Реферат: Особливості клініки діагностики та терапії змішаної кандидо герпетичної урогенітальної інфекції

--PAGE_BREAK--У хворих на урогенітальний кандидоз (група порівняння №1) статистично вірогідно (р<0,05) було зменшене число СD3+ до 38,2±0,5% і 0,82±0,01 109/л проти 48,6±0,4% і 1,15±0,01 109/л у здорових людей, CD4+ до 20,1±0,16% і 0,45±0,01 109/л (26,9±0,03% і 0,6±0,01 109/л – у здорових). Також, у хворих цієї групи статистично значуще пригнічувався індекс CD4+/CD8+ до 1,15±0,01 (1,49±0,01 у здорових). У хворих на урогенітальний кандидоз зменшувався рівень CD16+ до 13,18±0,83% і 0,32±0,02 109/л (при 17,74±0,26% і 0,43±0,01 109/л у здорових), а також CD25+ — 15,5±3,8% і 0,37±0,02 109/л (при 21,7±1,3% і 0,5±0,01 109/л у здорових) відповідно. У хворих цієї групи був різко підвищений рівень ФНП-б до 128±24,5 нкг/мл при р <0,001.
Найбільш суттєві зміни імунітету відмічені у хворих основної групи на мікст-інфекцію. Так, статистично значущим було зниження рівня Т-лімфоцитів до 32,3±0,3% і 0,67±0,01 109/л за рахунок зменшення кількості Т-хелперів (CD4+) до 18,4±0,2% і 0,37±0,01 109/л. Пригнічувався рівень індексу CD4+/CD8+ до 1,05±0,01, а також CD16+ до 12,13±0,71% і 0,28±0,03 109/л та CD25+ до 9,8±2,1% і 0,23±0,01 109/л. Одночасно у хворих на мікст-інфекцію спостерігалось різке збільшення ФНП-б до 249,1±42,3 109/л.
Особливої уваги вимагало вивчення рівня імуноглобулінів A, G, M, а також секреторної фракції IgA (sIgA). У хворих на герпесвірусну інфекцію показники рівня IgG, IgA, IgM у сироватці крові не відрізнялись статистично значуще від рівня у здорових людей. У той же час, у сироватці крові відмічено статистично вірогідне збільшення рівня sIgA до 38,4±6,0 нг/мл, проти 31,2+3,2 нг/мл у здорових. У хворих на урогенітальний кандидоз було більш виразне збільшення sIgA до 50,4+ 8,0 нг/мл.
Найбільш суттєві зсуви рівня імуноглобулінів відмічено у хворих на мікст-інфекцією. Так, у цих хворих статистично вірогідно був збільшений у сироватці крові рівень IgA до 2,25±0,24 нг/мл (проти 1,62±0,09 нг/мл у здорових), зниження IgG до 8,2±0,8 нг/мл ( 9,7±0,95 нг/мл у здорових) і збільшення концентрації sIgA до 52,4±7,0 нг/мл (31,2±3,2 нг/мл у здорових) при р< 0,05. Це свідчить про деяке напруження гуморального імунітету при мікст-інфекції, особливо місцевого імунітету.
На відміну від цього, рівень sIgA у вагінальному вмісті статистично вірогідно (р<0,05) був знижений у хворих на урогенітальний кандидоз до 33,6±3,4 нг/мл (45,3±4,8 нг/мл у здорових), а у хворих на мікст-інфекцію – до 32,1±2,8 нг/мл при нормальному рівні у хворих на урогенітальний герпес (41,8±4,8 нг/мл).
При проведенні порівняльного аналізу у обстежених хворих рівня секреторної фракції IgA (sIgA) у сироватці крові і у вагінальному вмісті виявилось, що при високому рівні sIgA у сироватці крові у хворих усіх груп, більш виразному у хворих на урогенітальний кандидоз і мікст-інфекцію, спостерігалось зниження цих показників у вагінальному вмісті при нормальних показниках у хворих на герпесвірусну інфекцію.
Ми рекомендуємо диференційований підхід до комплексної терапії хворих на герпетичну, кандидозну інфекцію та їх сполучення.
В основній групі, що складалась із 90 хворих на мікст-інфекцію, ми провели у кожного хворого порівняльний аналіз клінічних особливостей і перебігу захворювання, локалізації патологічних змін, стану імунного статусу. В результаті проведеного аналізу 90 хворих були об’єднані у дві клініко-терапевтичні групи. Перша клініко-терапевтична група складалася з 48 хворих із хронічним, тривалого перебігу процесом, багато- вогнищевими ураженнями, з більш виразними зрушеннями фагоцитозу, з різким збільшенням рівня ЦІК. У них спостерігалось суттєве пригнічення Т-ланки імунітету, зрушення ФНП-б, збільшення концентрації sIgA у сироватці крові і зниження її у вагінальному вмісті. У другій клініко-терапевтичній групі, що складається з 42 хворих на мікст-інфекцію, перебіг процесу був більш підгострим або відзначалось загострення хронічного процесу, не було багатовогнищевості, а зрушення в імунітеті торкались в основному Т-ланки імунітету, фагоцитарних реакцій, змін sIgА у вагінальному виділенні.
Для отримання порівнянних результатів і більш об’єктивної оцінки ефективності запропонованого нами лікування ми 90 хворих основної групи розділили на дві: 68 (дослідна група) одержали запропоновані нами препарати етіотропної терапії, патогенетичні засоби, місцеве лікування; 22 (група порівняння №3) – традиційне лікування. Як традиційні препарати використовували натаміцин, ацикловір, але не одночасно, а поступово, що суттєво подовжує період лікування. Як патогенетичні засоби призначали Циклоферон, по 2,0 в/м через день, №10, Карсіл, Панкреатин, Йогурт, вітаміни у загальноприйнятих дозах. Місцево рекомендували офіцинальні супозиторії з ністатином.
Ми використовували з метою специфічної терапії герпесвірусної інфекції Герпевір (ацикловір), ВАТ „Київмедпрепарат” Україна. Призначали внутрішньо після їжі по 800мг тричі на добу протягом 10 днів і потім по 800мг 1 раз на добу – до 1 місяця.
Специфічне лікування урогенітального кандидозу проводили препаратом натаміцин (Пімафуцин) – Astellas (Японія). Призначали його по 100мг 3-4 рази на добу, 7-10 днів.
Диференційовано використовували імуномодулятори Кагоцел, Протефлазид, Аміксин, Тіотриазолін.
Кагоцел (Alex pharma, Gmbh, ТОВ “Ниармедик плюс” Росія) призначали внутрішньо після їжі по 2 таб. 3 рази на добу протягом 5 днів.
Аміксин (“Інтерхім” Україна) призначали по 0,125г у добу протягом 2 днів, потім по 0,125г через день протягом 14 днів. Курс лікування – 16 днів.
Протефлазид (“Фітодерм”, Україна) застосовується внутрішньо у краплях за схемою протягом 4 тижнів.
Вітчизняний препарат Тіотриазолін (“Галичфарм”, Україна) призначали по 2,0мл 2,5% розчину внутрішньом’язово протягом 10 днів як гепатопротектор з імуномодулюючим ефектом.
Хлорхінольдол (5-7 дихлор – 8 — гідроксихінольдол) – похідне хіноліну, діє на бактерії, найпростіші, гриби.
30 хворих на урогенітальний кандидоз (група порівняння №1) отримували специфічне лікування Пімафуцином внутрішньо у таблетках. Як імуномодулятор був рекомендований Аміксин, 16 днів. 30 хворих на урогенітальний герпес (група порівняння №2) отримували специфічне лікування Герпевіром і місцево 2% мазь Герпевір. Із імуномодуляторів використовували Протефлазид внутрішньо і місцево.
Хворі на кандидо-герпетичну інфекцію дослідної групи (68 хворих) отримували специфічне лікування Пімафуцином і Герпевіром одночасно. Як імуномоделюючу терапію хворим першої клініко-терапевтичної групи (36 жінок) використовували Кагоцел і одночасно ін’єкції Тіотриазоліну, другої групи (32 жінки) – лише Кагоцел.
Слід відзначити, що усі хворі дослідної групи (68 жінки) отримували супозиторії, що містять хлорхінольдол, по 150мг 1 раз на добу, 14-22 дні.
Для виявлення фунгіцидної активністі антимікотиків, які широко представлені в різних офіцінальних супозіторіях ми провели порівняльне фармакологічне дослідження їх, враховуючи діаметр зон затримки росту Candida, а також мінімальну інгібуючу концентрацію. На базі кафедри технології ліків Запорізького державного медичного університету на першому етапі була виявлена фунгіцидна активність хлорхінольдолу y відношенні дріжджеподібних грибів ( зона затримки росту – 40,0±2,5 проти 30,0±1,5 для ністатину, 5,0±0,5 – для нітроксоліну, 25,0±2,1 – для леворину та 35,0±2,5 — для міконазолу). МІК була 15,5мкг/мл проти 35,5 мкг/мл, 60,0 мкг/мл, 20,1 мкг/мл та 17,5 мкг/мл, відповідно.
Нами був використан хлорхінольдол, який випускається вітчизняною фармацевтичною промисловістю у вигляді супозиторіїв по 150 мг.
Слід зазначити, що переносимість лікування у досліджених пацієнтів була задовільною, ускладнень не зареєстровано. Цьому сприяло одночасне призначення хворим у терапевтичних дозах Гепарсилу, Вобензиму, Біфі-форму, вітамінів групи В у різних комбінаціях.
Оцінка ефективності лікування проводилась 3 рази – після лікування, через 1 місяць, через 3 місяці, а також проводилось спостереження 1-3 року.
Критеріями виліковності були:
-                     зникнення клінічних симптомів захворювання та скарг хворих;
-                     елімінація збудника;
-                     кількість, тривалість та перебіг рецидивів;
-                     стійка нормалізація лейкоцитарної та цитологічних реакцій.
Середня тривалість лікування хворих на урогенітальний кандидоз – 18-20 днів (19,2±1,2 дня), на урогенітальний герпес – 20-30 днів (25,2±1,8 дня), основної групи (мікст-інфекція) – 30-32 дня (31,3±2,1 дня) у першій групі та 28-30днів (29,5±2,2 дня) – у другій групі.
У той же час у 22 хворих на мікст-інфекцію групи порівняння №3 тривалість лікування становила 38-42 дні (40,0±3,1 дня).
Зменшення клінічної симптоматики спостерігалось уже на 4-5 день лікування. Клінічні прояви усувались до 10-12 дня лікування у 85,8% пацієнтів. Зникали виділення з уретри і дизуричні прояви до 12-14 дня лікування (89,3%).
Негативні реакції на Candida на кінець курсу лікування отримані у 92% хворих першої клініко-терапевтичної групи і у 86% — другої. При дослідженні через місяць – у 96% і 90% відповідно; через 3 місяці – у 94,3% і 86,9%, а у групі порівняння №3 – у 78,2% і 72,4% відповідно.
При спостереженні за хворими протягом 1-3 років рецидиви зареєстровані у 4 хворих першої групи, 3 хворих другої групи і 7 — у групі порівняння №3.
При спостереженні за хворими на герпесвірусну инфекцію протягом 1-3 років головними критеріями оцінки ефективності лікування було зменшення кількісті рецидивів, їх перебіг та тривалість. У хворих на мікст-інфекцію, особливо в дослідній групі, спостеригалося різке зниження кількісті рецидивів на протязі року в 2,1 рази, а також їх тривалісті с 6,7 до 3,3 днів, а у групі порівняння №3 ці показники відповідно були в 1,5 рази зниження кількісті рецидивів та зменьшення тривалісті рецидива до 4,1 дня. У хворих дослідної групи спостерігалось зменшення площі ураженої ділянки та виразністі клінічних проявів, інколи рецидив герпесвірусної інфекції спостеригався в абортивній формі, а частіше не реєструвався.
Після лікування сприятливі зрушення отримані в імунному статусі. Так, у хворих на урогенітальний кандидоз, відмічено статистично значущий ріст ФЧ до 3,2±0,03, ПФЛ до 62,4±1,4%, НСТ-тесту – до 2,05±0,4% і зниження ЦІК до 64,3±3,8 од. оп. щільн., однак вони не досягали показників у здорових осіб. У хворих на урогенітальний герпес, ми не відзначили статистично вірогідних зрушень після лікування ФЧ, ПФЛ, НСТ-тесту, титру комплементу і ЦІК. У хворих на мікст-інфекцію статистично значуще після лікування зростала ФЧ до 3,1±0,2, ПФЛ – до 58,2±1,4%, знижувалась ЦІК до 68,4±4,1 од. оп. щільн., залишались без змін титр комплементу і НСТ-тест.
При вивченні імунної системи у хворих на кандидоз статистично вірогідно підвищувався рівень CD3+ до 42,3±0,6% (0,98±0,01 109/л) за рахунок збільшення CD4+ до 23,4±0,2% (0,51±0,005 109/л. Статистично значуще збільшувалось число CD16+ до 15,8±0,24% (0,38±0,01 109/л), знижувався рівень ФНП-б до 82,0±11,4 нкг/мл проти 128,0±24,5 нкг/мл до лікування і залишались без змін рівень б-ІФН (7,8±1,1нкг/мл). Однак всі показники не досягали рівня здорових людей.
У хворих на герпесвірусну інфекцію статистично вірогідно зменшувався рівень ФНП-б до 86,2±12,8 нкг/мл і б-ІФН до 7,9±1,2 (233,1±44,6 нкг/мл і 8,89±1,6 нкг/мл відповідно до лікування). Також збільшувався рівень CD16+ до 16,2±0,7% і 0,4±0,01 109/л (проти 14,1±0,92% і 0,35±0,03 109/л до лікування).
Особливо показові зміни имунного статусу відмічені у хворих на мікст-інфекцію дослідної групи: статистично вірогідно збільшелась кількість СД3+ до 41,4±0,28% (0,92±0,01 10 9/л) за рахунок збільшення СД4+ до 24,5±0,2% (0,51±0,005 10 9/л), імунорегуляторного індексу до 1,2±0,005 проти 1,05±0,01 до лікування при практично незмінному СД8+ (20,4±0,12% проти 17,52±0,2% до лікування); статистично вірогідно збільшелась кількість СД16+ до 15,3±0,6% (12,13±0,7% до лікування) та СД25+ до 16,1±1,16% (9,8±2,1% до лікування); статистично вірогідно різко знизився рівень ФНП-б до 102±21,4 нкг/мл (до лікування 249,1±42,3 нкг/мл) при незмінному б-ІФН (7,9±1,1 нкг/мл після і 7,8±1,2 нкг/мл до лікування).
Імуноглобулін М не зазнавав значних зрушень після лікування у всіх групах хворих. У той же час зареєстровано збільшення IgG після лікування у хворих основної групи до 9,6±0,8 г/л.
На відміну від цього, достатньо показово змінився рівень sIgA у сироватці крові. У хворих на урогенітальний кандидоз він статистично значуще зростав до 58,6±7,2 нг/мл, у хворих на герпесвірусну інфекцію зростав до 42,4±5,4 г/л та у хворих на мікст-інфекцію зростав до 68,6±6,4, суттєво перевищуючи показники у здорових осіб (30,4±4,2 г/л).
Після лікування зростав рівень sIgA у вагінальному вмісті у хворих на кандидоз до 40,5±4,1 нг/мл та, особливо, на кандидо-герпетичну інфекцію – до 54,4±4,4нг/мл (р > 0,05), у той час як у здорових осіб він становив 44,6±5,1 нг/мл. Зріст sIgA у сироватці при паралельному збільшенні його у вагінальному виділенні ми розцінюємо як сприятливе зрушення місцевого імунітету.
Таким чином, проведена диференційована терапія жінок хворих на мікст-інфекцію (кандидо-герпетичну) з використанням за показниками специфічних препаратів (Герпевір, Пімафуцин), місцево супозиторіїв з хлорхінольдолом, а також різних за спрямованістю імуномодуляторів (Протефлазид, Кагоцел, Тіотриазолін, Аміксин) дозволила одержати сприятливий терапевтичний ефект (як клінічний, так і мікробіологічний), який перевищує результати лікування традиційними методами. Також, відзначені позитивні зрушення у показниках імунного статусу, які наближалися у більшості випадків до показників у здорових людей.

ВИСНОВКИ
У дисертації подано теоретичне обґрунтування і нове рішення наукового та практичного завдання, що полягає у підвищенні ефективності лікування шляхом розробки комплексного методу терапії хворих на змішану герпесвірусну та кандидозну інфекцію урогенітального тракту із диференційованим призначенням специфічних препаратів системної і місцевої дії, засобів імуномодулюючої терапії з урахуванням взаємозв’язку етіологічних чинників, клінічних даних та перебігу запального процесу, особливостей імунного статусу.
1.     У зв’язку зі значною розповсюдженістю урогенітального кандидозу та герпесвірусної інфекції серед населення, відсутністю у літературі даних про особливості механізму розвитку і лікування цих інфекцій при їх поєднанні (мікст-інфекція), що викликає в останні дні підвищений інтерес у дослідників і практичних лікарів, дослідження цього є надзвичайно актуальними для сучасної дерматовенерології.
2.     Клініко-анамнестичне дослідження 120 жінок, хворих на урогенітальний кандидоз, дозволив виявити Candida як етіологічний фактор, у 90 з них за допомогою ПІФ, ІФА і ПЛР встановлений урогенітальний герпес (ВПГ-1 – у 20 і ВПГ-2 – у 70); встановлені клінічні особливості перебігу мікст-інфекції: значний білувато-сірий наліт у 89% жінок, папуловезикульозні висипання на шкірі, ерозії – у 81%, шкіра ліхеніфікована з екскоріаціями і геморагічними кірками – у 74%, атипові прояви: атрофія – у 5%, крауроз – у 4,2%, лейкоплакія – у 3,3%.
3.     У хворих на мікст-інфекцію, на відміну від урогенітального кандидозу або герпесу, відзначаються певні особливості змін імунного статусу: при пригніченні фагоцитозу (зниження ФЧ, ПФЛ та НСТ) і підвищенні рівня ЦІК зареєстровано зниження Т-лімфоцитів за рахунок Т-хелперів (CD4+), пригнічення індексу CD4+/CD8+, зменшення натуральних кілерів (CD16+) та рецепторів до інтерлейкіну-2 (CD-25), різке збільшення ФНП-б, зріст рівня IgA, без змін б-ІФН, зниження IgG, зріст рівня sIgA у сироватці крові при його зниженні у вагінальному вмісті.
4.     Порівняльний аналіз клінічних проявів, перебігу інфекції, локалізації патологічного процесу, загального та місцевого імунітету у кожного обстеженого хворого виявив різні рівні клініко-лабораторних порушень, що дозволило розподілити хворих із мікст-інфекцією на дві клініко-терапевтичні групи: перша (48 хворих) – хворі з хронічним довготривалим процесом, багатовогнищевістю уражень, з виразними зрушеннями фагоцитозу, збільшенням ЦІК, пригніченням Т-ланки імунітету, різким збільшенням ФНП-б, збільшенням концентрації sIgA у сироватці крові і зниженням у вагінальному вмісті; друга (42 хворих) — перебіг захворювання був загострений, не було багатовогнищевості, був незначно пригнічений фагоцитоз, Т-ланка імунітету, при помірному зниженні рівня sIgА тільки у вагінальному вмісті.
    продолжение
--PAGE_BREAK--