Реферат: Диффузный токсический зоб

ТЕМА.

Диффузныйтоксическийзоб—заболевание, сопровождающеесягиперпродукциейгормонов щитовиднойжелезы и изменениемв связи с этимфункциональногосостоянияразличныхорганов и систем.По распространенностисреди заболеванийщитовиднойжелезы занимаетвторое местопосле эндемическогозоба. Разнообразиеклиническихпроявленийобусловливаетвозникновениеопределенныхтрудностейпри диагностикезаболевания.В связи с этимособенно важноуметь своевременновыявить симптомы, тиреотоксикоза, провестидифференциальнуюдиагностикуосновных егопроявлений, оценить особенноститечения заболевания, назначитьадекватноепатогенетическоеи симптоматическоелечение.

Цели занятия

Общая: уметь диагностироватьразличныеклиническиеформы диффузноготоксическогозоба, проводитьлечение ипредоперационнуюподготовкубольных.

Конкретные:

1. Овладетьпрактическиминавыками выявлениясимптомовтиреотоксикозана основанииданных анамнезаи объективногообследования.

2. Приобрестинавыки пальпаторногоисследованиящитовиднойжелезы, определениястепени ееувеличения.

3. Уметь выявитьразличныеглазные симптомытиреотоксикоза, диагностироватьофтальмопатию.

4. Оценитьфункциональноесостояниеорганов кровообращенияпри диффузномтоксическомзобе.

5. Определитьтактику лечения, назначитьадекватнуюпатогенетическуюи симптоматическуютерапию.

6. Осуществитьдиспансерноенаблюдениеза больнымидиффузнымтоксическимзобом.

7. Уметь диагностироватьи лечить основныеосложнениятиреотоксикоза.

8. Оценитьтрудоспособностьбольного.

Литература

Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы под ред. И. И. Дедова. — М., 1995. – 256 с.

Балаболкин М. И. Эндокринология. – М.: Медицина, 1989 – 416 с.

Клиническая эндокринология: Руководство для врачей / Под ред. Н. Т. Старковой. — М.: Медицина, 1991. – 512 с.

Алгоритмы диагностики, профилактики и лечения заболеваний щитовидной железы: Пособие для врачей /И. И. Дедов, Г. А. Герасимов, Н. П. Гончаров, Г. Ф. Александрова, С. Л. Внотченко. — М., 1994. — 47 с.

Задания

1. Ознакомитьсясо структурнойсхемой занятия(схема). Изучитьрекомендуемуюлитературу, ответить навопросы.

2. Решить задачипо патогенезуосновных симптомовтиреотоксикоза, особенностямклиническихпроявленийего у лиц различноговозраста и пофармакодинамикепрепаратов, угнетающихфункцию щитовиднойжелезы.

3. Изучитьтаблицы (табл.1, 2) по дифференциальнойдиагностикедиффузноготоксическогозоба с неврозамии заболеваниямисердца..

4. Изучитьосновные этапыдиагностикидиффузноготоксическогозоба.

5. Ознакомитьсяс показаниямик лечению диффузноготоксическогозоба, характеристикойи основнымиположениямипрофилактикитиреотоксическогокриза.

6. Проанализироватьалгоритмдополнительныхисследованийв диагностикедиффузноготоксическогозоба, а такжеалгоритмылечения приданном заболеваниии тиреотоксическомкризе.

7. Выполнитьпрограммусамостоятельнойработы во времяпрактическогозанятия.

8. Решитьклиническиеситуационныезадачи.

Вопросы дляизучения приподготовкек занятию

Строение щитовидной железы. Биосинтез тиреоидных гормонов и механизм его регуляции.

2. Биологическоедействие тиреоидныхгормонов.

3. Этиологиядиффузноготоксическогозоба.

4. Современныепредставленияо патогенезедиффузноготоксическогозоба. Рольаутоиммунныхмеханизмов.

5. Основныеклиническиесиндромы исимптомы диффузноготоксическогозоба.

6. Дифференциальнаядиагностикадиффузноготоксическогозоба. Лабораторныеметоды диагностикитиреотоксикоза.

7. Клиника, диагностикаузлового токсическогозоба.

8. Медикаментозноеи хирургическоелечение диффузноготоксическогозоба. Диспансерноенаблюдение.Трудовая экспертиза.

9. Осложнения, диагностика, лечение ипрофилактикадиффузноготоксическогозоба.

10. Клиническиеформы, диагностика, профилактикатиреотоксическогокриза. Неотложнаяпомощь больному.

Задачи

1. Определите, какие из перечисленныхпатогенетическихмеханизмовлежат в основеразличныхклиническихпроявленийдиффузноготоксическогозоба: а) нарушенияфункции органовкровообращения; б) нервно-психическихрасстройств; в) офтальмопатии; г) увеличениящитовиднойжелезы; д) нарушенияфункции органовпищеварения; е) похудания; ж) нарушенияметаболизма.

1.1. Повышениетонуса симпатическойчасти вегетативнойнервной системы.

1.2. Непосредственноедействие тиреоидныхгормонов намиокард.

Увеличение секреции катехоламинов.

Нарушение тканевого метаболизма.

Аутоиммунный механизм.

Гипертонус глазных мышц.

Компенсаторная гиперплазия ткани щитовидной железы.

Воздействие тиреоидных гормонов на центральную и вегетативную нервную систему.

Усиление катаболизма.

Гипопротеинемия.

Липолиз.

1.12. Гипоксиятканей.

2. Укажите, какие из перечисленныхособенностейклиническихпроявленийзаболеваниянаиболее характерныдля диффузноготоксическогозоба: а) у детей; б) лиц пожилоговозраста; в)мужчин.

2.1. Преобладаниемоносимптомныхформ с выраженныминарушениямифункции органовкровообращения— мерцательнойаритмией инедостаточностьюкровообращения.

2.2. Преобладаниемоносимптомныхформ с висцеропатическимиизменениями.

2.3. Преобладаниенервно-психическихрасстройств.

2.4. Склонностьк рецидивами затяжномутечению.

2.5. Хореоидныеподергиваниягрупп мышц, выраженнаямышечная слабость.

2.6. Редко наблюдающиесямерцательнаяаритмия инедостаточностькровообращения.

2.7. Нарушенияполового развития.

2.8. Значительноеувеличениеразмеров щитовиднойжелезы.

2.9. Частое наличиеофтальмопатии.

2.10. Редко наблюдающаясяофтальмопатия.

2.11. Преобладаниеузловых формзоба.

2.12. Редко наблюдающиесявыраженныенервно-психическиенарушения,

2.13. Редко наблюдающеесяпрогрессирующееисхудание.

3. Подберитефармакологическоедействие, свойственноеследующимпрепаратам: а) мерказолилу; б) йодсодержащимпрепаратам; в) лития карбонату; г) β-адреноблокаторам:

3.1. Периферическоевлияние наобмен тиреоидныхгормонов, снижениепревращенияТ4 вТ3.

3.2. Ингибированиесинтеза тиреоидныхгормонов.

3.3. Блокирование-рецепторовмиокарда.

3.4. Иммунодепрессивноедействие.

З.5. Ингибированиезахвата йодащитовиднойжелезой.

3.6. Снижениесекреции тиротропина.

3.7. Снижениесекреции тиреоидныхгормонов врезультатевлияния натироциты.

3.8. Уменьшениегиперплазиищитовиднойжелезы.

Основныеэтапы диагностикидиффузноготоксическогозоба

Анамнез.Обращаетсявнимание наосновные жалобыбольных, свидетельствующиео поражениитиреоиднымигормонамицентральнойнервной системы: нервозность, возбудимость, смены настроения, плаксивость, рассеянность, потливость, чувство жара, снижение памяти, дрожание тела, плохую переносимостьтепла, нарушениесна. Ведущеезначение имеютжалобы насердцебиение, не зависящееот положениятела и временисуток, и пульсациюсосудов, особеннов области шеи.Иногда на первыйплан выступаютэкзофтальми плаксивость, слезоточивость, боль и резь вглазах, ограничениеподвижностиглазных яблок, отечность век, двоение. Нередкобольные обращаютвнимание наутолщение илиопухолевидноеобразованиев области шеи.Они жалуютсятакже на снижениемассы тела присохранностиаппетита, выпадениеволос, жидкийстул, боль вживоте. Мужчиныиногда указываютна наличиеполовой слабости, женщины— нанарушениеменструальногоцикла. Следуетуточнить начальныепроявлениязаболеванияи характер егопоследующегоразвития.

Начало заболеванияможет бытьвнезапным ипостепенным.Первыми признакамидиффузноготоксическогозоба чаще всегобывают сердцебиение, раздражительность, уменьшениемассы тела, иногда глазныесимптомы, увеличениещитовиднойжелезы. Токсическийзоб развиваетсяпосле психическойтравмы, инфекции, инсоляции, перегревания.Нередко определеннуюроль играетнаследственныйфактор. Далеетщательнопрослеживаетсятечение заболевания, последовательностьразвития симптомов, отмечаютсяфакторы, способствующиепрогрессированиюзаболевания(инсоляция, нерегулярноелечение, психическоеперенапряжение), причины последнегоухудшениясостояния, уточняютсярезультатыисследованияфункции щитовиднойжелезы в прошлом(если оно проводилось).

Вследствиеатипичностипроявленийтиреотоксикозау лиц пожилоговозраста особоевнимание присобираниианамнеза необходимоуделить нарушениямфункции органовкровообращения, уточнитьэффективность(неэффективность)проводимогоранее лечениясердечнымигликозидами.При наличииосложненийвыясняют времяих появленияи возможнуюпричину. Весьмаважно провестиподробный опроспо системамдля возможноговыявления техили иных изменений, связанных стиреотоксикозом, выяснить характертрудовойдеятельности, ее влияние натечение заболевания, и наоборот, влияние заболеванияна трудоспособность, наличие очаговэндемическогозоба, режимдня. Уточняютсятакже перенесенныезаболевания, наследственнаяотягощенность, аллергологическийанамнез.

Объективноеисследование.Оцениваетсяобщее, состояниебольного, обращаетсявнимание навыражениеиспуга на лице, суетливость, плаксивость, многословность, нерациональныедвижения, дрожаниевытянутых рук.Отмечаютсярост, масса итемпературатела. Кожа убольных токсическимзобом теплая, влажная, с нормальнымтургором. Иногданаблюдаютсягиперпигментациякожи, уплотнениена переднейповерхностиголени, ломкостьволос, облысение.Подкожнаяжировая клетчаткаразвита умеренно, часто отмечаетсязначительноепохудание.

При исследованииобласти шеиобращаетсявнимание наувеличениещитовиднойжелезы. Зобможет бытьдиффузным, смешанным иузловатым, различнойплотности истепени увеличения.

Сначалаисследованиещитовиднойжелезы проводитсястоя, лицом кбольному. Скользящимидвижениямибольших пальцевопределяютсяобе доли и перешеек, оцениваютсяконсистенция, плотность, подвижность, наличие узлов.Затем исследованиеповторяетсяв положениистоя позадибольного. Перешеекпальпируетсяпри глотании.Если грудинно-ключично-сосцевиднаямышца сильноразвита, больномуследует предложитьнаклонитьсявперед. Прирасслаблениимышцы пальпируютсяобе доли. Принизком расположениищитовиднаяжелеза исследуетсяво время глотанияили в положениибольного лежана спине с вытянутойшеей. Следуетучитывать, чтостепень увеличениящитовиднойжелезы не определяеттяжести течениятоксическогозоба.

Затем оцениваютсяглазные симптомы(Дальримпля, Грефе, Йтелльвага, Мебиуса, Еллинекаи др.), уточняетсявремя появленияэкзофтальмаи сопоставляетсяс развитиемдругой симптоматикизаболевания.

Во времяисследованиясистемы кровообращенияобращаетсявнимание напульсациюсосудов в областишеи, частотуи ритм сокращенийсердца. Состояниепульса оцениваетсяв различныхположенияхбольного. Важнымпоказателемфункциональногосостояниящитовиднойжелезы являетсяартериальноедавление. Измерениеего следуетпроизводитьдва-три раза, обращая вниманиена величинуартериальногопульсовогодавления, которое, как правило, при тиреотоксикозезначительноувеличено какза счет повышениясистолического, так и снижениядиастолического.Обращаетсятакже вниманиена звучностьтонов сердца, наличие шумови место ихвыслушивания, а также характерпроведения, что важно длядифференциальнойдиагностикизаболевания.

При исследованииорганов дыханияотмечаетсяхарактер дыхания, наличие одышки, органовпищеварения—болезненностьпри пальпацииживота, печени.

Во времяисследованиянервно-психическойдеятельностиобращаетсявнимание насуетливость, дрожание пальцеввытянутых рук, не снимающеесяпри отвлечениивнимания. Иногдаможно обнаружитьпарез мышцлица, повышениеколенных рефлексов.

Дополнительныеисследования.У больных диффузнымтоксическимзобом определяютсяжелезодефицитнаяанемия, лейкопения, лимфоцитоз, некотороеповышение СОЭ.Одновременнос этим наблюдаютсягипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, гипохолестеринемия, гипокалиемия, гипернатриемия, гипомагниемия.

Наиболееважное диагностическоезначение имеютповышениейоднакопительнойфункции щитовиднойжелезы, содержаниев крови общеготироксина, атакже состояниеосновногообмена.

Показанияк лечению диффузноготоксическогозоба.

Медикаментознаятерапия

1. Легкая исреднетяжелаяформы заболеванияс диффузнымувеличениемщитовиднойжелезы II—III степени, при исчезновениив течение 2—3месяцев всехклиническихпроявлений, заболеванияи уменьшениизоба.

2. Предоперационнаяподготовкапри тяжеломтечении заболевания, значительномувеличениищитовиднойжелезы (III-IV степени), наличии осложнений, смешанных формзоба при невозможностидобиться стойкойремиссии втечение 3—4 месяцев.

Хирургическоелечение:

1. Среднетяжелаяи тяжелая формызаболеванияс диффузнымувеличениемщитовиднойжелезы III—IV степенив случае неэффективностимедикаментознойтерапии.

2. Атипичнорасположенныйзоб.

3. Диффузныйтоксическийзоб с осложнениями.-

4. Аллергияк лекарственнымсредствам.

5. Периодбеременностии лактации.

6. Противопоказанияк терапиилекарственнымисредствами.

Радиойоднаятерапия(при отсутствиипротивопоказаний):

1. Тяжелаяформа заболеванияс выраженнымиизменениямивнутреннихорганов.

2. Рецидивирующийтоксическийзоб.

3. Диффузныйтоксическийзоб, протекающийна фоне тяжелыхсопутствующихзаболеваний.

4. Тиреотоксическийпсихоз.

5. Категорическийотказ больногоот операции.

Характеристикатиреотоксическогокриза

Этиология

Струмэктомияи радиойодтерапиябез достиженияэутиреоидногосостояния.

Патогенез

Избыточнаяпродукциятиреоидныхгормонов, относительнаянедостаточностькорковоговеществанадпочечников, гиперреактивностьвысших отделовцентральнойнервной системы.

Клиническиепроявления:

1. Нарушенияфункции органовпищеварения: отсутствиеаппетита, тошнота, рвота, понос, боль в животе.

2. Расстройстванервно-психическойдеятельности: раздражительность, нервозность, суетливость, астения, эйфория, психическоеи двигательноевозбуждение.

3. Расстройстватерморегуляции: потливость, частое и глубокоедыхание, тахикардия, повышениетемпературытела.

4. Нарушенияметаболизма: повышениеуровня в кровитироксина итрийодтиронинаи, понижениеуровня гидрокортизона, нарушениеобмена электролитов, гипохолестеринемия, диспротеинемия.

Профилактикатиреотоксическогокриза

1. Устранениепровоцирующихфакторов.

2. Полнаякомпенсацияфункции щитовиднойжелезы передструмэктомиейили радиойодтерапиеймерказолиломи препаратамийода.

3. Назначениев предоперационномпериоде гликокортикоидов, если больнойпринимал ихв прошлом, перенеснедавно инфекционноезаболевание, но эутиреоидногосостояниядостичь неудалось, а такжепри наличиисимптомовгипокортицизма(артериальнаягипотензия).

4. Дробноеприменениерадиоактивногойода: распределениесуммарной дозы«1 на 2—3 приемана фоне антитиреоиднойтерапии.

5. Назначениев предоперационномпериоде (попоказаниям)антигистаминныхсредств, сердечныхгликозидовна фоне антитиреоиднойтерапии.

6. Тщательноеврачебноенаблюдениев послеоперационномпериоде.

7. Ограничениеоперативныхвмешательстввне щитовиднойжелезы до излечениябольного оттоксическогозоба.

Алгоритмдополнительныхисследованийв диагностикедиффузноготоксическогозоба (ДТЗ).

К/>
линические признаки ДТЗ

С/>
/>
/>
омнительные Выраженные

Поглощение 131I щитовидной железой ДТЗ

Н/>
/>
/>
/>
/>
изкое Высокое

3/>
/>
.Уровень тироксинав плазме крови ДТЗ

Н/>
/>
/>
/>
ормальный Высокий

4/>
.Уровень трийодтиронинав плазме крови ДТЗ

Н/>
/>
/>
ормальный Высокий

Диагноз неподтвержден ДТЗ

5/>
.При сомнительномдиагнозе — пробас подавлениемпоглощения131Iтрийодтиронином

О/>
/>
/>
трицательная Положительная

ДТЗ Диагнозне подтвержден

Алгоритмлечения придиффузномтоксическомзобе

Д/>
иета, мерказолил, седативныесредства, нейролептики,-адреноблокаторы(при выраженнойтахикардии)

Э/>
/>
/>
ффектесть Эффектанет

Длительнаятерапияподдерживаю- Дополнительноеназначение

щ/>
/>
/>
имидозами мерказолила(1-1,5 года) гликокортикоидов

Д/>
/>
/>
/>
испансерноенаблюдение ДТЗIII — IVстепени ДТЗI-IIстепени

Оперативноелечение Длительнаятерапия

поддерживающими

дозамимерказолила

/>
/>
(1- 1,5 года)

Диспансерноенаблюдение Диспансерноенаб-

людение

Алгоритмлечения притиреотоксическомкризе

Диагнозустановлен(0—2 ч)

1. Гидрокортизон—100—150мг внутривенноструйно, 1 % растворЛюголя—5—10 млна 500 мл 5% раствораглюкозы внутривеннокапельно втечение 1 ч.

2. Мерказолил— 30—50 мг внутрь(при необходимостичерез зонд)

3. Аскорбиноваякислота—50 мл5 % растворавнутривенно.Рауседил— 1 мл0,25 % растворавнутривенномедленно

4. Анаприлин- внутрь, 80 мг, строфантин- 0,25 мл 0,05 % растворавнутривенно, кордиамин — 2мл

5. Контрикал—40000ЕД в 50 мл изотоническогораствора натрияхлорида внутривенно

6. Постояннаяоксигенотерапия—2л/мин до выведенияиз криза. Принизком артериальномдавлении—ДОКСА5 мг внутримышечно

Через 2 ч отначала лечения•

1. Гидрокортизон—75—100мг внутривенно

2. При неукротимойрвоте—Ю мл 10 %раствора натрияхлорида внутривенно.

Через 6 ч отначала лечения

1. Гидрокортизон—75—-100мг внутривенно, натрия йодид(или растворЛюголя) — 10 мл10 % растворавнутривенно

2. Мерказолил— 20—30 мг внутрь

Анаприлин — 80 мг внутрь, при необходимости — рауседил — 1 мл 0,25 % раствора внутривенно

Дальнейшиемероприятия

Через каждые6 ч повторноевведениегидрокортизона, препаратовйода, мерказолила, анаприлинадо выведенияиз состояниятиреотоксическогокриза; в последующемприем мерказолиладо 50—60 мг в сутки, преднизолон— 30 мг в суткис постепеннымснижением дозыпод контролемсостояниябольного.

Программасамостоятельнойработы во времяпрактическогозанятия

1. Выявитьклиническиесимптомы заболевания, включая жалобыи данные объективногоисследования.Определитьглазные симптомы, степень увеличениящитовиднойжелезы и характерзоба (диффузный, узловой, смешанный).

2. Оценитьсвоевременностьдиагностикитоксическогозоба.

3. Выявитьпричину заболевания, проанализироватьпоследовательностьразвития отдельныхсимптомов.

4. Оценитьпоказателилабораторныхисследованийу курируемыхбольных.

5. Поставитьи обосноватьдиагноз диффузноготоксическогозоба.

6. Провестидифференциальнуюдиагностику.

7. Проанализироватьособенностиклиническоготечения заболевания.

8. Назначитьлекарственныесредства, определитьпоказания кхирургическомуи радиойодномулечению.

9. Выявитьосложнениядиффузноготоксическогозоба и наметитьпути их устранения.

10. Определитьтрудоспособностьбольного ипрогноз заболевания, составить схемудиспансерногонаблюдения.

--PAGE_BREAK--

Клиническиеситуационныезадачи

1. Больная А.,33 лет. Жалуетсяна раздражительность, исхудание, слабость, снижениеработоспособности, плаксивость, сердцебиение, боль в сердце.Заболеваниеначало развиватьсятри месяцаназад послеавтомобильнойаварии. Не лечилась.

Объективно.Общее состояниесредней тяжести, лицо выражаетбеспокойство.Больная многословна, отмечаетсятремор вытянутыхрук. Рост—168 см, масса тела—60кг. Кожа влажная, тургор ее сохранен, имеется незначительнаягиперпигментация.Щитовиднаяжелеза увеличенадо III степени, плотная, подвижная.Экзофтальм, гиперпигментациявек. Определяетсяпульсациясосудов шеи.Пульс—96 в 1 мин, ритмичный.Артериальноедавление—20/9,3кПа (150/70 мм. рт. ст.).Границы относительнойсердечнойтупости в пределахнормы. Тонысердца звучные, над верхушкойвыслушиваетсясистолическийшум. Дыханиевезикулярное.При пальпацииорганов брюшнойполости измененийне обнаружено.

.Дополнительныеисследования.Анализ крови: гемоглобин—-7ммоль/л, лейкоциты—5Г в 1 л (5-10" в 1 л), СОЭ—-15мм/ч, холестерины—2,8ммоль/л, калийплазмы— 3,9 ммоль/л.Йоднакопительнаяфункция щитовиднойжелезы: через2 ч—28%, 4 ч—42%, 24 ч—32%.Уровень в кровитироксина—180нмоль/л, глюкозы—4,05-мздоль/л.Электрокардиография— признакигипертрофиилевого желудочка, снижение зубцаТ и сегмента5 — Т.

Вопросы изадания:

Проанализируйте данные дополнительных исследовании.

Поставьте и обоснуйте диагноз.

1.3. Объяснитепатогенезтахикардиии снижениямассы тела.

1.4. Укажите, какие из перечисленныхпрепаратовследует назначитьбольной: коргликон, нитросорбид, мерказолил, анаприлин, сибазон (седуксен), дийодтирозин, адонис-бром.Выпишите рецепты.

1.5. Оценитетрудоспособностьбольной и определитепрогноз заболевания.

2. Больная Ж.,67 лет. Жалуетсяна сердцебиение, перепои, иногдаболь в сердце, одышку, отечностьнижних конечностейпри ходьбе, раздражительность, плаксивость, чувство сдавленияв горле. В течениедвух лет наблюдаласьв поликлиникепо поводу ишемическойболезни сердца, безуспешнолечилась в'кардиологическомотделении

Объективно.Общее состояниетяжелое. Больнаяпониженногопитания, кожавлажная. Отмечаетсяцианоз губ, пульсациясосудов шеи, отечность вобласти голенейи стоп. Щитовиднаяжелеза расположенанизко, спускаетсяза грудину. Вовремя глотанияона плотная, малоподвижная, бугристая, сравномерноувеличеннымидолями. Пульс—126в 1 мин, аритмичный, слабого наполнения, дефицит пульса—40.АД—21,3/8 кПа (160/60 мм.рт. ст.). Леваяграница относительнойсердечнойтупости смещенана 3 см влевоот среднеключичнойлинии. Топысердца звучные, аритмичные.Дыхание везикулярное, в нижних отделахлегких выслушиваютсявлажные хрипы.Живот мягкий: Нижний крайпечени выступаетиз-под ребернойдуги на 5 см посреднеключичнойлинии, болезненный.

Дополнительныеисследования.Анализ крови: гемоглобин— 5,15 ммоль/л, лейкоциты—4Гв1л (4- 10^ в 1 л), СОЭ—25мм/ч. Анализмочи: белок—0,03г/л, микроскопияосадка—безособенностей.Общий белоккрови—56 г/л, альбумины —30 г/л, глобулины—40 г/л, креатинин— 96 ммоль/л, липидыобщие—3,6 г/л, холестерин—2,6ммоль/л, калийплазмы — 3,6 ммоль/л, калий эритроцитов—60 ммоль/л, натрийплазмы—150 ммоль/л, глюкоза—7,56 ммоль/л, тироксин— 200нмоль/л, трийодтиронин—6,54нмоль/л. Электрокардиография— мерцательнаяаритмия, снижениевольтажа зубцовР, R, Т и сегментаS — Гу._. ниже изолинии.

Вопросы изадания:

2.1. Проанализируйтерезультатылабораторныхисследованийи электрокардиографии.

2.2. Проведитедифференциальнуюдиагностикуишемическойболезни сердца, атеросклеротическогомиокардиосклерозаи тиреотоксикоза.

2.3. Поставьтеи обоснуйтедиагноз.

2.4. Укажитеособенноститечения заболеванияу данной больной.

2.5. Назначьтелечение, выпишитерецепты нарекомендуемыелекарственныесредства.

3. Больная Д.,15 лет. Жалуетсяна сердцебиение, вспыльчивость, раздражительность, плохой сон, исхудание, дрожание рук(изменилсяпочерк), снижениеуспеваемости.Болеет окологода, к врачуне обращалась, не лечилась.

Объективно.Рост—162 см, массатела—54 кг. Кожавлажная. Отмечаетсяблеск глаз, мелкий треморпальцев рук.Симптом Кохераположительный.Щитовиднаяжелеза увеличенная(заметно наглаз), особенноправая доля, мягкая. Пульс—118 в 1 мин, ритмичный, скорый. АД—17,3/8кПа (130/60 мм. рт. ст.).Границы сердцав норме, тоныотчетливые, громкие, систолическийшум над верхушкойи в точке Боткина—Эрба.

Вопросы изадания:

3.1. Сформулируйтеи обоснуйтепредварительныйклиническийдиагноз.

3.2. Укажите, какие из дополнительныхисследованийследует провестидля подтверждениядиагноза: а)определениесодержанияСБИ; б) поглощение131I щитовиднойжелезой; в)сканированиещитовиднойжелезы; г) определениеуровня в кровитиреотропногогормона; д)определениеуровня в кровиТ3, Т4; е) исследованиеосновногообмена; ж) определениесодержанияв крови холестерина; з) электрокардиографию.

3.3. Назначьтелечение. Выпишитерецепты нарекомендуемыелекарственныесредства.

4. Больная Н.,68 лет. Наблюдаетсяв поликлиникев течение трехлет по поводуишемическойболезни сердца, кардиосклерозас мерцательнойаритмией инедостаточностьюкровообращенияII А степени. Лечениесердечнымигликозидами, нитритами, , диуретическимисредстваминеэффективно, состояниебольной ухудшается.Жалуется напостоянноесердцебиение, одышку приходьбе, эмоциональнуюлабильность, отечностьнижних конечностейк вечеру.

Объективно.Рост—168 см, массатела—67 кг. Кожаумеренно влажная, теплая на ощупь.Стопы пастозны.Отмечаетсямелкий треморпальцев рук.Пальпируютсяобе доли щитовиднойжелезы, большеправая. Глазныесимптомыотрицательные.Пульс— 116 в 1 мин, мерцательнаяаритмия. Дефицитпульса—28 в 1 мин.Ширина сосудистогопучка—6 см. Леваяграница относительнойсердечнойтупости в пятоммежреберьена 1 см кнаружиот среднеключичнойлинии. Тонысердца различнойгромкости, шумов, акцентовнет. АД—21,3/8,7 кПа(160/65 мм рт. ст.). Дыханиевезикулярное.Нижний крайпечени выступаетна 4 см из-подреберной дуги, чувствительныйпри пальпации.

Вопросы изадания:

4.1. Составьтеалгоритмдифференциальнойдиагностикипричины мерцательнойаритмии у больной.

4.2. Определитеобъем дополнительныхисследований, необходимыхдля уточнениядиагноза.

5. У 35-летнейженщины с выраженнойклиникой диффузноготоксическогозоба наблюдаютсяаллергия к йодуи лейкопенияот приемамерказолила.

Укажите, какиеиз перечисленныхлекарственныхсредств следуетназначитьбольной: а) литиякарбонат; б)метилурацил; в) преднизолонс мерказолилом.

6. Больной Ж.,22 лет, произведенаструмэктомияпо поводу диффузноготоксическогозоба. К вечерупосле операциисостояниебольной ухудшилось.Появилисьсердцебиение, выраженнаяслабость, диффузнаяпотливость, тошнота, рвота.Температуратела повысиласьдо 39,4 °С. Больнаявозбуждена, речь невнятная.Кожа горячаяна ощупь, влажная.Выраженныйтремор рук.Пульс малый,166 в 1 мин, ритмичный.АД—20/1,3 кПа (150/ 10 ммрт. ст.). Тоны сердцаритмичные, отчетливые.Дыхание— 28 в 1мин, везикулярное.Живот при пальпациимягкий, безболезненный.Край печенивыступаетиз-под ребернойдуги на 4 см, мягкий, безболезненный.

Вопросы изадания:

6.1. Поставьтеи обоснуйтедиагноз.

6.2. Укажите, какие из перечисленныхсредств следуетназначитьбольной в первуюочередь (доза, путь введения): а) строфантин; б) анаприлин; в) резерпин; г)преднизолон; д) тиреоидин; е) мерказолил; ж) раствор Люголя; з) лазикс; и) ДОКСА: к) контрикал; л) амидопирин; м) изотоническийраствор натрияхлорида; н) панангин; о) 5 % растворглюкозы; и) димедрол; р) адреналин.

6.3. Определитевероятнуюпричину указанногосостояния.

7. Больная Ж.,34 лет. Жалуетсяна постоянноесердцебиение, раздражительность, исхудание, потливость, периодическуюболь в животе, частый жидкийстул.

Объективно.Рост—166 см, массатела—55 кг. Кожавлажная, теплая.Отмечаетсяблеск глаз, отечность век.Симптомы Элеинека, Мари положительные.В области правойдоли щитовиднойжелезы пальпируетсяплотное, подвижноеобразованияразмером 2х2см, левая доляне увеличена.Пульс— 126 в 1 минритмичный. АД— 18,7/8,7 кПа (140/65 мм рт.ст.). Границысердца не смещены, тоны громкие.Отеков на ногахнет. Живот мягкий, отделы толстойкишки умеренноспазмированные.Нижний крайпечени выступаетна 3 см из-подреберной дуги, безболезненный.

Дополнительныеисследования.СБЙ — 12мкг%: основнойобмен +30 %. Поглощение^1:2 ч—28%, 4 4—35%' 244—30%.

Вопросы изадания:

7.1. Поставьтеи обоснуйтедиагноз.

7.2. Укажите, какие дополнительныеисследованиянеобходимопровести больной.

7.3. Определитерекомендуемоебольной лечение: а) оперативное; б) медикаментозное; в) медикаментозноес последующимхирургическимлечением.

7.4. Перечислитеосновные необходимыелекарственныесредства, укажитеих дозу. Выпишитерецепты.

8. Больная Ж.,21 года. Прооперированапо поводу диффузноготоксическогозоба III степени.Через 2 неделипосле операцииу больной появилиськратковременныесудорожныесокращениямышц рук, длящиеся1—2 мин и сопровождающиесяонемением лица.Судороги возникали1—2 раза в деньобычно в процессеработы.

Объективно.Пульс—72 в 1 мин, АД—16/9,3 кПа (120/70 ммрт. ст.). Со сторонывнутреннихорганов — отклоненийот нормы необнаружено.Симптомы Труссо, Хвостека—положительные.

Вопросы изадания:

8.1. Поставьтеи обоснуйтедиагноз.

8.2. Укажите, какие лабораторныеметоды исследованиянеобходимопровести дляустановлениядиагноза.

8.3. Назовитенормальныецифры содержанияв плазме кровикальция инеорганическогофосфора.

8.4. Укажите, какое из лекарственныхсредств следуетввести больнойдля купированияприступа, егодоза.

8.5. Перечислите, какие основныегормоны и витаминырегулируютобмен кальцияв организме.

8.6. Назовитеближайшие иотдаленныеосложненияструмэктомиипри диффузномтоксическомзобе.

8.7. Выпишитерецепты напаратиреоидин, эргокальциферол(витамин Д).

9. Больная Ж.,44 лет. Страдаетдиффузнымтоксическимзобом, по поводукоторого втечение 6 месяцевпринималамерказолил.Состояниеулучшилось, лечение самостоятельнопрекратила.В течение 3 месяцевсамочувствиеначало постепенноухудшаться, похудела. Двенедели томуназад перенеслатяжелую формугриппа, послекоторого возниклитахикардия, выраженнаяслабость, потливость.Два дня назадповысиласьтемпературатела до 38,6 °С, состояние резкоухудшилось.

Объективно.Выраженноеисхудание.Рост—165 см, массатела—51 кг. Температуратела—40,5 °С. Больнаявозбуждена, резкий треморпальцев рук, дрожание всеготела. Пульс—146 в 1 мин, мерцательнаяаритмия, дефицитпульса— 22. АД—13,3/2,7кПа (100/20 мм рт. ст.).В нижних отделахлегких единичныевлажные незвучныехрипы. Крайпечени выступаетиз-под ребернойдуги на 4 см, мягкий, безболезненный.

Вопросы изадания:

9.1. Поставьтеи обоснуйтедиагноз.

9.2. Укажите, какие из препаратовследует назначитьбольной: а)пенициллин; б) сульфадиметоксин; в) преднизолон; г) 3 % раствор калияйодида; д) раствор-Люголя; е) эуфиллин; ж) мерказолил; з) анаприлин; и) резерпин; к)строфантин; л) адреналин; м) седуксен; н)лазикс; о) 5 % растворглюкозы (указатьориентировочныедозы и путивведения препаратов).

9.3. Выпишитерецепты нарекомендуемыелекарственныесредства.

Таблица 1.

Дифференциальнаядиагностикадиффузноготоксическогозоба и неврозов.

Признаки Диффузный токсический зоб Вегетативно-сосу-дистая дистония (ангионевроз) Климактерический невроз Тахикардия Постоянная Периодическая Периодическая Потливость Диффузная Регионарная В виде приливов с чувством жара Нервно-психические нарушения Постоянная нервоз-ность, суетливость Раздражительность, несдержанность Раздражительность Похудание Прогрессирующее Периодическое Периодическое Боль в области сердца Наблюдается редко Может наблюдаться Наблюдается часто Увеличение щитовидной железы Наблюдается Может наблюдаться Может наблюдаться Экзофтальм Наблюдается Отсутствует Отсутствует Дрожание пальцев вытянутых рук Мелкое, постоянное Крупное, размашис-тое, исчезает при от-влечении внимания Может наблюдать-ся, исчезает при от-влечении внимания Масса тела Понижена Чаще всего нормальная Чаще всего повышенная Состояние кожи Влажная, тургор сохранен Иногда влажная (ло-кальный гипергид-роз) Иногда влажная, тургор понижен Артериальное давление Систолическое по-вышено, диастоли-ческое понижено Иногда повышено Чаще всего повышено

Поглощение 131I щитовидной железой

Повышено, особенно через 2-4 часа Может быть повы-шено (обычно через 24 часа) Может быть повы-шено (обычно через 24 часа) Уровень тироксина Повышен Нормальный Нормальный Содержание холестерина Понижено Нормальное Чаще всего повышено Данные ЭКГ Амплитуда зубцов Т и Р повышена при легком течении забо-ле вания и понижена при тяжелом; экстра-систолия, мерцатель-ная аритмия Амплитуда зубца Т чаще всего увеличе-на, иногда экстра-систолия Иногда экстрасистолия Фазовый синдром гипердинамии на поликардиограмме Наблюдается Отсутствует Отсутствует Мероприятия и ле-карственные сред-ства, оказывающие положительное тера-певтическое дейст-вие

Мерказолил, препа-раты йода, -адрено-блокаторы, тиреоид-эктомия, радио-активный йод

ЛФК, водные проце-дуры, нейролептики, седативные средства ЛФК, водные про-цедуры, нейро-лептики, половые гормоны, седатив-ные средства

Таблица 2.

Дифференциальнаядиагностикадиффузноготоксическогозоба и заболеванийсердца.

Признаки Диффузный токсический зоб Ревматический или токсико-аллергичес-кий миокардит Кардиосклероз, ос-ложненный мерца-тельной аритмией Данные анамнеза Психическая травма, инфекция Инфекция, ревма-тизм, аллергия Коронаросклероз, инфаркт миокарда, миокардит Возраст Чаще всего средний Чаще всего молодой Преимущественно пожилой Тахикардия Постоянная При физической нагрузке При физической нагрузке Боль в области сердца Не характерна Может наблюдаться (тупая, ноющая) Наблюдается часто (приступообразная) Похудание Характерно Может наблюдаться Не характерно Одышка При тяжелом течении При ходьбе При ходьбе Отеки Наблюдаются редко, обычно при тяжелом течении Не характерны, могут наблюдаться в конце дня Могут наблюдаться в конце дня или постоянно Симптомы невроза Характерны (суетливость) Отсутствуют Отсутствуют Увеличение щитовидной железы Наблюдается Может наблюдаться Может наблюдаться как сопутствующий симптом Экзофтальм Наблюдается Отсутствует Отсутствует Границы относительной сердечной тупости Расширены при мерцательной аритмии Расширены Значительно рас-ширены Звучность тонов сердца Усилена Ослаблена Ослаблена Ритм сокращений сердца Возможны экстра-систолия, мерца-тельная аритмия Частые изменения характера ритма Постоянная мерца-тельная аритмия Уровень тироксина Повышен Нормальный Нормальный Содержание холестерина Понижено Нормальное Повышено Данные ЭКГ Амплитуда зубцов Т и Р повышена при легком течении за-болевания и пони-жена при тяжелом; экстрасистолия, мер-цательная аритмия Снижение вольтажа зубцов, смещение сегмента ST вниз, удлинение интер-вала Р-Q Снижение сегмента SТ, отрицательный зубец Т, мерцатель-ная аритмия Данные ПКГ Синдром гипердинамии Синдром частичной гиподинамии Синдром частичной гиподинамии Мероприятия и ле-карственные сред-ства, оказывающие положительное те-рапевтическое дей-ствие

Мерказолил, препа-раты йода, -адрено-блокаторы, тиреоид-эктомия, радиоак-тивный йод

Противовоспали-тельные, десенсиби-лизирующие сред-ства, сердечные гликозиды Нитраты, сердечные гликозиды, анти-аритмические средства

Диффузный токсический зоб

/>
/>

Этиология

/>
/>
/>

Наследственная предрасположенность

Аутоиммунные нарушения

Психическая травма

Хронические инфекции

Чрезмерная инсоляция

Пубертатный период