Реферат: Экзогенный аллергический альвеолит

Распространенность

Экзогенныйаллергическийальвеолит(ЭАА), или гиперчувствительныйпневмонит, включает в себягруппу близкихинтерстициальныхзаболеванийлегких, характеризующихсяпреимущественнодиффузнымивоспалительнымиизменениямилегочной паренхимыи мелких дыхательныхпутей, развивающимисяв ответ на повторнуюингаляциюразличныхантигенов, являющихсяпродуктамибактерий, грибов, животных белков, некоторыхнизкомолекулярныххимическихсоединений.

Заболеваниебыло впервыеописано в 1932 г.J. Campbell у пяти фермеров, у которых наблюдалосьразвитие острыхреспираторныхсимптомов послеработы с влажнымзаплесневелымсеном. Эта формазаболеванияполучила название«легкое фермера».Затем былиописаны вариантыЭАА, связанныес другими причинами.Так, вторая позначению формаЭАА — «легкоелюбителей птиц»- была описанав 1965 г. С. Reed и соавт.у трех больных, занимавшихсяразведениемголубей.

ЭАА можетиметь различныетечение и прогноз: заболеваниеможет бытьполностьюобратимым, номожет и приводитьк необратимымповреждениямлегочнойархитектоники, что зависитот многих факторов, включая характерэкспозицииантигена, природуингалируемойпыли и иммунныйответ пациента.Частота встречаемостизаболеваниясоставляетдо 42 случаевна 100 тыс. общегонаселения.Очень трудноопределить, у какого процентапациентов, контактирующихс виновнымагентом, разовьетсяЭАА. Однакобольшинствоэкспертовприходят ксоглашению, что примерноот 5 до 15 % лиц, подвергшихсяэкспозициивысокой концентрацииэтиологическогоагента, заболеваютгиперчувствительнымпневмонитом.РаспространенностьЭАА среди людей, имеющих контактс низкимиконцентрациями«виновного»агента, покане определена.

Этиология

ПричинойЭАА являетсяаллерген, попадающийв организмингаляционнымпутем с вдыхаемымвоздухом. Аллергеноммогут бытьсамые различныевещества, чащевсего спорыгрибов, которыенаходятся впрелом сене, кленовой коре, сахарном тростникеи др. Определен­нуюроль играютрастительнаяпыль, белковыеантигены, антигеныдомашней пыли, лекарственныесредства(анти­биотики, производныенитрофурана), причем последниемогут даватьразвитие этогозаболеванияи при неингаляционномпути введения.Важное значениеимеют размервдыхаемыхчастиц и ихколичество; счи­тают, чточастицы до 5мкм могут легкодостигатьаль­веол ивызыватьсенсибилизацию.В связи с тем, что по­стоянноевдыхание техили иных веществсвязано преимущественнос определеннойпрофессией, отдельные видыЭАА получилиназвание попрофессии илипо роду занятийзаболев­ших, число этихназваний непрерывноувеличивается.Некоторыеэтиологическиеагенты, ответственныеза развитиеЭЭА, представленыв таблице 1.

Таблица1.

Причинныефакторы экзогенногоаллергическогоальвеолита

Синдром

Источник антигена

Возможный антиген Легкое фермера Заплесневелое сено Thermophilic Actinomycetes: Mycropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris; Aspergillus spp. Багассоз Сахарный тростник Mycropolyspora faeni, Thermoactinomyces sacchari Легкое лиц, выращивающих грибы Компост Thermoactinomyces vulgaris, Mycropolyspora faeni Легкое лиц, использующих кондиционеры Кондиционеры, увлажнители, обогреватели Thermoactinomyces vulgaris, Thermoactinomyces viridis, Аmeba, Fungi Cубероз Кора пробкового дерева Penicillum frequentans Легкое варщиков солода Заплесневелый ячмень Aspergillus clavatus Болезнь сыроваров Частицы сыра, плесень Penicillum caseii Секвойоз Древесная пыль секвойи Ggaphium spp., Pupullaria spp., Alternaria spp. Легкое производящих детергенты Детергенты, ферменты Bacillus subtitus Легкое любителей птиц Экскременты, перхоть птиц Сывороточные белки птиц Легкое лабораторных работников Моча и перхоть грызунов Протеины мочи грызунов Легкое нюхающих порошок гипофиза Порошок гипофиза Свиные и бычьи протеины Легкое занятых в производстве пластмасс Диизоцианаты Toluene diisocianate, diphenylmethane diisocianate «Летний» пневмонит Пыль влажных жилых помещений (Япония) Trichosporon cutaneum

Наиболееважными из этихагентов являютсятермофильныеактиномицетыи антигеныптиц. В сельскохозяйственныхрайонах ведущимипричиннымиагентами являютсятермофильныеактиномицеты- бактерии размеромменее 1 мкм, обладающиеморфологическимисвойствамигрибов, онишироко встречаютсяв почве, компосте, воде, в кондиционерах.Наиболее частымивидами термофильныхактиномицет, ассоциированнымис ЭАА, являютсяМicropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris,Thermoactinomyces viridis, Thermoactinomyces saccharis,Thermoactinomyces candidum. Эти микроорганизмыразмножаютсяпри температуре50 — 60С, т. е.в тех условиях, которые достигаютсяв отопительныхсистемах илипри гниенииорганическогоматериала.Термофильныеактиномицетыответственныза развитие«легкого фермера», багассоза(заболеваниелегких у работающихс сахарнымтростником),«легкого лиц, выращивающихгрибы», «легкоголиц, пользующихсякондиционерами»и др.

Птичьи антигеныпредставленыв основномсывороточнымибелками — гамма-глобулином, альбумином.Эти белки содержатсяв экскрементах, секретах кожныхжелез голубей, попугаев, индюшек, канареек идругих птиц.Люди, ухаживающиеза этими птицами, заболеваютчаще всего прихроническомконтакте сними. Протеинысвиней и коровтакже могутвызывать ЭЭА, примером являетсязаболевание, развивающеесяу больных несахарнымдиабетом, нюхающихпорошок гипофиза- «легкое лиц, нюхающих порошокгипофиза».

Среди грибковыхантигенов приЭЭА наибольшеезначение имеетAspergillus spp. Различныевиды Aspergillus связаныс развитиемтаких заболеваний, как «легкоеварщиков солода»,«легкое сыроваров», субероз (болезнь, развивающаясяу работающихс корой пробковогодерева), а также«легкое фермера»,«легкое лиц, пользующихсякондиционерами».Aspergillus fumigatus может статьпричиной развитияальвеолитау городскихжителей, таккак являетсячастым обитателемсырых непроветриваемыхтеплых помещений.

ПримеромЭАА, связанныхс реактогеннымихимическимисоединениями, является заболеваниеу лиц, занятыхв производствепластмасс, полиуретана, смол, красителей.Наибольшеезначение имеютдиизоцианаты, фталиковыйангидрит.

Причины ЭААзначительноразличаютсяв разных странахи регионах.Так, в Великобританиисреди форм ЭААпреобладает«легкое любителейволнистыхпопугаев», вСША — «легкоепользующихсякондиционерамии увлажнителями»(15 — 70% всех вариантов), в Японии — «летнийтип» ЭЭА, этиологическисвязанный ссезонным ростомгрибов видаTrichosporon cutaneum (75% всех вариантов).В крупныхпромышленныхцентрах (в Москве), по нашим данным, в настоящеевремя ведущимипричинамиявляются птичьии грибковые(Аspergillus spp.) антигены.

Патогенез

Необходимымусловием развитияЭАА являетсяингаляцияантигенногоматериалаопределенныхразмеров вдостаточнойдозе и в течениеопределенноговременногопериода. Длятого чтобыпроизошладепозицияантигена вмелких дыхательныхпутях и альвеолах, антиген должениметь размерыменее 5 мкм, хотявозможно развитиезаболеванияи при абсорбциирастворимыхантигенов изчастиц большихразмеров, осевшихв проксимальныхотделах бронхиальногодерева. Большинстволюдей, подвергшихсяэкспозицииантигенногоматериала, незаболеваютЭАА, что предполагает, кроме внешнихфакторов, участиев развитиизаболеванияи эндогенныхфакторов, которыепока изученынедостаточнополно (генетическиефакторы, особенностииммунногоответа).

ЭАА справедливосчитаетсяиммунопатологическимзаболеванием, в развитиикоторого ведущаяроль принадлежиталлергическимреакциям 3-гои 4-го типов (поклассификацииGell, Coombs), имеет значениеи неиммунноевоспаление.

Иммунокомплексныереакции (3-й тип)имеют основноезначение наранних этапахразвития ЭАА.Образованиеиммунных комплексов(ИК) происходитin situ в интерстициипри взаимодействииингалируемогоантигена и IgG.Локальнаядепозиция ИКвызывает остроеповреждениеинтерстицияи альвеол, характеризующеесянейтрофильнымальвеолитоми повышениемсосудистойпроницаемости.ИК ведут к активациисистемы комплементаи альвеолярныхмакрофагов.Активные компонентыкомплементаповышаютпроницаемостьсосудов (С3а) иоказываютхемотаксическоедействие нанейтрофилыи макрофаги(С5а). Активированныенейтрофилыи макрофагивырабатываюти высвобождаютпровоспалительныеи токсичныепродукты, такиекак кислородныерадикалы, гидролитическиеферменты, продуктыарахидоновойкислоты, цитокины(такие какинтерлейкин-1-IL-1, фактор некрозаопухоли a — TNF-a). Этимедиаторыприводят кдальнейшемуповреждениюи некрозу клетоки матричныхкомпонентовинтерстиция, усиливаютострый воспалительныйответ организмаи вызываютприток лимфоцитови моноцитов, которые в дальнейшемподдерживаютреакциигиперчувствительностизамедленноготипа. Доказательствамиразвитияиммунокомплексныхреакций приЭАА являются: сроки воспалительногоответа послеконтакта сантигеном (4 — 8 ч); обнаружениевысоких концентрацийпреципитирующихантител классаIgG в сывороткеи в бронхоальвеолярнойжидкости (БАЛ)больных; обнаружениев гистологическомматериалелегочной тканипри остром ЭААиммуноглобулина, компонентовкомплементаи антигенов, т.е. всех составляющихИК; классическиекожные реакцииАртюса у больныхЭАА, вызываемыевысокоочищеннымипрепаратами«виновных»антигенов; повышение числанейтрофильныхлейкоцитовв БАЛ послеингаляционныхпровокационныхтестов.

Иммуныереакции, опосредованныеТ-лимфоцитами(4-й тип), включаютCD4+ Т-клеточнуюгиперчувствительностьзамедленноготипа и CD8+ Т-клеточнуюцитотоксичность.Реакции замедленноготипа развиваютсячерез 24 — 48 ч послеэкспозицииантигена. Цитокины, высвободившиесяв результатеиммунокомплексногоповреждения, особенно TNF-a, индуцируютэкспрессиюадгезивныхмолекул наклеточныхмембранахлейкоцитови эндотелиальныхклеток, чтозначительноувеличиваетпоследующуюмиграцию лимфоцитови моноцитовв очаг воспаления.Отличительнойособенностьюреакций замедленноготипа являетсяактивациямакрофаговгамма-интерфероном, секретируемымактивированнымилимфоцитамиСD4+. Продолжающаясяантигеннаястимуляцияподдерживаетразвитие реакцийзамедленноготипа и ведетк формированиюгранулем иактивациифибробластовростовымифакторами, ив итоге, к избыточномусинтезу коллагенаи интерстициальномуфиброзу. Доказательствамиреакций 4-готипа являются: наличие Т-лимфоцитовпамяти как вкрови, так и влегких больныхЭАА; гистологическоеподтверждениепри подостроми хроническомтечении ЭААв виде гранулем, лимфомоноцитарныхинфильтратови интерстициальногофиброза; намоделях животныхс экспериментальнымЭАА показано, что для индукциизаболеваниянеобходимоприсутствиеТ-лимфоцитовCD4+.

Гистологическаякартина

Частым признакомЭАА являютсянеказифицирующиесягранулемы, которые могутбыть обнаруженыв 67 — 90% случаев.Эти гранулемыотличаютсяот таковых присаркоидозе: они меньше поразмеру, менеечетко очерчены, содержат большееколичестволимфоцитови сопровождаютсяраспространеннымиутолщениямиальвеолярныхстенок, диффузнымилимфоцитарнымиинфильтратами.Элементыорганическогоматериалаобычно отсутствуют, иногда могутвыявлятьсянебольшиефрагментыинородныхчастиц. Наличиегигантскихклеток и телецШаумана являетсяполезным признаком, но оно неспецифичнодля ЭАА. Гранулемыобычно разрешаютсяв течение 6 мес.при отсутствииповторногоконтакта сантигеном.Другим характернымпризнакомзаболеванияявляется альвеолит, основныевоспалительныеэлементы которого- лимфоциты, плазматическиеклетки, моноцитыи макрофаги.Пенистые альвеолярныемакрофагипреобладаютв люминальныхотделах, т.е.внутри альвеол, в то время каклимфоциты — винтерстиции.На ранних стадияхЭАА может бытьобнаруженинтраальвеолярныйфибринозныйи белковыйвыпот. Морфологическиеизменения могуттакже встречатьсяи в малых дыхательныхпутях. Они включаютв себя облитерирующийбронхиолит, перибронхиальныевоспалительныеинфильтраты, лимфатичекиефолликулы.Гранулематоз, альвеолит ибронхиолитсоставляюттак называемуютриаду морфологическихпризнаков приЭАА, хотя всеэлементы триадынаходят невсегда. Васкулитпри ЭАА встречаетсякрайне редкои был описанпри фатальномисходе заболевания(D. Barrowcliff, 1968). При развитиилегочной гипертензииотмечаетсягипертрофиямедии артерийи артериол.

При хроническомтечении ЭААобнаруживаютфибротическиеизменения, выраженныев различнойстепени. Иногдафиброз ассоциированс умереннойлимфоцитарнойинфильтрацией, плохо очерченнымигранулемами, в этом случаедиагноз ЭААтакже можнопредположитьпо даннымморфологическогоисследования.Однако гистологическиеизменения прихроническомЭАА часто неотличаютсяот таковых придругих хроническихинтерстициальныхзаболеванияхлегких. Такназываемыйнеспецифическийлегочный фиброзможет бытьконечным проявлениемуниверсальныхреакций наповреждающийфактор при этихзаболеваниях.При далекозашедших стадияхотмечаютсяизмененияархитектоникилегочной паренхимыпо типу «сотовоголегкого».

Клиническаякартина

Болеютпреимущественнолюди, не имеющиепредрасположенностик аллергическимреакциям. Заболеваниеразвиваетсяобычно последли­тельныхконтактов систочникамиаллергена, втечение которыхпроисходитсенсибилизацияорганизма.

Выделяюттри типа течениязаболевания: острое, подостроеи хроническое.Острый ЭААобычно развиваетсяпосле массивнойэкспозицииизвестногоантигена вдомашних, производственныхили окружающихусловиях. Симптомыпоявляютсячерез 4 — 12 ч и включаютв себя лихорадку, озноб, слабость, тяжесть в груднойклетке, кашель, одышку, болив мышцах и суставах.Мокрота у пациентовбывает редко, а если присутствует, то скудная, слизистая.Частым симптомомтакже являютсяфронтальныеголовные боли.При осмотрепациента частовыявляют цианоз, при аускультациилегких — крепитацию, более выраженнуюв базальныхотделах, иногдамогут присутствоватьи свистящиехрипы. Перечисленныесимптомы обычноразрешаютсяв течение 24 — 72 ч, однако частоповторяютсявновь посленового контактас «виновным»антигеном.Одышка прифизическойнагрузке, слабостьи общая вялостьмогут сохранятьсяв течение несколькихнедель. Типичнымпримером остроготечения ЭААявляется «легкоефермера», когдасимптомы появляютсячерез несколькочасов послеконтакта сзаплесневелымсеном. ЭААдиагностируетсядовольно редко, часто предполагаетсяатипичнаяпневмониявирусной илимикоплазменнойприроды, и правильныйдиагноз вомногом зависитот настороженностиврача. У фермеровдифференциальныйдиагноз острогоЭАА проводитсяс легочнымимикотоксикозами(или токсическимсиндромоморганическойпыли), которыевозникают примассивнойингаляции споргрибов. В противоположностьбольным острымЭАА почти всепациенты смикотоксикозамиимеют нормальнуюрентгенограмму, в сывороткеотсутствуютпреципитирующиеантитела.

Подостраяформа развиваетсяпри менее интенсивнойхроническойэкспозиции«виновных»антигенов, чточаще происходитв домашнихусловиях. Характернымпримером являетсяЭАА, связанныйс контактомс домашнимиптицами. Основнымисимптомамиявляются одышкапри физическойнагрузке, быстраяутомляемость, кашель со слизистоймокротой, иногдалихорадка вдебюте заболевания.В легких, обычнов базальныхотделах, выслушиваетсямягкая крепитация.Дифференциальныйдиагноз обычнопроводитсяс саркоидозоми другимиинтерстициальнымизаболеваниямилегких.

Если ингаляцияпыли происходитдлительноевремя и дозаингалируемогоантигена невысока, может развитьсяхроническаяформа ЭАА.Нераспознанныйили нелеченыйподострый ЭААтакже можетперейти в хроническуюформу. Характернымсимптомомхроническогоальвеолитаявляетсяпрогрессирующаяодышка прифизическомнапряжении, временамисопровождающаясяанорексиейи выраженнымснижением массытела. Впоследствииу пациентовразвиваютсяинтерстициальныйфиброз, легочноесердце, дыхательнаяи сердечнаянедостаточность.Незаметноеначало симптомови отсутствиеострых эпизодовчасто затрудняютразграничениеЭАА с другимиинтерстициальнымизаболеваниямилегких, в частности, таким, какидиопатическийфиброзирующийальвеолит.Тахипноэ икрепитациятакже частовыявляютсяпри хроническомЭАА. Свистящиехрипы могутнаблюдатьсяпри обструкциидыхательныхпутей, но неявляются характернымпризнакомзаболевания, однако у некоторыхпациентовспособны привестик ошибочнымдиагностическимвыводам. Прихроническомтечении ЭААчасто наблюдаетсяизменениеконцевых фалангпальцев рукв виде «часовыхстекол» и «барабанныхпалочек». Внедавнем исследованииSansores (1990) и соавт. симптом«барабанныхпалочек » былобнаружен у51 % из 82 пациентовс болезнью«легкого любителейптиц». Следуетзаметить, чтопрогрессированиезаболеваниянаблюдалосьу 35% пациентовс симптомом«барабанныхпалочек» итолько у 13% пациентовбез него. Такимобразом, симптом" барабанныхпалочек " являетсячастым признакомхроническогоЭАА и можетслужить предвестникомнеблагоприятногоисхода.

ДиагностикаРентгенологическаякартина

Измененияна рентгенограммахлегких могутварьироватьот нормальнойкартины в случаеострых и подострыхклиническихформ до картинывыраженногопневмосклерозаи «сотовоголегкого».Рентгенологическаякартина можетбыть нормальнойдаже при наличиигипоксемии, выраженныхизмененийфункциональныхтестов и гранулематозныхизменений вгистологическомматериале (М.Arshad и соавт.,1987). Водном из исследований, посвященноманализу 93 случаевЭАА, S. Monkare и соавт.обнаружили, что рентгенологическаякартина быланеизмененнойв 4 % случаев иминимальноизмененнойв 25,8 %. Эти минимальныеизменениявключали в себянекотороеснижение прозрачностилегочных полей- картина «матовогостекла», котораялегко «просматривается»при первичномобследовании.Рентгенологическаякартина существенноразличаетсяпри разныхвариантахтечения и стадияхзаболевания.При острых иподострыхформах наиболеечастыми находкамиявляются измененияв виде сниженияпрозрачностилегочных полейпо типу «матовогостекла», распространенныхузелково-сетчатыхзатемнений.Размеры узелковобычно не превышают3 мм и могутвовлекать всезоны легких.Часто свободнымиот узелковыхпораженийостаются верхушкилегких и базальныеотделы (Р. Cook исоавт.,1988). Рентгенологическиеизменения приостром теченииЭАА обычноразрешаютсяв течение 4 — 6 недпри отсутствииповторногоконтакта с«виновным»аллергеном.Как правило, улучшениерентгенологическойкартины предшествуетнормализациифункциональныхтестов, такого, в частности, как диффузионнаяспособностьлегких. Прихроническомальвеолитечаще выявляютхорошо очерченныелинейные тени, выраженныеинтерстициальныеизменения, узелковыезатемнения, уменьшениеразмеров легочныхполей, при далекозашедших стадиях- картину «сотовоголегкого».

Компьютернаятомография(КТ) являетсяболее чувствительнымметодом визуализацииЭАА. КТ позволяетвыявлять невидимыепри обычнойрентгенографииузелковыезатемнения, зоны «матовогостекла», «сотовыеизменения».В исследованииD. Hansell и соавт. былапоказана достовернаякорреляционнаясвязь междувыраженностьюснижения прозрачностилегочных полейпо данным КТи функциональнымипоказателями- остаточнымобъемом и егоотношениемк общей емкостилегких.

Лабораторныеданные

Во времяострых атакЭАА в лабораторныханализах кровивыявляетсяумеренныйлейкоцитоз, в среднем до12 — 15 ∙ 103 на 1 мл.Иногда лейкоцитозможет достигать20 — 30 ∙ 103 на 1 мл. Частоотмечаетсясдвиг лейкоцитарнойформулы влево.Эозинофилиявыявляетсяредко и еслиимеется, точасто незначительная.У большинствапациентовотмечаютсянормальныезначения СОЭ, однако в 31% случаевэтот показательдостигает 20 — 40 мм/ч и в 8% — более40 мм/ч (S. Moncare, 1984). Частовыявляют повышенныеуровни общихIgG и IgM, иногда такжеповышен уровеньобщего IgA (C. Aznar исоавт., 1988). У некоторыхбольных такжеобнаруживаютумеренноеповышениеактивностиревматоидногофактора. Довольночасто отмечаютповышениеуровня общейЛДГ, что можетотражать активностьвоспалительногопроцесса впиренхимелегких (S. Matusiewicz исоавт., 1993).

Особое значениепри ЭАА имеетобнаружениеспецифическихпреципитирующихантител к «виновному»антигену. Чащевсего используютметоды двойнойдиффузии поОухтерлони, микро-Оухтерлони, встречногоиммуноэлектрофорезаи иммуноферментныеметоды (ELISA, ELIEDA).Преципитирующиеантителаобнаруживаютсяу большинствапациентов, особенно приостром течениизаболевания.После прекращенияконтакта сантигеномантителаобнаруживаютсяв сывороткев течение 1 — 3 лет(Y. Cormier и соавт., 1985). Прихроническомже течениипреципитирующиеантитела частоне выявляются.Возможны иложноположительныерезультаты; так, у фермеров, не имеющихсимптомов ЭАА, антитела обнаруживаютв 9 — 22% случаев (Y.Cormier и соавт., 1989; Е.Tercho и соавт., 1987), асреди «любителейптиц» — в 51% (С. McSharry исоавт.,1984). У пациентовс ЭАА уровеньпреципитирующихантител некоррелируетс активностьюзаболеванияи может зависетьот многих факторов, например укурильщиковон существеннониже (K. Anderson и соавт.,1988). Таким образом, присутствиеспецифическихантител невсегда подтверждаетдиагноз ЭАА, а их отсутствиене исключаетналичие заболевания.Однако обнаружениепреципитирующихантител можетпомочь в диагностикеЭАА, когда имеетсяпредположениео наличии ЭАА, построенноена клиническихданных, а природа«виновного»агента неясна.

Функциональныетесты

Функциональныеизменениянеспецифичныи сходны с таковымипри другихинтерстициальныхзаболеванияхлегких. Наиболеечувствительнымфункциональнымизменениемявляется снижениедиффузионнойспособностилегких (ДСЛ), что также являетсяи хорошим предикторомкислородноготранспорта- снижение ДСЛхорошо отражаетвыраженностьдесатурацииво время физическойнагрузки. Нарушениегазообменаобычно отражаютгипоксемияв покое, усугубляющаясяпри физическойнагрузке, увеличенныйальвеолоартериальныйградиент Р(А-а)О2и нормальноеили незначительносниженноепарциальноенапряжениеСО2 в артериальнойкрови. На раннихстадиях заболевания, как правило, наблюдаетсянормальноенапряжениеО2 в артериальнойкрови, однакоуже отмечаетсяснижение сатурацииво время физическойнагрузки. Измененияпоказателейфункциональныхлегочных тестовпри остромтечении ЭААобычно появляютсячерез 6 ч послеэкспозицииантигена идемонстрируютрестриктивныйтип нарушениявентиляции.Измененияфункции внешнегодыхания иногдамогут протекатьдвухфазно: немедленныеизменения пообструктивномутипу, включаяснижение объемафорсированноговыдоха за 1 с(ОФВ1), снижениекоэффициентаТиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ); эти изменениясохраняютсяоколо часа, азатем через4 — 8 ч сменяютсяна рестриктивныйтип вентиляции: снижение легочныхобъемов — общейемкости легких(ОЕЛ), жизненнойемкости легких(ЖЕЛ), функциональнойостаточнойемкости (ФОЕ), остаточногообъема легких(ООЛ). КоэффициентТиффно в пределахнормальныхзначений, можетбыть снижениемаксимальногосреднеэкспираторногопотока (МСЭП25 — 72), что отражаетналичие обструкциина уровне мелкихдыхательныхпутей. ПрихроническомЭАА наиболеехарактернымизменениемявляется такжерестриктивныйпаттерн: снижениестатическихобъемов легких, снижение легочногокомплаенcа, ДСЛлегких. Иногдапри хроническихизмененияхописываютповышениекомплаенсаи снижениеэластическойотдачи, чтохарактернодля обструкциидыхательныхпутей при эмфиземе(R. Seal и соавт., 1989).Примерно у 10 — 25 % пациентовобнаруживаютпризнакигиперреактивностидыхательныхпутей.

Повреждениеальвеол приинтерстициальныхзаболеванияхлегких отражаетснижение клиренсатехнеция (99mТс), меченного DTPA, из легких вкровь. S. Bourke и соавт.(1990) обнаружили, что скоростьклиренса технециябыла измененау 20 некурящихголубеводов, которые имелинормальныепоказателиДСЛ и ОЕЛ. Необходимодальнейшееизучение данногометода на большойвыборке больныхЭАА для подтвержденияроли тестаклиренса 99mТс-DTPAв рутиннойклиническойпрактике. Покане показаноналичие корреляциимежду изменениямиФВД и прогнозомЭАА. Пациентыс выраженнымифункциональнымиизменениямимогут полностьювыздороветь, тогда как упациентов снебольшимифункциональнымидефектами вдебюте заболеванияможет в дальнейшемнаблюдатьсяпрогрессирующеетечение заболеванияс развитиемфиброза и обструкциимелких дыхательныхпутей.

Провокационныетесты

Ингаляционныетесты быливпервые проведеныJ. Williams (1963) в клиникеBrompton; ему удалосьвоспроизвестисимптомы острогоЭАА. Аэрозолидля тестов былиприготовленыиз пыли заплесневелогосена, из экстрактовзаплесневелогосена и из экстрактовактиномицет, изолированныхиз заплесневелогосена. В каждомслучае болезнь" воспроизводилась" у фермеров, имевших ЭААв анамнезе.Ингаляционныетесты с экстрактамииз «хорошегосена» у пациентовс «легким фермера»или с экстрактамизаплесневелогосена у здоровыхлюдей не приводилик появлениюсимптомовзаболевания.

Возможныследующиеварианты реакций:

1) воспроизведениеполной картиныострого альвеолитас общими и легочныминарушениями, когда отсутствуютпризнаки обструкциидыхательныхпутей, но развиваетсярестриктивныйтип легочныхнарушений —снижение показателейдиффузии (уменьшениевеличины факторапереноса окисиуглерода, снижениеРО2 при нормальномРСО2), повышениеэластическойработы дыхания, уменьшениелегочных объемов;

2) изолирован­ныелегочные нарушениярестриктивноготипа, развиваю­щиесятакже через4—8 ч,

3) при вовлечениив процесс бронхиолк указаннымвыше типамреакций присоеди­няютсянарушенияобструктивноготипа, причемвначале можетразвитьсябронхоспастическаяреакция понемед­ленномутипу, а затем— явления альвеолита, иногда выявляетсятолько бронхоспастическаяреакция;

4) отсутствиеэффекта.

В отличиеот пациентовс бронхиальнойастмой провокационныетесты при ЭААне вызываютнемедленныхсимптомов илиизмененийлегочных функций.Однако 4 — 6 ч спустяу пациентовс положительнымответом появляютсядиспноэ, слабость, повышениетемпературы, озноб, крепитацияв легких. ПриисследованииФВД выявляютзначительноеснижение ЖЕЛи ДСЛ. Эти измененияобычно разрешаютсяв течение 10 — 12 ч(J. Fink, 1986). Материалы, которые используютдля тестов, готовят из пыли«подозрительного»материала илииз экстрактовсмеси антигеновсубстанций, полученныхс помощью различныххимическихпроцессов. Вкаждом случаеингалируемыеагенты являютсясмесью различныхматериалови часто содержатнеспецифическиеирританты. Внастоящее времяне существуетдоступныхкоммерческихстандартизированных, высокоочищенных, специфичныхантигенов дляпровокационныхтестов. Болеетого, не существуетстандартизированныхметодов дляпроведениятестов илинадежных показателейдоза — ответ. Учувствительныхпациентов послетеста можетразвитьсявыраженноеобострениезаболевания.Нередко наблюдаетсязначительнаягипоксемия, возможно, поэтомумногие пациентынеохотно идутна исследование.Из-за позднегоразвития симптомови функциональныхизменений, атакже из-запотребностичастого проведенияспирометриии диффузионныхтестов провокационныйтест занимаетдовольно многовремени. В настоящеевремя принятооцениватьрезультатытестов по снижениюЖЕЛ, увеличениючисла лейкоцитовв крови, повышениютемпературытела. К счастью, постановкадиагноза ЭААредко требуетпроведениятаких процедури провокационныетесты обычнопроводятсятолько в исследовательскихучреждениях.Однако принекоторыхобстоятельствах, когда требуетсяубедительноедоказательствопричинногофактора заболевания(по экономическимили социальнымпричинам), проведениепровокационныхтестов становитсянеобходимым.Одним из вариантовтаких тестовможет считатьсянаблюдениеза пациентомв его естественныхпрофессиональныхили бытовыхусловиях. Убольных с хроническимтечением ЭААчасто не наблюдаетсясущественногоизменениясимптомов, заисключениемслучаев контактас массивнойдозой «виновного»антигена, поэтомутесты натуральнойэкспозициимогут вызватьу пациентовизвестныйскептицизмпо поводу причинысвоего заболевания.

Бронхоальвеолярныйлаваж

Бронхоальвеолярныйлаваж (БАЛ) отражаетклеточныйсостав дистальныхотделов дыхательныхпутей и альвеол.Наиболее характерныминаходками БАЛпри ЭАА являютсяувеличениечисла клеточныхэлементов(примерно в 5раз) с преобладаниемлимфоцитов, которые могутсоставлятьдо 80% от общегочисла всехклеток БАЛ.Лимфоцитыпредставленыв основном Т-клетками, большинствоиз которых всвою очередьявляются лимфоцитамиCD8+ (цитологическиеи супрессорныеТ-лимфоциты).ОтношениеCD8+/CD4+ меньшеединицы, в товремя как присаркоидозесоставляет4,0 — 5,0. Чаще всегоподобная картинаБАЛ характернадля подострогои хроническоготечения ЭАА.Если лаважпроведен впериод до 3 сутпосле контактас «виновным»антигеном, тосостав БАЛможет выглядетьсовсем иначе- выявляют повышениечисла нейтрофиловбез сопутствующеголимфоцитоза.Часто в БАЛ приЭАА также отмечаетсяповышенноесодержаниетучных клеток.Их число можетпревышатьнормальныйуровень в десяткираз. Как правило, тучные клеткивыявляютсяпри недавнейэкспозициис антигеном(не позже 3 мес).Считается, чтоименно числотучных клетокнаиболее точноотражает активностьзаболеванияи степень активациипроцессовфиброгенеза(L. Bjermer и соавт., 1988). Приподостромтечении ЭААв БАЛ могутприсутствоватьплазматическиеклетки.

Большоезначение дляопределенияактивностизаболеванияимеет содержаниенеклеточныхкомпонентовБАЛ, таких какиммуноглобулины, альбумин, проколаген-3-пептид, фибронектин, витронектин, муцин-антигены(KL-6), протеинысурфактантаSP-A, SP-D. (Milman N., 1995)

Дифференциальныйдиагноз.

Дифференциальныйдиагноз нужнопроводить сдиссеминированнымипоражениямилегких (альвеолярными метастати­ческимраком, милиарнымтуберкулезом, саркоидозоми дру­гимифиброзирующимиальвеолитами, аспергиллезоми др.).

Раковоепоражениелегкихотличаетсяот экзогенно­гоаллергическогоальвеолитаотсутствиемсвязи заболеванияс воздействиемэкзогенногоаллергена, неуклоннымпрогрессированиеми большей тяжестьютечения заболевания, особенностя­мирентгенологическихпризнаковпоражениялегких, отсутстви­емв сывороткекрови преципитирующихантител ккакому-ли­боаллергену.

Милиарныйтуберкулезлегких отличаетсяот эк­зогенногоаллергическогоальвеолитаотсутствиемсвязи с внеш­нимиантигенами, более выраженнойтяжестью идлительностьютечения заболевания, особенностьюрентгенологическихпрояв­лений, положительнымисерологическимии кожными реакциямис туберкулезнымантигеном, отсутствиемв сывороткекрови по­вышенныхтитров преципитирующихантител к какому-либоэкзоаллергену, который можетпривести каллергическомуальвео-литу.

Отличительнымиособенностямифиброзирующихаль­веолитовпри системныхпораженияхсоединительнойткани являютсяваскулит имногоорганностьпоражения. Вслучаях, когдадифференциальныйдиагноз особеннотру­ден, напримерпри хроническомтечении аллергическогоальвеолита, производятбиопсию легочнойткани с гистологическимис­следованиембиоптата.

Дифференциальнуюдиагностикупроводят ссаркоидозом, при которомнет связи спрофессией, поражаютсяне только легкие, но и другиеорганы, развиваетсягиперкальцийурия, рентгенологическив грудной клеткечасто выявляетсяувеличениеприкорневыхлимфоузлов, отмечаетсяслабая илиотрицательнаяреакция натубер­кулин, положительнаяреакция Квейма, имеется гистоло­гическоеподтверждениесаркоидозногопроцесса.

ЭАА следуетдифференциро­ватьот легочногоаспергиллеза, который обычносоче­таетсяс бронхиальнойастмой; прирентгенологическомобследованиив легких, какправило, обнаруживаютпреходящиенесегментарныетени; повторныеобострениязаболеванияприводят кобразованиюпроксимальныхбронхоэктазов; иногда происходитзакупоркабронха слизью, содержащеймицелий грибкав анализе кровии мокроты, —эозинофилия; кожные пробыи провока­ционныетесты с аспергиллезнымиаллергенамиположи­тельны.

Необходимодифференцироватьальвеолит отпневмонийинфекционногопроисхождения, для которыххарактернасвязь с простудой, рентгенологически— сегментарноеили долевоезатемнениепри крупознойи дольковаяинфильтрацияпри очаговойпневмонии.

Лечение

Ключевымэлементом иосновой леченияЭАА являетсяисключениеконтакта с«виновным»агентом. Необходимоподчеркнуть, что у некоторыхпациентовремиссия заболеванияможет наступитьи несмотря напоследующиеконтакты сантигеном (S.Bourke и соавт., 1989). Намоделях животныхбыло показано, что хроническаяэкспозицияможет приводитьк десентизациии развитиюиммуннойтолерантности.Такой иммунныйответ нуждаетсяв дальнейшемизучении. Все-такиосновное вниманиеследует сосредоточитьна элиминации«виновного»агента. Длядостиженияадекватногоконтроля необходимысистема производственнойгигиены, включающаяиспользованиемасок, фильтров, вентиляционныхсистем, изменениеокружающейсреды и привычек.Распознаваниеи ранняя диагностикаЭАА очень важны, потому чтопрогрессированиезаболеванияможно предотвратить.При сохраненииконтакта сантигеномвозможно развитиесерьезногои необратимогохроническогозаболевания.При острых, тяжелых ипрогрессирующихформах заболеваниярекомендованоназначениеглюкокортикостероидов.Изначальновысокие дозыпосле достиженияклиническогоэффекта постепенноуменьшаются.Так как прогнозЭАА практическинепредсказуемпри первичнойдиагностикезаболевания, преднизолончасто назначаютуже на первойступени терапии.При остромтечении ЭААможет бытьдостаточнойдоза преднизолона0,5 мг на 1 кг массытела больногов течение 2 — 4 нед.Эмпирическаясхема при подостроми хроническомтечении ЭААвключает преднизолонв дозе 1 мг/кгв течение 1 — 2 месс последующимпостепеннымснижением дозыдо поддерживающей(5-10 мг/сут). Преднизолонотменяют придостиженииклиническогоулучшения илипри отсутствииклиническогои функциональногоответа на него.Если в периодснижения дозыпреднизолонапроисходитухудшениетечения заболевания, то следуетвернуться напредшествующуюступень терапии.При резистентностизаболеванияк кортикостероидаминогда назначаютД-пеницилламини колхицин, однако эффективностьтакой терапиине доказана.У пациентовс доказаннойгиперреактивностьюдыхательныхпутей можетбыть полезноиспользованиеингаляционныхбронходилататоров.Полученыобнадеживающиерезультатыиспользованияциклоспоринаи ингибиторовлипоксигеназыпри экспериментальномЭАА на моделяхживотных (W. Kopp исоавт., 1985). Припоявленииосложненийпроводитсясимптоматическаятерапия: кислородпри дыхательнойнедостаточночти, антибиотикипри бактериальномбронхите, диуретикипри застойнойсердечнойнедостаточностии др.

Профилактикаи прогноз

Первичнаяпрофилактикаальвеолитавклю­чаетвысушиваниесена, использованиеоткрытых силосныхям и хорошеепроветриваниепроизводственныхпомещений.Необхо­димостьсоблюдениягигиеническихнорм касаетсяпроизводст­венныхи прочих помещений, в которых содержатсяживотные иптицы. Требуетсятщательныйуход за кондиционерамии увлажнителямивоздуха.

Вторичнаяпрофилактикаэкзогенногоаллергическогоальвео­литазаключаетсяв прекращенииконтакта саллергенамилиц, прошедшихлечение поповоду аллергическогоальвеолита.В тех случаях, когда болезньсвязана с условиямиработы, необходи­масмена профессии.

Прогнозаллергическогоальвеолитазависит отсвоевремен­ного, возможно болееполного и раннегоустраненияиз окружа­ющейбольного средыэтиологическихфакторов, вызывающихальвеолит, иактивноголечения этогозаболевания.При повтор­номрецидивированииальвеолитаи появленииосложненийсо сторонылегких и сердцапрогноз становитсянеблагоприят­ным.

Литература

О. Е. Авдеева, С. Н. Авдеев, А. Г.Чучалин Экзогенный аллергический альвеолит // Русский медицинский журнал, том V, №17

Палеев Н.П. Болезни органов дыхания: в 4-х томах. – М., 1990

Путов Н.В., Федосеев Г.Ф. Руководство по пульмонологии. – Л., 1984

Пыцкий В.И., Андрианова Н.Б., Артомасова А.В. Аллергические заболевания. — М., 1991

Приложение: История болезни.

ЯкунинаВалентинаЛеонидовна,1951 г.р.

Диагноз: Экзогенныйаллергическийальвеолит, хроническоетечение, стадияфиброзирования.Хроническийбронхит, обострение.Эмфизема легких.ДН II. Хроническоелегочное сердце, субкомпенсированное.НК IIА. Симптоматическаягипертония.

Соп: Острый правостороннийсредний отит.Язвенная болезнь12-перстной кишки, ремиссии.Остеохондрозшейного, поясничногоотдела позвоночника.

Жалобы наодышку принебольшойфизическойнагрузке, сухойкашель, слабость, тяжесть в груди, головную боль, повышение АД, боли в костях, позвоночнике.

An.morbi: Одышка сталапоявлятьсявесной 1995 г., обследоваласьв ООД с подозрениемна саркоидозосенью 1995 г., втечение 1,5 летпринималакурсами ГКС.В 1998 г. в Санкт-Петербургев Институтепульмонологиибыл выставлендиагноз экзогенногоаллергическогоальвеолита.С этого временипостояннопринимала ГКС.В мае 1999 г. повторнонаблюдаласьв Санкт-Петербурге.В течение последнегогода поддерживающаядоза полькортолона– 4мг ч/день.Ухудшениесостояние околомесяца: усилиласьслабость, потливость, в течение последнейнедели присоединилсякашель. Госпитализированав стационар.С 1997 г. – инвалидIII группы.

An.vitae: Туберкулез, вирусный гепатитотрицает. Триждыоперированапо поводуфиброзно-кистозноймастопатии– в 1995, 1996, 1997 гг. С 1993 по1997 гг. работалана трикотажномкомбинатевышивальщицей, швеей. С этоговремени сталаотмечать одышку.С 1996 г. выявленаязвенная болезнь12-перстной кишки, в 1998 г. язва зарубцевалась.Страдаетостеохондрозомпозвоночника.Аллергологическийанамнез спокоен.

Statuspraesens: Общее состояниесредней тяжести.Одышка приразговоре. ЧДД20-22 в мин. Кожныепокровы и видимыеслизистыеобычной окраски.Периферическиелимфоузлы неувеличены.Костная системабез видимойпатологии.Периферическихотеков нет.Умеренногопитания.

Грудная клетканормостеническая.Проведениезвука с обеихсторон одинаковое.Перкуторнолегочный звукс небольшимкоробочнымоттенком.Аускультативно– рассеянныесухие хрипынизкого тембра.

Границыотносительнойтупости сердцарасширены влевона 1см. Тоны сердцаприглушены, ритм правильный.Пульс 88 уд в мин, АД 170/100 мм рт ст.

Язык чистый, влажный. Животмягкий, припальпацииболезненный.Печень по краюреберной дуги.Стул в норме.

СимптомПастернацкогоотрицательныйс обеих сторон.Дизурии нет.

Проведенообследование:

1. ОАК припоступлении: Эр-4,2х1012, НВ-134г/л,L-2,8х109, э-1, п-2, с-51, л-45, м-1, СОЭ-14мм/час;

при выписке: Эр-4,0х1012, НВ-130г/л,L-5,0х109, э-1, п-2, с-52, л-44, м-1, СОЭ-2мм/час.

2. АСТ-0,39мм/чл, АЛТ-0,49мм/чл, тимоловая-3,8ед, общ.билирубин-8,7мкм/л, В-ЛП-550ед, общ.белок-68г/л, альб-35,4г/л, А/Г-1,08, серомукоид-0,2ед, ЦИК-7,4ед, креатинин-87,2мкм/л, протромбин-100%, фибриноген-2,2г/л, фибриногенВ – отр.

3. Газы крови: рН-7,422, рСО2 – 38,2мм рт ст, рО2 –69,8 мм рт ст, К+ — 4,23 мм/л, ВЕ — 0,1мм/л

4. ОАМ: уд.вес-1013, эпит – 5-8 в п/зр, Л – 1-0-2 в п/зр, оксалатымалое количество.

5. Спирограмма: ЖЕЛ – 44%, ОФВ1– 31%, т.Тиффно –33%, МВЛ – 16%, МОС25% — 21%, МОС50% — 25%, МОС75% — 29%. Заключение: Резкое снижениевентиляционнойфункции легкихпо смешанномутипу с обструкциейкрупных, средних, мелких бронхов.

6. R-графиялегких: Легочныеполя без видимыхочаговых иинфильтративныхтеней. Легочныйрисунок несколькоусилен за счетинтерстициальногосклероза. Корниуплотнены, структурны.Синусы свободны.Сердце не расширено.Заключение: Хроническийбронхит. Интерстициальныйпневмосклероз.

7. ЭКГ – дистрофическиеизменения вмиокарде.

Проведенолечение:

Стол 10, гентамицин80мг х 2р/д в/м, бромгексин1тх3р, эуфиллин0,15х3р, коринфар1тх3р, панангин1тх3р, полькортолон4мг ч/день, тазепам1т н/ночь, энап2,5мг н/ночь, оксален0,5х4р в/м, диазолин1тх3р, ампициллин, ретаболил 1,0в/м, плазмаферез№3, ингаляциячабреца, СМТна бронхиальнойдерево.

В результатепроведенноголечения состояниебольной несколькоулучшилось, однако сохраняетсяодышка принебольшойфизическойнагрузке, ускореннойходьбе, небольшаяслабость.

Выписываетсяс рекомендациями:

Полькортолон4мг ч/день, панангин, трентал, энап2,5-5мг н/ночь, остеогенили миокальцик, избегатьпереохлажденийи физическихнагрузок.