Реферат: Профілактика акушерських ускладнень у жінок які страждають на захворювання серцево судинної системи

--PAGE_BREAK-- При виборі психологічних методик керувалися необхідністю забезпечення інформації для вирішення експериментальної задачі. Виходячи із загальнопсихологічних представлень щодо природи психоемоційної напруженості, вважається доцільним застосування методик, здатних вирішити задачу діагностики, з одного боку, основних емоційних станів, і з другого боку, джерел їх виникнення. Тому були використані чотири опитувальника, питання та інтерпретація відповідей яких були логічно пов'язані з головною проблемою дослідження і дозволяли здійснити її багатоаспектне вивчення: опитувальник якості життя Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я; опитувальник задоволеності шлюбом розроблено В.В. Століним, Т.Л. Романовою та Г.П. Бутенко (1984); шкала тривожності С.D. Spielberger (1970) у модифікації Ю.Л. Ханіна (1976); особистісний опитувальник FPI. За кожною психологічною методикою було виділено низькі, середні та високі оцінки.
В групі порівняння ми використовували традиційну психопрофілактичну підготовку вагітних. Заняття проводилися в три етапи і були груповими на всіх етапах. За бажанням жінки проводилися консультації психолога. На першому етапі у жіночій консультації предоставлялася загальна інформація щодо перебігу вагітності, гігієни вагітної жінки, режиму праці та відпочинку, раціональної їжі, внутрішньоутробного розвитку плода, перебігу пологів і значущості грудного вигодовування. На другому етапі проводилися заняття щодо техніки дихання в пологах, застосування релаксуючих процедур, підготовки до зустрічі з новонародженим. Основними темами занять на третьому етапі були грудне вигодовування, контрацепція, догляд за новонародженим. Курс занять складався з 6–8 сеансів 2 рази на тиждень починаючи з 30-го тижня вагітності. Пологи в групі порівняння проводилися без присутності партнера (матері, чоловіка, сестри або подруги).
В основній групі застосовували розроблений нами комплекс психопрофілактичної допологової підготовки сімейних пар та проведення пологів у жінок із серцево-судинною патологією за розробленою методикою в межах програми “Сімейні пологи”. Вимогою для проведення психопрофілактичної допологової підготовки в цій групі було проведення занять індивідуально з кожною сімейною парою, виключалися групові заняття. Заняття на всіх етапах проводили тільки за умовами присутності чоловіка. Консультування у психолога було обов’язковим, після чого призначали заняття вагітної та її чоловіка з психологом, метою яких було усунення невротичних симптомів, опрацьовування внутрішньоособистісного конфлікту, когнітивне переструктурування ригідного мислення в адекватніші форми, підвищення самооцінки, формування навиків самоконтролю і саморегуляції, фрустраційної толерантності, адекватних батьківських установок; аффіліація, корекція внутрішньосімейних відносин, виробка продуктивних способів внутрішньосімейного оцінювання і взаємодії; підвищення емпатії у чоловіка; формування позитивного відношення до сприйняття процесу пологів і допомоги дружині та медичному персоналу.
Психопрофілактична підготовка в основній групі включала формування значущого оточення: чоловіка, родичів та медичного персоналу. Жінку в пренатальному період знайомили з обстановкою, в якій відбуватимуться пологи, а також з лікарем і акушеркою, які прийматимуть у неї пологи. Встановлення психологічного контакту настроювало вагітну на довір'я до обох. Особливу увагу надавали етиці взаємостосунків медперсоналу і вагітної. Для сімейних пар проводилися заняття, метою яких було формування адекватних батьківських установок і створення позитивного настрою сімейної пари щодо допомоги майбутнього батька в пологах. Участь в проведенні занять психолога сприяла розрішенню сумнівів сімейних пар, подоланню страхів, пов'язаних з партнерськими пологами, у чоловіка формувалося позитивне відношення до сприйняття родового процесу. Крім навчання методикам дихання, підтримок і масажу, він ще освоював психологічну тонкість поведінки жінки в пологовому процесі. Його присутність дисциплінувала поведінку дружини, він був свідком проведення всіх медичних маніпуляцій. Проте ефективність допомоги чоловіків в пологах істотно залежить від характеру і рівня взаємостосунків в подружжі. Тому оцінка ступеня амбівалентності, співвідношення підтримки і протидії з боку основних осіб, оточуючих вагітну, мобілізація ресурсів подружжя та побудова на цій основі збалансованих і стабільних відносин вагітної із своїми близькими були найважливішими задачами програми “Сімейні пологи”. Розв'язувалися вони шляхом застосування стратегій на основі особистісних копінг-ресурсів.
Жінці і її партнеру надавалася інформація про фізіологічні механізми дітонародження, періоди пологів, їх тривалість, правила поведінки під час кожного з періодів, про суть фармакологічного втручання в пологах. На заняттях з використанням муляжів проводилося навчання сімейної пари навикам догляду за новонародженим і грудного вигодовування, що сприяло формуванню впевненості жінки в своїх силах і можливостях. Курс короткострокової сімейної підготовки складався з 6–8 сеансів 2 рази на тиждень, починаючи з 30-го тижня вагітності.
Статистична обробка матеріалів проведена з використанням стандартного пакету прикладних програм Excel’2000 для Windows’XP’Professional методами варіаційної статистики, t- та 2-критеріїв, лінійної кореляції та рангової кореляції Спірмена. При перевірці статистичних гіпотез за рівень значущості приймали p<0,05.
Результати досліджень та їх обговорення. Проведений ретроспективний аналіз 1813 історій пологів показав наявність патології серцево-судинної системи у 14,84 % роділь. Частота пролапсу мітрального клапану (МК) становила 3,20 %, недостатності МК – 1,99 %, ревматизму – 2,32 %, кардіосклерозу – 1,05 %, міокардіодистрофії – 0,50 %, комбінованої аортально-мітральної вади – 0,33 %, міокардиту – 0,22 %, дефекту міжпередсердної перетинки – 0,17 %. Поєднання двох та більше ССЗ відмічалося у 4,03 % жінок.
Органічні ураження серця мали 7,28 % роділь. Співставлення даних цих жінок з такими у роділь, які не мали органічних ССЗ, не виявило якоїсь специфіки щодо віку роділь, паритету пологів і більшості спектру гестаційних ускладнень. Навіть анемія відмічалася з приблизно однаковою частотою. Достовірно частіше на фоні ССЗ траплялися загроза викидня (31,06 проти 22,90%, р<0,04), багатоводдя (6,06 проти 2,68 %, р<0,03), аномалії скорочувальної діяльності матки (21,97 проти 11,06 %, р<0,001). На фоні ССЗ вагітність значно частіше завершувалася патологічними пологами (65,91 проти 44,44 %, р<0,001), що відбувалося виключно за рахунок більшого відсотку операції кесаревого розтину: 43,94 проти 16,89 % (р<0,001). 87,9% цих операцій у вагітних із ССЗ було виконано у плановому порядку. Саме ці “запобіжні” заходи спричинили вкрай низькі показники не тільки нормальних (21,21 проти 35,22 %, р<0,002), але й ускладнених (12,88 проти 20,35 %, р<0,04) пологів у жінок із ССЗ порівняно з іншими вагітними.
Ряд дослідників звертають увагу на «ультрахірургічний» напрямок в клінічному акушерстві країн Європи, Америки, Росії й України (Є.В. Коханевич, 2006; Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, 2006; K. Stahl et al., 2003; C.R. Coverston et al., 2004). У наших дослідженнях виявлено, що такий запобіжний хірургічний засіб як епізіотомія застосовувався при розродженні жінок із ССЗ набагато частіше, ніж у інших випадках (39,19 проти 24,12 %, р<0,004). У жінок з вадами серця пологи вірогідно частіше порівняно з вагітними без ССЗ були обтяжені травмами м’яких тканин пологових шляхів (ТМТПШ): 43,24 проти 29,63 % (р<0,02). Спонтанні розриви траплялися з однаковою частотою – відповідно у 6,76 і 6,87 % жінок. Тобто, розбіжність частоти ТМТПШ була зумовлена виключно відсотком хірургічних травм.
Ми провели детальний аналіз факторів ризику мимовільних ТМТПШ, в результаті якого констатували відсутність вірогідної різниці частоти цих чинників у вагітних із ССЗ та вагітних без цієї патології. При цьому виявлено статистично значуще переважання частоти виконання кюретажу у жінок із ССЗ і ТМТПШ в порівнянні з жінками із ССЗ без ТМТПШ: 18,8 проти 2,4 % (р<0,02).
Узагальнюючи результати огляду літератури та ретроспективної частини дослідження, ми дійшли висновку, що гіпотеза стосовно психосоматичного походження акушерських ускладнень на фоні ССЗ є досить обґрунтованою. На її користь свідчили висока асоційованість вад серця з вегето-судинною дисфункцією, специфіка ускладнень вагітності (підвищена частота загрози невиношування) та пологів (аномалії скоротливої діяльності матки). Тому емпіричний етап роботи базувався на дослідженні наступного питання: чи не є причиною надлишково технологічного підходу та агресії при веденні пологів у жінок із ССЗ ігнорування емоційно-особистісної специфіки цих вагітних.
До проспективного дослідження було залучено 140 жінок із ССЗ, з них уроджені вади серця мали 5,0 % пацієнток. Пролапс МК відзначався у 61,4 %, порушення ритму – у 22,9 %, недостатність МК – у 20,7 %, міокардіофіброз – у 18,6 %, хронічна ревматична хвороба серця – у 13,6 % вагітних. Поєднання двох ССЗ було зареєстровано у 23,6 %, трьох вад серця – у 7,1 % обстежених.
У 29,3 % вагітних із ССЗ спостерігалися вегетативні прояви психоневрологічних захворювань. Кожні дві з трьох пацієнток із ССЗ мали супутні соматичні захворювання. Найчастіше зустрічалася патологія органів травлення (26,4 %). У кожної сьомої жінки виявлялися захворювання органів сечовиділення, кожна восьма страждала на хронічний тонзиліт. Гінекологічні захворювання обтяжували анамнез 75,7 % жінок із ССЗ і 26,7 % соматично здорових вагітних (р<0,001).
Ранній термін початку статевого життя (до 17 років) серед жінок із ССЗ був відмічений у 2,2 рази рідше, ніж в контролі (р<0,008). 20,0 % первородящих контрольної групи і 14,3 % групи ССЗ мали штучне переривання вагітності. У жінок із ССЗ 16,1 % вагітностей закінчилися мимовільним абортом або перинатальною смертю, в контрольній групі таких було 2,9 % (р<0,04). Таким чином, кожна шоста вагітність на фоні ССЗ мала завершення, пов'язане зі значною психотравмою.
Перебіг поточної вагітності був обтяжений майже у всіх жінок із ССЗ. В І-ІІ триместрах провідним ускладненням у них була загроза переривання вагітності. В І триместрі вона відмічалася у 33,6 %, в ІІ триместрі – у 30,7 % вагітних із ССЗ. По мірі зростання термінів гестації до домінуючих форм патологічних змін приєдналися анемія (30,7 % – у ІІ триместрі; 32,1 % – у ІІІ триместрі) та хронічна фетоплацентарна недостатність (17,9 % – у ІІ триместрі; 30,0 % – у ІІІ триместрі). Прееклампсія ускладнила вагітність у 13,6 % пацієнток із ССЗ.
Негативний вплив психоемоційного стресу на перебіг пологів може визначити гормональні порушення гестаційної домінанти. Тому важливим елементом нашого дослідження було визначення нейрогормональних чинників акушерських ускладнень у вагітних із ССЗ. Вміст К у сироватці крові жінок із ССЗ був різко знижений як під час вагітності (389,3±15,5 проти 634,3±11,8 нмоль/л, p<0,001), так і в пологах (503,7±20,1 проти 798,2±13,7 нмоль/л, p<0,001). При цьому показник К у пацієнток І групи достовірно перевищував такий у жінок ІІ групи і під час вагітності (460,8±22,1 проти 336,4±18,0 нмоль/л, p<0,001), і в пологах (613,3±27,8 проти 422,7±21,8 нмоль/л, p<0,001), хоч і був суттєво нижчим відносно показника у контролі (p<0,001). У ІІ групі виявлено також дефіцит окситоцину (0,90±0,07 проти 1,14±0,07 нг/мл у І групі, p<0,03 та 1,31±0,06 нг/мл у контрольній групі, p<0,001).
Під час вагітності у ІІ групі відмічалася підвищена екскреція А (28,36±1,02 проти 21,54±0,93 нмоль/доб у І групі, p<0,001 та 22,67±1,00 нмоль/доб у контролі, p<0,001). У пологах тенденція не змінилася. Екскреція НА при вагітності була зниженою на фоні ССЗ (24,93±0,42 проти 27,44±0,81 нмоль/доб у контрольній групі, p<0,008) незалежно від обтяженості пологів. Але в пологах найнижчий рівень НА відмічався у ІІ групі (36,80±1,06 проти 40,38±0,8 нмоль/доб у І групі, p<0,02 та 52,21±1,38 нмоль/доб у контролі, p<0,001). Вивчення коефіцієнту НА/А показало, що обтяженим пологам передувало достовірне переважання А в екскреції катехоламінів під час вагітності (0,93±0,03 проти 1,24±0,08 у І групі, p<0,001 та 1,26±0,05 у контролі, p<0,001). Пологи жінок із ССЗ характеризувалися зниженням коефіцієнту НА/А, його середній рівень на фоні ускладнених пологів був найнижчим (відповідно 0,81±0,04 проти 1,04±0,05, p<0,001 та 1,30±0,06, p<0,001).
У жінок із ССЗ виявлено тісну зворотну залежність між показниками К та А при вагітності (r=-0,62, p<0,001), а також пряму кореляцію К і коефіцієнту НА/А при вагітності (r=0,65, p<0,001) та в пологах (r=0,38, p<0,001). Рівень К в пологах прямим чином корелював із співвідношенням НА/А у пологах (r=0,36, p<0,002).
Комплексне вивчення емоційно-особистісного профілю вагітних показало, що в групі з ССЗ ключовими позиціями, які визначали якість життя, були доступність для жінок нової інформації, необхідної для функціонування в повсякденному житті (rs=0,60, p<0,001); достатність грошей для задоволення потреб (rs=0,52, p<0,001); можливість активного відпочинку (rs=0,46, p<0,001). У контрольній групі ключова тріада була такою: задоволеність станом житла (rs=0,72, p<0,001); доступність нової інформації (rs=0,63, p<0,001); достатність енергії для нормального функціонування в повсякденному житті (rs=0,58, p<0,001). Парадоксально, що в групі ССЗ оцінка задоволеності станом здоров'я не корелювала з інтегральною ОЯЖ (rs=-0,05), тоді як в контролі вона стояла на четвертому за ступенем корельованості місці (rs=0,44, p<0,008).
Дослідження особистісних рис показало, що жінок із ССЗ відрізняли достовірно підвищені невротичність, спонтанна агресивність, депресивність, дратівливість, реактивна агресивність, сором’язливість і емоційна лабільність. Середній рівень реактивної тривожності (РТ) у вагітних з ССЗ був достовірно вище, ніж в контролі: 43,81±0,71 проти 39,77±1,88 бали (p<0,05). Перевищення ОТ було більш значущо: 48,57±0,57 проти 42,93±1,37 бали (p<0,001). У 51,4 % вагітних з вадами серця виявився виражений ступінь РТ, серед соматично здорових жінок таких було 20,0 % (p<0,002). Висока ОТ склала відповідно 72,1 і 33,3 % (p<0,002).
За допомогою факторного аналізу нами було встановлено, що у вагітних із ССЗ підвищення обох видів тривожності асоціювалися зі зниженням ОЯЖ, працездатності, підвищеною частотою негативних емоцій, недоступністю важливої для життєдіяльності інформації. Крім того, на фоні підвищеної РТ їм були властиві побоювання за свою безпеку в повсякденному житті, незадоволеність своїм зовнішнім виглядом, сексуальна невдоволеність, скарги на відсутність умов для активного відпочинку. Шкали FPI тісно корелювали з тривожністю. При підвищенні невротичності, депресивності, емоційної лабільності, фемінності збільшувалися рівні РТ і ОТ. Остання, крім того, була пов'язана з вираженими дратівливістю, сором’язливістю, замкненістю та інтроверсією, що свідчило про наявність у вагітних психологічного захисту у вигляді реакцій “відходу”, що виявлялося в обмеженні контактів, недовір'ї, астенізації організму на фоні сильних захисних реакцій.
Досліджуючи соціально-емотивні предиктори акушерських ускладнень, ми з’ясували, що середнє значення оцінки якості життя (ОЯЖ) у жінок ІІ групи було дещо нижчим, ніж у вагітних І групи (71,1±1,7 проти 66,8±1,2 бали, p<0,04). Останні набагато частіше були задоволені взаємовідносинами з родичами (p<0,001), своїм зовнішнім виглядом (p<0,001) та менше скаржилися на безсоння (p<0,009). При цьому низькі оцінки якості сімейного життя у жінок ІІ групи зустрічалися вкрай рідко (4,3 проти 23,5 %, р<0,01). Ці вагітні вірогідно частіше стверджували, що їх почуття до чоловіка посилилися (p<0,01); що життя в сім’ї залежить від їх волі (p<0,03); що в них не виникало думок про розлучення (p<0,04). Але рівень тривожності у цих вагітних був значно вищим, ніж у І групі: середня РТ – 46,8±1,1 проти 40,1±1,6 бали (p<0,001), ОТ – 51,2±0,6 проти 44,1±1,3 бали (p<0,001). Виражений ступінь ОТ у 1,8 рази частіше відмічався у ІІ групі (84,8 проти 47,1 %, р<0,01).
Ускладнення пологів були пов’язані з підвищенням невротичності, депресивності, дратівливості, сором’язливості, інтроверсії, емоційної лабільності і низькою маскулінізацією психотипу. Маскулінна перебудова у вагітних є дуже впливовою предиспозицією успішності пологової діяльності. Дослідження взаємозв’язків маскулінізації психотипу з іншими даними не виявило суттєвого впливу на неї вікового чинника та паритету пологів. ОЯЖ у жінок маскулінного типу перевищувала таку в групі фемінного психотипу (72,0±1,7 проти 65,5±1,0 бали, p<0,002). Високий ступінь ОЯЖ у останніх зустрічався вкрай рідко (2,4 проти 20,5 %, р<0,02). Вагітні з високим рівнем маскулінізації психотипу частіше відмічали достатність енергії для повсякденного життя, задоволеність своїм зовнішнім виглядом і можливостями для активного відпочинку, були достовірно менш тривожними. Відсоток фемінних вагітних з вираженим ступенем РТ був більше в 2,2 рази (73,2 проти 33,3 %, p<0,001), ОТ – в 1,4 рази (80,5 проти 56,4 %, p<0,02). Крім того, маскулінізацію вагітних із ССЗ супроводжувало достовірне зниження невротичності, депресивності, інтроверсії, емоційної лабільності та підвищення ступеня спонтанної агресивності, товариськості, врівноваженості та відвертості.
    продолжение
--PAGE_BREAK--