Реферат: Первичная рожа правой голени эритематозно-геморрагическая форма средней степени тяжести

КАЗАНСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРАИНФЕКЦИОННЫХБОЛЕЗНЕЙ


Зав.каф. Д.М.Н. ПрофессорФазылов В. Х.


Историяболезни x

Диагноз: Первичнаярожа правойголени, эритематозно-геморрагическая форма, среднейстепени тяжести.


Куратор:x

Преподаватель:x


Казань,2005 г.

Ф.И.О.:x

Возраст:75 лет

Пол:жен.

Профессия:пенсионер

Местожительства: ул. x

Датапоступленияв стационар:12/II2005г.

Диагнознаправившеголечебногозаведения:Рожа правойголени


Жалобына момент курации:на зуд, гиперемию, отек в областиправой голени, общую слабость(8 день болезни).


Историязаболевания:Со слов больнойв ночь с 11 — 12/II2005г., появилсясильный озноб, общая слабость, головные боли, температуратела подняласьдо 39 C.Больная приняла1 таб. Парацетамола, состояние незначительноулучшилось.Сутра появиласьгиперемия, отек, чувствожжения в областиправой голени.Больная вызвалабригаду «скоройпомощи» и былагоспитализированав инфекционноеотделение 1-йинфекционнойбольницы.


Эпидемиологическийанамнез:Контакт с больнымистрептококковымиинфекциямиотрицает. Своёзаболеваниебольная связываетс переохлаждением.Предшествующеготравмированиякожи левойголени не отмечала.Перелом костейправой голенив 1995г. и сахарныйдиабет IIтипа с 1985г. являютсяпредрасполагающимифакторами.


Анамнезжизни:Родилась 15 октября1929 года в срок.Росла и развиваласьсоответственновозрасту, отсверстниковв физическоми умственномразвитии неотставала.Жилищно-социальныеусловия удовлетворительные.Проживает одна.Питание регулярное.

Перенесенныезаболевания: Детских заболеванийне помнит.

В1995 – перелом косейправой голени

Сопутствующиезаболевания: сахарный диабетIIтипа с 1985г. (предрасполагающийфактор), ИБС, гипертоническаяболезнь с 1984г.

Гинекологическийанамнез: Менопаузас 48 лет.

Наследственность по данномузаболеваниюне отягощена.

Заболеваниевозникло впервые.


Данныеобъективногоисследования:

Настоящеесостояниебольного:

Общеесостояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положениебольного: активное

Кожныепокровы:Кожные покровыфизиологическойокраски, умеренновлажные, чистые, ногти без изменений.Окраска видимыхслизистых —нормальная.

Подкожнаяклетчатка:Подкожныйжировой слойразвит умеренно.Отеков нет.

Лимфатическаясистема:Пальпируютсяпаховые лимфатическиеузлы справаразмером 0,5 см, мягкоэластическойконсистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянныемежду собойи окружающимитканями. Прилегающиек лимфатическимузлам кожныепокровы и подкожнаяклетчатка неизменены.Признакилимфангита отсутствуют.

Также пальпируютсяподчелюстныелимфатическиеузлы, безболезненные.Кожные покровынад областьюлимфатическихузлов не изменены; остальныегруппы лимфатическихузлов не пальпируются.

Мышечнаясистема:Общее развитиемышечной системыхорошее. Тонусмышц нормальный.

Костнаясистема:Без патологии.

Суставы:Объем активныхи пассивныхдвижений всуставах сохранен.

Системадыхания:Дыхание черезнос свободное.

Формагрудной клетки – цилиндрическая, деформацийнет. Тип дыхания– смешанныйс преобладаниемгрудного дыхания.ЧДД – 20 в минуту.Обе половиныгрудной клеткиучаствуют вакте дыханияравномерно.Голосовоедрожание неизменено.


Топографическаяперкуссия:

Высотастояния верхушек.


Справа

Слева

Спереди

На 3 см выше уровня ключицы.

На 3,5 см выше уровня ключицы.

Сзади

На 0,5 см выше остистого позвонка VII шейного позвонка.

На 0,7 см выше остистого позвонка VII шейного позвонка.


Ширина полей Кренинга.

5 см.

5,5 см.


Нижниеграницы легких.

Топограф. Линии

Справа

Слева

Окологрудинная

V ребро

–––––––––

Среднеключичная

VI ребро

–—–––––—

Передняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII ребро

VIII ребро

Задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Околопозвоночная

Остистый отросток XI грудного позвонка.

Остистый отросток XI грудного позвонка.

Подвижностьнижних краёвлёгких, см.

Топограф. линии

Справа

Слева

Вдох

выдох

Сумма

Вдох

Выдох

Сумма

Среднеключичная

3

2,5

5,5

—— –––– –––

Средняя подмышечная

3

3,5

6,5

3

3

6

Лопаточная

3

2,5

5,5

2

3

5


Аускультациялегких: Приаускультациинад легкимиопределяетсявезикулярноедыхание. Хрипов, крепитация не выслушивается.

Системакровообращения:Грудная клеткав области сердцане изменена.Сердечныйтолчок неопределяется.

Перкуссиясердца.

Границыотносительнойтупости сердца:

Правая —2 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье.

Левая — в пятом межреберье на 2см кнаружи от левой среднеключичной.

Верхняя — на уровне 2 межреберья.

Поперечный размер относительной тупости сердца –16 см.

Конфигурацияотносительнойтупости сердца– митральная.

Границыабсолютнойтупости сердца:

Правая– по правомукраю грудины.

Левая– 1см кнутри отлевой границыотносительнойтупости сердца.Верхняя – науровне 3 межреберья.Поперечныйразмер абсолютнойтупости сердца– 10см.

Тонысердца ритмичные, ясные, шумовнет; акцент IIтона на легочнойартерии. Пульс54 удара в мин, ритмичный, нормальногонаполнения, дефицита нет.АД 160/100. Пульсацияпериферическихсосудов сохранена.

Системапищеварения:Жалобы на отсутствиеаппетита. Языквлажный, безналета. Животнормальнойформы, при пальпациимягкий, безболезненный.Симптомовраздражениябрюшины нет.

Размерыпеченочнойтупости: поправой переднейподмышечнойлинии – 11 см; поправой среднеключичнойлинии – 10 см; поправой окологрудиннойлинии – 9 см; попередней срединнойлинии (по Курлову)– 8 см; косой размер(по Курлову) –7 см.

Печеньпальпируетсяна 1 см ниже краяреберной дуги(по правойсреднеключичнойлинии), крайпечени ровный, с гладкойповерхностью, слегка заострен, безболезненный.

Границыселезеночнойтупости: верхняяграница – науровне IХребра, нижняяграница – ХIребра. Передняяграница селезеночнойтупости невыходит залевую реберно-суставнуюлинию. Размерыселезеночнойтупости: длинник– 8 см, поперечник– 6 см.

Системамочевыделения:Жалоб нет. Приосмотре областипочек патологическихизменений невыявляется.Симптом Пастернацкогоотрицательныйс обеих сторон.

Эндокриннаясистема:Жалоб нет. Припальпациищитовиднойжелезы измененийне отмечается.

Нервнаясистема:Жалоб нет. Сознаниеясное. Сон ненарушен. Очаговойи менингеальнойсимптоматикине выявлено.Нарушений состороны черепно-мозговыхнервов нет.Сухожильныерефлексы ненарушены.


Statuslocalis.

Направой голенипо всей еёповерхности, высотой 20 см. отмечаетсяумеренно отечнаяэритема с неровнымиконтурами, четкими границами.Голень увеличенав объеме засчёт отёка. Нафоне эритемымелкоточечныегеморрагии, представленныепетехиями. Припальпацииэритемы определяетсяумереннаяболезненностьпо периферииочага, кожа вобласти очагагорячая посравнению ссимметричнымучастком здоровойконечности.При пальпацииопределяются4-5 паховых лимфоузловс левой стороны, размером 0,5 см, мягкоэластичнойконсистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянныемежду собойи окружающимитканями. Прилегающиек лимфатическимузлам кожныепокровы и подкожнаяклетчатка неизменены.


Предварительныйдиагоз:

Первичная, эритематозно-геморрагическаярожа правойголени, среднейстепени тяжести.

Планобследованиябольного

Общий анализ крови — Признаки воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ)

Общий анализ мочи — (олигурия, протеинурия, в осадке — лейкоциты, эритроциты, цилиндры)

Биохимический анализ крови — (сахар – контроль сахарного диабета)


Данныелабораторныхметодов обследования


Общийанализ крови


Результат

N

Эритроциты

3,5∙1012/л

3,7-4,7∙1012/л

Гемоглобин

110 г/л

130-160 г/л

Цветовой показатель

0,94

0,82-1,05

лейкоциты

6.5∙109/л

6 — 8∙109/л

палочкоядерные

2

1-6

сегментоядерные

76

45-70

эозинофилы

0-5

лимфоциты

16

18-40

моноциты

6

2-9

СОЭ

38 мм/час ()

2-15мм/час


Биохимическийанализ крови


Результат

N

Глюкоза

4,2 ммоль/л

3,8-5,5 ммоль/л

Общ. билирубин

13,5 мкмоль/л

8,5-20,5 мкмоль/л

Прям. билирубин

0-5,1 мкмоль/л

Тимол. проба

6,8 ед.

0-5 ед. SH

Протромбин

85%

N

Мочевина

6,3 ммоль/л

4,2-8,3 ммоль/л

Креатинин

57,8 мкмоль/л

50-115 мкмоль/л

Общийанализ мочиЦвет– соломенно-желтыйПрозрачность- неполнаяРеакция- кислаяПлотность– 1010

Сахар– отр.

Белок– отр.

Лейкоциты– 1-2 в п.зр.

Эритроциты– 1-2 в п.зр.


Клиническийдиагноз:Первичная рожаправой голени, эритематозно-геморрагическая форма, среднейстепени тяжести.

Сопутствующиезаболевания: Сахарный диабетIIтипа. Ишемическаяболезнь сердца.Гипертоническаяболезнь.


Обоснованиеклиническогодиагноза:

Первичная форма – на основании данных анамнеза: Настоящее заболевание, со слов пациентки возникло впервые.

Эритематозно-геморрагическая форма — формирование характерного местного воспалительного очага (эритема умеренный отек в области правой голени, с неправильными, но четкими очертаниями, на фоне эритемы мелкоточечные геморрагии, представленные петехиями, пораженная поверхность горячая на ощупь).

Средняя степень тяжести – на основании клинических данных: Эритематозно-геморрагическая форма, выраженный болевой синдром, характерные местные проявления заболевания (гиперемия, умеренный отёк), площадь поражения по всей поверности голени высотой  20 см., острое начало, озноб, высокая лихорадка, общая слабость, выраженная интоксикация.

наличие характерных фоновых и сопутствующих заболеваний предрасполагающих к возникновению рожи: сахарный диабет IIтипа – приводит к дегенеративным изменениям в тканях, нарушение микроциркуляции, вследствие чего происходит нарушение трофики кожи и лимфообращения. Перелом костей голени привел к посттравматической лимфовенозной недостаточности левой голени (нарушение регионарного лимфооттока в результате повреждения лимфатических сосудов). Гипертоническая болезнь приводит к структурному изменению сосудистой стенки и нарушению микроциркуляции.

Характерные изменения лабораторных показателей (увеличение СОЭ).


Дифференциальныйдиагноз:

Дифференциальный диагноз следует провести с сибирской язвой (кожная форма). Данные эпидемиологического анамнеза. Процесс локализуется обычно на голове, шее, верхних конечностях. Начало заболевания с появления на коже небольшого красного плотного зудящего пятна, похожего на укус насекомого, с постепенным превращением его в пузырек с кровянистым содержимым (через 12-24 часа). С этого времени отмечается повышение температуры и появление симптомов интоксикации. На месте вскрывшегося пузырька образуется язвочка, затем – темный струп (некроз) с красной каймой вокруг него. Формируется типичный сибиреязвенный карбункул (5-6 день болезни). Для него характерно отсутствие болей в зоне некроза, высыпание «дочерних» пузырьков вокруг струпа, багровый воспалительный ободок по периферии карбункула, обширный «студневидный» отек кожи, ее бледность, отсутствие блеска.

Эризипелоид (свиная рожа). Процесс локализуется обычно на коже пальцев и кистей рук. В местах входных ворот появляется эритема красного, багрово-красного, розовато-красного цвета, нередко с синюшным оттенком. Края ее более яркие по сравнению с центром, который иногда почти нормальной окраски. Местная температура кожи в области эритемы не изменена или слегка повышена по сравнению со здоровой кожей. Нередко на фоне эритемы – мелкие пузыри (везикулы). Процесс часто распространяется на межфаланговые суставы, гтмечается их припухлость и болезненность, ограничение пассивных и активных движений пальцев. Температура обычно субфебрильная или нормальная, явления интоксикации незначительны или отсутствуют.

Дерматиты. Наличие кожных проявлений, аллергии, контакт с разныыми физическими и химическими агентами – раздражителями. Отсутствие лихорадки и интоксикации. На фоне эритемы имеются мелкие пузырьки, чешуйки, корочки. Отсутствие выраженной инфильтрации и лимфаденита.


Планлечения:

Режим палатный.

Стол №9

Этиотропная терапия:


Rp.:Oxampi-natrii0,5

D.t.d.N.10

S.По 1г. 4 раза в деньв/м. Предварительноразвести водойдля инъекций.

(Антибиотикширокого спектрадействия. Действуетбактерицидно, подавляя синтезклеточнойстенки бактерий.Активенв отношенииграм (+) бактерий, воздействует на - гемолитическийстрептококк)


Патогенетическая терапия:


Rp.:Dimephosphoni15% 100,0

D.S.В качествепримочек напораженныйучасток кожи3 раза в день.

(улучшаетметаболизмтканей, обладаетантиацидотическимдействием, оказываетпротивовоспалительноедействие. Принаружном примененииповышает защитныефункции кожии слизистыхоболочек, оказываетпротивомикробноедействие.)


Rp.:Sol.Suprastini 2% 1,0

D.t.d.N.10 in amp.

S.По 1мл. в/м 2 разав день.

(Вкачестведесенсибилизирующегосредства, также препаратоказываетседативноеи выраженноепротивозудноедействие.)


Rp.:Sol.Riboxini2% 10,0

D.t.d.N. 10 in amp.

S.В/В, струйно по10 мл. 1 раз день.Развести в 10мл. 09% NaCl

(Оказываетположительноевлияние наобменные процессыв тканях, обладаетантигипоксическимдействием, улучшаеткровоснабжениеи активируетрегенерациютканей.)


Rp.:Sol.Pentoxifyllini 2% 5,0

D.t.d.N. 10 in amp.

S.2 амп. развестив 200 мл. 0,9% в/в капельно.

(улучшаетмикроциркуляциюи реологическиесвойства крови, снабжениетканей киcлородом, в наибольшейстепени – вконечностях)


Симптоматическая терапия.


Rp.:Sol.Ketanov1,0

D.t.d.N. 10 in amp.

S.Вводить по 1мл.в/м при болях.

(Болеутоляющее, противовоспалительное, жаропонижающее.Нестероидноепротивовоспалительноесредство, обладающееанальгезирующейактивностью, значительнопревышающейпротивовоспалительныйэффект.)

Динамикаклиническогосостояниябольной завремя курации

19/II(8-й день болезни,1-й день курации,8-й день госпитализации)- Состояниеудовлетворительное.Жалобы на зудв области правойголени. Локальновыявляетсяотечность, небольшиепетехиальныекровоизлияния.АД 150/90. Пульс 76. ЧДД20. Температура36,9утром, 37,1вечером.

21/II(10-й день болезни,2-й день курации,10-й день госпитализации)- Жалобы на зуд.Общее состояниебез отрицательнойдинамики. Локальносохраняетсянебольшаяотечность, уменьшениегиперемии, небольшаяболезненностьпри пальпациипаховых лимфоузлов.АД 150/95, пульс: 72. ЧДД18. Температура36,7утром, 36,8вечером.

22/II(11-й день болезни,3-й день курации,11-й день госпитализации)- Состояниеудовлетворительное.Со слов больнойсамочувствиехорошее. Сохраняетсянебольшаягиперемия, отекспал. АД 145/90, пульс:76. ЧДД 17. Температура36,6утром, 36,8вечером.


Прогноз:благоприятныйпри соблюденииправильногорежима леченияи данных нижерекомендаций.


Рекомендации.

1.Лечениезаболеваний, способствующихразвитию рожи(сахарный диабет)

2.Рекомендованабициллинопрофилактикав период выздоровления(от 3-6 месяцевдо 2 лет бициллином-5в дозе 1500 000 ЕД нафоне применениядесенсибилизирующихсредств черезкаждые 3-4 недели)

3.Диспансерноенаблюдениев течение 3 месяцев.

еще рефераты
Еще работы по медицине