Реферат: Абсцесс области грудной клетки справа
ЛУГАНСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРАДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ
Диагноз: абсцесс областигрудной клеткисправа
ЛУГАНСК2005
Паспортныеданные.
А) Датаи час поступления:
Датавыписки:
Б) Ф.И.О.:
В) Возраст:
Г) Пол:
Д) Местоработы родителей:
Мать:
Е) Температурапри поступлении:36,7є С
Ж) Диагноз, указанный припоступлении: абсцесс областигрудной клеткисправа
З) Диагноз, указанный припервичномосмотре врача: абсцесс областигрудной клеткисправа
И) Диагнозклинический: абсцесс областигрудной клеткисправа
К) Подписьлечащего врача:
Л) Датапроизводстваоперации иназначениеоперации: 31.08.05г.1140
М) Исход: выздоровление
Н) Количествопроведённыхдней в клинике:5 дней.
Жалобыбольного
На моментпоступлениябольной предъявлялжалобы на наличиена переднейповерхностигрудной клеткисправа болезненногообразованияокруглой формы; кроме тогоотмечалисьжалобы навозникновениеболи в областиправого плечапри попыткедвижения рукой.
Анамнеззаболевания
По словамбольного, около7 дней назадвпервые напередней поверхностигрудной клеткисправа появилсяучасток ограниченнойприпухлости, округлой формы, до 1 см в диаметре, болезненныйна ощупь. Каких-либоизменений состороны другихорганов и системне отмечалось.
Впоследствииданное образованиеувеличивалосьв размерах, присоединиласьгиперемиякожных покрововв данной областии местное повышениетемпературы.
В связис этим больнойобратился замедицинскойпомощью в 3 ДГБ, где был осмотренхирургом. Сдиагнозомабсцесс областигрудной клеткисправа направленв отделениегнойно-септическойхирургии ЛОДКБдля проведениядальнейшеголечения.
Самбольной возникновениеданной патологиисвязывает спредшествующимтермическиможогом (около1 месяца назад)на коже переднейповерхностигрудной клеткив области правойгруди.
Анамнезжизни
Родилсяот первойбеременности, роды первые, срочные, безособенностей.Масса при рождении4300 г. На грудномвскармливаниине находился.Прививалсяпо возрастусогласно календарюпрививок. Роси развивалсяв соответствиис возрастныминормами.Материально-бытовыеусловия в детскомвозрастеудовлетворительные.
Операцииотрицает. Изперенесенныхзаболеванийотмечает: ОРВИ(1 раз в два года).
БолезньБоткина, детскиеинфекции, туберкулёз, вирусный гепатит, малярию, брюшнойтиф, кожные ивенерическиезаболевания- отрицает.
Материально-бытовыеусловия в семье- удовлетворительные.
Семейныйанамнез: отец- слесарь; мать- экономист. Пословам больного, хроническихзаболеванийне имеют.
Наследственныйанамнез: неотягощён.
Аллергологическийанамнез: неотягощён.
Объективноеобследованиебольного
Общеесостояниебольного среднейстепени тяжести.Положение впостели — активное.Сознание полное.Вид больногосоответствуетвозрасту. Поведениеадекватное.Выражение лицанормальное, спокойное.Телосложениеправильное, нормостеническое.Рост — 173 см., вес- 55,5 кг.
Кожныепокровы нормальнойокраски, умеренновлажные, эластичностьи тургор сохранены, рубцовых изменений, пятен и опрелостейнет. На кожегрудной клеткив области правойгруди отмечаетсяслед от ожогабелесовато-красногоцвета.
Видимыеслизистыеоболочки розовогоцвета, патологическихизменений необнаружено.
Подкожно- жировая клетчаткаразвита умереннои распределенаравномерно.Толщина складкив области пупка- 2 см., углов лопатки- 1 см.
Лимфатическиеузлы: пальпируютсяподчелюстныелимфатическиеузлы: единичные,3 степени (6-8 ммв диаметре), эластичнойконсистенции, подвижные, неспаянные другс другом и сокружающимитканями, безболезненные, кожа над нимине изменена.Также пальпируютсяподмышечныелимфатическиеузлы: слева — единичные, третьей степени(5-6 мм в диаметре), эластичнойконсистенции, подвижные, неспаянные другс другом и сокружающимитканями, безболезненные, кожа над нимине изменена; справа — множественные(5 лимфатическихузлов), третьей(7-8 мм в диаметре)и четвертой(10-12 мм в диаметре)степени, эластичнойконсистенции, подвижные, неспаянные другс другом и сокружающимитканями, безболезненныепри пальпации, кожа над нимине изменена.Кроме того, пальпируютсяпаховые лимфатическиеузлы: единичные,3 степени (6-7 ммв диаметре), эластичнойконсистенции, подвижные, неспаянные другс другом и сокружающимитканями, безболезненные, кожа над нимине изменена.
Мышечнаясистема развитанормально, силаи тонус мышцсохранены, припальпациибезболезненны.
Костно-суставнойаппарат безизменений.Болезненностинет. Объём активныхи пассивныхдвижений всуставах сохранён.Кожа над суставамине изменена, местной гипертермиине отмечается.
Температуратела — 36,7°С
Артериальноедавление — 110/70 ммрт. ст.
Нервнаясистема: в контактвступает хорошо, спокоен. Вниманиеи память ненарушены. Сонсохранён. Сухожильныерефлексы внорме. Реакциязрачков на светсодружественная.Дрожания рукнет. Патологическихрефлексов, парезов, параличей, обмороков невыявлено.
Органышеи: состояниенадключичныхобластей неизменено.
Дыхательнаясистема: носовоедыхание свободное.Форма груднойклетки нормостеническая.Деформаций, асимметрийне выявлено.Над — и подключичныеямки выраженыумеренно, симметричные.Межрёберныепромежуткине изменены.Лопатки прилежатк грудной клеткеи находятсяна одном уровне.Обе половиныгрудной клеткисимметричноучаствуют вакте дыхания.Тип дыхания- смешанный.Дыхание умереннойглубины, ритмправильный.Частота дыхательныхдвижений составляет18/мин.
Припальпациигрудная клеткабезболезненная, эластичная, голосовоедрожание неизменено. Присравнительнойперкуссии надсимметричнымиучасткамигрудной клеткиопределяетсяясный легочнойзвук.
Приаускультациилёгких выслушиваетсявезикулярноедыхание. Патологическихшумов не обнаружено.Бронхофонияне изменена.
Органыкровообращения: грудная клеткав области сердцане изменена.Верхушечныйтолчок визуальноне определяется.Видимой пульсациикрупных сосудовнет.
Припальпацииверхушечныйтолчок определяетсяв 5 межреберьена 0.5 см кнутриот левой среднеключичнойлинии, ограниченный, площадью около2 см2, среднейвысоты и силы, умереннойрезистентности.
Пульсна лучевыхартериях синхронный, ритмичный, ЧП= 70/мин., умеренногонапряжения, среднего наполнения, обычной формы.Дефицита пульсанет. Сосудынижних конечностейне расширены.Артериальноедавление 110/70 мм.рт. ст. При перкуссиисердца определеноследующее:
Границыотносительнойсердечнойтупости:
Граница
Локализация
Правая
по правому краю грудины
Левая
на 0.5 см кнутри от левой среднеключичной линии
Верхняя
на уровне 3 ребра слева
Границыабсолютнойсердечнойтупости:
Граница
Локализация
Правая
по левому краю грудины
Левая
на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии
Верхняя
на уровне 4 ребра слева
Приаускультациисердца в вертикальноми горизонтальномположении тонысердца ясные, ритмичные, ЧСС= 70 уд. /мин. Соотношениезвучности тоновв пяти точкахаускультацииправильное.
Органыпищеварения: слизистаяоболочка ротовойполости розовогоцвета. Дёсныбез изъязвлений, кровоточивостинет, не разрыхлённые.
Языкрозового цвета, влажный, безналёта.
Слизистаязева бледно-розовогоцвета, патологическиеизменения неотмечаются.Глотание свободное.Миндалины невыступают занёбные дужки, без налёта ипробок.
Органыбрюшной полости: живот округлойформы, симметричный, участвует вакте дыхания.
Приповерхностнойпальпации животмягкий, безболезненный, расхожденияпрямых мышцживота не обнаружено, пупочное кольцозакрыто, объёмныеобразованияв брюшной полостине пальпируются.При глубокойметодическойпальпацииживота по Образцову:
в левойподвздошнойобласти сигмовиднаякишка в видегладкого, плотногоцилиндра диаметромоколо 2 см., неурчащего, легкосмещаемогои безболезненного;
в правойподвздошнойобласти пальпируетсяслепая кишкав виде гладкого, умеренно — упругогоцилиндра до4 см. в диаметре, урчащего, умеренно- подвижногои безболезненного;
в правоми левом флангахпальпируютсявосходящийи нисходящийотделы толстогокишечника, соответственнов виде цилиндровмягко — эластичнойконсистенции, диаметром около2 см., не урчащих, подвижных ибезболезненных;
поперечно- ободочнаякишка пальпируетсяна уровне пупкав виде мягко- эластичногоцилиндра около3,5 см. в диаметре, подвижного, без урчанияи безболезненного;
нижнийкрай печенипальпируетсяу края рёбернойдуги справа, мягкий, эластичный, гладкий, ровный, заострённый, безболезненный.
Размерыпечени по Курлову:
Линии
Размер (см)
Lin. medioclavicularis dextra
10
Lin. media
9
Lin. obliqua sinistra
8
Размерселезёнки ≈6х8 см. Перкуторноналичие свободнойжидкости вбрюшной полостине определяется.При аускультациибрюшной полости- перистальтическиедвижения ритмичные, умереннойинтенсивности.
Прямаякишка: мягкиеткани вокругзаднепроходногоотверстия неизменены, трещинзаднего проходаи выпаденийпрямой кишкинет.
Стул- без особенностей.
Мочевыделительнаясистема: приосмотре областипроекции мочевогопузыря и почекпатологическихизменений невыявлено. Почкине пальпируются.Мочеточниковыеточки при пальпациибезболезненные.
СимптомПастернацкогоотрицателенс обеих сторон.При осмотреи пальпациияичек и семенногоканатика измененийне выявлено.
Мочеиспусканиесвободное, безболезненное, в среднем 3-4 разв сутки.
Эндокриннаясистема: областьщитовиднойжелезы не изменена.Железа непальпируется.Патологическихизменений состороны другихжелез внутреннейсекреции исимптомов ихпоражения необнаружено.
Описаниеместа болезни.
На переднейповерхностигрудной клетки, в области правойгруди, отмечаетсяопухолевидноеболезненноеобразованиеовальной формы, размером 6 х 4см, с гиперемиейкожи, отёкомокружающихтканей; пальпаторноопределяетсяместное повышениетемпературыи положительныйсимптом флюктуации.
Обоснованиепредварительногодиагноза
Учитываяжалобы больногона наличие напередней поверхностигрудной клеткисправа болезненногообразованияокруглой формы, данные анамнезазаболевания(предшествующийтермическийожог на кожепередней поверхностигрудной клеткив области правойгруди), а такжеданные объективногообследования(опухолевидноеболезненноеобразованиеовальной формы, размером 6 х 4см, с гиперемиейкожи, отёкомокружающихтканей; пальпаторноопределяетсяместное повышениетемпературыи положительныйсимптом флюктуации)можем выставитьпредварительныйдиагноз:
Абсцессобласти груднойклетки справа.
Планобследования
Анализкрови клинический.
Анализкрови на сахар.
Анализмочи клинический.
Анализкала на я/г.
Перианальныйсоскоб на энтеробиоз.
Результатылабораторныхисследований
Анализкрови клинический.01.09.05
ПОКАЗАТЕЛЬ
ПОЛУЧЕННЫЕ ДАННЫЕ
НОРМА
Гемоглобин
135г/л
130-160 г/л
Эритроциты
4,6*1012/л
4*1012-5*1012/л
Цветовой показатель
0,93
0,85-1,15
Лейкоциты
11*109/л
4,4*109-9*109/л
Тромбоциты
248*109/л
180*109-320*109/л
Ретикулоциты
0,6%
0,2-1,00/0
СОЭ
14мм/ч
2-15мм/ч
Гематокрит
0,55
Палочкоядерные
8%
1,0-6,0%
Сегментоядерные
51%
47-72%
Эозинофилы
1%
0,5-5,0%
Моноциты
5%
3,0-11,0%
Лимфоциты
35%
19,0-37,1%
Анализкрови клинический.04.09.05
ПОКАЗАТЕЛЬ
ПОЛУЧЕННЫЕ ДАННЫЕ
НОРМА
Гемоглобин
135г/л
130-160 г/л
Эритроциты
4,6*1012/л
4*1012-5*1012/л
Цветовой показатель
0,93
0,85-1,15
Лейкоциты
8,7*109/л
4,4*109-9*109/л
Тромбоциты
248*109/л
180*109-320*109/л
Ретикулоциты
0,6%
0,2-1,00/0
СОЭ
10мм/ч
2-15мм/ч
Гематокрит
0,55
Палочкоядерные
8%
1,0-6,0%
Сегментоядерные
51%
47-72%
Эозинофилы
1%
0,5-5,0%
Моноциты
5%
3,0-11,0%
Лимфоциты
35%
19,0-37,1%
2. Анализкрови на сахар(01.09.05) — 4,0 ммоль/л(3,3-5,5ммоль/л)
3. Анализмочи клинический:(01.09.05)
Количество-100мл
Цвет- соломенный
Прозрачность- прозрачная
Удельныйвес — 1022
рH- слабокислая
Белок- следы
Сахар
Лейкоциты- 4-5 в п/зр
Эритроциты- 1-3 в п/зр
Эпителийплоский — немного
Цилиндры
Оксалаты
4. Анализкала на яйцая/г (01.09.05) — отрицательный
5. Перианальныйсоскоб на энтеробиоз(01.09.05): яйца острицне обнаружены.
Протоколоперации
31.08.05 г.
Операция: вскрытие абсцессаобласти груднойклетки.
Началооперации: 1140
Окончаниеоперации: 1200
Времязаболевания:7 суток
Времяв клинике: 1 час20 минут
Послетрёхкратнойобработкиоперационногополя бетодином, под местнойанестезией(Sol. Lidokaini2% — 3ml) произведеновскрытие абсцессагрудной клеткикосым разрезомдо 4 см подлинникуобразования.В послеоперационнуюрану выделилосьдо 20 мл гнойно-геморрагическогоотделяемого.Бактериологическийпосев. Туалетпослеоперационнойраны: растворомперекиси водорода+ фурациллин.Выполненаревизия полостираны.
Впослеоперационнуюрану введенатурунда сгипертоническимраствором NaCl10%, а также резиновыйвыпускник.Нанести асептическуюповязку сгипертоническимраствором NaCl.
Послеоперационныйдиагноз: Абсцессобласти груднойклетки справа
Дифференциальнаядиагностикаабсцесса мягкихтканей
№
ПРИЗНАК
ОПУХОЛЬ (ЛИМФАНГИОМА)
АБСЦЕСС МЯГКИХ ТКАНЕЙ
1
Болезненность при пальпации
-
+
2
Гиперемия кожных покровов на данном участке
-
+
3
Форма
Округлая/овальная
Округлая/овальная
4
Местное повышение температуры
-
+
5
Симптом флюктуации
+
+
6
Консистенция
Мягко-эластическая
Мягко-эластическая
7
Локализация
Места локализации регионарных лимфатических узлов
Любая
8
Результаты пункции
Атипичные и перерожденные клетки лимфатического узла
Гнойное содержимое полости абсцесса
Обоснованиеклиническогодиагноза
Учитываяжалобы больногона наличие напередней поверхностигрудной клеткисправа болезненногообразованияокруглой формы, данные анамнезазаболевания(предшествующийтермическийожог на кожепередней поверхностигрудной клеткив области правойгруди), данныеобъективногообследования(опухолевидноеболезненноеобразованиеовальной формы, размером 6 х 4см, с гиперемиейкожи, отёкомокружающихтканей; пальпаторноопределяетсяместное повышениетемпературыи положительныйсимптом флюктуации), а также данныелабораторныхисследований(в общем анализекрови: умеренныйлейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарнойформулы влево)можно поставитьклиническийдиагноз:
Абсцессобласти груднойклетки справа.
Дневники
01.09.05г.
Т0 =36.8
PS= 70
ЧДД = 18
АД=110/70 мм. рт. ст.
Общее состояние больного соответствует сроку и тяжести перенесенного оперативного вмешательства. Сознание ясное. Положение активное.
Предъявляет жалобы на боли в области послеоперационной раны и боли при попытке движения правой рукой.
Объективно: кожные покровы чистые бледно-розовые. В легких дыхание везикулярное.
Сердечные тоны ясные, звучные.
ЖКТ: живот не вздут, при пальпации мягкий и безболезненный. Печень — у края правой реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Сон спокойный, стул регулярный, мочеиспускание не нарушено.
Повязка пропитана серозно-геморрагическим отделяемым. Состояние послеоперационной раны удовлетворительное.
02.09.05г.
Т0 = 36.7
Ps = 70
ЧДД =18
АД=110/70 мм. рт. ст.
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Имеются жалобы на боли в области послеоперационной раны и боли при попытке движения правой рукой.
Объективно: кожные покровы чистые, бледно-розового цвета. Гемодинамика и газообмен стабильны. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. При перкусси определяется ясный легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот округлой формы, симметричный. При пальпации мягкий, безболезненный.
Почки и селезёнка не пальпируются.
Лимфатические узлы не увеличены.
Отёков нет. Стул и диурез без особенностей.
Повязка пропитана серозно-геморрагическим отделяемым. Состояние послеоперационной раны удовлетворительное.
Планлечения
А. Хирургическаятактика.
Б. Оперативноелечение в ургентномпорядке.
В. Консервативнаятерапия.
Режимобщепалатный; диета — стол №15.
Фармакотерапия:
Обезболивающаятерапия:
Rp.:Sol. Analgini 50% — 1ml
D.t. d. N.5in amp.
S.По 1 мл в/м приболях
в областип/о раны для
ихкупирования.
Антибиотикотерапия:
Rp.:Loraxoni 1.0
D.t. d. N.10 in amp.
Содержимое1 ампулы
Растворитьв 1 мл прилагаемогорастворителя(содержащимлидокаин дляуменьшенияболезненности).
Вводитьпо 1 мл в/м какантибактериальноесредство.
Витаминотерапия:
Rp.:" Decamevitum "
D.t. d. N.20 in tab.
S. По 1таблетке внутрь2 раза в деньдля улучшенияпроцессоврегенерациикожных покровов, усиления иммунногоответа привоздействииинфекционныхагентов, общетонизирующегои адаптогенногодействия.
Ежедневнаяперевязкапослеоперационнойраны — сменаасептическойповязки, промываниепослеоперационнойраны растворамиантисептиков(рефлин, димексид).
Эпикриз
Больнойнаходился настационарномлечении вгнойно-септическомотделении ЛОДКБс 31.08.05г. по 5.09.05г. Вотделении былвыставленследующийклиническийдиагноз:
Абсцессобласти груднойклетки справа.
Припоступлениив клинику больнойпредъявлялжалобы на наличиена переднейповерхностигрудной клеткисправа болезненногообразованияокруглой формы, а также навозникновениеболи в областиправого плечапри попыткедвижения рукой.
Самбольной возникновениеданной патологиисвязывает спредшествующимтермическиможогом (около1 месяца назад)на коже переднейповерхностигрудной клеткив области правойгруди.
За времянахожденияв стационаребыли проведеныследующиедиагностическиеисследования: анализ кровиобщий, анализкрови на сахар, анализ мочи, а также объективноеисследованиевсех органови систем. Наоснованииполученныхрезультатовбыл диагностированабсцесс областигрудной клеткисправа от 01.09.05г.:
Анализкрови клинический(31.08.05)
Гемоглобин
135г/л
Эритроциты
4,6*1012/л
Цветовой показатель
0,93
Лейкоциты
11*109/л
Тромбоциты
248*109/л
Ретикулоциты
0,6%
СОЭ
14мм/ч
Гематокрит
0,55
Палочкоядерные
8%
Сегментоядерные
51%
Эозинофилы
1%
Моноциты
5%
Лимфоциты
35%
Анализ крови клинический (4.09.05)
Гемоглобин
135г/л
Эритроциты
4,6*1012/л
Цветовой показатель
0,93
Лейкоциты
8,7*109/л
Тромбоциты
248*109/л
Ретикулоциты
0,6%
СОЭ
10мм/ч
Гематокрит
0,55
Палочкоядерные
8%
Сегментоядерные
51%
Эозинофилы
1%
Моноциты
5%
Лимфоциты
35%
С моментапоступленияв стационарбольной получалследующуютерапию:
Обезболивающаятерапия:
Sol.Analgini 50% — 1ml, в/м
Антибиотикотерапия:
Loraxoni1.0 — 1 ml, в/м
3. Витаминотерапия:
«Decamevitum»
4.Ежедневноепромываниепослеоперационнойраны растворамиантисептиков- рефлин, димексид.
В результатепроведенноголечения самочувствиебольного улучшилось: практическиисчезли болезненныеощущения вобласти правойгруди и руки, отсутствуютгиперемия, отёки местное повышениетемпературы, послеоперационнаярана заживаетпервичнымнатяжением.
Рекомендации: лечебная физкультура, массаж, посещениехирурга 1 разв месяц в течениеЅ года.
Прогноздля жизни: благоприятный.
Подпись:_____________
Списоклитературы
Курс лекций по детской хирургии.
Машковский М.Д. «Лекарственные средства» — 14-е изд. — М.: Медицина, 2003.
Методические рекомендации по написанию истории болезни кафедры детской хирургии ЛГМУ.
Пропедевтика внутрішніх хвороб / Децик Ю.І., Нейко Є.М., Пиріг Л.А. та ін.; за ред. Ю.І. Децика. — К.: Здоров΄я, 1998. — с.123-256
Справочник практического врача / Сост.В.И. Борулин; Под ред.А.И. Воробьёва. — М.: ООО «Издательский дом „ОНИКС 21 век“, 2003 — с.87 — 135, 771-788.
Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев „Внутренние болезни“ — М.: Медицина, 1989 — 688с
Хірургія дитячого віку / За ред. В.І. Сушка. — К.: Здоровґя, 2002. — с.445-482, 414-418, 427-430.
Шабалов Н.П. Детские болезни. — СПб: Питер, 2003. — Т.1, с.285-314.
Ю.Ф. Исаков Детская хирургия. — 3-е изд., перераб. И доп. — М.: Медицина, 1983 — с.368-375, 586-590.