право здійснювати добровільне медичне страхування.
Страхувальниками в системі добровільного медичного страхування с дієздатні фізичні або юридичні особи. Страхувальники — фізичні особи мають право укладати договори страхування на свою користь або на користь третіх осіб. Основними страхувальниками з добровільного медичного страхування є підприємства, які укладають договори колективного страхування на користь усіх своїх працівників або окремих професійних груп. Підприємства сплачують страхові внески із одержаного прибутку.[15; c.37-41]
Страхувальник зобов'язаний згідно з угодою:
1)Вносити у встановленому порядку страхові внески (платежі);
2)Вживати залежні від нього заходи щодо усунення несприятливих факторів впливу на здоров'я застрахованих;
3)Надавати страховикам інформацію про здоров'я, умови праці та побуту контингентів населення, які підлягають страхуванню;
4)Укладати зі страховиками угоди про страхування третіх осіб.
Застраховані — це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування. Якщо фізична особа укладає договір страхування відносно себе самої, то страхувальник і застрахований є однією особою.
Медичні установи — це установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг у системі добровільного медичного страхування (лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні установи, медичні інститути, інші установи, що надають медичну допомогу). Страхові медичні організації укладають із медичними установами договори про співробітництво щодо надання медичної допомоги і лікування застрахованих за умовами договорів добровільного медичного страхування. Договір звичайно передбачає контроль за якістю надання застрахованим медичних послуг, відповідності останніх переліку, що гарантується програмою добровільного медичного страхування. Медична допомога в системі медичного страхування може бути надана і самостійно практикуючими лікарями, які мають на це право. Добровільне медичне страхування провадиться в межах створених страховою медичною компанією правил і може бути індивідуальним або колективним.[15; c.37-41]
При укладенні договору страхувальником обирається програма добровільного медичного страхування. За строками укладення договору добровільне медичне страхування може бути коротко- або довгостроковим, а іноді й довічним.
Договір добровільного медичного страхування укладається на підставі заяви страхувальника. Факт укладення договору засвідчується страховим полісом. Як договір, так і поліс добровільного медичного страхування можуть мати типову форму, рекомендовану для використання страховикам.
Обов'язок страхової медичної організації полягає не лише в ознайомленністрахувальника (застрахованого) з правилами страхування, а й у тому, щобдодати правила страхування до страхового полісу. Водночас страховаорганізація може до страхового полісу додати витяг із правил страхуваннящодо умов, які мають для застрахованого важливе значення, але до страховогополісу не ввійшли.[17; c.114]
Договір добровільного медичного страхування включає в себе такі умови:найменування страхувальника, застрахованих, кількість застрахованих осіб,об'єкт страхування, обсяг страхової відповідальності (включаючи перелікмедичних послуг згідно з програмою добровільного медичного страхування),страхову суму, строк дії договору страхування, тарифні ставки. У договорі страхування вказується також розмір страхових внесків і порядок їх сплати, умови й строки набуття договором чинності, а також його припинення, порядок визначення і виплати страхової суми, можливість і порядок зміни початкових умов договору страхування.
Добровільна форма медичного страхування передбачає надання страхувальникові (застрахованому) ширшого права вибору лікарів-спеціалістів, а також установ для отримання необхідної допомоги; поліпшене утримання у стаціонарі, лікувально-відновлювальній установі; збільшений за строками післялікарняний патронаж та догляд на дому і т. ін.
Обсяг зобов'язань страховика за договором добровільного медичного страхування визначається переліком страхових випадків, у разі настання яких у страховика виникає обов'язок провести страхову виплату.[71; c.114-115]
Договір добровільного медичного страхування включає перелік умов, за яких страхова організація має право не виконувати свої зобов'язання зі страхової виплати. Страховик управі не відшкодовувати медичній установі вартість послуг, наданих застрахованому, коли той звернувся до цієї установи у зв'язку з травматичними пошкодженнями, яких він зазнав у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння чи іншого розладу здоров'я внаслідок здійснення умисного злочину, у разі спроби самогубства або умисного заподіяння собі тілесних пошкоджень. Крім того, страховик має право відмовити в оплаті медичних послуг, якщо застрахованим одержані послуги, які не були передбачені договором страхування.
Послуги з добровільного медичного страхування можна поділити на види, які передбачають виплати, не пов'язані з вартістю лікування (страхування на випадок установлення діагнозу захворювання, страхування на випадок захворювання у зв'язку із травмою, страхування добових виплат і т. ін.), і види, які забезпечують компенсацію витрат на лікування (страхування витрат на перебування в лікарні; страхування хірургічних витрат, страхування витрат на післяопераційний догляд і т. ін.). Для застрахованих найбільший інтересстановлять види страхування, які гарантують не лише оплату, а й можливістьдістати медичну допомогу.
Страхування витрат, які не пов'язані з лікуванням, є простішим, оскільки його здійснення не потребує узгодження з вартістю медичних витрат. Виплата за такими договорами може здійснюватися у вигляді певної страхової суми,обумовленої в договорі страхування, або у вигляді добових виплат. При здійсненні видів страхування, які передбачають відшкодування витрат на лікування застрахованого, постають значні труднощі, пов'язані з установленням обсягу відповідальності, розрахунком тарифних ставок, визначенням розміру страхової суми. [15; c.37-41]
У разі втрати здоров'я застрахованим у зв'язку із захворюванням або нещасним випадком страхова організація оплачує рахунки лікувального закладу, виходячи з фактичної кількості днів лікування застрахованого за встановленими у договорі щоденними нормативами вартості лікування. Медичні установи повинні нести економічну відповідальність за надання застрахованим громадянам медичних послуг, обсяг і рівень якості яких передбачено договором страхування. У разі порушення медичним закладом медико-економічних стандартів страховик може частково або повністю не оплачувати вартість медичних послуг.
Як показує зарубіжний досвід, страхові організації можуть пропонувати страхувальникам універсальні та спеціалізовані страхові поліси медичного страхування.
Універсальний поліс медичного страхування як страхові передбачає тівипадки (стан здоров'я), медична допомога при яких не потребує спеціальноголікування або консультацій лікарів вузьких спеціальностей. Як страхові можуть розглядатися випадки, котрі потребують виклику дільничного лікаря додому, якщо має місце нездужання, підвищення температури, гостре респіраторне захворювання та інше. Перелік страхових випадків може бути уніфікований, аможе визначатися за згодою між страховиком і страхувальником з можливоюучастю клінічної обслуговуючої бази. Організація страхового захисту зауніверсальним полісом може полягати у зверненні до послуг сімейного лікаря.[21;c.72] Спеціалізовані страхові поліси дають змогу скористатися медичними послугами лікарів із вузьких спеціалізацій або брати під страховий захист лише певний стан здоров'я (вагітність, пологи, інфікування вірусом СНІД і т. ін.). Спеціалізовані медичні поліси здебільшого укладають особи, які вже захворіли, або ті що мають схильність до певних захворювань. Якщо універсальні страхові поліси зорієнтовані на приватних осіб, то спеціалізовані медичні поліси часто надаються за колективними договорами страхування — підприємства та організації страхують своїх працівників від найбільш можливих професійних ризиків.
Для обслуговування клієнтів за спеціалізованими полісами страхова компанія укладає договір або з окремими профільними лікарями, або зі спеціалізованими клініками.
Ситуація, що склалася в Україні у сфері охорони здоров'я громадян, потребує вжиття невідкладних заходів, спрямованих на підвищення її рівня. Важливе значення у зв'язку із цим має вироблення і впровадження системи обов'язкового медичного страхування, яка забезпечила б право кожного громадянина на одержання гарантованої і якісної медичної допомоги, а також подальший розвиток добровільного медичного страхування.
Страхування здоров'я на випадок хвороби передбачає страхування медичних витрат на випадок конкретної хвороби, яка зазначається в договорі страхування. Наприклад, це можуть бути різні інфекційні хвороби, хвороби серцево-судинної системи, систем дихання. Договір страхування може укладатися стосовно якоїсь однієї хвороби або цілого ряду хвороб, що турбують страхувальника. У разі настання страхового випадку страхова сума або її частина виплачується застрахованій особі. Якщо правила страхування передбачають оплату страховиком надаваних застрахованому медичних послуг, то така оплата здійснюється за його розпорядженням.[15; c.37-41]
Безперервне страхування здоров'я передбачає поліклінічне обслуговування застрахованого (включаючи й аптечне), стаціонарне обслуговування, послуги невідкладної медичної допомоги, а також стоматологічну допомогу. Воно проводиться на випадок захворювання, яке триває не менш як два тижні. При цьому договори страхування укладаються на строк не менш як три роки. У разі настання страхового випадку передбачаються послідовні виплати застрахованому в межах терміну та місця дії договору страхування протягом періоду захворювання.
Обидва розглянуті види добровільного медичного страхування не передбачають будь-якої виплати після закінчення строку дії договору страхування.
Розвиток медичного страхування в Україні пов'язаний зі створенням відповідної інфраструктури. Враховуючи це, 4 грудня 1998 року Кабінет Міністрів України прийняв постанову «Про створення мережі закладів з організації надання медичної допомоги „Асистанс-Україна“». Створення її може сприяти збільшенню кількості страхових компаній, які пропонують послуги з медичного страхування. «Асистанс-Україна» повинна не тільки взяти на себе функцію щодо укладення договорів з медичними установами, а й координувати роботу з обслуговування страхувальників.
13 січня 1999 року Кабінетом Міністрів України була прийнята постанова «Про вдосконалення порядку надання медичної допомоги іноземним громадянам, які тимчасово перебувають на території України». Ця постанова спрямована на забезпечення страхового захисту іноземних громадян та осіб без громадянства, які потребують екстреної медичної допомоги. Такі громадяни можуть під час оформлення в'їзних віз або при перетині державного кордону укласти відповідний договір страхування із державною акціонерною страховою компанією України з надання екстреної медичної допомоги іноземним громадянам — «Укрінмедстрах».
продолжение
--PAGE_BREAK--3. Поняття страхового випадку в медичному страхуванні. Визначення страхової суми і страхового тарифу. Аналіз ринку добровільного медичного страхування в Україні
У медичному страхуванні страховим випадком є звернення застрахованої особи під час дії відповідного договору до медичної установи (з передбачених у договорі страхування) у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми або інших нещасних випадків з метою дістати консультативну, профілактичну або іншу допомогу, яка потребує надання медичних послуг у межах їх переліку, передбаченого договором страхування.
Оцінка стану об’єкта страхування, ступінь його захищеності від можливих ризиків є одним із ключових моментів при прийомі об’єкта під страховий захист та оформленні договору страхування. У цьому процесі значне місце відводиться експертизі ризику (андерайтингу).
Андерайтинг розглядається як визначальна ланка страхових відносин. Від того, наскільки правильно та обґрунтовано він побудований, залежить результат конкретної страхової операції та кінцевий фінансовий результат діяльності страховика.
На сьогодні не існує точного перекладу з англійської терміна «underwriting» (дослівно з англійської це перекладається як «підписатися під чим-небудь»), тому в спеціальній економічній літературі трапляються різні визначення андерайтингу. Так, в американському словнику страхових термінів андерайтинг трактується як «процес відбору ризиків і класифікації ступеня ризику з точки зору можливості прийняття їх на страхування, а також застосування відповідних ставок премій, включаючи і відмову від прийняття на страхування ризиків, що не відповідають кваліфікаційним вимогам» [1].
Дещо обмежено розглядає андерайтинг В. А. Сушко – як «діяльність з укладення договору страхування за певним видом ризику, оцінка якого була здійснена андерайтером» [2, с. 15].
Більш ґрунтовно до визначення сутності андерайтингу підходить О. П. Архипов, який визначає його як бізнес-процес страхування, що полягає:
1) у прийнятті на страхування (перестрахування) або відхилення ризиків за заявленим об’єктом страхування на основі оцінки ризиків, притаманних даному об’єктові з метою формування чи коригування умов страхового покриття, умов договору страхування і визначення страхового тарифу, що забезпечує задані значення збитковості тарифу за видом страхування або страховому портфелю в цілому;
2) у розробці заходів із захисту всього чи частини страхового портфеля;
3) у розробці та контролі виконання страхувальником рекомендацій зі зниження прийнятих на страхування ризиків [3, c. 51].
На нашу думку, доволі точним є визначання досліджуваного поняття, подане Р. Юлдашевим, як «процедура аналізу і відбору ризиків для прийняття їх на страхування (перестрахування); включає їх ідентифікацію, оцінку, класифікацію за джерелами і ступенями небезпеки, класифікацію на страхові і нестрахові, визначення термінів, умов і розмірів покриття, розрахунок розмірів премії. Для оцінки якості андерайтингу слід враховувати суб’єктивний фактор як важливу його складову» [4, с. 24]. Останнє зауваження є досить суттєвим і особливо стосується медичного страхування.
Організація процесу андерайтингу в добровільному медичному страхуванні (далі за текстом – ДМС) має передбачати його поділ не лише на медичний, а й на фінансовий, а також формалізацію етапів їх здійснення.
У медичному страхуванні андерайтинг зазвичай асоціюється з оцінкою здоров’я особи, яка має намір придбати поліс медичного страхування.
І це не викликає подиву, оскільки основним фактором ризику в медичному страхуванні є невизначеність моменту хвороби застрахованого. Очевидним є той факт, що ймовірність хвороби збільшується з віком і залежить від статі. Тому при побудові страхових тарифів перш за все враховуються ці фактори.
Але стан здоров’я залежить не лише від віку та статі. Додатковими факторами є професія, шкідливі звички, спосіб життя, тривалі відрядження в регіони з поганим кліматом, сімейний стан і т. д. Зазвичай страхові компанії включають аналіз цих обставин в андерайтинг і в разі необхідності збільшують страхову премію з урахуванням істотних характеристик ризику, що приймається на страхування, або відхиляють ризик як такий, що не підлягає страхуванню [5–7].
Сутність фінансового андерайтингу полягає в аналізі обґрунтованості бажаного страхового покриття (програма страхування, страхова сума і т. п.) з точки зору фінансового стану заявника (у даному разі доступною може виявитися інформація про сукупний дохід). Метою фінансового андерайтингу є гарантування відповідності типу покриття (перш за все розміру страхової суми) можливим майбутнім втратам для вигодонабувача в разі хвороби застрахованої
особи. Іншими словами, передбачається реалізація принципу страхування – відшкодування в межах реально завданих збитків. Особливо це характерне для
страхування здоров’я на випадок хвороби, коли страхова виплата здійснюється у фіксованій сумі (без урахування реальних витрат на лікування) застрахованому, а не медичній установі.
Фінансовий андерайтинг необхідний при оцінці всіх заяв на страхування, а не тільки щодо значних страхових сум, оскільки заявник може придбати кілька полісів у різних страховиків, що не забороняється страховим законодавством. Для забезпечення можливості здійснення фінансового андерайтингу в медичному страхуванні в заяву на страхування обов’язково слід ввести питання про фінансовий стан заявника.
. Довгострокове медичне страхування можна розглядати як індивідуальне довгострокове страхування здоров’я, коли страхова виплата призначена для забезпечення фінансових можливостей лікування застрахованого, а у випадку його смерті (не через хворобу) виплачується родичам (вигодонабувачам) та слугує забезпеченням фінансових умов життя для його сім’ї; бізнес-страхування, яке включає страхування здоров’я у зв’язку з отриманням кредиту. Опосередковано вигодонабувачем у цьому випадку виступає інституція, яка видала кредит.
Що стосується фінансового андерайтингу при індивідуальному довгостроковому страхуванні здоров’я, то, насамперед, необхідно виявити наявність страхового інтересу і проаналізувати відповідність покриття, яке має намір отримати заявник, цьому інтересу. У випадку значних страхових сум страховій компанії слід провести додаткове вивчення способу життя, характеру бізнесу, загальної репутації заявника. На сьогодні будь-які науково обґрунтовані методики проведення фінансового андерайтингу в страхуванні здоров’я відсутні, але, ознайомившись із досвідом американських андерайтерів, можна запропонувати ось що. У практиці американських страхових компаній було помічено, що за договорами страхування життя з великими страховими сумами спостерігається дуже велика статистика смертності. У 1987–1994 рр. у США були проведені статистичні дослідження договорів зі страховою сумою 1 млн доларів, у ході яких було виявлено, що реальна смертність становить близько 2/3 від середньої страхової [8, с. 44; 6, с. 29]. Це не є дивним, оскільки застраховані за такими договорами – люди з високим рівнем життя, як правило, з вищою освітою і розумінням важливості здорового способу життя. Проблема виникає тоді, коли явно присутня антиселекція. Зазвичай антиселекція пов’язана з невідповідністю між доходом страхувальника і розміром премії. Спочатку це припущення американських страховиків ґрунтувалося на інтуїції, а пізніше було підтверджено дослідженнями Спілки актуаріїв США (The Society of Actuaries) [6; 8].
У наведеному Спілкою статистичному досліджені договори були об’єднані в групи залежно від величини річної премії. При цьому премія була представлена не в абсолютних цифрах, а у відношенні до річного доходу застрахованого. Потім для кожної групи визначалася реальна смертність і порівнювалася зі середньою смертністю за всіма договорами. У табл. 1 наведено результати цього статистичного дослідження.
Таблиця 1
Залежність між розміром річної премії та рівнем смертності [10]
Річна премія
(% від річного доходу)
Смертність
(% від середньої)
До 7,4
71
7,5–12,4
95
12,5–17,4
113
17,5–22,4
140
22,5–27,4
170
27,5 і вище
177
Через це в страхуванні життя вже багато десятиліть загальновизнаним є твердження, що премія не може перевищувати 1/5 чистого доходу страхувальника (після вирахування податків). Цей підхід можливо застосувати і в довгостроковому медичному страхуванні, при цьому велику увагу слід приділити і медичному андерайтингу. Деякою мірою він має бути суворішим за фінансовий.
Також американськими актуаріями був розроблений підхід, який враховує і вік застрахованого. Це здійснюється за допомогою коефіцієнта, який визначається як відношення максимальної страхової суми до величини річного доходу. Хоч однозначних загальноприйнятих рекомендацій відносно величини коефіцієнта доходу немає і багато залежить від специфічної ситуації конкретної компанії (зокрема, від позиції її перестраховиків). Як орієнтир можна розглядати дані табл. 2, у якій наведено усереднені значення коефіцієнта доходу залежно від віку застрахованого [8, с. 45].
Таблиця 2
Значення коефіцієнта доходу залежно від віку застрахованого
Вік застрахованного (років)
До 25
26 – 30
31–35
36 –40
41 –45
46 –50
51–55
56 –60
61 –65
Понад 65
Коефіцієнт доходу
18
16
14
13
12
10
9
7
5
4
Зменшення коефіцієнта доходу з віком пояснюється легко – що людина старша, то її можливості заробляти зменшуються або зникають взагалі. Але, з іншого боку, якщо людина похилого віку володіє значним майном, то спадкоємці будуть вимушені після його смерті виплатити достатньо великий податок на спадщину – ця сума може бути застрахована.
Другим етапом андерайтингу в ДМС є підготовка андерайтером котирування договору – визначення програми страхування, страхової суми, тарифу, графіка платежів тощо.
Однією з головних проблем, з якою стикається андерайтер страховика, на цьому етапі – визначення оптимального розміру страхової суми, достатнього для задоволення потреб застрахованої особи в медичній допомозі та послугах, оскільки за недостатнього розміру страхового забезпечення відсутня економічна доцільність придбання страхового захисту для страхувальника. При цьому слід ураховувати особливість медичних послуг як товару. Ця особливість полягає в тому, що обсяг послуг, які надаються, а відповідно, і вартість визначає виробник послуг – лікар. За браку відповідних знань із медицини (стандартів лікування) та особливостях ціноутворення в охороні здоров’я досить складним завданням є визначення достатності страхової суми для забезпечення компенсації витрат на оплату медичних послуг. Основою для визначення розміру страхової суми має стати середній розмір прогнозованих витрат пацієнта на отримання медичної допомоги, який ґрунтується на середній вартості лікування хвороб певної нозологічної групи. Як зазначалося вище, найбільше витрат здійснюється пацієнтом при проходженні стаціонарного лікування. Тому основою у визначенні розміру страхової суми має стати саме вартість стаціонарного лікування.
Вартість стаціонарного лікування визначається на підставі вартості ліжко-дня за профілем ліжка (терапевтичне, хірургічне тощо). Вибір методу оплати медичної допомоги в стаціонарі більш складний у порівнянні з амбулаторними послугами через значимість обсягів циркулюючих потоків: невеликі коливання показника, що вибирається як критерій для нарахування сум оплати, можуть викликати істотні зміни в підсумковому фінансовому потоці, що можуть привести до вираженого збитку або прибутку.
Зокрема, оплата стаціонарної медичної допомоги в системі медичного страхування може здійснюватися в рамках п’яти можливих варіантів [11; 12, с. 94]:
а) фінансування стаціонару за кошторисом витрат на підставі договору під погоджені обсяги допомоги (кількість пролікованих хворих, кількість операцій тощо);
б) оплата фактичних витрат на госпіталізацію кожного пацієнта (на основі детальної калькуляції на фактично надані послуги);
в) оплата послуг стаціонару за числом фактично проведених пацієнтом ліжко-днів у відділенні стаціонару (можливе роздільне фінансування ліжко-дня і операцій, що не ввійшли до його вартості, складних досліджень, маніпуляцій);
г) оплата послуг стаціонару за середньою вартістю лікування одного хворого у профільному відділенні;
д) оплата послуг стаціонару за закінчений випадок госпіталізації за тарифами, диференційованими відповідно до прийнятої класифікації (клініко-статистичні групи, медико-економічні стандарти тощо).
Детальний економіко-управлінський аналіз кожного з цих способів показує, що жоден із них не відповідає комплексу сьогоденних вимог у системі організації охорони здоров’я [11; 12]:
• посилення матеріальної зацікавленості медичної установи в якісному наданні медичної допомоги;
• мінімізація витрат на госпіталізацію при збереженні належного сучасного рівня надання медичної допомоги – задоволення принципу необхідної достатності;
• економічне стимулювання скорочення термінів госпіталізації як сукупного чинника вартості медичної допомоги;
• уніфікація тарифів з метою забезпечення можливості автоматизованої обробки рахунків і планування діяльності медичних установ та органів управління охороною здоров’я.
Страхові премії визначаються як добуток страхової суми на страховий тариф.
Особливість визначення тарифних ставок у ДМС полягає в тому, що цей вид страхування, з одного боку, належить до видів страхування життя, що передбачає виплату страхової суми, з другого – для ДМС характерний ризиковий характер виплат, що передбачає виплати за принципом відшкодування збитку. У зв’язку з цим актуарні розрахунки в ДМС базуються на основних принципах розрахунку тарифних ставок за іншими, ніж страхування життя видами, з урахуванням особливостей страхування життя.
1. Класифікація ризиків для здоров’я у ДМС може бути здійснена за факторами, наведеними в табл. 3 у розрізі типів договорів (індивідуальні чи колективні).
Таблиця 3
Класифікація ризиків добровільного медичного страхування [13, с. 98]
Фактор ризику
Індивідуальні договори
Корпоративні (колективні) договори
з невеликою кількістю учасників
з великою кількістю учасників
Вік (вікові групи)
+
+
+
Стать
+
-
-
Сімейний стан
+
+
+
Місце проживання
+
+
+
Професія
+
+
-
Галузева належність працедавця
-
+
+
Зріст і вага
+
-
-
Курить / не курить
+
-
-
Історія хвороби
+
+
-
Кількість учасників
-
+
+
Дані щодо виплат у групі
-
+
+
Умови договору
+
+
+
Для організації актуарних розрахунків класифікація ризиків може бути доповнена іншими факторами з урахування умов конкретних страхових програм ДМС, залежно від особливостей страхового покриття та лімітів страхової відповідальності [14, с. 21].
2. У практиці зарубіжних страховиків при побудові базової моделі, сутність якої полягає в оцінюванні математичного сподівання страхових виплат, найпридатнішим для ДМС методом вважається метод «чистої вартості ризику», суть якого полягає у визначенні середніх витрат на проведення різноманітних видів лікування для кожної групи ризиків, що була отримана в результаті їх класифікації, з наступною оцінкою очікуваних видатків на лікування [13, с. 100]. Тому статистика, що використовується при такій оцінці, має відповідати групі ризиків, що досліджується. Тарифна ставка-брутто складається з двох частин: нетто-ставки і навантаження. Нетто-ставка виражає ціну страхового захисту, навантаження покриває видатки страховика на організацію і проведення страхування, а також містить елемент прибутку. Медичне страхування належить до ризикових видів страхування, тому схематично структура брутто-ставки з ДМС може бути представлена так, як це відображено на рис. 1.
<img width=«413» height=«272» src=«ref-1_1427924473-21182.coolpic» v:shapes="_x0000_i1025">
Рис. 1. Структура тарифної ставки для добровільного медичного страхування [15, с. 83]
Ставка-нетто призначається для створення фонду виплат страхувальникам, у медичному страхуванні вона призначається для оплати медичних послуг. У зв’язку з цим вона має бути побудована таким чином, щоб забезпечити еквівалентність відносин між страховиком і страхувальником. В основі побудови нетто-ставки за будь-яким видом страхування лежить імовірність настання страхового випадку, яка коригується на коефіцієнт, обумовлений співвідношенням середньої виплати до середньої страхової суми на один договір. При розрахунку тарифних ставок у ДМС слід ураховувати певні особливості:
1. УДМСрозрахуноктарифнихставокздійснюєтьсявідносноосновнихвидівмедичноїдопомоги: амбулаторно-поліклінічної, стаціонарноїікомплексної(якавключаєвсебеамбулаторно-поліклінічнуістаціонарнудопомогуразом). Додатково можуть бути виокремлені інші види медичної допомоги: швидка медична допомога, денні стаціонари, діагностичні обстеження, стоматологічна допомога, медикаментозне забезпечення тощо, залежно від напрямів ДМС у страховій компанії.
2. УмежахліцензованихвидівДМСстраховикирозробляютьокреміпрограми, наприклад, такі: вагітністьіпологи, стоматологічнадопомога, діагностичніобстеженнятаінші, дляякихрозрахуноктарифнихставокздійснюєтьсяокремо.
3. При розрахунку тарифних ставок і розробці програм ДМС мають бути виключені ті види медичної допомоги, які фінансуються за рахунок коштів державного бюджету і повинні надаватися безоплатно.
4. Розрахунок тарифних ставок ДМС може здійснюватися на випадок виплати страхової суми або добових виплат при настанні захворювання.
5. Залежно від тривалості договорів ДМС існують відмінності в характері страхових виплат і базі статистичних даних, яка потрібна для розрахунку страхових тарифів. При укладенні договорів ДМС терміном на один рік тарифи розраховуються дискретно та диференційовано залежно від належності застрахованого до певної групи ризику для кожного віку. Поточні страхові виплати при цьому здійснюються за рахунок страхових премій, що надходять у даному поточному році. При укладенні багаторічних, довгострокових договорів ДМС для розрахунку страхових тарифів береться до уваги не лише зростання вікової захворюваності, а й зміни демографічного фактора в часі, зміна статистики захворюваності застрахованих протягом терміну страхування, можлива кумуляція застрахованих ризиків.
6. ПрирозрахункустраховихтарифівнакопичувальногоДМС, якепередбачаєотриманнязастрахованимизарахунокрозміщеннястраховикомстраховихрезервівпевногоінвестиційногодоходу, можутьбутизастосованівідоміпідходизааналогієюзістрахуваннямжиття. Зурахуваннямцьогонетто-тарифрозраховуєтьсязаформулою:
<img width=«172» height=«31» src=«ref-1_1427945655-704.coolpic» v:shapes="_x0000_i1026">, (1)
де Тн – нетто-тариф;
Р(А) – імовірність страхового випадку;
К – коефіцієнт співвідношення середньої виплати до середньої страхової суми на один договір.
Розрахунок тарифних ставок за ДМС здійснюється за видами медичної допомоги, яка поділяється на амбулаторно-поліклінічну, стаціонарну та комплексну, що включає в себе два попередні види. Розмір брутто-ставки розраховується за формулою:
<img width=«157» height=«31» src=«ref-1_1427946359-410.coolpic» v:shapes="_x0000_i1027">, (2)
де Тб – брутто-ставка;
Fabc– навантаження, у %.
Нетто-ставка розраховується за формулою:
<img width=«148» height=«32» src=«ref-1_1427946769-250.coolpic» v:shapes="_x0000_i1028">, (3)
де Но – основна частина нетто-ставки;
Нр – ризикова надбавка.
<img width=«145» height=«51» src=«ref-1_1427947019-534.coolpic» v:shapes="_x0000_i1029">, (4)
де В – середня виплата, ум. од.;
С – середня страхова сума, ум. од.;
р – імовірність настання страхового випадку.
Імовірність настання страхового випадку розраховується за формулою:
Р = [1 – (1 – p1) × (1 – p2) × … ×(1 – pk)], (5)
де р1, р2,… рk – імовірності звертання за медичною допомогою для кожного класу хвороб, передбачених умовами страхування;
Нр – ризикова надбавка, може розраховуватися різними методами залежно від наявності чи відсутності даних про укладені договори страхування або необхідності розробки нової програми ДМС.
Так, за наявності даних кількості укладених договорів страхування ризикова надбавка визначається за формулою:
<img width=«246» height=«60» src=«ref-1_1427947553-935.coolpic» v:shapes="_x0000_i1030">, (6)
де α(γ) – гарантія безпеки;
σ2 – середньоквадратичне відхилення середнього відшкодування;
n – кількість договорів страхування.
За відсутності даних про кількість укладених договорів страхування за формулою:
<img width=«184» height=«57» src=«ref-1_1427948488-724.coolpic» v:shapes="_x0000_i1031">, (7)
де n – кількість років спостереження.
При розробці нової програми ДМС ризикова надбавка визначається за формулою:
<img width=«223» height=«58» src=«ref-1_1427949212-850.coolpic» v:shapes="_x0000_i1032">, (8)
де n – прогнозована кількість договорів ДМС.
Застосовуючи наведені вище формули, розрахунок тарифних ставок за ДМС здійснюється диференційовано за видами медичної допомоги: амбулаторнополіклінічна, стаціонарна, комплексна тощо.
Після того, як узгоджена страхова сума, страховий тариф та розмір страхової премії, андерайтер направляє страхувальникові безпосередньо або через страхового посередника офіційну пропозицію про страхування (котирування).
Третім, заключним етапом андерайтингу в ДМС є укладення договору ДМС. На цьому етапі після узгодження всіх умов страхування з клієнтом або його представником андерайтер передає акцептоване котирування кураторові, який оформляє і видає договір страхування.
Ураховуючи те, що оцінка ризику багато в чому залежить від суб’єктивної оцінки андерайтера, з метою мінімізації суб’єктивізму зарубіжні страхові компанії стали застосовувати цифрову рейтингову систему, сутність якої проявляється в розкладці ризику на його позитивні та негативні фактори, що дає змогу визначити розмір ризику у відсотках через додавання позитивних значень і віднімання негативних.
Якщо ризик захворіти, з медичного погляду, перевищує захворюваність за середнього ризику, страховик застосує надбавку до базового тарифу по групі, до якої входить страхувальник. Певно, ця методика має свої недоліки, але вона дає змогу стандартизувати процес андерайтингу.
Договір ДМС може укладатися за умови попереднього медичного обстеження або без такого. У практиці українських страховиків, як правило, колективні договори ДМС укладають без попереднього медичного обстеження застрахованих осіб. Але страховик має право проаналізувати документи, що характеризують стан здоров’я застрахованих осіб, такі, як листки непрацездатності, табелі відпрацьованого часу, щодо причин відсутності на робочому місці та її тривалості. Це здійснюється з метою визначення оптимального набору медичних закладів та сервісних організацій, через які буде надаватися медикосанітарна допомога. Що стосується індивідуальних ДМС, то попереднє медичне обстеження перед укладенням договору страхування є обов’язковим. Залежно від результатів попереднього медичного огляду застрахованій особі встановлюється відповідна група здоров’я.
Договори страхування є цивільними угодами, які передбачають можливість дострокового припинення їх дії з ініціативи страховика або страхувальника у випадках, передбачених правилами страхування і/або умовами договору страхування, а також за згодою сторін. За дострокового припинення дії договору страхування з ініціативи страхувальника повернення невикористаної страхової премії здійснюється, виходячи з величини премій, що фактично надійшли, і розраховується за формулою:
<img width=«216» height=«53» src=«ref-1_1427950062-648.coolpic» v:shapes="_x0000_i1033">, (9)
де СПН – невикористана страхова премія;
ΣСПД – сума страхових премій, передбачена договором страхування;
NВВС – норматив витрат на ведення справи;
nЗ – кількість днів до закінчення терміну дії договору страхування;
nД – кількість днів строку дії договору страхування.
Якщо договір страхування передбачає можливість оплати страхових премій на виплат, то повернення невикористаної страхової премії здійснюється лише щодо оплаченої частини суми страхової премії, передбаченої договором, виходячи із таких параметрів:
<img width=«235» height=«55» src=«ref-1_1427950710-741.coolpic» v:shapes="_x0000_i1034">, (10)
де СПН – невикористана страхова премія;
ΣСПС – сума фактично сплачених страхових премій;
NВВС – норматив витрат на ведення справи;
nЗоп – кількість днів до закінчення оплаченого періоду;
nоп – кількість днів оплаченого періоду.
З урахуванням вищезазначеного, під андерайтингом у медичному страхуванні слід розуміти комплексну роботу страховика з оцінювання якісних характеристик здоров’я та фінансового стану заявника, при прийнятті на страхування ризиків, пов’язаних із втратою здоров’я, яка передбачає визначення можливості страхування, вибір оптимального покриття, перевірку відповідності ризиків і клієнтів цілям та завданням страхової компанії щодо захищеності і збалансованості її страхового/перестрахового портфеля.
<img width=«425» height=«343» src=«ref-1_1427951451-25174.coolpic» v:shapes="_x0000_i1035">
Рис. 2. Процес андерайтингу при укладенні договорів ДМС
Викладені вище рекомендації потребують певної конкретизації, що стосується умов та виду договору страхування. Не слід розглядати андерайтинг і як певну формальну процедуру, однак формалізовано процес андерайтингу в медичному страхуванні можна представити як певну послідовність дій (рис. 2).
Страховою сумою в добровільному медичному страхуванні є граничний рівень страхового забезпечення, який визначається згідно з переліком і вартістю медичних послуг, передбачених договором страхування.
Страхові внески, що їх сплачує страхувальник, залежать від обраної програми добровільного медичного страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором. Чим ширший перелік страхових подій, за які страховик несе відповідальність, тим вищий розмір страхового внеску.
Договір добровільного медичного страхування включає перелік умов, за яких страхова організація має право не виконувати свої зобов'язання зі страхової виплати. Страховик управі не відшкодовувати медичній установі вартість послуг, наданих застрахованому, коли той звернувся до цієї установи у зв'язку з травматичними пошкодженнями, яких він зазнав у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння чи іншого розладу здоров'я внаслідок здійснення умисного злочину, у разі спроби самогубства або умисного заподіяння собі тілесних пошкоджень. Крім того, страховик має право відмовити в оплаті медичних послуг, якщо застрахованим одержані послуги, які не були передбачені договором страхування.
Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування мають встановлюватися за згодою страховика та медичної установи, що надає відповідні послуги. Тарифна ставка розраховується страховиком на основі статистичних даних про звернення по медичну допомогу та тривалість лікування.
Страхові внески за договором страхування можуть бути сплачені страхувальником одноразово за весь строк страхування або періодично протягом строку страхування готівкою чи бути перераховані на розрахунковий рахунок страховика безготівково. Договір страхування вступає в дію у строки, установлені в ньому. Протягом часу дії договору страхувальник має право змінити умови страхування або достроково розірвати договір.
Перейдемо до аналізу ринку медичного страхування в Україні. Розвиток галузі медичного страхування представлено Додатку А.
<img width=«384» height=«207» src=«ref-1_1427976625-12462.coolpic» v:shapes="_x0000_i1036">
Рис. 4 Структура валових страхових премій у розрізі видів страхування станом на 1 квартал 2010 року (млн.грн,%)
Медичне страхування займає досить помітну частку в структурі валових страхових премій (4%), але зважаючи на стабілізацію та розвиток даної галузі можна сподіватись на зростання цієї частки. Страхові премії за видами страхування у І кв. 2009 – 2010 рр. (обсяги, структура та темпи приросту) наведено в таблиці на рис. 4.
У структурі валових страхових виплат медичне страхування займає більш вагому частину (13%), що зображено на рис.5.
<img width=«493» height=«203» src=«ref-1_1427989087-11750.coolpic» v:shapes="_x0000_i1037">
Рис. 8. Структура валових страхових виплат за видами страхуванняу 1 півріччі 2010 року, ( млн. грн., %)
В першому півріччі 2010 року ринок медичного страхування зріс на 440 млн. грн., що на 17,4% більше, ніж за 1 півріччя 2009 року (375 млн. грн.). Це пояснюється поступовим виходом України із тяжкої фінансової кризи, поступовим налагодженням рівня довіри та свідомості населення, а також наявністю у останніх більшої кількості вільних коштів.
Такий результат дає можливість робити позитивні прогнози учасникам ринку. У таблиці 5 наведено топ-10 страховиків по ДМС у першому півріччі 2010 року.
Топ-10 страхових компаній, що надають послуги медичного страхування(станом на 01.06.2010)
Таблиця 5
№
Назва компанії
Страхові премії, тис. грн.
Частка ДМС в портфелі, %
Страхові виплати, тис. грн.
Рівень виплат, %
1
ПРОВІДНА
53803,0
24,70
55030,3
102,28
2
НАФТОГАЗСТРАХ
32004,7
94,29
27774,0
86,78
3
ІНГО Україна
30368,8
14,79
24401,6
80,35
4
АХА
27512,0
7,87
12491,0
45,40
5
ІЛЬЇЧІВСЬКА
19484,2
33,55
15103,4
77,52
6
ПЗУ УКРАЇНА
17592,2
14,28
16839,6
95,72
7
УНІКА
16333,0
8,03
25802,6
157,98
8
АСКА
13751,5
9,68
18573,9
135,07
9
КРОНА
12556,2
64,46
5791,8
46,13
10
ДЖЕНЕРАЛІ ГАРАНТ
10282,8
7,80
6586,7
64,06
<img width=«562» height=«356» src=«ref-1_1428000837-23926.coolpic» v:shapes="_x0000_i1038">
Рис. 9 Показники діяльності головних страхових компаній з медичного страхування за перше півріччя 2010 року (складено автором на основі [1] )
Страхова компанія «Провідна» є лідером на ринку медичного страхування (рис.9).
Так, на думку опитаних страховиків, в 2010 р. очікувалось збільшення, порівняно з 2009 р., зборів премій по ДМС на 15-20%.Такий приріст ринку ДМС можливий за рахунок підвищення попиту на дані програми з боку вітчизняних підприємств, а також організованих колективів фізичних осіб.Експерти вважають, що зростання зборів премій на ринку ДМС в першу чергу обумовлений збільшенням вартості страхування. Аргументи в даному випадку досить прості: можна заплатити менше, але при цьому майже не отримувати медичного обслуговування або ж заплатити більше і укласти договір, що передбачає прийнятний набір страхових ризиків та медичних послуг.
Треба сказати, що чітких цінових рамок у даному виді страхування немає, тому що вартість поліса може сильно коливатися залежно від програми страхування і передбаченої страхової суми.За словами учасників ринку, є поліси ДМС вартістю від 100 грн.до 12 тис.грн.У середньому програми ДМС подорожчали в 2010 р. на 20-30% в порівнянні з 2009 р. Якщо раніше поліси ДМС в середньому коштували 1,5 тис.грн.на рік і більше, то тепер — 2,5-8 тис. грн.
При цьому потрібно враховувати, що ціни на програми медстрахування підвищуються вже не перший рік, наприклад, в 2009 р. вони виросли на 50-60% Ціни на програми ДМС досягли свого піку в кінці I кварталу 2010 р. і поступово пішли на спад.
Показово, що на ринку як і раніше спостерігається висока концентрація гравців. За підсумками першого півріччя 2010 р. двадцятка лідерів ринку зібрала близько 300 млн грн.страхових премій, а на Топ-50 СК довелося близько 350 млн грн.
Вцілому ж на ринку ДМС присутні приблизно 100 СК.Потрібно враховувати, що більшість корпоративних клієнтів українських СК за програмами медстрахування становлять дочірні компанії або представництва великих іноземних компаній, які традиційно передбачають витрати на соціальні пакети для рядових співробітників і топ-менеджменту.
Втім, не можна стверджувати, що попит на поліси ДМС з боку вітчизняних страхувальників відсутній, а страхові компанії співпрацюють лише з західними клієнтами, напрацьованими в минулі роки.На тлі низького платоспроможного попиту на інші види страхування зберігається високий попит на програми ДМС з боку в першу чергу корпоративних клієнтів.На великих підприємствах подібний договір вже давно став невід'ємною частиною соціального пакету співробітників і використовується роботодавцями як один з методів додаткової мотивації працівників.
продолжение
--PAGE_BREAK--4.Страхування витрат на лікування (повне і часткове). Види страхових послуг, наданих клієнту. Страхування закордонних поїздок. Страхування на оплату днів хвороби
Послуги з добровільного медичного страхування можна поділити на види, які передбачають виплати, не пов'язані з вартістю лікування (страхування на випадок установлення діагнозу захворювання, страхування на випадок захворювання у зв'язку із травмою, страхування добових виплат і т. ін.), і види, які забезпечують компенсацію витрат на лікування (страхування витрат на перебування в лікарні; страхування хірургічних витрат, страхування витрат на післяопераційний догляд і т. ін.). Для застрахованих найбільший інтерес становлять види страхування, які гарантують не лише оплату, а й можливість дістати медичну допомогу.
При здійсненні видів страхування, які передбачають відшкодування витрат на лікування застрахованого, постають значні труднощі, пов'язані з установленням обсягу відповідальності, розрахунком тарифних ставок, визначенням розміру страхової суми.
У разі втрати здоров'я застрахованим у зв'язку із захворюванням або нещасним випадком страхова організація оплачує рахунки лікувального закладу, виходячи з фактичної кількості днів лікування застрахованого за встановленими у договорі щоденними нормативами вартості лікування.
Страхування закордонних поїздок
Страхування громадян, що виїжджають за кордон, є в Україні порівняно новим видом страхування, що активно розвивається. Його виникнення пов’язане зі зміною способу життя вітчизняних громадян і значним збільшенням кількості закордонних поїздок.
Правила страхування громадян, які виїжджають за кордон, не передбачають відшкодування витрат у разі лікування хронічних захворювань, стоматологічного протезування тощо.
При укладенні договору страхування страхові організації звичайно встановлюють максимальний розмір страхової суми, яка може бути виплачена застрахованому у разі настання страхового випадку, і встановлюють розмір франшизи.
Досвід зарубіжних країн показує, що добровільне медичне страхування має не лише багато позитивних якостей, а й певні недоліки, а саме[46, с.39-41]:
1. Охоплення страхуванням нечисленних видів медичної допомоги;
2. Жорсткий відбір страхувальників за критерієм імовірності здійснення виплат;
3. Витратний порядок фінансування;
Залежність обсягу медичної допомоги від платоспроможності клієнта або фінансового становища роботодавця.
Перебуваючи у закордонній поїздці, людина опиняється у незнайомому середовищі. З настанням хвороби або нещасного випадку основною її проблемою може стати не оплата медичних витрат, а отримання відповідної допомоги. Виклик лікаря, швидкої допомоги, спілкування з персоналом лікувальних установ, купівля ліків, медикаментів – усе це і багато іншого в чужій країні викликає серйозні труднощі.
За кордоном медичне обслуговування для іноземних громадян – платне і дороге [47, 39-42 ].Наприклад, найпростіша операція з видалення апендициту, включаючи чотириденне перебування у госпіталі, необхідні аналізи й обстеження, як мінімум, коштує більше 5 тис. дол. США, а якщо врахувати витрати на позапланове утримання туриста в готелі та харчування, транспортні й інші витрати, то ця сума наблизиться до вартості тижневого обслуговування всієї туристичнігрупи. У наших співгромадян, як правило, немає належної кількості коштів для отримання необхідної допомоги у разі нещасного випадку, що викликає певні колізії.
З огляду на необхідність захисту інтересів українських громадян за рубежем ст. 9 Закону України від 21.01.94 р. № 3857-ХІІ «Про порядок виїзду з України і в’їзду в Україну громадян України» [45] закріплено, що з метою створення умов, які гарантують відшкодування громадянину України витрат, пов’язаних із надзвичайними обставинами під час його перебування за кордоном, громадянин України має бути застрахований. Крім того, ст. 17 Закону України від 15.09.95 р. № 324/95-ВР «Про туризм»[45] передбачено, що страхування туристів (медичне і від нещасного випадку) є обов’язковим і здійснюється суб’єктами туристичної діяльності на підставі угод зі страховими компаніями, що мають право на здійснення такої діяльності. У розвиток цього виду страхування Кабінет Міністрів України постановою від 29.04.99 р. № 728 «Про заходи подальшого розвитку туризму» (п. 14) доручив Державному комітету у справах охорони державного кордону забезпечувати перевірку наявності у громадян України, що виїжджають за кордон з метою туризму, поліса медичного страхування і страхування від нещасних випадків на період перебування за кордоном. Державний комітет у справах охорони державного кордону наказом від 10.06.99 р. № 284 зобов’язав підвідомчі структури з 20 червня 1999 р. організувати таку перевірку. При цьому у разі відсутності страхових полісів у громадян України при виїзді з України рекомендувати їм звернутися для оформлення такого поліса до представників страхових організацій.
Таким чином, вітчизняний страховий ринок оперативно відреагував на зміни у законодавстві. Серед страхових компаній навіть виникла деяка конкуренція (на сьогодні більше 50 страховиків отримали право на здійснення даного виду страхування) й почалося активне обговорення цього питання в ЗМІ. [44]
Основний зміст зазначеного виду страхування – це компенсація медичних витрат, які можуть виникнути в закордонній поїздці внаслідок раптового захворювання або нещасного випадку.
У цьому плані страхування громадян, що виїжджають за кордон, тісно пов’язане зі страхуванням від нещасного випадку (у частині відшкодування медичних витрат), яким передбачено тільки відшкодування витрат, що виникають унаслідок раптового захворювання або нещасного випадку. Відмінність цього виду страхування від страхування від нещасного випадку полягає в території дії страхового поліса: якщо йдеться про страхування від нещасного випадку або медичне страхування, відповідальність страховика, як правило, територіально обмежується країною постійного проживання застрахованого. У страхуванні громадян, що виїжджають за кордон, навпаки, страхове покриття (розмір максимальної страхової виплати) поширюється на зарубіжні держави і не діє на території країни постійного проживання.
Крім компенсації медичних витрат, страхування громадян, що виїжджають за кордон, може включати й інші гарантії, причому деякі з них (наприклад, надання юридичної допомоги або допомоги на дорогах) виходять за рамки особистого страхування. Хоча ці гарантії можуть носити факультативний характер, сам факт їх наявності надає страхуванню громадян, що виїжджають за кордон, комплексний характер[51, с.27-35].
Характерна риса страхування громадян, що виїжджають за кордон, – включення в нього так званого страхування невідкладної допомоги. Це своєрідний і досить новий вид страхування, що заслуговує окремого розгляду.
Страхування невідкладної допомоги (у міжнародній термінології – assіstance іnsurance) – специфічний вид страхування, об’єктом якого є негайне надання застрахованому допомоги у певних надзвичайних ситуаціях. Якщо в класичному страхуванні йдеться про відшкодування збитку, то у страхуванні невідкладної допомоги – про надання послуги у формі негайної допомоги [28].
Історія assistance insurance сягає 50-х років XX ст. Згідно з переказами, одного разу з багатим канадським туристом, який приїхав у Францію, трапився нещасний випадок. Йому надали допомогу, яку він оплатив. Випадок, який з ним стався, наштовхнув його на думку щодо інвестування проекту зі створення служби допомоги для туристів. За деякий час майже одночасно в Європі й Америці з'явилося достатньо компаній, які по-різному називались, але в них був присутній прикметник «assist», що означав «надання допомоги» [2, с.39-41].
Елемент відшкодування у страхуванні невідкладної допомоги відходить на другий план, тому що на перший виходить елемент послуги з надання такої допомоги. Наприклад, при поломці автомобіля на дорозі предметом страхування невідкладної допомоги буде виклик ремонтників на місце події і буксирування автомобіля до ремонтної майстерні, безпосередньо сам ремонт оплачується з особистих коштів страхувальником або за рахунок автотранспортного страхування – каско (якщо є відповідний договір). У міжнародній практиці негайне надання застрахованій особі допомоги у надзвичайних ситуаціях називається assistance insurance (страхування невідкладної допомоги). Якщо у класичному страхуванні передбачено відшкодування збитку, тобто виплату страхового відшкодування, то у страхуванні невідкладної допомоги — надання послуги у формі негайної допомоги. Наприклад, якщо застрахована особа захворіла, то компенсація витрат на її лікування буде предметом медичного страхування, а виклик лікаря вночі чи термінова госпіталізація — предметом assistance insurance.
Кожна асистуюча компанія має у своєму розпорядженні мережу чергових центрів і бюро, розташованих у регіонах, на які поширюється дія поліса. У разі настання страхового випадку застрахована особа — клієнт туристичної фірми — має зателефонувати в один із чергових центрів, номери телефонів яких зазначені в страховому полісі або у спеціальній ідентифікаційній картці. Черговий центр передає виклик у бюро, яке знаходиться найближче до клієнта та організовує послуги щодо надання негайної допомоги туристу: доставити його у відповідний лікувальний заклад, передати кваліфікованому медичному персоналу і контролювати процес надання допомоги.
Нині найбільш відомими сервісними компаніями є: «CORIS International», «ELVIA-Assistance», «Inter Group Assistance Services Ltd.», «Europe Assistance», «International SOS and AEA Company», «Interparther Assistance», «Assist Card International», «Mercur Assistans», «France Secure», «Каліптус», «Fidelitas Assistana», «Global Voyager Assist Ltd», «ALBUR» [33].
Добровільна формамедичного страхування дає змогу громадянам, які виїжджають за кордон, укласти договори страхування (assіstance іnsurance) на випадок раптового захворювання, тілесних пошкоджень внаслідок нещасного випадку, а також смерті під час перебування за кордоном. Головна мета «assіstance іnsurance» — негайне реагування в надзвичайних обставинах, надання клієнтові медичної допомоги [31, с.152-178].
Структура страхового покриття за договором добровільного медичного страхування, окрім видів медичної допомоги (стаціонарна, амбулаторна і тому подібне), можливо, переліку медичних послуг, видів витрат по ним (лише витрати по медичних послугах або так звані «зв'язані» витрати), включає також і перелік виключень. Оскільки російські страховики, що здійснюють добровільне медичне страхування, використовують досить стандартний перелік загальних виключень, ми розглянемо його нижче при аналізі російської практики добровільного медичного страхування. А тут особливо підкреслюємо, що зарубіжні страховики в структурі страхового покриття в частині переліку виключень виділяють як загальні виключення, так і спеціальні, характерні для конкретного страхувальника.
Договір страхування може передбачати відповідальність страховика при потребі медичного транспортування хворого до найближчої або спеціалізованої лікарні; транспортування в країну проживання з медичним супроводом; репатріацію тіла застрахованого; дострокове повернення; екстрену стоматологічну допомогу; юридичну допомогу і т. ін.
Проте поліс добровільного медичного страхування громадян, які виїжджають за кордон, не передбачає відшкодування вартості медичних послуг з цілеспрямованого лікування, з лікування від хвороб, які були страхувальникові (застрахованому) відомі на момент укладення договору страхування, з медичного обслуговування або лікування, що не є невідкладним.
Аналогічно у ситуації, пов’язаній із захворюванням застрахованого, компенсація витрат на лікування буде предметом медичного страхування, а такі послуги, як виклик лікаря в нічний час або термінова госпіталізація, – предметом страхування невідкладної допомоги.
Варто зазначити, що у страхуванні невідкладної допомоги страхова компанія часто виступає тільки як організатор надання послуги – посередник між організацією, що безпосередньо надає послугу (постачальником послуги), і застрахованою особою. Проте дана діяльність, безперечно, відноситься до страхової, тому що ґрунтується на передачі ризику виникнення необхідності невідкладної допомоги в обмін на попередню виплату визначеної страхової премії.
Кожна компанія-assіstance має у своєму розпорядженні мережу, що складається з чергових центрів і бюро, розташованих у регіонах, на які поширюється дія поліса. У разі настання страхового випадку клієнт повинен подзвонити в один із чергових центрів, номери телефонів яких зазначено на ідентифікаційній картці або полісі. Черговий центр передає виклик у найближче бюро, що займається безпосередньою організацією послуги, і підтверджує, що усі витрати буде оплачено. Чим більше в компанії чергових центрів і бюро, тим швидше вона зможе організувати надання допомоги клієнту.
Усі компанії-assіstance розвинутих країн світу, з якими працюють українські страховики, вважаються солідними. Але якщо ви їдете за межі Західної Європи, США, Японії або Канади, постарайтеся з’ясувати у страховій компанії, скільки бюро має її іноземний партнер у регіоні, що ви маєте намір відвідати .
Особливості полісів
Важливо пам’ятати, що в основному поліси страхування медичних витрат не розраховані на лікування клієнта. Іноземці, принаймні європейські громадяни, віддають перевагу лікуванню вдома. От чому всі компанії, що займаються забезпеченням страхування, прагнуть якнайшвидше привести клієнта в транспортабельний стан і відправити його додому. Як показує практика, цю проблему можна вирішити за 3–4 дні, що коштуватиме приблизно 5 тис. дол. США[2, с.39-41].
Якщо за кордоном з вами не трапиться нічого серйозного, але необхідність відвідування лікаря все ж виникне, то врахуйте: незважаючи на наявність поліса, лікування у поліклініці прийдеться оплачувати самому туристу. Витрати можна буде відшкодувати у представництві фірми – партнера страховика або вже після повернення в Україну. В основному вітчизняні страховики оплачують витрати на амбулаторне обслуговування тільки після повернення клієнта. Деякі українські громадяни найчастіше розраховують отримати поліс страхування медичних витрат, щоб поїхати за кордон і полікуватися. Але лікувати серйозні хвороби навряд чи вдасться, оскільки хронічні захворювання не є об’єктом страхування. Варто окремо підкреслити, що при особистому страхуванні туристів до страхових подій відносяться короткочасні несподівані і ненавмисні захворювання (отруєння, травмування тощо) і тільки в місцях, передбачених турпутівкою, і при проведенні заходів, зазначених у туристському маршруті. Наприклад, як страхова подія визначається отруєння, отримане тільки у місцях харчування, передбачених турпутівкою, а не у випадкових барах, кафе та інших пунктах харчування.
Крім того, страховими подіями при особистому страхуванні туристів не можуть вважатися хронічні інфекційні і рецидивні захворювання (серцево-судинні, онкологічні, туберкульозні й інші хвороби).
Оскільки у нашій країні потенційний турист може придбати поліс (сертифікат) у будь-якій страховій компанії, що займається страхуванням туристів, то перед турпоїздкою, подорожжю він повинен обов’язково поцікавитися найдокладніше умовами страхування, з викладенням того, щодо яких страхових подій провадиться страхування і чи залишає страховик за собою право невиплати страхової суми, якщо турист порушить або не виконає хоча б одну з перерахованих умов.
Як правило, не підлягають відшкодуванню витрати, пов’язані з наданням застрахованому послуг екстреної медичної допомоги у випадках, якщо:
1) подорож була здійснена з метою одержання лікування;
2) страховий випадок відбувся в результаті прямого або непрямого впливу радіоактивного опромінення;
3) витрати пов’язані з захворюваннями, які протягом визначеного періоду перед датою страхування потребували лікування. Виняток становлять ситуації врятування життя, зняття гострого болю або обов’язкового медичного втручання для запобігання тривалої непрацездатності;
4) витрати пов’язані з курсом лікування, розпочатим до і продовженим під час дії договору страхування, або якщо поїздку було організовано застрахованим незважаючи на наявність медичних протипоказань;
5) витрати пов’язані з вагітністю на пізніх термінах або абортами (за винятком змушеного переривання вагітності, що стало наслідком нещасного випадку) та родами;
6) витрати пов’язані з нервовими, психічними, хронічними захворюваннями й їх загостренням, а також станами, що не стабілізувалися аж до дати від’їзду та існує реальний ризик швидкого погіршення;
7) страховий випадок відбувся в результаті самогубства, замаху на самогубство, навмисних дій страхувальника;
8) витрати пов’язані з венеричними захворюваннями, СНІДом або будь-яким подібним синдромом;
9) витрати пов’язані з інтоксикацією після вживання алкоголю або наркотиків;
10) витрати пов’язані з будь-яким протезуванням, включаючи стоматологічне й офтальмологічне;
11) витрати пов’язані з косметичною або пластичною хірургією, якщо тільки вона не обумовлена травмою, отриманою в результаті нещасного випадку в період страхування;
12) витрати не є обов’язковими для діагностики і лікування;
13) лікування здійснювалося родичами застрахованого.
У разі необхідності сервісна компанія визначає порядок повернення застрахованого на батьківщину з використанням санітарної авіації, рейсового літака (можливо, на носилках), потяга (спальний вагон), санітарної машини. Можливе супроводження пацієнта під час повернення лікарем і (або) санітаром. У випадку смерті застрахованого страховик оплатить репатріацію останків до місця поховання після оформлення усієї необхідної документації. Витрати на організацію похорону несе родина застрахованого.
Якщо у результаті страхового випадку застрахованого було госпіталізовано і ситуація вимагає присутності родича, страховик оплатить проїзд цього родича туди й назад, причому всі інші витрати, пов’язані з перебуванням родича, не оплачуються. Якщо ж у результаті нещасного випадку або хвороби застрахованого діти, що подорожують із ним, залишилися без догляду, страховик гарантує організацію й оплату їхнього дострокового повернення додому.
Як факультативні гарантії у страхове покриттястрахування громадян, що виїжджають за кордон, може бути включено: повернення і відправлення багажу за іншою адресою, передачу термінових повідомлень, надання допомоги при втраті або викраденні документів, забезпечення допомоги у разі поломки особистого автотранспорту і хвороби водія.
Страховий платіж по страхуванню громадян, що виїжджають за кордон, залежить від комплексу послуг, запропонованих страховою компанією, від суми страхового покриття, що вибирає для себе турист, і від умов тієї країни, у яку він направляється.
На практиці зустрічаються різноманітні ліміти страхового покриття (розмір максимальної страхової виплати) – від 1 тис. до 100 тис. дол. США.
Основними чинниками, що впливають на розмір тарифу:
1. Вік застрахованого.Часто страхові компанії передбачають знижки для дітей віком 5–16 років. Для застрахованих осіб, чий вік перевищує встановлений компанією (60–70 років), тарифи відповідно збільшуються в 1,5–3 рази, оскільки ризик раптового захворювання або нещасного випадку для даної вікової категорії істотно вищий.
2. Країна поїздки.Мінімальні страхові тарифи, як правило, установлюються для Західної Європи і країн Середземномор’я. Для поїздок в інші країни тарифи можуть бути збільшені в 1,5–2 рази. Це пов’язано як із високими цінами на медичні послуги (наприклад, у США і Канаді), так і з віддаленістю та важкодоступністю територій.
3. Тривалість поїздки.У цілому зі збільшенням тривалості поїздки страхова премія в розрахунку на один день страхування трохи зменшується.
4. Мета поїздки.Страхові компанії, як правило, встановлюють мінімальні тарифи для поїздок туристичного призначення і підвищені – для спортивних походів, змагань тощо.
5. Ліміт страхової відповідальності страховика.Зі збільшенням ліміту страхової відповідальності страховика розмір страхового тарифу в розрахунку на один день відповідно зростає.
6. Застосування лімітів і франшиз.Застосування обмежень страхової відповідальності страховика у вигляді лімітів і франшиз звичайно спричиняє деяке зниження страхової премії.
7. Спосіб продажу.Як правило, українські страхові компанії передбачають значні знижки для туристичних груп залежно від числа застрахованих. З цієї причини дешевшими для клієнтів є страхові поліси, реалізовані через туристичні агентства.
Деякі страхові компанії почали роботу з розширення діапазону своєї діяльності, пропонуючи не лише медичні страховки, а й:
• технічне обслуговування, ремонт або охорону автомобіля, який зламався;
• юридичну підтримку і захист у цивільних справах, тому що непередбачені ситуації можуть виникати в арабських країнах, де існують закони, традиції та звичаї, не завжди відомі й зрозумілі європейцю;
• страхування багажу на випадок його втрати або кражі в готелях і при користуванні туристів послугами авіакомпанії тощо;
• страхування відповідальності туристичних фірм, яке призначене забезпечити страховий захист туристів при виконанні договірних зобов’язань з боку туристичних фірм.
У разі придбання поліса з великим лімітом страхового покриття рекомендуємо звернути увагу не лише на його вартість, а й на перелік наданих послуг при виникненні страхового випадку.
В Україні законодавством передбачено створення мережі організацій надання медичної допомоги «Асістанс — Україна», але схвалена Постанова Кабінету Міністрів України «Про створення мережі закладів з організації надання медичної допомоги „Асістанс — Україна“ від 4 грудня 1998 р. № 1926 до цього часу не реалізована на практиці [7, с.482-488].
На сучасному етапі, крім визначених законодавством страхових послуг туристам (щодо медичного страхування і страхування від нещасних випадків), українські страховики почали пропонувати й інші види послуг, зокрема:
¾ страхування відповідальності автотранспортних засобів „Зелена картка“ (цю страхову послугу розглянуто у наступних темах);
¾ технічне обслуговування автомобіля туриста;
¾ юридичну підтримку і захист цивільних справ (наприклад, в арабських країнах є такі закони, які не зрозумілі європейським громадянам);
¾ страхування відповідальності туриста за завдану шкоду життю, здоров'ю та майну третіх осіб у країні перебування (особливий попит цей поліс має серед туристів, які надають перевагу активному відпочинку);
¾ страхування багажу туристів на випадок його втрати або розкрадання;
¾ страхування на випадок неможливості здійснення запланованої туристичної поїздки через смерть, нещасний випадок застрахованої особи або його близьких родичів.
Останнім часом набули поширення комплексні банківсько-страхові послуги, які передбачають здійснення страхового покриття для власників банківських платіжних карток [4].
При отриманні страхового поліса турист має:
1) звернути увагу на повноту заповнення поліса (відсутність дати народження застрахованої особи, нечітке формулювання об'єкта договору страхування — причини, що можуть призвести до відмови у виплаті страхового відшкодування);
2) уточнити дату початку дії договору страхування — з моменту сплати страхового платежу чи з моменту подорожі;
3) з'ясувати територію дії страхового поліса, наявність сервісної компанії у країні тимчасового перебування і можливість спілкування рідною мовою;
4) звернути увагу на чіткість процедури дій при настанні страхового випадку.
Таким чином, кожному виду діяльності характерні специфічні ризики, які зумовлюють необхідність у страховому захисті. Страховий і туристичний ринки виходять на новий рівень відносин, що передбачає поєднання інтересів та взаємовигідне співробітництво [20, с.9-17].
Договір страхування можуть укласти:
1) дієздатні фізичні особи на свою користь або на користь будь-якої
2) фізичної особи віком від 1 до 80 років;
3) юридичні особи незалежно від форм власності на користь своїх співробітників віком до 80 років.
Строк дії договору страхування— від 1 до 365 днів залежно від тривалості поїздки.
Розмір страхової сумиобумовлюється при укладенні договору страхування й може становити від 5 тис. до 50 тис. доларів США (Євро).
Програми страхування медичних й інших витрат:
I. Програма А:
1) невідкладна медична допомога, включаючи стаціонарне й амбулаторне обслуговування, забезпечення необхідними медикаментами й видатковими матеріалами; невідкладна стоматологічна допомога;
2) невідкладна акушерська допомога (до 29-ого тижня вагітності);
3) транспортування застрахованої особи до найближчої лікарні або лікаря;
4) медична евакуація застрахованої особи до країни проживання з необхідним медичним супроводженням;
5) репатріація останків застрахованої особи (у разі її смерті).
II. За програмою В, крім витрат, перерахованих у програмі А, відшкодуванню підлягають:
1) візит близького родича у разі перебування застрахованої особи в лікарні більше 10 діб;
2) дострокове повернення застрахованої особи додому, якщо один з її найближчих родичів помер або перебуває у важкому стані;
3) евакуація дітей, якщо із застрахованою особою стався нещасний випадок або вона раптово занедужала і діти віком до 14 років, які подорожують з нею, залишилися без нагляду;
4) заміщення застрахованої особи на роботі, якщо під час закордонного службового відрядження вона занедужала або з нею стався нещасний випадок;
5) допомога у поверненні загубленого під час використання рейсового авіатранспорту багажу;
6) допомога при втраті особистих документів і квитків застрахованої особи на рейсовий транспорт.
III. Програма „Багаторазові подорожі” (Multiple Trips)призначена для тих, хто здійснює кілька поїздок за кордон протягом певного періоду, зокрема, для власників мультивізи. Програма може включати набір послуг як для програми А, так і для програми В.
IV. Програма „Банківська карта” (Bank Card)зацікавить власників банківських платіжних карток. Вона включає послуги програми В, а також:
1) юридичну допомогу у разі дорожньо-транспортної пригоди;
2) забезпечення застави в суді у разі дорожньо- транспортної пригоди;
3) виплату відшкодування у разі затримки міжнародного (крім країн СНД) авіарейсу тривалістю більше 4-х годин;
4) організацію й надання юридичної допомоги щодо порушення справи про захист прав застрахованої особи.
V. Додаткові програми для тих, хто подорожує за кордон:
1) „Страхування від нещасного випадку осіб, які здійснюють закордонні поїздки” – це страховий захист на випадок смерті або розладу здоров’я внаслідок настання нещасного випадку.
2) „Додаткове медичне страхування тих, хто подорожує” передбачає завершення в Україні курсу лікування, розпочатого за кордоном.
3) „Страхування ризику неможливості здійснення закордонної поїздки” внаслідок раптового захворювання застрахованої особи або її близьких родичів, пошкодження його майна в результаті пожежі, стихійних лих, аварії систем водопостачання й інших подій, передбачених договором страхування.
4) „Страхування багажу” на випадок пошкодження, знищення, викрадення або зникнення внаслідок: аварії, що сталася із транспортним засобом, який здійснює перевезення багажу; ненавмисних дій працівників транспортної організації при здійсненні вантажних операцій під час перевезення, пожежі, вибуху й інших подій.
Страхування подорожуючих Україною
Договір страхуванняможуть укласти: — дієздатні фізичні особи – резиденти й нерезиденти України на свою користь або на користь будь-якої фізичної особи віком від 1 до 70 років; — юридичні особи незалежно від форм власності на користь своїх співробітників віком до 70 років.
Застрахованими за договором можуть бути:
1) фізичні особи (у тому числі співробітники підприємств) віком від 1 до 70 років, які збираються у відрядження або в поїздку Україною з метою відпочинку, туризму тощо.
Страхуванню підлягаютьмайнові інтереси, що не суперечать чинному законодавству України, пов’язані з життям, здоров’ям і працездатністю застрахованих осіб.
Страхові ризики [20, с.9-17]:
1) при добровільному медичному страхуванні – раптове гостре захворювання, загострення хронічного захворювання, травма, отруєння, нещасний випадок й інші розлади здоров’я;
2) при страхуванні від нещасних випадків:
3) тимчасовий розлад здоров’я внаслідок травматичних ушкоджень, опіків, обморожень, утоплень, раптових гострих отруєнь, уражень електричним струмом, укусів тварин, змій тощо;
4) встановлення інвалідності I–III груп;
5) смерть.
Розмір страхової сумивстановлюється за згодою сторін при укладенні договору страхування. Мінімальний розмір страхової суми становить 1 000 грн.
Розмір страхового платежузалежить від:
1) обраного варіанта страхового покриття;
2) розміру страхової суми;
3) періоду страхування;
4) віку застрахованої особи;
5) кількості застрахованих осіб;
6) мети поїздки тощо.
Строк дії договору страхування— від 1 до 182 днів.
Територія дії договору страхування– Україна, за винятком місця постійного проживання застрахованої особи.
Документи, необхідні для укладення договору:
1) паспорт;
2) довідка про присвоєння ідентифікаційного номера (оригінали або копії).
Страхова виплата:
1) у разі раптового погіршення стану здоров’я застрахованої особи страхова компанія організує й оплатить вартість надання медичних послуг, а саме:
· невідкладну медичну допомогу;
· екстрену амбулаторну допомогу;
· екстрену стаціонарну допомогу;
· екстрену стоматологічну допомогу;
· медичну евакуацію;
· репатріацію останків (у разі смерті застрахованої особи);
2) при страхуванні від нещасних випадків страхові виплати здійснюються в розмірах:
· при тимчасовому розладі здоров’я застрахованої особи – у розмірі відповідного відсотка від страхової суми, визначеного на підставі таблиці страхових виплат (від 3 % до 100 % залежно від складності отриманої травми);
3) у разі встановлення інвалідності:
· ІІІ групи – 50 % страхової суми;
· ІІ групи – 70 % страхової суми;
· І групи – 100 % страхової суми;
4) у разі смерті застрахованої особи – 100 % страхової суми.
Відшкодування витрат
Важливими тенденціями, характерними для системи охорони здоров'я багатьох зарубіжних країн і багато в чому зумовленими розвитком добровільного медичного страхування, є зменшення часу перебування застрахованих в стаціонарі і широке поширення амбулаторної медичної практики, у тому числі і для проведення цілого ряду операційних втручань. Це, у свою чергу, дозволило приватним страховикам чіткіше структурувати ризики, що приймаються на страхування, а також ефективніше управляти ризиками, як в рамках окремого договору або групи договорів, так і в цілому у вказаному вигляді страхування[2, С.39-41].
Медичні послуги, надання яких гарантується в рамках добровільного медичного страхування, надають медичні установи або лікарі загальної практики (родинні лікарі) медичні фахівці, акредитовані при визначеному медичному установ. Часто в полісі і правилах добровільного медичного страхування, що видаються зарубіжним приватним страховиком, можна зустріти таке обмеження, як: «дія справжнього полісу їx поширюється на відшкодування витрат по здобуттю медичних послуг у лікаря, який часто практикує». І зв'язано це не стільки з тим, що рівень кваліфікації лікаря нижчий (частенько він такий же, як і у лікарів, що працюють в медичних установах, або навіть вище).
Причиною тому служать два чинники. Перший зумовлений порядком ціноутворення на медичні послуги: загальноприйнятою практикою є встановлення кожною медичною установою одноманітних цін для всіх страхових організацій, чиї клієнти (страхувальники) звернулися до медичної допомоги у вказаних установах. А другою викликаний загальним і небезпідставним уявленням про те, що фінансова основа відповідальності медичної установи за якість надання медичних послуг вища, ніж у лікаря, навіть за наявності такої рівної умови і в того, і в іншого, як поліс страхування професійної відповідальності [23, с.58-60].
Зарубіжна страхова компанія, як правило, пропонує страхувальникові (застрахованій особі) два варіанти відшкодування медичних витрат, пов'язаних із здобуттям медичної допомоги [6, с.122-123]:
· це оплата рахунків безпосередньо медичній установі, якщо у страховика існують договірні стосунки з такою медичною установою або медична установа погодилася на оплату наданих послуг по факту,
· компенсація витрат самому страхувальникові після того, як він виробив такі витрати, на основі рахунків, виставлених медичною установою.
У більшості зарубіжних країн предметом особливої уваги державних наглядових органів і об'єктом особливої регламентації служать питання про систему оплати медичних послуг і прейскуранти медичної допомоги. Оскільки інтереси сторін в таких переговорах протилежні, а страховик представляє інтереси значних груп населення, ці стосунки жорстко регламентовані як відносно самого процесу переговорів, так і регулювання ціноутворення, зростання вартості протягом року і інше. Як наголошувалося вище, часто об'єктом особливо пильного контролю є ідентичність тарифів на медичні послуги, що надаються однією лікувальною установою різним страховим компаніям.
У багатьох країнах добровільне медичне страхування служить не альтернативою, а доповненням обов'язковому медичному страхуванню. При цьому воно забезпечує надання медичних послуг в комфортніших умовах і за вищими цінами. Цей чинник спричинив доцільність державного регулювання відносно квотування об'єму (долі) послуг, що надаються, зокрема, стаціонарними клініками в рамках добровільного медичного страхування. При цьому як основні методи оплати послуг стаціонарного лікування застосовуються наступні способи фінансування, кожен окремо або комбінований:
¾ за фактично виробленими витратами;
¾ за кількістю днів на основі фіксованої ставки добових витрат (витрат);
¾ за пролікованого хворого за нормативними показниками;
¾ шляхом формування річного бюджету відносно договірного об'єму діяльності стаціонару.
В результаті тривалих досліджень і збору статистичних матеріалів, ретельного дослідження ринку попиту на послуги добровільного медичного страхування, а також співвідношення між собою системи добровільного і обов'язкового медичного страхування приватні страховики розробили певну структуру полісних зобов'язань — структуру страхового покриття, яка дозволяє оплачувати широкий спектр медичних витрат з врахуванням індивідуальних запитів споживачів [8, с.597-602].
Для відшкодування сум, витрачених на лікування, страховики пропонують договори страхування, по яких як базові відшкодовуються:
a) витрати на госпіталізацію і стаціонарне лікування
b) витрати на амбулаторне лікування
c) на стоматологічну допомогу, а також
d) на придбання ліків.
Надання покриття відносно двох останніх видів витрат має певні особливості. Наприклад, термін дії договору ділиться на два етапи (періоду): перший передбачає часткове покриття вказаних витрат, і протягом періоду часткового покриття витрат на стоматологічну допомогу або придбання медикаментів в аптеці доля участі страховика збільшується, а доля власного утримання страхувальника знижується, потім настає період покриття вказаних витрат в повному розмірі. Приклад описаних умов страхування може виглядати таким чином: у перший рік страхування участь страховика в компенсації витрат у зв'язку із здобуттям страхувальником стоматологічної допомоги може скласти 30%, тоді як власне утримання страхувальника — 70%, в другий рік це співвідношення складе 40% до 60%, в третій -50% до 50%, на четвертий рік модифікується до 70% до 30% і лише з п'ятого року страхування страховик почне відшкодовувати 100% понесених витрат [33].
За договором, як правило, компенсуються або оплачуються і ті витрати, які можуть потрібно на реабілітацію вилікуваного хворого, якщо такі витрати можуть бути кваліфіковані як витрати, безпосередньо пов'язані з раніше понесеними медичними витратами, сама реабілітація наказана свідченнями лікаря і здійснюється в терміни і в порядку, наказаному лікарем. Поліс може передбачати також покриття так званих «зв'язаних» витрат, тобто витрат, безпосередньо пов'язаних з наданням медичних послуг, наприклад, додатковий (у тому числі спеціальний) відхід молодшого медичного персоналу, транспортні витрати і тому подібне
Як додаткова опція (додаткового покриття) договір може також включати покриття відносно втрати доходу, виниклій у зв'язку з втратою тимчасовій працездатності унаслідок хвороби. Звичайно, в зв'язку з цим повинен дотримуватися принцип прямого причинно-наслідкового зв'язку між тимчасовою втратою працездатності і захворюванням, що покривається за договором, а також повинна існувати можливість обґрунтування і доведення об'єму (розміру) втрати доходу.
У деяких країнах також допускається можливість включення в договір добровільного медичного страхування умови про виплату страхового посібника, загальний розмір якого залежить від числа днів хвороби — в разі тимчасової втрати працездатності, або ануїтета (ренти) в разі втрати працездатності на довгий час. Тут поважно враховувати, що така практика не є одноманітною: у багатьох країнах вищеназване покриття надається по страхуванню життя.
Варіантів комбінування в структурі покриття видів медичних послуг, витрати по яких компенсуються страховиком, розміру, форми і типа відшкодування, а також інших чинників — безліч. Наводимо тут лише один приклад для ілюстрації сказаного [32, с.48-53].
5
.Закордонний досвід приватного медичного страхування і його види
У більшості західноєвропейських країн система добровільного і обов'язкового медичного страхування утворилася в результаті загальної необхідності перерозподілити тягар фінансових витрат на лікування з окремих громадян на суспільство в цілому. Така допомога забезпечувалася виключно приватними, професійними організаціями і суспільствами взаємного страхування аж до XX століття. Потім роль держави в організації і фінансуванні медичної допомоги стала зростати. У більшості країн під впливом профспілок ремісники, працівники промисловості першими отримували перевагу перед іншими групами населення завдяки розвитку державної системи страхування
В різних країнах залежно від особливостей розвитку охорони здоров'я віддається перевага тій чи іншій формі медичного страхування. Обов'язкове медичне страхування існує у Франції, Канаді, Німеччині, Голландії, Швеції, Бельгії та інших країнах. Разом з тим, наприклад, в Ізраїлі та Швейцарії переважає добровільне медичне страхування, а обов'язкове державне страхування поширюється тільки на військовослужбовців та поліцейських.
Як показує досвід, у країнах з розвинутими системами суспільної охорони здоров'я переважає обов'язкова форма страхування, а в країнах, де більший розвиток мають приватні (комерційні та некомерційні) страхові програми, використовується добровільне медичне страхування.
Водночас, у Західній Європі саме акціонерна форма створення страхових медичних організацій виявилась найбільш непопулярною, оскільки під час здійснення діяльності у сфері охорони здоров'я важко розраховувати на сталі прибутки. У Німеччині, навпаки, ця форма посідає значне місце. При цьому законодавство Німеччини зобов'язує страхові медичні організації значну частину прибутку передавати на користь клієнтів. Страхові медичні організації здійснюють свою діяльність на основі договорів про співробітництво із медичними установами.
продолжение
--PAGE_BREAK--