Реферат: Ртутная интоксикация.

Ртуть (Нg) — серебристый жидкий металл II группы периодической системы Д.И. Менделеева с температурой плавления 39,0° С, кипения 35,7°. Атомный вес 80, удельный — 13,6. В обычных условиях на воздухе не окисляется, вступает в реакцию с кислородом при повышенных температурах. Максимально возможная концентрация их в воздухе 15,2 мг/м3 (200).

Ртуть образует разнообразные соединения как неорганической (оксиды, сульфаты, хлориды, нитраты) природы, так и органической (алкилы и арилы) и обладают высокой токсичностью для любых форм жизни. Алкильные соединения ртути (метилртуть) образуется в окружающей среде в результате естественного метилирования ртути морским микропланктоном. Эти соединения накапливаются в морских животных, главным образом в рыбах и моллюсках, а попадают в организм человека при употреблении в пищу морских продуктов. Ежедневное поглощение ртути с пищей колеблется в пределах 5 мкг (кроме рыбы).

Ртуть, содержащаяся в питьевой воде, обусловливает менее чем 0,4 мг из общего суточного поступления ее в организм. В пресных водоемах ртуть содержится в количестве менее 200 нг/л. В океанских водах содержание ртути менее 300 нг/л.

Концентрация ртути в атмосфере обычно ниже 50 нг/м3 и в среднем составляет примерно 20 нг/м3. При концентрации 50 нг/м3 суточное поступление ртути в человеческий организм составляет около 1 мкг, но при определенных условиях (на рудниках, заводах и до оно может достигать 30 мкг в сутки. При средней концентрации ртути в воздухе 0,05 мг/м3 ее среднесуточное поступление ингаляционным путем составляет около 480 мкг.

В гигиеническом отношении существенное значение имеет ее свойство испаряться даже при температуре 0° С, а тем более при штатной температуре. Концентрация ртути в воздухе возрастает с увеличением поверхности испарения, особенно в тех случаях, когда ртуть при разливах разбивается на большое количество мелких, не сливающихся капелек, которые легко проникают в щели полов, столов, стен. Длительно сохраняясь там, они испаряются, загрязняя воздух рабочих помещений. В связи с тем, что пары ртути в 7 раз тяжелее воздуха, поэтому они больше сосредотачиваются в нижних слоях атмосферы помещения. Рабочие могут находиться в гмсосфере паров ртути, не подозревая об этом, так как пары ртути не обладают раздражающими свойствами, не имеют ни запаха, ни цвета. Все это говорит о том, что в производственных условиях основную опасность представляют пары элементарной ртути, токсическое действие которых встречается при добыче ртутной руды и выплавке металлической ртути, в производстве гидрооксидов натрия и калия, красителей, флуоресцентных ламп; измерительного и лабораторного оборудования (барометры, термометры), при получении ацетальдегида, а также в качестве катализаторов при различных химических процессах.

Основным путем поступления ртути в организм являются органы дыхания. Возможно проникновение ртути через желудочно-кишечный тракт (занесение ртути в рот загрязненными руками, заглатывание со слюной). Ртуть способна проникать через кожу при втирании различных ртутьсодержащих мазей. Всасывается около 80% вдыхаемыx паров ртути, при этом наивысшие концентрации ее обнаружива­ется в почках и печени. В крови 90% ртути находится в эритроцитах.

Элементарная ртуть и ее неорганические соединения выводятся в большей степени с мочой. У лиц, не имеющих производственного контакта с ртутью, концентрация последней в моче составляет менее 20 мкг/л. Между концентрациями ртути в воздухе и ее кон­центрациями в моче имеется определенная зависимость, которая может варьировать 1:2 до 1:3. Так, концентрация ртути в воздухе 50 мкг/м3, соответствует концентрациям в моче 100-150 мкг /л. Вместе с тем существует индивидуальное колебание как в соотношении между уровнем воздействия и содержанием в моче, так и количеством ежедневно выделяемой ртути.

У работников, подвергающихся профессиональному воздействию ртути при осредненной во времени концентрации в воздухе 0,05 мг/м3 еще не отмечается неблагоприятного влияния на здоровье. Эта концентрация ртути в воздухе рабочей зоны эквивалентна ее средней концентрации в моче — 150 мкг/л. Концентрация ртути в атмосферном воздухе населенных мест может составлять 0,015 мг/м3, а в промышленных районах достигает 5 мг/м3. Концентрация ртути в моче горнорабочих может достигать 2175 мкг/л, чаще определяется в пределах 30-700 мкг/л. При уровне ртути в моче — 250 мкг/л — шахтеры рудников госпитализируются.

По рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) пРи первом появлении симптомов ртутной интоксикации пострадав­шего необходимо отстранить от работы со ртутью, по крайней мере до исчезновения симптомов интоксикации. Лиц, не имеющих призна­ков отравления, но в моче которых содержание ртути превышает 100 мгк/л, также следует отстранить от такой работы до тех пор, пока концентрация ртути в моче не снизится ниже указанного выше уровня. Причины, вызывающие отравление на производстве различны: аварийные состояния, нарушение правил техники безопасности и недостаточная герметичность аппаратуры. Концентрации металли­ческой ртути и ее неорганических соединений 0,05 мг/м3 и ниже считаются безопасными для лиц, работающих по 8 часов в день при пятидневной рабочей неделе. Предельно допустимая концентрация (ПДК) для элементарной ртути в разных странах варьируется от 0,01 до 0,05 мг/м3. В соответсвии с рекомендациями исследовательской группы ВОЗ, безопасные для здоровья уровни ртути составляют 25 мкг/м3 (средневзвешенная концентрация) или 50 мкг/г креатинина в моче. В бывшем СССР ПДК ртути — 0,01 мг/мЗ в воздухе производственных помещений.

В зависимости от концентрации паров ртути в воздухе производственных помещений и продолжительности их действия могут наблюдаться как острая, так и хроническая ртутная интоксикация.

Патогенез. Ртуть и ее неорганические соединения (сулема, азотнокислая ртуть и др.) являются сильными протоплазматическими ядами. Всосавшаяся элементарная ртуть быстро окисляется до иона ртути, который отличается сродством к сульфгидрильным группам. Механизм действия ртути на организм сложен, а одним из ранних проявлений развивающейся ртутной интоксикации считается снижение в крови содержания сульфгидрильных групп, что указывает на принадлежность ртути к тиоловым ядам. Инактивация реактивных сульфгидрильных групп является одним из основных механизмов в нарушениях, в первую очередь, нервных процессов, а также в изменении функционального состояния других органов и систем организма при ртутной интоксикации. Ртуть способна также проходить через гематоэнцефалический барьер, поэтому нейротропность ртути может быть связана и с непосредственным ее действием на мозговую ткань, в результате чего у больных с ртутной интоксикацией помимо функциональных нарушений нервной системы, могут выявляться и очаговые симптомы, характерные для повреждения определенных отделов мозга (тремор, нистагм и др.).

Клиника. Острая интоксикация в производственных условиях наблюдается редко (в аварийных случаях, при чистке ртутных котлов и печей), развивается на протяжении 1-2-х часов после вдыхания высоких концентраций паров ртути и проявляется в легких случаях в основном психоневрологическими симптомами (общим не­домоганием, разбитостью, головной болью, возбудимостью, бессоницей, раздражительностью), а также повышением температуры тела, появлением металлического вкуса во рту, слюнотечения, поноса, рвоты, стоматита и признаков раздражения бронхов и желудочно-кишечного тракта. В более тяжелых случаях интоксикации раз­вивается язвенный стоматит, геморрагический энтероколит, токси­ческая пневмония, гепатит и нефропатия.

Хроническая интоксикация парами металлической ртути в клинике профессиональных заболеваний имеет основное значение и возникает у работников длительно контактирующих со ртутью. Клиническая симптоматика интоксикации развивается постепенно и проявляется в основном неспецифическим поражением нервной системы, что значительно затрудняет диагностику ранних форм хронической ртутной интоксикации, чем возможно, можно объяснить недостаточную выявляемость данной профессиональной патологии.

Нервная система рано вовлекается в патологический процесс воздействия ртути на организм и клинически проявляется преиму­щественно функциональными нарушениями нервной системы по типу различной степени выраженности астено-вегетативного синдрома (ABC), который на более поздней стадии развития интоксикации может перерасти в органическую патологию (энцефалопатию).

Легкий АВС характеризуется астено-невротическими жалобами (преимущественно гиперстенического характера) и вегетативно-со­судистой дисфункцией с симпатико-тонической направленностью вегетативно-сосудистых реакций. Основными жалобами являются головная боль, быстрая утомляемость, поверхностный сон ночью и за­метная сонливость днем за работой, незначительное снижение па­мяти и плаксивость, раздражительность.

Объективно определяются красный дермографизм, повышенная потливость ладоней рук, эмоциональная неустойчивость, лабиль­ность пульса и артериального давления с наклонностью к тахикардии и гипертонии, отрицательный и извращенный рефлекс Ашнера-Данини, тремор пальцев вытянутых рук, мелкоамплитудный и не­постоянный, выявляемый чаще лишь при волнении.

Умеренно выраженный АВС — характеризуется значительным на­растанием выраженности всех вышеназванных симптомов с превали­рованием симптомов раздражительной слабости и более выраженными симпатико-тоническими нарушениями: упорная головная боль, головокружение, бессонница, повышенная. Раздражительность, плаксивость и эмоциональная неустойчивость, возбудимость, появляется робость, неадеквантная смущаемость, неуверенность в себе при работе, особенно в присутствии посторонних лиц, при этом вследствие сильного волнения отмечается выраженная сосудистая реакция с учащением сердцебиения, покраснением лица и общим гипергидрозом, что указывает на развитие так называемого «ртутного эретизма». Усиливается тремор, который приобретает постоянный характер на фоне развивающегося интенционного дрожания пальцев рук, что затрудняет выполнение мелких работ.

Выраженный АБС — характеризуется усилением астенизации с на­растанием парасимпатической направленности вегетативно-сосудис­тых расстройств с пароксизмами (полуобморочное состояние, боли в области сердца, общий гипергидроз, похолодание конечностей, бледность кожных покровов и выраженная эмоциональная реакция): постоянная головная боль, резкая раздражительность, плаксивость, склонность к депрессии, снижение круга интересов, изменение настроения, ипохондрические реакции, общая слабость, апатичность, наклонность к брадикардии и гипотонии, снижение кожной температуры на пальцах рук с положительной холодовой пробой, снижение силы мышц в кистях с положительной пробой на утомляемость и тонуса мышц сгибателей и разгибателей кисти. Тремор становится крупно-размашистым, имеет тенденцию к генера­лизации и распространяться на ноги, голову, усиливается интенционнное дрожание. Появляется микроорганическая симптоматика: энизокория, слабость внутренних мышц глаз при конвергенции, носогубная асимметрия, легкая девиация языка, легкая энизорефлексия, нистагмоид.

Стойкая токсическая астения может перерасти в органически патологию центральной нервной системы в виде энцефалопатии.

Ртутная энцефалопатия — встречается редко и протекает, в основном, по типу астено-органического, астено-депрессивного и гипоталамического синдромов. На фоне выраженного ABC могут раз­виться стойкие органические изменения: атаксия, выраженный крупноразмашистый интенционнный тремор пальцев рук, ног, головы, нистагм, гипомимия, чувство страха, депрессия, снижение памяти и интеллекта, изменение психики.

Поражение периферической нервной системы при хронической ртутной интоксикации встречается также редко и проявляется ве­гетативно-чувствительной формой полиневропатии преимущественно верхних конечностей в сочетании с другими неврологическими синдромами.

У лиц, длительно контактирующихся со ртутью, на ЭЭГ чаще вы­является дезорганизация и снижение биоэлектрической активности мозга, повышение индекса низкоамплитудной активности и быстрых асинхронных колебаний биопотенциала, изменение биоэлектрической реакции мозга на функциональные нагрузки, указывающие на усиле­ние активирующего влияния ретикулярной формации на высшие отделы центральной нервной системы; РЭГ — чаще дистония церебральных сосудов среднего и малого сечения.

Наряду с неврологической симптоматикой при хронической ртутной интоксикации могут выявляться изменения и со стороны других органов и систем организма: разрыхленность и кровоточивость десен, гингивиты, стоматиты, пародонтоз, выпадение волос, ломкость ногтей, гиперфункция щитовидной железы, импотенция, наблюдается нарушение углеводной, белковой и ферментативной функции печени, явление раздражения почек. Возможны функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, протекающие в виде нейроциркуляторной дистонии (на ЭКГ снижение вольтажа зубца Т, комплекса QRS, признаки неполной блокады пучка Гиса и гипертро­фии левого желудочка, замедление внутрипредсердной проводимос­ти), дискинезии кишечника, гастриты. В отдельных случаях может иметь место нарушения терморегуляции, проявляющиеся стойким субфебрилитетом; со стороны крови — лимфоцитоз и моноцитоз, реже анемия и лейкопения, снижение содержания сульфгидрильных групп.

Диагноз хронической ртутной интоксикации базируется в основном на клинических данных, с учетом конкретных условий труда заболевшего, анамнеза, динамики развития заболевания. Подтверж­дением диагноза интоксикации может служить наличие ртути в би­осредах — моча, кровь, а также в волосах.

Выведение ртути с мочой свидетельствует о циркуляции ее в организме и о наличии ртутного депо (в основном печень, почки, селезенка, мозг); содержание ртути в крови отражает недавнюю экспозицию, а содержание ртути в волосах характеризует процесс фонической экспозиции и может отражать степень развития риска интоксикации. Необходимо отметить, что паралеллизма между клинической картиной и содержанием ртути в биосредах нет. Нередко Ааже в выраженных случаях ртутной интоксикации ртуть в моче не обнаруживается. При определении ртути в моче и отсутствии признаков интоксикации говорят о носительстве ртути и такие лица подлежат диспансерному наблюдению.

В зависимости от степени выраженности неврологических проявлений различают следующие 3 стадии развития хронической ртутной интоксикации:

I стадия интоксикации (начальная или легкая степень) — функ­циональная («микромеркуализм») стадия и характеризуется легким астено-вегетативным синдромом с мелкоамплитудным тремором и содержанием ртути в моче от 150 до 300 мкг/л; в крови 7,5-15,0 мкг% и в волосах 2-8 мг/кг.

II стадия интоксикации (умеренно выраженная степень) — ха­рактеризуется прогрессированием функциональных нарушений нерв­ной системы, появлением микроочаговой симптоматики и проявляется умеренно выраженным астено-вегетативным синдромом с возможным переходом в энцефалопатию и крупноразмашистым интенционным тремором, а также начальной полиневропатией; содержание ртути в моче 300-600 мкг/л, в крови — 15,0-30,0 мкг%, в волосах 8-30 мг/кг.

III стадия интоксикации (выраженная степень) — встречается редко, появляется органическая неврологическая симптоматика на фоне выраженного астено-вегетативного синдрома — энцефалопатия (астеноорганический, астено-депрессивный и гипоталамический синдромы) со значительным крупноразмашистым и интенционным тремором с тенденцией к генерализации, полиневропатия; содержание ртути в моче 600 мкг/л и более, в крови — 30,0 мкг% и более, в волосах — 30 мг/кг и более.

Лечение. Основные лечебные мероприятия должны быть направлены на выведение ртути из организма, общую дезинтоксикацию, симптоматическую и общеукрепляющую терапию. Для связывания и выведения ртути из организма применяются внутривенные вливания 30% раствора (20 мл) гипосульфита натрия, на курс 15-20 вливаний или 5% раствора унитиола по 5 млм внутримышечно, а также прием внутрь сукцимера по 0,5 три раза в день или купренила в среднем в дозе до 600 мг в день в течение 5-10 дней, обязательно под контролем анализа мочи на содержание ртути; показаны прием внутрь сульфат-иона в виде водного раствора серникислого натрия из расчета 25 мг на кг массы тела (обычно дается водный раствор сернокислого натрия 1,4-2,1 г на 200,0 один раз в день за 1-1,5 часа до еды, курс не менее одного месяца), метионина или цестеина, а также рекомендуются сероводородные ванны.

Из общих дезинтоксикационных средств можно использовать гемодез внутривенно, капельно, со скоростью 40-80 кап. в мин, од­нократная доза 200-400 мл; внутривенное введение 20 мл 40% раствора глюкозы с 5% раствором аскорбиновой кислоты (2 мл), 2,5 раствором витамина B1 и внутримышечно витамин В6, курс не менее 10 дней.

Медикаментозная терапия при преимущественном поражении нервной системы должна быть направлена в первую очередь на нормализацию коркозо-подкоркоЕ; ых нейродинамических нарушений, с учетом вегетативно-сосудистых расстройств (симпатической или парасимпатической направленности реакции): валериана, пустырник, мепротан, амизин, фенозепам. пирроксан, аналрилин; при энцефалопатии — аминалон, рибоксин, стугерон; при наличии полиневропатии — витамины группы В, дибазол, прозерин, биостимуляторы, показаны также физиолечение и рефлексотерапия. Проводится также симптоматическая терапия с учетом имеющихся изменений со стороны других органов и систем организма, соблюдая при этом строго дифференцированный и индивидуальный подход.

Профилактика. Совершенствование технологического оборудования, автоматизация и механизация основных производственных процессов, максимальная герметизация оборудования. Функционирование общей и местной вентиляции. Должны внедряться автоматические способы контроля на загрязнение воздушной среды цеха и средства индивидуальной защиты оабочих. Особое внимание должно уделяться совершенствованию спецодежды, спецобуви и способы их обезвреживания. Очистка и обезвреживание поверхности оборудования, стен, полов. Регулярная уборка помещения и периодическая демеркуризация 20% раствором треххлористого железа или перманганата калия. Разлитую ртуть необходимо тщательно собирать. Все работы с открытой ртутью, ее подогревом должны производится в вытяжных шкафах.

Запрещение принятия пищи и курения в цехе. Антиалкогольная пропаганда. Соблюдение режима труда и отдыха. Санация полости рта. Организация профилактического питания, в котором предус­матривается достаточное содержание витаминов, соки, свежие ово­щи. Во время работы использовать минеральные воды, содержащие сульфаты. Предварительные и периодические осмотры проводить в соответствии с Приказом КЗ за №278 от 24.05.99г, 1 раз в год с участием невропатолога, терапевта, дерматолога, стоматолога, акушер-гинеколога и с обязательным определением ртути в моче.