Реферат: Методология диагностики пороков сердца

ТЮМЕНСКАЯГОСУДАРСТВЕННАЯМЕДИЦИНСКАЯАКАДЕМИЯ

РЕГИОНАЛЬНЫЙЦЕНТР СЕМЕЙНОЙМЕДИЦИНЫ

КАФЕДРАГОСПИТАЛЬНОЙХИРУРГИИ

С КУРСОМАНЕСТЕЗИОЛОГИИ

МЕТОДОЛОГИЯ

ДИАГНОСТИКИ

ПОРОКОВСЕРДЦА

методическиеразработкидля врачей истудентовмедицинскихинститутов

(Второеиздание)

Тюмень.1996г.

Методическиеразработкипроведенызаведующимкафедрой госпитальнойхирургии профессоромГ.Д. Мезенцевымна основании33-летнего опытаработы вкардиохирургическойклинике, гдеточность диагнозаконтролироваласьво время операций, из которыхболее2000вмешательстввыполненыавтором лично.

Второеиздание дополненорекомендациямипо логическойоценке клиническихсимптомов, технологииизмеренияартериальногодавления, проведенияаускультациии оценке получаемойинформации.Включены краткиесведения оместе ФКГ иультразвуковогоисследованиясердца в диагностикепороков сердца, общие принципыобследованиябольных послекорригирующихопераций.

Изклиническихдисциплин запоследние40лет наиболеестремительноразвивалиськардиохирургия, способствовавшаяпрогрессукардиологиии всех смежныхс ней специальностей.От робких попытокопераций припростых порокахсердца хирургипришли к реальнойвозможностикорригироватьсложнейшиеаномалии иболезни системыкровообращениявплоть дотрансплантациисердца. Прибесспорностиэтих успеховприходитсяконстатировать, что до сих порпервичнаядиагностикаболезней органовкровообращениясущественноотстает отвозможностейлечения. Несмотряна вооруженностьклиницистовтакими совершеннымиметодамиисследования, как зондированиесердца и ангиокардиография, электрофизиологическиеи ультразвуковыеметоды, позволяющиераспознаватьв мельчайшихдеталях структурныеизменения ифункциональныенарушения, недопустимочасто порокисердца распознаютсяпоздно, вкардиохирургическиеотделениябольные направляютсяс тяжелымиосложнениями, препятствующиеэффективномулечению.

Причинойтакому положениюявляется крайненедостаточныйуровень профессиональнойподготовкиврачей общейлечебной сетипо вопросамкардиологии, малой эффективностьюиспользованиятого багажазнаний, которыеполучает выпускникВУЗа. Естествененв связи с этимвопрос, чтомешает повыситьуровень первичнойдиагностикипороков сердцадо современногоуровня иххирургическоголечения? Имеетсяли необходимаядля обучениялитератураили в основесуществующегоположения лежитнедостаточноэффективныйпринцип обучения?

Знакомствос литературойпоказывает, что на сегодняиздано многопрекрасныхмонографий, руководствпо всем разделамкардиологиии кардиохирургии.К числу этихизданий относятсямонографияА.Н. Бакулеваи Е.Н. Мешалкина«Врожденныепороки сердца»(1995), П.Г. Кишш с соавторами«Заболеваниясердца и органовкровообращенияв младенческоми детском возрастах»(1962), В. Йонаш «Частнаякардиология»в двух томах(1966)и многие другие.Хотя эти книгиизданы на зареотечественнойкардиохирургии, благодаряобстоятельностиизложенияматериала, неутратили своегозначения донастоящеговремени и могутбыть рекомендованыв качестверуководствкак для специалистов-кардилогов, так и врачейобщей практики.В более позднеевремя изданымонографияН.М. Амосова иЯ.А. Бендет«Терапевтическиеаспекты кардиохирургии»(1990), фундаментальноеруководство«Сердечно-сосудистаяхирургия»(1989)под редакциейВ.И. Бураковскогои Л.А.Боккерия,«Руководствопо кардиологии»в 4х томах подредакцией В.И.Чазова (1982).В многочисленныхмонографиях, журнальныхстатьях и сборникахведущих кардиохирургическихцентров гг.Москвы, Вильнюса, Киева, НижнегоНовгорода, Новосибирскавсестороннеосвещены вопросыморфологии, патофизиологии, клиники, диагностикипороков сердца, вопросы современнойтактики и лечения.

Итак, необходимаялитератураесть и она весьмарезультативноиспользуетсяспециалистамикардиологамии кардиохирургами.Почему же эталитератураплохо реализуетсястудентамиинститутови врачами уровняпервичнойдиагностики, от которой изависит своевременностьвыявлениябольных порокамисердца и направленияна лечение? Самсобой напрашиваетсявывод, что причинакроется внесовершенствеобучения.

В подавляющембольшинствеучебной, методическойи монографическойлитературыпо клинике идиагностикеболезней системыкровообращения, в том числеуказанных вышеизданиях, каждоезаболеваниеописываетсяпо классическойсхеме: субъективныепроявления(жалобы), симптоматикафизикальногообследования, данные специальныхисследований(ЭКГ, ФКГ, рентгенологического, эхокардиографии).Далее представляетсяинформацияо внутрисердечныхисследованиях: зондированиесердца и ангиокардиографии, выполняемыхпреимущественнов кардиологическихцентрах. Овладениетакой информациейдостигаетсязапоминаниемнаиболее характерныхпроявленийкаждой болезнии ориентируетврача на диагностикупутем сравнениявыявленныху пациентасимптомов схарактернымидля той илииной болезни.Понятно, чтопринцип сопоставленияможет обеспечитьнадежную диагностикулишь при условиихорошего знанияврачом симптоматикибольшинствавстречающихсязаболеваний, что на практикедостигнутьочень труднопо ряду причин.Прежде всего, указанномуобъему знанийпрепятствуетмногочисленностьпатологическихсостояний, информациюо которых большинствоврачей простоне в состоянииудержать впамяти. Этостановитсяособенно сложнымдля врачейобщей лечебнойсети (педиатрови терапевтов), относительноредко встречающихсяс порокамисердца и обязанныхзнать множествозаболеванийдругих систем.

Второйпомехой кэффективномуиспользованиюклассическогопринципа диагностикиявляются нередкиесочетанияпороков сердцадруг с другом(митральнойнедостаточностис митральнымили аортальнымстенозом, дефектаперегородкисердца с открытымартериальнымпротоком илилегочным стенозоми т.д.). Симптоматикутакой сочетаннойпатологиитрудно сопоставлятьс описываемымитипичнымипроявлениямикаждого порока.Существенныетрудностипредставляетдиагностикапороков сердцау детей раннеговозраста из-заособенностейгемодинамикималого и большогокругов кровообращения, на это указывалимногие клиницисты(В.И. Бураковскийс соавторами,1973; М.К. Осколкова,1967).Необходимоучитывать ито обстоятельство, что симптоматикапорока можетсущественноизменитьсяпри развитииосложнений, особенно легочнойгипертензии.

Болееперспективнымпредставляетсятакой принцип, который позволялбы врачу повыявленнымсимптомамраскрыватьсуть нарушений, которая и должнавести врачак правильномудиагнозу. Владениетакой методологиейособенно важнодля участковыхпедиатров итерапевтов, так как умениенаходить ичитать информациюсистемы кровообращениявооружает ихспособностьюквалифицированнооцениватьситуацию, динамикузаболеванийбез сложныхвнутрисердечныхисследований. Целесообразностьлогическогопринципа диагностикиболезней вообщеи пороков сердцав частностиподчеркиваласьК.Е.Тарасовымс соавторами,(1989).

Ценностьтакого подходасостоит нетолько в большейрезультативностидиагностическогопроцесса, нои большейэффективностиразвития клиническогомышления врача.К возможностипродуктивнорасшифровать(читать) информациюсердечнойдеятельностипо симптомамимеется несколькообъективныхпредпосылок:

1.Сердечно-сосудистаясистема являетсяважной составнойчастью системкислородногоснабженияорганизма.Следовательно, нарушенияфункции этойсистемы предполагаютпоявлениепризнаковнеадекватногокислородногообеспеченияв условияхфизическихнагрузок илидаже в покое.

2.Анатомо-функциональнойосновой большинствапороков сердцаявляются «шлюзы»(стенозы и другиедеформациикровеносногорусла и недостаточностьклапанов в нем, нарушающиекровоток вестественномнаправлении)либо шунты сосбросом кровииз одного руслав другое. Возможносочетаниешунтов со шлюзами.

3.Как показалиисследованияВ.Йонаш(1962, 1966), И.А.Кассирского, Г.И.Кассирского(1964), С.Ф.Олейник(1961)поток кровипри деформациикровеносногорусла и шунтахсопровождаетсявихреобразованием.Принципиальноважно то, чтовихревые(турбулентные)потоки теминтенсивнее, чем выше линейнаяскорость, большеобъем потокаи максимальнойинтенсивностион достигаетв той полости, куда выбрасываетсякровь. В связис этим предпосылкойк распознаваниюсути гемодинамическихнарушенийдолжно бытьвыявление фактаналичия вихревогокровотока, определениеего интенсивности, места наибольшейвыраженностии распространения, а также в связис фазами сердечногоцикла.

4.Согласноисследованиямуказанных вышеавторов следствиемдостаточновыраженноговихревогокровотокаявляется шум.Если исходитьиз посылки, чтовихревой потоксам по себе ивозбуждаемоеим колебаниестенок кровеносныхполостей и ихвнутреннихструктур являетсяглавным генераторомшума, то целенаправленноеисследованиесердечных шумоваускультативнои по ФКГ следуетпризнать однимиз наиболееважных методовдиагностикипороков системыкровообращения.Элементарнаяпростота иабсолютнаябезвредностьпримененияв любых условияхлишний разподчеркиваетценность аускультациии важностьумения еюпользоваться.

5.В руководствахпо ЭКГ отмечается, что любые помехив кровообращениисоздают предпосылкик повышениюнагрузки натот или инойотдел сердца, а в результатегиперфункции-к гипертрофии, увеличениюразмеров(З.Л.Долабгян,1993).Например, прирезком клапанномстенозе легочнойартерии выбросдостаточногообъема кровичерез суженноеотверстиевозможен толькопри значительномповышениидавления вправом желудочке.Миокард этогожелудочка уздоровогочеловека нев состояниисоздать компрессию, достаточнуюдля обеспеченияадекватногокровотока черезстенозированныйотдел. Это становитсяпосильнымтолько длягипертрофированногомиокарда правогожелудочка.Посколькужелудочек будетизменятьсяза счет приростамассы миокарда, общие размерымогут увеличиватьсяне очень значительно.

Приперегрузкахсердца объемом(септальныедефекты, недостаточностьклапанов) сердцеувеличиваетсяне столько засчет гипертрофиимиокарда, сколькоза счет увеличенияполости наобъем дополнительнопоступающейв нее крови.

Такимобразом, важнымкомпонентомв диагностикепороков сердцаоказываетсявыяснениеналичия ивыраженностиперегрузоктех или иныхотделов сердцаи изменениеих размеров.Указанныеизменениядоступныраспознаваниюметодами ЭКГи рентгенологическогоисследования.

6.Шунтированиекрови черездефекты перегородоксердца и межсосудистыесообщениясправа налево(венозной кровив артериальноерусло) или слеванаправо (артериальнойкрови в венозноерусло) неизбежноприводит кизменениямв бассейнахбольшого илималого круговкровообращения.Основными изних являются:

6.1.При сбросевенозной кровив артериальноерусло-синдром артериальнойгипоксемии(не путать сгипоксией), одним из выраженийкоторого являетсяцианоз кожныхпокровов ислизистых.Лабораторноеисследованиепоказываетснижение насыщенияартериальнойкрови кислородомниже96%.

6.2.Сброс артериальнойкрови в венозноерусло на уровнесердца и магистральныхсосудов увеличиваетлегочной кровоток.Протекающаяпо сосудистомуруслу кровьпредставляетсобой средусо взвешеннымив ней форменнымиэлементами, среди которыхосновным содержаниемпереносчикакислорода-эритроцита-является гемоглобин.Наличие атомовжелеза в молекулегемоглобинаделает кровьрентгенконтрастной, что в свою очередьделает возможнымиспользоватьрентгеновскоеисследованиедля оценкилегочногокровотока.

7.Как отмечалосьвыше, наиболеечастыми синдромнымипроявлениямипороков сердцаявляются шлюзы, шунты и их сочетания.Первые из них-шлюзы, представляютсобой деформации, нарушающиепоток кровив естественномнаправлениииз-за препятствия(стеноза) илиобратноговыброса кровипри недостаточностиклапанов. Адекватныйкровоток втаких условияхвозможен лишьпри повышениидавления врусле передшлюзом. Кромелокальныхстенозов инедостаточностиклапанов возможныи реально встречаютсядругие изменения, затрудняющиеестественныйкровоток. К ихчислу относятсягенерализованныйспазм и затемсклероз обширногобассейна сосудов.Если такиесужения развиваютсяв сосудах большогокруга, избыточноесопротивлениеприводит ксиндрому артериальнойгипертонии.При аналогичныхизмененияхсосудов малогокруга-развиваетсясиндром легочнойгипертензии.

Препятствиявенозномукровотокусоздаютсялюбыми изменениями, сопровождающимисяповышениемдавления вправом предсердии.Самыми частымиих причинамиявляютсямиокардиальнаянедостаточность(из-за срывакомпенсациипри пороке, миокардите)или сдавпениесердца приперикардите, трикуспидальныепороки.

Сказанноеориентируетна то, что врачдолжен располагатьсредствамиопределенияфакта и степениповышениядавления науровне центральныхвен большогокруга. Современноемедицинскоеоборудованиепозволяетизмерить давлениефактическиво всех отделахкровеносногорусла. Возможностиполиклиническоговрача в этомотношениисущественноограничены.Тем не менееумелое использованиеимеющихсяпростых методовпозволяетполучить достаточнообъективнуюинформацию.

Повышениедавленияв центральныхвенахсопровождаетсяих набуханием(хорошо виднона шее), пропотеваниемжидкости вткани (увеличениемпечени, отеки)или в полости(асцит, гидроторакс).

Изменениядавления вартериях большогокруга доступныоценке методомКороткова присоблюдениитребованийк выполнениюэтого исследования(см. ниже). Крометого, повышениедавления ваорте обуславливаетболее интенсивноезахлопываниеаортальныхклапанов.Следовательно, усилениеIIтона над аортойможет бытькосвеннымсимптомомартериальнойгипертонии.

Логикаи практикапоказывают, что звучаниевторого сердечноготона над легочнойартерией можнои должно использоватьсяв качествекритерия наличияи выраженностилегочной гипертензии.

Изпредставленноговидно, чтоклиническоеобследованиебольноготрадиционнымиметодами прирациональнойоценке получаемойинформациидает возможностьврачу в условияхполиклиникипонять сутьи выраженностьфункциональныхнарушений всистеме кровообращения, составляющихоснову правильногодиагноза.

Однимиз важных условийправильнойтрактовкиданных обследованиябольного являетсязнание врачомнаиболее важныханатомо-функциональныххарактеристикдеятельностисердечно-сосудистойсистемы. Центральноеместо в нейзанимает функциясердца какнасоса, в которомкомпрессиясоздается силоймиокарда, адвижение кровив одном направлениирегулируетсясистемой клапанов.Предсердиянагнетают кровьв желудочки, сопротивлениекоторых вовремя диастолыи сопротивлениешироких атриовентрикулярныхотверстийневелико. Дляпреодоленияэтого сопротивлениядостаточнодавления в4-8мм рт.ст. Таккак стенкилевого желудочкаболее массивны, а значит и ригиднее, поток кровив него встречаетнесколькобольшее сопротивление, чем в правыйжелудочек.Поэтому систолическоедавление влевом предсердиина2-3мм рт.ст. выше, чем в правом.По той же причинепри наличиисообщения междупредсердиямикровь черездефект сбрасываетсяслева направо.Для потокакрови из правогопредсердиячерез дефектв левое необходимакакая-либопомеха потокув правый желудочек,(чрезмернаягипертрофияего стенок, аномалиитрикуспидальногоклапана). Правыйжелудочеквыбрасываеткровь в малыйкруг, для преодолениякоторого достаточнодавления в20-30мм рт.ст. Такоесистолическоедавление и влегочной артерии.Диастолическоедавление в нейпримерно наполовину нижесистолического, и под этим давлениемзахлопываютсялегочные клапаны, создавая звучаниелегочногокомпонентаIIсердечноготона. Чем вышесопротивлениесосудов малогокруга, тем большеедавление должнобыть создано, чтобы преодолетьсопротивлениеи тем под большейсилой будутзакрыватьсялегочные клапаны(акцентIIтона).

Излевого желудочкакровь выбрасываетсяв аорту противсопротивлениявсего большогокруга кровообращения, для преодолениякоторого вразные возрастныепериоды необходимакомпрессияв90-120мм рт.ст. (в возрастестарше30лет до130-140мм рт.ст.). Такоеже систолическоедавление ваорте и в магистральныхартериях. Эффективныйпериферическийтканевой кровотокподдерживается, если диастолическоедавление находитсяв разные возрастныепериоды науровне60-70мм рт.ст. Подэтим давлениемзакрываютсяаортальныеклапаны, обуславливаязвучание аортальногокомпонентаIIтона.

Излегочных венв левое предсердиеи далее в желудочеки по всей артериальнойсистеме течеткровь с насыщениемее гемоглобинакислородомдо96-100%.Снижение оксигенацииниже96% следуеттрактоватькак артериальнуюгипоксемию.В капилляромрусле кровьотдает частькислорода и, соответственно, насыщаетсяуглекислотой.Так как физиологическиепотребностив кислороденепостоянные, то уровеньоксигенациивенозной кровитоже непостоянныйи зависит отутилизации(усвоения) кислородакрови тканями.Чем большепоглощаетсякислород, темниже оксигенация.Она может колебатьсяот80%до30%и даже ниже.Уровни сопротивлениясосудов малогои большогокругов кровообращенияопределяютсяфункциональнымсостояниемих (спазм увеличиваетсопротивление, дилятация-снижает) иструктурнымиизменениями, выраженностьюсклеротическогопроцесса, темвыше сопротивлениеи тем большимдолжно бытьдавление, чтобыпреодолетьэто сопротивление.

ЛОГИЧЕСКАЯСХЕМА ДИАГНОСТИКИПОРОКОВ СЕРДЦА

Распознаваниелюбого заболеванияначинаетсяс одного илинесколькихпредположенийо возможномнарушении втой или инойсистеме. Соответственноэтому первоначальномупредположениюстроится иреализуетсяплан последующихисследований.Чем ближе начальноепредположениек истине, темрациональнееобследованиебольного икороче путьк правильномудиагнозу. Такоепервоначальноепредположениео возможныхизмененияхв сердечнососудистойсистеме должновозникатьтогда, когдаврач получаетинформациюо неадекватностикислородногообеспеченияили нарушениякровотоков.Обычно этоинформацияанамнеза, выписокиз историйболезни и другихмедицинскихдокументов.

Наиболеечастыми проявленияминеадекватностикислородногообеспеченияорганизма любойприроды, в томчисле и порокамисердца, являетсяодышка, появляющаясяу одних призначительнойфизическойнагрузке, удругих-в ответ дажена самые малыеусилия. Появлениетакой жалобыобязывает врачавыяснить, какаяиз системкислородногообеспечения(дыхания, кровобращения, крови) у больногонарушена.

Основаниемпредполагатьнарушениекровотокаслужат шумылюбой локализации, характера иинтенсивности, изменениецветностикожных покровови слизистых(цианоз, бледность), информацияо нарушенияхкровообращенияв том или иномбассейне(головокружение, головные боли, повышение илипонижениедавления, любыенарушенияпульса, отеки, выявляемыеврачами когда-либо, либо изменениярентгенологическогорисунка легкихи сердца).

Такимобразом, основаниемк целенаправленномуисследованиюсердечно-сосудистойсистемы являютсяжалобы и многиедругие сведения, по которымможно предполагатьнарушениягемодинами-кии газообмена.Решение задачисущественноупрощаетсярегламентациейотдельныхэтапов исследования, т.е. когда врачпользуетсячетко отработаннымалгоритмом.

Какотмечалосьвыше, побудительныммотивом к решениюпоследовательнойцепи задач вэтом алгоритмеявляетсяпредположениео возможномналичииу больногонарушенийв системекровообращения.Возникшиепредположениядиктуют врачупроведениеследующихэтапов исследования:

Определить, имеются ливнешние проявлениянарушенийгемодинамикии газообмена.Наиболее частымииз них являютсяцианоз кожии слизистых, одышка, симптомызастойныхнарушений вбольшом круге(отеки, увеличениепечени, набуханиевен) аритмии, сердечный горб.

Главнойцелью данногоэтапа исследованияявляется неформальнаяконстатацияфакта наличиякакого-либоиз перечисленныхпроявленийболезни исопоставлениес пороками, прикоторых онибывают. Гораздоважнее, чтобылогическаяоценка любогосимптома приближалаврача к пониманиюсути нарушенияи способствовалавыработке планапоследующихуточняющихисследований.Например: выявляяу больногоцианоз, врачможет в любойпоследовательностивспоминатьболезни, прикоторых онбывает и решает, к какому заболеваниювыявленныйсимптом подходитбольше. Гораздорациональнееисходить изпосылки, чтов принципецианоз указываетна высокуюконцентрациювосстановленногогемоглобинав крови и капиллярах.Не трудно такжепредставить, что такое состояниевозможно толькопо двум причинам:

1.К органам итканям по артериямтечет кровь, недостаточнонасыщеннаякислородом.

2.Из полностьюоксигенированнойкрови тканиутилизируютслишком многокислорода.Такой принципоценки диагностическойинформацииобязывает врачадифференцироватьвозможныепричины цианозаи, далее, выяснятьмеханизм развитиякаждой из них(подробнее вследующемразделе).

Приформальнойоценке одышкиу больного спредполагаемымпороком сердцамышление врачаориентируетна безусловнуюсвязь ее с этимзаболеваниеми как дополнительныйаргумент в егопользу. Значительнобольше в пониманиинарушений могутдать всем известные, но должнымобразом неиспользуемыепредставленияо механизмахразвития одышки.Ведь одышкане доказательствопорока илисердечнойнедостаточности.Одышка являетсяследствиемнеадекватногоснабжениякислородом.Следовательно, констатируяодышку логичнеене торопитьсясвязывать еес болезньюсердца, а выяснитьнарушения какойиз системкислородногоснабжения(крови, дыхания, кровообращения)являются причинойодышки. В частности, у больного слюбым порокомсердца значительнаяодышка можетбыть и при умеренныхнарушенияхгемодинамики.Формальнаяоценка такойситуации будетсклонять врачак диагностикемиокардиальнойнедостаточностии соответственномуназначениюсердечныхгликозидов.Однако, кромеэтого факторапричиной одышкиможет бытьснижение транспортнойспособностикрови (анемия), дыхательнаянедостаточность.

Потакому же принципудолжны бытьосмысленныи все остальныевнешние проявленияболезни.

Следующимобязательными очень важнымэтапом диагностикиявляется исследованиепульса и артериальногодавления навсех четырехконечностях.Данные исследованияпозволяютвыявить нарушенияритма, являющиесяследствиемнарушениявозбудимостии проводимостимиокарда. Ослаблениепульса и снижениеАД на всехконечностяхвозможно врезультатеснижения сосудистоготонуса, уменьшенияобъема циркулирующейкрови, сниженияпроизводительностисердца. Выявлениеуказанногосиндрома подсказываетврачу необходимостьпроверки каждойиз трех причин.Нарушение АДна всех конечностяхбудет обязыватьврача выяснитьпричину и механизмсистемнойартериальнойгипертонии.Разница в пульсеи АД на той илииной конечностиявляетсясвидетельствомнарушениякровотока поартерии соответствующегобассейна. Проведениерассматриваемыхисследованийкроме перечисленноговажно еще итем, что онопозволяетопределить, имеются ливыраженныеартериальныеколлатерали, вихревые кровотоки, которые могутсимулироватьшумы любогопорока сердца(подробностисм. ниже).

Центральноеместов клиническойдиагностикепороков сердцазанимают физикальныеисследования, включающие: пальпацию, перкуссию, аускультацию.По результатамтрех исследований, дополненныхинформациейанамнеза, осмотра, исследованияпульса и АД идругих системдолжен бытьсформулированлогическиобоснованныйдиагноз (чащенесколькопредположительныхдиагнозов).Предположения, принимая формузадачи, определяютнаправлениепоследующихисследованийпо уточнениюдиагноза иметода этихисследований(ЭКГ, ФКГ, эхокардиография, ренгенологическое).

Конечныйэтап диагностическогопроцесса должензавершитьсязаключением, содержащиманатомическуюи функциональнуюхарактеристикупорока.

Результативностькаждого этапавсего исследованияв целом во многомопределяетсятем, насколькологично увязываетсяполучаемаяинформация.Например: обращаяськ врачу с ребенком, мать сообщает, что вся семьякрайне обеспокоеначастыми респираторнымизаболеваниямиребенка (пневмонии, ОРВИ), а в «светлые»периоды онтакже болезненный, малоподвижный, с трудом успеваетза здоровымидетьми.

В оценкеэтой информациивозможно несколькоподходов:

1.Попытатьсяпредставить, при какихзаболеванияхмогут бытьуказанныежалобы и потомсопоставитьвыявляемуюу больногосимптоматикус типичнымипроявлениямикаждой предполагаемойболезни.

2.Логическиоценить ситуацию, приведшую куказаннымжалобам. А логикатакова: нетсомнений, чторебенок частоболеет респираторнымизаболеваниями, что само посебе обязывает:

а)предполагатьпатологиюдыхательнойсистемы (врожденнуюили приобретенную)и провестисоответствующееисследование;

б)предполагать, что на общиедля всех детейфакторы внешнейсреды (температура, влажность, радиация, вирусыи т.д.) данныйребенок реагируетболезненно.А так как в ответеорганизма напатогенныефакторы большедругих участвуетиммунная система, можно предполагатьнеадекватностьиммунногоответа и провестисоответствующееисследование;

в) логичнотакже предполагатьналичие нарушений, способствующихвоспалительномупроцессу вдыхательнойсистеме. Этимспособствующимфактором обычноявляется нарушениегемодинамикималого кругакровообращения, что и будетопределятьнеобходимостьцеленаправленногоисследованиясердечно-сосудистойсистемы. Последнеепредположениеобосновываетсятакже и сообщениемматери о плохойпереносимостиребенком физическихнагрузок, заставляющейдумать о неадекватностикислородногообеспечения.

Притаком подходек использованиюанамнестическойинформацииврачу потребуетсянесколькобольше усилийи времени напервичноеобследование, но в итоге унего формируетсячеткий, логическиобоснованныйплан исследованияи сокращаетсяпуть к правильномуокончательномурешению.

Представленныесоображенияни в коей мерене отрицаютважность детальногосбора анамнезао всех периодахжизни и развитиябольного, включаяи антенатальный.Здесь лишьподчеркиваетсяпринцип рациональногоиспользованияврачом получаемойинформации.Последнее ещев большей мереотносится кнепосредственномуобъективномуобследованиюс обязательнымлогическимосмысливаниемрезультатовкаждого этапа.

НАИБОЛЕЕХАРАКТЕРНЫЕФУНКЦИОНАЛЬНЫЕНАРУШЕНИЯ, ПОКОТОРЫМ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯКЛИНИЧЕСКАЯДИАГНОСТИКАПОРОКОВ СЕРДЦА

Какотмечалосьвыше, патофизиологическуюоснову диагностикипороков сердцафизикальными, ЭКГ, рентгенологическимиметодами составляюттурбулентныекровотоки, перегрузкии измененияразмеров техили иных отделовсердца, изменениелегочногокровотока.Данное положениестановитсянаиболеедемонстративнымпри рассмотренииосновных проявленийпороков разныхформ. По большинствупредложенныхклассификацийпороки сердцаделятся наврожденныеи приобретенные.Среди врожденныхпороков выделяютсяпороки цианотическоготипа, т.е. с синдромомартериальнойгипоксемии, и «бледные»без этого синдрома.«Бледные» порокиподразделяютсяна пороки сизбыточнымлегочным кровотокоми с синдромомшлюза (синдромнарушениякровотока вестественномнаправлении).К числу первыхотносятсядефекты межпредсерднойперегородки(ДМПП), дефектымежжелудочковойперегородки(ДМЖП), открытыйартериальныйпроток (ОАП)или аорто-легочнойсвищ (АЛС). К порокамс синдромомшлюза относятсястенозы любыхотделов кровеносногорусла и недостаточностьклапанов, прикоторых такженарушен потоккрови в естественномнаправлении.Группы приобретенныхпороков в подавляющембольшинствеслучаев составляют«чистые шлюзы», хотя не исключаютсяи приобретенныедефекты перегородоксердца травматическогои постинфарктногогенеза.

Цианотическиепороки делятсяна две группы:

1.Аномалии сердцас уменьшеннымлегочным кровотоком, куда входятвсе порокигруппы Фалло(триада, тетрада, пентада), атрезияпервого венозногоотверстиясердца и некоторыедругие.

2.Аномалии сизбыточнымлегочным кровотоком, к которым относятсятранспозициямагистральныхсосудов, истинныйобщий артериальныйствол.

Однимиз частых осложнений«бледных» ицианотическихпороков сердцаявляется легочнаягипертензия.Представленнаяклассификацияне охватываетвсего многообразияаномалий сердца, но помогаеториентироватьсяв большинствевстречающихсяпороков понаиболее характернымдля них проявлениям(таблица1).

Какотмечалосьвыше, из внешнихпроявлений, по которымследует предполагатьнарушения всистеме кровообращения, особого вниманиязаслуживаетцианоз кожии слизистых.Известно, чтоцветностькожных покрововзависит отпигмента, а вбольшей мере-от «подкрашивания»их густой сетьюкапилляров.Так как в этойсети переплетаютсяартериальныеи венозныеотделы капилляров, кожу подкрашиваеткак бы смешаннаявенозная иартериальнаякровь. Видимаяна глаз синюшнаяокраска кожипроявляетсятогда, когдаконцентрациявосстановленногогемоглобинав «смешанной»крови капилляровпревышает50г/л. Благодарячему концентрациявосстановленногогемоглобинаможет превыситьуказанныйкритическийуровень? Логичныдва предложения:

1.Артериальнаякровь насыщенакислородомне полностью, т.е. имеетсяартериальнаягипоксемия.

2.Значительноснижаетсяконцентрациякислорода ввенозной кровиза счет повышеннойутилизацииего тканями.

И в том, и в другом случаеоксигенациясмешанной кровибудет сниженной.Если не останавливатьсяна констатацииперечисленныхфактов, а попытатьсяпредставитьпричины сниженияоксигенации«смешанной»крови, можноприйти к весьмаценным заключениям.

Таблица1.

НАИБОЛЕЕХАРАКТЕРНЫЕФУНКЦИОНАЛЬНЫЕНАРУШЕНИЯ, ПОКОТОРЫМ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯКЛИНИЧЕСКАЯДИАГНОСТИКАПОРОКОВ СЕРДЦА

Пороки

Легочной кровоток

Изменения нагрузок и размеров сердца

основные

вторичные1