Реферат: Узловой зоб-история болезни

Кафедрадетской хирургииКГМА

Заведующийкафедры: проф., д.м.н. ОмурбековТ.О.

Ассистент:к.м.н. ИбраимовШ.А.

/>

Больной:БуланЛ.П.

Диагноз:Узловойзоб справа.

Куратор:ИманалиеваГ.А.

Студентка5курса,

лечебногофакультета,14группа.

Бишкек-2002

Паспортнаячасть.

Ф.И.О.:Булан ЛенаПетровна.

Датарождения:10февраля 1989 года

Возраст:13 лет

Пол: женский

Образование:сш.№2, 7 класс

Местожительства:с. Сосновка, ул. Фрунзе 6

Мать:Билан Б.И.(1956 г.р.-д/х)

Отец:БиланН.С.(1953 г.р. — Фабрикаголовных уборов)

Датапоступления:15.10.02.

Дата выписки:27.10.02.

Клиническийдиагноз:Узловой зобсправа.

Датаи названиеоперации: 17.10.02. Гемитиреоидоэктомия-

гемиструмэктомия.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Припоступлениидевочка жаловаласьна слабость, удушье, чувствокома в горлепри волненияхи главное наличиеопухолевидноеобразованиена шее справа.

ANAMNESISMORBI

В течениигода, близкиеотмечали изменения шеи в областищитовиднойжелезы. Затемв сентябре матьзаметила увеличениеобразованияна шее. Мать сдочерью обратилисьв поликлиникупо месту жительству, где заподозриликисту щитовиднойжелезы и направилив РДКБ.Здесьдевочку обследовалии сделали УЗИщитовиднойжелезы.

ANAMNESISVITAE

Девочкародилась в 1989 — году. В семьетрое детей, онатретья по счету.Со слов матери, беременностьпротекала без токсикозови отеков. Родыпрошли безосложнений:

-родилась в срок, с весом3.300 г., закричала сразу,

-появлениепервых зубовв 6 мес.,
— сталадержать головус 2 мес. (норма),
— впервые селав 6 месяцев;
— начал ходитьв 11 месяцев;
— первая речьв 1 год.

находилась на грудном вскармливании.В физическомразвитии ребенокне отстает отсверстников.Профилактические прививки получала соответственно возрасту, после них патологических реакций не было.

Профилактическиепрививки:
— БЦЖ в роддоме;
— АКДС + ОПВ в 3 мес.и в 4 мес — далеепрививки поплану: 9 мес. — АДС-м, 13 мес. — вакциныпротив кори, эпидемическогопаротита икраснухи, 18 мес.- АДС-м и ОПВ.
В психическоми умственномразвитиисоответствуетвозрасту.

Менструальныйцикл с 12 лет, нерегулярные, болезненные.

Эпидемиологическийанамнез:
— контакт синфекционнымибольными запоследние 3недели, включаягрипп, острыереспираторныезаболевания, мать отрицает;
— наличие в семьебольных туберкулезоммать отрицает.

брат девочки болел гепатитом А в 13 лет.

Перенесенныезаболевания:Корь, ветряннаяоспа, в 1999 г.-операцияпо поводу гемангиомыволосистойчасти головы

Вредных привычекнет.

Семейный анамнез.

Отец: Билан Н.С.(1953г.р.-Фабрикаголовных уборов)

Мать: Билан Б.И. (1956 г.р.-д/х)

В семье 3детей вместес больной. Никтоне умирал.Семья проживает в частном доме.Условия проживания удовлетворительные. Режим дня, отдыха соблюдает, дополнительныхнагрузок неимеет. Питание полноценное, регулярное.Девочка учитсяв 7 классе.

Наследственность отягощена:бабушкаи тетя оперировалисьпо поводу узловогозоба.

Аллергологическийанамнез: НЕПЕРЕНОСИМОСТЬЭРИТРОМИЦИНА.

Status praesens objectivus.

Общее состояние больной относительноудовлетворительное. Положениеактивное, вялое.Сознание ясное.Настроение нормальное, аппетит хороший, сон нормальный.Выражение лицаобычное. В контактс окружающимилюдьми входит.Телосложение правильное, среднее. Нормостенический тип конституции.Температура тела 36,7 *С, вес= 57 кг.

Кожные покровы и слизистые оболочки.

Кожные покровы обычнойокраски, сухие, без внешнихэлементов.Имеется рубецпосле операционный, в следствиигемангиомыволосистойчасти головы. Варикозных расширений вен нет. Видимые слизистые оболочки розовые.Язык влажный, обложен белым налетом. Зев свободный, миндалины неувеличены.

Подкожная клетчатка.

Развитаслабо, отековнет. Лимфатические узлы не увеличенны.

Опорно-двигательныйаппарат.
Мышцыразвиты соответственновозрасту, участковатрофий невыявлено, припальпациибезболезненны, без уплотнений.Тонус и силамышц сохранены.Степень развитиямускулатурынормальна…Суставы по конфигурации нормальные. Припухлости, деформаций, местной гиперемии кожи над суставом нет. Движения в полном обьеме, свободные.

Органы дыхания.

Груднаяклетка цилиндрическойформы, никакой видимой на глаз патологии нет. Искривленийпозвоночниканет. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыханиягрудной, ритм дыхания правильный. ЧД- 19в минуту. Пальпаторно грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание проводится симметрично с обеих сторон. Перкуторно над легкими легочной звук.

Топографическаяперкуссиялегких. Границыв норме.

Нижние границы легких: линия справа слева l.medioclavicularis 6 ребро - l.axillaris anterior 7 ребро 7ребро l.axillaris media 8 ребро 8 ребро l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро l. scapularis 10 ребро 10 ребро l.paravertebralis ост. отросток 11 гр. позв. ост. отросток 11гр. позв.

Аускультативно над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет.

Органы кровообращения.

Пальпаторно верхушечный толчок не пальпируется.

Груднаяклетка в областисердца не изменена.Видимой пульсациив области сердцане наблюдается.При пальпацииверхушечныйтолчок определяетсяв пятом межреберьена 1,5 см кнаружиот срединно-ключичнойлинии, локализованный(шириной 1 см), не усиленный, не резистентный.Сердечныйтолчок отсутствует.Диастолическое, систолическоедрожание, симптом«кошачьегомурлыканья»не определяются.Надчревнойпульсации необнаружено.АД=90/75 мм. рт. ст.
Перкуссиясердца.
Границыотносительнойтупости сердца.(внорме)

Правая–в 3 межр. На 1,5 смкнаружи отправого краягрудины

Левая–5межеберьена 1,5см кнутриот среднеключнойлинии

Верхняя– на IIIребре.междулинией стерналиси парастерналис
Аускультация.Тоны сердцасохранены, ритмичны, шумовнет. ЧСС= 70 ударовв минуту.

Органыпищеварения
Губы-розовые, влажные.Трещины, изъязвления, высыпанияотсутствуют.Десны розовые, кровотеченийи дефектов нет.Язык розовогоцвета, нормальнойформы и величины, язык обложенбелым налетом, сосочки хорошовыражены. Слизистаяязыка влажная, без видимыхдефектов. Слизистаязева негиперемированна…Миндалины неувеличены, налетов нет.Зубыкариозные.Слюнныежелезы не увеличены, безболезненны.Запахаизо рта ненаблюдается.
Живот нормальнойформы, симметричен.Вздутие животане наблюдается.Перистальтическиедвижения невидны. Пупоквтянутый. Коллатералина переднейповерхностиживота и егобоковых поверхностяхне выражены.Рубецпослеаппендэктомии.Грыжи не выявлены.

Присравнительнойперкуссииотмечаетсякишечный тимпанитразной степенивыраженности.При перкуссииболезненностине обнаружено.Локальнаяперкуторнаяболезненностьв эпигастриине выявлена.
Живот не напряжен, мягкий.Симптом Щёткина- Блюмбергаотрицательный.Болезненностине отмечается.Расхождениемышц живота, грыж белойлинии не выявлено.
Глубокаяпальпация.Пальпируютсяотдельные петликишечника. Припальпациислышится небольшоеурчание. Инфильтратовв брюшной полостипри пальпациине выявлено.
Приаускультацииживота определяется(на слух) активнаяперистальтикакишечника. Стулбез особенностей.
Гепатолиенальная система.

Пальпаторно печень у краяреберной дуги, безболезненна.Селезенка непальпируется.

Перкуторно границы печени по Курлову (внорме):

по среднеключичной линии справа -9см.

2. по парастернальной линии — 8см.

3.по левой реберной дуге — 7 см.

Желчный пузырь, поджелудочная железа не пальпируются.

Мочевыделительная система.

Область почек безособенностей. Симптом поколачивания по 12 ребру отрицательный с обеих сторон…Мочеиспусканиерегулярное, без болезненное.

Эндокриннаясистема.

Отклоненийв росте и массетела не наблюдается.

Приосмотре областищитовиднойжелезы: в нижнейтрети шеи, справаимеется опухолевидноеобразование.Пальпаторноразмеры в пределах3,0 х 2,0 см., гладкойконсистенции, безболезненно.Подвижнноепри глотании.Левая половинащитовиднойжелезы не измененна.Имеется мелкийтремор пальцеврук.Экзофтальманет. Ладожкивлажные. Девочкаплаксивая, раздрожительнная, повышеннаяпотливостьс детства.

Впозе Ромбергаустойчива.Гиперпигментациинет. Оволосениепо женскомутипу. Наружныеполовые органыразвиты. Голособычный. Молочныежелезы развиты.
Органы чувств.

Зрение нормальное, реакция зрачков на свет живая.Снижение слуха.неотмечается.

Локальныйстатус.

При осмотреобласти щитовиднойжелезы: в нижнейтрети шеи, справаимеется опухолевидноеобразование.Пальпаторноразмеры в пределах3,0х2,0 см., гладкойконсистенции, безболезненно.Подвижнноепри глотании.Кожа не измененна.Левая половинащитовиднойжелезы не увеличена.Регионарныелимфатическиеузлыне увеличенны.

Предварительный диагноз

Узловойзоб справа.

План обследований.

1.ОАК

2.ОАМ

3.Сахар вкрови

4.Кална я/г

5.Биохимическийанализ крови

6.Коагулограмма

7.Времясвертываниякрови по Сухареву.

8. Протромбиновыйиндекс

9. Минералыв крови

10… ЭКГ

11.УЗИвнутренних органов R-граммагр. Клетки

12.УЗИщит. железы

12. Почечныеи печеночныетесты.

13.Кровьна гормоны (Т3и Т4)

14. Кровьдля определениягруппы крови.

15. Консул.невропатолога

16. Консул.Отоларинголога.

17. Консул.Стоматолога

Лабораторныеданные.

16.10.02. ОАК.

Эритр.-4,23*10^12

Hb-141г/л э- п- с- л- м

Ц.П.-1,0 3- 7- 64- 26-1

Z-6,0

Тромб.-69/1000 ;289 *10 ^9/л/

СОЭ-16 мм/с.

Заключение: умеренноеповышение СОЭ

16.10.02. Время свертываниякрови по Сухареву.

Начало-3’15” конец-3’50”

Стоматолог.

Жалобнет, с цельюсанации.

Об-но: В области зубов имеютсякариозныеполости.

Диагноз: Среднийкариес зубов.

10.10.02. Лор.

УшиАД/АS– отоскопияв норме.

Носи глотка безособенностей.

Лорорганы спокойны.

18.10.02. ОАК.

Эритр.-4,03*10^12

Hb-128г/л э- п- с- л- м

Ц.П.-0,95 2- 5- 78- 14-1

Z-10,0

СОЭ- 14 мм/с.

Заключение:в норме.

16.10.02. Сахар крови–5,55 ммоль/л.

Закл.:верхняяграница нормы

18.10.02. Кал на я/г — ненайдены

УЗИ.

Эхопризнакипатологиипечени, почеки селезенкиотсутствуют.

18.10.02. ЭКГ.

Ритмсинусовый, ЧСС=63 уд. ЭОСрасположеннанормально.

16.10.02.ОАМ

Цв.-с/жел., прозр.

Удел.вес-1018 Заключение:умереннаяслизь.

Реакциякислая

Белок–нет

Сахар-отр.

Эпит.пл.-един.

Z— 1-2-2

Слизь +

16.10.02.Печеночныетесты

Общ.Белок –85,6 г/л

Тимоловая– 2,53ед.

Таката-Ара– отр.

Биллирубин– общ.-12,88 мкмоль/л.

Прям.-0мкмоль/л.

Непрям.-12,88мкмоль/л.

Закл.:умеренноснижен общ.биллирубин, остальное впределах нормы.

18.10.02. Печеночныетесты

Общ.Белок – 61,0 г/л

Тимоловая– 1,66 ед.

Биллирубин– общ.-16,2 мкмоль/л.

Прям.-0мкмоль/л.

Непрям.-16,2мкмоль/л.

Закл.:в пределахнормы

16.10.02.Трансаминазы

АСТ= 31,2

АЛТ = 19,2

Закл.:в норме.

16.10.02. Биохим.Показатели.

Остаточныйазот-13,1

Мочевина–2,93 ммоль/г

Креатинин-54,0мкмоль/л.

Заключение:в норме

18.10.02.Свертывающаясистема.

Вр.Рекальцификации– II5’’

Фибриноген– 600 мг / %

Закл.:в норме.

18.10.02.Протромбиновыйиндекс.79,0 % (в норме)

Гормоны щит. Железы

Т3 –2,19нмоль/л

Т4- 124,3нмоль/л

Закл.:в норме.

Минералы

К – 3,33мл/г

Na– 135 мл/г

Ca– 2,88 мл/г

Закл.:в норме.

16.10.02 УЗИщит. Железы.

В правойдоле щитовиднойжелезы имеетсяузел размером3,0х2,0 см.

/>
Дифференциальныйдиагноз.

Клиническийдиагноз и егообоснование

Диагноз: Узловой зобсправа.

Данный диагнозбыл выставлена основании:

1. Жалоб:При поступлениидевочка жаловаласьна слабость, удушье, чувствокома в горлепри волненияхи главное наличиеопухолевидноеобразованиена шее справа.

2.Анамнеза:В течении года, близкие отмечалиизменения шеив области щитовиднойжелезы. Затемв сентябре матьзаметила увеличениеобразованияна шее. Мать сдочерью обратилисьв РДКБ.Здесьдевочку обследовалии сделали УЗИщитовиднойжелезы.

Наследственность отягощена: бабушкаи тетя оперировалисьпо поводу узловогозоба.

3.Объективногообследования:Отклоненийв росте и массетела не наблюдается.

При осмотреобласти щитовиднойжелезы: в нижнейтрети шеи, справаимеется опухолевидноеобразование.Пальпаторноразмеры в пределах3,0 х 2,0 см., гладкойконсистенции, безболезненно.Подвижнноепри глотании.Левая половинащитовиднойжелезы не измененна.Имеется мелкийтремор пальцеврук.Экзофтальманет. Ладожкивлажные. Девочкаплаксивая, раздрожительнная, повышеннаяпотливостьс детства.

В позеРомберга устойчива.Оволосениепо женскомутипу. Молочныежелезы развиты.Менструальныйцикл с 12 лет, нерегулярные, болезненные.

4. Локальныйстатус.

При осмотреобласти щитовиднойжелезы: в нижнейтрети шеи, справаимеется опухолевидноеобразование.Пальпаторноразмеры в пределах3,0х2,0 см., гладкойконсистенции, безболезненно.Подвижнноепри глотании.Кожа не измененна.Левая половинащитовиднойжелезы не увеличена.Регионарныелимфатическиеузлыне увеличенны.

Дифференциального диагноза эутироидного узлового зоба с гипертрофической формой, хронического аутоиммунного тиреоидита и очаговой формой подострого тиреоидита Дее Кервена.

Данных лабораторных исследований:

16.10.02 УЗИ щит.Железы.

В правойдоле щитовиднойжелезы имеетсяузел размером3,0х2,0 см.

Лечениеу данного больного.

Оперативное.

10.00- 11.20

Подэндотрахеальнымнаркозом-удалениеузлового зоба– Гемиструмэктомия-Гемитиреоидоэктомия.

Консервативное

Анальгин 50% — 1,5

Димедрол 1% — 1,5(при болях) в/м

Пенициллин по 1 мл. 3 раза в день в/м

Лечениевообще.

Консервативноелечения и/илидинамическоенаблюдение

Выборконсервативногометода лечениявозможен толькопри наличииу больногоузлового коллоидногов разной степенипролиферирующегоэутиреоидногозоба небольшихразмеров (до3,0 см в диаметре)[3;8;25](рис. 11):

Рис.11. Алгоритм лечениянебольшихузловых образований

/>

Показаниядля началапроведенияконсервативнойтерапии:

 размерузла от 1,0 до 3,0 смв диаметре приотсутствииу пациентафакторов риска, клиническихи цитологическихпризнаковопухоли щитовиднойжелезы.

Показанияк продолжениюконсервативноголечения и/илинаблюдения:

 отсутствиероста узла запериод лечения(рост узла — этоувеличениеего диаметрана 5 мм от исходногоза последние6 месяцев; УЗИщитовиднойжелезы должнопроводитсяна одном ультразвуковомаппарате).

Основнаяцель консервативноголечения узловогозоба является:

— предотвращениедальнейшегороста узла;

— в ряде случаев- уменьшениеего размеров.

Консервативноелечениеузлового коллоидногозобаподразумеваетназначениесупрессивнойтерапии синтетическимипрепаратамитиреоидныхгормонов (L-тироксин100-200 мкг/сут.) ипрепаратовйодида калия(йодид 200 мкг/сут))- в йоддефицитныхрегионах. Средитиреоидныхгормонов чащевсего назначаетсяL-тироксин(L-тироксин-100, эутирокс-100).

Цельюсупрессивнойтерапии являетсяподавлениеуровня TSH (непосредственногостимуляторароста тироцитов; агониста различныхместных автономныхфакторов роста).Уровень TSH (длядостиженияжелаемогоконсервативноголечения) долженнаходится ближек нижней границенормы (до 0,1-0,5мМЕ/л)[3;8;23].

Начинаялечение L-тироксином(Эутироксом), необходимоучитывать:

— возраст пациента;

— наличие сердечно-сосудистойпатологии;

— функциональнуюактивностьузлов щитовиднойжелезы.

НазначениеL-тироксина(Эутирокса) вдозах 12,2-25 мкг вдень при узловомколлоидномпролиферирующемзобе, используетсяв качественачальногоэтапа лечения.При удовлетворительнойпереносимостипрепарата, дозаL-тироксинапостепеннодолжна бытьувеличена до100 — 200 мкг/сут. Лечениедолжно продолжатьсяна протяжении6-12 месяцев, приэтом размерыузла оцениваетсяпальпаторнои с помощьюультразвуковогоисследованиящитовиднойжелезы. Пожилымпациентампрепараты йодане рекомендуетсяназначать.Пациентампреклонноговозраста, приотсутствиинарушенияфункции щитовиднойжелезы и отсутствияпризнаковмалегнизации, отсутствиисимптомовкомпрессии- активное лечениене показано[7;9;25].

Лечениебольных с солитарным(функциональнонеактивным)узлом щитовиднойжелезы,включает пробноесупрессивноелечение L-тироксиномна протяжении6-12 месяцев, соценкой размеровузлового образования.Если на фонелечения L-тироксином(Эутироксом)отмечаетсядальнейшийрост узла, дальнейшийприем препаратапрекращается, проводитсяповторнаяпункционнаябиопсия и решаетсявопрос о хирургическомлечении. Пристабилизацииразмеров узлаили его регрессиина фоне леченияL-тироксина, прием препаратапрекращаетсяна 6 месяцев; повторяетсялечение приповторномувеличенииразмеров узлачерез 6 месяцев(рис. 12) [2;7;15;32].

Рис.12. Алгоритм ведениябольных с одиночнымузлом щитовиднойжелезы (Singer P.A., 1996)

/>

Прилечении больныхс многоузловымзобомнеобходимопомнить, чтопри данномзаболеванииузлы имеютразличнуюанатомическуюкартину с участкамигеморрагий, кистознойдегенерации, фиброза и др.Супрессивнаятерапия L-тироксиномпроводится, если базальныйуровень TSH в кровипревышает 1,0мМЕ/мл. Если нафоне консервативнойтерапии отмечаетсяположительнаядинамика (уменьшениеразмеров зоба, прекращаетсяего рост), лечениеL-тироксином(Эутироксом)продолжаютпериодически(не менее 1 разав 6 месяцев), приобязательномконтроле уровняTSH в крови. Приснижении уровняTSH менее 0,1 мЕД/млна фоне леченияL-тироксином, прием препаратапрекращаютна 2 месяца. Вдальнейшемконтролируютуровень TSH, еслион остаетсянизким (менее0,1 мЕД/мл) лечениеL-тироксиномпротивопоказано.Пациентамнеоднократновыполняетсятонкоигольнаяпункционнаябиопсия исцентиграфическоеисследованиещитовиднойжелезы, длярешения вопрозао необходимостихирургическоголечения [3;5;7;14;20;32].

Хирургическоелечение узловыхобразованийщитовиднойжелезы.

Хирургическомулечению подлежатвсе опухолищитовиднойжелезы независимоот их величиныи степенидифференцировки[2;9;15;36].

Показанияк оперативномулечению в экстренномпорядке:

 ракщитовиднойжелезы; подозрениена рак при узловомзобе;

 фолликулярнаяаденома щитовиднойжелезы, из-заневозможностиотдефференцироватьданный видаденомы отвысокодифференцированнойфолликулярнойаденокарциномыпри цитологическомисследовании).

Показанияк оперативномулечению в плановомпорядке:

 узловойколлоидныйзоб, превышающийв диаметре 3,0см;

 отрицательнаядинамика (ростузла) на фонеконсервативнойсупрессивнойтерапии,

 крупные(более 3,0 см) кистыщитовиднойжелезы с фибрознойкапсулой, стабильнонакапливающиежидкость,

 аденомащитовиднойжелезы любогоморфологическоготипа;

 многоузловойтоксическийзоб после проведениямедикаментознойподготовки;

 загрудинныйузловой зоб(в связи с невозможностьюверифицироватьнозологическийдиагноз).

Дневники.

21.10.02.

ЧД=19 в’

ЧСС=82 уд. в’

АД=110/60 мм.рт. ст.

--PAGE_BREAK--

Об-но:

Общее состояние удовлетворительное. Поведение активное, Спала хорошо. Настроение ровное. Кожа и слизистые обычной окраски. Особых жалоб не предъявляет.Pulmo: Дыхание везикулярное, хрипов нет.Cor: Тоны сердц аритмичные. Шумов нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.Стул мягкой консистенции, темно-коричневого цвета, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета без примеси крови, гноя.

Рана чистая. Швы состоятельны. Туалет с йодом. Наложена полуспиртовая повязка. Лечение получает.Продолжить лечение. Отменить антибиотики.

23.10.02.

ЧД=20 в’

ЧСС=88 уд.в’

АД=110/60 мм. рт. ст.

Об- но:

Общее состояние удовлетворительное. Поведение активное, Ночь провела спокойно. Настроение хорошее. Кожа и слизистые чистые. Особых жалоб не предъявляет. Pulmo: Дыхание везикулярное, хрипов нет.Cor: Тоны сердца достаточной звучности, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Физиологические отправления регулярные.

Рана чистая. Швы состоятельны. Туалет с йодом. Наложена полуспиртовая повязка.Лечение продолжает. Готовится к выписке.

Эпикриз.

I.БиланЛена петровна,13 лет.Поступила15.10.02.

II.Учитываяклинико-анемнестическиеданные, былвыставленклиническийдиагноз:Узловой зобсправа.

2.Наоснованиижалоб:При поступлениидевочка жаловаласьна слабость, удушье, чувствокома в горлепри волненияхи главное наличиеопухолевидноеобразованиена шее справа.

3.Анамнеза: В течении года, близкие отмечалиизменения шеив области щитовиднойжелезы. Затемв сентябре матьзаметила увеличениеобразованияна шее. Мать сдочерью обратилисьв РДКБ.Здесьдевочку обследовалии сделали УЗИщитовиднойжелезы.

Наследственность отягощена: бабушкаи тетя оперировалисьпо поводу узловогозоба.

4.Объективногообследования:Общее состояние больной относительноудовлетворительное. Положениеактивное, вялое.Сознание ясное.Настроение нормальное, аппетит хороший, сон нормальный.Телосложение правильное, среднее. Нормостенический тип конституции.Температура тела 36,7 *С, вес= 57 кг.

Кожные покровы и слизистые оболочки обычнойокраски.

Перкуторно над легкими легочной звук.Перкуторнограницы легкихв норме. Аускультативно над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет.

АД= 90/75 мм. рт. ст.
Границыотносительнойтупости сердца.(внорме)

Тонысердца сохранены, ритмичны, шумовнет. ЧСС= 70 ударовв’

Языкобложен белымналетом, сосочкихорошо выражены.Слизистая зеванегиперемированна…Миндалины неувеличены, налетов нет.Зубыкариозные.
Живот нормальнойформы, симметричен.Рубец послеаппендектомии.
Живот не напряжен, мягкий, безболезненный.Симптом Щёткина- Блюмбергаотрицательный.Стул без особенностей.

Пальпаторно печень у краяреберной дуги, безболезненна.Селезенка непальпируется.

Перкуторно границы печени по Курлову (внорме):

Отклоненийв росте и массетела не наблюдается.

При осмотреобласти щитовиднойжелезы: в нижнейтрети шеи, справаимеется опухолевидноеобразование.Пальпаторноразмеры в пределах3,0 х 2,0 см., гладкойконсистенции, безболезненно.Подвижнноепри глотании.Левая половинащитовиднойжелезы не измененна.Имеется мелкийтремор пальцеврук.Экзофтальманет. Ладожкивлажные. Девочкаплаксивая, раздрожительнная, повышеннаяпотливостьс детства.

В позеРомберга устойчива.Оволосениепо женскомутипу. Молочныежелезы развиты.Менструальныйцикл с 12 лет, нерегулярные, болезненные.

5. Локальныйстатус.

При осмотреобласти щитовиднойжелезы: в нижнейтрети шеи, справаимеется опухолевидноеобразование.Пальпаторноразмеры в пределах3,0х2,0 см., гладкойконсистенции, безболезненно.Подвижнноепри глотании.Кожа не измененна.Левая половинащитовиднойжелезы не увеличена.Регионарныелимфатическиеузлыне увеличенны.

6.Дифференциальногодиагноза эутироидногоузлового зобас гипертрофическойформой, хроническогоаутоиммунноготиреоидитаи очаговойформой подостроготиреоидитаДее Кервена.

7.Данныхлабораторныхисследований:

16.10.02 УЗИщит. Железы.

В правойдоле щитовиднойжелезы имеетсяузел размером3,0х2,0 см.

II.Получала следующеелечение:

Консервативное.

Анальгин 50% — 1,5

Димедрол 1% — 1,5(при болях) в/м

Пенициллинпо 1 мл. 3 раза вдень в/м ККБ — 50 мл. в/в

Оперативное.

10.00- 11.20

Подэндотрахеальнымнаркозом-удалениеузлового зоба– Гемиструмэктомия- Гемитиреоидоэктомия.

III.Завремя пребыванияв стационареобщее состояниедевочки значительноулучшилось.

IV.Рекомендации:

— соблюдатьрежим трудаи отдыха.

Рациональное, разнообразное питание, продукты содержащие йод (яблоки, грецкий), богатые белками и витаминами.

Встать на учет к эндокринологу

— ПРОФИЛАКТИКАРЕЦИДИВА УЗЛОВОГО(МНОГОУЗЛОВОГО)ЗОБА ПОСЛЕОПЕРАЦИИ

Узначительнойчасти больных, которым былапроведенадвухсторонняясубтотальнаярезекция ЩЖ, развиваетсягипотиреоз, и они в дальнейшемнуждаются взаместительнойтерапии левотироксином.Для профилактикиузлового коллоидногопролиферирующегозоба используютсяпрепараты калияйодида (например,«Йодид-200»), какправило, в сочетаниис препаратмилевотироксина(например,«Эутирокс»)или в видекомплексныхпрепаратовйодида и левотироксина(«Йодтирокс’’).

Классификацияузловых формзаболеванийщитовиднойжелезы (ВОЗ,1988):

I.Узловой коллоидныйв разной степенипролиферирующийзоб

II.Опухоли:

1.Эпителиальныеопухоли:

А.Доброкачественные:

 Фолликулярнаяаденома;

 Прочие.

Б.Злокачественные:

 Фолликулярныйрак;

 Папиллярныйрак;

 Медулярныйрак;

 Недифференцированный(анапластический)рак;

 Прочие.

2.Неэпителиальныеопухоли:

А.Доброкачественные.

Б.Злокачественные:

 Смешанныеопухоли;

 Вторичныеопухоли;

 Неклассифицируемыеопухоли;

 Опухолеподобныепоражения.

Этиологияи патогенез

Этиологияи патогенезузловогоэутиреоидного(нетоксического)зоба зависитот нозологическойформы. Наиболеечасто встречаетсяузловой коллоидныйв разной степенипролиферирующийзоб, патогенетическисвязанный схроническимдефицитомалиментарногойода, и относящийсяк йоддефицитнымзаболеваниям.При дефицитейода отмечаетсягиперстимуляциящитовиднойжелезы (в основномза счет TSH), дляобеспеченияорганизма вадекватномколичестветиреоидныхгормонов. Втоже время, трофическийэффект на тироцитыоказывает нетолько TSH аденогипофиза, но и ряд тканевыхфакторов роста: эпидермальныйростовой фактор(EGF), инсулиноподобныйростовой фактор-1(IGF-1) и др. Передачасигнала многимирецепторамис тирозин-киназнойактивностьюпроисходитпосредствомпротеинов RAS.Протеин RAS, активируемыйразличнымипутями, стимулируетделение и ингибируетдифференциациюфолликулярныхклеток. В 40% случаевпри наличиидоброкачественныхи злокачественныхопухолей щитовиднойжелезы былавыявлена активацияонкогенов RASвследствиеточечной мутации.TSH стимулируетпролиферациюи дифференциациюфолликулярныхклеток щитовиднойжелезы, регулируя, главным образом, синтез cAMP. СвязываниеTSH со своим рецептором, стимулируетсяпосредствомпротеина Gs, которыйактивизируетфермент аденилат-циклазу, и увеличиваеттаким образом, внутриклеточныйсинтез циклическогоАМР (сАМР). ЭтотвторичныйпосредникактивизируетсАМР-зависимуюпротеин-киназу(РКА). Активныйфермент фосфорилируетгруппу белков-мишенейи, в частности,- ядерный фактортранскрипцииCREB (сА responsive element binding protein). Такимобразом, сАМРстимулируетпролиферациюи экспрессиюгенов дифференциациифолликулярныхклеток; мутациигенов TSH-R и Gas, способствуютвозникновениюгиперфункциональныхузлов ( 60% ), в тожевремя возможноналичие иныхгенетическиханомалий, которыеиграют рольв онкогенезещитовиднойжелезы (рис.1)[8;10;11;15;36]:

Врезультатедействия данныхаспектов отмечаетсяувеличениещитовиднойжелезы; в полостифолликуловпроисходитизбыточноенакоплениеколлоида засчет микрогетерогенноститироцитов — повышеннойчувствительностиотдельныхтироцитов ктрофическойи пролиферативнойстимуляции; образованиеотдельныхцентров пролиферацииможет приводитьк формированиюузлового (смешанного)зоб, из-за несовершенствагиперпластическихпроцессов вусловиях хроническогойодного дефицита.Одиночные узлы(солитарныеаденомы) моноклональны, т.е. происходятиз одной субпопуляцииклеток. Многоузловой(полинодозный)зоб являетсяполиклональным, одновременноможет состоятьиз моноклональныхи поликлональныхузлов, моноклональныеузлы могутпроисходитьиз различныхклеток, указываяна их различныепатогенетическиемеханизмы. Ракщитовиднойжелезы почтивсегда моноклональногопроисхождения[2;9;15;21;31]. Механизмразвитияфолликулярнойаденомы и ракащитовиднойжелезы схожс патогенезомдругих доброкачественныхи злокачественныхопухолевыхзаболеваний[6;11;15;22]. Узлы формируютсяиз неактивныххорошо дифференцированныхклеток, прилегающихк крупным сосудами содержащихколлоид [

Узловойколлоидныйзоб( не опухолевоезаболевание)- наиболее частыйвариант узловогоэутиреоидного(нетоксического)зоба. Даннаяпатологиящитовиднойжелезы относитсяк йоддефицитнымзаболеваниям.Коллоидныйзоб формируетсяпреимущественноза счет избыточногонакопленияколлоида вполости фолликулов.На фоне гомогенныхмасс коллоидарасполагаютсякрупные клеткиокруглой формы, в цитоплазмеимеются секреторныевакуоли различнойвеличины иформы. У большинстваклеток выявляютсяпризнаки секреторнойфункции, характеризующиесятем, что по ихкраю отмечаютсявыпячиванияцитоплазмыс капелькамиколлоида (апокриновыйтип секреции).Ядра округлойформы среднегоразмера, клеткирасполагаютсяоднослойнымипластами ижелезистымикомплексами, часто с коллоидомв центре []. Узловойколлоидныйзоб может бытьсолитарным(единственноеочаговоеобразование), многоузловым(множественныеочаговые образованияв одной илиобеих доляхщитовиднойжелезы) и конгломератным(несколькоузлов, тесноспаянных междусобой). Поверхностьжелезы неровная, покрыта плотнойфибрознойкапсулой. Диаметрузлов можетколебатьсяот несколькихмиллиметровдо несколькихсантиметров.Крупные узлывызывают сдавлениеокружающейих тиреоиднойткани и сосудистойсети с развитиемишемическогонекроза, интерстициальногонекроза и др.В очагах некрозаи вне его частьфолликулярныхклеток нагруженыгемосидерином.В участкахотложенияизвести можетнаблюдатьсяоссификация.В фолликулахнередко обнаруживаютсясвежие и старыекровоизлияния.Местные поврежденияиндуцируютв свою очередьгиперплазиюфолликулов.Таким образом, основой патологическогопроцесса приузловом коллоидномзобе являютсяпроцессы дегенерециии регенерации.Иногда, фокально, выявляетсялимфоиднаяинфильтрацияструмы узлови окружающейих тиреоиднойткани как приаутоиммунномтиреоидите.Узлы (солитарныеаденомы) быстрееподвергаютсяразличныминволюционнымизменениямв связи с особымтипом кровообращения.На фоне узловогозоба в самихузлах и/или вокружающейих ткани примернов 17 — 22 % случаевнаблюдаетсяформированиеаденокарцином.Следовательно, основнымиосложнениямиузлового зобаявляются острыекровоизлияния, иногда с внезапнымувеличениемв размерахщитовиднойжелезы, лимфоиднаяинфильтрацияс явлениямиаутоиммунногострумита иразвития рака[5;9;33].

Таблица 1 Показатели состояния иммунитета детей с различными заболеваниями щитовидной железы Заболевание Т-лимфоциты В-клетки(%) Иммуноглобулины, г/л Лизоцим, г/л Т-общие (%) Ттр (%) Ттч (%) Т акт (%) A M G Рак (n=72) 33,61 0,27* 27,43 0,29^ 8,61 0,29* 21,35 0,25* 23,56 0,15* 1,33 0,02* 1,27 0,02* 11,22 0,14* 6,38 0,07 Аденома (n=44) 32,0 0,55* 27,9 0,56^ 9,77 0,41* 22,64 0,41* 20,84 0,59* 1,18 0,04^ 1,33 0,04* 14,09 0,4* 6,96 0,2^ Узловой зоб (n=40) 39,56 0,56 24,2 1,06* 11,89 0,82 25,78 0,82^ 29,22 1,35* 2,3 0,07* 1,35 0,07* 12,28 0,54* 7,39 0,22* Аутоиммунныйтироидит (n=44) 37,61 0,37* 28,77 0,51 8,74 0,2* 22,0 0,21^ 20,76 0,26* 1,4 0,02* 1,35 0,02* 12,92 0,12 6,54 0,13 Контроль (n=40) 53,6 0,26 32,91 2,18 14,6 1,19 28,0 0,41 12,46 0,91 0,96 0,07 0,81 0,08 9,94 0,07 6,2 0,12

* — достоверность различий с контролем, p

^ — достоверность различий с контролем, p

Вид антител Аденома Диффузный эндемический зоб Узловой Зоб Рак Аутоиммунный тироидит АТТПО ЕД/мл 39,8 14,0*^ 21,1 5,0^ 149,8 59.5*^ 138,0 41,0*^ 1770,0 222,0*^ АТ-ТГ ЕД/мл 2,95 1,17 9,6 2,9^ 66,8 16,1*^ 78,5 29,0*^ 747,2 149,0*^ АТ-МСА ЕД/мл 23,1 2,3^ 41,1 7,5*^ 36,7 11,9^ 119,1 60,0*^ 402,7 43,4*^
Таблица 4 Относительное число детей с положительными титрами аутоантител при различных заболеваниях щитовидной железы Диагноз АТ-ТПО, % АТ-ТГ, % АТ-МСА, % Аденома 50 17 Диффузный эндемич. зоб 29 18 60 Узловой зоб 52 15 20 Аутоиммунный Тироидит 96 90 58 Рак 52 20 8 Контроль (Браслав) 1,9 2,9 3