Реферат: Автоматизированные системы ведения истории болезни
ОдесскаяГосударственнаяАкадемия Холода
КУРСОВАЯРАБОТА
По предмету:
“Экспертныесистемы”
Тема:
“Автоматизированныесистемы веденияистории болезни”
Выполнил:
Студентагруппы 345
КомароваВиталия
Содержание
Что такое история болезни
Использование автоматизированных систем ведения истории болезни
История развития автоматизированных систем ведения истории болезни
Фундаментальные вопросы разработки и внедрения автоматизированных систем ведения истории болезни
Системы выполнения запросов и ведения контроля
Примеры автоматизированных систем ведения амбулаторной истории болезни
Что такое компьютерная система?
Назначение компьютерных систем
Система МедПомощь
Некоторые функции системы МедПомощь
Будущее автоматизированных систем ведения истории болезни
Выводы
Список используемойлитературы
1. Что такоеистория болезни
Историяболезни — этосжатый отфильтрованныйотчет об эпизодахлечения пациентав системездравоохранения.
Бумажнаяистория болезнислужила врачамверой и правдоймногие годы, но физическиеи практическиеограничениябумажной технологииснизили эффективностьприменениятрадиционныхисторий болезнидля храненияи организациибольшого числаразнообразныхданных. Обсудимвозможностипреодоленияэтих ограниченийза счет примененияавтоматизированныхсистем веденияистории болезни.
1.1. Назначениеистории болезни
Цели веденияистории болезниможно подразделитьна три группы: ведение историиболезни способствуетлечению пациента, обеспечиваетфинансовуюи юридическуюотчетностьи помогаетпроведениюклиническихисследований.Посколькуистория болезниявляется деломрук человека, то цели ее ведениядалеко не являютсянепреложными.Можно ожидать, что функцииистории болезнибудут изменятьсяпо мере того, как новые технологииобеспечатальтернативныеметоды регистрациии анализа данных, а финансовыеи юридическиеорганы установятновые требованияк ведениюдокументациии отчетности.
1.2 Лечениепациента
Основнойцелью веденияистории болезниявляется содействиелечению пациента.История болезниобобщает то, что было с пациентомв прошлом, идокументируетнаблюдения, диагностическиевыводы и планымедицинскогоперсонала. Вопределенномсмысле онаявляется внешнейпамятью, к которойспециалистыздравоохранениямогут обратиться, когда они вспомнято пациентеспустя некотороевремя.
Историяболезни являетсятакже средствомвзаимодействиямежду специалистамии обратившимисяк ним врачами, между врачамии медицинскимисестрами и т.д.В больнице онаявляется основнымпроводникомдействий. Врачиинициируютдиагностическиеи терапевтическиедействия, записываясоответствующиераспоряженияна бланкахрецептов изаказов (направлений).Сотрудники, получающиерецепты и заказы, в свою очередь, записываютсвои действияи наблюдения; например лаборантызаписываютрезультатылабораторныхтестов, фармацевтырегистрируютотпуск лекарств, а медицинскиесестры записываютдетали своеговзаимодействияс пациентами.
Больничнаяистория болезниявляется основныммеханизмом, обеспечивающимпреемственностьлечения в течениегоспитализациипациента.Амбулаторнаяистория болезнипомогает обеспечитьпреемственностьлечения отодного визитапациента кдругому. Посколькуожидаемаяпродолжительностьжизни растети популяциястареет, центртяжести амбулаторногомедицинскогообслуживаниясмещается всторону профилактикии лечения хроническихзаболеваний.а не леченияострых заболеваний.Амбулаторнаяистория болезнипозволяетмедицинскимработникампросматриватьданные, собранныеза достаточнобольшие промежуткивремени. и темсамым изучатьтечение проблеми заболеванийпациента
1.3 Юридическиеи финансовыетребования
Историяболезни являетсяосновным документом, по которомуможно судить, получил липациент надлежащеелечение. В нейнередко содержитсяинформацияо действияхмедицинскихработникови основанияхдля этих действий.Для медицинскогоработника, втянутого всудебноеразбирательство, содержаниеистории болезниможет бытьзащищающимили инкриминирующим.Помимо соответствияюридическимтребованиям, история болезнислужит основойдля профессиональнойили ведомственнойоценки качества; организациипо контролюза соблюдениемпрофессиональныхстандартовPSRO и организациипо аккредитациибольниц судято качествеоказанноголечения наоснованииинформации, содержащейсяв историяхболезни. Юридическиетребованиятакже оказываютвлияние наспособы веденияисторий болезнии на их содержание.Записи в историиболезни должныбыть нестираемымии хранитьсяпо меньшей мересемь лет с моментапоследнеговизита пациента.Истории болезнидетей должныхраниться, покате не станутвзрослыми; многие экспертырекомендуютхранить записив истории болезнивсю жизнь пациентаплюс еще семьлет.
Ведениеисторий болезнивлияет такжена финансовоеположениеучреждения.Информация, обеспечивающаяклассификациюпациентов поклинико-статистическимгруппам системы, извлекаетсяиз историйболезни. Плательщикиза лечениепациента отказываютсяоплачиватьпроцедуры, незафиксированныев истории болезни.Если, к примеру, плательщикиобнаруживаютобщий счет залекарства, бездетализациипо номенклатуре, количествуи цене, то администраторамбольниц приходитсяобращатьсяк истории болезниза детальнойинформациейо выписанныхрецептах. Сдругой стороны, в больницахтщательнопросматриваютсяистории болезнив поисках выполненныхпроцедур, которыене вошли в счетана оплату леченияпациента.
1.4 Обеспечениенаучных исследований
Издавнаистории болезниявляются источникаминовых медицинскихзнаний. Ретроспективныеисследованиявыписок изистории болезнипозволиливыявить важныемедицинскиепричинно-следственныеотношения — например, чтокурение увеличиваетриск раковыхзаболеваний, что применениеоральныхконтрацептивовувеличиваетриск тромбозавен и легочныхэмболий. Большинствоэпидемиологическихисследованийосновано наретроспективноманализе значительногочисла историйболезни
2. Использованиеавтоматизированныхсистем веденияистории болезни
2.1 Преимущества
Типичнымнедостаткомбумажной историиболезни являетсяее недоступность.В больших больницахтрадиционныеистории болезнимогут оказатьсянедоступнымив течение несколькихдней из-за того, что они используютсяв административномофисе либосложены в кучув ожидании, пока лечащийврач не сделаетвыписной эпикриз.Если информацияиз историиболезни хранитсяв компьютере, то при наличиидоступа к терминалукомпьютераврач можетполучить этуинформациюза несколькосекунд, вместотого, чтобыждать минутыили часы, необходимыедля поиска идоставки бумажнойистории болезни.Хранение записейв памяти компьютерапозволяетобеспечитьк ним удаленныйдоступ, например, врач можетпросматриватьих из дому. Онопозволяет такжеодновременныйдоступ; напримерв одной комнатемедицинскаясестра можетпросматриватьдинамику измененияартериальногодавления уданного пациента, а в другом помещенииврач можетанализироватьрезультатывыполненныхдля этого жепациента лабораторныхтестов — ситуация, совершенноневозможнаяпри наличиитолько бумажнойистории болезни.
Автоматизированныесистемы веденияистории болезниобеспечиваютпредоставлениеболее разборчивыхи лучше организованныхотчетов. Улучшениеразборчивостисвязано с тем, что отчетыпечатаются, а не составляютсяот руки, а лучшаяорганизацияесть следствиетого, что компьютерыпридают структурухранящимсяв них данных.Компьютерымогут обеспечитьповышениеполноты и качествавведенныхданных за счетавтоматическивыполняемыхпроверок. Болеетого, диалоговыесистемы могутзапрашиватьу пользователядополнительнуюинформацию- свойство, котороенеспособнаобеспечитьни одна бумажнаяформа статистическогоучета. Наконец, компьютерымогут способствоватьпроцессу вводаданных и болеесложными методами, например, путемуправленияпотоком входныхформ или с помощьюпроверок, чтоформированиетребуемыхотчетов завершено.
Медицинскиезаписи, хранящиесяв памяти компьютера, могут предоставлятьсяна разных носителяхинформации.начиная отэкранов видеотерминаловдо бумаги. Конечно, хранение медицинскихзаписей в памятикомпьютеравовсе не означаетотказ от бумажныхдокументов.Кроме того, прииспользованиикомпьютероводни и те жеданные могутбыть представленыво многих формах; запись о визитепациента, ответврачу, направившемупациента наконсультацию, а также врачебноезаключениемогут содержатьв основном однуи ту же информацию.Форма и содержаниеотчета, выданногокомпьютером, могут бытьприведены всоответствиеназначениюотчета — темсамым снижаетсяизбыточностьзатрат ручноготруда на переписываниеодних и тех жеданных. Крометого, информацияо многих пациентахможет бытьагрегирована- полезное свойствокак для ведениянаучной работы, так и для управленияпроцессомлечения.
Хранениезаписей в памятикомпьютераимеет и то большоепреимущество, что компьютерможет автоматическиприниматьрешения о данных, которые онсобирает ивыдает. Как ужеотмечалосьранее, системаможет запрашиватьу пользователяважную отсутствующуюинформацию.Еще важнее то, что компьютерможет анализироватьданные и помогатьмедицинскомуперсоналуставить диагнозыи приниматьтерапевтическиерешения.
Степеньполноты реализацииэтих преимуществв конкретнойсистемы электронноговедения историиболезни зависитот следующихчетырех факторов:
1. Спектринформации, охватываемыйсистемой. Содержитли системарезультаты, полученныев амбулаторныхучрежденияхили и в другихучрежденияхтоже? Содержитли она толькоинформациюо лекарственнойтерапии илабораторныхтестах, или ещеи результатывыполненныхврачами осмотров?
2. Продолжительностьиспользованиясистемы. Вомногих ситуацияхзаписи, аккумулирующиеданные о пациентеза последниепять лет, будутболее ценными, нежели записио визитах пациентаза один конкретныймесяц.
3. Форма представленияданных в системе.Медицинскиеданных могутхраниться вповествовательнойформе, и бытьвсего лишьболее разборчивымии доступными, нежели их бумажныеэквиваленты.Однако некодированнаяинформацияне стандартизуется, и недостаточнопоследовательноеприменениемедицинскойтерминологииснижает возможностипоиска необходимыхданных. Лишьв том случае.когда используетсяконтролируемыйзаранее определенныйсловарь терминов, можно агрегироватьи обобщатьданные, предоставленныеразными врачамиили тем же самымврачом в разноевремя. Такимобразом, записьнеструктурированныхданных не можетдостаточноактивно способствоватьпринятию решенийили проведениюнаучных исследований.
4. Географическоераспределениетерминалов, обеспечивающихдоступ к системе.Если большоечисло пользователейбудут иметьдоступ к системетолько изограниченногочисла мест, тоона будет менееценной, чеманалогичнаясистема, доступнаяс несколькихсотен терминалов, расставленныхпо всей больницеили даже за еепределами, надому у врачейили кабинетахчастнопрактикующихспециалистов.
2.2 Недостатки
Автоматизированныесистемы веденияистории болезниимеют и некоторыенедостатки.Они требуютбольших начальныхвложений посравнению сбумажнымиэквивалентамииз-за высокойстоимостикомпьютеров, программногообеспеченияи обучения. Привнедрении такихсистем можетпотребоватьсяотвлечениеключевых работниковна неделю илиболее для обученияпользованиюсистемой, азатем они должныбудут тратитьсвое время наобучение своихколлег. Имеющийсяперсонал можетоказатьсянеспособенадаптироватьсяк выполнениюкомпьютеризованныхпроцедур, вследствиечего понадобитсязамена частиработников, что, в свою очередь, приведет кнарушениюнормальногорежима функционированияучреждения.Далее, междувнедрениемавтоматизированнойистории болезнии получениемот нее ощутимойвыгоды проходитопределенноевремя, требуемоена то, чтобыдля наиболееактивных пациентовв системе образовалсядостаточныйобъем информации.Обеспечениедолжной конфиденциальностиданных, хранимыхв электронномвиде, усложняетсистему и увеличиваетее стоимость.
Автоматизированныесистемы таятв себе потенциалкак небольшихсбоев, так икатастрофическихотказов в работе.Если компьютервыходит изстроя, то информацияиз его памятиможет оказатьсянедоступнойв течение часовили даже дней.Поэтому обязательнодолжны бытьпредусмотреныаварийныеручные процедуры.Далее, посколькуотказы в работедисков могутвызвать потерюзапомненныхна них данных, то разработчикисистемы должныобеспечитьпроцедурыдублированияи восстановленияданных. Еслиданные записанымедицинскимработникомот руки, а затемс этого документавводятся всистему оператором, то могут возникнутьошибки ввода, а погрешностив программномобеспечениимогут привестик искажениюдаже правильновведенныхданных.
Большинствоиз этих проблемможно решитьза счет правильноговыбора аппаратныхсредств ипрограммногообеспечения.Разработчикисистемы должныучитыватьуказанные вышепотенциальныепроблемы ипроектироватьсистему с такимрасчетом, чтобысвести опасностьих проявленияк минимуму.Например, онимогут снизитьстоимость вводаданных и обучения, используяграфическиеобразы и цветовыевыделения, показывающиепользователям, что надо делатьи на что обратитьвнимание. Крометого, они могутдобавить всистемуконтекстно-зависимыеоперативныеподсказки.Резервированиеоборудования, если оно правильновыполнено, может снизитьвероятностьуничтоженияданных илипростоев системыиз-за сбоеваппаратуры.
Наконец, центральнойпроблемойявляется вводв компьютерсобираемыхврачами данных.Информационнаяценность прямыхнаблюденийза состояниемпациента обычнобывает не оченьвысокой; поэтомуврачам нередкоприходитсяанализироватьбольшие объемыданных. чтобыпринять одномаленькоерешение. Стоимостьввода всехданных, необходимыхврачу в процессепринятия решения, может значительнопревзойтиценность помощикомпьютерав этом процессе.Новые методыоблегченияврачам непосредственноговвода данныхв компьютер(например речевойввод) могутснизить остротуэтой проблемы.
3. Историяразвитияавтоматизированныхсистем веденияистории болезни
Содержаниебольничныхисторий болезнистало объектомтщательногоизучения в 40-егоды, когдаорганизациипо аккредитациибольниц началинастаиватьна доступностиаккуратных, хорошо организованныхисторий болезникак непременномусловии аккредитации.Затем эти организациистали требовать, чтобы больницыпредоставлялиопределеннуюсжатую информациюиз историиболезни внациональныецентры по обработкеданных. Такиевыписные эпикризысодержат (1)демографическуюинформацию,(2) диагнозы припоступлениии выписке, (3)продолжительностьпребыванияпациента вбольнице и (4)перечень основныхвыполненныхпроцедур.Национальныецентры обеспечивалистатистическуюобработку этихэпикризов; спомощью выдаваемыхими результатовбольницы моглисудить о том, какое они занимаютположение средидругих аналогичныхбольниц.
В 60-е годы началисоздаватьсяавтоматизированныебольничныеинформационныесистемы (АБИС).Эти системыбыли рассчитаныв первую очередьна обеспечениевзаимодействия.Они собирализаказы и рецептыс постов медсестер, направлялиих в другиеподразделениябольницы, и походу этогопроцессарегистрироваливсе действия, подлежащиеоплате. Такиесистемы обычнозанималисьтолько вводомзаказов и передачейрезультатов.Хотя они и содержалинекоторуюмедицинскуюинформацию, например рецептыи результатымногих диагностическихисследований, тем не менееих основнойзадачей былсбор информациидля формированиясчета на оплатулечения, а неавтоматизациясамого лечения.В большинствеиз этих системоптимизировалисьпередача данныхи их изображение, поэтому онибыли ориентированына хранениеи обработкутекстовойинформации, которую былолегче выводить.Однако, повествовательныеданные трудноавтоматическиинтерпретировать.Кроме того, обеспечениеоперативногодоступа к объемистымтекстам стоитдовольно дорого.
Когда ЛоренсВид ввел понятиепроблемно-ориентированнойистории болезни, это заставилопересмотретьтрадиционноеотношение какк бумажной, таки автоматизированнойистории болезни.Вид оказалсяодним из первых, кто осозналважность приданияистории болезнивнутреннейструктурынезависимоот того, хранитсяли она на бумагеили в памятикомпьютера.Он предложил, чтобы основойорганизацииструктурыистории болезнибыла медицинскаяпроблема пациентаи чтобы вседиагностическиеи терапевтическиепланы былипривязаны копределеннойпроблеме.Компьютеризованнаяверсия проблемно-ориентированнойистории болезни, получившаяназвание PROMIS, предоставлялаврачам советыв процессеввода в компьютерсвоих записей, заказов и рецептов.В ней появилисьмногие техническиеинновации, например вводс помощью сенсорныхэкранов, скоростнаяобработкатрансакцийи объединениемикрокомпьютеровв сети.
Амбулаторнойистории болезниуделялосьменьше внимания.нежели больничной, в связи с различиямив требованияхгосударственныхи других контрольныхорганов к этимвидам медицинскогообслуживания.Кроме того, сиюминутныйподход к хранениюинформацииоб амбулаторныхпациентах ималый доходот визита пациентав клинику посравнению состоимостьюстационарноголечения препятствоваливложениямсредств и трудав составлениесжатых описаний, являющемсяобычным процессомв больницах.
Тридцатьлет назад отдельныйсемейный врачобеспечивалпочти всюамбулаторнуюмедицинскуюпомощь своимпациентам.Однако сегодняответственностьза оказаниетакой помощираспределенамежду группамимедицинскихработниковамбулаторныхклиник и оздоровительныхорганизаций.Амбулаторныеистории болезнимогут содержатьдлинные записи, сделанныеразличнымимедицинскимиработниками, большое числорезультатовлабораторныхтестов и разнообразныйнабор другихэлементовданных, напримеррентгенограммы, выписные эпикризы, заключенияпатологоанатомов.Поэтому потребностив применениикомпьютеровдля облегченияамбулаторнойпомощи возросли.
В 1972 году Национальныйнаучно-исследовательскийцентр здравоохранения(National Center for Health Services Research and Development) иНациональныйцентр медицинскойстатистики(National Center for Health Statistics) организовалипроведениесовещания поразработкеболее систематическогоподхода к ведениюамбулаторнойистории болезни.Спустя нескольколет аналитикинасчитализначительночисло начатыхразработокавтоматизированныхсистем веденияамбулаторнойистории болезни{Henley и др., 1975]. Последующеепродолжениеэтого исследования, проведенноев 1981 году, отметилозначительныйпрогресс вразработкемногих из этихсистем. Далеебудут описанытри системы, которые выжилив процессеранней эволюции, а именно COSTAR, RMS (theRegenstrief Medical Record System) и TMR (The Medical Record).
--PAGE_BREAK--
4. Фундаментальныевопросы разработкии внедренияавтоматизированныхсистем веденияистории болезни
Цели у всехсистем веденияистории болезниодинаковы, независимоот того, какаятехнологияприменяется- ручная илиавтоматизированная.Однако механизмыдостиженияэтих целейотличаются.С точки зренияпользователей, фундаментальноеразличие указанныхдвух подходовсостоит в способахзанесениясведений висторию болезнии выборки изнее необходимойинформации.В этом разделебудут рассмотренывозможныеварианты реализацииввода данных, а затем представленыспособы извлеченияинформациииз автоматизированнойистории болезнии ее представленияпользователю.
4.1. Вводданных
Своевременнаяи аккуратнаяпередача вкомпьютеринформациио пациентахпредставляетсобой наиболеетрудоемкийи сложный вреализациимомент автоматизированноговедения историиболезни. До сихпор он не получаетдолжного вниманиякак со стороныразработчиков, так и со стороныпотенциальныхпокупателейавтоматизированныхсистем веденияистории болезни; это может объяснятьсятем, что приручном веденииистории болезниответственностьза внесениезаписей распределенамежду большимчислом различныхмедицинскихспециалистов.Кроме того, само это действиенастолько вошлов привычку, чтоего выполняют, не задумываясьнад тем, какэто делается.
Передачаданных из источникаих возникновенияв компьютертребует выполнениядвух отдельныхпроцедур:
1. получениеинформации
2. ввода данных.
4.2 Получениеинформации
Если всерегистрируемыев истории болезнисведения порождаютсяв рамках одноймедицинскойорганизации, отвечающейза ведениеистории болезни, то процедураполученияинформацииявляется достаточнотривиальной.Врач может безособого трудаполучить информацию, собраннуювнутри учреждения, а также результатыдиагностическихисследованийи лабораторныхтестов, заказанныхдругим учреждениям.С другой стороны, получениеаналогичнойинформации, собранной пригоспитализациипациента вдругом учреждении, при оказанииему скорой инеотложнойпомощи, припосещениивнешнегоконсультанта, может оказатьсязатруднительнымили невозможным.Эта информацияможет оказатьсяпропущенной(например, пациентзабыл при визитек врачу упомянутьо недавно прошедшейгоспитализации), неразборчивой(скажем, на третьемэкземплярекарты учетаскорой и неотложнойпомощи невозможночто-либо прочитать), недостаточнодетальной (кпримеру консультантсообщил, чтовсе результатыисследованияпациента впределах нормы, но не указалсами результаты).Для разрешенияэтих проблемприходитсяпроводитьпереговорыс теми местами, откуда такаяинформациячасто поступаети выполнятьдополнительнуюработу.
Может оказатьсянеобходимымограничитьсферу веденияавтоматизированнойистории болезнитолько темисведениями, которые возвращаютсяв данное учреждение, но это можетпонизить возможностипрограммногообеспечениякомпьютерапо предоставлениюполезной информациио лечении пациента.Например, автоматизированнаясистема клиникине сможет датьдостаточноточные рекомендациио необходимостипроведенияисследованиясоскоба изцервикальногоканала, еслибольшинствотаких исследованийзаказываетсявнешнимспециалистом-гинекологоми результатыэтих исследованийвозвращаютсятолько к нему.Клиника должнавводить в обиходспециальныепроцедурыполучения копийтаких результатовдля последующеговвода в свойкомпьютер.Аналогично, автоматизированнаясистема веденияамбулаторнойистории болезнибудет иметьограниченныевозможностивыдаватьпредупрежденияи напоминания, если данные, собранные водном подразделении, не будут доступныдругому подразделению.Современнаятенденциясоздания больших, более интегрированныхи более самодостаточныхмедицинскихавтоматизированныхсистем позволитрассчитыватьна то, что современем проблемаполученияинформациистанет менееострой.
4.2.1 Вводданных
Процедураввода данныхявляется трудоемкойи занимает уперсоналадовольно большоевремя. Людидолжны интерпретироватьданные илиперевести ихв другую форму, а затем ввестив компьютер.Данные могутвводиться ввиде свободноготекста, в закодированномвиде или в формесочетаниясвободноготекста и кодовпроцедур. Основноепреимуществокодированияданных состоитв том, что темсамым данныеклассифицируютсяи стандартизуются, а это облегчаетведение научнойработы, формированиесчетов на оплатулечения, а такжепоследующуювыборку историйболезни. Кодированиепозволяеткомпьютеру“понимать”данные и выполнятьболее разумнуюобработку этихданных. Крометого, для хранениязакодированныхданных обычнотребуетсягораздо меньшеместа, чем длянекодированных; если же возможныхкодов немного, то информациюможно вводитьболее удобнымобразом, выбираясоответствующиекодам строкименю.
Основнымнедостаткомкодированияявляется стоимостьпреобразованияисходных текстовв правильныекоды. Для классификацииисходноготекста требуетсяопределенноевремя, особенноесли этот текстне вполне обычени непосредственноне укладываетсяв один из существующихклассов. Наобучение персоналапроцессу кодированиятакже требуетсявремя; ведениесловаря кодов, описывающегосоответствиемежду кодамии обозначеннымиими терминами, тоже являетсятрудоемкимделом. Прикодированиимогут возникатьошибки, которыепо сравнениюс опечаткамив свободномтексте гораздотруднее обнаружить, поскольку взакодированнойинформацииотсутствуетизбыточность, присущая свободномутексту. Например, можно ввестикод 392 вместо329 и для компьютераэто не будетошибкой; онможет толькопредложитьоператоруассоциированныйс кодом текстдля последующейвизуальнойпроверки.
Между кодированиеми вводом свободноготекста существуетопределенноепротивопоставление.Чем большеиспользуетсякодирование, тем большевремени тратитсяна интерпретациюданных; чембольше используетсясвободныйтекст, тем большевремени тратитсяна ввод данных.Кодированиепредпочтительнеев ситуациях, когда числовозможных кодовневелико илиперсонал, занимающийсявводом данных, имеет приемлемоемедицинскоеобразованиеи выполняетэту работу втечение времени, позволяющегоусвоить и эффективноприменять болеесложные схемыклассификации.Напротив, свободныйтекст предпочтительнее, если числовозможных кодоввелико, а персонал, обеспечивающийввод данных, не может бытьдостаточнобыстро натренировандля выполнениясложной интерпретацииданных. Системаведения историиболезни можетсочетать обаметода, применяякодированиедля распространенныхдиагнозов ирезультатовисследований, а ввод свободнымтекстом — дляостальнойинформации.
Кодированиерукописныхзаметок, сделанныхврачами, представляетизвестнуютрудность всвязи с неразборчивостьюпочерка.
Наличие вэлектронномвиде закодированныхданных о пациенте, передаваемыхиз лабораторныхи аптечныхавтоматизированныхсистем, значительноупрощает вводклиническойинформациив компьютер.Оно исключаетнеобходимостьнабирать этиданные на клавиатуреи может уменьшитьработу покодированию, хотя обычноне исключаетее полностью.Кодированиеможет остатьсяпроблемой, поскольку схемакодирования, использованнаяв системе, передавшейданные, напримерв лабораторнойсистеме, можетне вполне совпадатьс той схемой, что применяетсяв автоматизированнойсистеме веденияистории болезни.К примеру, однаиз лабораторийможет выбратьдля своих результатовшкалу от 1 до4, а другая ограничиватьсяградацияминормальный/аномальный.В различныхсистемах даты, время и идентификаторыпациента нередкоимеют несовместимыеформаты. Поэтомуперсоналу, который пользуетсяавтоматизированнойсистемой веденияистории болезни, нередко приходитсятранслироватьвнешние кодированныеданные во внутренниекоды своейсистемы.
Основнымипрепятствиямидля широкогопримененияавтоматизированныхсистем веденияистории болезниявляются ихвысокая стоимость, задержки ивозможныеошибки, присущиеручному вводуданных. Этипрепятствиямогли бы бытьпреодолены, если бы данныеполучалисьна месте ихвозникновениясразу в машиночитаемомвиде. Однакодля того, чтобытакая технологиястала возможной, необходимообеспечитьунификациюформатов данныхи определеннуюстепень стандартизациисхем кодированияинформации.
4.3 Предотвращениеошибок
Вследствиевозможностивозникновенияошибок привводе клиническойинформациив компьютер, автоматизированныесистемы веденияистории болезнидолжны выполнятьтщательныепроверки вводимыхданных. Привводе клиническихданных можноиспользоватьцелый ряд различныхметодов проверки.Проверки выходаза границымогут выявлятьили предотвращатьввод данных, выходящих запределы допустимыхзначений (напримерконцентрациикалия в сывороткекрови 50,0 — нормальныйдиапазон значенийконцентрациидля здоровогочеловека составляетот 3,5 до 5,0 ммоль/л).Проверки пошаблону могутанализироватьсоответствиевводимых данныхопределенномушаблону (напримертри цифры, затемдефис и ещечетыре цифрыдля городскоготелефонногономера). Численныепроверки могутопределятьсоответствиевведенныхданных определеннойматематическойформуле (напримерсумма значенийраспределениялейкоцитов, выражаемыхв процентах, должна равняться100). Проверкисовместимостимогут выявлятьошибки, сравниваянескольковведенныхзначений (напримеробнаружитькод рака простаты, введенный какдиагноз дляженщины). Проверкиотклоненийпредупреждаюто больших инеобычныхотклоненияхновых данныхот предыдущих(например, значениевеса одногои того же пациентаизменилосьна 40 кг за 2 недели).Проверки орфографиисравниваютправильностьнаписанияотдельных слов.
4.4 Вводврачебныхданных
Информацияо пациенте, собираемаяврачами, требуетспециальныхкомментариев, поскольку ееобработкапредставляетсобой наибольшиетрудности длятех, кто разрабатываети эксплуатируетавтоматизированныесистемы веденияистории болезни.Врачи регистрируютчетыре типаинформации:
1. Анамнез, то есть сведениясо слов пациентаили его близких, например историязаболеванияили текущиесимптомы;
2. Данныеобследованияпациента, проведенноговрачом;
3. Дифференциальныйдиагноз, поставленныйврачом;
4. План леченияпациента.
Некотораяинформация(например историязаболевания, обычно заполняемаяврачом) могутбыть полученыдругими способами, например спомощью вопросника, из беседы пациентас медсестройили путем диалогапациента скомпьютером.Однако в одномиз исследованийбыло показано, что данные обистории заболевания, собранные спомощью вопросниковили через медсестер, были гораздоменее продуктивныдля установлениядиагноза, нежелианалогичныеданные, собранныеврачами. Следовательно, нельзя бытьуверенными, что данныеэквивалентноговида, полученныеразными способами, будут содержатьэквивалентнуюинформацию.
Записи врачеймогут вводитьсяс помощью одногоиз трех способов: операторскоговвода рукописныхили надиктованныхзаписей, вводаданных из заполненныхврачами формализованныхбланков либонепосредственноговвода данныхсамими врачами.Операторскийввод записейособенно уместен, если учреждениеуже вложилосредства вдиктофоннуютехнологию, поскольку вэтом случаестоимостьнабора текстауже входит взатраты учреждения.Если при диктовкеврачи следуютопределеннымстандартамизложения, тооператор можетвводить данныев умеренноструктрурированномвиде. Например, если врач диктуетсвою информацию, используястандартныйпорядок (анамнезболезни, анамнезжизни, данныеобследованияи план лечения), то операторможет вводитькаждую частьдиктовки вотдельное полеэкранной формы, изображаемойему на дисплее.
Второй методпредполагает, что врачи записываютинформациюо визите пациентана формализованныхбланках, с которыхзатем данныевводятся (и, возможно, кодируются)вспомогательнымперсоналом.В настоящеевремя это одиниз самых успешныхподходов.
Третьейальтернативойявляется вводданных непосредственноврачами, используявидеотерминалы(дисплеи). В рядебольниц врачисами вводятлекарственныеназначенияи заказы налабораторныетесты. Непосредственныйввод заказовнаиболее легкопринимаетсяхирургами, поскольку онимогут создатьнебольшое числостандартныхшаблонов заказов, пригодных длябольшинствасвоих пациентов, и вводить этизаказы с помощьюнажатия несколькихклавиш, чтообеспечиваетзначительноеускорение посравнениемс ручным оформлением.Терапевты исемейные врачи, которые лечатпациентов сгораздо большимразнообразиемклиническихпроблем, менеесклонны кнепосредственномувводу, посколькудля ввода данныхтребуетсябольше времени, а процедураввода требуетумения набиратьна клавиатуре, чему многиеврачи не хотятучиться. Непосредственныйввод анамнеза, результатовосмотра и дневниковеще менее приемлемдля врачей, нежели вводзаказов, посколькусвязан с продолжительнымдиалогом, необходимымдля ввода этихданных в компьютер.Сопротивлениенепосредственномувводу данныхв компьютерослабевалос появлениемрабочих станцийна микрокомпьютерах, дисплеев свысокой разрешающейспособностью, манипуляторовтипа мыши итрекбола, атакже речевоговвода. Последнийспособ вводаявляется наиболеемногообещающим, поскольку врачиуже знакомыс технологиейдиктовки информациио пациентахи нередкопредпочитаютее всем другим.Уже существуюткоммерческидоступныесистемы, позволяющиезаписать речьрентгенолога, диктующегосвое заключение, и воспроизвестиее по телефонулюбому медицинскомуработнику, которому этозаключениеможет понадобитьсябыстро. Есликомпьютеробеспечиваетввод речи, товрачи могуткодироватьнаиболее частовстречающиесяпредложенияс помощью выбораиз меню, а затемвводить остальнуюинформацию, просто диктуяее в компьютер.Распознаваниеречи компьютеромявляется ещеболее многообещающим, поскольку ономожет позволитькомпьютеру“понимать”устные командыи преобразовыватьих в соответствующиекоды или текст.Однако первыеэкспериментыпо распознаваниюречи, проведенныев клиническихусловиях, непривели к успехуиз-за слишкомвысокого процентаошибок распознавания.Более поздниесистемы оказалисьболее успешными.Система Курцвейлядостигла надежностираспознавания95%, но при этомона еще не можетобеспечитьраспознаваниеслитной речи.Кроме того, еепользователипри диктовкесвоих текстовдолжны ограничиватьсязаранее заданнымсловарем.
4.5 Альтернативныеварианты изображенияинформации
Структурарукописныхдокументовочень проста: они разбиваютсяна страницы.Если те же самыеданные требуетсяпредставитьв другом виде, их приходитсязаписыватьповторно — таковаобщая практика.Врачи записываютплан лекарственныхназначенийв дневник историиболезни, а затемто же самоепишут на бланкахрецептов. Лаборантывписываютрезультатыанализов вбланки заказов, а врачи затемповторяютотдельныерезультатыв своих записях, диаграммах, выписных эпикризах.Можно привестимного другихпримеров дублированиязаписи медицинскойинформации.
В отличиеот этого данные, однажды попавшиев компьютер, могут бытьпредставленыво множестведокументовбез повторноговвода. Крометого, хранящиесяв компьютереданные могутбыть представленыв новом виде, еще не использовавшемсяв ручных системах.
4.6 Бумажныедокументы ивидеотерминалы
Видеотерминалимеет многодостоинств.Он позволяетизображатьданные почтимгновенно, вто время какпринтеру напечатание однойстраницы могутпотребоватьсясекунды и дажеминуты. Изображениединамическименяется вответ на реакциюпользователейпри просмотреинформации.Кроме того, терминалыработают тихои не нуждаютсяв расходуемыхматериалах- бумаге и красящейленте.
Несмотряна все разговорыо “безбумажнойтехнологии”, бумага такжеимеет определенныедостоинства.Современныенедорогиепринтеры могутнапечататьна одном листебумаги в четырераза большеданных, чем ихпомещаетсяна экранестандартноговидеотерминалас 24 строками и80 колонками.Кроме того, способностишрифтовыхвыделений, обеспечиваемыхпринтерами, намного превосходятвозможностисопоставимыхпо цене видеотерминалов.Люди могут безтруда носитьбумажные документыв карманах, делать на нихпометки ипользоватьсяими без специальнойподготовки.Кроме того, человек читаеттекст бумажногодокумента на25% быстрее ивоспринимаетего на 10% точнее, чем тот же самыйтекст на экраневидеотерминала.
Графическиевидеотерминалыс большимиэкранами, имеющимивысокую разрешающуюспособность, увеличиваютпреимуществоэтой технологииперед бумажнойи ускоряютприближениедней, когдаскоросшивателии их содержимоестанут анахронизмом.Сомнительно, однако, чтобыбумага былавовсе изгнанаиз кабинетовврачей; дажев условияхполной автоматизацииврачи могутпредпочитатьиметь бумажныекопии фрагментовистории болезнидля специфическихцелей.
продолжение
--PAGE_BREAK--
4.7 Компьютерныеверсии ручныхотчетов
Автоматизированныесистемы веденияистории болезниобеспечиваютвывод большинстваотчетов, используемыхпри ручнойтехнологии; примерами могутслужить дневниквизита, направленияна консультациии медицинскиезаключения.
В отчетахо течении заболеванияданные организованыв соответствиисо временемих сбора, и темсамым акцентделается наизменениесостоянияпациента стечением времени.Например, отчет, используемыйдля контроляза состояниемпациента, выполняющегопрограммуизбавленияот избыточноговеса, долженсодержатьзначения веса, артериальногодавления, толщиныкожных складок, а также другуюинформацию, которая должнарегистрироватьсяпри каждомвизите пациента.Фрайс отметил, что врачи могутнайти информациюв отчете о течениизаболеванияв четыре разабыстрее, чемв обычной историиболезни. Автоматизированныесистемы веденияистории болезнимогут выводитьбольшую часть, если не всюисторию болезни.в форме отчетово течениизаболевания.Программывывода отчетово течении заболеваниямогут позволятьвыбор устройствавывода (надоли печататьотчет или достаточновывести егона экран терминала?), или ориентации(какие именнозначения надовключать и каких сортироватьи группировать?), а также временногопериода (каковвременнойинтервал междунаблюдениями?).
Последнийпараметр требуеткомментариев.Если пациентнаходится вблоке интенсивнойтерапии (БИТ), то регистрацияизменений егосостояния черезкаждую минутуможет представлятьопределенныйинтерес. Врачуамбулаторногоучреждениядостаточнознать, как менялосьсостояние егопациентов синтерваламив недели илидаже месяцы.Для удобствачеловека, анализирующегоотчет о течениизаболевания, масштаб временидолжен бытьвыбран соответствующиминтенсивноститерапии. Следовательно, в отчете о 2-летнемкурсе леченияпациента сэмфиземойлегкого, предназначенномдля лечащеговрача амбулаторногоучреждения, не надо указыватьвсе 25 групп значенийконцентрациигазов в егокрови, зарегистрированныев течение однойгоспитализации, поскольку онимогут затруднитьанализ долгосрочныхтенденций.
Когда в одномотчете о течениизаболеванияпредставленобольшое числорезультатовосмотров, топриходитсяделать выбормежду представлениемих в виде большойматрицы илив виде несколькихподматриц. Однабольшая матрицаимеет то преимущество, что с ее помощьюлегче сопоставлятьзначения параметровсостоянияпациента накаждую дату, но при этомстановитсятруднее сравниватьизменениерезультатованализов, заказываемыхне очень часто.Кроме того, такой отчетбудет содержатьмного пустыхмест. Поэтомуобычно бываетлучше разбиватьбольшую матрицуотчета о течениизаболеванияна несколькоменьших матриц.
4.8 Заключенияи эпикризы
Автоматизированноеведение историиболезни позволяетпредставлятьважные компонентыистории болезнив виде подборкикомпактныхи более обозримыхдокументов.Обычно дляэтого выбираютсяспецифическиеклассы данныхо пациенте, например активныеаллергии, активныепроблемы, активноелечение и результатыпоследнихосмотров. Хорошимпримером можетслужить заключительныйэпикриз, сформированныйсистемой COSTAR. Вбудущем можноожидать появленияболее сложныхстратегийсоставлениязаключенийи эпикризов, связанных, например, свыявлениемзначительныхотклоненийв параметрахсостоянияпациента илис агрегированиемв одном диагностическомзаключениианомальныхзначений параметровблизкой природы(например, повышенногосодержаниятрансаминазы(SGOT), повышенногосодержаниящелочной фосфатазыи билирубина, каждый из которыхявляется индикаторомнарушенийфункций печени).Можно будетвстретитьзаключения, в которых различаютсяаномальныезначения параметров, на которыенаправленолечение, от техпараметров, которые даннымлечением неулучшаются.При этом могутдинамическипредоставлятьсявозможныеобъяснениянаблюдаемыханомалий. Вбудущем компьютерыдолжны приобрестиспособностьформироватьточные и содержательныедокументы, подобные выписнымэпикризам, составляемымопытными больничнымиврачами.
4.9 Оборотныедокументы
Оборотныедокументыпредставляютсобой выданныекомпьютеромотчеты, в которыхдается определеннаяинформацияи задаютсядополнительныевопросы. Ониявляются бумажнымиэквивалентамиэкранных форм, выдаваемыхна видеотерминалы.Формы регистрациивизитов, а такжесуперсчетаявляются примерамиоборотныхдокументов, выдаваемыхбольшинствомавтоматизированныхсистем веденияистории болезни.
Наличиехорошо формализованныхоборотныхдокументовпозволяетобеспечитьполучениеинформациинепосредственноот врачей, работающихв различныхусловиях. Бумажныеоборотныедокументыявляются хорошоизвестнымсредством; людимогут пользоватьсяими при минимальнойподготовке.Обычно оборотныедокументыбольше всегоиспользуютсяв учреждениях, обеспечивающихамбулаторноеобслуживаниепациентов, поскольку вэтом случаеесть времязаготовитьтакой документдо приходапациента. Онитакже использовалисьна постах медсестерв больницах, например длясбора медицинскимисестрами информациио приеме лекарстви других сведенийоб уходе запациентами, а также какбланки заказовна диагностическиеисследования.
4.10 Динамическоепредоставлениеинформации
Каждый, ктопытался анализироватьисторию болезнипациента, знает, что бываеточень труднонайти требуемуючасть информации, напримеринтерпретациюпоследнегоисследованияна компьютерномтомографе (КТ)или установитьсам факт, чтотаковое былосделано. (Исследования, подобные КТ, выполняютсяочень редко, но их результатымогут бытькритичнымидля постановкидиагноза.) Врачимогут задаватьсясотнями такихвопросов, листаявзад-впередисторию болезнив поисках фактов, которые подтверждаютили опровергаютодну из возникшиху них гипотез.Наличие медицинскихзаписей в памятикомпьютеране исключаетработу по поискунеобходимогофакта, но затопозволяетпользователюполучить данныев хорошо структурированнойформе (напримерв виде отчетово течениизаболевания), позволяющейоблегчитьизвлечениенеобходимойинформации.Еще важнее то, что некоторыепрограммы берутна себя частьработы по поискуданных и могутпредоставлятьданные, имеющиеотношение кконкретнойпроблеме пациента.Например, всистеме COSTAR выдаютсясвои формыотчетов длягипертензии, гематологических, эндокринологическихи других областейпроблем пациентов.На более сложномуровне компьютермог бы выдаватьперечни аномалий, которые немогут бытьобъясненыизвестнымипроблемамипациента, илиуказыватьпобочные действиялекарств, которыемогли бы объяснитьпоследниеизменения, например повышениеконцентрациипеченочныхферментов.Обеспечиваяпоиск данныхи распределяяих по отдельнымгруппам всоответствиис контекстомконкретноймедицинскойпроблемы, программаможет ускоритьсопоставлениеданных пациентаи эволюциюдиагностическихгипотез. В концеконцов компьютернаясистема можетстать настолькоразумной, чтобудет самостоятельновыбирать изконтекстаистории болезнинеобходимыеврачам видыданных.
4.11 Графическиетерминалы
Во многихситуацияхчеловек можетусваиватьграфическуюинформациюгораздо быстрее, чем ее текстовыеили числовыеэквиваленты.Графическиепредставлениясведений изистории болезниможно подразделитьна следующиетри класса:
1. Представительскаяграфика. Существуюттипичные графикиили гистограммы, которые используютсяв публикуемыхотчетах длятого, чтобыясно показатьвременныезависимостимежду клиническимисобытиями икорреляциимежду значениямипараметров.
2. Диаграммныеотчеты. В этихотчетах диаграммыиспользуютсяв сочетаниис числами илитрадиционнымиграфиками.Хорошим примероммогут служитьэкранные формы, выдаваемыесистемойхирургическогоблока интенсивнойтерапии Медицинскогоцентра Cedars-Sinai.
3. Непрерывныекривые и изображения.Электрокардиограммы, радиографическиеизображенияи даже фотографиипациентов могутхраниться вэлектронномвиде и выдаватьсяна графическиетерминалы.Компьютерныеизображенияэлектрокардиограмми графиковизмененияартериальногодавления сталиобычным явлениемв системах, предназначенныхдля автоматизацииблоков интенсивнойтерапии. Болеесложные системыобработкирадиологическихизображенийпозволяютпоказыватьна графическомтерминалеоцифрованныерадиограммы.Как только ценына устройства, обеспечивающиехранение иобработкуизображенийи кривых, станутдостаточноумеренными, эти методыизображенийначнут широкоиспользоватьсяв автоматизированныхсистемах веденияистории болезни.
4.12 Повествовательныеотчеты
Автоматизированныесистемы веденияистории болезнинередко предлагаютсредства формированияспециализированныхотчетов, напримерпо нагрузочнымтестам илиспирометрии(оценке дыхательногообъема легких).В этом случаеврачи сначалазаполняютформализованныйвходной бланк(часть полейкоторого надоотметить, частьзаполнитьтекстом). Когдаэта информациябудет введенав компьютер, последний можетпредставитьее в виде связногоповествовательноготекста. Специализированныесистемы дляобработкиэлектрокардиограмми спирометрическихисследованийвключают втакие отчетыеще и графическиеизображения.
Компьютерымогут использоватьдва основныхспособа обработкитекста дляформированиятаких повествовательныхотчетов:
1. Компоновказаготовок фраз.Существуютраспространенныефразы и абзацы, которые можновводить принаборе надиктованныхили рукописныхтекстов с помощьюнажатия несколькихклавиш. Этотметод частоиспользуетсяв системахотделенийрадиологиии рентгенологиидля составлениязаключенийпо нормальнымрезультатами по выявленнымтипичным патологиям.Он может такжеприменятьсядля формированияповествовательныхзаключений, интерпретирующихпоказаниямедицинскихизмерительныхприборов, напримерспирометрови электроэнцефалографов, а также дляформированиязаключенийпо хирургическимпатологиям.
2. Заполнениешаблонов. Многиетекстовыепроцессорыпредлагаютсредства созданияшаблонов стандартныхписем или документов, в которые потомможно вставлятьиндивидуальныеотклонения.Текст шаблонасостоит изпостоянныхи переменныхкомпонентов; для полученияокончательногодокументапользовательзаполняетпеременнуючасть шаблонаданными конкретногопациента. Примероммогут служитьталоны приема; переменнымикомпонентамиталона являютсяфамилия пациентаи его адрес, дата и времяприема, а такжеврач, которыйдолжен принятьпациента.
5. Системывыполнениязапросов иведения контроля
Возможностиобработкизапросов иведения контроля, обеспечиваемыепри хранениимедицинскихзаписей в памятикомпьютера, не имеют аналоговв системахручного веденияистории болезни.Медицинскийперсонал иадминистраторымогут использоватьэти возможностидля формированияпредупрежденийо грядущихважных клиническихсобытиях, дляизвлечениясведений омедицинскихили административныххарактеристикахпациентов, атакже длястатистическойобработкиданных. Запросозначает выборкуи агрегированиеданные о группаханалогичныхпациентов.Контроль означаетвыявление ипометку состоянийпациента, требующихповышенноговнимания состороны медицинскогоперсонала.
Хотя этифункции и являютсяразличными, их внутренняялогика похожа.В обоих случаяхцентральнаяпроцедураанализируетзаписи из историиболезни пациентаи, если эти записиудовлетворяютзаранее заданнымкритериям, формируютсоответствующийвыходной документ.Выполнениезапроса обычносвязано с обработкойбольших подмножествпациентов иливсей популяции; выходным документомявляется таблица, строки которойсодержат либоисходные данные, извлеченныеиз медицинскихзаписей, либоитоговуюстатистическуюхарактеристикуэтих данных.Контроль обычноиспользуетсятолько дляпациентов, находящихсяна активномлечении; выходнымдокументомявляетсяпредупреждениеили напоминание.
Системывыполнениязапросов иведения контролямогут бытьиспользованыдля обеспеченияклиническоголечения и дляведениянаучно-исследовательскойработы, проведенияретроспективныхисследований, решения управленческихзадач.
Клиническоелечение. Напоминания, выдаваемыекомпьютерами, значительнорасширяютвозможностиврачей организоватьпрофилактическиемероприятияв отношенииизбранныхпациентов.Системы контролямогут идентифицироватьпациентов, нуждающихсяв периодическихпрофилактическихосмотрах идругих мероприятиях, например иммунизации, маммографии, исследованияхсоскоба цервикальногоканала, и могутнапоминатьврачам, что этимероприятиянадо выполнитьпри очередномвизите пациента.К примеру, врачи, получавшиетакие напоминания, вчетверо увеличивалиопределенныевиды вакцинациипациентов посравнению стеми врачами, кто таких напоминанийне получал.Если при заказелабораторныхтестов или приназначениилечения врачиведут непосредственныйдиалог с системамиконтроля, напримерс системойHELP, это обеспечиваетеще большиевозможностиулучшениякачества леченияи снижениязатрат на лечение.Системы запросовособенно полезныпри проведенииисследованийad hoc, например дляидентификациипациентов, получающихлекарство, отозванноес рынка. Этисистемы могутоблегчитьвыполнениемероприятийпо оценке качества, например составлениерефератов поприменениюлекарств, требуемыхорганамиаккредитации.Они могутидентифицироватьпациентов, которые будутрассматриватьсякак кандидатыдля ретроспективногоклиническогоаудита, и могутсобрать большуючасть данных, необходимыхдля проведенияаудита.
Клиническиеисследования.Системы выполнениязапросов могутбыть использованыдля идентификациипациентов, которые удовлетворяютминимальнымтребованиямотбора дляпоследующихклиническихиспытаний.Например, исследовательможет идентифицироватьвсех пациентовмужского пола, старше 50 лет, принимающихлекарства длялечения гипертензии.Системы веденияконтроля могутпомогать впроведениитаких исследований, отмечая пациентов, подлежащихконтролю, ипредлагаявыполнитьнеобходимыедля клиническогоиспытания шаги, когда эти пациентыприходят наприем. Тем самымони облегчаютследованиепротоколам, описаннымисследователями, назначениенеобходимоголечения и выполнениетребуемыхизмерений.
Ретроспективныеисследования.В настоящеевремя рандомизированныйанализ будущеголечения сталзолотым стандартомдля клиническихисследований, но ретроспективныеисследованияуже имеющихсяданных всегдавносили большойвклад в развитиемедицины.Ретроспективныеисследованиямогут даватьответы наинтересующиеисследователявопросы занебольшую частьвремени и цены, требуемых дляпроведенияисследованияпо вновь собираемымданным. С ихпомощью можновыделять группуисследуемыхпациентов иконтрольнуюгруппу, а такжевыполнитьстатистическийанализ, необходимыйдля сопоставленияэтих двух групп.
Хранениемедицинскихзаписей в памятикомпьютеране исключаетвсю ручнуюработу, необходимуюдля проведенияэпидемиологическихисследований; все равно могутпонадобитьсясоставлениеэпикризов посодержаниюисторий болезнии проведениеопросов пациентов.Если из этихзаписей можноизвлечь большеинформации, то указанныетрудоемкиеоперации могутпроводитьсяменее частои менее интенсивно.Фрагментыистории болезни, обычно хранящиесяв памяти компьютеров, чаще всеговключают в себясведения олекарственныхназначениях, результатахлабораторныхтестов и диагностическихисследований, а также диагнозах, поставленныхпри приемепациентов. Этоособенно характернов тех случаях, когда первыедва типа данныхпередаютсяв машиночитаемомвиде из автоматизированныхсистем аптеки лабораторий.Поэтому хранящиесяв памяти компьютерамедицинскиесведения чащевсего оказываютсяполезными приисследованияхособенностейобслуживаемойпопуляции, эффективностивыполнениялабораторныхтестов и проведениялекарственноголечения, а такжетоксическихэффектов лекарств.
Управленческиезадачи: Появлениесистемы фиксированноговозмещениязатрат на лечениеспецифическихзаболеваний(клинико-статистическиегруппы, илиподушная плата)и связаннаяс ней конкурентнаяборьба больницза заключениеконтрактовс органамиздравоохраненияпривели к тому, что администратораммедицинскихучрежденийпришлось начатьрассматриватьи клиническуюинформациюпри решениивопросов, какиемедицинскиеуслуги должнопредлагатьучреждение, кому и по какойцене. Крометого, администраторыдолжны иметьвозможностьконтролироватьресурсы, используемыеврачами длялечения техили иных классовпациентов, ипредоставлятьобратную связьтем врачам, чьеповедениезначительноотклоняетсяот нормы. Медицинскиесистемы выполнениязапросов могутпредоставитьинформациюо взаимосвязяхмежду диагнозами, индексамитяжести заболеванияи потреблениемресурсов. Темсамым системывыполнениязапросов являютсяважным инструментомдля тех администраторов, кто пытаетсяпринять информационнообоснованныерешения о действияхво все болеечувствительнойк экономическимвопросам сферездравоохранения.
продолжение
--PAGE_BREAK--
5.1 Языкизапросов иконтроля
Медицинскиеязыки запросови контроля вомногих отношенияхнапоминаютязыки запросовсистем управлениябазами данныхобщего назначения(СУБД ). Как и вбольшинствеформальныхязыков программирования, в них предусмотренысредства присваиваниязначений переменным, управленияпорядком выполненияоператоровязыка, а такжестандартныелогическиеоперации AND, OR (И, ИЛИ) и операциисравнения (, =). Кроме того, они позволяютделать выборкииз ряда повторяющихсяизмерений ивыполнять такиеоперации, какнайти первыйэлемент, последний, максимальный, минимальный; найти направлениеизменения; определитьчисло элементовв выборке, величинуизменения, интервал междуизмерениямии т.д. Врач можетиспользоватьподобные операциидля того, чтобыопределитьсреднее значениесодержаниясахара в сывороткекрови по измерениям, проведеннымв первый годпосле началалечения инсулином, или найтимаксимальноезначение содержаниякалия в сывороткекрови посленачала калий-дополняющейтерапии. Наконец, в этих языкахпредусмотренысредства указать, какое сообщениенадо послатьи кому в ситуация, когда сведенияо пациентеудовлетворяютопределеннымкритериямотбора.
К числу наиболееизвестныхсистем запросови контроляотносятся: подсистемаMQL, входящая всостав системыCOSTAR; подсистемаCARE, работающаяв составе системыRMRS. ПодсистемыMQL и CARE похожи тем, что в обеихзадания и запросов, и контроляимеют общийсинтаксискоманд; крометого, обе этихподсистемыбыли первоначальноразработаныдля использованияв пакетномрежиме в целяханализа амбулаторноголечения пациентов.
5.2Возможностии ловушки
Имея успешныйопыт проведенияэпидемиологическогоисследованияпо выборке изнесколькихсотен историйболезни, можнобыло бы надеяться, что автоматизированныйдоступ к тысячамисторий болезниприведен кновым вершинамклиническихзнаний. Однакосамо по себехранение медицинскихсведений впамяти компьютеране приведетк тому, что врезультатеодного нажатияна клавишубудет выданацелая научнаястатья; существуютсерьезныепрактическиеи методологическиепроблемы, мешающиеосуществитьсяэтой утопии.
Во-первых, исследовательне может получитьточную информациюиз автоматизированнойсистемы веденияистории болезни, не будучи теснознакомым ссодержаниемхранящихсяв ней сведений, а также использованныхв ней способовполученияинформации, ее кодированияи хранения.Если, к примеру, требуетсявыбрать всехпациентов, принимающихфенитоин (лекарство, используемоедля лечениянекоторых формэпилепсии), топри этом надознать, что дляданного лекарствав системеиспользуютсятри кода: одиндля фенитоинав форме таблеток, другой дляфенитоиновоймази, а третьимобозначаетсяраствор фенитоинадля инъекций.Если цельюисследованияявляется изучениераспространенностирутинногоанализа мочипри лечениивзрослых пациентов, то необходимознать, какимименно образомполучаютсярезультатыанализа мочии как они регистрируются.Компьютер можетвыдать отчетпо всем анализам, выполненнымв лаборатории, но при этомпропустит те, что выполнялисьсамими врачамивне лаборатории, поскольку моглооказаться, чтоврачи записываютрезультатыэтих анализовтолько в своихдневниках.
При полученииданных могутвозникатьзначительныезадержки. Всистеме обработкивыписных эпикризовможет существовать2-х или 3-х месячнаязадержка междуфактом выпискипациента ивводом еговыписногоэпикриза. Неполнотахранящихсяв компьютеремедицинскихсведений опациенте являетсяобщим правилом.Если сбор данныхопирается натехнологиюзаполнениямедицинскимиспециалистамиформализованныхбланков, топочти навернякаэти бланкибудут содержатьнеполную информацию.Поэтому пользователисистемы выполнениязапросов должныпонимать ограниченияна достоверностьи полноту информации, накладываемыепроцедурамисбора данных, и составлятьсвои запросык системе сучетом этихограничений.
6. Примерыавтоматизированныхсистем веденияамбулаторнойистории болезни
Автоматизированнаяистория болезниявляется ключевыматрибутом какбольничнойинформационнойсистемы, таки автоматизированнойсистемы веденияамбулаторнойистории болезни(АСВАИБ). Обавида системобеспечиваюткак административныефункции, таки процесс леченияпациента. Однакодля амбулаторныхсистем многиефункции автоматизированнойбольничнойинформационнойсистемы, напримерпланированиепитания и мониторингсостоянияпациента вблоке интенсивнойтерапии, являютсяненужными.
БольшинствоАСВАИБ содержитмодули дляведения медицинскихзаписей, выполненияадминистративно-финансовыхфункций, а такжедля формированияотчетов. Хотямногие общиепринципы созданиясистем веденияистории болезниравным образомприложимы какк стационарному, так и к амбулаторномулечению, основныесвойства этихсистем будутописаны напримере четырехсистем веденияамбулаторнойистории болезни:COSTAR, RMRS (Regenstrief Medical Record System), TMR (the MedicalRecord) и STOR (Summary Time Oriented Record). Этисистемы имеютдолгую историюразвития и ихособенностишироко освещалисьв литературе.
6.1. СистемаCOSTAR
СистемаCOSTAR была разработанав конце 60-х годовБарнеттом иего коллегамив ЛабораториикибернетикиМассачусетскогообщего госпиталя(Laboratory of Computer Science of Massachusetts General Hospital).Эта системапроектироваласьдля обеспечениявыполненияГарвардскойпрограммыобщественногоздравоохраненияHCHP (Harvard Community Health Plan), но затемона была пересмотрена, чтобы ее можнобыло использоватьв других учреждениях, обеспечивающихамбулаторноеобслуживаниепациентов.Разработчикирасширилифункциональныевозможностисистемы (например, обеспечиливыполнениефункций, связанныхс оплатой лечения)и удалили изнее многиефункции, оказавшиесяспецифическимитолько дляплана HCHP. В 1978 годуверсия системы, получившаяназвание COSTAR 5, была объявленадоступной любойорганизации, желающей использоватьее или продаватькак коммерческийпродукт. В настоящеевремя учреждение, желающее установитьсистему COSTAR, можетвоспользоватьсяее общедоступнойверсией (public domain) илиприобрестиодну из многихкоммерческихверсий, обладающихболее широкимивозможностями.Общее числопользователейсистемы COSTAR неизвестно; напроведенныйв 1986 году опроспользователейоткликнулосьболее 110 мест, в которых онабыла установлена.
Разработкасистемы COSTAR 5преследоваладве цели: (1) улучшитьлечение пациентовза счет большейдоступностии лучшей организацииистории болезнии (2) улучшитьвозможностиуправленияамбулаторнымучреждениемс помощьюавтоматизацииадминистративных, управленческихи финансовыхфункций. Длядостиженияэтих целейразработчикисистемы выбралимодульныйподход, позволяющийкаждой организациинастраиватьсистему на своиадминистративныеи клиническиенужды и финансовыеограничения, а также обеспечиливозможностьпостепенногонаращиваниямодулей. Базоваясистема COSTAR 5 содержаламодули для (1)обеспечениябезопасностии целостностиданных; (2) регистрациипаспортныхданных пациентов;(3) записи пациентовна прием; (4) формированиясчетов на оплатулечения и финансовыхотчетов; (5) сбораи храненияфрагментовистории болезнии (6) генерацииотчетов управленческогохарактера. Дляфункционированиясистемы былодостаточноустановитьтолько модулиобеспечениябезопасностиданных и регистрациипациентов, атакже минимальныйвариант модуляведения историиболезни; расширенныефункции веденияистории болезнии другие модулибыли необязательными.
СистемаCOSTAR могла оперироватькак полностьюавтоматизированнаясистема веденияистории болезни.Будучи однаждывведенными, все медицинскиесведения моглибыть полученыв режиме оперативногодоступа; темсамым потребностьв бумажнойистории болезниисключалась.Перед приходомпациента наприем системараспечатывалареферат историиболезни, предназначенныйдля просмотрапринимающимврачом, а такжеформализованныйбланк приема, предназначенныйдля записиадминистративныхи медицинскийсведений опациенте. Никакаяспецифическаяинформацияо пациенте вэтот бланк невпечатывалась.
В процессеприема пациентовврачи собиралимедицинскиеданные и заполнялибланки приема.Они отмечалисоответствующиедиагнозы, параметрыи симптомы вкодированныхсписках проблем, и указывалистатус проблемы:M означало основнуюпроблему (main), I — неактивнуюпроблему (inactive) итак далее. Врачимогли вписатьсвои комментариив специальноеполе внизубланка илинадиктоватьте сведения, которые должныбыли обрабатыватьсяотдельно. Послевизита вспомогательныйперсонал вводилданные из бланкав компьютернуюсистему.
В дополнениек бланку визитамодуль веденияистории болезнипозволял получитьтри стандартныхвыходных документа:
Отчет о визитеобобщал сведенияо отдельномвизите пациента, включая диагнозы, результатыосмотра илабораторныхтестов, а такжелекарственныеназначения.
Отчет о текущемсостояниипациента обобщалтекущие сведенияо состоянииздоровья пациента, включая списокпрофилактическихмероприятий, аллергии, основныеи сопутствующиепроблемы; семейнуюи социальнуюисторию пациента, а также историюего заболеваний; результатыпоследнихлабораторныхтестов; текущиелекарственныеназначения.
Специальныедиаграммы, обобщающиехронологиюзаболеванийи клиническихисследованийв виде упорядоченногопо датам спискаклиническихнаблюденийи результатовлабораторныхтестов.
Модуль генерацииотчетов управленческогохарактераобеспечивалвывод множествастандартныхотчетов (например, числа визитовпо пациентам, по врачам илипо специальномувиду услуги).Учреждениямогли без трудадобавить ксистеме выводдругих периодическихотчетов. Крометого, системаCOSTAR обеспечивалаработу со специальнымязыком медицинскихзапросов MQL (medicalquery language), которыймог использоватьсядля выполненияпроизвольныхзаранее незапрограммированныхсложных поисковинформациив базе данныхсистемы.
6.2. СистемаRMRS
Система RMRS(Regenstrief Medical Record System) быларазработанаМакдональдоми его коллегамив Медицинскомцентре УниверситетаИндианы (Indiana UniversityMedical Center). Она былавведена вэксплуатациюв МемориальномгоспиталеВишарда (Wishard MemorialHospital) в 1974 году. В 1988году она обеспечивалаведение историйболезни болеечем 250000 пациентов, из них по меньшеймере для 50000 пациентовданные существовали9 лет и более.В этой системехранилось более25 миллионовзаписей оботдельныхнаблюденияхза пациентами; все эти записибыли закодированыи могли выбиратьсяв режиме оперативногодоступа. СистемаRMRS представляласобой частьболее широкойсистемы обеспеченияадминистративнойдеятельности, обеспечивавшейзапись пациентовна прием иформированиесчетов на оплатулечения. Уникальнойфункцией компонентаведения историиболезни быласистема выдачинапоминаний, которая активнопросматриваладанные пациентови выдавалаврачам напоминания, основанныена 1400 закодированныхпротокольныхправилах. Проведенноеисследованиепо оцениваниюполезностиначальнойверсии системыпродемонстрировало, что напоминаниязначительноулучшили поведениеврачей в частиназначениянеобходимыхлабораторныхтестов и лекарственнойтерапии, а такжев части модификациипланов лекарственнойтерапии.
Система RMRSобеспечиваладиспетчеризациюзаписи на приеми в преддвериивизита пациентавыдавала тридокумента:
1. Отчет пооценке качества, содержащийрекомендацииврачу о профилактическихпроцедурах, которые должныбыть выполненыдля пациента, о проблемахпациента, накоторые надообратить внимание, а также о противопоказанияхк лекарственнойтерапии (см.рис. 6.16). Этот отчетпо завершениювизита удалялсяиз памяти системы.
2. Хронологическийэпикриз, представляющийсобой упорядоченнуюпо датам информациюо пациенте, хранящуюсяв клиническойбазе данных.
3. Бланк визита, представляющийсобой специфическийдля данногопациента бланк, в который должнывписыватьсямедицинскиеданные, полученныепри визитепациента. Содержаниебланка (спискипроблем, активныхлекарственныхназначений, общераспространенныхлабораторныхтестов, а такженаблюдений, которые должныбыть выполнены)определялосьсистемой взависимостиот имевшихсяданных пациентапо правилам, заданным врачами.
По завершениювизита врачзаполнял дневникистории болезни, вносил измененияв список проблем, оформлял рецептыи заказы налабораторныетесты, и всеэто на бланкевизита. Затемоператор вводилинформациюо выполненныхнаблюденияхв клиническуюбазу данных.В систему RMRS можнобыло в закодированномвиде вводитьинформациюо течении заболеванияи сведения издневника; однакоиз-за высокойстоимости вводаданных на практикевводилась лишьмалая частьэтих данных.Вместо этогокопия заполненногобланка визитаподшиваласьв бумажнуюисторию болезни.Таким образом, система RMRS незаменяла традиционнуюисторию болезни, но дополнялаее. Результатылабораторныхтестов и информацияоб отпускелекарств получалисьсистемой RMRS отсистем клиническойлабораториии аптеки.
Медицинскийязык запросовCARE использовалсядля получениявыборок изфайлов с историямиболезни и дляформированияотчета с оценкамикачества. Набороператоровязыка CARE определялкритерий поиска.Результатомвыполнениязапроса являлсясписок историйболезни, удовлетворявшийкритериямзапроса. Результатомформированияотчета с оценкамикачества являлсяперечень напоминаний, соответствующихкритериямформирования.
6.3. СистемаTMR
Система TMR(the Medical Record) разрабатываласьСтедом и Хаммондомв университетеДьюка с 1975 года.Первоначальноцелью разработкибыло исключениеиз обиходабумажной историиболезни. Поэтомуразработчикисистемы основнойакцент сделалина получениеи хранениеданных о лечениипациентов, хотясистема TMR выполнялаи такие функции, как планированиеприема пациентови формированиесчетов на оплатулечения. К 1989 годуэта системаиспользоваласьболее чем в 25местах США иКанады. Однаиз версий системыTMR использоваласьнефрологическойклиникой университетаДьюка. Начинаяс 1981 года для всехпациентов этойклиники веласькомпьютернаяистория болезни; других историйболезни у нихне было. Длякаждого пациентав систему вводилисьполный переченьдиагнозов ипроцедур ивелась хронологическаязапись анамнезаи осмотров, результатовлабораторныхтестов, лекарственныхназначенийи процедур.
В преддвериивизита пациентасистема TMR просматривалаего историюболезни и выдавалабланк визита, в котором ужебыли впечатаныпоследниеклиническиеданные и назначенноелечение. Врачиспользовалэтот бланк, чтобы получитьуже имевшуюсяинформациюо пациенте идополнить еесобственнымиданными. Хотяврачи могливписывать вседанные в этотбланк дляпоследующегооператорскоговвода, они старалисьвыполнятьнепосредственныйввод в системулекарственныхназначений, поскольку вэтом случаесистема предупреждалаих о возможныхлекарственныхаллергиях илекарственныхвзаимодействиях, а также обеспечиваларасчет правильнойдозы.
Врачи моглипросматриватьполную историюболезни с помощьювидеотерминалов.Система TMR моглапредоставлятьим данные изистории болезни, сгруппированныепо следующимтрем направлениям: проблемы, хронологияи визиты. Врачимогли просматриватьпоследовательныерезультатыисследованийили тестов какв табличном, так и в графическомвиде. Систематакже моглагенерироватьповествовательныетекстовыезаключения, используяданные, которыерегистрировалисьв бланках спомощью меню, допускавшихмногократныйвыбор.
6.4. СистемаSTOR
Система STOR(Summary Time Oriented Record) быларазработанаУайтингомО’Кифе и егопомощникамив КалифорнийскомуниверситетеСан-Франциско(USCF). В 1985 году, черезшесть лет посленачала работынад пилотнойсистемой, разработчикиначали внедрятьсистему STOR какв стационарах, так и в амбулаторныхучрежденияхКалифорнийскогоуниверситета.К 1988 году системаSTOR содержала60000 амбулаторныхисторий болезни, охватывала22 клиники, обслуживающих200000 визитов пациентовежегодно, идавала ответына 2000 оперативныхзапросов вдень. Исследованиепо оценке полезностисистемы показало, что врачи получалиот системы STORбольше информациио пациенте, нежели оттрадиционнойбумажной историиболезни.
Система STORобеспечиваладва вида информационныхуслуг: (1) компьютеризованноехранение ивыборку амбулаторныхисторий болезнии (2) оперативноепредоставлениеклиническойинформациио госпитализированныхи амбулаторныхпациентах вответ на запросыпользователей.Для выполненияэтих функцийсистема STOR велаобщую базуданных длягоспитализированныхи амбулаторныхпациентов.Информацияпопадала в этубазу данныхс помощью локальнойвычислительнойсети из семиавтономныхкомпьютерныхсистем подразделенийи вспомогательныхслужб больницы.В число справоки отчетов, выдававшихсясистемой STOR врежиме реальноговремени, входилисправки о течениизаболевания, графики и таблицы, списки проблеми назначенноголечения, а такжерегистрационныесведения. Крометого, в любоевремя на любомтерминалесистемы STOR можнобыло получитьэкранные формы, содержащиев обратнойхронологииклиническиелабораторныеданные, заключения, результатырадиологическихи рентгенологическихисследований, выписные эпикризыи лекарственныеназначения, а также заключенияпо электрокардиограммам.
Перед каждымвизитом пациентав клинику системаSTOR собирала полокальнойвычислительнойсети все егоданные, печаталачастично заполненныйбланк визитаи выдавала врегистратурутребованиена подборкубумажной историиболезни, еслисостояниепациентасоответствовалоопределеннымкритериям(система STOR позволялаобходитьсябез традиционнойбумажной историиболезни примернодля 75% визитовпациентов). Вбланк визитабыла впечатанакомпактнаяинформацияо пациенте, состоявшаяиз несколькихчастей и содержавшаясписки проблемпациента, назначенныхлечебных мероприятий, результатызаданных лабораторныхтестов; дневниковыезаписи (еслитаковые имелись), информациюиз системвспомогательныхподразделений, сопутствующиепроблемы, терапиюи лабораторныеданные, а такжетаблицы и графики.Формат и содержаниебланка визитаопределялисьв зависимостиот диагнозов, клиническихи других индивидуальныхданных пациента.В процессеобследованияпациента врачиспользовалбланк визитадля пополнениясписков проблеми лечебныхмероприятий, для записивновь появившихсяданных, а такжедля записидневника. Затемоператор вводилэту информациюв компьютер.Во всех клиникахобязательновводилисьпроблемы пациентаи назначенноелечение, нодневниковыезаписи можнобыло либо вводить, либо копироватьи подшиватьв бумажнуюисторию болезни.
Список проблемв системе STORобладал необычногибкой структуройи представлялсобой произвольноглубокую иерархиюкодированныхи некодированныхэлементов(проблем, диагнозов, проявленийболезни илипросто заголовков).С каждым элементоммогло бытьсвязано несколькозначений(кодированныхили некодированных), наблюдавшихсяв разные моментывремени. Изодних элементовможно быловыводить другие, например элементОЖИДАЕМЫЙ ВЕСБЕРЕМЕННОЙопределялсякак функцияот элементовНАЧАЛЬНЫЙ ВЕСБЕРЕМЕННОЙи СРОК БЕРЕМЕННОСТИВ НЕДЕЛЯХ.
,> продолжение
--PAGE_BREAK--
7. Что такоекомпьютернаясистема?
До сих пормы достаточнопроизвольнопользовалисьпонятиями омедицинскойинформационнойи компьютернойсистеме. Чтоподразумеваетсяпод терминомсистема? В наиболеешироком смыслепод системойпонимаетсякомплекс средств, организованныхпо определенномупринципу длявыполненияпоставленнойзадачи. Конкретнуюсистему можнохарактеризоватьс точки зрения:1) решаемой задачи,2) информациии знаний, необходимыхдля решенияпоставленнойзадачи и, наконец,3) процессапреобразованияпоступающихвходных данныхв требуемуювыходную информацию(см. рис.1 ). Компьютернаясистема обеспечиваетвозможностьвыполнениякак ручных, таки автоматизированныхпроцессов — оператор имашина работаютсообща с цельюобработки идальнейшегоиспользованияпоступающейинформации.Компьютернаясистема состоитиз трех основныхкомпонентов:
1. Аппаратныесредства обеспечения- техническоеоборудование, включая центральныйпроцессор(ЦПУ), накопительдля храненияданных, терминалыи печатающиеустройства.
2. Программноеобеспечение- компьютерныепрограммныесредства, спомощью которыхведется управлениеаппаратнымисредствамисистемы с цельюобработки изапоминанияпоступающейинформации; подобные программыобычно комплектуютсяучебными пособиями, содержащимиинструкциидля пользователяо том, как работаетсистема и какс ней следуетобращаться.
3. Пользователь- оператор, которыйосуществляетвзаимосвязьс программнымии аппаратнымисредствамисистемы.
Часто мыпредставляемсебе компьютернуюсистему какнекий законченныйи независимыйот чего-либообъект. Однаковсегда следуетпомнить, чтокаждый разнеобходимаяинформациядолжна либовводиться всистему оператором, либо поступатьс другой компьютернойсистемы. Аналогичнымобразом, данные, хранящиесяв памяти системы, выдаются илипо запросаммедицинскогоперсонала илидля пересылкив другую компьютернуюсистему. Другимисловами, функционированиемедицинскойкомпьютернойсистемы происходитв рамках болееобщей системыоказания медицинскойпомощи.
/>
Рис.1. Схемаработы компьютернойсистемы, в которойдля преобразованияпоступающихна вход данныхв необходимуювыходную информациюиспользуетсякак автоматизированный, так и ручнойрежим работы.
Системаоказания медицинскойпомощи определяетне только целевоеназначениекомпьютернойсистемы (какиеданные, например, следует обрабатыватьи какого типарегистрационныепротоколыдолжны выдаваться), но и требованияк работе самойсистемы (например, необходимуюстепень надежностии оперативностьдоступа кинформации).Внедрениекомпьютернойсистемы оказываетвлияние наорганизациюработы самоголечебногозаведения. Ктодолжен контролироватьпередачу информации? Кто несетответственностьза точностьпредставленныхданных? Какосуществляетсяфинансированиесистемы? Использованиекомпьютерныхсистем можеттакже иметьсоциологическиепоследствия.Применениеновой системыменяет привычныйуклад и режимработы врачебногои среднегообслуживающегоперсонала.Более того, может бытьнарушено традиционноераспределениеролей медицинскихработникови установившиесяотношения междуотдельнымигруппами людей- например, междуврачами имедсестрами, между медсестрамии пациентами, а также междуврачами и пациентами.
Помимо прочего, внедрениекомпьютерныхсистем в практикулечебных учрежденийподнимаетважные этическиеи правовыевопросы, связанныес конфиденциальностьюсведений опациентах, ссоответствующейролью компьютеровв процессеоказания медицинскойпомощи, особеннопри выбореметода леченияили постановкедиагноза заболевания, и наконец, сответственностьюразработчикови пользователейсистемы заобеспечениеправильногорежима ее работы.Хотя техническиевопросы разработкии внедрениясистемы являютсяважной темойисследования, организационные, социологические, этические иправовые факторычасто решающимобразом определяютуспех применениякомпьютернойсистемы в рамкахконкретноголечебногозаведения, атакже возможностьпередачи новойтехнологиив другие организации.
8. Назначениекомпьютерныхсистем
Компьютерныесистемы нашлиприменениево всех сферахдеятельностимедицинскихлечебных заведений- от переработкиделовой документациидо сбора иинтерпретацииданных физиологическиханализов иобучения медицинскогоперсонала. Вкаждой из главвторой частинастоящей книгидается описаниеодной из важныхобластей применениякомпьютеровв медицине.Специфическиеособенностикаждой из проблемныхобластей медицинскогообслуживаниябудут определятьте конкретныетребования, которые предъявляютсяк разработчикамкомпьютерныхсистем. Однаконесмотря навсе различияи спецификуконкретныхзадач медицинскогообслуживания, первопричинойинтереса киспользованиюкомпьютеровво всех областяхявляется способностькомпьютерныхсистем оказатьсущественнуюпомощь специалистам-медикамв сборе, поискеи обработкетребуемойинформациипо интересующимвопросам. Можновыделить восемьнаправлений, которые определяютдиапазонфункциональныхвозможностейкомпьютерныхсистем медицинскогоназначения:1) сбор данных;2) регистрацияи документирование;3) обеспечениепередачи информациии объединениев единую сетевуюструктуру; 4)врачебныйконтроль; 5) хранениеи поиск информации;6) анализ данных;7) оказание помощив принятиирешения; 8) обучениеперсонала.Отметим, чтобольшинствоиз этих системимеют многопрофильныйхарактер испособны оказатьпомощь и поддержкупри решениисразу несколькихзадач. Крометого, хотя функцияоказания помощив принятиирешения отмеченакак основнаяфункция толькодля двух категорийприложений, по сути делалюбое использованиекомпьютеровв медицинскойпрактике можнотрактоватьв определенномсмысле какоказание помощии поддержкив принятииболее точногои объективногорешения.
8.1 Сборданных
В тех случаях, когда объемпоступающейинформации, предназначеннойдля сбора ипереработки, столь велик, что лечащийврач уже не всилах с нимсправиться, появляетсянастоятельнаяпотребностьв оказании емупомощи. Одноиз первых примененийкомпьютеровв медицинскойпрактике заключалосьв автоматизациипроведенияанализов взятыхпроб крови идругих жидкостейчеловеческогоорганизма.Лаборанты, использовавшиерутинные методыручного анализа, уже не моглисправитьсяс постоянновозрастающимколичествомлабораторныхисследований.Чтобы исправитьсоздавшеесяположение, техническиеспециалистысконструировалиавтоматизированныеприборы дляизмеренияконцентрацийхимическихвеществ и подсчетаколичестваклеток и микроорганизмов.Другим примеромноваторскогоиспользованиякомпьютернойтехнологиимогут служитькомпьютеризованныесистемы контроляи наблюденияза пациентами, обеспечивающиеоперативноеизмерение ирегистрациюфизиологическихпараметровбольного. Этисистемы позволялипроводитьпоследовательныепериодическиеизмеренияпараметровжизненно важныхфункций, ЭКГи ряда другиххарактеристик, являющихсяиндикаторомсостоянияпациента. Позднеебыли созданыболее сложныесистемы медицинскойвизуализации, основанныена методахкомпьютернойтомографии, ядерного магнитногорезонанса иангиографиис цифровымвычитанием.Подобные методы, требующиебольшого объемавычислений, принципиальноне могут бытьреализованыбез привлечениякомпьютеров, посколькунеобходимоосуществитьсбор и обработкумиллионов битинформации.
Компьютерныесистемы, предназначенныедля сбора информации, часто являютсянезависимымимедицинскимиили измерительнымиустройствами.Эта характеристикане является, однако, определяющей.Так например, мы считаем, чтокомпьютерныесистемы автоматизированногосбора анамнезавполне можноотнести к системамсбора данных, поскольку ониосвобождаютмедицинскийперсонал отнеобходимостисбора и вводарутинныхдемографическихсведений иданных анамнеза.
8.2. Регистрацияи документированиеданных
С учетом тогофакта, что впрактике оказаниямедицинскойпомощи приходитсяиметь дело сбольшим объемоминформации, не стоит удивляться, что первейшейфункцией многихмедицинскихкомпьютерныхсистем являетсярегистрацияи документированиепоступающихданных. Компьютерыхорошо подходятдля решениязадач, связанныхс утомительнымии повторяющимисяоперациямипо обработкеинформации.Сюда можноотнести сбори классификациюданных, преобразованиеэтих данныхиз одной формыв другую, а такжеформированиеи воспроизведениепротоколовзаписей. Особеннобольшую пользукомпьютерныесистемы оказываютпри обработкебольших массивовданных. Поэтомуавтоматизированнаясистема учетафинансовойдокументацииявляется естественнымисходным применениемкомпьютеровв учрежденияхздравоохраненияи представляетсобой первыйшаг на путивнедрениякомпьютерныхтехнологийв практикуработы больниц, клиник иличастных лечебныхзаведений.
Профилированныеотделениябольницы такженуждаются вавтоматизациипроцесса обработкиданных. В настоящеевремя большинствоклиническихлабораторийиспользуюткомпьютеризованныеинформационныесистемы дляотслеживанияпрохожденияврачебныхназначенийи лабораторныхобразцов, атакже для регистрациирезультатованализов. Многиебольничныеаптеки и рентгенологическиеотделения такжеприобреликомпьютерыс целью решенияаналогичныхзадач. На основеавтоматизациипроцессовуправленияв подобныхобластях учрежденияздравоохраненияполучают возможностьускорить процессобработкиданных, снизитьпрямые затратына оплату трудаперсонала иуменьшитьпроцент возможныхошибок. Безиспользованиякомпьютероврасходы наподобную деятельностьчасто становятсянедопустимовысокими.
8.3 Обменинформациейи созданиеединой информационнойсети
В больницахи в целой сетиразличныхлечебных учреждениймногочисленныймедицинскийперсонал занимаетсясбором и переработкойогромногоколичестваданных; о каждомпациенте заботитсямножество людей- медсестры, врачи, лаборанты, фармацевтыи так далее.Для оказанияэффективноймедицинскойпомощи оченьважно, чтобыотдельные членыколлективамедиков имеливозможностьобмениватьсянеобходимойинформацией.Эксперты, принимающиерешение, должныиметь доступк информациио пациенте тами тогда, где икогда в этомвозникаетнеобходимость; компьютерыоказываютпомощь в хранении, передаче ираспечаткенужных сведений.Медицинскаякарта больногоявляется основнымисточникомсобраннойклиническойинформации.Главным недостаткомтрадиционнойсистемы регистрациимедицинскихдокументовявляется то, что все сведенияо пациентенаходятсягде-то в одномместе и одновременныйдоступ к этимсведениям дляразличных людейневозможен.Использованиебольничныхинформационныхсистем (БИС) иавтоматизированныхсистем регистрациимедицинскихданных позволяетпровестидецентрализациюмногих сторондеятельностимедицинскогоперсонала. Сюдаможно отнестипроцедуругоспитализации, прием у врача, планированиересурсов, просмотррезультатовлабораторныханализов, атакже инспекциюисторий болезни.
Возможныслучаи, когдане вся необходимаядля принятиярешения информацияхранится водной компьютернойсистеме. Такнапример, вомногих лечебныхучрежденияхподдержкаклиническойи финансовойдеятельностиосуществляетсяс помощью различныхсистем. Однакос учетом ограниченныхвозможностейвозмещенияфинансовыхзатрат руководствобольницы вынужденоиспользоватьединую интегрированнуюсистему клиническойи финансовойинформациидля анализазатрат и оценкиэффективностипроводимогокурса лечения.Кроме того, клиницистамможет потребоватьсядля анализаинформация, хранящаясяв других медицинскихучреждениях, или же у нихможет возникнутьнеобходимостьв полученииконсультациичерез интерактивнуюбазу биомедицинскихданных. Появлениелокальныхкомпьютерныхсетей (ЛКС), предназначенныхдля совместногоиспользованияинформациичерез независимыекомпьютерныетерминалы, атакже разработкатерриториальныхкомпьютерныхсетей (ТКС), обеспечивающихвозможностьобмена информациеймежду географическиудаленнымирайонами, позволяетнадеяться надальнейшееуспешное развитиеединых интегрированныхсистем передачии обмена информациимежду отдельнымипользователями.
8.4 Врачебныйконтроль
Избыточныйпоток информацииоказывает такоеже отрицательноевлияние напроцедурувыбора правильногорешения, каки недостаточныйдоступ к необходимымданным. В отдельныхслучаях медицинскиеработникирасполагаютсведениями, достаточнымидля выбораобоснованныхдействий, однакоони нередкопренебрегаютэтими данными.Внедрениекомпьютерныхсистем контроляи наблюденияза состояниемпациента можетоказать существеннуюпомощь медицинскомуперсоналу впереработкеогромногоколичестваинформации, характеризующейпроводимыйкурс лечениябольного. Подобнаясистема можетбыть ориентированана контрольза важнейшимиэтапами процессалечения — онаможет, например, напомнить врачуо необходимостипроведенияскрининг-тестови других профилактическихмер по охранездоровья илипредупредитьврача об обнаруженииопасного симптомаили совокупноститаких симптомов.
Системылабораторногоанализа обычновыявляют отклоненияот нормы врезультатахпроведенныханализов исигнализируюто таких случаях.Аналогичнымобразом, в техслучаях, когдамониторныесистемы контроляза пациентом, установленныев палатах интенсивнойтерапии, обнаруживаютсущественныенарушения всостояниибольного, онивыдают звуковойсигнал тревоги, предупреждающиймедсестер иврачей о возникновениипотенциальноопасной ситуации.Фармацевтическиекомпьютерныесистемы, хранящиев своей памятизаписи картназначенийпри лекарственнойтерапии, могутпровести проверкупоступающихназначенийлекарственныхпрепаратови предупредитьлечащего врачао последствияхкомбинированноговоздействияна пациентавновь назначенноголекарства всочетании слекарством, которое больнойуже принимает.Система можеттакже выдатьинформациюо возможнойаллергии данногопациента натот или инойпрепарат. Наоснове корреляцииданных, поступающихиз многочисленныхисточников, больничнаяинформационнаясистема можетсправитьсяс решением дажеболее сложныхзадач, такихкак выявлениевзаимосвязимежду диагнозамипациентов, составлениесхем и графиковлекарственноголечения, определениефизиологическогосостоянияпациента порезультатамлабораторныханализов.
8.8 Хранениеи поиск информации
Запоминаниеи поиск необходимойинформацииявляются важнейшимифункциями любойкомпьютернойсистемы. Особенноэти функцииважны для техсистем, которыепредназначеныдля созданияархивных базданных. К однойиз причин внедрениякомпьютерныхсистем регистрациимедицинскойдокументацииможно отнестижелание медиковиметь такуюсистему архивацииданных о пациентах, которая позволялабы провестибыстрый и эффективныйпоиск необходимыхсведений.Интерактивныйязык запросов, используемыйво многихавтоматизированныхсистемах регистрациимедицинскойдокументациии клиническогообследования, помогает врачуоперативноотыскать нужныезаписи в базеданных, хранящейинформациюо многих пациентах.
8.9 Анализданных
Системы, которые призваныпомочь эксперту, принимающемурешение, в анализеданных, представляютвыходную информациюв более удобнойи понятной дляврача формепо сравнениюс исходныминеобработаннымиданными. С цельюоблегченияанализа, этисистемы обеспечиваютвозможностьграфическогопредставленияданных, или жес их помощьюможно рассчитатьинтересующиедополнительныехарактеристики(среднее значение, стандартноеотклонение, производнуюи так далее), используявходные данные.Системы клиническогообследованияимеют в своемсоставе модули, предназначенныедля проведениясложногостатистическогоанализа большогоколичестваданных о пациенте.Как правило, для упрощенияинтерпретацииполученныхрезультатовв подобныхсистемахпредусматриваетсявозможностьграфическогопредставленияданных.
8.10 Оказаниеподдержки впринятии решения
В некоторомсмысле всефункциональныевозможностикомпьютерныхсистем, которыеуже были рассмотрены, служат дляоказания помощии поддержкимедикам в принятииправильногорешения. Нельзяпровести четкогоразграничениямежду системами, предназначеннымидля поддержкирешения и например, системами, используемымидля контроляи оповещенияо состояниипациента. Этисистемы различаются, главным образом, возможностямиобработки иинтерпретацииданных и уровнемрекомендацийпо проведениюопределенныхлечебных мероприятий.Одним из наилучшихпримеров системыподдержкипринятия решенийможет служитьклиническаяконсультационнаясистема, в которойдля оказанияпомощи врачув постановкедиагноза заболеванияи планированиилечения используютсястатистическиеданные о населенииили кодированнаябаза экспертныхоценок. Аналогичнымобразом, некоторыеинформационныесистемы дляобслуживающегоперсоналапомогают медсестрамв учете и распределенииимеющихсяресурсов поуходу за больными.
продолжение
--PAGE_BREAK--
8.11 Обучение
Быстрый рости накоплениеновых знанийв областибиомедицины, а также усложнениесамого процессалечения, породилиусловия, прикоторых студентыуже не в состоянииосвоить все, что им требуется, в процессеобучения — ихследует научить, как учитьсядальше и внедритьв их сознаниемысль о том, что обучатьсяпридется всюжизнь. В настоящеевремя в распоряженииврачей имеетсябольшой выборприкладныхкомпьютерныхпрограмм, которыепомогают имзнакомитьсяс новыми достижениямив области медициныи поддерживатьвысокий уровеньквалификации, необходимыйдля надлежащегоухода и леченияпациентов.Простейшиепрограммыпредставляютсобой различныекомплексытренировочныхупражненийи практическихметодик; болеесложные программыпризваны помочьобучающимсяв овладениинавыками решениясложных задач, таких, как постановкадиагноза заболеванияи выбор правильногокурса лечения. Инструкциии советы, которыеможно получитьот компьютера, представляютсобой ценныесредствамоделированияразличныхситуаций, спомощью которыхврачи-профессионалымогут приобрестинеобходимыйопыт и научитьсяисключатьошибки, не подвергаяопасностиздоровье реальныхпациентов.Клиническиесистемы поддержкирешения, равнокак и компьютерныесистемы другоготипа, такжевыполняютопределеннуюобразовательнуюфункцию, даваяпояснения иобоснованиясвоим рекомендациям.При обслуживаниилюдей такиесистемы-помощникимогут предложитьврачу комплексконкретныхлечебных мероприятийи дать обоснованиесделанномувыбору.
9. СистемаМедПомощь
Программируемыйинтеллект (базазнаний) можетконтролироватьинформациюо пациенте ипомогать впостановкемедицинскогодиагноза, атакже автоматическиопознаватьситуации, которыетребуют вниманияврача или медицинскойсестры. врачей.Системы больничнойинформациимогут такжевести учетсчетов пациентаи бухгалтерскийучет. Крометого, электронныемедицинскиекарточки являютсяочень важныминструментомдля исследований.
Эта системаразработанадля удовлетворенияпотребностейбольничнойадминистрации, клиническихи учебных задач, а также дляоказания помощипри выборемедицинскогорешения дляулучшениясостоянияздоровья пациентов.
9.1. Основныехарактеристикисистемы МедПомощь
Интегрированная, кодированнаябаза данных
Долгосрочноехранение данных
База знаний(медицинскаялогика)
Активизацияпо времени ипо данным
Обмен даннымимежду компьютерами
9.1.1Интегрированнаябаза данных
Системасодержитинтегрированную, хронологическую, компьютеризированнуюмедицинскуюкарточку, вкоторой собранаинформацияо пациенте избольшинстваклиническихобластей. Данныео лечении, хирургическихвмешательствах, результатылабораторныханализов включеныв нее с цельюкомпьютеризациикак можно большеймедицинскойинформациио пациенте.Информация, содержащаясяв базе данных, может бытьизвлечена слюбого компьютерноготерминала вбольнице иличерез персональныекомпьютерыи модемы в домахи кабинетахклиницистов.Каждый элементбазы данныхпредставленуникальнымвосьмизначнымкодом.
9.1.2Долгосрочноехранение данных
Вся электроннаяинформацияо пациентахнакапливаласьс момента внедрениясистемы. Вовремя госпитализациипациентов, ихмедицинскиекарточки находятсяна линии в текущемфайле пациентов.Через 11 днейпосле выпискикарточки переносятсяв другой файл, в котором хранятсяна линии 6 месяцев.После этогокарточки хранятсяна удаляемыхдисках. Дискимогут бытьвключены влинию, а данныеизвлечены припомощи программныхсредств системы.Электроннаямедицинскаязапись о каждомпосещении врачапациентом такжевсегда хранитсяна линии.
9.1.3Модульная базазнаний
База знанийсистемы МедПомощь, созданная спомощью медицинскихэкспертов изсамых разныхобластей, состоитиз модульногонабора компьютерныхпрограмм (“рамокзнаний”), которыемогут проанализироватьсодержимоекомпьютернойбазы данныхи сформулироватьмедицинскоерешение. Простаярамка знанийможет контролироватьтемпературупациентов ивыявлять техиз них, у когоона превышаетустановленнуювеличину, например36,9ОС. Болеесложная рамкаможет выявлятьпациентов сприобретеннойв больницереспираторнойинфекцией. Базазнаний имеетдоступ ко всейцелостнойкомпьютеризировнноймедицинскойкарте, когдаона формулируетмедицинскиерешения. Специфическиерамки знаниймогут бытьдобавлены, стерты илиизменены, незатрагиваяобщую базузнаний.
СистемаМедПомощь можетактивизироватьспецифическиерамки базызнаний привводе важнойинформациив медицинскуюкарту (т.е., базазнаний можетуправлятьсяданными). Даннаяособенностьустраняетнеобходимостьделать запросвручную. Медицинскиерешения могутбыть задействованыи автоматическинаправленыклиницистам, чтобы насторожитьих относительнопотенциальныхпроблем, возникающиху пациента.База знанийи другие программымогут такжеактивизироватьсяв определенноевремя (т.е. управлятьсяво времени).Систему можноустановитьна запуск программыоднократно, либо в определенноевремя каждыйдень.
9.1.4Компьютерныйобмен данными
СистемаМедПомощь иэлектронныемедицинскиекарточкирасполагаютсяв компьютерена базе процессораPentium 3. Системы такжеполагаетсяна взаимодействиекомпьютеровдля выполнениясвоих повседневныхфункций. Например, результатылабораторныханализов пациентавводятся техническимиработникамив информационнуюсистему коммерческойлабораториипри помощисетевогооборудования.Результатытотчас посылаютсяв систему МедПомощь, где они кодируютсяи заносятсядля храненияв электроннуюмедицинскуюкарточку. Информацияо поступлении, выписке и переводепосылаетсясистемой МедПомощьв лабораторнуюсистему. Информацияо расходах исчетах направляетсяиз системыМедПомощь вкомпьютернуюсистему финансовыхотделов. Данныес электронныхмедицинскихкарточек можнотакже послатьв микрокомпьютери проанализироватькоммерческимистатистическимипрограммами.Эта возможностьобмена даннымипозволяетсистеме МедПомощьиспользоватьспециализированныевозможностидругих компьютерныхсистем и сэкономитьсвои собственныересурсы длятех задач, которыеспособна выполнитьтолько она.
10. Некоторыефункции системыМедПомощь
Улучшенноеиспользованиетерапевтическихантибиотиков
Повышеннаяточность временивведенияпрофилактическихантибиотиков
Выявлениевнутрибольничныхинфекций
Контрольза лекарственнойтерапией
Выявлениевредных реакцийна лекарственныепрепараты
Помощь вподборе антибиотиков
10.1 Применениев леченииантибиотикамии в борьбе синфекциями.Контроль заантибиотиками
Несмотряна то, что пациенты, как известно, с большей долейвероятностивылечатся отинфекции, еслиим назначенподходящийантибиотик, одно из исследованийпоказало, чтотолько 51,7% врачейзнали результатытестированияна восприимчивостьк антибиотикамчерез троесуток, послетого как онибыли занесеныв бумажнуюкарточку. Терапияантибиотикамибыла несовместимойс этими результатами, когда врачио них не знали.
Каждый раз, когда результатытестированияна восприимчивостьк антибиотикамвводятся всистему МедПомощь, специфическиерамки базызнаний задействуютсяавтоматически.База знанийопределяет, присутствуетли потенциальныйпатоген и следуетли назначитьантимикробнуютерапию. Еслитерапия показана, компьютернаялогика определяет, получал липациент антибиотик, к которомувосприимчивывсе потенциальныепатогены. Еслинет, компьютерподает сигналтревоги клиническомуфармацевту, который информируетлечащего врачао потенциальнойпроблеме.
Каждое утрокомпьютернаяпрограммавыявляет пациентов, получавшихантибиотикиболее 48 часовпосле операциии у которых, согласно даннымэлектронноймедицинскойкарты, нет признаковналичия инфекции.Когда такойслучай обнаружен, компьютеруведомляетклиническогофармакологаиз палаты больного, а фармакологпроверяетмедицинскуюкарту больногои решает, следуетли внести в неераспоряжениео прекращениилечения антибиотиками.
10.2Прогнозированиериска внутрибольничнойинфекции
Предупреждениевнутрибольничныхинфекций улучшаетлечение и снижаетбольничныезатраты. СистемаМедПомощьпредусматриваетспособ выявленияпациентов свысоким рискомприобретениявнутрибольничныхинфекций. Данныео пациентахс приобретеннойв больницеинфекциейвыбираютсяиз базы данныхМедПомощь исравниваютсяс данными такогоже количестваконтрольныхпациентов.Данные о пациентахпереносятсяв статистическиепрограммы ииспользуютсядля определенияфакторов рискаприобретениявнутрибольничнойинфекции.
Компьютерныепрограммытеперь контролируютбольничныхпациентовежедневно, аперсонал, отвечающийза инфекции, извещаетсяв случаях, когдапациент относитсяк группе с высокимриском. Раннеевыявление можетпредотвратитьраспространениенекоторых типоввнутрибольничныхинфекций.
10.3Отчет о применениилекарств
Один из блоковв системе МедПомощьможет использоватьсядля исследованиямоделей употреблениялекарств вовремя особыхпериодов.Компьютерныйсписок показывает:
1. назначения- с сортировкойпо службе, врачуи группе диагностики(ГД);
2. дозировка- с сортировкойпо службе, врачуи группе диагностики(ГД);
3. миллиграммы- с сортировкойпо службе, врачуи группе диагностики(ГД);
4 количествоназначенийлекарств поинтервалам;
5. процентлечения антибиотикамив связи с профилактикой.
Данная программазапускаетсякаждый месяци применяетсядля выявленияпроблем с дозировкой, интерваламилечения ипрофилактическимприменениемантибиотиков.Неправильноеиспользованиенекоторыхлекарств устраняется.
10.4Лекарственныймониторинг
Способностьактивизироватьсяпод влияниемвводимых данных, заложеннаяв систему МедПомощь, позволяетнасторожитьперсонал вслучае назначенияспецифическоголекарства.Автоматическийдоклад позволяетпрогнозироватьэффект примененияпрепарата, чтоможно использоватьдля подтверждениясводок оботрицательномвоздействиипрепарата.
Перспективныймониторингэффекта отлекарственныхпрепаратовпозволяет наранней стадииоценить потенциальныенеблагоприятныереакции налекарство идает возможностьбазироватьбольничныерешения наопыте из первыхрук.
Программазапускаетсяс любого терминалав больнице иявляется частьюкомпьютеризированнойсистемы ведениясестринскоголиста у постелибольного. СистемаМедПомощь такжеконтролируетназначениелекарств, лабораторныеданные, и уровнилекарств, которыепотенциальномогут вызватьсимптомынеблагоприятноговоздействия.Потенциальныереакции налекарствадокладываютсякаждый деньи проверяютсяспециальнообученнымперсоналом, которые применяютпрограммупроверки всистеме МедПомощь.Запись о подтвержденныхотрицательныхреакциях пациентана лекарствахранится впостояннойвыписке изистории болезнипациента. Этазапись автоматическивносится вновую электроннуюмедицинскуюкарточку больного, если пациентвновь поступаетв больницу.
11. Будущееавтоматизированныхсистем веденияистории болезни
До настоящеговремени основныекапиталовложения, выделяемыена автоматизацию, направлялисьна решениеадминистративныхзадач, напримерна системы, обеспечивающиедиспетчеризациювизитов пациентов, учет контингентаи формированиесчетов на оплатулечения. Автоматизированныесистемы веденияистории болезнииспользовалисьв относительномалом числеучреждений.Причину этоявления нетруднопонять: административно-финансовыесистемы проще, требуют меньшегочисла данныхи дешевле систем, предназначенныхдля сбора иобработкиклиническойинформации.Две тенденциимогут сделатьавтоматизированныесистемы веденияистории болезниболее приемлемымис точки зренияэкономическойэффективности:(1) снижениестоимостиаппаратныхсредств и (2)тенденция кслиянию небольшихлечебных учрежденийи образованиюбольших клиникдля амбулаторноголечения, оздоровительныхучреждений, а также объединенийчастных больниц.Крупные учрежденияобладают большимивозможностямикапиталовложенийв дорогиекомпьютерныесистемы; крометого, экономическийэффект отавтоматизацииуправлениябольшими объемамиадминистративныхи клиническихданных приобретаетдругие масштабы.Можно ожидать, что в течениеближайшихдесяти летавтоматизированныесистемы веденияистории болезнистанут широкораспространеннымикак больницах, так и в амбулаторныхучреждениях.
Однако длятого, чтобымедицинскиеспециалистыстали с энтузиазмомвосприниматьтакие системы, необходиморешить рядтехническихпроблем. Самоеглавное — найтиприемлемыеспособы вводав компьютерданных. собираемыхврачами. Крометого, надоразработатьэффективныеи интуитивноочевидныеспособы поискаи представленияинформации(интерфейспользователя).Как уже упоминалось, ввод данныхможно облегчитьс помощью новыхустройств, напримерманипуляторовтипа мыши, сенсорныхэкранов, устройствречевого ввода, а также с помощьюширокогоиспользованияменю. Крометого, интеллектуальныетерминалы, дисплеи с высокойразрешающейспособностьюи графическиеинтерфейсыпользователямогут сделатьобщение работниковздравоохраненияс компьютернымисистемами болееестественным.
Необходимоподчеркнутьважностьинтегрированнойистории болезни, включающейв себя данные, собранные изразных источников.Развитыеинтегрированныеавтоматизированныесистемы минимизируютпроблемы сбораданных и вводаих в компьютери предоставятболее широкийспектр данныхпрограммнымсредствам, облегчающимпроцесс принятиярешений. Однакополная преемственностьмежду амбулаторными стационарнымлечением останетсяне до концарешенной. Развитиесетевых технологийи стандартизацияформатов ипроцедур обменаданными упростятэлектроннуюпередачу историиболезни изодного учрежденияв другое. Внедрениекарточныхисторий болезни(хранящихсяв цифровом видена пластиковыхкарточкахразмера визитки, выданных пациентуна руки) можетоказатьсяэффективнымсредствомпередачи информацииот одного лечебногоучреждениек другому.
Использованиекомпьютерныхтехнологийдля оказаниянепосредственнойпомощи в процессепринятия врачебныхрешений станетболее распространенным.В настоящеевремя системаONCOCYN, разработаннаяисследователямиСтэнфордскогоуниверситета, используетсяв режиме опытнойэксплуатациипри некоторыхформах химиотерапевтическоголечения пациентовсо злокачественныминовообразованиями.Врачи самивводят данные, собранные приосмотре пациентаи полученныев результателабораторныхтестов (например, количестволейкоцитов).Затем системас помощьюзакодированныхзнаний о протоколаххимиотерапиивыполняетоценку данныхо состояниипациентов, собранных затекущий ипредшествующиевизиты, и предлагаетвозможнуюдозировку ирежимы принятиялекарственныхсредств. Окончательныйуспех системыONCOCYN и других систем, обеспечивающихпринятие решений, будет в значительноймере зависетьот того, насколькоони будут способнык гладкой интеграциис автоматизированнымисистемамиведения историиболезни, чтобыврачи могливоспользоватьсяпреимуществамисистем обеспеченияпринятия решений, не вводя в нихвсе данныесвоими руками.
Медицинскиерабочие станции, выполненныена базе микрокомпьютерови связанныес центральнойбольничнойсистемой, современем станутслужить незаменимымисточникоминформациидля медицинскихспециалистов.Компьютерсможет обеспечиватьдоступ к даннымпациентов ик общей медицинскойинформации, напримеррекомендованнымдозам лекарств, общим побочнымдействиямлекарств, чувствительностилабораторныхтестов, а такжек определениямзаболеванийи связаннымс ними исследованиям.Он сможет такжеобеспечитьврачам помощьв принятиирешений, связанныхс выпискойрецептов; кпримеру, онможет выявлятьвзаимодействиявида лекарство-лекарство.лекарство-анализи лекарство-диагноз.Когда-нибудьврачи смогутиметь доступк данным конкретногопациента, обобщатьколлективныйопыт леченияаналогичныхпациентов вданном учрежденииили даже в различныхучреждениях, получать отбаз знанийконсультациио мнениях экспертов, а также выполнятьпоиски необходимыхсведений вмедицинскойлитературе.Таким образом, будущие врачисмогут в любоевремя со своихрабочих станцийполучать всюнеобходимуюим информациюиз одной всеохватывающейсети.
Выводы
Компьютерымогут помочьв улучшениилечения больных, выполняя задачи, которые неосуществимыручными методамии требуют переработкиогромногоколичестваинформации.Контроль зарезультатамилабораторныханализов каждогопациента изапоминаниерезультатовтестов навосприимчивостьк антибиотикам, проведеннымв больнице запятилетнийпериод, — вотпримеры функций, лучше выполняемыхкомпьютерами, чем людьми.
Влияниебольничныхинформационныхсистем на лечениебольных зависитот способностиразработатьточные и надежныебазы знаний, которые смогутиспользоватьинформацию, хранящуюсяв базах данных.База данныхсистемы МедПомощьне содержитнекоторых типовклиническойинформации.Количествоинформациив базах данныхбудет возрастатьпо мере компьютеризациивсе большегоколичестваинформации, но нельзя ожидатьот медицинскогоперсоналазанесенияданных в компьютерпросто дляувеличениябазы данных.Они должныощущать некоторуюпользу, такую, как лучшиефинансовыеили административныевозможности.Поэтому, основнымшагом в разработкеуспешногокомпьютерногоприложенияявляется созданиеметода полученияинформациио пациенте, которой ещенет в базе данных.
Как тольконеобходимаяинформациядобавлена вбазу данных, очень важноопределитьэкспертов вобластях применения.Люди, которыебудут пользоватьсяинформацией, предлагаемойприложением, должны бытьвовлечены вработу на раннейстадии. Есликто-либо изключевых фигурне привлеченк разработкелучшего приложения, которое тольковозможно, качествопрограммногопродукта будетснижено. Покрайней мере, один из нихдолжен понимать, как информацияхранится в базеданных и какможно извлекатьи использоватьданные.
Если компьютерноеприложениезависит отиспользованиябазы знаний, компьютернаялогика должнабыть тщательновыверена иосвобожденаот дефектов, прежде чеминформациябудет предложенапользователю.Удаление всех“ляпов” доиспользованиятрудоемко.Период обкаткидолжен бытьдостаточнодлинным, чтобыобнаружитьбольшую частьпроблем. Медицинскийперсонал быстропотеряет довериек компьютернойпрограмме, которая предлагаетневерную информацию; программа, которая рассматриваетсякак надежная, имеет гораздобольше шансовна применение.
Самым главнымфактором вуспешном компьютерномприложенииможет бытьчеловек-пользователь.У каждого удачногокомпьютерногоприложениядолжен бытьконтактирующийс ним человекили “исполнительныйрычаг” (человек, который получаети применяеткомпьютернуюинформацию).Компьютеризацияне ведет непосредственнок улучшениюлечения больных.Компьютер можетпредоставитьсвоевременнуюи важную информацию, но применятьэту информациюдолжен человек- пользователь.
Списокиспользуемойлитературы
Макдональд К. Дж., Барнетт Г. О., Автоматизированные системы ведения истории болезни, Addison-Wesley Publishing Company., 1991.
Эванс Р. С., Система HELP, MD Computing. Springer-Verlag, New York, Inc. 1991.
Вейдерхольд Дж., Перро Л. Е., Информационные системы больницы, Addison-Wesley Publ. Company. 1990.