Реферат: Дневник врача-интерна по неврологии

Краткая характеристика врача-интерна.

Березин Владислав Аркадьевич, успешно окончивший в 2002г. ТВЕРСКУЮ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ГОСУДАРСТВЕННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ АКАДЕМИЮ, />на основании приказа врачебно-санитарной службы управления ФГУП Октябрьской железной дороги МПС России от 21.07.02. за № НВЫК 4/33 был принят с 1.08.2002. по 10.06.2003. на должность врача — интерна неврологического отделения ГУЗ “ДКБ”.

За время прохождения интернатуры показал высокий уровень теоретической подготовки, в полном объеме овладел необходимыми практическими навыками по выбранной специальности. В повседневной работе проявлял любознательность, настойчивость в усвоении новых знаний и навыков.

Участвовал в научно-практической работе кафедры неврологии СПбИУВЭКа, в частности принимал участие в создании научной работы “Вегетативная дистония у лиц молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения” под руководством зав. каф., д.м.н., проф. А. Ю. Макарова и доцента кафедры, к.м.н. Д.В.Гуревича. Регулярно посещал заседания научного общества неврологии, консилиумы, совместные консультации и обходы с участием профессора, доцента и ассистентов кафедры неврологии СПбИУВЭКа.

Соблюдал основы деонтологии при общении с пациентами и коллегами, принимал активное участие в общественной жизни коллектива.

В периоды с 13.04.03 по 25.04.03 в рамках программы прохождения интернатуры работал в ГИБ № 30 им. С.П. Боткина в качестве врача-интерна на отделении нейроинфекции, а так же в период с 12.05.03. по 26.05.03. на отделении нейрохирургии ГУЗ “ДКБ”.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ПРОХОЖДЕНИЯ ИНТЕРНАТУРЫ

1.08.02 – 1.10.02.

1. Посещение цикла занятий (с 9-00 до 14-00) по общей неврологии и топической диагностике, проводимых кафедрой неврологии СПбИУВЭКа с группой интернов на базе неврологического отделения ГУЗ “ДКБ”. Преподаватели – к.м.н. доцент каф. Д.В.Гуревич, к.м.н. ас. каф. Л.Г.Гончарова. Темы цикла:

-Функциональная морфология нервной системы.

-Общая чувствительность и ее нарушения

-Рефлексы и их изменения.

-Произвольные движения и их нарушение.

-Экстрапирамидные нарушения

-Мозжечок, расстройства координации.

-Обонятельный нерв.

-Зрительный нерв.

-Глазодвигательный нерв.

-Блоковый нерв.

-Отводящий нерв.

-Тройничный нерв.

-Лицевой нерв.

-Предверно-улитковый нерв.

-Языкоглоточный нерв.

-Блуждающий нерв.

-Добавочный нерв.

-Подъязычный нерв.

-Бульбарный, псевдобульбарный параличи.

-Расстройства высших мозговых функций.

-Функции вегетативной нервной системы.

-Симптомы поражения различных долей головного мозга.

— Симптомы поражения мозгового ствола и черепных нервов.

-Симптомы поражения спинного мозга.

2. Итоговое, зачетное занятие по вышеперечисленным темам.1.10.02. Ведут занятие зав. каф., д.м.н., проф. А. Ю. Макаров и доцент кафедры, к.м.н. Д.В.Гуревич.

3. Курация больных.(с 14-00 до 16-30) постоянно 6 человек.

4. Посещение и ознакомление с диагностическими подразделениями больницы – лабораторией, кабинетом СКТ, кабинетом рентгенодиагностики, кабинетом ритмографии, ознакомление с финансово – экономическими аспектами деятельности больницы – системами ОМС и ДМС, их преимуществами и недостатками.

5. Зачет по теме ведения и заполнения медицинской документации (приказ 50) Специфические нормативные ведомственные приказы – 15 ЦЗ, 90, принципы построения и использования. Экзаменатор- зам. глав. врача по клинико-экспертной работе Вахмянинова Тамара Яковлевна.

1.10.02-1.03.03

1. Посещение цикла занятий (с 9-00 до 14-00) по частной неврологии проводимых кафедрой неврологии СПбИУВЭКа с группой интернов на базе неврологического отделения ГУЗ “ДКБ”. Преподаватели – к.м.н. доцент каф. Д.В.Гуревич, к.м.н. ас. каф. Л.Г.Гончарова. Темы цикла:

-Инфекционные заболевания нервной системы( менингиты, энцефалиты, миелит, полиомиелит, нейроСПИД, церебральный арахноидит).

-Демиелинизирующие заболевания (постинфекционные, поствакцинационные поражения, рассеянный склероз).

-БАС, сирингомиелия, сирингобульбия, фуникулярный миелоз.

-Поражение периферической нервной системы.

-Лицевые боли.

-Вертеброгенные заболевания нервной системы.

-Сосудистые заболевания нервной системы.

-Сосудистые заболевания спинного мозга.

-Поражения при системных васкулитах.

-Эпилепсия.

-Неврологические расстройства при соматических заболеваниях.

-Нервно-мышечные заболевания.

-Миастения.

-Факоматозы.

-Наследственные заболевания.

-Травмы головного и спинного мозга.

-Опухоли головного и спинного мозга.

-Неотложные состояния в неврологии.

2. Итоговое, зачетное занятие по вышеперечисленным темам.1.03.03. Ведут занятие зав. каф., д.м.н., проф. А. Ю. Макаров и доцент кафедры, к.м.н. Д.В.Гуревич.

3. Участие в научно-практической работе кафедры неврологии СПбИУВЭКа, — участие в создании научной работы “Вегетативная дистония у лиц молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения” под руководством зав. каф., д.м.н., проф. А. Ю. Макарова и доцента кафедры, к.м.н. Д.В.Гуревича.(охвачено 15 больных)

4. Посещение заседаний научного общества неврологии, консилиумы, совместные консультации и обходы с участием профессора, (осмотрено 18 человек), доцента.( осмотрено 28 человек) и ассистентов кафедры неврологии.( осмотрено 2 человека) СПбИУВЭКа.

5. Курация больных (с 14-00 до 16-30) постоянно 6 человек + 1 в ПИТе.

6. Посещение и ознакомление с диагностическими подразделениями больницы — кабинетами МРТ, Эхоэнцефалограммы, ЭЭГ, кардиоритмографии.

7. Освоение методики эхоэнцефалограммы, самостоятельное выполнение процедуры.

8. Люмбальная пункция- самостоятельное выполнение процедуры.

9. Регулярное участие в больничных конференциях и разборах больных, присутствие на паталого-анатомических вскрытиях (11 раз).

10. Зачет по теме “Внутрибольничные инфекции-пути профилактики”. Экзаменатор- зав. неврол. отд. ДКБ Н.Ю. Сахарова.

1.03.03.-13.04.03

1. Курация больных.(с 9-00 до 16-30)(сводный отчет далее)

6 человек в палате + 1 в ПИТе.

2. Продолжение участия в создании научной работы “Вегетативная дистония у лиц молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения” под руководством зав. каф., д.м.н., проф. А. Ю. Макарова и доцента кафедры, к.м.н. Д.В.Гуревича, (охвачено 38 больных).

3. Посещение заседаний научного общества неврологии, консилиумы, совместные консультации и обходы с участием профессора.( осмотрено 18 человек), доцента и ассистентов кафедры неврологии СПбИУВЭКа.(осмотрено 35 человек)

4. Регулярное участие в больничных конференциях и разборах больных, присутствие на паталого-анатомических вскрытиях (2 раза).

13.04.03.-25.04.03.

В рамках программы прохождения интернатуры работал в ГИБ № 30 им. С.П. Боткина в качестве врача-интерна на отделении нейроинфекции. (охвачено 43 больных)

Продолжение участия в создании научной работы “Вегетативная дистония у лиц молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения” под руководством зав. каф., д.м.н., проф. А. Ю. Макарова и доцента кафедры, к.м.н. Д.В.Гуревича, (охвачено 3 больных).

Зачетное занятие по теме Нейроинфекции. Экзаменатор-

Э.Р. Шафикова.

25.04.03.-12.05.03.

1. Курация больных.(с 9-00 до 16-30)(сводный отчет далее)

6 человек в палате + 1 в ПИТе.

2. Продолжение участия в создании научной работы “Вегетативная дистония у лиц молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения” под руководством зав. каф., д.м.н., проф. А. Ю. Макарова и доцента кафедры, к.м.н. Д.В.Гуревича, (охвачено 4 больных).

3. Регулярное участие в больничных конференциях и разборах больных, присутствие на паталого-анатомических вскрытиях (2 раза).

4. Посещение заседаний научного общества неврологии, консилиумы, совместные консультации и обходы с участием профессора.( осмотрено 3 человека), доцента и ассистентов кафедры неврологии СПбИУВЭКа.(осмотрено 5 человек).

12.05.03.-26.05.03.

1. Работа на отделении нейрохирургии ГУЗ “ДКБ”

2. Курация больных. (с 9-00 до 16-30 )нейрохирургического профиля. ( Охвачено 25 больных).

3. Регулярное участие в больничных конференциях и разборах больных, присутствие на паталого-анатомических вскрытиях (1 раз).

4. Посещение заседаний научного общества неврологии, консилиумы, совместные консультации и обходы с участием профессора.( осмотрено 1 человек), доцента и ассистентов кафедры неврологии СПбИУВЭКа.(осмотрено 5 человек)

26.05.03.-9.06.03.

Цикл занятий в клинике неврологии СПбГМУ им. Павлова под руководством Е.Л. Пугачевой.

10.05.03.

Аттестационный экзамен.

Сводный отчет.

Характер деятельности

1семестр

2семестр

Всего

Проведено дежурств

5

12

17

Участие в больничных конференциях

2

8

10

Прослушано лекций

11

8

19

Проведено семинаров

1

1

Посещение заседаний научных обществ

3

4

7

Участие в составлении отчета

1

1

2

Прочитанная реферированная литература

5

2

7

Участие в научной работе

1

1

1

Курация больных (с ведением истории болезни)

44

68

112

Выполнено Л П

12

12

Выполнено Эхо-ЭС

19

19

Прочитано Санитарно-просветительских лекций для больных и млад. мед. персонала

4

2

6

Присутствие на паталогоанатомических исследованиях

2

5

7

Участие в клинических разборах, консилиумах, консультациях с участием профессора, доцента каф. неврологии СПбИУВЭКа

18

(чел)

32

50

Курировано больных в ПИТе (с ведением истории болезни)

2

15

17

Курировано больных нейрохирургического профиля

11

11

Присутствие на операциях нейрохирургического профиля-опухоли головного мозга, грыжи м/п дисков

3

3

Курация больных на отделении нейроинфекции ГИБ № 30 им. Боткина

35

35

Участие в реанимационных мероприятиях

1

1

Участие в купировании эпилептического тонико-клонического припадка

1

1

Курация больных по месяцам:

Август

Курация больных (с ведением истории болезни)
со следующими заболеваниями

Число новых больных за неделю

Подпись руководителя за неделю 1 2 3 4 Всего 1.Сосудистые заболевания головного мозга 1
2 1 4 1. 2.Сосудистые заболевания спинного мозга




3.Эпилепсия




2. 4.Вертеброгенные заболевания нервной системы 2 1 1
4 5.Поражение периферической нс (невралгии, невропатии, полиневропатии в т.ч. токсического характера)

1 1 2 3. 6.Демиелинизирующие заболевания




7.Инфекционные заболевания нервной системы




4. 8.Опухоли головного, спинного мозга
1

1 9. Вегетативная дистония 1
1 1 3
10.Прочие 1
1
2

Сентябрь

Курация больных (с ведением истории болезни)
со следующими заболеваниями

Число новых больных за неделю

Подпись руководителя за неделю 1 2 3 4 Всего 1.Сосудистые заболевания головного мозга
1 1
2 1. 2.Сосудистые заболевания спинного мозга


1 1 3.Эпилепсия

1
1 2. 4.Вертеброгенные заболевания нервной системы 1

1 2 5.Поражение периферической нс (невралгии, невропатии, полиневропатии в т.ч. токсического характера)
1

1 3. 6.Демиелинизирующие заболевания

1
1 7.Инфекционные заболевания нервной системы




4. 8.Опухоли головного, спинного мозга




9. Вегетативная дистония
1

1
10.Прочие

Октябрь

Курация больных (с ведением истории болезни)
со следующими заболеваниями

Число новых больных за неделю

Подпись руководителя за неделю 1 2 3 4 Всего 1.Сосудистые заболевания головного мозга
1
1 2 1. 2.Сосудистые заболевания спинного мозга




3.Эпилепсия
1

1 2. 4.Вертеброгенные заболевания нервной системы 1


1 5.Поражение периферической нс (невралгии, невропатии, полиневропатии в т.ч. токсического характера) 1

1 2 3. 6.Демиелинизирующие заболевания 1



7.Инфекционные заболевания нервной системы




4. 8.Опухоли головного, спинного мозга

1
1 9. Вегетативная дистония


1 1
10.Прочие 1


1

Ноябрь

Курация больных (с ведением истории болезни)
со следующими заболеваниями

Число новых больных за неделю

Подпись руководителя за неделю 1 2 3 4 Всего 1.Сосудистые заболевания головного мозга
1
1 2 1. 2.Сосудистые заболевания спинного мозга 1


1 3.Эпилепсия
1

1 2. 4.Вертеброгенные заболевания нервной системы 1

1 2 5.Поражение периферической нс (невралгии, невропатии, полиневропатии в т.ч. токсического характера) 1

1 2 3. 6.Демиелинизирующие заболевания 1



7.Инфекционные заболевания нервной системы




4. 8.Опухоли головного, спинного мозга

1
1 9. Вегетативная дистония


1 1
10.Прочие 1


1

Декабрь

Курация больных (с ведением истории болезни)
со следующими заболеваниями

Число новых больных за неделю

Подпись руководителя за неделю 1 2 3 4 Всего 1.Сосудистые заболевания головного мозга 1 2 1
4 1. 2.Сосудистые заболевания спинного мозга




3.Эпилепсия
--PAGE_BREAK--



2. 4.Вертеброгенные заболевания нервной системы 4 3 1 4 12 5.Поражение периферической нс (невралгии, невропатии, полиневропатии в т.ч. токсического характера)




3. 6.Демиелинизирующие заболевания




7.Инфекционные заболевания нервной системы




4. 8.Опухоли головного, спинного мозга




9. Вегетативная дистония

1
1
10.Прочие

Январь

Курация больных (с ведением истории болезни)
со следующими заболеваниями

Число новых больных за неделю

Подпись руководителя за неделю 1 2 3 4 Всего 1.Сосудистые заболевания головного мозга 1 1
1 3 1. 2.Сосудистые заболевания спинного мозга

1
1 3.Эпилепсия
1

1 2. 4.Вертеброгенные заболевания нервной системы 1

1 2 5.Поражение периферической нс (невралгии, невропатии, полиневропатии в т.ч. токсического характера) 1

1 2 3. 6.Демиелинизирующие заболевания

1

7.Инфекционные заболевания нервной системы




4. 8.Опухоли головного, спинного мозга 1


1 9. Вегетативная дистония

2 1 3
10.Прочие 1


1

Февраль

Курация больных (с ведением истории болезни)
со следующими заболеваниями

Число новых больных за неделю

Подпись руководителя за неделю 1 2 3 4 Всего 1.Сосудистые заболевания головного мозга 1 1 1 2 5 1. 2.Сосудистые заболевания спинного мозга




3.Эпилепсия

1
1 2. 4.Вертеброгенные заболевания нервной системы
3

3 5.Поражение периферической нс (невралгии, невропатии, полиневропатии в т.ч. токсического характера) 1 1

2 3. 6.Демиелинизирующие заболевания




7.Инфекционные заболевания нервной системы




4. 8.Опухоли головного, спинного мозга




9. Вегетативная дистония
1 2
3
10.Прочие

Март

Курация больных (с ведением истории болезни)
со следующими заболеваниями

Число новых больных за неделю

Подпись руководителя за неделю 1 2 3 4 Всего 1.Сосудистые заболевания головного мозга 3 1
1 5 1. 2.Сосудистые заболевания спинного мозга 1


1 3.Эпилепсия

2
2 2. 4.Вертеброгенные заболевания нервной системы 1

1 2 5.Поражение периферической нс (невралгии, невропатии, полиневропатии в т.ч. токсического характера) 1

1 2 3. 6.Демиелинизирующие заболевания 1



7.Инфекционные заболевания нервной системы




4. 8.Опухоли головного, спинного мозга

1
1 9. Вегетативная дистония
1
1 1
10.Прочие 1


1

Апрель

Курация больных (с ведением истории болезни)
со следующими заболеваниями

Число новых больных за неделю

Подпись руководителя за неделю 1 2 3 4 Всего 1.Сосудистые заболевания головного мозга 3
2 1 6 1. 2.Сосудистые заболевания спинного мозга 1


1 3.Эпилепсия

1
1 2. 4.Вертеброгенные заболевания нервной системы 3 2
1 6 5.Поражение периферической нс (невралгии, невропатии, полиневропатии в т.ч. токсического характера) 1 3
1 5 3. 6.Демиелинизирующие заболевания

1
1 7.Инфекционные заболевания нервной системы

1

1

4. 8.Опухоли головного, спинного мозга

1
1 9. Вегетативная дистония 1

1 2
10.Прочие
1

1

Май

Курация больных (с ведением истории болезни)
со следующими заболеваниями

Число новых больных за неделю

Подпись руководителя за неделю 1 2 3 4 Всего 1.Сосудистые заболевания головного мозга
1
1 2 1. 2.Сосудистые заболевания спинного мозга 1


1 3.Эпилепсия
1

1 2. 4.Вертеброгенные заболевания нервной системы 1

1 2 5.Поражение периферической нс (невралгии, невропатии, полиневропатии в т.ч. токсического характера)

1

1

2

3. 6.Демиелинизирующие заболевания 1



7.Инфекционные заболевания нервной системы




4. 8.Опухоли головного, спинного мозга 3
1
4 9. Вегетативная дистония


1 1
10.Прочие 1


1

Примеры курируемых больных.

Пример 1.

Клинический диагноз: Рассеянный склероз цереброспинальная форма

III ст., ремитирующее течение, фаза обострения .

1. Паспортные данные.

Фамилия Гришин, Имя Иван, Отчество: Генадьевич

Возраст: 1978 ( 25 лет ). Пол: мужской

Семейное положение: женат.

Образование: среднее .

Профессия: проводник

Место жительства: г. Мурманск, Минский р-н.

Дата поступления в клинику: 18.03.2003

Диагноз при поступлении в клинику: пояснично-крестцовый ради-

кулит .

2. Жалобы больного.

Больной предъявляет жалобы на периодически возникающие боли в нижних конечностях в области голеней, средней интенсивности. Так- же шаткость походки, ощущение тяжести и утомляемость при дли- тельной ходьбе, в положении лежа чувство жжения в дистальных отделах нижних конечностей, уменьшение объема нижних конечностей. Кроме этого больной отмечает преходящее снижение остроты зрения, ощущение нечеткости изображения, появление " сетки " перед глазами, нарушения почерка — которое связывает с наруше нием зрения.

3. Анамнез болезни.

Заболевание началось остро зимой 1996 года. На фоне полного здоровья появилось чувство онемения правой половины тела ( нижняя конечность до середины грудной клетки. При обращении в поликлинику по месту жительства, невропатологом был поставлен диагноз пояснично-крестцовый радикулит и назначено лечение ( диклофенак, плазмол, никотиновая кислота ). Назначенное лечение оказало эффект, симптомы заболевания исчезли полностью. 18 января 1997 года у больного возобновились симптомы заболевания — онемение обеих нижних конечностей. Больной возобновил прием ранее назначенных лекарственных средств, однако положительного эффекта лечение не оказало. Кроме этого больной стал отмечать шаткость походки при ходьбе, расстройства почерка, переодически возникающее снижение остроты зрения, ощущение нечоткости изображения и появление " пленки " пред глазами. Позже присоединилось чувство жжения в дис- тальных отделах нижних конечностей в положении лежа. 18 марта 1997 года больной в плановом порядке, поступил на стационарное лечение в отделение неврологии .

4. История жизни

Родился и проживает в Киеве, в детстве жилищно — бытовые условия и питание были удовлетворительными. Школу окончил в возрасте 17 лет, после окончания школы работал электриком на базаре. На рабочем месте контакта с вредностями производства не имел.

В настоящее время жилищно — бытовые условия удовлетворительные, питание рациональное сбалансированное. Материальная обеспеченность средняя. Вредные привычки — курит до пачки в день, алкоголь, никотин, морфин не употребляет.Туберкулез, болезнь Боткина, сифилис, бруце- лез-отрицает. Аллергических реакций на лекарственные средства, пищевые продукты, а также на растительные субстраты не отмечает.Женат с 23 лет. Родственники и дети здоровы, у отца наблюдались переходящие нарушения зрения. Психи- ческие нервные болезни у себя и родственников отрицает.

5. Общее состояние

Общее самочувствие больного средней тяжести, положение в постели активное. Выражение лица спокойное, осанка прямая, ходь- ба не быстрая не уверенная. Рост 175 см. вес 68 кг. Степень развития мышц хорошая, тонус мышц сохранен. Отмечает- ся некоторое снижение тонуса мышц нижних конечностей и гипотрофия их.Костная система развита пропорционально, суставы — пассивные и активные движения в полном объеме.: Дыхание свободное. Грудная клетка нормостенической формы, обе половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, лопатки прилегают к грудной клетке. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют одинаково. Частота дыхательных движе- ний — 18 в минуту, тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное глубо- кое. При пальпации грудной клетки умеренная резистентность. Голосовое дрожание не изменено, межреберные промежутки сглажены. Сравнительная перкуссия грудной клетки выявила ясный легочной звук над симетричными половинами грудной клетки Система кровообращения: Боли в области сердца (за грудиной) не беспокоят, перебоев в работе сердца больной не отмечает. Артериальный пульс одинаков на обеих руках, ритм правильный, частота пульса ( 78 уд. мин. )… АД — 110/70, Аускультация: тоны сердца ритмичные, частота 78 уд в мин, пато- логичеких аускультативных феноменов не определяется. При исследовании в положении стоя и лежа живот округлой формы пупок втянут, участие в акте дыхания равномерное… Перкутор- ный звук имеет тимпанический оттенок. При аускультации нормальные перестальтические шумы. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Поверхностная пальпация живота безболезненая, Мышцы передней брюшной стенки не напряжены, симптомы Щеткина — Блюмберга отрицательные. Симптомы Кера, Мерфи, Мю- си-Георгиевского отрицательные. Селезенка не увеличена, плотная, при пальпации безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности в зонах Шофара и Мейо-Робсона не отмечается. Стул регулярный один раз в сутки Мочеиспускание безболезненое до 4-6 раз в сутки. Количество мочи в сутки 1500 — 2000 мл., цвет — соломенно желтый. Почки не пальпируются, симтом Пастернацкого отрицательный, мочевой пузырь не выступает над лобком. Наружные половые органы без изменений. Щитовидная железа обычных размеров, умеренно плотной консистенции, бугристая ( дольчатая ) безболезненна. Симптомов нарушения эндокринных желез нет.

6. Данные неврологического обследования

Состояние психики Больной контактен, сознание ясное, умственное развитие соответ- ствует возрасту и образованию, внимание устойчивое, память на ближайшие и отдаленные события не утрачена, отношение к своему заболеванию не критичное, наличие обонятельных, зрительных и вкусовых галлюцинаций отрицает. «Речь, гнозис, праксис Речь больного несколько скандирована, спонтанности речи не наблюдается, понимание речи не изменено. Целенаправленность действий сохранена. Понимание значения зри- тельных, слуховых, и других раздражителей не изменено. Ориенти- руется в пространстве и в топографии частей своего тела. „Менингиальные симптомы Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского — верхний и нижний, брадикардия, тошнота, рвота не отмечается. “Рефлекторно двигательная функция Определяется наличие гипотро- фий мышц дистальных отделов нижних конечностей, фибрилярные и фасцикулярные подергивания не отмечаются. Объем активных и пасив- ных движений не ограничен. Сила мышц верхних конечностей можна оценить в 5 баллов, их тонус удовлетворительный; Сила мышц нижних конечностей составляет 3 балла, тонус их повышен по спасти- ческому типу ( в правой выше чем в левой ). У данного больного при ходьбе определяются физиологические синергии, патологические синкинезии (глобальные, координаторные, имитационные)не выявлены. Гиперкинезы ( хорея, атетоз, торзионная дистония, гемиболизм, миоклонии, тики ) у данного больного не выявлены. Судорожные пипадки ( общие и локальные )больной отрицает. Проба Барре отрицательная. Рефлексы Сгибательные и разгибательные: локтевые, карпорадиальные — на обеих конечностях не изменены D=S; рефлексы колен- ные и с ахилова сухожилия высокие D>S. Брюшные рефлексы отсутствуют с обеих сторон, при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы определяется выраженный симптом Бабинского D>S. Пато- логические рефлексы Бехтерева и Жуковского положительные D=S. Рефлекс Россолимо положителен справа. Рефлексы Шефара и Гордона положительны на правой конечности. Клонус стопы и надколенника не оп- ределяется.Рефлексы орального автоматизма, хватательный не выявляются.

Координация движений

При выполнении пальценосовой пробы больной промахивается. При вы- полнении пяточноколенной пробы пятка соскакивает с гребня больше- берцовой кости, особенно это выражено справа. Проба на адиадохокинез выявляет отставание правой руки. Феномен Стюарта — Холмса отрицательный. При исследовании почерка отмечается макрография, почерк неровный, зигзагообразный ломаными линиями, поднимается вверх к концу строки. Больной в позе Ромберга неустойчив, походка паретикоатактическая .

Чувствительная функция

Анталгическая поза у больного отсутствует. Симптомы натяжения нервных стволов и корешков ( Лассега, Вассермана, Мацкевича, Нери, Дежерина ) отрицательные.Болевая чувствительность снижена в дистальных отделах нижней конечности, температурная, тактильная не изменены, мышечно-суставное чувство — нарушено распознавание положения пальцев на левой нижней конечности, вибрационная не из- менена. Наблюдаются парестезии ( чувство » жжения " ) в дистальных отделах нижних конечностей. Болезненость при надавливании в точках выхода корешков и на переферические нервные стволы — болевых точках тройничного, затылочного нервов; болезненность в области плечевого сплетения; паравертебральных точках; по ходу межреберных нервов; при постукивании по остистым отросткам; по ходу седалищного нервов отсутствует .

Исследование функции черепных нервов

I — при использовании набора с ароматическими веществами было выявлено, что восприятие и дефферинцировка запахов вблизи и на расстоянии у данного больного не нарушена. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.

II — У больного определяется снижение остроты зрения, уменьшение полей зрения. При иисследовании глазного дна отмечается побледнение дисков зрительных нервов обеих глаз .III,IV,VI- обе глазные щели равномерно сужены. Птоза, экзо-, эндофтальма, признаков сходящегося и расходящегося косоглазия не обнаружено, диплопия отсутствует. Зрачки одинаковой величины, округлой формы, умеренно сужены. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена, аккомодация и конвергенция не нарушены. Симптомы Аргайля — Робертсона, Бернара — Горне- ра отрицательны. V — поверхностная чувствительность ( температурная, болевая, тактильная ) на симметричных участках лица выражена одинаково удовлетворительно. Надбровный, корнеальный, роговичный рефлексы живые и симметричные. Тонус жевательной мускулатуры сохранен. Дви- гательная функция жевательной мускулатуры сохранена VII- лицо симметричное, разрез глазных щелей симметричен. Сужения щели, птоза, " заячьего глаза " нет. Кожная складка лба при взгляде вверх, нахмуривании бровей симметрична. Длина ресниц при зажмуривании глаз одинакова, носогубная складка выражена одинаково с двух сторон, опущений угла рта нет. Симптом " паруса " отрицательный, ротовая щель симметрична, оскал зубов симметричный ( симптома " морковки " не наблюдается. При улыбке, свисте асим- метрии не выявлено. Сухости глаз и слезотечения, а также сухости во рту и повышенного слюноотделения не выявлено. Вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка не нарушена. VIII — острота слуха, исследованная при помощи шепотной ( D=10м ) и громкой речи удовлетворительное. Камертонные пробы Вебера, Швабаха, Рине не изменены. IX,X- глоточный рефлекс живой. Глотание жидкой и твердой пищи не нарушено. Дужки мягкого неба в покое распологаются симметрично, при произнесении звука " а " выявляется подвижность дужек мягкого неба. Ps — 78 уд. в мин., ЧДД — 18 мин… Голос не изменен: гнуса- вости, глухости не выявленно. Тембр голоса низкий, вкусовая чув- ствительность ( ощущение горького ) на задней 1/3 языка не нарушено. XI-положение гловы и шеи относительно продольной оси тела симметричное. Движения головы в стороны, запрокидывание ее назад, поднятие, отведение плечевого пояса кзади, возможность поднятия рук выше горизонтального уровня не нарушены ( возможны в полном объеме ). Атрофии мышц шеи, фибрилярных подергиваний в трапецевидных и грудинноключичнососцевидных мышцах не выявлено. XII- язык располагается в ротовой полости симметрично. Движения языка сохранены в полном объеме, при высовывании его из рта отклонений в сторону не наблюдается. Атрофии и фибрилярноые подергивания мышц языка не определяются. Артикуляция речи не нарушена ( дизартрия отсутствует ).

Вегетативно — трофическая функция

Кожа обычной температуры ( в подмышечной впадине 36,6 С ), окраска бледнорозовая. Дермографизм местный, белый, в виде белой полоски, сохраняется 9 мин., пото-, сало- и слюноотделение не нарушено. Трофические изменения кожи и придатков, костей, суставов не обнаружено. Пролежни отсутствуют. Болезненность при пальпации шейных вегетативных узлов, солнечного сплетения отсутствуют. Зрачки симметричные. Функции тазовых органов: половая не нарушена, акт дефекации и мочеотделения без патологических ( задержка, переодическое недержание, императивные позывы, истинное недержание мочи ) изменений.     продолжение

--PAGE_BREAK--

7. Топическийдиагноз.

Поимеющимся убольного признаков нарушения рефлекторно-двига-тельной функции- наличие мышечнонойгипотрофиив дистальныхотделах нижнихконечностей, повышениетонуса мышцпо спастическомутипу, высокихколенных, ахиловых, отсутствие брюшных рефлексов с обеих сторон, наличие выраженныжпатологических рефлексов Бабин- ского, Бехтерева, Жуковского, Россолимо, Шефара и Гордона дает возможностьпредполагатьо центральномтипе парапарезанижних конечностей, вызваннымпоражениемпирамидныхпутей в боковыхканатикахспинного мозгана уровне грудного отдела ( сегменты ThIII- ThXII ). Координациидвижений — промахиваниепри выполнение пальценосовой пробы, соскальзываниепятки с гребнябольшеберцовойкости при проведениипяточно-коленнойпробы, отставаниеправой рукипри пробе наадиадохокинез, изменениепочерка ( по типу макрографии ) указывает напоражениелевого полушариямозжечка. Астазия и абазия указываетна повреждениклочково-узелковойдоли мозжечка.Нарушениесенсорнойфункции в виде снижения болевой чувствительностив дистальныхотделах нижнихконечностей, нарушение мышечно-суставногочувства, парестезиив дистальных отделах нижних конечностейвозможно указываетна поражениезадних рогов спинного мозгаLV-SII, а также на возможность частичного поражения медиальной петлиизнутри слева.

8. Данныепараклиническихметодов обследования.

18.03.1997

Общеклиническийанализ мочи:

Количество- 150 мл; Реакция- слабокислая;

Цвет- светло желтый; Удельный вес- 1014 кг/см3;

Прозрачность- прозрачная; Сахар — нет;

Белoк- нет.

Микроскопияосадка :

слизь- нет эпителий- еденичный вполе зрен

цилиндры- нет лейкоциты- 2 в поле зрения

18.03.1997

Общеклиническийанализ крови:

Hb- 110 г/л; Лейкоциты- 7,0 * 10 9

Эритроциты-3.5 * 10 12; Базофилы- 1%

Эозинофилы- 2%;

Цветнойпоказатель- 0,9; Нейтрофилы:

Гематокрит- 0,5; Юные — 0%

СОЭ- 15 мм. час; Палочкоядерные- 9%;

Сегментоядерные- 60%;

Лимфоциты- 20%;

Моноциты- 8%.

8.04.97.

Биохимиякрови :

Общийбелок — 77 г/л в- 10 %

Альбумины- 57 % гамма — 20 %

Глобулины- 43 % А/Г коефициент- 1.2

а1- 3% С-реактивныйбелок — отр.

а2- 10%

9.04.97.

ЭКГисследование: Ритм синусовый, ЧСС — 103 уд.мин, регулярный.

Электрическаяпозиция сердцагоризонтальная, еденичныежелудочко-

выеэкстрасистолы.Диффузныеизменения вмиокарде.

10.Предварительныйклиническийдиагноз.

Наоснованииимеющихся уданного больногожалоб на переодическивозникающиеболи в нижнихконечностяхв области голеней, средней интенсивности, шаткость походки, ощущение тяжестии утомляемостьпри длительнойходьбе, в положениилежа чувство" жжения " в дистальныхотделах нижнихконечностей, уменьшениеобъема нижних конечностей, преходящееснижение остротызрения, ощущениенечеткостиизображения, появление "сетки ", " плеки" перед глазами, нарушенияпочерка — котороесвязывает снарушениемзрения. Данных анамнеза ( острое начало заболевания, возрастбольного, постипенноенарастаниесимптоматики, ухудшение состояниябольного. Указание больногона то, что у егоотца наблюдалисьпереходящиенарушениязрения.Данныхневрологическогообследования( отношение ксвоему заболеваниюне критичное, речь больнойнесколькоскандирована, определяетсяналичие гипотрофиймышц дистальныхотделов нижних конечностей, тонус нижнихконечностейповышен по спастическому типу, реылексыколенные и сахилова сухожилиявысокие D>S. Брюшные рефлексы отсутствуютс обеих сторон, при штриховомраздражении кожи наружногокрая подошвыопределяетсявыраженныйсимптом Бабинского D>S. Патологическиерефлексы Бехтереваи Жуковского положительныеD=S. Рефлекс Россолимоположителенсправа. РефлексыШефара и Гордонаположительнына правойконечности.Привыполнении пальценосовой пробы больнойпромахивается. При выполнении пяточноколенной пробы пяткасоскакиваетс гребня большеберцовойкости, особенно это выраженосправа. Пробана адиадохокинез выявляет отставаниеправой руки.Приисследованиипочерка отмечаетсямакрография, почерк неровный, зигзагообразный ломаными линиями, поднимается вверх к концустроки. Больнойв позе Ромберганеустойчив, походкаретикоатактическая.Болеваячувствительностьснижена в дистальныхотделах нижнейконечности, мышечно-суставное чувство нарушенораспознаваниеположенияпальцев налевой нижнейконечности, Наблюдаютсяпарестезии( чувство " жжения" ) в дистальных отделах нижнихконечностей, поражениеII-пары ч.м.н. ( снижение остротызрения, уменьшениеполей зрения.При иисследованииглазного днаотмечаетсяпобледнениедисков зрительныхнервов обеихглаз, можнопоставить предварительный

клиническийдиагноз: Рассеяныйсклероз. Цереброспинальнаяформа, III-ст., ремиттирующее течение, стадияобострения.

11. Дифференциальныйдиагноз.

Рассеяныйсклероз необходимодифференцироватьс: опухольюспинного мозгас локализациейв грудном отделе, для которой характерноналичие опоясывающейкорешковой боли, выпадение всех видовчувствительностив нижней частитела, симптома ликворноготолчка и синдромавклинивания, для данногобольного этоне характерно.Так же у данногобольного имеется поражение вышележащих мозговых структур, что не наблюдаетсяпри опухолигрудного отдела спинного мозгаи имеет местопри рассеяномсклерозе. — опухольюголовного мозгадля которойхарактерна множественностьпоражения ЦНС, наличие психических нарушений, отсутствие четких нарушенийчувствительностипо проводниковомутипу, чего не наблюдаетсяу данного больногои наличие ремиссий. — острым рассеянымэнцефаломиелитом, который протекаетпо типу острогозаболеванияс быстрым нарастаниемсимптомов, идальнейшимих регрессом.Характерноповышениетемпературы, озноб, психомоторноевозбуждение, менингиальныеявления, могутбыть выраженыобщемозговыесимптомы. Нехарактерноснижения остротызрения и исчезновениебрюшных рефлексовв начальных этапах заболевания. Отсутсвиерецидивов иремиссий всегдасвидетельствуетв пользу острого рассеяногоэнцефаломиелита.опухолью мозжечкакоторая чащенаблюдаетсяв детском возрасте, характеризуетсябыстрым наростаниемсимптомов заболевания, наличиеммножественногопоражения ЦНС, повышениемвнутричерепногодавления, отсутствиемремиссий. — дисциркуляторнойэнцефаломиелопатиипротекающейс расстройствамипамяти,, значительныминарушениямив эмоционально-волевойсфере псевдобульбарнымии паркинсоническими синдромами, эпилепсией. На глазном дненаблюдаетсяатеросклерозсосудов и бледность дисков зрительногонерва, и встречающейсяв основном упожилых людей.

12. Клиническийдиагноз

Наоснованииобоснованногопредварительногои дифференциальногодигнозов, можнопоставитьследующийдиагноз: Рассеяныйсклероз. Цереброспинальнаяформа, III cт., ремиттирующее течение, фаза

обострения.

13. Этиологияи патогенез.

Рассеяныйсклероз представляетсобой 6 основныхзвеньев патологическойцепи.

1.Полифакториальноевоздействие( геоклиматические, экологические, инфекционные) на стволовыенадсегментарныеструктуры головного мозгаи прежде всегогипоталамическойобласти, у генетическипредрасположенныхлиц способствует возникновению нарушенияразличных видовобмена, в томчисле и белкового.

2. Нарушениерегуляциибелковогометаболизмавызывает его расстройство, в генетическимолодых структурахпроводников, представленныхнейрокератиновойсетью миелиновыхпластин, с распространениемих дезинтеграциив наиболеедифференцированых волокнах единойсистемы, чемобъясняются особенности клинических проявленийзаболевания.

3. Продуктыраспада белка миелина, представляющие собой высокоактивныеэнцефалитогенныеполипептиды, в норме адекватно стимулируютнадсегментарныеобразованияк выработкепротивомозговыхантител, направленныхна уборку дериватов, ускоряя течениерегенеративныхпроцессов. Принарушениифункции высших регуляторных систем, которыев каждом конкрктномслучае проявляется выраженностьюторпидностив восприятиималых концентрацийпродуктовраспада миелина, ведет к задержкеего восстановленияв проводящихструктурах, чтоклиническипроявляетсяиндивидуальнымвыражением манифестациизаболевания.

4. Подостижениямдериватамимиелина уровней, которые способнывосприниматьвысшие регуляторныецентры, последниевключают механизмы, направленныена восстановлениепораженныхструктур миелиновыхпластин проводниковыхсистем, что морфологически проявляетсяпроцессамиремиелинизации, а клиническиремиссиейзаболевания.

5.Энцефалитогенныеполипептиды, являясь высокоактивными комплексонами, способствуютразвитию неконтролируемых нейроаллергическихи аутоиммуныхпроцессов, атакже нарушениюрегуляции сосудистоготонуса, сопровождающегосяморфофункциональными изменениямистенок сосудов.Последнее ведетк расстройствамгемодинамики, втом числе науровне МЦР, развитию плазморрагийи формированию переваскулярныхинфильтратовс активацией элементов гематогенногопроисхождения, а в целом обеспечивает прогрессирование измененийпаренхиматозныхструктур нервнойсистемы и образование склеротическихбляшек. Подобныемеханизмыдействуют насосудыи тканивнутреннихорганов, в частностипечени.

6. Ведущимив развитиивисцеральныхрасстройств, в том числепечени, являютсянарушениярегуляциинейротрофическихпроцессов вследствиефункциональнойнедостаточностикак высших надсегментарныхструктур ЦНС, так и в развитии демиелинизирующего процессапроводниковыхсистем различныхуровней. В своюочередь нейротрофическиеизменения впечени вызывают расстройство белковообразовательнойи вегетативнойее функции, чтозадерживаетресинтез белкамиелина осложняятем самым течениеосновногозаболевания.

14. Лечение.

Базиснаятерапия рассеяного склероза: витамины группы В

(В1, В6, В12 ), РР, Е, Ноотропил, биостимуляторы.

Rp.: Sol.Thiamini chloridi 2.5% — 1ml

D.t.d. N 10in ampull.

S.: Вводитьв/м по 1ml черездень.

Rp.: Sol.Piridoxini 5% — 1ml

D.t.d. N 10in ampull.

S.: Вводитьв/м по 1ml 2раза вдень черездень.

Rp.: Sol. Acidinicotinici 1% — 1ml

D.t.d. N 10in ampull.

S.: Вводитьв/в по схем:1ml,2ml,3ml до 10ml, по

томснижать по 1mlежедневно.

Rp.: Tab.Nootropili mini 0.1 N50

D.S.: По1 таблетке 2 разав день .

Rp.: Sol.Tocopheroli acetas oleosae 5% — 10ml

D.S.: Принимать по2 капли на кусокхлеба

черездень.

Rp.: Extr. AloЎsfluidi 1,0

D.t.d. N 10in ampull.

S.: Вводитьп/к по 1ml 1раз вдень день .

Rp.: Sol. Corpusvitrei 2ml

D.t.d. N 10in ampull.

S.: Вводитьп/к по 2ml 1раз вдень день .

Лечениев остром периодес выраженнойиммуноагрессией: Преднизолон, Гемодез, Ретаболил, Панангин, Верошпирон, Аскорбиноваякислота, препаратывлияющие наметаболизм: Эсенциале, АТФ, Кокарбоксилаза, при координационныхнарушенияхГлицин.

Rp.: Tab.Prednisolonii 00.5 N20

D.S.: Принимать по2 таблетки черездень, после

завтракав два приема.

Rp.: Sol.Retabolili oleosae 5% 1ml

D.t.d. N 10in ampull.

S.: Вводитьв/м по 1ml 1раз в 2недели .

Rp.: Tab.Spironolactoni 0,025 N50

D.S.: По1 таблетке утроми днем.

Rp.: Sol. Acidiascorbinici 1% — 1ml

D.t.d. N 10in ampull.

S.: Вводитьв/в по 5ml ежедневно.

Rp.: Sol.Haemodesi 400ml

D.t.d. N 3

S.: Вводитьв/в капельно1 раз в день.

15. Дневник.

20.04.97.Состояниебольного средней тяжести, сознание ясное, положениев постели активное. Температура тела 36.6ЁС, Ps-76 уд.мин., АД 110/70 мм. рт. ст…Больная отмечаетулучшениесостояния.Лечение поранее указаннойсхеме продолжать.

24.04.97. Состояниебольного средней тяжести, сознание ясное, положениев постели активное. Температура тела 36.6 С, Ps-73 уд.мин., АД 105/70 мм. рт. ст…Больнаой предъявляетжалобы на головнуюболь в связис изменениемпогоды, в связи с чем больнойназначен Цитрамоноднократно0,5г.Лечение поранее указанной схеме продолжать.

16. Прогнози рекомендации.

Прогнозв отношениижизни благоприятныйпри соблюдении базисной терапиии своевременном купировании обострений заболевания.Прогноз в отношениивыздоровлениянеблагоприятен, заболеваниехроническое, прогрессирующее.Трудовой прогнозблагоприятенпри созданииоблегченныхусловий труда.Больному данырекомендациипо соблюдениюздоровогообраза жизни, профилактическоголечения, по изменениюхарактератрудовойдеятельности.

17. Эпикриз.

Больнойx, 1936г. рождения поступил в неврологическоеотделениестационара31.03.97. с жалобами на пе реодическивозникающиеболи в нижнихконечностяхв области голеней, среднейинтенсивности, шаткость походки, ощущение тяжестии утомляемостьпри длительнойходьбе, в положениилежа чувство жжения в дистальныхотделах нижнихконечностей, уменьшение объема нижнихконечностей, преходящееснижение остротызрения, ощущениенечеткостиизображения, появление "сетки ", " пленки " перед глазами, нарушенияпочерка — котороесвязывает снарушением зрения. Из данныханамнеза — имеломесто острое начало заболевания, постепенноенарастаниесимптоматики, ухудшениесостояния больного. Поданным неврологическогообследования, исследований функций черепно-мозговыхнервов, вегетативнотрофическойфункции былпоставленклиническийдиагноз: Рассеяный склероз. Цереброспинальная форма, III-ст., ремиттирующее течение, стадия обострения. Была назначенамедикаментознаятерапия признаваемая больным эффективной.Больному данырекомендациипо соблюдениюздоровогообраза жизни, профилактическоголечения, по изменению характера трудовойдеятельности.

Пример2.

Клиническийдиагноз: БолезньПаркинсона.

Паспортнаячасть:

ФИО: Смирнова Л.Г.

Возраст:49 лет

Профессия: уборщица ст.МельничныйРучей

Местожительства: МельничныйРучей

Жалобы.

Припоступлении больная предъявляла жалобы пос-

тоянноедрожание обеихрук, усиливающихсяпри эмоциональном напряжении(как положительного, так и отрицательного характера); эпизоды дрожаниямышц нижнихконечностей, особенно правойголени, связанныес длительным хождением; выраженную немотивированнуюслабость вправой руке.Кроме вышеперечисленного, обращает вни-

маниена практическипостояннуюголовную боль, преимущественно в затылочнойобласти давящегохарактера, хорошо купирующуюся приемом анальгетиков; эпизодическивозникаетчувство онемения, «ползаниямурашек» в обеихстопах и нижнихтретях голенипо типу «полусапог», а также в видеотдельных полоспо медиальнымповерхностямголеней. Периодическибывают приступынесистемногоголовокружения, связанного, по мнению больной, с изменениемАД (на высотеприступа однократнобыло зафиксированоАД 90/60 мм.рт.ст нормальныецифры 110/70 мм.рт.ст.); последние 4года, по сравнению с прошлым, сталарезко раздражительна, в указанныйпериод отмечает прогрессирующее снижение способности концентрироваться на какой-либопроблеме, снижениепамяти и внимания, нарушение сна(плохое засыпание, частые просыпанияв серединеночи).

Намомент осмотра характер жалоб не изменился, отмечает общуюслабость, усилениечувства онемениянижних конечностейуказанной вышелокализации.

Anamnesismorbi.

Считаетсебя больнойс осени 1989 г., когда после тяжелыхфизическихнагрузок (связанныхс уборкой урожая) появилась постояннаяноющая больв левом предплечье, которой больнаяне предалаособого внимания.Через месяц там же появилась постояннаядрожь, усиливающаясяпри физическойнагрузке иэмоциональныхволнениях инапряжениемышц. Обратилась к терапевту поликлиники, поставлендиагноз невроз(со слов больной), назначен курс иглорефлексотерапии, не принесшийвыраженногоэффекта. Осмотренаневропатологом, госпитализированас диагнозом«паркинсонизм?», после курсапроведенноголечения с некоторымулучшениемвыписана наамбулаторноелечение. В январе1990 г. была повторнонаправленак невропатологу, для исключенияболезни Коновалова-Вильсона госпитализирована, где в течение 1 месяца проходилалечение безулучшениясостояния. Вмарте 1991 г. былавыполненастереотаксическаяталамотомия справа.

Послеоперационныйпериод гладкий, отмечает исчезновениевсей симптоматики.Через 2 неделипосле оперативноговмешательства рецидив в видепоявления всехранее беспокоящихбольную симптомов. С 1991 г. ежегодногоспитализируется для курса поддерживающей и восстановительнойтерапии. В 1993 г.из-за семейных проблем не

госпитализировалась- отмечает резкоеухудшениеобщего состояния, нарастаниевыраженноститремора левойруки, появление парастезийнижних конечностей.В 1995 г. отмечает появление напряжения и дрожаниямышц правойруки.

Поводомнастоящейгоспитализацииявилось направление участковогоневропатологана плановоелечение.

    продолжение
--PAGE_BREAK--

Anamnesisvitae.

Родиласьв 1949 году в г. Лениногорске восточно-казахстанскойобласти. Былапервым ребенкомиз троих в семье.Росла и развиваласьздоровым ребенком.Из детскихболезней: нечастые простудные, в возрасте11-12 лет перенесларевмокардит, в течение 1 месяцанаходиласьна стационарномлечении, затемв течение 3 летполучала курспротиворецидивнойтерапии. Издиагностированныхзаболеваний: хр. цистит.Туберкулез, острые заразные, венерическиезаболеванияу себя и родныхотрицает. Травмне было. Из операций: стереотаксическаяправосторонняяталамотомияот 1991 года. Про-

фессиональныевредности неотмечает. Вредныхпривычек, хроническихинтоксикацийнет. Аллергоанамнез не отягощен.Отмечает укусклеща весной1996 года, изменения общего состоянияне было, замедицинскойпомощью необращалась.Было 3 беременности;2 родов неосложненного течения; 1 медицинскийаборт.

Генеалогическоедерево:

/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>/>

1поколение

2 поколение

Наследственнойпатологии невыявлено.

Statuspraesens communis.

Больнаяв ясном сознании, активном положении. Состояниеудовлетворительное.На вопросыотвечает внятно, адекватно, речевые командывоспринимаетзамедленно.Ориентированаво времени ипространстве.Конституционально-нормостеник, нормального питания. Температура-36,6, ЧСС- 75 в минуту, пульс на обеих лучевых

артерияхсимметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения

инапряжения, средней величиныи формы. ЧДД- 18 в минуту, АД-130/75. Рост 170 см, вес65 кг

Неврологическийстатус.

Iпара- обонятельныйнерв (n. olfactorius): больная разли-

чаетвсе виды ароматическихзапахов одинаковоправым и левым но-

совымходом, D=S.

IIпара- зрительныйнерв (n. opticus): остротазрения: Visus

1,6/1,6с кор. +3,0/+3,0= 1,0/1,0. Зрительныеполя:

OS OD

¦65 ¦65

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

85--------+--------55 55-------+--------85

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

65 65

III,IV, VI пары- глазодвигательный, блоковый, отводящий

нервы(nn. oculomotorius, trochlearis et abducens): зрачки круг-

лыеc ровными краями, нормальнойвеличины с обеих сторон, D=S.

Реакциязрачков насвет- прямая: живая, равная, D=S; содружес-

твенная: живая, равная,D=S. Реакция зрачков на конвергенцию с

аккомодациейживая, равная,D=S. Симптом Арджиль-Робертсона не

выявляется.Объем движенийглазных яблокполный, D=S. косоглазие,

нистагм, птоз не определяются.

Vпара- тройничныйнерв (n. trigeminus): чувствительностьна

обеихполовинах лицаи переднейтрети головысохранена, D=S.Кор-

неальныйи конъюнктивальныйрефлексы живые, равные, D=S. Жевание

осуществляетсяв полном объеме, ограничениедвижения нижней

челюстине определяется.Вкус на симметричных половинах передних

двухтретях языкасохранен.

VIIпара- лицевойнерв (n. facialis): принаморщивании лба,

нахмуриваниибровей образующиесяскладки симметричны; при оскали-

ваниизубов углы ртана одном уровне; носогубнаяскладка невыра-

жена, симметрична.Отмечаетсясимптом Мари.

VIII пара- слуховойи вестибулярныйнервы (n. vestibulococh-

learis): острота слухадля шепотнойречи слева и справа состав-

ляет6 м., D=S; для разговорной25 м. для левогои правого уха,

D=S.В позе Ромбергаустойчива, головокружениянет.

IXи Х пара- языкоглоточный, блуждающийнервы (nn. glossopha-

ryngeuset vagus): вкус на заднейтрети языка сохранен, глоточ-

ныйи небный рефлексыживые и равные,D=S. Мягкое небов тонусе,

несвисает; язычоксимметричен, расположенпо центру. Актглота-

нияне нарушен.Фонация сохранена.

XIпара- добавочныйнерв (n. accesorius): поднятие плеч,

сведениелопаток, поворотголовы в сторонывыполняется в полном

объеме, одинаково собеих сторон,D=S. Сила мышц справаи слева 5

баллов,D=S.

XIIпара- подъязычный нерв (n. hypoglossus): ограничения

движенияязыка в стороны, девиации невыявляются. Акт членораз-

дельнойречи не нарушен.

Двигательнаясфера

Вруках: объемактивных и пассивных движений полный, при

пассивномразгибаниилевой кисти выявляется симптом «зубчатого

колеса», темп движенийзамедленный, сила мышц слева и справа 5

баллов,D=S; тонус повышен,S>D; рефлексыкарпорадиальный, с дву-

х-и трехглавыхмышц живые, равные, D=S.

Вногах: объемактивных ипассивных движений полный, темп

движенийдостаточный, сила мышц слеваи справа 5 баллов,D=S; то-

нусповышен, D>S; коленный, с ахилловасухожилия, подошвенныйжи-

вые, равные, D=S. Патологическихстопных знаковнет.

Симптомыоральногоавтоматизмане выявляются.

Координациядвижений

Отмечаетсятремор верхнихконечностейи правой нижней, мел-

коритмичногохарактера счастотой 4 всек., выраженныйв покое и

практическиисчезающийпри произвольныхдвижениях. При выполне-

ниипальце-носовойпробы правойи левой рукойи коленно-пяточной

правойи левой ногойна всем ее протяжениидрожание не выявляет-

ся, нарушениявыполненияпроб нет. Скандированнаяречь, адиадо-

хокинезне выявляются.Двигательнаяинициативностьбольной резко

снижена.В обычной исенсибилизированнойпозе Ромбергаустойчива.

Походказамедленная, инициальнаяфаза движениязатруднена, опре-

деляетсяахейрокинез.Пропульсия, ретропульсия, латеропульсия не

выявляются.

Чувствительнаясфера

Болезненностьнервных стволовпри пальпациии вытяжении не

отмечается, симптомы Ласега, Вассермана не определяются, выяв-

ляетсяположительныйсимптом Нери.Болезненностив болевых точ-

кахВалли нет, кромеумереннойболезненностив паравертебральных

точках шейного отдела позвоночника. Температурная чувстви-

тельность, мышечно-суставноечувство, стереогнозсохранены, оди-

наковыв симметричныхучастках тела. Чувствительность правой и

левойполовины телаодинакова, D=S.Анестезия, дизестезия, гипер-

патияв отношении всех видов чувствительности не выявляются.

Больнаяотмечает парастезиив обеих стопахи нижних третях голе-

нипо типу «полусапог», а также в виде отдельных полос по ме-

диальнымповерхностямголеней.

Функциятазовых органов

Дизурическихрасстройствнет, мочеиспускание безболезненно;

задержкуили учащениестула не отмечает, стул регулярный, нор-

мальнойконсистенции; императивныхпозывов на акт мочеиспускания

итенезмов нет.

Оболочечныесимптомы.

Ригидностьзатылочныхмышц не выявляется.Симптомы Кернигаи

Брудзинскогоне отмечаются.

Вегетативно-эндокриннаясистема

Дермографизмрозовый, быстрый; потоотделениене усилено; пи-

ломоторныйрефлекс невыражен. Щитовидная железа не увеличена,

«большихпризнаков»тиреотоксикозанет; расстройствменструально-

гоцикла нет.

Речь

Устнаяречь: пониманиезатрудненои замедлено; произношение-

выраженныхнарушений нет.Письменнаяречь: чтение-скорость чте-

нияи усвоениепрочитанногоматериала снижены; письмо- нарушен

процессначертаниябукв. Анартрии, афазии, дизартрии нет. Речь

ближек монотонной, немодулированная.

Психическаясфера

Корковыепроцессы несколько ослаблены, плохая переключае-

мостьи произвольностьпсихическихпроцессов, отмечается невыра-

женная«вязкость»мышления. Сознаниеясное, ориентированаво вре-

мени, пространстве.Внимание и ассоциативные процессы снижены.

Поведениеадекватное, настроениеапатичное.

Дневник:

8.04.98.Состояниеудовлетворительное, сознание ясное, положениеактивное. АД110\70.

Предъявляетжалобы наголовокружение.

9.04.98Самочувствиехорошее, АД110\80, пульс 78 ударовв мин.

Предъявляетжалобы на нарушениесна.

10/04/98Состояниеудовлетворительное, сознание ясное.АД 110\70, пульс 75 ударовв минуту. Жалобына головокружение, шум в ушах, потливость.

Ведущийсиндром: наосновании жалоб больной на дрожание обеих

рук, усиливающихся при эмоциональном напряжении (как положи-

тельного, так и отрицательногохарактера); эпизоды дрожания мышц

нижнихконечностей; объективныхданных: гипомимия, симптом «зуб-

чатогоколеса» припассивномразгибаниилевой кисти, повышенный

тонусмышц верхних(особенно левойруки) и нижних конечностей;

треморверхних конечностейи правой нижней, мелкоритмичного ха-

рактерас частотой 4 всек., выраженныйв покое и практическиис-

чезающийпри произвольныхдвижениях; снижение двигательная ини-

циативности, замедлениепоходки, затрудненностьинициальной фазы

движения, ахейрокинезможно сделатьвывод о наличииу больной ги-

покинетического-гипертоническогосиндрома.

Обоснованиетопическогодиагноза:

Вышеперечисленныесимптомы, характерныедля гипертоническо-

го-гипокинетическогосиндрома, а также отсутствие клинических

признаков поражения пирамидной системы и нарушения чувстви-

тельностипозволяютпредположитьпоражениеэкстрапирамидной сис-

темы, а именно патологиюпаллидума.

Клиническийдиагноз: Наосновании жалоббольной натремор обеихрук,

постояннуюголовную боль, объективныхданных: гипомимию, тремор

руки правой ногимелкоритмическогохарактера, практическиисчезающийпри произвольныхдвижениях, симптом “зубчатогоколеса” припассивномсгибании левойкисти, повышенныйтонус мышц руки ног, можнопоставитьпредварительныйклиническийдиагноз — дрожательныйпаралич (paralisis agitans)или болезньПаркинсона.

Дифференциальныйдиагноз:

БолезньПаркинсонаследует дифферинцироватьот гепато-лентикулярнойдегенерации

Вильсона-Коновалова, для этой болезнихарактерентремор, гипомимия, отсутствиепирамидныхзнаков, однакопакркинсоноподобныевариантыгепато-лентикулярнойдегенерацииотличаетсяналичием роговичногокольца Кайзера-Флейшераи патологиипеченочныхпроб. Поводомпредположенияпаркинсонизмамогут статьмногочисленныезаболевания, сопровожд.тремором. Треморпри рассеяномсклерозе, гдедрожание носитсмешаныйинтенционно-статическийхарактер. Можетнапоминатьдрожаниепаркинсоников.Решает диагностикуналичие пирамидныхзнаков и мозжечковаяатаксия. Сенильныйтремор характеризуетсяотсутствиемдругих отклоненийв неврологическомстатусе. Аналогичнымобразом дифференцируетсяс паркинсонизмомэссенциальныйсемейный треморМинора. Заболеваниеносит наследственныйхарактер иначинаетсянередко в детстве.Он сочетаетв себе элементыи статическогои интенционногодрожания. Характернойособенностью, отличающеймедикаментозныйпаркинсонизм(применениебольших дознейролептиков–резерпин, аминозин). Отболезни Паркинсона, служит не редкоесочетаниеакинетико-регидногосиндрома соральнымигиперкинезами, приступообразнымнапряжениеммышц ротовойполости, языка, глотки, жевательныхмышц, иногдас нарушениемголоса и дыхания, судорогойвзора, спастическойкривошеей. То на основаниивыше перечисленногоможно поставитьокончательныйклин. Диагноз– болезнь Паркинсона.

Этиологияи патогенез:

Этиологическаяклассификация– различают6 основных форм: наследственная, постэнцефалическая, атепросклеротическая, токсическая, травматическая, бластематозная.

Генетическиемеханизмы, лежащие в основесемейных случаевболезни паркинсонане ясны. Патогенетическиеосновы: основувсех формпаркинсонизмасоставляютрезкое

уменьшение, подчас до 10%нормальногоуровня, концентрациидофамина вбазальныхганглиях ичерной субстанции, где в обычныхусловиях егоконцентрациямаксимальнапо сравнениюс другими отделамимозга. По мнениюБарбье в мозгеимеется постоянноеравновесиемежду антагонистическидействующимикатехоламинамии серотонином, с одной стороны, и ацетолхолиноми гистаминомс другой. Припаркинсонизмепадает содержаниепервый двухв-в, и поэтомувозрастаетотносительныйуровень ацетилхолинаи гистамина.КонкретныемеханизмыТрансформацииуказанныхбиохим. Нарушенийпри паркинсонизмерасстройстветонуса и моторикине ясны, равнокак и локализацияэтих основныхсимптомов.

Прогнози течение:

Заболеваниехроническое, медленнопрогрессирующее.Течение данногозаболеваниядоброкачественно.Если больнаябудет ежегодноприходить курсподдерживающейвосстановительнойтерапии, топрогноз болееблагоприятен.

Лечение:

1.L-DOPA0,125 после еды

2.VitВ6

3.лечебнаяфизкультура

4.массаж

Пример3.

Общиесведения (паспортнаячасть)

Фамилия, имя, отчество: ДжанелидзеК.Н.

Возраст:59 лет

Пол: мужской

Национальность: русский

Образование: среднее специальное

Домашнийадрес: г.Санкт-Петербург

Выполняемаяработа и должность: пенсионер

Датапоступления:14 мая 2003 года наплановое лечение

Клиническийдиагноз: Последствияперенсенногов январе 2002года

ишемическогоинсульта вбассейне левойсредней

мозговойартерии справостороннимгемипарезом

на ДЭ2 стадии.

ЖАЛОБЫ

Больнойжалуется нанебольшуюслабость иограничениедвижений в

правыхконечностях, отечность вних.

АNAMNESISMORBI

Больнымсебя считаетс января 1996 года, когда послепринятия большого

количестваспиртных напитковпроснувшисьутром обнаружил, что не может

двигатьправыми конечностями, невозможностьосуществлениядвижений

мимическоймускулатурыправой половинылица, вследствиечего была

затрудненаречь.

Сэтими жалобамион вызвал машину«Скорой помощи»и неврологической

бригадойбыл доставленв неврологическоеотделение 9-йгорбольницы.

Здесьбольному былпоставлендиагноз ишемическийинсульт в бассейне

левойсредней мозговойартерии справостороннимгемиплегией, проведено

лечение, сущность которогобольной вспомнитьзатрудняется.

Послепроведенноголечения явленияправостороннейгемилегии взначительной

степеникупировалисьи больной былвыписан вудовлетворительномсостоянии

состаточнымиявлениями ввиде правостороннегогемипареза.

Запериод до моментанынешнейгоспитализацииухудшениясостояниябольной

неотмечает. Настоящаягоспитализацияявляется плановой.

ANAMNESIS VITAE

Родилсяв Саратове в1938 году в семьерабочего. Роси развивался

нормально.В физическоми психическомразвитии неотставал от

сверстников.Вшколу пошелв 7 лет. Училсяудовлетворительно.

Поокончании школыобучался всреднем специальномучебном заведении

Частыхпростудныхзаболеванийв детстве ивзрослом состояниине отмечает.

Лекарственнойнепереносимостине отмечается.

Туберкулез, психическиеи венерическиезаболеванияу себя и

родственниковотрицает.

Status praesensuniversalis

Приобщем осмотре:

Состояниебольногоудовлетворительное, положениеактивное, сознание

ясное, выражениелица и глаздоброжелательное.

Телосложениеправильное.АД160\95 ЧСС 78 ЧДД 17

Черепныенервы

1пара — обоняниесохранено, обонятельныхгаллюцинацийнет.

2пара — остротазрения снижена(дальнозоркостьOD=+2.0 OS=+2.0),

ограниченияили выпаденияполей зрениянет, цветоощущение

сохранено, глазное дно: гипертоническийангиосклероз.

3,4,6пары — форма ивеличина зрачковравномернонормальные, движения

глазныхяблок в полномобъеме, реакциязрачков на свет

живая.

5пара — поверхностнаяи глубокаячувствительностьна лице в норме,

точкиВалле безболезненны, корнеальныйи конъюктивальный

рефлексысохранены.

7пара — наморщиваниелба, зажмуриваниеглаз нормальные, сглажена

праваяносогубнаяскладка.

8пара — нарушенийкоординацийнет, простаяи усложненнаяпробы Ромберга

отрицательные, пробыВебера и Швабахаотрицательные, острота

слухав норме, нистагма, головокруженийнет.

9,10 пара — глотаниесвободноебезболезненное, голосообразование

нормальное, мягкое небоподвижное, рефлексы смягкого неба

изадней стенкиглотки сохранены.

11пара — поворотыголовы в стороныи вниз, подниманиеплеч без

затруденний.

12пара — высовываниеязыка нормальное, девиации высунотогоязыка нет,

атрофиимышц языка нет.

Чувствительнаясфера

1)Болей парестезийнет

2)Точки Валлебезболезненные.Симптомы Ласега, Нери, Боннеотрицательные

3)Болевая, температурнаяи тактильнаячувствительностьсохранены и

симметричны.

4)Мышечно-суставноечувство, вибрационноечувство и чувстводавления

внорме.

5)Стереогноз, двумерно-пространственноечувство, тактильнаядискриминация

двухточек.

Больнойосознает положениетела и его частейв пространстве.

Двигательнаясфера

Нейропсихическаясфера

1)Сознание ясное.Ориентировкав отношениисамого себя, места и времени

внорме.

2)Поведение приобследованииспокойное, доброжелательное, свою болезнь

осознает.

3)Память, вниманиев норме, сообразительность, мышление несколько

снижены, темп речи, связанностьречевых формулировокв норме.

4)Со стороныэмоциональнойсферы нарушенийнет.

5)Галлюцинаций, бреда, навязчивыхсостояний нет.

Отдельныесиндромы

1)Менингиальныесимптомыотрицательные

2)Афазия отсутсвует

3)Эпилептическийсиндром неотмечается

4)Апраксии нет

5)Расстройствсна нет

6)Синдром половинногопораженияспинного мозгаотсутствует

7)Синдрома повышенноговнутричерепногодавления отсутствует

Результатылабораторныхи инструментальныхисследований

Анализкрови:

Гемоглобин130 г/л

Эритроциты4.17*10^12

Лейкоциты7.4*10^9

Палочкоядерные2

Сегментоядерные64

Лимфоциты19

Моноциты4

СОЭ- 8 мм/ч

Анализмочи:

Мочасоломенно-желтогоцвета, прозрачная, без запаха, удельный вес

1015.Белок, сахар, кровьи, желчныепигменты неопределяются.

Кална яйцеглист:- отрицательный

Топическийдиагноз

Наоснованиижалоб, анамнеза, данных объективногоисследованияи

дополнительныхисследованийу больноговыявлен правостороннийгемипарез

центральногогенеза, обусловленногоишемическиминсультом вбассейне

левойсредней мозговойартерии с поражениемпрецентральнойизвилины

левогополушария.

Окончательныйдиагноз

Последствияперенесенногоишемическогоинсульта вбассейне левой

среднеймозговой артериис правостороннимгемипарезомна фоне ДЭ

2-йстадииатеросклеротически-гипертоническогогенеза.

Этиология, патогенез, патоанатомия, клиника, течение,

лечение, прогноз заболевания

Развитиюишемическогоинсульта нередкопредшествуютпреходящиенарушения

мозговогокровообращения.Ишемическийинсульт можетразвиться влюбое

времясуток. Нередкоон возникаетпод утро илиночью. Характерно

постепенноенарастаниеневрологическихсимптомов — втечение нескольких

часов(иногда 2-3 дней), реже в течениеболее продолжительноговремени.

Приэтом можетнаблюдатьсяундулирующийтип нарастаниясимптомов, когда

степеньвыраженностиих то ослабляется, то снова усиливается(«мерцание»

симптомов).В 1/3 наблюденийпроисходитапоплектиформноеразвитие

ишемическогоинсульта, когданеврологическиесимптомы возникают

одновременно, почти мнгновенно.Такая клиникаособенно характернадля

эмболии.Примерно в 1/6наблюдениймозговой инфарктразвивается

медленно- в течениенесколькихнедель или дажемесяцев.

Характерноечертой ишемическогоявляется преобладаниеочаговых симптомов

надобщемозговыми, которые иногдаотсутствуют.Очаговые симптомы

определяютсялокализациеймозговогоинфаркта, пораженнымсосудом и

условиямиколлатеральногокровообращения.

Наиболеечасто инфарктмозга развиваетсяв бассейнесредней мозговой

артерии.При пораженииствола среднеймозговой артериидо отхождения

глубокихветвей страдаетвесь ее бассейн(тотальныйинфаркт), после

отхожденияглубоких ветвей(обширныйкорково-подкорковыйинфаркт).

Клиническийсиндром притотальноминфаркте складываетсяиз

контралатеральнойгемиплегии, гемианестезиии гемианопсии.При

левополушарныхинфарктахбывает афазия, при правополушарных-

анаозогнозия.При инфарктев бассейнеглубоких ветвейнаблюдается

спастическаягемиплегия, непостояннонарушениечувствительности.

Какправило, присвоевременнопроведенномлечении неврологическая

симптоматикакупируетсяв течении 1-2 недель, хотя зачастуюпри обширных

пораженияхсохраняютсяостаточныеявления, характеркоторых зависитот

локализациипоражения.

Лечениеишемическогоинсульта:

1)Базиснаянедифферинцированнаятерапия

— Нормализацияартериальногодавления (гипо-или гипертензивные

препараты, в зависимостиот изначальногоАД)

— Коррекциясердечногоритма (поляризующаясмесь, строфантин, эуфиллин)

— Коррекциядыхания (обеспечениевнешнего дыханияпутем отсасывания

слизии предупреждениязападения языка- введениевоздуховода)

— Профиллактикапневмонии(переворачиватьбольного, растирание,

антибиотики)

— Борьба с отекомлегких (мочегонныеи др противотечныепрепараты)

— Нормализациягомеостаза(актовегин, ГОМК, транквилизаторы, витамин Е,

унитиол, церебролизин, пирацетам)

— Борьба с отекоммозга (сульфатмагния, лазикс, глицерин)

2)Дифференцированнаятерапия

— Антикоагулянты: гепарин, неодикумарин, фенилин

— Тромболитики: стрептокиназа(неболее чем через6 часов послеинсульта)

— Лазеротерапия

Прогноззаболеваниясомнительныйиз-за значительноговозраста пациента

иналичия у негодисциркуляторнойэнцефалопатии2-й стадии.

Литература, использованнаяв учебном процессе.

М. М. Герасимова, А.Н. Гордиенко, Б.Н. Тихомиров, “Нервные болезни” – Т в е р ь, 2000 г. -507 с.

В. И. Чаплыгин. “Основы нейрохирургии“ – Т в е р ь, 1999 г. – 127с.

А. Ю. Макаров, Д. В. Гуревич, Л.Г. Гончарова, и др. “ Клиническая неврология“ Санкт-Петербург, 2002 г. -592 с.

А. А. Скоромец. “ Топическая диагностика заболеваний нервной системы“, Ленинград, 1989 г.

Березин.В.А.2003г