Реферат: Лечение сепсиса

Оглавление
Лечебнаяпрограмма

Режим.

Лечебное питание.

Санация первичного очага.

Антибактериальная терапия.

Управляемая гипокоагуляция.

Иммуномодулирующая терапия.

Ингибирование протеаз и кининов.

Дезинтоксикационная терапия.

Глюкокортикоиды.

Симптоматическая терапия.

Режим

При подозренииили установлениидиагноза сепсисабольного следуетгоспитализироватьв хирургическоеотделение.Возможно лечениепациента вдругих отделенияхпри некоторыхспецифическихисточникахсепсиса. Имеетсяввиду урологическоеотделение приуросепсисе, ревматологическое, терапевтическоеили кардиологическоеотделение присептическомэндокардитеи т.д. На весьпериод лихорадочногосостоянияназначаетсяпостельныйрежим. При снижениитемпературытела до нормальныхцифр, улучшенииобщего состоянияи лабораторныхпоказателейрежим постепеннорасширяется, осторожнодобавляетсялечебная физкультура.

Лечебноепитание

Вначалебольномурекомендуетсястол №10. В дальнейшемпо мере нормализацииклинико-лабораторныхпоказателей, отражающихактивностьвоспалительногопроцесса, икомпенсациифункций жизненноважных системможно порекомендоватьобщий стол сдостаточнымколичествомовощей и фруктов(15б).

Санацияпервичногоочага

Этот этап леченияиграет решающуюроль в достижениирезультата.Если не ликвидироватьпервичный очаг, никакое лечениене ликвидируетсептическогопроцесса. Считается, что это утверждениесправедливокак для септицемии, так и для септикопиемии, при которой, как известно, обычно имеютместо вторичныесептическиеочаги. Частоврачам бываеттрудно установитьлокализациюпервичногоочага. Большоезначение вданной ситуациипринадлежитискусству сбораанамнеза. Вслучае т.н.криптогенногосепсиса врачуможет помочьтаблица распределениялокализациипервичногоочага.

Санация первичногоочага должнабыть по возможностирадикальной.Тем не менее, при высокомриске оперативноговмешательстваи (или) анестезиологическогориска допускаетсяпроведениепаллиативныхвмешательств, направленныхна вскрытиегнойника, идаже отсроченныхвмешательств.

Такой специфическийрод септическогопроцесса, каксептическийэндокардит, в большинствеслучаев лечитсяконсервативно.

АнтибактериальнаятерапияОсновныепринципыантибактериальнойтерапии

Лечение антибактериальнымисредстваминужно начинатьсразу же послеустановлениядиагноза. Приправильнойантибактериальнойтерапии, начатойчерез 2 неделиот началазаболевания, выживаемостьбольных составляет100%; если лечениеначинаетсяпозже 8 недель, выживаемостьпадает до 56%(Friedberg).

Необходимоприменятьбольшие дозыбактерицидныхантибиотикови вводить ихпарентерально.Это обусловленонесколькимиобстоятельствами.Благодаряналичию пиогенноймембраны, а вслучае инфекционногоэндокар­дита– эндокардиальныхвегетаций, микроорганизмызащищены отбактерицид­ногодействия нейтрофилов, комплементаи антител. Колониимикроорганизмовотделены открвотока слоемфибрина, агрегатамитромбоцитов, что затрудняетпроникновениепрепарата вочаг инфекции.Недостаточныедозы антибиотиковпомимо малойэффективностимогут статьпричиной появленияL-форм, устой­чивыхк препарату, вызвавшемуих образование.По данным О.А.Белокриниц­койи соавт. (1995) L-формыстрептококкаобнаруживаютсяу 17% больных прилечении недостаточнымидозами пенициллина.«Сепсис служитпримеромзабо­леваний, при которыхпрепараты, обладающиетолько бактериостатическимдействием, неэффективны»(Pelletier, Petersdorf, 1987).

Длительностьантибактериальнойтерапии должнасоставлятьне менее 4-6 недельпри раннем и2-2,5 мес. при поздноначатом лечении(Г.П. Матвейков,1995). Разумеется, сроки антибактериальнойтерапии индивидуальны, однако лечениедолжно продолжатьсявплоть доклиническогои бактериологическоговыздоровления, а по мнениюА.А. Демина (1987), Ф.И. Комарова(1991) и еще 2-4 неделипосле этого.

Для оценкиадекватностилечения проводятколичественноеопределениечувствительностивозбудителя, т.е. устанавливаютминимальнуюподавляющуюконцентрацию(МПК) – самуюнизкую концентрациюлекарственноговещества, прикоторой подавляетсярост возбудителя,минимальнуюбактерициднуюкон­центрацию(МБК) – самуюнизкую концентрацию, при которойпогибает 99,9%патогенныхмикроорганизмов, измеряют концентрациюлекарственноговеще­ства вкрови и бактерициднуюактивностьплазмы, следятза динамикойСОЭ.

Иными словами, для антибактериальнойтерапии сепсисасправедливоправило пяти«Б»: быстроеназначение,бактерицидныйантибиотик,бактерио­грамма,большие дозы,большаяпродолжительностьтерапии.

Также следуетпомнить онеобходимостисмены препаратовкаждые 2-4 недели(Г.П. Матвейков,1995), хотя некоторыеавторы (Weinstein,1984, О.А. Белокриницкаяс соавт., 1995) несчитают этооправданным.

Тактикаантибактериальнойтерапии

В лечении сепсисаантибиотикамисуществует3 этапа назначенияпрепа­ратов.

1 этап – эмпирический, он соответствует тому отрезку времени, пока мы не получили заключения микробиологической лаборатории.

2 этап начинается с того момента, когда выделен возбудитель инфекцион­ного процесса.

3 этап представляет собой назначение антибиотика согласно данным анти­биотикограммы, а также определения МПК и МБК препаратов.

На современномэтапе, как правило,2 и 3 этапы совпадают, посколькумикробиологическаялабораториявыдает намсразу результатыпосева и опре­делениячувствительностик антибиотикам.Нередко врачсознательноидет вразрезс лабораторнымиданными прихорошем эффектеот антибиотиков, на­значенныхизначально.Такая тактика, как правило, оправдываетсебя, по­сколькуизвестно, чтодалеко не всегдаin vivo препаратыдействуют намикро­организмытак же, как invitro. Поэтому, несмотря наогромную помощь, кото­рую намоказываютпараклиническиеслужбы, решающиммоментом влечебной тактикеявляется всеже клиническаякартина заболевания, правильноанализи­руемаяврачом.

Как правильноназначитьпрепарат? Применениеантибиотиковна пер­вом этапелечения, каксказано ранее, не лишеноэмпирическогоподхода. Ско­реенаоборот. Однаков таком утверждениине стоит искатьотрицательныхин­тонаций.Речь идет обосмысленномпрактическомопыте, далекомот «гологоэмпиризма»с бездумнымчередованиемпрепаратовбез каких-либотеоретиче­скихи логическихпредпосылок.Несомненно, первым вопросом, который дол­женрешить врачперед назначениемантибиотиков, это вопрос олокализациипервичногоочага. Ответна него сразузначительносужает списокпотенциаль­ныхвозбудителейинфекционногопроцесса. Приуросепсисевозбудителемяв­ляется, какправило, кишечнаяпалочка, прираспространенииинфекции изхи­рургическихран или кожныхсептическихочагов – золотистыйстрептококк, при бронхогенномсепсисе – синегнойнаяпалочка, пристоматогенномсепсисе –гемолитическийстрептококки т.д.

Отдельнойпроблемойявляется госпитальнаяинфекция, характеризую­щаясяполиморфизмоммикроорганизмов, устойчивостьюих к дезинфектантами антисептикам.Если бичом50-60-х годов былзолотистыйстафилококк, то грозой современнойбольницы являетсясинегнойнаяпалочка, клебсиелла, коа­гулазоотрицательныестафилококки, протей, энтеробактер, серрациа ипрочие микроорганизмы, ранее относившиесяк условно-патогенным.Нет основанийдля паники поповоду устойчивостиэтих микроорганизмовк антибиотикам.При грамотномвыборе препаратаи правильнойтактике ведениябольного мыможем рассчитыватьна успех нашеголечения.

При так называемомкриптогенномсепсисе, когдане удаетсявыявить первичныйочаг, необходиморуководствоватьсяследующейсхемой.

Сепсис неустановленногопроисхожденияу новорожденныхвызываетсячаще всегострептококкамигруппы В, E.Coli, Klebsiella spp.,, энтеробакте­риями,S. Aureus, Listeria spp., H. Ifluenzae, удетей безиммунодефицита– H. Influenzae, S. Pneumoniae, N.Meningitidis, S. Aureus, у взрослыхбез иммуноде­фицита– грамположительнымикокками, аэробнымиграмотрицательнымипа­лочками, анаэробами, у инъекционныхнаркоманов– S. Aureus, у взрослыхи детей послеспленэктомии– S. Pneumoniae, H. Influenzae, N.Meningitidis, у де­тейи взрослых снейтропенией500 мкл –энтеробактериями,Pseudomonas spp., S. Aureus, S. Epidermidis, зеленящимстрептококком,Corynebacterium jeikeium, прихроническомлимфолейкозена фоне химиотерапии– Listeria monocytogenes.

Таким образом, у детей на первомэтапе чащевсего тактикойвыбора яв­ляетсякомбинацияампициллинаи цефотаксима, цефуроксимаили цефтриак­сона.У взрослых безиммунодефицитанеобходимоназначениекомбинациице­фалоспориновIII поколения, пенициллинов, активных вотношениипсевдомо­надили ампициллинавместе с аминогликозидами, активными вотношениипсевдомонад, имипенемомили циластатином.У инъекционныхнаркомановкомбинациявыбора – полусинтетическиепенициллины, устойчивыек -лакта­мазами аминогликозиды, активные вотношениипсевдомонад.У пациентовпо­сле спленэктомииприменяетсямонотерапияцефотаксимомили цефтриаксоном.При иммунодефиците, как правило, назначаюткомбинациюпенициллинов, ак­тивных отношениипсевдомонадили цефалоспориновIII поколенияи аминог­ликозидов, активных вотношениипсевдомонад.

Программыначала лечениякриптогенногосепсиса доустановле­ниявозбудителяили при неизвестномвозбудителе(Г.П. Матвейков,1998)

Существуетнесколькопрограмм началаантибактериальнойтерапии доустановлениявозбудителя:

бензилпенициллин 12-20 млн. ЕД в сутки (в/м равными дозами каж­дые 4 часа) в сочетании с аминогликозидами (стрептомицином по 0,5 г 2 раза в сутки или гентамицином по 0,08 г 2-3 раза в сутки в/м). Единой точки зрения на обоснованность такого сочетания нет. Одни считают ее эффективной, другие – не рациональной. Однако клини­ческие наблюдения свидетельствуют об эффективности этого сочета­ния при сепсисе. Сочетание любых -лактамов с аминогликозидами (стрептомицином, гентамицином, тобрамицином, амикацином) высо­коэффективно, так как -лактамы ингибируют синтез клеточной стенки микроорганизмов, позволяя аминогликозидам проникать внутрь микробной клетки и нарушать синтез белка в цитоплазме.

При отсутствииэффекта отсочетанияпенициллинасо стреп­томициномили гентамициномв указанныхдозах в течение3 дней дозупенициллинаувеличиваютв 2 раза. Можнозаменить пеницил­линампициллиномили оксациллиномв дозе 6-12 г в сутки(распре­деливсуточную дозуна 4 инъекции).При отсутствииэффекта отта­кой комбинацииможно присоединитьцефалоспорины: цефалоридин(цепорин) илицефазолин(кефзол) по 4-6 гв сутки (черезкаждые 8 часов).

При леченииаминогликозидами, ввиду их ото-, гепато- и нефротоксичности, следует применятьих курсами по7-10-14 дней с перерывамив 7 дней, продолжаяв это времялечение пенициллином;

оксациллин 12 г в сутки (по 2 г каждые 4 часа в/м) в виде монотерапии или в сочетании с гентамицином 240-320 мг в сутки (через каждые 6-8 часов) или амикацин 1-1,5 г в сутки (через каждые 8-12 часов);

цефалоспорины I поколения (цефалоридин, цефазолин) 6-12 г в сутки (в 3 инъекции с интервалами 8 часов);

цефалоспорины II поколения (цефамандол, цефуроксим, цефокситин) 6-8 г в сутки (интервалы между введениями 6-8 часов);

цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефалопиразон, цефтазидим) 4-12 г в сутки (в 2-3 инъекции).

Правилазабора кровидля бактериологическогоисследования(приказ МЗ №374 от 26.02.1997)

Осуществлять забор крови до применения антибиотиков.

Забирать кровь на высоте лихорадки.

Осуществлять не менее 5 заборов в течение 24-48 часов (положительным считается результат при обнаружении одного и того же микроорганизма в двух и более пробах).

Техника забора: 10 или более мл свежей крови смешивается со 100 или более мл среды.

Всегда лучше забирать артериальную кровь, чем венозную, лучше всего из бедренной артерии. Такая техника обеспечивает 85%-ю результативность.

При отрицательном результате и необходимости в повторном микробиологическом исследовании, если позволяет состояние пациента, нужно отменить антибиотики за 1-2 суток до повторного забора крови.

Эффективностьантибактериальнойтерапии

При правильномподборе препаратаклиническийэффект наступаетуже через 3-10 суток.Существуюткритерии эффективносиантибактериальноголечения сепсисапо Е.Е. Гогинуи В.П. Тюрину(1991):

первые 48-72 часа лечения – улучшение общего состояния, настроения, аппетита, уменьшение выраженности астении, ознобов, потливости, лихорадки;

конец первой недели лечения – исчезновение или выраженное (до субфебрильной) снижение температуры тела, исчезновение ознобов, петехий, эмболических проявлений. Прекращение нарастания анемии, тенденция к замедлению СОЭ, стерильность гемокультуры;

конец 2-3 недели лечения – нормализация количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы; существенное замедление СОЭ, отстающее, однако, от нормализации температуры. Уменьшение размеров печени и селезенки. Нормализация осадочных реакций и уменьшение выраженности мочевого синдрома;

конец 4-6 недели лечения – почти полная нормализация СОЭ (10-20 мм/час), протеинограммы, показателей красной крови. Продолжающееся уменьшение размеров печени и селезенки. Отсутствие в течение всего предшествующего периода васкулитов и эмболий.

При отсутствиисоответствующихкритериев науказанныхэтапах леченияпроизводятзамену, коррекциюдоз и сочетанийантибиотиков.

Лечение антибиотикамисчитаетсяадекватным, если концентрацияпрепарата вкрови превышаетв 2-3 раза минимальнуюподавляющуюконцентрациюдля соответствующеговозбудителя, и титр сывороточногобактериальноготеста равен1:8. Антибактериальнаяактивностьсывороткидолжна определятьсяна 3 день посленачала терапиии регулярновпоследствии.Кровь до исследованияберут за 30-60 минутдо введенияантибиотиков, а в случаевнутривенноговведения препаратов– через 1 часпосле прекращенияинфузии, предположительново время наименьшейконцентрацииантибиотикав крови.

Путипреодолениявторичнойрезистентностивозбудителейсепсиса кантибактериальнойтерапии

своевременная замена антибиотиков;

увеличение дозы антибиотиков и применение комбинации 3-4 высокоактивных препаратов;

применение в комплексной терапии плазмафереза и гемосорбции;

проведение иммуномодулирующей терапии;

включение в комплексную терапию небольших доз глюкокортикоидов (15-20 мг преднизолона) в течение 7-10 дней;

своевременное хирургическое лечение.

Критерииизлеченности, неизлеченности, рецидива септическогопроцесса иповторногоинфицирования

Сепсис считаетсяизлеченным, если в течение2 месяцев безантибиотикотерапииможно констатироватьследующиепризнаки:

отсутствие клиники сепсиса;

нормальная температура тела, измеренная через каждые 2-3 часа;

нормальные показатели лейкоцитарной формулы и СОЭ периферической крови;

стерильные посевы крови.

Сепсис считаетсянеизлеченным, если в течение2 месяцев послеотмены антибиотикотерапиивозобновляютсяследующиепризнаки:

лихорадка;

клиника сепсиса;

лабораторные признаки воспаления;

бактериемия.

Те же признаки, имеющие местопосле 6 недельс момента отменыантибиотиков, являются критериямиповторногоинфицирования, а после 2 месяцев– рецидивасептическогопроцесса.

В случае рецидиватребуется нетолько возобновлениеантибактериальнойтерапии, нотакже повторноеопределениечувствительностик ней микроорганизмов.

Управляемаягипокоагуляция

УГ осуществляетсявведениемгепарина всочетании сосвежезамороженнойплазмой.

Гепарин применяется в дозе от 400 до 1000 ЕД в час внутривенно капельно или внутривенно струйно или подкожно по 5000 ЕД каждые 4-6 часов. Контроль за лечением осуществляется определением времени свертывания венозной крови по Ли-Уайту или АЧТВ. При адекватной дозе гепарина эти показатели должны быть увеличениы по сравнению с нормой (не с исходным уровнем!) в 1,5-2 раза.

Гепарин оказываеттакже иммунодепрессивноеи противовоспалительноедействие.

Свежезамороженная плазма вводится внутривенно струйно. При остром ДВС-синдроме количество вводимой плазмы составляет 600-800 мл с последующим введением 300-400 мл каждые 6-8 часов до купирования ДВС-синдрома. В других случаях плазма вводится ежедневно по 200-400 мл. с целью активации антитромбина III во флакон с плазмой вводят гепарин из рассчета 2500 ЕД на 200-400 мл плазмы.

Ингибированиепротеолитическихферментов икининов

Контрикал вводят в суточной дозе 1000 ЕД на 1 кг массы тела в 3-4 приема внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида. При тяжелом течении с развитием ДВС-синдрома суточная доза может быть увеличена до 300-500 тыс. ЕД.

Гордокс – 200 тыс. ЕД в сутки внутривенно капельно в 3-4 приема.

Ингибиторыпротеаз вводятежедневно иотменяют послеснижения выраженностисиндрома интоксикациии нормализациитемпературытела.

ДезинтоксикационнаятерапияИнтракорпоральнаядезинтоксикация

Внутривеннокапельно вводятгемодез, неокомпенсан, реополиглюкин, реомакродекс,5% раствор глюкозы, изотоническийраствор натрияхлорида, другиекристаллическиерастворы (ацесоль, трисоль, дисоль, квартасольи др.). Объемвводимых растворовопределяетсясостояниемгемодинамики, уровнем ЦВД, величинойсуточногодиуреза.

Из диуретиковследует применятьтолько лазиксв суточной дозедо 400 мг.

Экстракорпоральнаядезинтоксикация

Как правило, при сепсисеиспользуюттолько плазмаферезили гемосорбцию.

Глюкокортикоиднаятерапия

У многих больныхсепсисом, несмотряна правильнопроводимуюэтиотропнуютерапию, иммунныеи аутоиммунныереакции могутвыступать вклиническойкартине напервый план, определяяпрогноз, особеннопри иммуннокомплексномдиффузномгломерулонефритеили миокардите.В таких случаяхможет статьвопрос о назначенииглюкокортикоидов.Целесообразностьих назначенияобсуждаетсяв течение многихлет. Н.С. Чипигина, Ю.И. Новиков, Н.Д. Гапченко(1984) считают, чтов результатедействияглюкокортикоидовпри сепсисеразвиваютсяследующиеосложнения:

«маскирующее действие» (глюкокортикоиды вызывают нормализацию температуры тела, что может привести к поздней диагностике заболевания, позднему началу антибактериальной терапии или преждевременной отмене антибиотиков);

увеличение частоты эмболических осложнений;

подавление фаторов естественной защиты, фагоцитоза;

усиление деструктивных изменений во вторичных септических очагах при септикопиемии.

В настоящеевремя глюкокортикоидыв комплекснойтерапии сепсисаприменяютсястрого по следующимпоказаниям(О.М. Буткевич,1991):

инфекционно-токсический шок, в этом случае вводится внутривенно 120-130 мг преднизолона на фоне комплексной терапии шока;

иммуновоспалительные изменения внутренних органов (диффузный гломерулонефрит, миокардит, полисерозит, васкулит) с высоким уровнем в крови ЦИК, IgM, IgA. В этой ситуации вводят преднизолон в дозе 15-20 мг в сутки короткими курсами и обязательно на фоне антибактериальной терапии;

выраженные аллергические реакции на антибиотики;

вторичная резистентность к антибактериальной терапии (см. выше).

Диспансеризация

Пациент долженнаходитьсяв стационаредо полнойнормализациитемпературытела, лабораторныхпоказателей, отрицательныхпосевов крови, исчезновенияклиническихпроявлений.

После выпискииз стационарабольному даетсялисток нетрудоспособностина 1-2 месяца, ион находитсяпод наблюдениемучастковоготерапевта.Температурутела измеряютежедневно утроми вечером, а 1раз в неделю– каждые 2-3 часа.Больной осматриваетсяврачом 1 раз в2 недели, в этиже сроки производитсяОАК и ОАМ. Еслив течение 6 месяцеву больного небыло рецидивовсептическогопроцесса, врачебныеосмотры производятся1 раз в месяц втечение 6 месяцев, а затем 2 разав год. Контрольныеанализы кровии мочи в течениепервого месяцапроизводятся1 раз в 10-14 дней, азатем 1 раз вмесяц в течениепоследующих3-6 месяцев.

Пациент долженнаходитьсяпод наблюдениемв течение 2-3 летпосле выздоровления.

После выпискииз стационарарекомендуетсяпроведениепрофилактическихкурсов антибактериальнойтерапии в течение2-3 недель через1, 3 и 6 месяцевпрепаратами, применениекоторых в прошломдавало наибольшийэффект.

В зависимостиот общего состоянияи функции жизненноважных системпациент можетвернуться ктруду или можетбыть переведенна инвалидность.

Профилактикасепсиса

Основное направлениепервичнойпрофилактикисепсиса – этотщательноелечение инфекционныхочагов у больных, имеющих иммунодефицитныесостояния, упожилых больных, у женщин в ближайшемпериоде послеродов, и применениеу них антибиотиковс профилактическойцелью при различныххирургических, урологических, акушерско-гинекологическихвмешательствах, сопровождающихсябактериемией.

Американскаямедицинскаяассоциация(1990) рекомендуетследующиепрофилактическиережимы:

стоматологические вмешательства

стандартные схемы:

амоксициллин 3,0 г внутрь за 1 час до вмешательства и 1,5 г внутрь через 6 часов после первого приема;

при аллергии к пенициллинам применяется эритромицин-этилсукцинат 0,8 г или эритромицин-стеарат 1,0 г внутрь за 2 часа до вмешательства, затем половину первоначальной дозы через 6 часов после первого приема или клиндамицин 300 мг внутрь за 1 час до вмешательства и 150 мг внутрь через 6 часов после первого приема;

альтернативные схемы:

ампициллин 2,0 г внутримышечно или внутривенно за 30 минут до вмешательства, затем ампициллин 1,0 г внутримышечно или внутривенно или амоксициллин 1,5 г внутрь через 6 часов после первого введения;

клиндамицин 300 мг внутривенно за 30 минут до вмешательства; затем 150 мг внутривенно или внутрь через 6 часов после первого введения;

для больных с высоким риском развития сепсиса, к которым не применимы стандартные схемы:

ампициллин 2 г внутримышечно или внутривенно за 30 минут до вмешательства + гентамицин 1,5 мг/кг (максимум 80 мг) внутривенно или внутримышечно за 30 минут до вмешательства + амоксициллин 1,5 г внутрь через 6 часов после введения ампициллина и гентамицина или ампициллин + гентамицин парентерально; повторить через 8 часов после первого введения в той же дозе;

при аллергии к пенициллинам – ванкомицин 1 г внутривенно за 1 час до вмешательства;

вмешательства на нижнем отделе ЖКТ и мочевых путях

стандартные схемы:

ампициллин 2 г внутривенно или внутримышечно за 30 минут до вмешательства + гентамицин 1,5 мг/кг (максимум 80 мг) за 30 минут до вмешательства + амоксициллин 1,5 г внутрь через 6 часов после введения ампициллина и гентамицина;

при аллергии к пенициллинам – ванкомицин 1 г внутривенно за 1 час до вмешательства + гентамицин 1,5 мг/кг внутримышечно или внутривенно за 1 час до вмешательства; введение препаратов в той же дозе можно повторить однократно через 8 часов;

альтернативная схема для больных с низким риском развития сепсиса: амоксициллин 3 г внутрь за 1 час до вмешательства и 1,5 г внутрь через 6 часов после первого приема.

Вторичнаяпрофилактикарецидивов иповторногоинфицированиязаключаетсяв профилактикенозокомиальныхинфекций: рациональнаяпланировкапалат, строгийпротивоэпидемическийрежим; рациональноеприменениеантибиотиков, иммунодепрессантов, глюкокортикоидов; высококалорийноепитание, иммунотерапия; применениетолько разовыхшприцев и системдля внутривенныхвливаний.

О.М. Буткевич, Т.Л. Виноградова(1991) рекомендуютдля вторичнойпрофилактикисепсиса использоватьпенициллин(10-12 млн ЕД в сутки), пенициллинв комбинациис гентамицином(160 мг) либо ампициллин(4г/сут.). препаратыназначаютсяза 2 дня до предполагаемогохирургическогоили диагностическоговмешательства, затем 4-5 днейпосле них.

Списоклитературы

Основы интенсивной терапии в хирургической клинике. Избранные лекции // под ред. д.м.н. М.Б. Шмерельсона. – Нижний Новгород, 1992.

Д.Л. Пиковский, М.В. Кукош. Конспект-справочник по частной и военно-полевой хирургии. – Нижний Новгород, 1995.

О.М. Буткевич, Т.Л. Виноградова. Инфекционный эндокардит. – М., 1997.

Дж. Сэнфорд, Д. Гилберт, Дж. Гербердинг, М. Сэнде. Антимикробная терапия. – М., 1996.

Х. Винтер Гриффит. Новейшие лекарственные средства. – М., 1998.

М.Д. Машковский. Лекарственные средства. – М., 1998.

Справочник Видаль. – М., 1998.

Учебник дезинфекции // под ред. Б.И. Гандельсман, В.И. Шашкова, Д.С. Соколова. – М., 1948.

Е. Браунвальд с соавт. Внутренние болезни. – М., 1993-1998.

А.Н. Окороков. Лечение болезней внутренних органов. – Витебск, 1997.

Хирургические болезни // под ред. акад. РАМН М.И. Кузина. – М., 1995.

Ю.М. Овчинников. Оториноларингология. – М., 1995.

Урология // под ред. Н.А. Лопаткина. – М., 1995.

Семейная медицина // под ред. акад. РАМН А.Ф. Краснова. – Самара, 1994.