Реферат: Болезни и хирургические методы лечения вегетативной нервной системы
Реферат
на тему: «Болезнии хирургическиеметоды лечениявегетативнойнервной системы»
Болезнивегетативнойнервной системы
Разнообразныепатологическиесостояния, которые развиваютсяв вегетативнойнервной системемогут бытьразбиты на двеосновные группы: органические, при которыхмогут бытьобнаруженыизмененияструктуры примакро- илимикроскопическомобследовании, и неврозы, такназ. вегетативныеневрозы, т. е.заболевания, при которыхни макро-, нимикроскопическоеобследованиене обнаруживаеткаких-либоизмененийструктуры В.н. с. В этих случаяхимеют местонарушенияфункций различныхразделов В. н.с. чисто динамического, функциональногохарактера.Резкой границымежду этимидвумя группамизаболеванийне существует.С одной стороны, усовершенствованиемикроскопическойтехники даетвозможностьобнаруживатьизмененияструктуры притех процессах, при которыхэто раньше неудавалось; сдругой — структурныеизменения вограниченномучастке В. н.с. могут вызыватьнарушенияфункций динамическогохарактера вдругих ее участках.Кроме того, длительноеили интенсивноенарушениефункций какого-либоотдела В. н. с.может вестик изменениюего структуры.Несмотря наэто, по соображениямпрактическогохарактера, подразделениезаболеванийВ. н. с. на органическиеи функциональныеполезно сохранить, т. к. в выраженнойформе каждоеиз них имеетсвою характернуюклиническуюкартину и требуетпримененияспецифическойтерапии.
Этиологическиефакторы органическихзаболеванийВ. н. с. весьмаразнообразны.На первом местепо своему значениюстоят инфекционныезаболеванияразличногохарактера: изострых инфекционныхзаболеваний— грипп, малярияи дизентерия.ПоражаетсяВ. н. с. и при бешенстве, холере, брюшном, возвратноми сыпном тифах, эпидемическомменингите, атакже некоторыхвирусных инфекциях, напр. при эпидемическомэнцефалите, арахноэнцефалитах, опоясывающемлишае, болезниГейне-Мединаи пр. Из группыхроническипротекающихинфекционныхзаболеванийпричиной пораженийВ. н. с. могут бытьбруцеллез, туберкулезныепораженияразличныхорганов, а такжесифилис какв раннем егопериоде, таки в позднем, т.е. табес и прогрессивныйпаралич.
В. н. с. частострадает приинтоксикациях.Из острыхинтоксикацийнаибольшуюроль в этомотношениииграют отравленияокисью углерода, сальварсаноми метиловымспиртом, изхронических— алкоголеми, особенно, никотином.Нередки измененияв В. н. с. при авитаминозах— при бери-бери, пеллагре и вр.Нарушенияфункции железвнутреннейсекреции, напр.щитовиднойжелезы, надпочечникови пр., вызываютзначительныеизменения всостоянии В.н. с. Такое жедействие оказываютнекоторыеболезни обмена— диабет, подаграи др. При злокачественныхопухолях, особеннораке, пораженияВ. н. с. токсическогопроисхождениядовольно обычноеявление. Острыйсуставнойревматизм можетвызывать пораженияВ. н. с. как центральной, так и периферической.При деформирующемспондилозепоражение В.н. с. обычноеявление. В редкихслучаях поражениеВ. н. с. являетсяследствиемобразованияопухолей, исходящихиз элементовсамой В. н. с.(обычно этоганглионевромы).ЗаболеванияВ. н. с. могут бытьпоследствиеми травмы. Так, при травмахчерепа, особеннозакрытых, какправило, страдаютвегетативныеобразованиякоры и гипота-лямическойобласти, нарушениефункции которыхв значительноймере определяетклиническуюкартину этихзаболеваний.При огнестрельныхранениях вобласти позвоночниканередко страдаетпограничныйствол и т. д.
При заболеванияхВ. н. с. различнойэтиологии могутподвергатьсявоздействиюпатогенныхфакторов иизменять своюструктуруразличныеотрезки В. н.с. на всем еепротяжении— от коры доокончанийпериферическихвегетативныхневронов ворганах и тканях.При этом некоторыепатогенетическиефакторы действуютпреимущественнона определенныеучастки В. н.с. Так, например, при дизентериистрадаютпреимущественносимпатическиеузлы брюшнойполости и узлыпограничногоствола тогоже уровня. Вэтом случаедело идет онепосредственномпереходевоспалительногопроцесса спервично пораженногооргана на близкорасположенныеотделы В. н. с.В других случаяхимеется избирательноедействие определенныхвеществ наопределенныеобразованияВ. н. с. Так, дифтерийныйтоксин вызываетинтенсивноедействие навегетативныеволокна и клеткиветвей блуждающегонерва, иннервирующихсердце. Никотиндействует насинапсы симпатическихузлов и т. д.Некоторые жефакторы вызываютболезненныепроцессы вовсей В. н. с. иливо многих ееобразованиях.Так, при акродинии, инфекционномзаболеваниидетского возраста, страдают центральныеобразованияВ. н. с, особенногипоталямическиеядра, и периферическиеее образования, особенно узлыпограничногоствола.
Патологическиеочаги в центральнойи периферическойнервной системевызывают обычнонарушенияфункций каксоматической, так и В. н. с, таккак в каждомучастке нервнойсистемы лежатэлементы и той, и другой системы.Вследствиеэтого вегетативнаясемиотикаявляется состав-войчастью семиотикипочти каждогоорганическогопоражениянервной системы.Но при любойлокализацииболезненногопроцесса внервной системепрежде всегонарушаютсяфункции вегетативныхэлементов.Вегетативнаясемиотикаявляется обычносамым раннимпроявлениемпоражениянервной системы.В этом ее большоезначение дляклиники нервныхболезней.
Характервегетативныхсимптомов, развивающихсяпри органическихпораженияхнервной системы, определяется, вследствиефункциональнойнеравноценностиотдельных ееобразований, локализациейболезненногоочага. Так, приочагах в коребольших полушарий, которая являетсяместом высшихформ синтетическихи аналитическихфункций в нервнойсистеме, можетнарушатьсяиннервациявсех органови тканей, иннервируемыхВ. н. с. При этом, согласно принципудинамическойлокализациифункций И. П.Павлова, каждыйанализатор, т. е. каждыйрецепторно-эффекторныйотдел коры, оказываетдействие наразличныеорганы и ткани.Но характери интенсивностьвлияния различныханализаторовна тот же органне одинаковы.Вследствиеэтого патологическиеочаги в разныхобластях корыобусловливаютнарушенияфункций различноготина и интенсивностив различныхорганах.
Очаги впрецентральнойобласти корыбольшого мозга, где расположеныаппараты иннервациипоперечнополосатыхмышц, вызываютгрубые нарушенияфункции и структурыобразованийкожи, подкожнойклетчатки, фасций и костей, нарушения жефункции внутреннихорганов выраженыслабо. Междутем, поражениявнутреннейи базальнойповерхностивисочной коры, коры базальнойповерхностилобной долии поясной извилины, лежащей навнутреннейповерхностиполушария, вызывают резковыраженныенарушенияфункций внутреннихорганов, почтине затрагиваяиннервациюкожи, фасцийи костей.
Для поражениягипоталямиче-скойобласти характернымявляется то, что нарушаютсяфункции органов, иннервируемыхтолько В. н. с, т. к. в ги-поталямическойобласти лежатисключительноаппараты вегетативнойиннервации.При этом болеевсего нарушаютсяфункции сложные, реализуемыепри посредствебольшого количестваорганов и тканей.Это — терморегуляция, обмен веществ— водный, углеводный, белковый, солевой, а также ощущенияжажды, голода, половое чувствои т. д.
Патологическиепроцессы впродолговатоммозгу вызываютрезкие нарушениявегетативнойиннервации, т. к. здесь расположеныклеточныегруппы, регулирующиепод контролемкоры и гипоталямическойобласти деятельностьвнутреннихорганов ивазомоторов.Здесь же проходитчасть волокон, идущих изгипоталямическойобласти в спинноймозг. Эти волокнанесут импульсы, регулирующиедеятельностьсоставныхэлементов кожи, подкожнойклетчатки, фасции и костей.Здесь же замыкаютсядуги рефлексовобщей чувствительности, вестибулярныхи вагальных, под контролемкоторых протекаетдеятельностьорганов, иннервируемыхВ. н. с. Все этиобразованиялежат в покрышкепродолговатогомозга. Вследствиеэтого припатологическихочагах, расположенныхв этой области, могут развиватьсянарушениядыхания, какэто бывает, например, прибульбарныхформах полиомиелита, опухолях заднейчерепной ямки, давящих напродолговатыймозг, при энцефалитахс локализациейв продолговатоммозгу и пр. Можетнарушатьсяи деятельностьсердца вследствиепоражения ядерблуждающихнервов. Страдаеттакже состояниевазомоторнойиннервациипри очагах впродолговатоммозгу. Можетразвиватьсяповышениеартериальногодавления, падениеего, ведущееиногда к коллапсуи смерти. Вследствиенарушенияиннервациипечени, поджелудочнойжелезы, надпочечникови других органовбрюшной полостистрадает иногдаулгеводныйи водный обмен— развиваетсякартина сахарногои несахарногодиабета. В меньшейстепени выраженыобычно нарушенияиннервациикожи и подкожныхтканей.
Поражениеспинного мозгадают весьмаразнообразныерасстройствавегетативнойиннервациив зависимостиот уровня пораженияспинного мозгаи степени пораженияпоперечникаего. При пораженииклеток боковогорога спинногомозга, где возникаютсимпатическиеволокна, нарушаетсяфункция покрововтела и органов, получающихволокна изпораженныхотделов боковогорога. Так, напр., при патологическихпроцессах вобласти от Iдо III грудныхсегментовнарушаютсяфункции кожиголовы и шеи, а также глаза.В этих зонахисчезают всете вегетативныерефлексы, дугакоторых замыкаетсяв спинном мозгу.Например, охлаждениеодной руки унормальногочеловека вызываетсужение сосудовне только охлаждаемойруки, но и другой.Это являетсявыражениемрефлекса, дугакоторого замыкаетсяв клетках боковогорога спинногомозга. При разрушениибокового рогана уровне IV—VIIгрудных сегментовдуга этогорефлекса прерывается, вследствиечего охлаждениеодной руки неоказывает ужевлияния насостояниедругой. В то жевремя аксональныерефлексы, т. е.рефлексы, замыкающиесяв волокнах, возникающихв клетках симпатич.и спинальныхузлов, не пропадают, т. к. при пораженииспинного мозгаэти узлы сохраняются.Такими аксональнымирефлексамиявляются, напр., тупой дермографизм, местный пиломоторныйрефлекс и т. п.Описанныеявления можнонаблюдать присирингомиелии, опухолях спинногомозга, исходящихиз серого веществаего.
При перерывепоперечникаспинного мозгана одной сторонетела развиваютсяявления, зависящиеот разрушенияклеток боковогорога, если очагнаходится науровне от Iгрудного доII поясничногосегмента, гдеимеется боковойрог. Кроме того, в каждом случае, независимоот высоты очагав спинном мозгу, вегетативныеклетки последнего, лежащие нижеперерыва, теряютсвязь с вегетативнымицентрами высшегопорядка в головноммозгу, вследствиечего деятельностьэтих клетокнарушается.Это выражаетсяв ослабленииили исчезновениитех рефлексов, которые активируютсяцентрами высшегопорядка, и вусилении тех, которые тормозятсяцентрами высшегопорядка. Так, например, рефлекторныйдермографизм, рефлекс расширениясосудов приболевом раздражениикожи, дуга которогозамыкаетсяв головноммозгу, пропадаетв области тела, получающейволокна изчасти спинногомозга, лежащейниже перерыва.Между тем, рефлекторноесужение сосудоводной конечностипри охлаждениидругой, на состояниекоторой центрыголовного мозгаоказываюттормозящеедействие, нижеперерыва усиливается.Пропадают нижеперерыва и всевегетативныерефлексы туловища, шеи и конечностей, которые в нормевызываютсяраздражениемчерепных нервов, напр., вестибулярного.Ниже очагапропадаетвозможностьи волевого, т.е. коркового, воздействияна те органы, которые иннервируютсякак соматической, так и В. н. с, например, мочевой пузырь.Вследствиеэтого развиваютсянарушениямочеиспусканияв виде задержкии недержаниямочи.
Пораженияпограничногоствола, главнымобразом инфекционногопроисхождения, являются довольночастым заболеванием.Поражаетсяобычно одиниз узлов его, иногда и несколько.В первом случаеговорят оганглионите, во втором — ополиганглионите, или трунците.Для заболеванияузлов пограничногоствола характернонарушениефункций В. н.с. в зоне иннервациипораженныхузлов. Страдаетпри этом вследствиенарушениявазомоторнойи трофическойиннервациии структураорганов и тканейв зоне иннервациипораженныхузлов. Со стороныкожи при этомнаблюдаетсяослаблениеили усилениепотоотделения.Изменяетсятемпературакожи в сторонуповышения илипонижения ее, а также вследствиенарушениявазомоторнойиннервациикожи — окраска.Развиваетсяповышеннаяили пониженнаянаклонностьк образованиюгусиной коживследствиепораженияпиломоторногоиннервационногоаппарата. Нарушаетсятрофизм кожии ее придатков.В подкожнойклетчаткеразвиваютсяотеки, иногдаочень плотные, резко ограниченные.Мышцы иногданесколькоатрофируются, не будучипарализованными.В них такжеразвиваетсяконтрактурапластическоготипа. Со сторонычувствительностинаблюдаетсягиперпатия, т. е. повышениеинтенсивностиболевого ощущения.При этом болевоеощущение далекоиррадиируети отличаетсячрезвычайнонеприятнымхарактером.Нередко в пораженнойобласти появляетсяощущение зуда.Обычное явление— боли, частоочень интенсивные, постоянные, иногда с ощущениемжжения. Припораженияхузлов развиваютсятакже нарушенияфункции внутреннихорганов, иннервируемыхпораженнымиузлами, и в нихпоявляютсяболевые ощущения.
Характернымдля всех симптомовпораженияпограничногоствола являетсяих лябильность, неустойчивость.Иногда наблюдаютсякратковременныеприступы широкойиррадиациипатологическихфеноменов.
Топографияпораженныхобластей ивнутреннихорганов в каждомслучае определяетсятем, какие именноузлы пограничногоствола поражены.Так, напр., припораженииверхнего шейногосимпатическогоузла страдаютфункция и структуракожи и подкожныхобразованийголовы, шеи, глаза, носовойполости и полостирта. При поражениизвездчатогоузла нарушаютсяструктура ифункция кожии подкожныхобразованийруки, щей и груднойклетки до уровняV—VI ребра.Из внутреннихорганов особеннорезко страдаетсердце (егоиннервация).
Воспалительныеи дегенеративныепроцессы вклетках и волокнахсолнечногосплетенияразвиваютсячаше всего напочве инфекционныхзаболеванийорганов брюшнойполости, лимфатическихжелез ее, а такжеобщих инфекцийи интоксикаций.Семиотиказаболеванийсолнечногосплетениясводится кнарушениюфункций органов, иннервируемыхсолнечнымсплетением, и к нарушениюфункций внутреннихорганов, неиннервируемыхсолнечнымсплетением(последниевозникаютрефлекторновследствиераздражениячувствительныхволокон, проходящихчерез сплетение)и болевымиощущениями, зависящимитакже от раздражениячувствительныхволокон, проходящихчерез сплетение.Для болей приэтом заболеваниихарактернаих локализацияв подложечнойобласти посредней линииили около неес иррадиациейпо всему животу, а также понаправлениюк позвоночнику.Давление насплетение резкоусиливает боль, если она есть, и вызывает ее, если ее нет.Нарушенияфункций внутреннихорганов выражаютсякак явлениямиусиления функций, так и ослабленияих. Развиваютсярвота, поносы, иногда с примесьюкрови, атонияжелудка, запоры.Повышаетсякровяное давление, что зависитот спазма сосудовбрюшной полости, а также отповышенноговыделенияадреналинанадпочечниками.Нередки нарушениясердечногоритма.
Все эти явления, комбинирующиесясамым различнымобразом, частопоявляютсяприступообразноили приступообразноусиливаются.Во время приступовбольной испытываетчрезвычайнуюслабость, иногдатоску и страх.
Так как сходныесиндромы могутразвиватьсяи рефлекторнопри очагах вовнутреннихорганах брюшнойполости изаболеванияхсосудов ее, тодиагноз поражениясолнечногосплетения можетбыть поставлентолько послетого, как тщательнымклиническимобследованиембудет исключенопоражениебрюшных органови сосудов.
При заболеваниипериферическихнервов (какмоно-, так иполиневритах)в большинствеслучаев наравнес соматическимистрадают ивегетативныеволокна нервногоствола. Вследствиеэтого в зонеиннервациипораженногонерва нарушаютсяпотоотделение, тонус и рефлексысосудов ипиломоторов.Могут развиватьсяи тканевыедистрофии, особенно кожии ее придатков, т. е. ногтей иволос, в видеобразованияязв, депигментациикожи, чрезмерногороста и ломкостиногтей, усиленногороста волосили их выпаденияи т. д. Могутразвиватьсядистрофическиеявления и вкостях в видеих декальцинациии пр. Наблюдаютсяи полиневриты, при которыхсоматическиеволокна нервныхстволов почтине страдают, и клиническаякартина ограничиваетсясиндромомнарушениявегетативнойиннервациив зоне окончанияпораженныхнервных стволов.В таких случаяхговорят овегетативныхполиневритах.
ЛечениезаболеванийВ. н. с. состоитпрежде всегов борьбе с основнымфактором, которыйвызывает болезненныйпроцесс, инфекцией, интоксикациейи т. п. При первичныхострых вирусныхинфекциях, поражающихвегетативныеобразованияв центральнойнервной системеи образованияпограничногоствола и еговетвей, пенициллинмало действителен.Лучшие результатыдает применениестрептомицинаи биомицина.Иногда полезнымбывает пахикарпин.При ревматическихпораженияхВ. н. с. с различнойлокализациейпоказано лечениебутадиономи адренокортикотропнымгормоном. Привсех этихзаболеванияхполезны такжевнутривенныеинъекции глюкозы, дегидрирующиевоспаленнуюткань. Призаболеванияхпограничногоствола и еговетвей с выраженнымиболевыми явлениямихорошие результатыдает курс леченияновокаином.Оно проводитсяразличнымиспособами.Можно делатьвнутрикожныеинъекции вболевую зону.Вводят растворновокаина ивнутривенно.В упорных хроническихслучаях можноприменятьновокаиновуюблокаду пораженныхузлов, а такжерентгенотерапиюих.
Хирургическиеметоды лечениязаболеванийвегетативнойнервной системы
При заболеванияхВ. н. с. приходитсянередко прибегатьк хирургическомувмешательству, тем более чторяд болезнейчасто сопровождаетсярасстройствамифункции динамическогохарактера вразличныхучастках В. н.е.
Поврежденияпограничногоствола симпатическогонерва встречаютсясравнительноредко, преимущественнов шейном отделе, чаще при огнестрельныхранениях. Большейчастью это неизолированноеповреждениепограничногоствола, а одновременноеранение и другихнервов на шее— блуждающего, диафрагмального, нередко плечевогосплетения.Симптом Горнера, вазомоторныеи секреторныерасстройства, отмечаемыепри повреждениисимпатическогонерва в шейнойчасти, наблюдаютсянередко и приповреждениигрудной частипограничногоствола. Раненияпограничногоствола шейногоотдела особенногоклиническогозначения неимеют, и врядли следуетдумать о восстановлениинерва швом. Приопухолях, расположенныхна шее или верхнейапертуре груднойклетки (ракщитовиднойжелезы илиметастазы нашее из какой-нибудьраковой опухоли, иногда притуберкулезешейных желез, при лимфогранулематозеи т. п.), могут такженаблюдатьсясимптомы сдавлениясимпатическогонерва. Описанытакже парезысимпатическогонерва послеструмэктомии(БиЬз и др.). Изопухолей пограничногоствола симпатическойнервной системывстречаютсяневроцитомы, невробластомыи ганглионевромы; клиническоезначение имеютдве последние, подлежащиеоперативномуудалению. Самохирургическоевмешательствопроводитсяв зависимостиот локализацииопухоли. Большинствоопухолейсимпатическойнервной системыисходит изгрудного ибрюшного отделовпограничногоствола и надпочечников; удаление ихпроводитсялибо путемчревосечениялибо эпинефрэктомиис полным удалениемпочки и надпочечника, как и при гипернефроме.При наличииопухоли в грудномотделе пограничногоствола, в заднемсредостении, производитсяторакотомия.
ЗаболеванияВ. н. с. и без макро-и микроскопическихизменений могутвсе же сопровождатьсяфункциональнымирасстройствамиразличногохарактера, откоторых больныенередко оченьстрадают. В. н.с. самым интимнымобразом связанасо всеми тканямии органами, ипатологическиеизменения впоследних, несомненно, отражаютсяи на ее функции.Практическиенаблюдения, особенно вовремя войн, позволилиподтвердитьположение, чтораздражениесимпатическогонерва сопровождаетсясужением артерий, вплоть до ишемии, а при выключении(перерезке) егоотмечаетсярасширениеартерий и вен.Поэтому прирасстройствахкровообращенияпосле ранениисосудов, каузальгияхи других патологическихпроцессах, сопровождаемыхсильными болями, можно прибегать, в зависимостиот клиническойкартины, к темили иным оперативныммероприятиямна В. н. с, тем болеечто консервативноелечение функциональныхрасстройствВ. н. с. далеконе всегда даетблагоприятныерезультаты.Правда, операциив виде блокады, перерезки илииссеченияпограничногоствола, соединительныхветок, сплетенийи отдельныхганглиевсимпатическойнервной системывряд ли могутбыть обозначеныкак физиологическоевмешательство, но операцииэти являютсявынужденными, нередко жизненнопоказаннымии в основномнаправленык облегчениюстраданийбольных (груднаяжаба, сильныеболи, гипертонияи др.).
Блокадазвездчатогоузла. Наиболеедоступной ибез особоготруда выполнимойявляется операцияспереди. Припроизводствеоперации учитываютположениезвездчатогоузла, расположенногона уровне междупоперечнымотростком VIIшейного позвонкаи головкой Iи редко IIребра. Вольнойпринимаетгоризонтальноеположение сзапрокинутойназад головой.Проецируя накожу положениеголовки Iребра, направляютк этому местуиглу от шприца, которая наглубине 6—7 смупирается вкость — головкуI ребра. Еслипри насасываниишприцем кровьотсутствует, можно производитьинъекцию новокаинадо 5—10 мл 0,5% раствора; если игла наглубине 7 см неупирается вкость и опускаетсябез препятствийглубже, следуетсчитать положениеиглы неверными подлежащимисправлению.
Из операцийна шейном отделевозможны:
1) симпатикотомия, перерезкасимпатическогонерва, междуверхним и среднимузлами илимежду средними нижним узлами;
2) симпатикотомия— частичнаяи полная, прикоторой удаляетсясимпатическийнерв и все ганглиидо звездчатоговключительно.
Техника.Рассекаюткожу, подкожнуюклетчатку, перевязываютмежду двумялигатурамии выделяютзадний крайгрудино-ключично-сосковоймышцы. Разрезпроводят на1—1,5 смкзадиот края этоймышцы. Такимпутем удаетсяпощадить, и др.ветви шейногосплетения.Следует иметьв виду, что вверхней третимышцы проходитнаружная ветвь, которую перерезатьне следует.Отодвинувкпередигрудино-ключично-сосковуюмышцу вместес сосудисто-нервнымпучком, обнажаютпереднюю поверхностьпозвоночника, некрытую тонкой5-й фаспией шеи, через которуювиден симпатическийнерв; смешатьего с диафрагмальнымтрудно, посколькупоследний лежитлятеральнеена переднейлестничноймышце; его легкоопределитьпо косомулятеро-медиальномунаправлению.Также трудносмешать симпатическийнерв с блуждающими нисходящейветвью, лежащимиво влагалищесосудистогопучка.
Взяв пограничныйствол на влажнуюполоску марли, удается постепеннои осторожновыделить верхнийшейный узел.Далее выделяютсредний ганглий.При выделениисимпатическогонерва в областисреднего узлапересекаютсявсе боковыеветочки, отходящиек щитовиднойжелезе и блуждающемунерву. Иногдаобнаруживаетсядва среднихганглия — одинрасположенвыше проходящейздесь, другойниже; или жеодин ганглийлежит впередиартерии, другойсзади; оба ганглиясоединены междусобой тонкимиветочками.Полное отсутствиесреднего ганглиявстречаетсяредко.
При выделениизвездчатогоузла, котороеможет бытьпроизведенои из отдельногоразреза, следуетпервоначальноосторожно идтипо задней поверхностисимпатическогонерва и ганглия, отделяя всюзаднюю поверхностьего, находящуюсяв рыхлой клетчатке.Симпатическийнерв здесьтонок и легкорвется пригрубом потягивании, а при этом опускаетсяв грудную полость, что очень осложняетоперацию. Послетого как задняяповерхностьузла вся отделена, переходят навыделениепередней поверхности, что должно бытьпроведено оченьосторожно всвязи с интимнымотношениемнерва к куполуплевры и позвоночнымсосудам. Привыделениипередней поверхностиганглия осторожноперерезаютотходящие отнего нервные'волоконца изатем перерезаютсоединяющийучасток нервас торакальнымиганглиями. Приосторожномманипулированииоперация проходитпочти бескровно.Необходимоиметь в видуследующиемоменты, которыемогут осложнитьоперативноевмешательство:
1) при высокомстоянии куполадиафрагмыпоследняя можетоказатьсязадетой. Наложениешвов или перевязказахваченногоклеммой участкаплевры вполнедостаточнадля устранениядальнейшегоприсасываниявоздуха и развитияпневмоторакса;
2) при поврежденииузкое, углубленноеоперационноеполе быстрозаполняетсякровью, и невсегда удаетсясразу захватитькровоточащийсосуд;
3) оперативноевмешательствоеще болеезатрудняетсяпри повреждениив момент выделенияпередней поверхностиганглия;
4) не исключаетсявозможностьранения.
Всех указанныхосложненийможно избежать, если при препаровкепограничногоствола и особенноганглиев держатьсястрого их ткани, а при выделениизвездчатогоузла идти поего заднейповерхности.
Симпатэктомияна грудномотделе. Особоговнимания заслуживаетиссечение IIIгрудного ганглияслева, теоретическиобоснованноеи практическипроверенноеБ. В. Огневым.
Продольнымразрезом отII до IVгрудного позвонкаи поперечнымиот верхнегои нижнего концаразреза образуютИ-образныйлоскут, которыйоткидывают.Производятрезекцию II—IIIребер, по возможностизначительныхотрезков. Наместе соединенияреберной головкис позвоночникомнаходят симпатическийнерв и искомыйганглий, лежащийна поперечномотростке. Всеэти костныевыступы удаляюти резерцируютII—IIIребро на протяжении4—5 см.
Хирургическиевмешательствана В. н. с. брюшнойполости. Сильныеболи в брюшнойполости илив нижней половинетела и конечностипри различныхзаболеванияхмогут бытьустранены навремя блокадойпограничногоствола. Частоболи эти связывалисьс функциональнымирасстройствамиВ. н. с, но в настоящеевремя известно, что функциональныеизмененияпревращаютсяв дальнейшемв органическиезаболеваниясо всеми тяжелымипоследствиями.Хирургическоевмешательствов брюшной полостив основномнаправленок удалениюсимпатическихганглиев иперерезкечревных нервов.
Вегетативныенервы оказываютнесомненноевлияние накровоснабжениепочек, на ихвыделительнуюфункцию. Кислотностьмочи, концентрациясоставныхчастей находятсяв прямой зависимостиот состоянияВ. н. с. В подобныхслучаях удалениенервных симпатическихволокон, окружающихпочечную артерию, может создатьблагоприятныеусловия дляфункции почки.Кровотечениепри операциииз отходящихот почечнойартерии веточекостанавливаютприжатиемкровоточащегоместа горячимтампоном.
Эссенциальнуюгипертониюв случаях, когдатерапевтическиемероприятияне оказываютблагоприятногодействия, сталилечить и хирургическимпутем. Обычнодекапсуляцияпочки, удалениенадпочечника, удаление и пр.дают тольковременноеоблегчениеи не являютсярадикальнымимероприятиями.Согласно литературнымданным, пригипертониилучшие результатыполучаютсяпосле операцииСмитвика.
Оперативныевмешательствана узлах исоединительныхветвях брюшногоотдела пограничногоствола применяютсяглавным образомпри облитерирующемэндартериите, склеродермии, при фантомно-болевомсиндроме. Широкооперировална симпатическойн. с. при облитерирующемэндартериите
Перпартерпальнаясимпатэктомия— удалениесимпатическихволоконец, расположенныхв наружнойстенке артерии.Полное закрытиесосуда приоблитерирующемэндартериитеЛериш считаетболее правильнымлечить путемиссечения этогоучастка —артериэктомией, поскольку впериартериальномсплетениисосуда тяжелыйвоспалительныйимеется ужепроцесс.
Хирургияблуждающегонерва. Двухсторонняяперерезка нашее блуждающегонерва в экспериментеведет, как правило, к гибели животного.Повреждениеодного блуждающегонерва при раненияхили при удаленииопухоли вполнесовместимос жизнью инеоднократноописывалосьв литературе.Травматическиераздраженияблуждающегонерва, возможныепри операцияхна шее, не безопасны: деятельностьсердца оказываетсянарушеннойот падениякровяногодавления призамедленномритме до остановкисердечнойдеятельности.Дыхание такжеоказываетсярасстроенным(от одышки ссудорожнымкашлем вплотьдо полной остановкидыхания).
Швы на поврежденныйблуждающийнерв накладывалисьс успехом, ноколичествотаких случаевпока ничтожно.При операцияхна блуждающемнерве рекомендуетсявыше и нижеместа операциивводить в нервновокаин итаким путемблокироватьего.
В 1911 г. Экснерпредложилделать двухстороннююваготомию пригастрическихкризах. В дальнейшемон стал прибегатьк добавочнойгастроэнтеростомии.Операция этане внедриласьв практику, поскольку околополовины больныхчерез короткийсрок сноваявлялись с темиже жалобами.Затем Бирхерстал делатьдвухстороннююперерезкублуждающегонерва при язвежелудка. В последниегоды операциюдвухстороннейваготомии приязве желудкастали широкоделать в Америкепо предложениюДрегстедта.Вскоре операциюэту стали делатьи в СССР (А. Н.Бакулев, П. Л.Сельцовский, В. С. Левит и др.); однако этохирургическоевмешательствоне увлеклохирургов и всвязи с малоудовлетворительнымирезультатамив настоящеевремя оставлено.
Техникаоперации несложная. Повскрытии животавыделяют брюшнуючасть пищевода; спереди надним ощущаетсятонкий шнур— левый блуждающийнерв и сзади— такой же правый.Взятые каждыйв отдельностина крючок илиподъемник, одним взмахомножа нервыперерезаются.
Перерезкаблуждающегонерва нижеотхождениявозвратногонерва прибронхиальнойастме такжене оправдаласебя.
Кроме предложеннойшейной симпатэктомиипри груднойжабе, Эппингервыдвинул положение, что долженявиться местомоперативноговмешательствапри груднойжабе; по егопросьбе хирургГофер, провериввозможностьэтой операциина трупе, произвелее на 5 больныхс одним смертельнымисходом в связис ранением.