Реферат: Туберкулез мочеполовой системы

1.Классификациятуберкулезамочеполовыхорганов

2.Клиника и диагностикатуберкулезапочек

3.Клиника и диагностикатуберкулезамочеточника

4.Лечениебольных туберкулезоморганов мочевойсистемы

Классификациятуберкулезамочевых, половыхорганов.

         Туберкулезпочек развиваетсяобычно через3—10 лет послепервого клиническогопроявлениятуберкулезалегких, костейи суставов илилимфатическихузлов. Средиорганов мочевойсистемы в первуюочередь поражаютсяпочки, средимужских половыхорганов —предстательнаяжелеза. «Первичное»заболеваниемочевого пузыря, мочеточника, яичка и егопридатка практическине наблюдается.Эти органыпоражаютсятуберкулезомпри наличииспецифическихизменений впочках илипредстательнойжелезе.

        Туберкулезныемикобактериипроникают впочки гематогеннымили лимфогеннымпутем. В большинствеслучаев обепочки поражаютсяодновременно, но неодинаковоинтенсивно: в одной из нихтуберкулезныеизменения могутпрогрессировать, в другой — длительноевремя находитьсяв латентномсостоянии илиподвергатьсяобратномуразвитию. Внутриорганов мочеполовойсистемы туберкулезнаяинфекцияраспространяетсячаще всеголимфогеннымпутем, режеконтактно стоком мочи —уриногенно.

       Возрастбольных туберкулезоморганов мочеполовойсистемы колеблетсяв пределах20—40 лет. В пожиломвозрасте и удетей туберкулезпочек и половыхорганов наблюдаетсякрайне редко.В связи с особенностямианатомическогостроения мужскихмочеполовыхорганов сочетаемоепоражение почеки половых органову мужчин наблюдаетсяво много разчаще (до 85%), чему женщин (10—15%).Среди больныхактивным туберкулезомлегких, главнымобразом хроническимдиссеминированным, туберкулезорганов мочеполовойсистемы наблюдаетсяв 20—30%, у больныхкостно-суставнымтуберкулезом—в 10—15% случаев.Обращает насебя вниманиеболее частоесочетаниетуберкулезапочек с экссудативнымплевритом итуберкулезомпозвоночника.Имеются указанияна то, что внелегочныеформы туберкулеза, в том числе итуберкулезорганов мочеполовой системы, болеечас вызываютсяпри инфицировании человека туберкулезныемикобактериямибычьего типа(30 %).

Классификация туберкулеза органов мочеполовойсистемы

Классификация туберкулеза почек.

 1.Клинико-рентгенологическиеформы туберкулеза:   Туберкулезпочечнойпаренхимы.
   Туберкулезпочечногососочка (папиллит).
   Кавернозныйтуберкулез.
   Туберкулезныйпионефроз.
   Посттуберкулезныйпиелонефрит.
2. ЭпидемиологическаяхарактеристикаБК +, БК—.
3. Функциональноесостояниепочки: функцияне нарушена, понижена, отсутствует.

4.Характеристикатечения туберкулезногопроцесса:
      Открытый процесс.
       Выключениепочки.
      Рубцеваниетотальное, сегментарное, одной чашечки.
       Обызвествление.
       Сморщивание.

5.Осложнения (камни, опухоль, пиелонефрит, амилоидоз, ит. п.).

6.Локализация(одна-две почки, единственнаяпочка; верхний, средний,

нижнийсегмент; одначашечка, тотальнойпоражениепочки).
Туберкулез мочеточника: язвенный, рубцовыйпериуретрит. Туберкулез мочевого пузыря: язвенный, рубцовый, микропузырьс рефлюксоми без него.
Туберкулезуретры: язвенный, рубцовый.
Туберкулез простаты: казеозный, очаговый, кавернозный.
Туберкулез яичка и придатка.

Клиникаи диагностикатуберкулезапочек.

    Клиническоетечение туберкулеза почек тесносвязано имеющимисяу больногоанатомо-функциональнымиизменениями.При самых начальныхпроявленияхтуберкулеза, когда специфическиеочаги локализуютсяв кортикальномотделе почек(туберкулезпочечной паренхимы), возможны жалобына субфебрильнуютемпературу, общую слабость, недомогание, тупые боли впоясничнойобласти. Анализымочи у такихбольных нормальны.При бактериологическомисследованиимочи методомпосева находяттуберкулезныемикобактерии.

    Припоражениипочечногососочка — папиллит— в анализахмочи появляетсяповышенноеколичестволейкоцитов(свыше восьмив поле зренияили свыше 2500 вминуту в 1 млпри подсчетепо методикеАмбурже). В 10—15%случаев туберкулезныйпапиллит осложняетсяпочечнымкровотечением— макрогематурией, болями типапочечной колики.

     Прогрессированиетуберкулезапочечной паренхимыи туберкулезногопапиллита ведетк образованиюполостей распадав почке и распространениюспецифическогопроцесса наслизистуюмочеточникаи мочевогопузыря. Язвенныеизмененияслизистыхлоханки, мочеточникаприводят кстенозам иоблитерацииих просвета, что в свою очередьвызывает ретенциюмочи и механическоерасширениечашечно-лоханочнойсистемы вышеместа сужения.Ретенционныеизмененияиграют первостепеннуюроль в механизмепрогрессированиятуберкулезапочки и нередкоявляются основнойпричинойфункциональнойи анатомическойгибели органа.Подобные осложнениявызывают постоянныеболи в областипораженнойпочки, повышениетемпературытела, иногдаартериальнуюгипертонию.Полная облитерацияпросвета чашечкиили мочеточникасопровождаетсяспонтаннойнормализациейосадка мочи.При туберкулезеслизистойоболочки мочевогопузыря больныежалуются научащенные иболезненныемочеиспускания.Прогрессированиетуберкулезамочевого пузыряприводит крезкому обострениюдизурическихявлений: учащениюмочеиспусканийднем и ночью, уменьшениюемкости мочевогопузыря, нарушениюклапанногомеханизмапузырного устьямочеточникас образованиемпузырно-мочеточниковогорефлюкса —обратногозатекания мочив почку, Пузырно-мочеточниковыйрефлюкс наблюдаетсяв менее пораженнуюили здоровуюпочку.

    Ранняядиагностикатуберкулезапочек практическивозможна лишьв условияхпротивотуберкулезныхучрежденийу больныхтуберкулезомлегких, костно-суставногоаппарата идругих органов.Основное средстворанней диагностики— это бактериологическоеисследованиемочи на туберкулезныемикобактерии.

     Подавляющеебольшинствобольных туберкулезомпочек выявляетсясреди лиц, длительноевремя страдающихбессимптомнойпиурией, а такжесреди наблюдающихсяпо поводу хроническихпиелитов, пиелонефритов, циститов ицистопиелитов.Подобные больныев условияхпротивотуберкулногоучрежденияподлежатобязательномуурологическоеобследованию.В особо пристальномвнимании нуждаютсябольные хроническимдиссеминированнымтуберкулезомлегких, экссудативнымплевритом, туберкулезомпозвонков, половых органови лимфатическихузлов.

    Обследованиебольногоначинают склиническогоанализа мочи.У женщин мочудля клиническогоанализа обязателыберут катетером.У мужчин дляанализа берутдве порции мочи— предлагаютбольному опорожнитьмочевой пузырьдвумя равнымипорциями в двасосуда, не прерываяакта мочеиспускания.Наличие повышенного количества лейкоцитовпервой порцииговорит овоспалительномпроцессе (чащевсего неспецифическойэтиологии) вмочеиспускательномканале, во второйпорции — озаболеваниипредстательнойжелезы и семенныхпузырьков. Лишьналичие пиуриив обеих порцияхсвидетельствуето патологическом процессе вмочевом пузыре, мочеточникахили почках. Таким образом, у ряда больныхс помощьюдвухстаканныхпроб удаетсядифференцироватьзаболеваниемочеиспускательного канала и предстательнойжелезы от заболеванияверхних мочевыхпутей. 

    Длятуберкулезапочек характернакислая реакциямочи. Щелочнаяреакция свидетельствуето наличиинеспецифичскойинфекции мочевых путей — о мочекаменной болезни распадающейся опухоли илио неправильном получениихранении мочи.Протеинурияпри туберкулезепочки бываетв пределах 0,033—0,99%, сопровождаясь незначительноймикрогематурией— единичные эритроциты в поле зрения. Иногда большоесодержаниебелка в мочебывает связанос массивнойгематуриейи распадомэритроцитовв моче. Удельныйвес мочи колеблетсяв нормальныхпределах. Низкиймонотонныйудельный веснаблюдается при далекозашедшем туберкулезеобеих илиединственнойпочки прихроническойпочечнойнедостаточности.Умеренная цилиндрурияпри туберкулезенаблюдаетсякрайне редко, она сопровождаетобычно сопутствующийтоксическийочаговый нефрит.

    Туберкулезныемикобактериив моче обнаруживаютметодом микроскопииосадка, методоммикроскопииобогащенногоосадка — флотации, методом флюоресцентноймикроскоп пииосадка, методомпосева на различныепитательныесреды и путемзараженияморской свинкимочой. Самымдостовернымиз указанныхметодов являетсяпосев мочи напитательныесреды и заражениеморской свинки. Важноеместо в диагностикетуберкулезапочек занимаетрентгенодиагностика.Исследованиеначинают, какправило с обзорнойрентгенографииобласти почеки мочевогопузыря.

    Наоснованииобзорнойрентгенограммыудается в подавляющембольшинствеслучаев установитьдиагноз почечнокаменнойболезни. Характерпроекции контуровпочек позволяетсудить об ихвеличине (аплазия, гипоплазия, гипертрофия, сморщивание), о состоянииоколопочечнойжировой клетчатки(паранефрит).В ряде случаевна основанииодной лишьобзорнойрентгенограммыможно установитьдиагноз полностьюили частичноомелотвореннойтуберкулезнойпочки,, омелотворениемочеточника, предстательнойжелезы илиорганов мошонки.Нахождениена снимке тенейобызвествленныхлимфатическихузлов являетсяиногда косвеннымподтверждениемспецифическойэтиологиивоспалительногопроцесса ворганах мочевойсистемы.

     Послеобзорнойрентгенографиипроизводятэкскреторнуюурографию. Дляэтого видаисследованиятребуетсяналичие удовлетворительнойфункции почек— нормальныйуровень остаточногоазота в сывороткекрови, максимальныйудельный весмочи при пробепо Зимницкомуне ниже 1014, отсутствиеклиническихпризнаковпочечнойнедостаточности, массивнойпротеинуриии цилиндрурии. 

      Принеубедительныхданных экскреторнойурографииприбегают кдругим методамисследования— инфузионнойкапельнойурографии, введению двойнойдозы рентгеноконтрастногопрепарата, уротомографии, комплекснойурографии илик восходящейкатетеризационнойпиелографии.Последний видисследованиясочетаетсяс цистоскопией, хромопробой, раздельнымполучениеммочи из почек.В редких случаях, касающихсятак называемыхвыключенныхпочек, когдана экскреторнойурограммеотсутствуютпризнаки выделенияконтрастноговещества однойиз почек, акатетеризацияее из-за облитерациипросвета мочеточникане удается, прибегают кпочечной ангиографииили чрескожной антеграднойпиелографии.Определенную ценность имеети пиелография, обнаженнойпочки на операционномстоле, благодарякоторой удаетсяв ряде случаевболее точноустановитьсостояниепораженнойпочки и соответственноизменять ходоперации. Извспомогательныхрентгенографических методов следуетупомянутьрентгенокинематографию, позволяющуювизуальнопроследитьэвакуаторнуюспособностьчашечек, лоханки, мочеточникаи мочевогопузыря…

     Запоследние годыполучилираспространениерадиоизотопныеметоды исследованияпри туберкулезепочек — ренографияи скеннография.Полная безопасностьпроведенияэтих диагностическихтестов, достоверностьих показателейпозволяютпользоватьсяими у больныхс почечнойнедостаточностью, а также длявыявлениязаболеванийпочек у туберкулезныхбольных. Благодаряэтим методамвозможно изучениесекреторнойи эвакуаторнойспособностипочек. Не имеясамостоятельногозначения вдиагностикетуберкулезапочек, радиоизотопныеисследованияявляются ценнойдополнительнойдиагностикой.

    Диагноздеструктивноготуберкулезапочек при наличиисоответствующейклиники и данныхлабораторногои рентгенологическогоисследованийне представляеттрудностей.Значительныедифференциально-диагностическиезатруднениявстречаютсяпри начальныхпроявленияхтуберкулезапочек и некоторыхего формах, поклинико-рентгенологическойкартине сходныхс хроническимпиелонефритом, различнымилоханочно-почечнымирефлюксами, врожденнымианомалиямистроениячашечно-лоханочнойсистемы. Вопросо диагнозетуберкулезав подобныхслучаях решаетсязачастую динамическимнаблюдениемза больным иповторнымибактериологическимии биологическимипробами. Всомнительныхдиагностическихслучаях доокончательногорешения и уточнениядиагноза (длячего требуетсяиногда продолжительныйсрок) рекомендуетсяприменитьлечениепротивотуберкулезнымипрепаратами, которые оказываютположительныйэффект и призаболеванияхпочек неспецифическойэтиологии.

Клиникаи диагностикатуберкулезамочеточника

      Клиническаякартина туберкулезныхизменений впочке в значительнойстепени зависитот состояниямочеточника.Не существуетпараллелизмамежду степеньюпоражения почкии мочеточника.При ограниченныхучастках деструкциипочечной паренхимымогут иметьместо множественныеспецифическиестриктурымочеточникаи, наоборот, при поликавернозномтуберкулезепочки мочеточникможет бытьпроходимымна всем протяжении.При специфическомпоражениимочеточниканарушаетсядинамикамочевыделения, что приводитк прогрессированиюдеструктивныхизменений впочке и неспецифическойгидронефротическойее трансформации.

Наслизистоймочеточникавозникаютспецифическиеязвы, имеющиенаклонностьк быстромурубцеванию.Чаще всеготакие язвы, авпоследствиистриктуры, локализуютсяв тазовом отделемочеточникаи в областилоханочно-мочеточниковогосегмента. Поражениемочеточникаявляется причинойпостоянныхтупых болейв поясничнойобласти и резкогонарушенияфункции почки, вплоть до полнойее гибели. Оченьчасто при наличиитуберкулезамочеточникак туберкулезуприсоединяетсянеспецифическийхроническийпиелонефрит.

Туберкулезпредпузырногоотдела мочеточникасопровождается, как правило, специфическимиизменениямислизистойоболочки мочевогопузыря. В областипузырного устьямочеточникавозникает отек, гиперемия, азатем изъязвление.В других отделахмочевого пузыряпри цистоскопииопределяютсяучастки очаговойгиперемии, высыпаниятуберкулезныхбугорков, язвы.Больные жалуютсяна прогрессирующие, несмотря напроводимоелечение, дизурическиеявления. Нередкоони длительноевремя лечатсяот хроническогонеспецифическогоцистита и лишьцистоскопическоеисследованиеи нахождениев моче туберкулезныхмикобактерийпомогает установитьправильныйдиагноз.

Спрогрессированиемизменений вмочевом пузыреего емкостьсистематическиуменьшается, стенки утолщаются, замещаютсярубцовой тканью, Эластичностьстенок мочевогопузыря становитсяничтожной, нарушаетсяклапанныймеханизм устьевмочеточников.У таких больныхчасто наблюдаютсяприступы болейв поясничнойобласти, сопровождающиесявысокой температурой, ознобами и всейгаммой проявленийпочечнойнедостаточности.

Диагнозтуберкулезамочеточникаустанавливаетсяна основанииданных рентгенологическогоисследования: расширениеили сужениемочеточника— это признакипериретрита.Косвеннымпризнакомтуберкулезамочеточникаявляется наличиенепреодолимогопрепятствияпри попыткеего катетеризации, при периуретрите, смещении идеформацииустья мочеточникаи асимметриимочевого пузыряпри цистографии.

Диагнозтуберкулезамочеточникаустанавливаетсятакже на основанииданных цистоскопии: туберкулезныебугорки, располагающиесяпреимущественнона слизистойсоответствующейполовины мочевогопузыря. Безклинико-рентгенологическихпризнаковтуберкулезапочки диагнозтуберкулезамочеточникаи мочевогопузыря не является

Лечениебольных туберкулезоморганов мочевойсистемы.

       Медикаментозноелечение. Принципы медикаментознойтерапии туберкулезаорганов мочеполовойсистемы малочем отличаютсяот методики лечения туберкулезадругой локализации.Все вновь выявленныебольные подлежатлечению комбинациейпротивотуберкулезныхпрепаратовв максимальныхсуточных дозах. Продолжительностьпервичногокурса противотуберкулезнойтерапии определяетсяв каждом отдельномслучае индивидуально, она зависитот формы туберкулезногопроцесса исопутствующих заболеваний, функциональнойспособностипочек и печени, индивидуальной переносимостиа препаратов, степени лекарственной чувствительноституберкулезныхмикобактерий.Все формы туберкулезапочек подлежатинтенсивнойтерапии в течение3—6 месяцев.Исключениесоставляетпионефроз илиострая ретенциямочеточника, что требуетотносительносрочного оперативноговмешательства.После подготовительноголечения представляетсявозможнымвыработатьдальнейшую лечебную тактикупо отношениюк данному больному.

    Больныетуберкулезомпочек в процессемедикаментозноголечения подлежатсистематическомуурологическомуконтролю(экскреторныеурограммы) сцелью своевременнойдиагностикии предупреждениявозможныхосложнений(стриктуры иоблитерациипросвета(мочеточника).Поэтому первичныйкурс противотуберкулезнойтерапии, какправило, следуетпроводить вусловияхспециализированногофтизио-урологическогостационараили санатория.Если туберкулезпочки сопровождаетсяспецифическимпоражениеммочеточника, противотуберкулезнуютерапию сочетаютс лечениемкортикостероидами, препятствующимиобразованиюгрубых рубцов.Одновременноприбегают ксистематическомубужи-рованиючерез цистоскопстриктур мочеточника.

    Однойиз важныхособенностейлечения больныхтуберкулезомпочек являетсязависимостьвеличины дозыпротивотуберкулезногопрепарата отфункциональнойспособностипочек (почки).При нормальнойсекреторнойи эвакуаторнойфункции почекпротивотуберкулезныепрепаратыназначают вмаксимальныхдозах, при пониженнойсуммарнойфункции почекили при наличииу больногоединственнойпочки, из-заопасностикумуляции, дозупрепаратовснижают вдвое.Лечениепротивотуберкулезнымипрепаратамисочетают скомплекснойвитаминотерапией.

    Еслиданные контрольногоурологическогообследования, проведенногочерез 3—6 месяцевпосле началалечения, позволяютпредположить, что больномубудет показанаисключительномедикаментознаятерапия, лечениепродолжаютв течение первогогода непрерывно.В последующиегоды, до полногоклиническогоизлечения, лечение проводятвесной и осенью2—3 месяца. Прииндивидуальнойнепереносимостипрепаратовиногда ихвнутривенноевведение в видекоктейля позволяетпродолжатьлечение. К резервнойгруппе противотуберкулезныхпрепаратов(циклосерин, пиразинамид, этионамид, канамицин, рифампицини этамбутол)прибегают прилечении больных, которые длительноевремя с недостаточнымэффектом применялистандартныепрепараты.Препаратыгруппы циклосерина, канамицина, рифампицинаособенно показаныбольным туберкулезомпочек, осложненнымнеспецифическимхроническимпиелонефритом.

    Исходболезни стоитв зависимостиот иммунобиологическихособенностеймакроорганизма, своевременноначатого идлительнопроводимоголечения. Туберкулезныеочаги, расположенныев кортикальныхотделах почки(туберкулезпочечной паренхимы), благодаряоптимальнымособенностямкровоснабженияэтих отделов, могут полностьюрассасыватьсяили рубцеваться.Деструкцияпочечной паренхимыникогда незаканчиваетсярегенерациейткани. На местебывшей кавернывозникают приблагоприятномисходе различныеретенционныекисты либоимпрегнациясолями известис образованиемкрупных очаговтипа туберкулом.Обызвествлениюподвергаютсянефункционирующиеучастки почки.

     Суммарнаяфункция почекпри деструктивныхформах туберкулезастрадает внезначительнойстепени. Признакипочечнойнедостаточностинаблюдаютсятолько примассивномпоражении обеихпочек или притуберкулезеединственной— после нефрэктомии— почки, а такжепри туберкулеземочевого пузыряс пузырно-мочеточниковымрефлюксом.

      Применениесовременныхпротивотуберкулезныхпрепаратовспособствуетполному клиническому и анатомическоеизлечениюначальныхпроявленийтуберкулезамочевого пузыряеще в периодподготовительной антибактериальнойтерапии. В болеезапущенныхслучаях язвенного туберкулезмочевого пузырянаряду с проводимойпротивотуберкулезнойтерапией больныетуберкулезоммочевого пузыря получай; инсталляции стерильногорыбьего жира, растворов противотуберкулезныхпрепаратовв мочевой пузырь.При выраженнойболевой peaкциихороший эффектдает ионогальванизацияс дикаииомстрептомициномна областьмочевого пузыря.

    Солитарныетуберкулезныеязвы мочевогопузыря xoрошо поддаютсялечению обкалываниемс помощью специальнойгибкой иглычерез цистоскопстрептомициномв сочетаниис кортизоном.У ряда больныхтуберкулезоммочевого пузырхороший терапевтическийэффект достигаетсяприменениемнаряду спротивотуберкулезнымипрепаратамиспиртовогораствора витаминаД2 по 30 000 ед. в суткив течение 3—4месяцев.

      Санаторныйрежим и климатотерапия— важный дополнительныйтерапевтическийфактор длялечения больныхтуберкулезоморганов мочеполовойсистемы. Противотуберкулезнаясеть  располагает специализированнымифтизиоурологическимисанаториямин в Башкирии (кумысолечебницы «Шафраново»и «Глуховская»), в Московскойобласти («ЛенинскиеГорки»)! Крометого, почти всеобласти имеют свои специализированныефтизиоурологические санаторные отделения местного подчинения. Противопоказаниемк направлениюв специальные фтизиоурологическиесанаторииявляются хроническаяили остраяпочечнаянедостаточность, мочевые свищи, недержаниемочи, сочетаниетуберкулезамочеполовыхорганов самилоидно-липоиднойдистрофией, активнымтуберкулезомлегких иликостно-суставной системы. Последние две группыбольных подлежатнаправлениюв специализированныесанатории длябольных легочнымили костно-суставнымтуберкулезом. 

      Хирургическиеметоды лечения.Применениесовременныхпротивотуберкулезныхпрепаратоврезко ограничилопоказания коперативномулечению больныхтуберкулезомпочек и создаловозможность применять ряд органосохраняющихвмешательств.

     Нефроэктомияв настоящеевремя имеетследующиепоказания: туберкулезныйпионефроз сполной потерейфункции почки, поликавернозныйтуберкулезпочки с резкимпонижениемфункции почеки наличиеммножественныхстриктур мочеточника, полностьюомелотвореннаятуберкулезнаяпочка, поликавернозныйтуберкулезпочки, осложненныйнеспецифическимпиелонефритом, обусловливающимренальнуюгипертонию.

     Приналичии такназываемойвыключеннойтуберкулезнойтючки, преждечем ее удалить, проверяютпроходимостьмочеточника(на операционномстоле) и состояниепочечной ткани.В случае возможностивосстановитьпроходимостьмочеточника(неоцистостомия, операция Боари)от нефрэктомиивоздерживаются.Выключенныекаверны в почкеили выключенныйсегмент почкиподлежат резекции(резекция почек, каверноэктомия, кавернотомия).Иногда органосохраняющаяоперация напочке сочетаетсяс реконструктивнойоперацией намочеточнике.

    Внастоящее времястали возможнымии операции наобеих тючках— резекции иликавернотомииобеих почек, нефрэктомияс одной и каверноэктомияили резекцияс противоположнойстороны, а такжеорганосохраняющиеоперации наединственнойпочке.

    Больныесо сморщенныммочевым пузыреми пузырно-мочеточниковымрефлюксомподлежатреконструктивнымоперативнымвмешательствам, кишечной пластикемочевого пузыряи мочеточника, различнымантирефлюкснымоперативнымвмешательствамна мочеточникеи мочевом пузыре.

        В связи сприменениембольшого арсеналапротивотуберкулезныхпрепаратови органосохраняющихи реконструктивныхоперативныхвмешательствза последниегоды появиласьновая категориябольных спосттуберкулезнымизаболеваниямиорганов мочевойсистемы: хроническимпосттуберкулезнымпиелонефритом, неспецифическимгидронефрозом, гидрокаликозом, гидроуретером.Указанныебольные подлежатчаще всегореконструктивнымоперациям всочетании слечением препаратамиширокогоантибактериальногоспектра. В рядеслучаев проводитсялечение, направленноена профилактикупочечнойнедостаточности(анаболическиегормоны). Иногдаприходитсяпроводитьсистематическоелечение самойпочечнойнедостаточности(диета, щадящийрежим, гормоны, диализ).