Реферат: Гнойные заболевания кисти

Этот файлвзят из коллекцииMedinfo

www.doktor.ru/medinfo

medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.

Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!

ГНОЙНЫЕЗАБОЛЕВАНИЯКИСТИ

Гнойноевоспалениетканей пальцевпринято называтьпанарицием(раnаricium).Острые гнойныезаболевяниякисти и пальцев в амбулаторнойхирургическойпрактике занимаютодно из ведущихмест частотапанарициеви флегмон колеблетсяот 15 — 18 до 20 — 30% средипациентовхирургических кабинетов поликлиник.Среди заболеваний, вызывающихснижениетрудоспособностиу рабочих физическоготруда, 8 — 10% обусловленыгнойно-воспалительными заболеваниямипальцев и кисти.Являясь следствиемнезначительной()микротравмы, панариции ифлегмоны кистиприводят кутрате трудоспособности, что наноситущерб здоровьюи требует бмьшихматериальныхзатрат на лечение

Этиологияи патогенез.Возбудителемпанариция в большинствеслучаев являетсястяфилококк, реже — другиевозбулители.Входными воротамиинфекции служатмелкие повреждениякисти (укмы, ссадины, потертости).Внедрениюинфекции иразвитию воспаленияспособствувтинородные телз- занозы, мелкиеосколки стекла, металлическаястружка. В местевнедрения инфекции вокругинородных телразвиваютсяотек, воспалительнаяинфильтрациятканей с лослсдующейгнойной инфильтрацией.Образовавшийсягной вследствиеособенностейстроения клетчатки(вертикальноеположениепрочныхсоединительнотканныхтяжей) прорываетсянаружу илираспространяетсявглубь на подлежашеесухожилие, сустав, кость, приводя к развитиюсухожильного, суставногопанариция.Возможно первичноеразвитиевоспалительногопроцесса всухожильномвлагалище илив суставе припроникающихповрежд

В тяжелыхслучаях ввоспалительныйпроцесс могутвовлекатьсявсе ткани пальца(пандактилит).Сдавлениетканей приразвитии воспаленияспособствуетобразованиютак называемыхсухих некрозовпри панарициях, при этом своевременнои правильновыполненнаяоперация являетсяпрофилактикойпрогрессированиявоспалительногопроцесса.

Особенностианатомическогостроения кисти.

Сложноеанатомическоестроение кисти, ее тонкая имногообразнаяфу'нкция обусловилии спеиификукожи, значительноотличающуюсяпо своему строениюот остальногокожного покровачеловека. Кожатыльной поверхностикисти эластичная, подвижная, легко растягиваетсяи собираетсяв складки. Подкожная клетчаткаразвита слабои состоит вжновном изрыхлой соединительнойткани. Кожаладони плотна, малоподвижнаиз-за сращенийс ладоннымапоневрозом, лишена волосяныхлуковиц и сальныхжелез. Подкожнаяклетчаткаладони заключаетсямежду множественнымивертикальнымисоединительнотканнымиволокнаМи, связываюшимикожу с апоневрозам.Поэтому жироваяклетчаткаоказываетсязаключеннойв отдельныеячейки и представленав виде отдельныхжировых долек.

Соединительнотканныеволокна, связывающиекожу с апоневрозоми разделяюшиежировую клетчаткуна ячейки, при раненой хирургическойпрактике занимаютодно из ведущихмест: частотапанарициеви флегмон колеблетсяот 15 — 18 до 20 — 30% средипациентов хирургическихкабинетовполиклиник. Среди заболеваний, вызывающихснижениетрудоспособностиу рабочих физическоготруда, 8 — 10% обусловленыгнойно-воспалительнымизаболеваниямипальцев и кисти.Являясь следствиемнезначительной()микротравмы, панариции ифлегмоны кистиприводят кутрате трудоспособности, что наноситущерб здоровьюи требует бмьшихматериальныхзатрат на лечение.

Этиологияи патогенез.Возбудителемпанариция вбольшинствеслучаев являетсястяфилококк, реже — другиевозбулители.Входными воротамиинфекции служатмелкие повреждениякисти (укмы, ссадины, потертости).Внедрениюинфекции иразвитию воспаленияспособствувтинородные телз- занозы, мелкиеосколки стекла, металлическаястружка. В местевнедренияинфекции вокругинородных телразвиваютсяотек, воспалительнаяинфильтрациятканей с лослсдующейгнойной инфильтрацией.Образовавшийсягной вследствиеособенностейстроения клетчатки(вертикальноеположениепрочныхсоединительнотканныхтяжей) прорываетсянаружу илираспространяетсявглубь на подлежашеесухожилие, сустав, кость, приводя к развитиюсухожильного, суставногопанариция.Возможно первичноеразвитиевоспалительногопроцесса всухожильномвлагалище илив суставе припроникающихповрежденияхих и инфицировании.Воспалительныйпроцесс проходитобычные стадиисвоего развития, и распространениеего определяетсяособенностямианатомическогостроения кисти

В тяжелыхслучаях ввоспалительныйпроцесс могутвовлекатьсявсе ткани пальца(пандактилит).Сдавлениетканей приразвитии воспаленияспособствуетобразованиютак называемыхсухих некрозовпри панарициях, при этом своевременнои правильновыполненнаяоперация являетсяпрофилактикойпрогрессированиявоспалительногопроцесса

Особенностианатомическогостроения кисти.Сложное анатомическоестроение кисти, ее тонкая имногообразнаяфу'нкция обусловилии спеиификукожи, значительноотличающуюсяпо своему строениюот остальногокожного покровачеловека. Кожатыльной поверхностикисти эластичная, подвижная, легко растягиваетсяи собираетсяв складки. Подкожнаяклетчаткаразвита слабои состоит вжновном изрыхлой соединительнойткани. Кожаладони плотна, малоподвижнаиз-за сращенийс ладоннымапоневрозом, лишена волосяныхлуковиц и сальныхжелез. Подкожнаяклетчаткаладони заключаетсямежду множественнымивертикальнымисоединительнотканнымиволокнаМи, связываюшимикожу с апоневрозам.Поэтому жироваяклетчаткаоказываетсязаключеннойв отдельныеячейки и представленав виде отдельныхжировых долек

Соединительнотканныеволокна, связывающиекожу с апоневрозоми разделяюшиежировую клетчаткуна ячейки, приранении кистиявляются проводниками иьфекции споверхностив глубину, предотвракаяв то же времяраспространениевоспалительногопроцесса вширину. Поэтомугнойно-воспалительныепроцессы кистии пальцев опасныбыстрым переходомпри несвоевременноначатом лечении) на сухожильный и костный аппарат.

В областиладонной поверхностикисти различак)тповерхностнуюи глубокуюфасции. Поверхностнаяфасция проходитнепосредственно под кожей и ее жировой клетчаткой.Ладонный апоневрозобразуетсяиз сухожильныхволокон, имееттреугэльнуюформу, плотную консистендию, от радиального и ульнарного краев его отходятсоединительнотканныетяжи к III и V пястным костям. Этитяжи делят ладонь на триотдела: областьтенера, гипотенараи срединное ладонноепространство, которое через комиссуральныеотверстия (щели) сообщается с тылом кисти.По этим щелямвоспалительныеироцессы сладони могутраспространятьсяна тылънуюповер.хностькисти. Глубокая ладонная фасция проходит подсухожилиями сгибателейпалъцев и вместе с мышиами образует дно кисти. Междуглубокой фасцией, межкостнымимышцами и сухожилиями сгибателейнаходится глубокое клетчаточное пространство кисти. Гнойный экссудат отсюдачерез карпальный канал может распространяться на предплечье в клетчаточное пространство Пирогова. В дистальномнаправлении гной из срединного ладонногопространства при неблагоприятных условиях проникает через каналы червеобразныхмышц на тыль- ную поверхностьII — V пальцев и во второй — четвертыймежпальцевые промежутки. Карпальный канал является связуюшимзвеном между ладонной поверхностью кисти и предплечьем.

Через карпальный канал на ладоннуюповерхность кисти проходят срединный нерв и сухожилия сгибателей пальцев. Черезглубокое клетчаточноепространствокисти проходитглубокая артериальнаяладонная дуга. В поверхносгном клетчаточномпространствепроходятповерхностная ладонная дуга, артерии пальцеви срединныйнерв. На ладоннойповерхностикисти различаютеще наружноеи внутреннеефасциальные.пожа. Во внутреннемложе, расположенноммежду собственнойфасцией и переднейповерхностьюVпястной кости, совместно сфасциальнойперегородкойнаходятся мышцыгипотенара, а также глубок'иеветви лучевойартерии и нерва. Наружное фасциальное ложе, содержимымкоторого являетсятенар, с виутренней стороны граничит с местом прикреплениясобственнойфасции к IIIпястной кости, с наружной — сбоковой поверхностьюIпястной кости.

Различаютсиновиальныевлагалищасухожилий мышцтыльной и ладонной поверхностикисти. В области ладонной поверхностирасполагаются обшее влагалищесгибателей, влагалишесухожилия длинного сгибателя пальца кисти, влагалище сухожилий II-IVпальцев кисти.Первые двавлагалищазаполняют каналзапястья. Лучевоесухожильноевлагалищедлинного сгибателяIпальца начинаетсяна 2-3 см проксимальнеешиловидногоотростка лучевоикости и заканчиваетсяу места прикреплениясухожилиядлинного сгибателяк основаниюногтевой фалангипальца. Локтевое влагалище содержит сухожилия сгибателей II-Vпальцев, онозначительношире лучевогосиновиальноголожа. Проксимальнее пястно-фаланговыхсочлененийсиновиальноевлагалищеобразует мешок, затем сужается и продолжаетсядо основанияногтевой фалангилишь Vпальца.

Ладонныесиновиальныевлагалищасухожилмй II-IVпальцсв изолировайыдруг от друга.Они начинаютсяна уровнепястно-фаланговыхсочлененийи продолжавтсядо основания.ногтевыхфаланг.

Синовиальныевлагалищасухожилий кисти имеют определенноезначение ипатогенезевоспалительногопроцесса.Воспалительныйэкссудат, накопившийся между париетальным и висцеральнымлистками, можетвызвать гибельсухожилиявследствиесдавления егобрыжеечки ипроходящих в ней сосудов, обеспечивающихпитание сухожилия.В таких случаяхтолько своевременное вскрытие сухожильного влагалишаможет предотвратить ги6ель питающих счхожилиесосудов и тем самым спастисухожилие исохранитьполноценнуюфункцию кисти или пальцев.

Классификация.1. Гнойные заболеванияпальцев: 1) кожныйпанариций; 2)подкожный панариций; 3) сухожильный паняриций (гнойный тендовагинит); 4) суставной панариций; 5) костный панариций; б) паронихил; 7) подногтевойпанариций; 8)пандактилит;9) фурункул(карбункул)тыла пальца

Гнойные заболевания кисти: 1) межмышечная флегмона тенара; 2) межмышечная флегмона гипотенара; 3) комиссуральная флегмона (мозольныйабсцесс, намин);4) флегмонасрединноголадонного пространства(над- и подсухожильная, над- и подапоневрстическая); 5) перскрестная (U-образная)флегмона; 6)подкожная(надапоневротическая)флегмона тылакисти; 7) подапоневроти­ческаяфлегмона тылакисти; 8) фурункул(карбункул)тыла кисти.

Выделяют начальную (серозно-инфильтративную)и гнойную(гнойно-некротическую)стадии воспаления.

Клническаякартина гнойныхзаболеваний кисти, какилюбого другого воспалитадьногопроцесса, складываетсяизизвестныхобщих и местныхпризнаков: отек, гиперемия, боль, повышениетемпературытела и нарушение функцииэргана.Однако воспалительные процессы пальцевикистиимеют«пецифичсскиепризнаки.

Привоспалении подкожнойклетчатки предплечья, плеча илиголениместные признаки воспаления локапизуются непосредственнов зоне наиболее выраженных деструктивных изменений.При воспалении, подкожкойклетчатки ладонной поверхностикиетилишь пальпаторноопределяются болезненность инекотораясглаженность контуровладони. Другие признаки воспаления(гиперемия, резко выраженный отек) наиболее выражены натыльной поверхности кисти.Последнее обстоятельство огда затрудняет определениелокализации гнойного очага ислужитпричинойдиагностических ошибок.Бследствие этого неправильно сделанныеразрезыне только удлиняют сроки нетрудоспособности, но ивесьмасущественно отражаются на ближайшихи отдаленных(функциональных) исходах лечения. Поэтому крайне важно, учитывая особенности анатомическогостроения кисти и пальыев, выбрать правильное место для вскрытиягнойного очага, удалить гной и предотвратить дальнейшее сдавление тканей воспалитель­нымэкссудатом.

Подкожный панариций относится. кнаиболее частовстречаю­щимся видам гнойноговоспаления кисти. В большинстве случаев приходитсявстречаться с гнойными формамизаболеванияпальцев, так как больные в первые часыи дни заболевания редко обращаются кврачам. Дляподкожного панариция характерна болезненность в месте аозникновения воспалительного фокуса. Боль носит постепенно нарастающий, дергающий, пульсирующий характер. В первые часы, а иногда дажеи дни заболевания больные, как правило, продмжают выполнятьобычную ра6оту. Однако боль постепенно нарастает и лишает больноголокоя и сна.

При исслеловании пальца обращают на себя вниманиенапряжение гканей, иногда сглаженность расположенной вблизи отвоспалительного очагз межфаланговой сгибательной борозды. Гиперемия кожных покровов выражена нерезко, При методицескойи последввательной пальпации с помощью пуговчатого зонда легко определить зону наибольшейболезненности, которая соответ­ствуетрасположениюгнойного очага.

Самочувствие больного плохое из-за постоянной боли. Соединительнотканные тяжи, пронизывающие жировую клетчатку пальца и соединяюшие собственно кожу с надкостницей, препятствуют распространению отека на периферию. Натяжение этих перемычек вызывает интенсивную боль в пальце. При подкожномпаняриции гной имеет тенденцию к распространениюв глубину.

Паронихия — вослаление околоногтевого валика, сопровождаюшеесяего болезненнойприпухлостью и гиперемией окружаюших тканей. При осмотре определяется нависание пораженногооколоногтевоговалика над ногтевойпластинкой,). Пальпапия отечных тканей тыльной поверхностиногтевой фаланги, где локализуетсявоспалительный процесс, болезненна.Из-занзрастающих воспалительных явленийбольныедовольнобыстро теряюттрудоспособность.

В некоторых случаях при паронихии гной проникает под ногтевую пластинку, отслаивая последнюю вбоковой илипроксимальной части. При этом гнойный экссудат просвечивает через отслоенныйкрай ногтя.

Подногтевой панариций характеризуется скоплением воспалительного экссудата под ногтевой пластинкой, отслаиваяпоследнюю отногтевого ложана всем ее протяженииили в отдельномучастке. Припальпации отмечаетсязыбление ногтевойпластинки, фиксация ее к ложуутрачивается, остается лишь прочнымприкреплениеногтя в проксимальномотделе у матрикса. На глаз видноскопление гнояпод всей ногтевой пластинкойили на не­большойзоне дистальной, проксимальнойили боковой части ногте­воголожа.

Отек и гиперемия кожи при подногтевыхпанарициях не выражены. Основным симптомом является пульсирующая, распираю­щая боль в области ногтевой фаланги. Болезненностьотмечает­сяпри пальпацииили перкуссииногтевой пластинки.

Костный панариций развивается, как правило, вторично прилереходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость в основном при подкожном панариции. В таких случаяхпосле вскрытия подкожного панариция вслед за кратковременным периодом мнимого улучшения состояния, уменьшения отека и боливыздоровлениене наступает.Боль в пальце носит тупойпостоянный характер, израны не прекрашается скудное гнойноеотделяемое иногда с мелкими костными секвестрами. Фаланга булавовидноутолщается, пальпаиия еестановитсяболезненной.

На рентгенограммах пальца признакиразрушения кости оп­ределяются лиыь к концу 2-й или началу3-й недели. Операциюследует производить, не дожидаясь явных рентгенологическихдеструктивных изменений, руководствуясь клинической картинойзаболевания.

Флегмоныкисти. К местнымпризнакамфлегмон кистиотносятся отеки гиперемиятканей, нарушениефункции кисти, местноеповышениетемлературы, болезненностьпри пальпации.

ФлегмонавозвышенияI пальца (тенара)сойровождаетсярезким отекомтенара и лучевогокрая тыльнойповерхностикисти. Резкаяболь при пальпации, напряжениетканей, ограничениеподвижностиотечных тканейтенара, сглаженностьладонной кожнойскладки — характерныесимптомы флегмонытенара.Нередко гнойныйэкссудатраспространяетсяпо краю первойыльной межкостноймышцы на дорсальнуйповерхностькисти. В некоторыхслучаях наблюдаетсягнойное расплавлениесоединительнотканнойперегородки, разделяющейщельтенараи срединноеладонноепространство, с образованиемфлегмоны срединнойладонной впадины.

Флегмонавозвыыеииямизинца (гипотена)не сопровождается явлениями выраженной интоксикации. Характерны умеренно выраженный отек, гиперемияинапряжение тканей, болезненность при пальпации в областигипотенара, усиление болипри движенияхVпальца.

Прифлегоне срединного ладонногопространствагнойный экссудатскапливается между ладоннымапоневрозоми тонкойфасциальнойпластинкой, прикрывающейсухожилиясгибателей пальцев, или между фасцией, выстилающей с ладонной сторокы межкостные мышцы, и заднейповерхностьюсу'хожилийсгибателейпальцев. Заболеваниесопровождаетсявыраженнымипроявлениямиинтоксикации, повышением температуры тела, головной болью, изменениямив периферическойкрови. При осмотрекисти ценральная часть ладони выбухает, кожа напряжена, складки сглажены, флюктуацию определитьне удается. При пальпации очага воспалениябольные испытываютсильную боль. Значительно выражен отек тыла кисти, II-V пальцы несколько согнуты в межфаланговыхсуставах, попыткаактивного илипассивного разгибанияих приводитк натяжениюинфильтрированноголадонногоапоневрозаи вследствиеэтого к усилению боли.Запоздалые и нерациональные меры лечения флегмоны срединного ладонного пространства осложняются прорывом гноя в щель тсиара, а также распространениемего по каналамчервеобразныхмышц на тылкисти.

Приподкожнойфлегмоне тыльнойповерхностикисти, которая, как правило, развивается после повреждениякожных покровов тыльной поверхностикисти, отек игиперемиятканей носят разлитой характер, границыгнойного очагаустановить трудно. Путем тщательной пальпациитканей можнополучить прелставление об очаге гнойного размягченияклетчатки.

Подапоневротические флегмоны тыльнойповерхностикисти возникаютв результатепроникновенияинфекции глубоко под апоневроз при колотых ранах.' При этомвиде флегмоныопределяетсяплотный инфильтрат, который сопровождаетсяотеком и гиперемией тыльной поверхности кисти. При гнойныхпроцессах ладонной поверхности кисти возможензанос инфекции на ее тыл по лимфатическим сосудам или по каналам червеобразных мышц. В этих случаях к отекутыла кйсти, который, как правило, сопровождаетвоспалительныеявления на ладоннойповерхности, присоединяются гиперемия кожи, разлитая болезненность при пальпациитыла кисти.

Фуруниул, карбункул кисти. Огек, гиперемия и резкая болезненностьпри пальпации тыльной поверхнжтикисти или пальцев, наличие некротическогостержня являютсясимптомами фурункула. При карбункуле указанные симптомы выраженыболее резко: имеется несколько некротическихстержней, в большей степени страдает общее состояниеболь­ного, нередко выражены явления интоксикации (головная боль, слабость, повышенная температура тела), развиваются регионзрныйлимфаденити лимфангит.

Лечение. В серозно-инфильтративной фазе' воспале­нияприменяютспиртовые ванночки, электрофорез трипсииа, химотрипсина, антибиотикотерапию, в том числерегионарные внут'ривенные введения антибиотиков, УВЧ-терапию. Первая бессонная ночь, проведенная больным в связис болью в области пальца, служит показанием к операции, так же как и резкая болезненность при давлениина воспаленныйучасток пальца, появление твердой припухлостив области мякотипальца, отекокружающихтканей.

Большое значение в хирургии кисти имеет точное пред­ставление о топографии мышечных ветвей срединного нерва, так как при повреждении последних нарушается важная функция мышц возвышения I пальца. Срединныйнерв на кисти проецируетсяу проксимального края кожной складки, отделяющей область тенараот среднейладонной части. Так называемая запретная зона, где располагаетсяпервая наиболее важная мышечная ветвь срединного нерва, определяется между тремя условными линиями (В. В.Кованов, А. А.Травин). Первуюлинию проводятот радиального края дистальной кожной складки запястья до локтевого края кожнойскладки основанияV пальца, вторуюлинию — от суставнойщели, образованной I пястной и большой многоугольной костью дотретьего межпальцевого промежутка, третью линию — от I пястно-фалангового сустава горизонтально локтевой сторонеладони. Дистальное основание запретной зоны образует прямая, проведеннаяот места пересечения первой и третьейлиний до второй, чтобы углымежду этойпрямой и второй и третьей линиямибыли равными. Во время операцийна кисти необходимо быть особенновнимательнымв этой зоне.

Приподкожномпанарицииногтевой исредней фаланг, подногтевом панариции и паронихии операция может быть выполненабез6олезненногод проводниковойанестезией по Оберсту — Лукашевичу. Предварительное наложение жгута у основания пальцапозволяет выполнять операцию бескровно, хорошо ориентироватьсяв ране и тщательноудалять некротизированныеткани.

При тяжелых формах панарициев (сухожильный, пандактилит), флегмонах кисти операции выполняют под внутривеннойместной анестезией. При тяжелых флегмонах кисти и флегмонепространства Пироговаоперацию выполняютпод внутривеннымнаркозом.

Приоперациях напальцах и кистиследует использоватьглазные инструменты (скальпель и остроконечные ножницы). Этопозволяет производить адекватные разрезы, удобно манипулиро­вать в ране, бережноотноситься к жизнеспособным тканям, полностьюудалять некротическиеткани.

В зависимостиот распространениягиойного процессапроизводят линейные одно- или двусторонние боховые разрезы. Бо всех случаях, за исключением кожного, подногтевогопанариция и кожных абсцессов ладони, операцию заканчиваютдренированием раиы. Для этого используют резиновуюокончатуютрубку, кгорая дает возможность периодически или постоянноорошать гнойнуюполость растворамиантисепткческих средств илипротеолитических ферментов, что способствует быстрому удале­нию гноя, уменьшению боли, отторжениюнекротических тканей и болеебыстрому заживлениюраны.

Прикожном и подногтевом панарициииссякают толькоотсло­ившуюся часть эпидермиса или ногтевойпластинки, раневую по­верхность промывают З% раствором перекиси водорода, а кож­ные покровывокруг нееобрабатываютспиртом.

Длявскрытия сухожильного влагалищаприменяют прерывистыеодносторокние и парные линейно-бсковыеразрезы насредней и основнойфалангах.Дренированиесухожильного вла­галища осуществляют с помощью окончатой трубки в поперечномнаправлении, которую проводятнад сухожилием, чтобы не повредитьего брыжейку.

Прикостно-суставномпанарициипроизводятпарные линейно-боковыеразрезы, вскрываюти обрабатываютгнойно-некротическую полость. Некротические ткани и секвестры удаляют, резецируютизмененнуюкость, ранудренируютокончатойтрубкой. ПрипандактилитеII — V пальцев для предотвращениягенерализацииинфекции иликвидации гнойного процесса при безуспешностидругих видовтерапии прибегаютк экзартикуляциипальца. При пандактилитеI пальца не следуетторопиться с этой операцией, так как, даже потеряв способность к сгибательноразгибательным движениям, I палец сохраняет функцию противостояния, без которой значительно снижается практическаядеятельностьчеловека.

Выполняяоперации прифлегмонахладони, следуетучитывать, чтона тыле кистипостоянно наблюдастсяотек. При выраженном отеке тылакисти здесьникогда неследует делатьразрез, преждечем будет исключенавозможностьнагноения напальцах и ладони.Однако еслипосле вскрытиягнойника напальца и ладонитемпературатела не снижается, а на тыле кисти отек становится менее плотными кожа над нимкраснеет, следуетсчитать, чтоколлатеральныйотек перешелв нагноение.