Реферат: Хроническая интоксикация марганцем

Поражение нервной системы при хроническом отравлении марган­цем принадлежит к числу наиболее тяжелых форм профессиональных нейроинтоксикаций.

Большое применение марганец нашел в промышленности, особенно при изготовлении легированной стали, обладающей высокой прочностью, значительной упругостью. Эта сталь идет на изготовление железнодорожных рельсов и многих машин. Кроме того, марганец используют для получения различных сплавов, из которых особенно ценятся ферромарганец (до 80% марганца) и зеркальный чугун (до 15% марганца).

Во всех производствах, где применяется марганец, а также при его добыче из руд имеется потенциальная опасность возникновения марганцевых интоксикаций. Наибольшая опасность отравления воз­никает при размоле и просеивании марганцевой руды, вследствие того, что эти процессы обычно недостаточно механизированы и сопровождаются значительным пылеобразованием, а также вдыхание его паров, которые могут образовываться при плавке стали, содержащей марганец. ПДК марганца (в перерасчете на МnO2) в воздухе рабочих помещений для аэрозоли дезинтеграции 0,3 мг/м3, дря аэрозоли конденсации 0,05 мг/м3.

В профессиональных условиях марганец в виде мелкодисперсных аэрозолей проникает в организм через дыхательные пути или пище­вой тракт, не исключена возможность всасывания его через кожу с потом. Значительная часть его выводится с калом и мочой. Остальная часть может депонироваться. Депонируется в костях, головном мозге, паренхиматозных органах в виде мелкодисперсных фосфатов. По данным Дрогичиной Э.А. (1968) концентрация марганца в крови у лиц страдающих выраженными формами хронической интоксикации, даже в отдаленных периодах заболевания значительно повышены, достигая 2,2 мг% при норме 0,05 мг%. Однако нет полного параллелизма между тяжестью интоксикации и уровнем содержания марганца в крови. У работающих в контакте с марганцевой пылью может обнаруживаться содержание марганца в крови, которое является «носительством» и не всегда сопровождается наличием интоксикации. Так, у практически здоровых лиц, работающих в контакте с марганцем Кузнецова Л.В. (1970) обнаруживала от 0,1 до 0,8-0,9 мг % марганца в крови.

Патогенез. Марганец в качестве микроэлемента принимает учас­тие в биологических процессах, происходящих в организме. Он входит в состав тканей, влияет на различные стороны метаболизма, угнетает активность холинестеразы, нарушая синаптическую проводимость, вызывает изменение обмена протеина, имеет близкое отношение к некоторым ферментным процессам.

По данным Палладина А.В.(1963), марганец участвует в углеводном и фосфорном обменах. Имеются данные о влиянии его на деятельность желез внутренней секреции, а также на деятельность гипофиза. В малых дозах он может стимулировать, а больших — угнетать гормонообразование и связанные с ними окислительные про. цессы; марганец оказывает влияние на процессы оплодотворения окостенения, на функциональное состояние мышц и нервов.

При длительном и систематическом поступлении в организм вследствие своих кумулятивных свойств, он может оказывать не­посредственное воздействие на нервную ткань, изменяя активность ферментов нервных клеток — моноаминооксидаз, угнетает биосинтез катехоламинов, повышает интенсивность обмена белков. Марганец преимущественно поражает подкорковые образования нервной ткани. В начальной стадии интоксикации развиваются нарушения корковой деятельности, а в дальнейшем — расстройство двигательного ана­лизатора. Очаги поражения локализуются главным образом в стриополлидарной системе.

В синапсах накапливается ацетилхолин, что приводит к снижению чувствительности мембраны и замедлению передачи возбуждения как в синапсах, так и в мионевральных системах.

В двигательном анализаторе возбуждение распространяется на корковые зоны не только синергистов, но и антагонистов, что приводит к ригидности мускулатуры. Установлено, что развивающи­еся в подкорке патологические очаги вызывают возбуждение в кор­ковой зоне двигательного анализатора, которое по пирамидным путям распространяется на передние рога спинного мозга и усиливает скованность движений.

В возникновении марганцевого отравления большое значение имеют реактивность организма и функциональное состояние ЦНС. Описаны случаи прогрессирования патологического процесса и явлений паркинсонизма после перенесенного инфекционного заболевания в период беременности, климакса, после родов и т.д.

Патологоанатомические исследования выявили полнокровие органов, дегенеративно-дистрофические изменения преимущественно в нервной системе. Некротические очаги локализуются в области подкорковых узлов, в меньшей степени в коре и зрительном бугре.

Патоморфологические изменения носят диффузный характер и сосредоточены главным образом в подкорковых узлах, бледном ша­ре, полосатом теле (стриопаллидарная система) и в мозжечке.

Дистрофический процесс сопровождается вакуолизацией, острым набуханием и центральным хроматолизмом, пикнозом и эктонией ядер. Сосудистая реакция в этих случаях умеренно выражена и ха­рактеризуется небольшой гиперемией, частичным отеком и незначи­тельными кровоизлияниями. Морфологические изменения во внутрен­них органах незначительны; отмечаются деструктивные изменения миокарда, коры надпочечников, щитовидной железы.

Клиническая картина. Своевременная диагностика начальных форм нередко представляет трудности и требует динамического наблюдения над больным. Основными симптомами интоксикации являются функциональные нарушения ЦНС, которые имеют проградиентное течение и могут переходить в стадию органических изменений. Специфично поражение стриопаллидарной системы, что в выраженных стадиях проявляется акинетико-ригидным синдромом и явлениями паркинсонизма.

Кроме неврологической симптоматики для данного заболевания Характерны нарушения сердечно-сосудистой системы в виде нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу, а также дис­пепсические расстройства и поражение печени. Нередко даже на ранних стадиях заболевания могут отмечаться функциональные на­рушения щитовидной железы. Нейроэндокринные нарушения иногда сочетаются с изменениями электролитного баланса и обмена вита­минов, прежде всего, витамина B1. В клинической картине хрони­ческой интоксикации марганцем различают три стадии.

Первая стадия. Обычно в этом периоде больные предъявляют мало жалоб. Выявляющийся при этом синдром носит характер функционального нарушения высших отделов ЦНС.

При активном опросе и тщательном обследовании можно выявит повышенную утомляемость, слабость в ногах, затруднение при подъеме по лестнице; нередко головные боли тупого характера, повышенную сонливость, снижение активности, некоторую замедлен­ность психических процессов, сниженную критику к своему состоянию.

При исследовании высшей нервной деятельности у них выявлено ослабление основных корковых процессов и значительное преобла­дание процессов внутреннего торможения. У значительного числа больных в этой стадии отмечалась некоторая недостаточность ми­мики и модуляции речи, усиленное выделение слюны во сне, повы­шенная потливость, снижение мышечного тонуса (чаще в мышцах рук).

В качестве одного из ранних патогномоничных симптомов отме­чены провоцированная ретро- и пропульсия (неустойчивость в позе Ромберга, выявляющаяся при легком толчке, наносимом в грудь или спину).

Нередко уже в этой стадии отмечаются парестезии и боли в дистальных отделах конечностей. Больные, как правило, не придают особого значения недомоганию. При дальнейшем развитии интоксикации можно выявить явления полиневротического синдрома, для которого характерны дистальная гипалгезия, умеренное снижение речной силы, незначительная болезненность при пальпации мышц онечностей. Иногда выявляются легкий экзофтальм и «глазные симптомы», понижение потенции у мужчин, нарушение менструально­го цикла у женщин.

Определяются снижение глубоких и истощаемость брюшных реф­лексов. Характерно быстрое появление и угасание пиломоторного рефлекса, разлитой ярко-красный дермографизм, дистальный гипердидроз.

Изменения нервной системы укладываются в картину астено-ве-гетативного синдрома. Нередко они могут сочетаться с нарушениями функции щитовидной железы, тахикардией. Часто диагностируются гастриты со сниженной желудочной секрецией.

В периферической крови в начальных стадиях интоксикации могут наблюдаться наклонность к гиперглобулинемии, лимфоцитозу и моноцитозу, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Особенное значение для ранней диагностики имеют данные электромиографии. Они характеризуются наличием в «покое» в мыщцах конечностей, особенно в руках, ритмических залпов частых осциляций, при произвольных сокращениях развертывание, уменьшение амплитуд и длительное последствие. Резкое усиление активности 8 экстензорах кисти наступает при ее сгибании, в то время как во флексорной группе активность значительно меньше, т.е. имеется извращение реципрокных отношений.

Вторая стадия. При прогрессировании заболевания развивается II стадия, характеризующаяся явлениями токсической энцефалопатии. У больных отмечаются редкое мигание, гиподинамия, положительные рефлексы орального автоматизма (Маринеску-Радовичи и Хоботковый) повышается мышечный тонус. Переход I стадии во II стадию иногда совершается очень быстро. Прогрессирование токси-логического процесса ранее всего сказывается в нарушениях походки, могут быть нарушения содружественных движений рук при ходьбе, характерен феномен «зубчатого колеса». В позе Ромберга появляется неустойчивость с размашистым тремором пальцев вытянутых рук. Координаторные пробы больные выполняют с промахиванием. Становится более выраженным полиневритический синдром с развитием трофических кожных изменений и значительными чувствительными расстройствами, иногда наблюдаются кризы диэнцефального характера. Характерно прогрессирование симптомов нейроциркуляторной дистонии с изменениями на ЭКГ экстракардиального характера с возможными аритмиями.

Третья стадия — марганцевый паркинсонизм. Характерно диффуз­ное поражение головного мозга с преимущественным нарастанием экстрапирамидных симптомов. Походка становится связанной, очень неловкой, нередко появляется «петушиная или паретическая поход­ка», когда больные ступают на пальцы, наклонив туловище вперед.

При этом возникают выраженные явления про- и ретропульсии, сказывающиеся в нарушениях равновесия или движениях назад и вперед. При попытке сделать один — два шага назад больные падают, при движениях вперед испытывают непреодолимое желание ускорить шаг, бегут и падают вперед.

В этой стадии наблюдается маскообразность лица. Пластический тонус мышц обычно значительно повышен, особенно в группе разги­бателей ног и в приводящих мыщцах бедер; в меньшей степени эти явления отмечаются в мышцах рук. Синдром экстрапирамидного ги­перкинеза при интоксикации марганцем встречается редко.

У части больных нарушения тонуса мышц характеризовались пре­имущественно явлениями дистонии, когда состояние ригидности в отдельных группах мышц сочеталось со снижением мышечного тонуса других, причем в покое преобладали явления гипотонии, при ходьбе наступала ригидность и тугоподвижность в мышцах ног. Особенно резко сказывались эти расстройства при перемене положения. Сухожильные рефлексы обычно оживлены, однако патологические рефлексы обнаруживались лишь изредка. Наряду с этим почти у всех больных отмечено снижение брюшных тонусов или их отсутствие, и снижение корнеального рефлекса.

Особенно характерны расстройства эмоциональной сферы, сопро­вождающиеся проявлением насильственного смеха, который возника­ет у больных не как адекватная реакция, а в ответ на любой раздражитель. Появившаяся улыбка имеет тенденцию к застыванию. Нередко нарушение речи в виде афонии, сопровождающееся недостаточностью модуляции. У некоторых больных отмечзется дрожь в языке, подбородке, ограничение в движениях языка и челюсти из-за ригидности мышц. Обычно заметно рассеивается письмо, появляется микрография и резкие затруднения в двигательном акте, связанном с письмом.

В этом периоде наблюдаются выраженные нарушения интеллекту, альной деятельности, протекающие на фоне значительной заторм0. женности корковых процессов. Больные мало инициативны, с ослаб­лением критического отношения к себе и к окружающему. В некото­рых случаях можно отметить значительную деградацию личности резкое сужение круга интересов; у других больных при сохранении умственных способностей имеет место депрессивное состояние с резким безразличием к окружающему.

Биоэлектрическая активность мышц при марганцевом паркинсо­низме характеризуется повышением амплитуды колебаний в «покое»за счет наличия залпового характера активности в частности 4-6 кол/сек, что особенно отчетливо выявляется в мышцах рук. При произвольном сокращении наблюдается снижение амплитуды час­тоты колебаний, раньше возникающие и резко выраженные в мышцах ног.

Помимо этого при произвольных сокращениях отмечено грубое нарушение реципрокных отношений, феномен извращения и управле­ния на сгибателях кисти и разгибателях стопы. В целом ЭМГ является характерной для экстрапирамидных нарушений.

Биоэлектрическая активность мозга при выраженных формах от­равления марганцем характеризуется наличием диффузных измене­ний: уплощением кривой ЭЭГ, редукцией альфа-ритма и появлением тета- и дельта волн, отсутствует перестройка в ответ на фотости­муляцию.

Со стороны внутренних органов обычно имеют место умеренно выраженные явления гепатита, характеризующиеся увеличением печени, нарушением углеводного обмена и угнетением антитоксической функции печени.

Фаза развития клинически выраженных явлений марганцевого паркинсонизма приобретает обычно прогрессирующее течение. Нес­мотря на прекращение контакта с марганцем патологические явления могут нарастать в течение нескольких месяцев. Ухудшение состояния сказывается обычно в нарастании расстройств походки, психики, в результате чего наступает полная потеря трудоспособности, некоторые нуждаются в постороннем уходе. В отдаленном периоде (спустя 2-3 года) наступает частичное обратное развитие явлений, уменьшаются явления насильственного смеха, однако двигательные нарушения, изменение тонуса мышц, а также изменения психики носят обычно стойкий малообратимый характер.

Начальные формы хронической интоксикации при своевременном их выявлении поддаются обратному развитию в течение сравнительно короткого срока.

Дифференциальная диагностика марганцевого паркинсонизма с паркинсонизмом, развившимся после эпидемического энцефалита, основана на анализе особенностей развития заболевания и характерных проявлений клинической картины. Отсутствуют указания на инфекционное начало заболевания, процесс развивается исподволь, отсутствуют общемозговые расстройства, нет рвоты, резких головных болей, сонливости, бессоницы, диплопии и Других симптомов характерных для эпидемического энцефалита.

Выявившийся синдром паркинсонизма при отравлении марганцем прогрессирует значительно быстрее, чем это свойственно эпидемическому энцефалиту. Отличительными особенностями клинической картины являются: преимущественное поражение нижних конечнос­тей, выраженная про- и ретропульсия, «петушиная» походка, почти полное отсутствие гиперкинетических явлений, а также своеобразное состояние психики. Вместо постэнцефалитической «прилипчивости» и агрессивности при марганцевом паркинсонизме отмечается апатичность, безинициативность, насильственный смех.

Лечение. При легкой степени интоксикации показано общеукреп­ляющее лечение, направленное на повышение сопротивляемости ор­ганизма (гимнастика, водные процедуры и др.), витамины группы «В», витамин «С», в более выраженных стадиях применяют препараты из группы центральных холинолитиков, а также средств, улучшающих метаболизм и кровоснабжение мозга (ноотропил, аминолон, скополамин, арпенал и др.). При появлении признаков паркинсонизма следует назначить препараты из группы противопаркинсонических холинолитиков (циклодол, амедин, тропацин, норакин др.).

Профилактика. Механизация и герметизация технологического процесса, уменьшение пылебразования и соблюдение мер техники безопасности при работе с марганцем.

Сроки периодических медицинских осмотров зависят от характера производства и вида работы с марганцем. Так, например, занятых на размоле, смешении, фасовке марганца рабочих осматривают 1 раз в 6 месяцев, на добыче руды или плавке марганцевых смесей – 1 раз в 12 месяцев, на сварке – 1 раз в 14 месяцев.

В медицинских осмотрах участвуют невропатолог и терапевт, отоларинголог, дерматолог. Исследуют функцию внешнего дыхания, изводят ЭМГ скелетных мышц, крупнокадровую флюорографию. В обязательном порядке исследуют содержание гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ.