Реферат: Медицинское страхование 8
--PAGE_BREAK--— разграничение функций и полномочий между республиканскими (бюджетными) и территориальными (внебюджетными) фондами медицинского страхования;
— обеспечение равных прав застрахованных;
— бесплатность предоставления лечебно-диагностических услуг в рамках обязательного страхования.
Медицинское страхование, способствуя накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый – за бедного».
Государственное здравоохранение было основано на обезличенной и безадресной аккумуляции средств в общем бюджете. Развитие страховой медицины предполагает целевое образование фондов охраны здоровья и их концентрацию преимущественно на уровне районного или областного звена системы медицинского обслуживания. Направления и формы распределения средств в значительной мере определяют местные органы здравоохранения. При этом возрастает роль населения соответствующего региона в решении вопросов реализации этих фондов. Одновременно расширяются рамки сферы местного самоуправления, и повышается мобильность управления здравоохранением. Центр тяжести в управлении здравоохранением с уровня вышестоящих государственных органов переносится на уровень местных структур власти.
В рамках концепции финансово-экономической реформы здравоохранения и организации медицинского страхования населения программами страхования предусматривается внедрение новых для отечественной практики методов оценки качества медицинской помощи. Используются выборочные проверки эффективности диагностики и лечения по записям в историях болезни, анкетирование и другие формы социологического обследования пациентов. Для этого создаются экспертные комиссии различного уровня по линии:
— системы страховой организации;
— учреждений здравоохранения или органов управляющих здравоохранением;
— предприятий, с которыми заключатся договора о страховании.
Переход к медицинскому страхованию неизбежно предполагает определенную степень коммерциализации здравоохранения. Поэтому формирование тарифов на медицинские услуги, нозологических нормативов (КСГ болезней) позволит контролировать расценки не только за услуги, но и за медицинскую технологию.
Основные показатели страховой отрасли России, млрд. руб.
Показатели
2008
2007
Страховые поступления по всем видам
763,6
610
Темп роста, в %
25,1%
25.8%
Страховые выплаты
473,8
353
Темп роста, в %
34.2%
28.9%
Количество страховых компаний, внесенных в госреестр
857 (на 1.01.2008
918
Совокупный уставный капитал
171 ,1
155,4
Доля добровольных видов страхования, в % от всего объема взносов
52,7
56,0
Доля ОСАГО, в %
9,6
10.9
1.2Финансовые аспекты медицинского страхования
До <metricconverter productid=«1992 г» w:st=«on»>1992 г. в нашей стране действовала исключительно государственная система здравоохранения. Однако несмотря на такую положительную сторону этой системы, как бесплатная медицина, выявились и ее недостатки. Дефицит государственного бюджета привел к недостаточному финансированию здравоохранения, что не могло не сказаться на качестве медицинского обслуживания.
Существовавшая ранее бюджетная форма финансирования здравоохранения не предоставляла потребителю права выбора медицинских услуг. Не удовлетворялся спрос на более качественную и высококвалифицированную медицинскую помощь.
Значительное увеличение стоимости медицинской помощи сделало невозможным ее финансирование исключительно из средств бюджета. Здравоохранение постоянно требует новых финансовых вливаний для дальнейшего развития на уровне мировых стандартов.
Выходом из сложившейся ситуации на первоначальном этапе стало введение обязательного медицинского страхования. Однако набор медицинских услуг, оказываемых в рамках программы обязательного медицинского страхования, а также качество предоставляемой медицинской помощи зачастую не удовлетворяют потребностей населения. Возможность же оплаты дорогостоящего лечения только за счет собственных средств граждан нереальна.
В результате возникновения спроса как у юридических, так и у физических лиц на рынке страховых услуг сформировалось предложение на абсолютно новый для нашей экономики продукт — добровольное медицинское страхование. Приобретение полиса добровольного медицинского страхования позволило частично перенести затраты на медицинское обслуживание на страховую компанию, с которой заключается договор страхования.
Изучение и анализ взаимного влияния спроса на добровольное медицинское страхование и цены на медицинское обслуживание позволили прийти к следующему выводу.
Медицинская помощь — весьма специфический продукт, поэтому инфляция ее стоимости сильно отличается от других известных нам типов инфляции. Это вовсе не означает, что потребитель платит все больше и больше за все тот же старый продукт. Он просто покупает новый, отличный от старого и более дорогой продукт. Чтобы понять природу этой проблемы, следует выяснить, почему медицинская помощь стала более сложной и, следовательно, более дорогостоящей.
Такие факторы, как возросшие доходы населения и более высокий уровень его образования, несомненно сыграли некоторую роль в повышении спроса на более сложную медицинскую помощь. Однако помимо этого очевидно, что научные достижения изменяют технологические возможности медицинских учреждений. Влияние научно-технического прогресса, усовершенствование медицинской аппаратуры не снижают себестоимость услуги, а, наоборот, повышают ее.
Наряду с этим причиной роста инфляции стало быстрое развитие системы страхования. На первый взгляд, роль страхования в повышении цен на медицинское обслуживание не столь очевидна. Однако если более детально рассмотреть саму сущность медицинского страхования, то такое утверждение не вызывает сомнений.
Обеспечивая защиту от непредвиденных медицинских расходов, медицинское страхование существенно снижает цену, которую пациент платит из своего кармана в тот момент, когда он потребляет медицинскую услугу.
Пациенты под влиянием своих врачей требуют все более и более дорогих услуг в случае, если значительная часть их затрат компенсируется за счет страхования. Рост спроса на более сложные медицинские услуги и желание их потребителей платить за них приводит к быстрому росту предложения на дорогие виды медицинской помощи.
Сущность проблемы ценовой инфляции в медицинских учреждениях заключается в том, что страхование стимулирует больницы совершенствовать предоставляемые ими услуги и обеспечивать население намного более дорогой и сложной медицинской помощью.
Все это возвращает нас к первоначальному утверждению, что рост медицинских издержек отражает изменения в продукте, которые, в свою очередь, вызываются развитием страхования. При оплате медицинской помощи через страхование, добровольное или обязательное, медицинские учреждения получают стимул предоставлять потребителю более дорогостоящие услуги, чем тот готов оплачивать. В конце концов он заплатит за них через более высокие страховые премии. Хотя потребитель и платит более высокие премии, в момент болезни его выбор и выбор его врача склоняются в сторону более дорогой медицинской помощи, чего бы наверняка не случилось, если бы потребитель не был застрахован.
В связи с тем что у нас коллективная форма медицинского страхования преобладает над индивидуальной, основными страховщиками на рынке добровольного медицинского страхования являются предприятия и организации, которые покупают страховые полисы для своих работников. Следовательно, они играют значительную роль в формировании спроса на добровольное медицинское страхование.
Введение с 1.01.96 г. нового перечня выплат, на которые не начисляются страховые взносы в Пенсионный фонд Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства РФ от 19.02.96 г. № 153, в текущем году окажет существенное влияние на снижение спроса на добровольное медицинское страхование. Согласно данному Перечню с платежей, уплачиваемых предприятиями и организациями в пользу своих работников, по договорам личного, имущественного и иного добровольного страхования (в том числе и по договорам добровольного медицинского страхования) взимаются страховые взносы в Пенсионный фонд РФ. Это приведет к фактическому удорожанию медицинского страхования на треть, что сделает его экономически невыгодным для предприятий и организаций, а также к уменьшению числа клиентов страховых медицинских компаний за счет заключения договоров напрямую между предприятиями и ЛПУ, что несомненно станет причиной убыточной деятельности большинства страховых организаций.
Существующая сейчас модель финансирования медицинской помощи стимулирует нерациональное использование ресурсов и увеличивает инфляцию стоимости медицинского обслуживания.
Любая предлагаемая модель финансирования здравоохранения должна оцениваться по следующим шести целям.
1 Предоставлять гарантию получения медицинской помощи.
2. Предотвращать финансовые банкротства населения, которое не должно терпеть финансовые убытки из-за дорогостоящего лечения .
3 Стимулировать сокращение затрат. Финансовая система должна стимулировать рациональное и эффективное использование ресурсов и предотвращать ценовую инфляцию расходов медицинских учреждений.
4. Избегать увеличения тарифов на обязательное медицинское страхование.
5. Быть легко управляемой и контролируемой. Управление системой здравоохранения не должно требовать сложных процедур, которые были бы дорогостоящими и неудобными.
6. Быть общеприемлемой. Любой новый метод финансирования должен быть приемлем как для врачей и лечебных учреждений, так и для страховщиков, страхователей и застрахованных.
1.3 Финансирование медицинского страхования
1.3.1. Фонды медицинского страхования
Необходимость внедрения медицинского страхования в России в период перехода к рыночной экономике во многом была предопределена поиском новых источников финансирования здравоохранения.
В связи с внедрением принципов медицинского страхования в стране была практически пересмотрена система финансирования как отрасли в целом, так и отдельных медицинских учреждений.
Основными источниками лечебно-профилактических и оздоровительно- реабилитационных услуг являются бюджетные средства и страховые фонды, формируемые за счет взносов физических и юридических лиц. Госбюджет выполняет защитную функцию по отношению к социально незащищенным группам населения (пенсионеры, инвалиды, дети) и работникам сферы образования, культуры, здравоохранения, управления. Взносы в страховые фонды работающей части граждан вносятся через предприятия (учреждения, организации). Эти расходы включаются в себестоимость продукции предприятия (работ или услуг).
Таким образом, страховые фонды играют роль посредника между ЛПУ и населением. Однако максимальный эффект функционирования страховой медицины может быть достигнут лишь тогда, когда потребитель пользуется свободой выбора как ЛПУ и врача, так и тех посредников, которые гарантируют пациенту
(страхователю) защиту его интересов. В противном случае монополия посредника порождает корпоративные интересы, противоположные интересам конечного потребителя.
В соответствии со ст.10 Закона РФ «О медицинском страховании» источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются:
— средства республиканского бюджета (Российской Федерации), бюджетов республик в составе РФ и местных бюджетов;
— средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;
— личные средства граждан;
— безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;
— доходы от ценных бумаг;
— кредиты банков и других кредиторов;
— иные источники, не запрещенные законодательством.
Из этих источников формируются:
— финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения;
— финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.
Финансовые средства государственной системы ОМС предназначены для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования и формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.
В России финансовые средства системы ОМС формируются из двух источников:
— платежи из бюджета;
— отчисления предприятий, организаций и других юридических лиц в фонд обязательного медицинского страхования в настоящее время в размере 3,6% от начисленной заработной платы.
Средства поступают через банки в фонды обязательного медицинского страхования от страхователей, которые обязаны в этих фондах зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию на другие цели не подлежат.
Добровольное медицинское страхование предназначено для финансирования медицинской помощи сверх социального гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами. Финансовые средства системы добровольного медицинского страхования формируются за счет платежей страхователей, которыми при коллективном страховании выступают предприятия, а при индивидуальном – граждане. Страховые медицинские компании по устанавливаемым тарифам оплачивают медицинские услуги, оказываемые медицинскими учреждениями в рамках программ добровольного медицинского страхования. В соответствии с условиями договора часть неизрасходованных средств может быть возвращена страхователю (гражданину).
В формировании и использовании фондов обязательного медицинского страхования есть свои особенности. Задуманные как страховые, они не всегда соответствуют принципам формирования и использования страховых фондов. В их деятельности очевидны черты бюджетного подхода: обязательность и нормативность отчислений, плановое расходование средств, отсутствие персонификации накоплений и др. По экономической сущности эти фонды не являются страховыми, по форме они относятся к внебюджетным фондам. Однако нельзя не отметить, что наряду с обязательным государственным страхованием развиваются негосударственные – добровольные.
1.3.2. Тарифы медицинского страхования
Тарифы на медицинские услуги определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления всех уровней, местной администрацией и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.
Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности устанавливается в процентах по отношению к начисленной отплате труда (в настоящее время в размере 3,6%) по всем основаниям в соответствии с инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей), утвержденной Правительством РФ 11 ноября <metricconverter productid=«1993 г» w:st=«on»>1993 г.
Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховых медицинских организаций.
Тарифы на медицинские и другие услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению страховых медицинских организаций и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.
Страховые премии и выплаты в 2008 году
Страховые премии, млрд. рублей
1. По добровольному страхованию всего
337,1
в том числе:
– по страхованию жизни
16,0
– по личному (кроме страхования жизни)
76,8
– по имущественному страхованию (кроме страхования ответственности)
227,8
– по страхованию ответственности
16,4
1.4. Законодательная опора медицинского страхования
Правовыми основами охраны здоровья в России прежде всего является основной закон государства – Конституция Российской Федерации.
В соответствии со статьей 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения.
Декларация прав и свобод человека и гражданина, принятая Верховным
Советом Российской Федерации в 1991 году, провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения. Государство принимает меры, направленные на развитие всех форм оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное медицинское обслуживание, а также медицинское страхование, поощряет деятельность, способствующую экологическому благополучию, укреплению здоровья каждого, развитию физической культуры и спорта (ст.25).
Установленные Основами законодательства об охране здоровья граждан нормы, касающиеся прав пациентов, полностью корреспондируются с правами граждан, изложенными в Законе Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятом Верховным Советом РФ в 1991 году, с изменениями и дополнениями в редакции от 2 апреля 1993 года
№4741-1. Принятие закона создало новую правовую ситуацию.
Закон предусматривает два равноправных участника (страховщика и лечебно-профилактическое учреждение) договора на предоставление гражданам лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Если нарушение прав граждан трактуется как нарушение договорных обязательств, то за этим следуют санкции в соответствии с разделом договора
«Ответственность сторон», предусматривающие штрафы, а не дисциплинарные взыскания, на которые в лучшем случае мог рассчитывать пациент при государственно-административной системе организации здравоохранения.
Реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования в соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», возрастающее число обращений граждан в территориальные фонды ОМС, их филиалы, страховые медицинские организации определяют необходимость проведения последовательных действий по обеспечению защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, развития системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи как важнейшей и основной части защиты прав пациентов.
Сравнение национальных систем здравоохранения
по идентификационным признакам
Идентификационный
признак
Россия
Германия
США
Япония
Велико-британия
Преобладающая система здравоохранения
Форма собственности
Метод управления
Технология
управления
Государственная
Директивный
Централизованная
Государственная
Директивный
Централизованная
Частная
Самоуправление
Децентрализованная
Государственная
Директивный
Централизованная
Государственная
Директивный
Централизованная
Источник
финансирования
Метод
управления риском
Бюджет
Гарантия
Страховой
фонд,
бюджет
Страхование,
гарантия
Страховой
фонд,
выручка
Страхование, компенсация
Страховой
фонд,
бюджет
Страхование,
гарантия
Страховой фонд,
бюджет
Страхование,
гарантия
Дополняющая система здравоохранения
Форма собственности
Метод управления
Технология
управления
Источник
финансирования
Метод
управления риском
Частная
Самоуправление
Децентрализованная
Страховой фонд, выручка
Страхование, компенсация
Частная
Самоуправление
Децентрализованная
Страховой фонд, выручка
Страхование, компенсация
Государственная
Директивный
Централизованная
Бюджет
Гарантия
_
_
_
_
_
Частная
Самоуправление
Децентрализованная
Страховой фонд, выручка
Страхование, компенсация
продолжение
--PAGE_BREAK--
Перспективы развития системы медицинского страхования
В современных условиях необходим принципиально новый подход к организации здравоохранения, гарантирующий право каждого гражданина на получение медицинской помощи, соответствующей уровню развития как страны в целом, так и отдельных ее регионов. Реализацию такого подхода может обеспечить система страховой медицины.
Как показывает мировой опыт, переход к страховой медицине является необходимым в условиях рыночной экономики и развития рынка медицинских услуг, так как он обеспечивает, во-первых, гарантированность и доступность высококачественность медицинских услуг (даже при неизбежном росте цен на них) для широких слоев населения; во-вторых, помогает решению проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения.
Системы дополнительного (добровольного) медицинского страхования при правильной их организации обеспечат не только улучшение качества обслуживания застрахованных по этим системам, но и будут содействовать развитию медицинских услуг для остальной части населения путем аккумуляции дополнительных финансовых ресурсов в системе здравоохранения.
Важным аргументом в пользу медицинского страхования является широкое распространение его в развитых странах мира, обеспечивающее высокий уровень медицинских услуг разным категориям граждан.
Введение принципов медицинского страхования предполагает перевод отрасли на рыночные отношения, при которых действуют жесткие экономические законы. Поэтому обязательным условием этого перевода является внедрение экономических методов хозяйствования в практику работы медицинских учреждений.
Основополагающий принцип организации сферы здравоохранения в условиях рыночного хозяйства может быть сформулирован как многоукладность экономики здравоохранения и многообразие форм организации медицинского населения.
Многоукладность экономики здравоохранения проявляется, во-первых, в параллельном существовании и развитии относительно обособленных, организационно оформленных секторов медицинского обслуживания населения: государственной, частной, страховой служб здравоохранения, во-вторых, в существовании и функционировании экономически и юридически самостоятельных медицинских учреждений, основывающих свою деятельность на различных формах собственности (государственной, коллективной, частной).
Значение этого принципа определяется тем, что социально-ответственная конкурентная медицина возможна только при параллельном существовании и развитии различных форм собственности, форм и методов организации хозяйственной деятельности, управления, источников механизмов финансирования медицинских учреждений, а также различных методов (плановых и рыночных) регулирования процессов, протекающих в сфере здравоохранения.
Необходимым условием эффективного функционирования многоукладной экономики здравоохранения является создание рынка медицинских услуг, который должен выступать в качестве «экономической среды» деятельности медицинских учреждений, механизма, обеспечивающей взаимосвязь «производителей» и потребителей медицинских услуг, а так же в роли важнейшего регулятора всей совокупности отношений и социальноэкономических процессов в сфере здравоохранения. Формирование рынка медицинских услуг предполагает создание условий и предпосылок для реализации системы рыночных свобод и прав потребителей.
Важнейшей проблемой функционирования рынка медицинских услуг является проблема создания механизма ценообразования на услуги, предоставляемые учреждениями здравоохранения. Основным требованием рыночного механизма ценообразования является свободное формирование цен на основе договора производителя медицинских услуг (продавца) и покупателя. В этих условиях необходимо формирование продуманной государственной и региональной политики цен, учитывающей, что искусственное сдерживание, «замораживание» цен на услуги здравоохранения может привести к снижению качества и эффективности медицинской помощи населению.
Экономические преобразования, проводимые в нашей стране, перевод всей экономики на рыночные отношения, будут постепенно создавать необходимые предпосылки и условия для реализации основных положений реформы отрасли.
Таким образом, глубина и масштабность предстоящих перемен диктует целесообразность постепенного внедрения в практику здравоохранения положений новой финансовой модели отрасти и их поэтапное освоение.
2. Обязательное медицинское страхование
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получении необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной, и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.
Здоровье населения – важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей. И это положение особо подчеркивается в Программе социально- экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу.
Система обязательного медицинского страхования сегодня играет ключевую роль в решении этой задачи. Законом «О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» от 11 сентября 1998 года № 1096 и последующими его редакциями финансовое обеспечение основного объема гарантированной бесплатной медицинской помощи населению (а это более 80%) возложено на фонды ОМС.
2.1 Порядок и использование фондов омс
1. Порядок формирования и расходования нормированного страхового
запаса финансовых средств Федерального фонда обязательного
медицинского страхования (далее — Фонд) разработан в соответствии с
3аконом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 «О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации» (в редакции Закона
Российской Федерации от 02.04.93 N 4741-1) («Ведомости Съезда народных
депутатов и Верховного Совета Российской Советской Федеративной
Социалистической Республики», 04.07.91, N 27, ст. 920; «Ведомости
Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Советской
Федеративной Социалистической Республики», 29.04.93, N 17, ст. 602),
Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 N 857
«Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского
страхования» («Собрание законодательства Российской Федерации»,
10.08.98, N 32, ст. 3902), федеральным законом о бюджете Федерального
фонда обязательного медицинского страхования на очередной год.
2. Нормированный страховой запас финансовых средств Фонда (далее
— нормированный страховой запас) создается для поддержания финансовой
устойчивости системы обязательного медицинского страхования.
Средства нормированного страхового запаса резервируются на случай
возникновения критических ситуаций с финансированием программ
обязательного медицинского страхования в течение года, не являются
свободными средствами, входят в состав статьи расходов бюджета Фонда
«Выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов
обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы
обязательного медицинского страхования».
3. Нормированный страховой запас формируется в размере до 8% (не
более месячной суммы) средств, предназначенных на выравнивание
финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного
медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного
медицинского страхования.
Величина нормированного страхового запаса ежегодно утверждается
федеральным законом о бюджете Фонда на соответствующий год. По мере
расходования нормированного страхового запаса в течение года он
подлежит пополнению до законодательно установленной суммы.
4. Средства нормированного страхового запаса хранятся в банке на
отдельном счете. При открытии указанного счета Фондом в установленном
порядке может быть заключен договор банковского счета,
предусматривающий начисление процентов по остаткам на счете в пользу
Фонда.
5. Расходование средств нормированного страхового запаса
осуществляется в соответствии с решением Комиссии Фонда по
выравниванию финансовых условий деятельности территориальных фондов
обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы
обязательного медицинского страхования (далее — Комиссии), действующей
на основании Положения о порядке направления финансовых средств
Федерального фонда обязательного медицинского страхования на
выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов
обязательного медицинского страхования, утвержденного Председателем
правления Федерального фонда обязательного медицинского страхования
04.02.2002 N 2/04, зарегистрированным в Минюсте России 19 марта 2002
года, регистрационный номер 3307 («Российская газета», N 54,
22.03.2003), в следующих случаях:
5.1. Возникновение критических ситуаций с финансированием
обязательного медицинского страхования в субъектах Российской
Федерации в результате стихийных бедствий, катастроф, террористических
актов и других чрезвычайных обстоятельств. Достаточным основанием для
решения Комиссии служат предложения и рекомендации органов
законодательной и исполнительной власти Российской Федерации,
обращения органов законодательной и исполнительной власти субъектов
Российской Федерации, обращения руководителей территориальных фондов
обязательного медицинского страхования об оказании финансовой помощи в
связи с вышеперечисленными обстоятельствами. Указанные предложения,
рекомендации и обращения представляются в Фонд в письменной форме.
5.2. Отсутствие на основном счете Фонда достаточных денежных
средств для предоставления субвенций территориальным фондам
обязательного медицинского страхования на выравнивание финансовых
условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского
страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского
страхования. В этом случае Комиссией рассматриваются заявки
территориальных фондов ОМС на предоставление субвенций в соответствии
с Положением о порядке направления финансовых средств Фонда на
выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов
обязательного медицинского страхования, утверждаемым правлением Фонда.
6. Отчет об использовании средств нормированного страхового
запаса представляется территориальными фондами обязательного
медицинского страхования — получателями средств в Фонд не позднее
10-дневного срока со дня перечисления средств на счета территориальных
фондов, в порядке, предусмотренном для представления отчета об
использовании средств субвенций на выравнивание финансовых условий
деятельности территориальных фондов обязательного медицинского
страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского
страхования.
Председатель правления
Федерального фонда ОМС
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО
2.2 Уплата взносов омс
1. Плательщиками страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования являются предприятия, учреждения, организации и иные хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности.
2. Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование, уплачиваемых работодателями и иными плательщиками, определяется Верховным Советом Российской Федерации по представлению Правительства Российской Федерации.
3. Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей, учащихся и студентов дневных форм обучения, пенсионеров, зарегистрированных в установленном порядке безработных) производятся органами исполнительной власти с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение.
4. Плательщики уплачивают страховые взносы один раз в месяц в срок, установленный для получения заработной платы за истекший месяц.
Предприниматели (без образования юридического лица) уплачивают страховые взносы с тех видов доходов и в те сроки, которые определены для этой категории работающих граждан законодательством Российской Федерации о подоходном налоге с физических лиц.
Члены крестьянских (фермерских) хозяйств уплачивают страховые взносы в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации.
Физические лица, нанимающие граждан по договорам, уплачивают страховые взносы ежемесячно до 5 числа месяца, следующего за месяцем выплаты этим гражданам заработка.
Плательщики уплачивают страховые взносы в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования в размерах, устанавливаемых Верховным Советом Российской Федерации.
Органы исполнительной власти перечисляют платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения ежемесячно в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в соответствующих бюджетах, с учетом индексации не позднее 25 числа текущего месяца.
5. Плательщики представляют в учреждения банков платежные поручения на перечисление страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования одновременно с представлением документов на выдачу финансовых средств на оплату труда. Без представления указанных платежных поручений финансовые средства на оплату труда не выдаются.
6. По истечении установленных сроков уплаты страховых взносов невнесенная сумма считается недоимкой и взыскивается с начислением пени. К недоимке относится и сумма задолженности, выявленная при проверке плательщика страховых взносов.
За несвоевременное зачисление или перечисление страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования по вине учреждений банков ими уплачивается пеня за каждый день просрочки в размере 1 процента сумм этих взносов.
7. К плательщикам, нарушающим порядок уплаты страховых взносов, применяются финансовые санкции:
За отказ работодателя от регистрации в качестве плательщика страховых взносов — штраф в размере 10 процентов причитающихся к уплате сумм страховых взносов;
В случае сокрытия или занижения сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, в том числе и при отказе от регистрации в качестве плательщика — штраф в размере страхового взноса с сокрытой или заниженной суммы, взимаемый сверх причитающегося платежа с учетом пени; при повторном в течение года нарушении — указанный штраф в двойном размере.
8. Контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования осуществляется совместно Федеральным и территориальными фондами обязательного медицинского страхования и органами Государственной налоговой службы Российской Федерации
Порядок уплаты страховых взносов в 2010 году.
С 2010 года страховые взносы будут уплачиваться работодателями по единой ставке с суммы выплат и иных вознаграждений, не превышающей 415 000 рублей в год в пользу одного работника. Свыше этой суммы выплаты и иные вознаграждения облагаться не будут и, соответственно, страховые взносы не уплачиваются. Если работник осуществлял деятельность в двух и более организациях, ограничение выплат применяется по каждой организации отдельно. Размер предельного годового заработка будет ежегодно индексироваться в соответствии с ростом средней заработной платы.
Суть изменений:
С <metricconverter productid=«2010 г» w:st=«on»>2010 г. вместо ЕСН будут уплачиваться страховые взносы во внебюджетные фонды:
• Пенсионный фонд,
• Фонд социального страхования,
• Фонд обязательного медицинского страхования.
Рассмотрим основные нововведения, связанные с исчислением и уплатой страховых взносов, а также контролем со стороны уполномоченных на это органов.
Ставки
В <metricconverter productid=«2010 г» w:st=«on»>2010 г. будут применяться следующие тарифы (п. 1 ст. 57 Федерального закона N 212-ФЗ):
• в Пенсионный фонд – 20%
• в Фонд социального страхования – 2,9%
• в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования – 1,1%
• в территориальные фонды обязательного медицинского страхования – 2%.
В итоге в <metricconverter productid=«2010 г» w:st=«on»>2010 г. общая сумма тарифов страховых взносов составляет 26%, что соответствует ставке ЕСН, по которой налог уплачивается в <metricconverter productid=«2009 г» w:st=«on»>2009 г.
С <metricconverter productid=«2011 г» w:st=«on»>2011 г. тарифы страховых взносов увеличатся (п. 2 ст. 12 Федерального закона N 212-ФЗ):
• в Пенсионный фонд РФ – 26%;
• в Фонд социального страхования РФ — 2,9%;
• в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования — 2,1%;
• в территориальные фонды обязательного медицинского страхования – 3%.
Итого с <metricconverter productid=«2011 г» w:st=«on»>2011 г. в общей сумме тарифы страховых взносов составят 34%.
--PAGE_BREAK--
2.4 Проблемы омс
Проблемы функционирования современной системы ОМС могут быть условно разделены на финансовые и организационные.
К основным финансовым проблемам можно отнести следующие.
1. Острейшая нехватка денежных средств в связи с отсутствием ощутимого экономического роста в стране и сохраняющимся остаточным принципом финансирования здравоохраненческой отрасли.
Доказано, что недостаточные объемы государственного финансирования здравоохранения приводят к ухудшению показателей здоровья населения, усилению неравенства между различными слоями населения в качестве и доступности медицинской помощи, приводит к обнищанию самых незащищенных слоев населения и резко снижает удовлетворенность населения медицинской помощью.
2. Низкий тариф ЕСН в части средств на обязательное медицинское страхование работающего населения, поскольку величина этих отчислений не увязана со стоимостью «страхового года» работающего населения.
3. Недостаточное финансирование системы ОМС на страхование неработающего населения, которое имеет три основные причины:
— отсутствие законодательной основы по размеру страхового взноса на неработающее население;
— неисполнение закона о медицинском страховании администрациями субъектов РФ в части страховых взносов на неработающее население;
— непогашение сформировавшейся значительной финансовой задолженности по страховым взносам на неработающее население в ряде субъектов РФ.
4. Дефицит финансового покрытия территориальных программ ОМС. Данная причина связана с отсутствием сбалансированности финансовых возможностей системы ОМС и объемов медицинской помощи, включенных в Базовую (а, соответственно и в территориальные) программу обязательного медицинского страхования, ежегодно утверждаемую Правительством РФ. Программа основана на минимальном подушевом нормативе.
5. Многоканальность финансирования медицинских организаций.
Многоканальность финансирования (ОМС, добровольное (дополнительное) медицинское страхование (ДМС), бюджет, платные медицинские услуги и т.д.) существенно снижает возможности контроля за использованием средств в ЛПУ и создает предпосылки для сговора. В такой ситуации личный интерес «медицинского руководителя» начинает превалировать над интересами отрасли, а коммерческие интересы страховщика, работающего в ОМС и ДМС одновременно, — над социальной значимостью «бесплатного» здравоохранения. В результате граждане остаются абсолютно бесправными перед лечебным учреждением и одинаково заинтересованными в получении «живых» денег. Данные нарушения чрезвычайно распространены.
6. Многовариантность и отсутствие унификации способов оплаты медицинской помощи на сегодня, оказываемой как в стационарных, так в амбулаторно-поликлинических учреждениях системы здравоохранения.
Сохраняющиеся затратные способы оплаты и оплата медицинской помощи по смете являются недопустимыми на сегодняшний день
7. Низкие тарифы оплаты медицинских услуг.
Структура тарифов в системе ОМС формируется исходя из планируемого объема и выделяемого финансирования, а не расчетной стоимости лечения законченного случая.
8. Отсутствие динамики в структуре расходов по основным видам медицинской помощи с сохранением наиболее затратных видов ее оказания.
Так в 2001 и 2007 годах структура расходов (в %) по основным видам медицинской помощи была следующей: скорая помощь – 5,5 и 7,2; амбулаторно-поликлиническая – 29,0 и 31,5; стационарная — 64,0 и 58,6; дневные стационары – 1,5 – 2,7 (соответственно)
9. Отсутствие позитивных перемен в системе оплаты труда медицинских работников. Данная проблема порождает, в значительной степени, одну из важнейших негативных особенностей российского здравоохранения на сегодня — низкое качество оказания медицинской помощи в российском здравоохранении на сегодня. Прежде всего, это очень низкая заработная плата врачей и медсестер. Врачи в этой ситуации вынуждены набирать себе больше ставок, дежурств, работая на износ (коэффициент совместительства составляет в среднем 1,7). Им некогда думать о качестве услуг и удовлетворенности пациента. Хирург идет на операцию после суточного дежурства – это стало нормой, никто этого не запрещает.
Основные организационные проблемы в системе ОМС заключаются в следующем.
1. Структурный полиморфизм территориальных систем ОМС, затрудняющий управление обязательным медицинским страхованием, не позволяющий оптимизировать и унифицировать механизмы функционирования системы ОМС на территории Российской Федерации.
2. Отсутствие законодательного решения ряда проблем деятельности системы ОМС:
— определение и законодательное закрепление направлений модернизации системы ОМС на современном этапе;
— отсутствие законодательного закрепления государственных гарантий медицинской помощи населению и определения публичных обязательств в сфере здравоохранения;
— пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС;
-правовое обеспечение деятельности по защите прав застрахованных.
Наряду с указанными проблемами, требуют отдельного законодательного решения такие вопросы как:
— отдельное законодательство о добровольном медицинском страховании и платных медицинских услугах;
— обязательное страхование профессиональной ответственности медицинских работников.
2.5 Плюсы и минусы омс
Плюсы ОМС
-Бесплатно.
-Близость к дому.
-Возможность вызова врача.
-Обязательные манипуляции. В районной поликлинике есть целый список плановых мероприятий прививки, осмотр специалистов и т.п. Уклониться и забыть вам не дадут: напомнят, что вам пора на прививку, к ортопеду и стоматологу.
Минусы ОМС
-Очереди.
-Обязательные манипуляции
-Трудности с плановой госпитализацией. Иногда, если речь идет о плановой госпитализации по системе ОМС, приходится ждать, и немало.
-Проблемы с врачами-специалистами. Трудности есть не везде. Однако во многих поликлиниках приходится брать талоны или записываться к специалистам сильно заранее. Если какого-то специалиста нет в вашей поликлинике, придется ехать, куда скажут.
-Неодобрение
3. Добровольное медицинское страхование
Впервые о ДМС заговорили в 90-е годы к исходу горбачевской перестройки, когда окончательно стало ясно, что государство не в состоянии исполнять свои обязательства по финансированию здравоохранения. Надвигалась экономическая катастрофа, которая все более сказывалась на реализации государством социальных функций. В этих условиях было решено обратиться к опыту других стран, где национальные системы здравоохранения имеют различные источники финансирования, дополняющие друг друга. Организаторы здравоохранения, экономисты и законодатель одинаково понимали необходимость реформ в отросли, в первую очередь, – пересмотра концепции финансового обеспечения здравоохранения.
ДМС – это добровольное медицинское страхование, обеспечивающее получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх программ обязательного медицинского страхования, гарантированного государством. Страхователем могут выступать дееспособные физические лица без существенных проблем со здоровьем (инвалидность, серьезные хронические болезни), а также юридические лица, которые страхуют сотрудников своей организации. Как показывает опыт работы, в России в большинстве случаев страхователем выступают организации.
Полис ДМС несет дополнительный пакет услуг, а именно:
-Вызов платной «скорой помощи», которая качественно отличается от государственной.
-Вызов семейного высоквалифицированного врача, который не работает в поликлинике, а состоит в договорных отношениях со страховой компанией.
-Амбулаторная помощь в хорошей частной клинике, ведомственной поликлинике, клиниках VIP и бизнес-классов.
-Госпитализация в палату повышенной комфортности (одно-двухместную, с душем, с телевизором и т.п.).
-Стоматология (кроме протезирования и косметических услуг).
-Санаторно-курортное лечение.
ДМС бывает двух видов:
-дмс для физических лиц. Это медицинское страхование для детей и взрослых.
-дмс для юридических лиц. Этот добровольное медицинское страхование предназначен для сотрудников компаний.
Вы можете получать в этих поликлиниках определенный программой страхования перечень медицинской помощи от высококвалифицированных врачей и специалистов, проходить диагностические обследования на самом современном оборудовании, лечить болезни, проводить мероприятия по их профилактике, воспользоваться услугами профессиональной скорой помощи/реанимации, получить высококачественное стоматологическое лечение и т.п. В общем, получить все, что мы получаем в обычной городской больнице, только более качественно и на современном уровне.
Для юридических лиц это возможность существенно расширить соцпакет для сотрудников (многие предпочтут иметь ДМС вместо лишней тысячи-двух рублей к окладу, ведь 12 000-24 000 тысячи в год — это и есть полис ДМС!), уменьшить налогооблагаемую базу, да и просто подрасти в глазах собственных сотрудников и обеспечить их качественной медицинской помощью. Также через ДМС можно отнести на себестоимость 3% от фонда заработной платы организации.
Программы дмс:
«Вызов скорой помощи»
«Амбулаторно-поликлиническая помощь»
«Помощь на дому»
«Личный врач фирмы»
«Стоматология»
«Экстренный стационар»
«Плановый стационар»
«Роды»
«Детские медицинские программы»
«Санаторно-реабилитационные программы»
«Лечение за рубежом»
«Все перечисленное на VIP уровне» (будете с министрами и звездами шоу-бизнеса в одной палате лежать!)
Пример, кот. Показывает выгодность дмс:
Есть на рынке компании, которые предоставляют программы по ДМС на ОЧЕНЬ хорошем уровне, при этом, не заламывая за это безумные деньги. К примеру: залечить зуб в хорошей частной клинике при обычном посещении стоит порядка 4-5 тысяч рублей. А по программе ДМС «Стоматология» в одной из страховых компаний, в этой же самой поликлинике, Вы сможете в течение 1 (!) года:
-Консультироваться у всех специалистов клиники
-Проводить любые процедуры с анестезией
-Делать рентгеновские снимки
-Лечить хоть все 32 зуба от кариеса в течение года с применением качественных импортных материалов
-Пломбировать каналы
-Восстанавливать разрушенные на 13 зубы
-Снимать (по показаниям) зубные отложения
-Фторировать зубную эмаль 1 раз в год
-Производить хирургическое вмешательство при необходимости
И все это — без ограничений, за счет страховой компании, отдав взнос порядка 7000-10 000 рублей за человека в год.
По Вашему желанию страховая компания может заключить договор на обслуживание Вас в той платной поликлинике, в которую Вы привыкли ходить или которая ближе к Вашему месту жительства работы. Однако для физ.лиц это делается не всегда.
ТОП-10 компаний — лидеров рынка розничного страхования в I квартале <metricconverter productid=«2008 г» w:st=«on»>2008 г.
№
Компания
Сборы всего (кроме ОМС), млн. руб.
1
Росгосстрах
11 664.15
2
РЕСО-Гарантия
10 470.46
3
СОГАЗ
9 885.14
4
Росно
7 382.21
5
Ингосстрах
7 275.99
6
ВСК
5 493.94
7
Жасо
4 541.88
8
Страховая группа КапиталЪ
4 321,3
9
Макс
2 528,1
10
Согласие
2 362,8
3.1 Тарифы дмс
От чего зависит стоимость дмс:
-Состояния здоровья застрахованного
-Выбранных программ страхования
-Уровня выбранных медицинских учреждений
-Возраста застрахованного
-Факторов риска для здоровья застрахованного (опасные условия труда и т.п.)
-Статуса застрахованного (физлицо сотрудник юрлица иностранец)
-Количества застрахованных лиц по одному договору
-Брэнда и престижности страховой компании
-Убыточности страховой компании по тем или иным договорам
В добровольном медицинском страховании тарифы не столь жесткие, как в обязательном. Предположим, базовый может составлять 15 процентов от суммы. То есть заплатил доброволец 15 рублей — 100 будет ему возмещено при наступлении страхового случая. Но это расчет на среднюю составляющую, условно, на человека от 20 до 40 лет; чем, однако, старше клиент, тем больше вероятность обращения его за медицинской помощью. Если для 20-летнего страховка обойдется в 15 процентов от суммы, то для гражданина пенсионного возраста — уже в 45. У ребенка тариф еще выше, потому что дети чаще болеют.
Цены по полисам ДМС, предлагаемые страховыми компаниями
Вид услуги
Примерная стоимость (долл.), усредненная по рынку на октябрь <metricconverter productid=«2008 г» w:st=«on»>2008 г.
Особенности
Корпоративные клиенты
Индиеидуальнье клиенты
Стоимость амбулаторного лечения по полисам ДОС (стоимость полиса)
Ог125
От 250
Для корпоративных клиентов во многих СК существуют выгодные объемные скидки: ценовые группы «от 11 до 25 человек» и, например, «свышэ 100 человек»
Стоимость включения услуг «скорой помощи в полис fltvC
От 20
От 60
Фактором, влияющим на цену полиса, является офаничение количества выездов: «с ограничением», «без ограничения». Сбъемчые скидки также действуют
Стоимость включения в полис Д/vCстоматологических услуг
0П20
Or 200
Сбъемные скидки также действуют
Стоимость включения в полис ДОС услуги «Личный врач»
От ВО
Or 175
В качестве опции некоторые компании устанавливают «с помощ>ю...» или «без помощи на дому». Существуют практики,
Стоимость включения в полис fllvCуслуг стационарного лечения
СП 00
Or 250
когда опция не продается отдельно (без поликлинического обслуживания). Сбъемчые скидки также действуют
ЖГО полис со всели вкгмнешьши лфввдотенньиш уиу&аш!
От» 445
OmS3S
Страховые премии и выплаты в 2008 году
Страховые премии, млрд. рублей
По обязательному страхованию всего
0,5
в том числе:
– по личному страхованию пассажиров (туристов, экскурсантов)
0,01
– по государственному личному страхованию сотрудников ГНС РФ
5,7
– по государственному страхованию военнослужащих и приравненных к ним в обязательном страховании лиц
65,3
– по страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств
198,3
3.2 Проблемы добровольного медицинского страхования.
Практика проведения ДМС в России показывает, что существует ряд
сложностей и проблем, которые препятствуют дальнейшему Эффективному
развитию ДМС.
Во-первых, существующее несоответствие между законодательными
документами (Законом РФ «О медицинском страховании» и Законом «О
страховании» в части возврата части страхового взноса, оформления договора
ДМС и др.).
Во-вторых, отсутствие налоговых льгот на доход граждан в части
средств, направляемых на ДМС (предоставление данных налоговых льгот
представляется оправданным в связи с тем, что ДМС осуществляет частичное
финансирование государственного здравоохранения).
В-третьих, стремление большинства медицинских учреждений
компенсировать недостаток бюджетных ассигнований за счет предоставления
медицинских услуг в рамках ДМС зачастую в ущерб их качеству.
В-четвертых, отсутствие у страховых компаний банка статистических
данных (статистика заболеваемости, ее распределение по полу, возрасту,
профессии, виду заболеваний и т.п.), который является основанием для
расчета страховых взносов.
В-пятых, в настоящее время программы обязательного и добровольного
медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем что ОМС
предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг,
а добровольное страхование — сверх этого минимума, что позволяет
значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.
Хотелось бы выделить наиболее общие проблемы, стоящих перед
медицинским страхованием практически во всех странах и анализ путей
возможного решения этих проблем.
К таким проблемам относятся: проблема возрастания числа пожилых
людей, т.е. «старение» населения.
Проблема «старения» населения актуальна для
России. Через несколько лет вполне может возникнуть ситуация, когда число
пожилых людей достигнет предельного уровня и возрастут расходы на их
лечение и обслуживание. Избежать этого полностью вряд ли возможно, но
сгладить этот процесс необходимо. Выход — в концентрации финансовых
ресурсов на макро- и микроуровнях с целью их дальнейшего использования.
Прежде всего проблема возрастания числа пожилых людей требует решения
на макроуровне, так как частные фонды не в состоянии справиться с этой
общегосударственной задачей в силу ограниченности своих бюджетов. Эту
проблему необходимо решать совместными действиями социальных и страховых
служб.
Другая не менее важная проблема частично сопряжена с рассмотренной
нами проблемой «старения» населения. Это возрастающая (опережающая
инфляцию) стоимость медицинских услуг, что связано с недостаточно четкой
организацией распределения финансов в системе охраны здоровья.
Применительно к российским условиям проблема возрастающей стоимости
медицинских услуг не стоит сейчас остро, поскольку оказание услуг в
основном производится общественными ЛПУ, а проблема роста цен на услуги
ограничивается жестким бюджетным финансированием, что, с одной стороны,
является положительным фактором, но с другой — здравоохранение
сталкивается с недостатком финансовых средств. Выход может быть найден в
повышении размера отчислений на медицинское страхование до 5-7%. продолжение
--PAGE_BREAK--
еще рефераты
Еще работы по банку
Реферат по банку
Инвестиции в недвижимость
3 Сентября 2013
Реферат по банку
Валютні операції банку (на прикладі діяльності АКБ Приватбанк)
3 Сентября 2013
Реферат по банку
Валютні операції банку на прикладі діяльності АКБ Приватбанк
3 Сентября 2013
Реферат по банку
Комплексна оцінка кредитоспроможності клієнта
3 Сентября 2013