Реферат: Розробка сучасних методів ведення вагітності та пологів у жінок з остеопенічним синдромом

--PAGE_BREAK--За даними гінекологічного анамнезу нами встановлено, що пізнє менархе було у 1 (2,9%) вагітної групи ОПС-Д, у 4 (5,9%) вагітних групи ОПС-К і у 2 (6,2%) жінок групи ОПС-Р. Нерегулярні місячні були у 3 (8,82%) пацієнток з групи ОПС-Д, у 7 (10,3%) ОПС-К і у 4 (12,5%) ОПС-Р.
У структурі гінекологічної патології у пацієнток з ОПС значно переважають захворювання запального характеру і кіста яєчника. У жінок з клінічними проявами ОПС резекція яєчника складає 8,8%, а тубектомія – 2,9%.
Маніфест клінічних проявів ОПС при вагітності зареєстровано нами у термінах від 8 до 38 тижнів гестації, що в середньому складає 29,5 ± 0,9 тижнів, а у післяпологовому періоді симптоми патології КЗА відмічені на 1,7 ± 0,2 добу.
Нами були розроблені анкети, що відображають основні скарги та об`єктивні ознаки з боку КЗА при вагітності та у післяпологовому періоді, які дозволяють характеризувати локалізацію, інтенсивність, характер больового синдрому та ступінь основних клінічних проявів ОПС за допомоги бальної оцінки (додаток).
Як показали анкетні дані, вагітні групи ОПС-К скаржилися на біль в кістках тазу у 48 (71,6%) випадках, нижньому відділі хребта – у 8 (11,9%), а також на біль у тазових зчленуваннях. При цьому у II триместрі біль відзначалась в ділянці лобкового зчленування (ЛЗ) у 12 (75,0%) вагітних, правому крижово-клубовому зчленуванні (ККЗ) у 2 (12,5%), що поєднувалась з болем у області ЛЗ, а в III триместрі відповідно – у 42 (82,4%) і у 8 (15,7%) пацієнток, а також були локалізовані в лівому ККЗ у 2 (3,9%) жінок. Породіллі з групи ОПС-Р скаржилися на біль в ділянці ЛЗ в 31 (96,9%) випадку, а одна – на біль в ділянці ККЗ з обох боків (3,1%).
Нами зафіксовано, що із збільшенням терміну гестації інтенсивність болю посилюється. Крім того, звертає увагу значення рухового навантаження в реалізації больового синдрому. У вагітних з клінічними проявами ОПС заслуговують увагу також наступні скарги. Так, біль в нижніх кінцівках має місце у 39 (58,2%) вагітних, причому відмічено збільшення частоти з 43,8% у II триместрі до 62,7% у III триместрі. Зомління кінцівок відзначали 30 (44,8%) вагітних, із збільшенням ступеня проявів даної ознаки з 1 бала у II триместрі до 1,2 ± 0,1 бала у III триместрі, (р < 0,05). Відносно високою була частота скарг на зміну ходи типу “качиної”, яка в II триместрі була у 6 (37,5%) вагітних, а в III триместрі – у 18 (35,3%). Майже кожна четверта жінка скаржилася на періодичні судоми в нижніх кінцівках, частота і ступінь яких зростали з терміном вагітності, складаючи 12,5% у II триместрі та досягали 41,2% у III триместрі (1 бал та 1,2 ± 0,1 бала, р < 0,05). Посилення зубного карієсу при вагітності відмічено 12 (17,9%) пацієнтками.
У породіль з симптомами пошкодження зчленувань тазу при пологах, крім больового симптому, в 23 (71,9%) випадках відмічено порушення ходи типу “качиної”, з максимальною величиною 2,8 ± 0,1 бала, що вище (р < 0,001) показників ОПС-К. Біль у нижніх кінцівках відзначали 7 (21,9%) породіль групи ОПС-Р (2 бала проти 1,4 ± 0,1 бала у вагітних ОПС-К, р < 0,001). Скарги на біль в паху були у 4 (12,5%) породіль групи ОПС-Р (2 бала проти 1,5 ± 0,1 бала в групі ОПС-К, р < 0,001).
Суб'єктивні скарги дисфункції КЗА у вагітних та породіль з ОПС підтверджуються даними об'єктивного обстеження. Так, у вагітних клінічної групи ОПС-К були відмічені біль при пальпації ЛЗ у 58 (85,3%) випадках, тазових кісток – у 44 (64,7%), крижі – у 7 (10,3%). У пацієнток групи ОПС-К були виявлені: симптом Вернейля — 34 (50,0%) випадків; симптом ротації стегна – 15 (22,1%); симптом прилиплої п'яти – 4 (5,9%); симптом Ларрея — 28 (41,2%).
У всіх породіль з пошкодження зчленувань тазу при пологах відмічена хворобливість ЛЗ, яка в одному випадку поєднувалась з хворобливістю правого ККЗ, а в іншому — правого і лівого ККЗ. Майже у кожної п'ятої жінки було западання при пальпації над лоном. Виявлений набряк в ділянці ЛЗ у 4 (12,5%) пацієнток. Зміна ходи (типу “качиної”) відмічена у 26 (81,3%) породіль групи ОПС-Р, досягаючи максимальної оцінки в 2,8 ± 0,1 бала, (р < 0,001). Крім того, 12 (37,5%) з них не могли самостійно пересуватися. Нами відмічені позитивні симптоми Ларрея (2,1 ± 0,1 бала), симптом Вернейля (2,2 ± 0,2 бала), які перевищували (р < 0,001) відповідні показники у вагітних з групи ОПС-К.
Загальна сума балів у обстежених нами пацієнток групи ОПС-Р досягала максимального значення (30,9 ± 2,5 балів порівняно з 21,3 ± 0,9 балами в групі ОПС-К, р < 0,001), при цьому I ст. клінічних проявів ОПС була діагностована у 7 (58,3%) породіль групи ОПС-Р, а II ст. – у 5 (41,7%).
Узагальнений аналіз показав, що реалізація ОПС можлива, як протягом вагітності, так і безпосередньо після пологів. Клінічна картина має прояви у вигляді болю в кістках тазу, нижньому відділі хребта, кінцівках, а також в зчленуваннях тазу, з'являється “качина хода”, судоми та інш., що є наслідком гормональних чинників, статичного навантаження і метаболічних змін під час вагітності, які впливають на всі ланки ОРС жінки. Відмічено збільшення чисельності і тяжкості клінічних проявів із збільшенням терміну вагітності, проте максимальні клінічні прояви ОПС зафіксовані у породіль з пошкодженням зчленувань тазу при пологах. Нечисленні скарги і клінічні прояви у породіль групи ОПС-Р набувають виражених рис ортопедичної патології, у наслідок чого, акушери-гінекологи вимушені були звертатися до консультації ортопедів-травматологів.
При проведенні ультразвукової денситометрії 18 жінкам, які скаржились на патологію з боку ОРС під час вагітності, виявлено, що у 10 (55,6%) з них зустрічалося зниження мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ), у 8 (44,4%) виявлена нормальна мінералізація кістки. У 31 (39,7%) вагітних, які не пред'являли скарги на зміни з боку ОРС, тобто при обстеженні на “доклінічному етапі” протягом II триместру, було виявлено знижену мінералізацію, причому у 23 (74,2%) з них діагностовано остеопенію, а у 8 (25,8%) – ОП. Показники в групі ОПС-Д були нижчі (р < 0,05), ніж в групі ОПС-К.
Ультразвукова денситометрія у 11 жінок групи ОПС-Р була проведена через 6,2 ± 1,5 років після патологічних пологів, з них у 6 (54,5%) відмічено зниження МЩКТ з переважною частиною остеопенії III ступеня (27,3%).
Характеризуючи основні показники МЩКТ у жінок з ОПС у II триместрі (рис.1) нами було виявлено (у порядку їх зростання), що в групі ОПС-Д показник Величини Жорсткості (ВЖ) склав 74,2 ± 1,7% проти 104,9 ± 2,9% у контролі, (р < 0,001), в групі ОПС-Р – 85,3 ± 3,8%, (р < 0,001), а в групі ОПС-К – 89,3 ± 4,2%, (р < 0,05). Також очевидною є динаміка абсолютних значень Т-критерію, який в групі ОПС-Д відповідає мінімальним значенням (-2,0 ± 0,1 SD порівняно з 0,4 ± 0,2 SD в контролі, р < 0,001); в групі ОПС-Р відповідає параметрам остеопенії (-1,1 ± 0,3 SD, р < 0,001); у групі ОПС-К Т-критерій досягає нижньої межі норми (-0,8 ± 0,3 SD, р < 0,05).
Аналізуючи у післяпологовому періоді рентгенограми кісток тазу 6 жінок, які при вагітності мали клінічні прояви ОПС, встановлено, що при підвищенні МЩКТ збільшується ширина ЛЗ з наявністю “щілини” в ділянці ЛЗ у 3 пацієнток. Таким чином, на наш погляд, “послаблення тазового кільця” в період підготовки до пологів може здійснюватися, як шляхом прогресуючого зниження мінералізації кісток, так і шляхом послаблення КЗА тазу з формуванням “щілини” в ділянці ЛЗ.
Як свідчать одержані нами дані, у вагітних з клінічними проявами ОПС діастаз лобкових кісток I ст. (5-9 мм) складає 64,7%, у породіль групи ОПС-Р підвищується частота ширини ЛЗ III ст. (більше 20 мм) — 27,3%. В групі ОПС-К пошкодження субхондральних пластинок (20,6%) і остеофіти (11,8%) переважно зустрічалися у породіль, які в анамнезі мали пошкодження ЛЗ при пологах і травми тазу. Рентгенологічно нам вдалося зафіксувати структурні остеопоротичні зміни в кістках тазу у пацієнток з клінічними проявами ОПС у вигляді краєвого (29,4%), кистовидного і сітчастого (11,8%), осередкового і хмаровидного (8,8%) ОП. У породіль ОПС-Р частіше зустрічаються краєвий (54,5%) та хмаровидний (36,4%) ОП.
Таким чином, при вивченні стану ОРС вагітних і породіль з ОПС за допомогою сучасних методів дослідження, нами встановлені зміни КЗА, які мають принципове значення для акушерської практики, оскільки, очевидно, впливають на функцію тазу під час вагітності та пологів, перебіг та результат пологового акту.
У вагітних і породіль з ОПС простежуються ознаки дисфункціонального стану (табл.1), які полягають в зниженні концентрації загального кальцію і неорганічного фосфору. Так, показники загального кальцію у вагітних ОПС-К і вагітних ОПС-Д знижені (р < 0,001) порівняно з показником контролю. Показники неорганічного фосфору у вагітних ОПС-Д були найменшими (1,15 ± 0,02 ммоль/л, р < 0,001).
4 — достовірна різниця (р < 0,05) к показникам группи ОПС-Д;
5 — достовірна різниця (р < 0,001) к показникам группи ОПС-Д;
6 — достовірна різниця (р < 0,01) к показникам группи ОПС-К;
7 — достовірна різниця (р < 0,001) к показникам группи ОПС-К.
Згідно отриманих нами даних, у вагітних з ОПС показники інтактного паратгормона (ПТГ) вище (р < 0,05) контрольних значень. При цьому рівні ПТГ, які нижче за референтні значення, в групі ОПС-Д зустрічаються в 11,8% випадках, а в групі ОПС-К – в 9,7%.
Рівні кальцитоніну (КаТ) у вагітних в групі ОПС-Д (14,95 ± 0,29 пг/мл) були менше (р < 0,001) контрольного показника та у вагітних групи ОПС-К. Це узгоджується з літературними даними, які вказують на підвищення рівня КаТ в період вагітності і лактації за рахунок чого забезпечується захист кісткової системи вагітної від резорбтивного ефекту, обумовленого підвищенням рівня 1,25-(ОН) 2D3 і, можливо, ПТГ (В.В. Поворознюк, 2000 р). У породіль групи ОПС-Р нами зафіксовано зниження (р < 0,001) рівня КаТ до 11,83 ± 0,52 пг/мл, що можна розцінювати як варіант норми у зв'язку із закінченням періоду гестації. Тобто, при ОПС неминучим є відгук з боку кальцій-фосфорного обміну та його гормональної регуляції, які направлені, як на підтримку гомеостазу в організмі матері, так і забезпечення зростання і розвитку плода.
Проведення аналізу основних показників кісткового метаболізму при вагітності і пологах, що супроводжуються ОПС, свідчить про зниження остеокальцину (ОКЦ) в групі ОПС-Д з показником КГ (12,36 ± 0,36 нг/мл порівняно 18,99 ± 0,49, р < 0,001). У вагітних групи ОПС-К показник ОКЦ найбільший (21,13 ± 0,63 нг/мл, р < 0,05). Нами зареєстровано збільшення маркера кісткової резорбції, що спостерігалося у всіх групах жінок з ОПС. Значення в-CrossLaps у вагітних групи ОПС-Д в середньому підвищуються до 0,8 ± 0,03 нг/мл, а у вагітних групи ОПС-К – до 0,751 ± 0,02 нг/мл, що на 55,0% і 52,1% вище контрольних значень. в-CrossLaps максимальний (0,909 ± 0,04 нг/мл) в післяпологовому періоді у групі ОПС-Р, що на 60,4% вище за показники контролю.
При вивченні протеоглікана агрекана найбільші його значення зареєстровані нами у пацієнток групи ОПС-К (3,1 ± 0,07 мкг/мл, р < 0,01 до показників КГ), а найменші — в групі ОПС-Д (1,87 ± 0,07мкг/мл, р < 0,001). Заслуговує увагу збільшення агрекана у породіль ОПС-Р (4,89 ± 0,08 мкг/мл, р < 0,001 до всіх клінічних груп), що можливо, на наш погляд, розцінювати, як специфічний маркер пошкодження КЗА, у тому числі й при пологах.
Таким чином, перебіг ОПС у вагітних може відбуватися без клінічних ознак патології ОРС і прояви патології КТ діагностуються за допомогою сучасних методів ультразвукової денситометрії та лабораторних досліджень. У випадку, коли перебіг ОПС супроводжуватися клінічними ознаками патології КЗА, їх прояви зростають з терміном вагітності та досягають максимальних значень у післяпологовому періоді при пошкодженні тазових зчленувань при пологах.
Базуючись на отриманих результатах, нами розроблений і запропонований алгоритм діагностики ОПС при вагітності і пологах, який передбачає використання ультразвукової денситометрії, показників МО та кальційрегулюючих гормонів, сучасних маркерів кісткового метаболізму і протеоглікана агрекана (рис.2), що дозволяє, своєчасно діагностувати виникнення та розвиток ОПС у вагітних групи ризику.
Розроблений і застосований нами комплекс лікувально-профілактичних заходів (КЛПЗ) при лікуванні ОПС в період вагітності містить наступні компоненти:
Режим харчування. Рекомендована дієта, збагачена білками, морепродуктами, молочно-кислими компонентами.
Лікувальна фізкультура. Розроблена спеціальна схема гімнастичних вправ.
Проведення сеансів ультрафіолетового опромінювання шкіри спини № 10 через день за допомогою ртутно-кварцової лампи.
Призначення комбінованого препарату кальцію “Кальцемін” по 1 пігулці 2 рази на добу.
Лікування вагітних групи ОПС-К починали при виявленні клінічних проявів ОПС, в середньому з 32,9 ± 1,2 тижнів. Вагітні групи ОПС-Д починали лікування за 2-3 місяці до пологів (з 25,2 ± 1,1 тижнів). Всім жінкам перед розродженням проведено контрольне дослідження.
При оцінці ефективності проведеної терапії встановлено, що через 11,3 ± 0,7 доби від початку остеотропної терапії спостерігалося поліпшення самопочуття і даних об'єктивного обстеження у пацієнток ОПС-К. При аналізі динаміки основних скарг у вагітних з клінічними проявами ОПС нами встановлено, що після проведення КЛПМ з включенням препарату “Кальцемін” тільки у 19 (86,4%) жінок зберігались скарги на патологію з боку ОРС, проте їх ступінь та частота були нижчими. Так, вагітні відмічали зниження інтенсивності болі в кістках тазу на 32,0%, куприку – на 16,0%, ЛЗ – на 10,3%, правому ККЗ — на 2,4%. Біль при перевертанні тулуба зменшилась на 10,7%. Звертає увагу зменшення скарг на “качину ходу” на 24,4% (1 бал проти 1,7 ± 0,2 бала до початку КЛПЗ, р < 0,05). Нами відмічено зменшення скарг на біль у нижніх кінцівках на 11,0% (з 1,6 ± 0,1 бала до 1,1 ± 0,1 бала після закінчення КЛПЗ, р < 0,05), загальної втомлюваності — на 44,0%, виникнення судом в нижніх кінцівках — на 25,1%.
При аналізі даних об'єктивного дослідження нами встановлено зниження частоти і інтенсивності хворобливості при пальпації ЛЗ на 22,7% (2,0 бали проти 3,2 ± 0,3 балів до лікування, р < 0,001); зниження болю при пальпації тазових кісток на 9,0%; зниження частоти хворобливості при пальпації правого ККЗ – на 4,6%. Нами відмічено, що на фоні проведеної терапії виникнення “качиної ходи” зменшилось на 36,3%, симптома Ларрея – на 36,4%, симптома ротації стегна – на 18,2%. Оцінюючи симптом Вернейля, нами встановлено, як зменшення частоти його виникнення на 22,7%, так і поява достовірної різниці в балах (1 бал проти 1,4 ± 0,1 балів до лікування, р < 0,05).
Аналізуючи скарги та показники об'єктивного дослідження ОРС у вагітних з клінічними проявами ОПС методом анкетування, було зафіксоване зменшення проявів ОПС в 2,2 рази (з 23,9 ± 1,7 до 10,7 ± 1,2 балів, р < 0,001). У вагітних з клінічними проявами ОПС, які через різні причини не одержували КЛПМ, навпаки, відмічено посилення проявів ОПС (з 20,0 ± 1,1 до 26,9 ± 2,8 балів, р < 0,05).
Таким чином, при застосуванні комплексу лікувально-профілактичних заходів з препаратом “Кальцемін” у вагітних з клінічними проявами ОПС, зафіксовано, як зменшення чисельності скарг і клінічних проявів патології ОРС, так і ступеня їх проявів, що знайшло своє відображення кількісною оцінкою в балах (додаток).
З метою вивчення ефективності КЛПЗ у вагітних з ОПС нами проведено дослідження МЩКТ методом ультразвукової денситометрії (рис.3). Запропонований КЛПЗ має антирезорбтивний ефект у пацієнток групи ОПС-Д, про що свідчать достовірне збільшення показників ВЖ і% Young Adult на 11,8%, збільшення Т-критерію на 34,8%. При цьому, кількість значень Т-критерію від — 1,5 до — 2,0 SD (остеопенія III ст) знизилось на 17,6%, а параметрів Т-критерію > — 2,5 SD, яке відповідає значенню ОП, — на 23,6%.
    продолжение
--PAGE_BREAK--Аналізуючи стан КТ у вагітних з клінічними проявами ОПС на тлі КЛПЗ, нами зафіксовано збереження МЩКТ, що можна розцінювати, на наш погляд, як позитивний показник стабілізації процесу резорбції. При цьому величина ВЖ і% Young Adult склали (86,8 ± 3,9% у порівнянні з 87,1 ± 4,1% до лікування, p > 0,05), а Т-критерій збільшився (-0,9 ± 0,3 SD у порівнянні з — 1,0 ± 0,3 SD до лікування, p > 0,05).
У жінок контрольної групи (КГ) нами відмічено зниження мінералізації КТ за Т-критерієм у III триместрі на 7,4%, а у 3 (15,8%) з них діагностовано остеопенію.
Нами була проведена оцінка ефективності розробленого КЛПЗ на стан МО та кісткового метаболізму (табл.2).
На тлі КЛПЗ нами виявлено збільшення рівня загального кальцію у вагітних групи ОПС-Д (підгрупа Ia), (р < 0,01) та у вагітних групи ОПС-К (підгрупа IIa), (р < 0,05). Крім того, у останніх відмічено підвищення (р < 0,05) неорганічного фосфору в сироватці крові. Нами також зареєстровано зниження рівня ПТГ, який в підгрупі Ia знизився на 17,0% (до 14,95 ± 0,52 пг/мл), а в підгрупі IIa — на 12,1% (до 16,56 ± 0,46 пг/мл). Нами прослідковано посилення остеопротекторного захисту при визначенні рівня КаТ на тлі використання КЛПЗ у вагітних підгрупи Ia на 13,9% (до 16,93 ± 0,53 пг/мл), а підгрупі IIa – на 9,9% (до 18,33 ± 0,28 пг/мл).
Таким чином, при використанні терапії, що включає препарат кальцію третього покоління відбувається зміна динаміки основних кальційрегулюючих гормонів, яка полягає в зниження рівня ПТГ, що грає ключову роль в процесах резорбції, і підвищення рівня КаТ, який забезпечує остеопротекторний захист, за рахунок чого основні макроелементи підтримуються у межах фізіологічних значень та здійснюється позитивний вплив на перебіг ОПС при вагітності.
Нами проведена оцінка кісткового метаболізму і оцінка антирезорбтивної терапії, яка базується на визначенні сучасних біохімічних маркерів, які завдяки високій чутливості, реагують на незначні зміни кальцій-фосфорного обміну і стан КТ. Аналізуючи показники ОКЦ у вагітних з ОПС при використанні КЛПЗ, нами зареєстровано його підвищення в групі ОПС-Д на 23,9% (з 12,19 ± 0,52 нг/мл до 16,02 ± 0,82 нг/мл, р < 0,001), а в групі ОПС-К метаболічна активність зросла на 23,03% (з 20,59 ± 0,73 нг/мл до 26,75 ± 1,05 нг/мл, р < 0,001). Збільшення ОКЦ на засобів. тлі лікувально-профілактичних заходів свідчить про посилення кісткового формування, яке найбільш виражене у вагітних з клінічними проявами ОПС. В процесі лікування нами зафіксовано зниження в-CrossLaps в групі ОПС-Д на 30,8% (з 0,78 ± 0,05 нг/мл до 0,54 ± 0,03 нг/мл), а в групі ОПС-К — на 22,7% (з 0,78 ± 0,03 нг/мл до 0,603 ± 0,04 нг/мл). При цьому необхідно підкреслити, що хоча абсолютні значення маркерів кісткової резорбції в групах ОПС-Д і ОПС-К були на однаковому рівні, але показники кісткоутворення в групі ОПС-К були на 38,8% вище, ніж в групі ОПС-Д, що, на наш погляд, відображає підвищену метаболічну активність з боку ОРС у вагітних з клінічними проявами ОПС.
Нами встановлено збільшення агрекана у вагітних з ОПС, що одержували КЛПМ, як в підгрупі Ia на 25,8% (з 1,64 ± 0,1 мкг/мл до 2,21 ± 0,1 мкг/мл, р < 0,001), так і у підгрупі IIa на 17,6%, (з 3,08 ± 0,09 мкг/мл до 3,74 ± 0,11 мкг/мл, р < 0,001). Таким чином, можна стверджувати, що під впливом КЛПЗ відбувається збільшення кількості знов синтезованої КТ, що підтверджується підвищенням концентрації протеоглікана агрекана, яке найбільш виражене у вагітних групи ОПС-Д.
При застосуванні КЛПМ відмічено зменшення частоти анемії в групі ОПС-Д до 29,4%. Заслуговує увагу висока частота дисфункції плаценти, як за даними ультразвукового дослідження, так і за об'єктивними даними, з тенденцією до збільшення у вагітних, які одержували КЛПМ.
Клінічний моніторинг показав, що вагітність у 154 жінок, що знаходилися під спостереженням, у 153 (99,35%) випадках закінчилася терміновими пологами, з них у 4 (2,61%) була багатоплідна вагітність. У однієї жінки з клінічними проявами ОПС, що в анамнезі мала пошкодження ЛЗ під час пологів і не одержувала КЛПЗ, відбувся мимовільний викидень в пізньому терміні гестації.
Заслуговують на увагу особливості розродження вагітних з клінічними проявами ОПС, що не отримували КЛПЗ (підгрупа IIb), у яких в 13 (28,3%) випадках була проведена операція кесаревого розтину (КР). Основними показаннями до КС були: у трьох випадках – пошкодження ЛЗ у попередніх пологах, в одному випадку травма лобкової кістки і травма тазу з накладенням фіксуючого шва в ділянці ЛЗ; по 1 випадку — виражені явища симфізіопатії у поєднанні з вродженою вадою серця, віком жінки, наявністю крупного плоду, рубця на матці після попереднього КР, прееклампсії, поєднання обтяженого анамнезу і тазового передлежання плоду, випадіння пуповини плоду.
Аналіз тривалості пологів показав, що в групі ОПС-Р при перших пологах тривалість періоду розкриття складає 8,1 ± 0,4 г у порівнянні з 6,3 ± 0,4 г у контролі, (р < 0,05), а період вигнання — 32,3 ± 2,3 хв у порівнянні з 25,0 ± 1,4 хв, (р < 0,05).
Серед ускладнень перебігу пологів переважали невчасне відходження вод і аномалії пологової діяльності, які були максимально виражені в групі ОПС-Р, досягаючи 50,0% і 25,0%відповідно, а також у групі ОПС-К IIb (що не отримували КЛПЗ) — 53,1% і 12,5%. У групі IIb відмічена найбільша частота ручного обстеження порожнини матки, яке застосовувалося у 5 (15,6%) пацієнток, при цьому у 3 (9,4%) жінок у зв'язку із затримкою дольки плаценти і у 2 (6,3%) – із гіпотонічною кровотечею. Частота розсікання промежини у породіль з пошкодженням зчленувань тазу при пологах складає 65,6%.
Перебування в післяпологовому періоді було максимальним у жінок групи ОПС-Р, яке тривало від 4 до 44 днів, а в середньому склало 11,4 ± 1,4 діб проти 5,1 ± 0,4 діб в контролі, (р < 0,001).
Таким чином, перебіг пологів і раннього післяпологового періоду у жінок з пошкодженням зчленувань тазу і клінічними проявами ОПС в період вагітності часто супроводжуються патологічними відхиленнями, які вимагають ретельного динамічного спостереження і надання кваліфікованої медичної допомоги.
Всього у жінок обстежених груп народилося 157 живих дітей, з них 79 (50,32%) хлопчиків і 78 (49,68%) дівчинки. У задовільному стані народилося 129 (82,17%) дітей, у 16 (10,19%) стан при народженні був відносно задовільним, у 10 (6,37%) — середньої тяжкості, а у 2 (1,27%) — важким. Нами відмічено, що найбільша кількість хлопчиків 24 (70,6%) народилося в групі ОПС-Р. Вага новонароджених в групі ОПС-Р була найвищою (3708,8 ± 107,7 г, р < 0,001), а зріст (53,9 ± 0,5 см, р < 0,05). Конфігурація голівки у новонароджених достатньо часто зустрічалася у всіх клінічних групах, проте, у дітей групи ОПС-Р досягала 70,6%.
Щільні кістки черепа відмічені у 15,0% новонароджених КГ, а в групі ОПС-Р – у 20,6%. Спостерігається деяке збільшення частоти щільних кісток черепа на тлі КЛПМ у групі ОПС-Д (17,6%) і у групі ОПС-К (9,1%). У новонароджених КГ приблизно з однаковою частотою зустрічаються, як вузький (15,0%), так і широкий (10,0%) сагітальний шов. У дітей ОПС-Д підгрупи Ia і Ib вузькі шви черепа зустрічаються з частотою 29,4% і 21,1% відповідно. У матерів з клінічними проявами ОПС, які при вагітності не одержували КЛПМ, в 13,3% випадках новонароджені мають широкий сагітальний шов. При цьому в підгрупі IIb розміри великого тім`ячка були вищими (1,5 ± 0,1 см, ніж у контролі 1,4 ± 0,1 см, р < 0,05), а в підгрупі IIа найменшими (1,1 ± 0,1 см, р < 0,05).
Аналіз перинатальної патології свідчить про високу частоту вродженої ортопедичної патології новонароджених у жінок групи ОПС-Р і ОПС-К, які не одержували КЛПМ з препаратом “Кальцемін”. Так, частота кривошиї складала 17,6% і 8,9% відповідно, перелом ключиці – 5,9% і 6,7%. Клишоногість зустрічалась у 2,2% новонароджених (з групи IIb), дисплазія кульшового суглобу – у 2,9% (з групи ОПС-Р), порушення мозкового кровообігу I-II ст. — у 8,8% (з групи ОПС-Р).
Таким чином, простежується чіткий зв`язок між наявністю патології ОРС жінки (доклінічна, клінічна форми ОПС при вагітності, пошкодження зчленувань тазу при пологах) і виникненням ортопедичної і неврологічної патології у дітей. Наявність ОПС у вагітних є показанням до призначення КЛПЗ, який направлений на збереження КТ жінки в період гестації, на профілактику виникнення кістково-м'язової патології у новонароджених та пологового травматизму матері в групах ризику.
Порівняльний аналіз показав ефективність розробленого КЛПЗ з препаратом “Кальцемін” на різні ланки патогенезу ОПС, коригуючий вплив на кальцій-фосфорний обмін і кістковий метаболізм, що підтверджується клінічним статусом жінки, перебігом вагітності і результатом пологів, а також станом новонародженого.

ВИСНОВКИ У дисертації приведені теоретичні узагальнення і нове рішення наукового завдання щодо діагностики ОПС у вагітних жінок та породіль з симптомами пошкодження зчленувань тазу при пологах шляхом комплексної оцінки суб'єктивних і об`єктивних проявів клінічної патології кістково-зв'язкового апарату, запропонований алгоритм діагностики остеопенічного синдрому при вагітності та пологах.
Остеопенічний синдром під час вагітності має клінічні прояви патології кістково-зв`язкового апарату, до яких відносяться: біль в кістках тазу, нижньому відділі хребта, тазових зчленуваннях, зміни ходи (типу “качиної”), біль в нижніх кінцівках та паху, загострення каріозної хвороби та інш., виявляється за допомогою ультразвукової денситометрії та сучасних лабораторних методів дослідження.
Початкові клінічні прояви ОПС виникають з 8 тижнів вагітності і досягають піку в термінах 21-28 та 33-36 тижнів гестації, коли посилюються процеси мінералізації у плода. У породіль з пошкодженням зчленувань таза при пологах клінічні прояви ОПС максимальні (30,9 ± 2,5 балів) і в окремих випадках набувають рис ортопедичної патології.
Метод ультразвукової денситометрії є об'єктивним дослідженням, що відображає стан кісткової тканини. Т-критерій у вагітних без клінічних проявів ОПС найменший (-2,0 ± 0,1 SD, р < 0,001); у породіль з пошкодженням тазових зчленувань відповідає параметрам остеопенії (-1,1 ± 0,3 SD, р < 0,001); у жінок з клінічними проявами ОПС під час вагітності досягає нижньої межі норми (-0,8 ± 0,3 SD, р < 0,05).
У вагітних з ОПС достовірно знижуються показники загального кальцію і неорганічного фосфору у порівнянні з показниками контрольної групи. Рівень ПТГ у вагітних з ОПС вище контрольних значень, (р < 0,05). У групі без клінічних проявів ОПС показник кальцитоніну (14,95 ± 0,29 пг/мл) нижчий за контрольні, (р < 0,001).
Маркер кісткової резорбції в-CrossLaps та маркер кісткоутворення остеокальцин відображають рівень метаболічних процесів в кістковій тканині. в-CrossLaps у породіль з пошкодженням тазових зчленувань на 60,4% перевищує показники контрольних значень, а у вагітних без клінічних проявів патології ОРС — на 55,0%. Остеокальцин у вагітних без клінічних проявів ОПС на 34,9% нижче контрольних значень, (р < 0,001), а у вагітних з клінічними проявами ОПС — на 10,1% перевищує показники контролю, (р < 0,05).
Протеоглікан агрекан відображає стан метаболізму кісткового матриксу, а також є маркером пошкоджень суглобів, зокрема, зчленувань тазу при пологах. Агрекан у вагітних без клінічних проявів патології ОРС знижений на 32,5% (р < 0,001); підвищується у вагітних з клінічними проявами ОПС на 10,6% та у породіль з пошкодженням тазових зчленувань при пологах на 43,4%.
Розроблений комплекс лікувально-профілактичних заходів, що включає препарат кальцію, позитивно впливає на перебіг ОПС при вагітності, що підтверджується зменшенням клінічних проявів ОПС в 2,2 рази; збільшенням кісткової маси (р < 0,05) у вагітних без клінічних проявів ОПС; призводить до зниження резорбції кістки, посилення кісткоутворення, що підтверджується зменшенням С-термінальних телопептидів колагену у вагітних без клінічних проявів ОПС та у вагітних з клінічними проявами ОПС на 30,8% і 22,7% відповідно, збільшенням рівня остеокальцина на 23,9% і 23,03%, а також посиленим виробленням протеоглікана агрекана на 25,8% і 17,6%.
З метою своєчасного виявлення ОПС під час вагітності та пологів слід використовувати алгоритм діагностики при появі клінічних симптомів патології ОРС при вагітності та у жінок, що належать до групи ризику, ключовими моментами якого є: використання анкетування з бальною оцінкою його результатів, проведення ультразвукової денситометрії, дослідження мінерального обміну та кісткового метаболізму.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ На виникнення ОПС впливають, як анамнестичні фактори ризику, так і деякі патологічні стани, що обтяжують процес гестації.
Анамнестичними факторами ризику виникнення ОПС є: вік жінки до 18 та старше 35 років, порушення менструального циклу, хронічні запальні захворювання і оперативні втручання на придатках, екстрагенітальні захворювання (анемія, захворювання шлунково-кишкового тракту, сечовивідної системи, проляпс мітрального клапана, варикозна хвороба), а також операції і травми ОРС, зокрема пошкодження зчленувань тазу при пологах.
Фактори ризику, що виникають під час вагітності та пологів: наявність вузького тазу, ранній гестоз, невиношування, прееклампсія, передбачуваний крупний плід, клінічні прояви патології ОРС.
Вагітні з ОПС складають групу ризику по виникненню акушерського травматизму і перинатальної патології.
Використання анкет суб'єктивних і об'єктивних ознак ОПС в балах (додаток) дозволяє оцінити ступінь ОПС і проводити динамічну неінвазивну оцінку проявів ОПС лікарями різних спеціальностей та подальше спостереження в жіночий консультації.
З метою своєчасного виявлення ОПС необхідне проведення діагностичного алгоритму обстеження вагітних груп ризику, в який необхідно включати: проведення ультразвукової денситометрії кістки п'яти, а при значенні Т-критерія < — 1,0 SD досліджувати стан мінерального обміну (загального кальцію і неорганічного фосфору) та основних кальційрегулюючих гормонів (паратгормону і кальцитоніну), а також кісткового метаболізму з визначенням маркера кісткового формування (остеокальцина) і кісткової резорбції (в-CrossLaps) й протеоглікана (агрекана), що дозволить своєчасно діагностувати ОПС при вагітності і призначити лікувально-профілактичні заходи.
Вагітним з ОПС рекомендовано застосування комплексу лікувально-профілактичних заходів, в який необхідно включати: режим харчування (рекомендована дієта, збагачена білками, морепродуктами, молочно-кислими компонентами); лікувальна фізкультура зі спеціальною схемою гімнастичних вправ;
сеанси ультрафіолетового опромінювання шкіри спини № 10 через день за допомогою ртутно-кварцової лампи; призначення комбінованого препарату кальцію “Кальцемін” по 1 пігулці 2 рази на добу, кожна пігулка якого містить 250 мг іонізованого кальцію (у вигляді кальцію цитрату 842 мг і кальцію карбонату 202 мг), вітаміну D3 50 МО, 2 мг цинку (у вигляді цинку оксиду), 0,5 мг (у вигляді марганцю сульфату), 0,5 мг міді (у вигляді оксиду міді), 50 мкг бору (у вигляді натрію борату) за 2-3 місяці до пологів або при виявленні клінічних ознак патології ОРС.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1.                Грищенко О.В., Амро І.Г. Комплексна оцінка наслідків у жінок, які мали травми тазу в пологах // Мед. -соц. проблеми сім`ї. – 2004. – Т.9, №4. – С.34-38. (Дисертант провів збір матеріалу, підготував матеріал до друку).
2.                Грищенко О.В., Амро І.Г. Сучасні підходи до оцінки травм тазу та їх наслідків // Ураїнський медичний альманах. – 2005. – Т.8, №2 (додаток). – С.40-43. (Дисертант проводила збір та статистичну обробку матеріалу, проаналізувала результати отриманих даних).
3.                Грищенко О.В., Амро И.Г. Особенности репродуктивного здоровья и сексуальной функции у женщин, перенесших повреждения тазового кольца во время родов // Репродуктивное здоровье женщины. – 2005. — №2. – С.188-189. (Дисертант проводила обстеження пацієнток, підготувала матеріал до друку).
    продолжение
--PAGE_BREAK--