Реферат: Артриты

«Современныеаспекты диагностикии лечения

ревматоидногоартрита»

Содержание

1 Списоксокращений

2 Введение

3 Сущностьревматоидногоартрита

3.1.Определение

3.2.Этиология

3.3. Патогенез

4Современныепринципы диагностикиРА

5Современныесредства леченияРА

5.1.Симптоматическаятерапия

5.2.Базисная терапия.

5.2.1.Препаратызолота

5.2.2.Д-пеницилламин(купренил)

5.2.3.Цитостатическиеиммунодепрессанты(цитостатики)

5.2.4.Хинолиновыепроизводные

5.3.Местное лечение

6Заключение

7Выводы

8Список использованнойлитературы

Список сокращений

РА —ревматоидныйартрит

РФ —ревматоидныйфактор

СКВ —системнаякрасная волчанка

ССД —системнаяскиродермия

ДОА —деформирующийостеоартроз

АРА —американскаяревматологическаяассоциация

НПВП— нестероидныепротивовоспалительныепрепараты

ГКС —глюкокортикостероиды

РСЭ —радиоизотопнаясиновийэктомия

Введение

Современнаяревматологияпредставляетсобой самостоятельныйраздел медицинскойнауки, объектомизучения которойявляются заболевания, объединенныепо общему признаку— поражениеопорно-двигательногоаппарата иусловно названныеревматическими(Анохин В.В., 1983г.).

В классификацииАмериканскойревматологическойассоциации(1962 г.) выделяютсяXIII группревматическихсиндромов изаболеванийобщей численностьюсвыше 100 наименований.Столько жегрупп содержити отечественная«классификацияи номенклатураревматическихболезней»(1988 г.)

Естественно, поражениесуставов неявляется ведущимсимптомоммногих перечисленныхв них заболеваний.Но есть немалотаких, при которыхсуставнаяпатологиядоминирует, что и определяетих нозологическуюсущность.

Цельданной работы:осветить современныепринципы диагностикии лечения РА.

Задачи:

Осветить современные представления об этиологии и патогенезе РА.

Изучить современные дифференциально-диагностические критерии РА.

Осветить наиболее часто встречающиеся заболевания, сопровождающиеся суставным синдромом и требующие тщательной дифференциальной диагностики с РА.

Изучить современные подходы к тактике лечения РА.

Изучить основные группы лекарственных препаратов применяемых для лечения РА.

Сущность ревматоидного артрита

3.1. Определение

Ревматоидныйартрит (РА) —хроническоесистемноезаболеваниесоединительнойткани с преимущественнымпоражениемпериферическихсуставов потипу эрозивно-деструктивногоартрита [АстапенкоН.Г., 1989 г.]. Он занимаетодно из ведущихмест в рядуревматическихболезней, а по«тяжести клиническойкартины и своимпоследствиям(анкилозирование)не имеет себеравных средидругих видовартрита» [НестеровА.И., СигидинЯ.А., 1966 г.].

По строгимкритериямраспространенность«определенного»т.е. несомненногоРА близка к 1%, а с учетом«вероятного»достигает 2,5%у мужчин и 5,2% — уженщин [Barnes,1990]. В целом женщиныболеют в 3 – 5, апо некоторымданным – в 9 разчаще. Максимумзаболеваемостиприходитсяна пятое десятилетие[Шуцяну Ш. и соавт.,1983 г.].

3.2. Этиология

В настоящеевремя существенноезначение вразвитии РАпридаетсянаследственномуфактору. Какизвестно, уближайшихродственниковбольных имеетсяболее высокаячастота РА иболее значительныйежегодныйприрост новыхслучаев заболеванияпо сравнениюс общей популяцией.[БеневоленскаяЛ.И., 1983 г.; Hollander,Lee, 1965; Benn,Wood, 1972 г.]. В томже ключе рассматриваетсяболее частое, чем у здоровых, обнаружениеантигенов HLA– DR4 и Dh4[Treves, 1986; Gran,1987]. Окончательноне снят вопрособ участииинфекции, предположительновирусной, хотяна этот счетимеются лишькосвенныедоказательства.Особое вниманиепривлекаетвирус Эбштейна-Барра, который способендлительноевремя персистироватьв лимфоцитах, нарушая синтезиммуноглобулинов[АстапенкоН.Г., 1989 г.]. По мнениюBarnes [1990], к РА, повидимому, предрасположенылюди с врожденнойнеполноценностьюиммунорегуляции, отражениемчего может бытьповышеннаявыявляемостьантигеновлокусов DRи D. При этомне исключается, что непосредственнымпусковым факторомболезни являетсяинфекционныйагент, идентифицироватькоторый покане удалось.

Патогенез

Согласносовременнымпредставлениям, в основе патогенезаРА лежатиммунопатологические, точнее аутоиммунные, реакции, главнымплацдармомкоторых служатсуставныеобразования: синовиальнаяоболочка, синовиальнаяжидкость исуставной хрящ.На это указывают(слайд №1)

Сходство гистологических изменений пораженных тканей с проявлениями иммунного (стерильного) воспаления;

Безуспешность антимикробной терапии, и наоборот, убедительный эффект средств и методов, воздействующих на иммунную систему;

Присутствие в крови большинства больных так называемого фактора (РФ). Собственно говоря, благодаря его открытию РА и был включен в иммунологическую проблематику [Woaler, Rose, 1940].

Краткоцепь патологическихнарушений приРА можно представитьследующимобразом:

ПатогенезРА. ЭФ РА(?) ЮТрансформацияIgG (точнееего Fe-фрагмента)в AутоАГЮВыработкаЯ-лимфоцитамии плазматическимиклетками синовиальнойоболочки IgH;A;G – такназываемыхревматоидныхфакторов ЮРФ + АутоАГ = ЦИКЮсиновиальнаяткань Юповышеннаяактивностьмедиатороввоспаления, проницательностимикрососудов, фагоцитоз ЦИКЮповреждениелизосом лейкоцитови макрофаговЮвысвобождениелизосомальныхферментов Юповреждениеклеточныхструктур Юобразованиеновых АутоАГЮ цепнаяреакция.

Следуетотметить, чтоИК могут бытьфиксированнымии циркулирующими.ФиксированныеИК долгое времясохраняютсяв синовиальнойоболочке, поддерживаявоспалительно-деструктивныетенденции.ЦиркулирующиеИК увеличиваютриск и составляютоснову внесуставных(системных)проявленийболезни [ДормидонтовЕ.Н. и соавт., 1981].

Какуказывалосьвыше, при изложениипатогенезаРА, в ответ натрансформациюFe-фрагментаIgG и образованиеАутоАГ, Я-лимфоцитыи плазматическиеклетки начинаютвыработку РФ.До настоящеговремени нетединой точкизрения о ролиРФ в цепи патогенетическихреакций развивающихсяу больного РА, а вопрос о том, почему РФ встречаетсяне у всех больныхРА вообще остаетсяоткрытым. Поэтому поводувысказан рядсоображений, обобщенныхЛ.Г. Гроппа [1988].Предполагалось, что при серонегативномРА имеется«собственный»РФ, принадлежащийк другим классамIg (G и A), а потому невыявляющихсяпри использованииреакции Ваалера-Роузаили латекс-теста[Goff, Youinou.,1981; ДормидонтовЕ.Н., КоршуновН.И… Фризен Б.Н.,1981 г.]. наибольшеевнимание уделялосьРФ типа IgG.William. J. etal[1977] – именнос этим типомРФ, входящимв состав иммунныхкомплексов, связываливозникновениеваскулитовпри РА. Однако, и эта гипотеза, и гипотеза, согласно которойего роль усеронегативныхбольных аналогичнароли IgM—РФпри серопозитивныхРА, не подтвердилась.Оказалось, чтоповышенныйуровень IgGвсегда сочетаетсяс наличиемIgM—РФ. Вотсутствиепоследнегоне определяетсяи IgG—РФ. [Palosio,1984]. Это относитсяи к IgA—РФ.Он встречаетсятолько у серопозитивныхбольных параллельнос IgM—РФ и, следовательно, самостоятельногозначения неимеет. Не нашлафактическогоподтвержденияи мысль о существованиипри серонегативномРА «скрытого»РФ, т.е. классическогоIgM— РФ, которыйнастолькопрочно связанс белками крови, что недоступентрадиционнымметодам егоопределения.Таким образом, по мнению Л.Г.Гроппа [1988], подразделениеРА на серопозитивныйи серонегативныйс иммунологическихпозиций представляетсяобъективнооправданным.Между тем этиварианты имеютряд существенныхразличий. Одноиз них касаетсяиммуногенетическогоаспекта. Такпо данным Stathy[1986], антиген DR4определяетсяу 50 – 60 % больныхсеропозитивнымРА, в то времякак при серонегативномчастота еговыявления неотличаласьот здоровыхсоответственно24 и 28 %. Повышенныйриск развитияРА отмечентолько у родственниковсеропозитивныхбольных: он в4-7 раз выше, чемв общей популяции[Calin, Markes,1981]

ИммунологическаянеоднородностьРА находит иклиническоеотражение. Убольшинстваревматологовсложилосьубеждение, чтосеронегативныйРА протекаетдоброкачественнее, имеет болееблагоприятныйпрогноз, таккак поражаетменьшее числосуставов, невыдавая ихтяжелой деструкции, редко сопровождаетсясистемными(висцеральными)проявлениями[ДормидонтовЕ.Н. и соавт., 1981; Астапенко Н.Г.,1989; Goff? Youinou,1988] По мнениюотдельныхавторов [СейсенбаевА.Ш., 1987], при серонегативномРА малоэффективнытакие препараты, как алхимирующиецитостатики(циклофосфамид, проспидин) иД-пеницилламин.

Опираясьна эти и другиефакты, некоторыеисследователивысказываютмысль, не являютсяли серопозитивныйи серонегативныйРА разнымизаболеваниями[Насонова В.А.,1983; Calin, Markes,1981; Harris, 1984]. Темне менее обаварианта покатрактуютсяс позиций ихнозологическойоднородности, что и закрепленов «РабочейклассификацииРА», принятойна ПленумеВсесоюзногообщества ревматологовв 1980 году. В некоторомотношении онаустарела. Этоотносится кклинико-анатомическимформам РА. Которыев последней«Классификациии номенклатуреревматическихболезней» [1988]выглядят иначе.

Во-первых, опущен РА всочетании сдругими заболеваниями— ДОА, диффузнымиболезнямисоединительнойткани, ревматизмом.Известно, чтолюбой артритспустя 6-8 месяцевприводит кразвитию вторичногоартроза [Larssen,1982]. Если же распространенныйв наши дниостеохандрозпредшествовалРА, правильнееговорить нео его клинико-анатомическойформе, а о наслоенииодного заболеванияна другое. Чтокасается сочетанияРА с диффузнымиболезнямисоединительнойткани, то многиескептическиотносятся ктакой возможности.Показательно, что эти заболеваниявходят в «переченьисключенийРА», т.е. требуютне компромиссногоа тщательногодифференциальногодиагноза.

Во-вторых, в самостоятельнуюрубрику выделенювенильныйРА, по рядупараметровотличающийсяот РА взрослых.

В итогев последней«Классификациии номенклатуреревматическихболезней», рекомендованнойIII Всесоюзнымсъездом ревматологов(Вильнюс, 1985 г.) иутвержденнойПрезидиумомВсесоюзногонаучного обществаревматологовв 1988 году, вместочетырех фигурируютдве клиническиеформы РА.

РА без системных проявлений;

РА с системными проявлениями, включая синдром Фелти.

Современные принципы диагностики РА

ДиагнозРА труден преждевсего в начальном(экссудативном)периоде допоявленияклиники развернутойстадии заболевания.Лишь при клиническойформе — симметричномполиартрите, захватывающемпястно-фаланговыесуставы, проксимальныемежфаланговыеили плюснефаланговыесуставы, — РАможет бытьзаподозренрано и с достаточнойдолей вероятности.

Прочныймеждународныйавторитетзавоевалидиагностическиекритерии РА, предложенныеАмериканскойревматологическойассоциацией(АРА) в 1959 г. и известныетакже как «римские», по месту ихпринятия.

Утренняя скованность движений (не менее 30минут и в течении не менее 6 недель).

Боль при движении или чувствительность по крайней мере, в одном суставе (при условии констатации врачом).

Припухлость по меньшей мере, в одном суставе.

Припухлость хотя бы еще в одном суставе (в течении 6 недель).

Симметричное припухание суставов (не менее 6 недель).

Наличие подкожных ревматоидных узелков (констатирует врач).

Рентгенологические изменения в суставах, характерные для РА.

Обнаружение в крови РФ.

Скудный муциновый сгусток в синовиальной жидкости.

Характерные гистологические изменения синовиальной жидкости.

Характерные гистологические изменения в ревматоидных узелках.

Наличиесеми или болеекритериевсвидетельствуето наличии РИ, пяти – шестикритериевделают диагноздостоверным, трех – четырех— вполне вероятным.

Изперечисленныхкритериевособенно заманчивымпредставляетсяобнаружениеРФ. При этом, однако, надоиметь в видунижеследующее.

1. РФпоявляетсяне ранее 6 месяцевот началазаболевания, а чаще через1-3 года и дажепозже [ШуцянуШ., 1983]. Во всякомслучае, во второмполугодииболезни онопределяетсятолько у 20-30% больных[ДормидонтовЕ.Н. и соавт., 1981г.; АстапенкоМ.Г., 1989 г.]. Следовательнодля раннейдиагностикиРА ни реакцияВаалера-Роуза, ни латекс-тестценности непредставляют.Реакция Ваалера-Роузасчитаетсяположительной, начиная с титра1:32, латекс-тест— с титра 1:20.

2. С помощьюлатекс-тестаРФ выявляетсяу 80-90% больных, ав реакцииВаалера-Роуза— 65-70% [Horwitz., 1986]. Такимобразом, у одногои того же больногоони могут даватьпротивоположныерезультаты.Поэтому многиеревматологисчитают истиннымРФ тот, которыйобнаруживаетсяв обеих реакциях, и настаиваютна их параллельномпроведении[Шуцяну Ш. и соавт.,1983 г.]

3. РФ неявляетсяпатогмоничнымпризнаком РА.Он может присутствоватьи при другихревматическихболезнях: СКВ– у 30-40% больных, склеродермии– у 35%, дерматомиозите– у 10-15% [ТимофеевВ.Т., 1983 г.].

СпециалистыРА отдавалисебе отчет втом, что излишняя«математизация»диагноза, приданиедиагностическимкритериям, например, томуже РФ не ориентировочного, а абсолютногозначения можетпривести кгрубым диагностическимошибкам. Поэтому, помимо «положительныхкритериев», ими были сформулированы«критерииисключенияРА», направленныена отрицаниезаболеваний, в клинике которыхнаблюдаютсяпохожие изменениясуставов.

КритерииисключенияРА [АРА,1959]

Клинические проявления ревматической лихорадки (ревматизма) в виде мигрирующего артрита, кардита, особенно если это сопровождается подкожными узелками, кольцевидной эритемой или хореей.

Типичная для СКВ сыпь (волчаночная «бабочка») и эволюция болезни.

Значительная концентрация волчаночных клеток в крови (4 и более на 1000 в двух препаратах).

Ослабление мускулатуры затылка, туловища, носоглотки или стойкая припухлость мышц, свойственные дерматомиозиту или полимиозиту.

Склеродермическое поражение кожи.

Клиническая картина подагры.

Клиническая картина инфекционного артрита.

Характерные признаки болезни Рейтера.

Учитывая, что в настоящеевремя в качествесамостоятельныхнозологическихформ выделеныанкигозирующийспондилоартрит(болезнь Бехтерева)и псориатический артрит, которыеранее рассматривалисьв рамках РА, атак же артритыпри хроническихзаболеванияхкишечника, критерии исключенияможно дополнитьеще несколькимипунктами:

Клинико-рентгенологические симптомы двустороннего сакроилеита и поражения позвоночника, характерные для болезни Бехтерева.

Наличие псориаза у больного или кровных родственников.

Заболевания кишечника — энтероколит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

В 1988 годуАРА пересмотреладиагностическиекритерии РА, исключив трипоследних.Кроме того, утреннюю скованностьбыло рекомендованоучитыватьтолько в томслучае, еслиона сохраняетсяне менее часа.Таким образом, вместо 11 критериевоставлено 8, причем первыйс существеннымуточнением.

Пересмотренныйвариант допускаеттолько однустепень диагностическойдостоверности.РА устанавливаетсяпри наличииминимум 4 критериев.При этом, какоговаривалосьи выше, продолжительностькаждого изпервых пятипризнаков недолжна бытьменьше 6 недель.Еще однимнововведениемявилось устранениеперечня исключений.Надо полагать, это объясняетсятем, что длямногих заболеваний, представленныхв нем, после1959 года былиразработанысобственныедиагностическиекритерии.

Хотяисследованиесиновиальнойжидкости ужене входит впереченьдиагностическихкритериев АРА, оно, как считаетМ.Г. Астапенко[1989], может оказатьсяполезным прираспознаванииРА в виде моноартритаколенногосустава, легкодоступногодля пункции.На ревматоиднуюприроду гонитауказывает цитозсвыше 10000 в 1 мм3, количестворагоцитов –более 30-40%, снижениеуровня комплемента.

Какбы не был великавторитетдиагностическихкритериев АРА, нельзя не признать, что в раннемпериоде заболеваниядиагноз РАнередко остаетсяпредположительным.Тем большеезначение приобретаетраспознаваниедругих заболеванийсо сходнымсуставнымсиндромом. Ихкруг широк, свидетельствочему приведенныйвыше список«критериевисключения»РА.

В первуюочередь требуютотграничениядиффузныеболезни соединительнойткани, при которыхчаще или реженаблюдаетсяпоражениесуставов, напоминающееРА.

СКВ(системнаякрасная волчанка).Артрит наблюдаетсяу 80-90% больных СКВи в 60% бывает первымпроявлениемзаболевания[Шилкина Н.П. исоавт., 1983; НасоноваВ.А., 1989]. Чаще онносит мигрирующийхарактер, неоставляя послесебя следов, но у 20% приобретаетхроническоетечение и приводитк умереннойдеформациисуставов. Темне менее развитиякостных эрозийне происходит, что являетсяважным отличиемсиновита приСКВ от РА [Hunghes,1990].

Наиболеезаметные изменениякасаютсямежфаланговыхи пястно-фаланговыхсуставов: переходящиесгибательныеконтрактуры, подвывихи, атрофия межкостныхмышц, ульнарнаядевиация пальцев, напоминающая«ревматоиднуюкисть». Этоможет создатьвпечатлениео комбинацииРА и СКВ, темболее, что у30-40% больных СКВвыявляетсяРФ, а у частибольных РАимеется синдромРейно, свойственныйСКВ, и определяютсяL-клетки[Harris, 1990].

Дифференциально-диагностическиепризнаки хроническогосуставногосиндрома приРА и СКВ (ИвановаМ.М., Гусева Н.Г., НесговороваЛ.И., 1983).

--PAGE_BREAK--ПРИЗНАКИ РА СКВ Полиартрит Прогрессирующий Мигрирующий Утренняя скованность Выраженная более 1 часа Не характерна или не продолжительна Преходящие сгибательные контрактуры суставов Не характерны Характерны Нарушение функций Значительное Незначительное Деформация суставов Выраженная Небольшая Эрозии костей Типичны Не характерны Анкилозы Характерны Не свойственны

Естественно, при дифференциальнойдиагностикеРА и СКВ недостаточноориентироватьсятолько на особенностивоспалительногопоражениясуставов. Решающеезначение имеетнаблюдениеза динамикойпроцесса ивыявлениехарактерныхдля СКВ признаков.В этом отношениизаметную помощьоказываютдиагностическиекритерии СКВАмериканскойкардиологическойассоциации[1972].

Диагностическиекритерии СКВ.[Американскаякардиологическаяассоциация,1972 г.]

Волчаночная «бабочка».

Дискоидная волчанка.

Синдром Рейно.

Аллопеция.

Фотосенсибилизация.

Изъязвление слизистой рта и носоглотки.

Артрит без деформаций.

Наличие волчаночных клеток.

Ложноположительная реакция Вессермана.

Профузная протеинурия (свыше 3,5 г/сутки).

Цилиндрурия.

Плеврит и/или перикардит.

Психоз и/или судорожные припадки.

Гемолитическая анемия и/или лейкопения, и/или тромбоцитопения.

Диагностическоеправило: диагнозСКВ достоверенпри наличиичетырех критериев.

Итак, высокая лихорадка, наличие кожныхвысыпаний сучастками де-и гиперпигментизации(причем не тольков виде «бабочки»на лице, котораявстречаетсяне более чему трети больных), полиморфизмсимптоматики, раннее в отличиеот РА вовлечениепочек («люпоидныйнефрит»), обнаружениеLE-клетокв крови свидетельствуютв пользу СКВ, особенно умолодых женщин[Шуцяну Ш. и соавт.,1983].

ССД(Системнаясклеродермия)

Суставныйсиндром в видепсевдо- илиистинногоартрита отмечаетсяпримерно у 2/3больных, в томчисле в начальнойстадии болезни.М.М. Иванова исоавт., [1983] выделилидва вариантасклеродермическогопоражениясуставов:

Рецидивирующий полиартрит с преобладанием экссудативно-прокиферативных явлений, наиболее близкий к РА;

Прогрессирующий полиартрит, характеризующийся фиброзно-индуративными изменениями.

Ревматоидоподобныйартрит и склерозирующиймиозит представляетсобой не толькочастый клиническийсиндром, но иодну из причинранней инвалидизациибольных ССД[Насонова В.А.,1989 г.]. поражаютсяглавным образомсуставы кистей, что может бытьрасценено какпроявлениеРА, особеннопри развитииконтрактуриз-за индурациимягких тканей.Припухлостьмежфаланговыхсуставов всочетании сплотным отекомкожи приводитк формированиютипичной картины«пальцев-сосисок».В позднем периодепри рентгенографииопределяетсяостеолиз концевыхфаланг и периартикулярныйкальциноз.Образованиекостных эрозий, характерныхдля РА, не отмечается.[Gurrey, 1990]. Далееприводятсядиагностическиекритерии ССД, разработанныеАРА [1980].

Диагностическиекритерии ССД[АРА, 1980]

«Большой»критерий: склеродермическоепоражение кожитуловища(проксимальнаясклеродермия).

«Малые»критерии:1)склеродактимия(уплотнениеконцевых фалангпальцев рук),

рубцы на подушечках пальцев,

симметричный базальный пневмосклероз,

синдром Рейно.

Диагностическоеправило: диагнозССД достоверенпри наличии«большого»критерия илидвух «малых».

По-видимому, именно «малые»критерии должныстать главнымобъектом вниманияпри дифференциацииРА и ССД, посколькупри распространеннойсклеродермеприрода артритавряд ли можетвызвать сомнение.

Сочетаниесиндрома Рейно, который являетсяодним из наиболееранних и постоянныхпризнаковзаболевания[Насонова В.А.,1989], делает диагнозССД весьмавероятным ещедо появленияхарактерныхизменений кожи.

Дерматомиозит(полимиозит).Полиартралгия– частый симптомполимиозита.Однако в частислучаев наблюдаетсяи симметричноевоспалениемелких суставов, напоминающееслабовыраженныепроявленияРА [Currey, 1990]. Сходствоусиливаетсяпри появлениисгибательныхконтрактуриз-за фиброзасухожильно-связочногоаппарата [ИвановаМ.М. и соавт., 1967].

Наличиеи прогрессированиемиалгии, которыепостепенностановятсяосновным симптомом, ослаблениемускулатурызатылка, туловища, носоглотки, припухлостьмышц, появлениешелушащейсяэритемы надсуставами, пурпурно-лиловогопериорбитальногоотека («дерматомиозитныеочки») сиреневойокраски кожии т.д. заставляютусомнитьсяв первоначальномпредположениио РА. Если таковоевозникло.Диагностическиекритериидерматомиозитаи полимиозитавыглядят следующимобразом [Bohan,Peter, 1976].

Диагностическиекритериидерматомиозитаи полимиозита.

Поражение проксимальных мышц конечностей, шеи (спонтанная миалгия, усиливающаяся при движениях, болезненность мышц при пальпации, их уплотнение, увеличение в объеме, прогрессирующая мышечная слабость).

Кожная сыпь (лиловая эритема).

Гиперферментемия: повышение активности аминотрансфераз, альдолазы, креатинина.

Электромиографические данные.

Гистопатологические данные (исследование мышечного биоптата)

Диагностическоеправило: диагноздерматомиозитадостоверенпри наличиитрех критериеви сыпи; полимиозита— при наличиичетырех критериевбез сыпи.

Чтокасается другихзаболеванийтребующихдифференциальнойдиагностикис РА, то их наиболеехарактерныеотличительныечерты обобщеныи представленыв виде таблицы.

Основныеотличительныепризнаки заболеваний, требующихдифференциальнойдиагностикис РА.

Нозологические формы Признаки, ставящие под сомнение или исключающие РА Острый суставной ревматизм

Как правило острое начало с преимущественным поражением крупных суставов

Хронологическая связь артрита с недавно перенесенной инфекцией ВДГ

Мигрирующий (летучий) характер артрита

Быстрый и окончательный эффект НПВС

Почти обязательное вовлечение сердца «лижет суставы, а кусает сердце»

Диагностически значимое повышение титров противострептококковых антител

Болезнь Бехтерева (периферическая форма)

Преобладание среди больных молодых мужчин

Ассиметричный моно- или олигоартрит, поражающий главным образом коленные и голеностопные суставы без выраженной костно-хрящевой деструкции.

Клинические признаки двустороннего сакроилеита: боль в крестце, ягодицах, бедрах, «одеревенелость» спины.

Рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита.

Болезнь Рентера

Преобладание среди мужчин сексуально-активного возраста.

Тесная связь с недавно перенесенным уретритом, редко колитом.

Ассиметричный олегоартрит, главным образом суставов ног

Наличие классической триады: уретрит, коньюктивит, артрит.

Рентгенологические признаки одностороннего сакроилеита.

Псориатический артрит

Псориаз кожи в настоящее время, в личном или семейном анамнезе

«Ногтевой псориаз»: наперстковидная истыканность ногтей.

Поражение дистальных межфаланговых суставов («суставов исключения» для РА) с багрово-красной окраской кожи.

Одновременное поражение трех суставов одного пальца (осевое поражение).

Односторонний сакроилеит при рентгенологическом исследовании.

Подагра

Преимущественное поражение мужчин.

Обычно моноартикулярный характер поражения с излюбленной локализацией в I плюснефаланговом суставе.

Внезапность и непродолжительность суставных атак.

Яркая гиперемия кожи над пораженным суставом.

Гиперурикемия.

Тофусы.

Пирофосфатная артропатия (хондрокальциноз)

Преобладание среди больных лиц пожилого возраста.

Острый артрит крупных суставов (чаще коленных).

Повторные суставные атаки продолжительностью 7-10 дней.

Обнаружение кальцефикации хряща при рентгенологическом исследовании.

Обнаружение микрокристаллов пирофосфата кальция в синовиальном аспирате.

Синдром Ширена

Встречается только у женщин в период менопаузы

Нестойкость воспалительных изменений суставов.

Сочетание артрита с «сухим синдромом»: сухой кератоконьюнктивит ксеростомия (отсутствие саливации).

Паротит.

Полиндромный ревматизм

Часто рецидивирующий моноартрит разных суставов.

Острое начало и кратковременность суставных атак – от нескольких часов до нескольких дней.

Туберкулезный артрит

Строгая локализация в одном, обычно коленном суставе или тазобедренном.

Отсутствие вовлечения новых суставов.

Наличие туберкулеза легких или других органов в прошлом или настоящем; контакт с туберкулезным больным.

Наличие микобактерий туберкулеза в синовиальной жидкости.

Неэффективность противоревматической терапии.

Гонококковый артрит

Преимущественное поражение коленного сустава

Гектическая лихорадка с ознобами.

Предшествующий уретрит.

Обнаружение гонококков в синовиальной жидкости, крови, мочеполовых органах.

Пустулезные или буллезные высыпания на коже.

Быстрый и полный эффект от антибиотикотерапии.

Сифилитический артрит

поражение преимущественно коленного сустава, реже тазобедренного и голеностопного, как одно из проявлений вторичного или третичного люэса.

Незначительная болезненность и небольшое нарушение функции, несмотря на выраженную дефигурацию сустава

Хорошее общее состояние.

Полиморфные высыпания на коже.

Положительные серологические тесты.

Отсутствие эффекта от противоревматических средств.

Современные средства лечения РА

Несмотряна определенныеуспехи, в леченииРА остаетсянемало нерешенныхпроблем. Вместес тем ретроспективныйанализ больныхс запущеннымпроцессомнередко убеждаетв том, что вслучившемся«виновата»не столькоболезнь, скольконеверные действияврача.

Терапиядолжна бытькомплексной.Это, среди прочего, предполагает, что, помимоглавного лица– терапевтаили ревматолога– в лечениибольных самоедеятельноеучастие должныприниматьспециалистпо лечебнойфизкультуре, поскольку РАотносится кзаболеваниям, требующимпостояннойтренировки, а так же физиотерапевт, который в зависимостиот индивидуальныхособенностейболезни можетпредложитьнаиболее рациональныефизическиеметоды воздействия.

Центральноеместо в леченииРА занимаетобщее и местноемедикаментозноелечение. В последниегоды ее удачнопополнилиметоды гравитационнойхирургии.

Общеемедикаментозноелечение.

В практикелечения РАиспользуютдве группысредств, олицетворяющихдва принципиальноразличныхнаправлениялекарственнойтерапии.

Быстродействующие (симптоматические или «актуальные») средства. Их применение рассчитано на скорейшее уменьшение местных воспалительно-экссудативных явлений и посильное подавление активности заболевания. Сюда относятся нестероидные противовоспалительные препараты и кортикостероиды.

Медленнодействующие(патогенетическиеили «базисные»)средства. Ониобладают отсроченнымэффектом, но, вмешиваясьв иммунныемеханизмыболезни, способныизменить течениеили приостанавливатьэволюцию стойкоактивного РА, вызывать узначительнойчасти больныхремиссию исохранятьдостигнутыйрезультат втечение длительноговремени.

К этойже группе средствпринадлежатпрепаратызолота (кризанол, адронофин), Д-пеницилламин(купренил), сульфасалазини салазопиридазин, цитостатическиеиммунодепресанты, хинолиновыепроизводные(резохин, плаквенил, делагил).

Приоритетноезначение тойили другойгруппы средствзависит отконкретнойклиническойситуации. Говоряконспективно, речь может идтио нижеследующем.

В ранней стадии РА, т.е. только при воспалительно экссудативных явлениях, главное место отводится длительной терапии НПВС.

Если на этом фоне обнаруживают хотя бы начальные признаки костно-хрящевой деструкции (II рентгенологическая стадия) или появляются другие симптомы прогрессирования заболевания, то лечение незамедлительно и в обязательном порядке дополняется одним из базисных средств.

Пероральные кортикостероиды могут назначаться на любом этапе болезни, но ограниченно и только по строгим показаниям.

При подбореадекватнойтерапии контролюподлежат 3 сторонывлияния лекарственныхвеществ:

на местный воспалительно-суставный синдром

на активность процесса

на состояние и динамику костно-хрящевой деструкции.

В общейформе тактикаи стратегиялечения РАпредставленана схеме.

Тактикаи стратегиялечения РА

Экссудативная стадия РА Назначить один из НПВС через 10 дней оценить местный эффект

Эффект есть

Продолжить лечение

Эффекта нет

Сменить НПВП и т.д.

Через 1 мес. Оценить влияние НПВП на активность процесса

Снизилась

Продолжить лечение

Не снизилась

Сменить НПВП

Через 6 месяцев оценить влияние НПВП на состояние

костно-хрящевой ткани и течение процесса

Костно-хрящевой деструкции и признаков прогрессирования РА нет

Появилась костно-хрящевая деструкция (II рентгенологическая стадия или другие признаки прогрессирования болезни) Продолжить лечение НПВП Немедленно подключить одно из базисных средств Через 6 месяцев оценить влияние избранного базисного средства на динамику костно-хрящевой деструкции и течение процесса РА не прогрессирует РА прогрессирует Лечение продолжить Сменить базисное средство

Считаюнеобходимым, так же представитьтактику и стратегиюлечения РА, предлагаемуюПетрозаводскиммед. институтом(В.К. Игнатьев, И.М. Менделеев).

ЭФФЕКТ МОНОАРТРИТ ОЛИГОАРТРИТ ПОЛИАРТРИТ
НПВС НПВС НПВС Отсутствие эффекта 3-7 дней НПВС + ГКС внутрисуставно аппликации ДМСО То же То же + один из базисных препаратов Недостаточность эффекта 1-3 мес. НПВС + рентгенотерапия То же То же Недостаточность эффекта 3-6 мес. НПВС + РСЭ То же То же в наиболее пораженный сустав Недостаточность эффкута 6-12 мес. НПВС + хирургическая синовиэктомия То же Цитостатики + ГКС системно до максимального эффекта

5.1. Симптоматическаятерапия

Нестероидныепротивовоспалительныепрепараты(НПВП) относятсяк средствам«первого ряда»или «первойлинии», посколькуименно с нихначинаетсяили продолжаетсялечение РА, пока позволяеттечение болезни, т.е. не возникаетнеобходимостив подключениибазисных средств.

Итак, в начальном, экссудативном, периоде РА НПВПприменяютсясамостоятельно, в расчетеликвидироватьвоспалительно-суставныйсиндром и активностьпроцесса толькос их помощью, так как в первыемесяцы течениеРА непредсказуемои не исключаетвозможностидаже спонтанныхремиссий [Huskisson,1990].

Списокиспользуемыху нас НПВПсравнительноширок, хотя ине столь велик, как за рубежом.

ГРУППА НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ 1. Производные салициловой кислоты Ацетилсалициловая к-та 2. Пиразолоновые препараты Бутадион (фенилбутадион), бенетадион, амидопирин. 3. Производные пропионовой кислоты Ибупрофен (бруфен), флурбопрофен (флугалин), напроксен (напросин), сурган (тиапрофеновая к-та) 4. Производные индолилуксусной кислоты Метиндол (индонетацин) 5. Производные фенилуксусной кислоты Вольтарен (ортофен, диклофенак) Оксинамы Пироксикам Производные антраниловой кислоты Мефенамовая кислота

Каких-либо«курсов» леченияНПВП при РА несуществует.Они применяютсянепрерывно,в течение всегопериода активностипроцесса, т.е.на протяжениимногих месяцев, а при необходимости– лет. [НасоноваВ.А., СигидинЯ.А., 1986 г.]. Единственнымфактором, ограничивающийдлительныйприем того илииного препарата, является егоиндивидуальнаянепереносимость.

ВсеНПВП, одни вбольшей, другие– в меньшей илиминимальнойстепени, могутвызывать раздражениеслизистойоболочки желудка, что выражаетсяболями илижжением вэпигастральнойобласти, изжогой, тошнотой. Сцелью амортизацииих нежелательногодействия наЖКТ они должныназначатьсяво время илипосле еды. Нои это помогаетне всегда.

Крометого, некоторымНПВП свойственныи другие, подчассерьезные, побочные эффекты, ограничивающиесферу их применения.Краткая характеристиканегативныхи позитивныхсторон отдельныхпрепаратов.Их лекарственныеформы и оптимальныедозы приведеныв таблице.

    продолжение
--PAGE_BREAK--

Таблица

НАЗВАНИЕ НПВП ЛЕК. ФОРМА СУТОЧНАЯ ДОЗА КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТА 1 2 3 4 Бутадион Т. 0,15 0,45-0,6 Эффективный НПВП. По силе и продолжительности противовоспалительного эффекта соизмерим с метандолом Помимо раздражения слизистой желудка, может вызывать задержку Na и воды, тяжелые дерматиты. Применяется только короткими курсами. Для длительного применения не пригоден. Бенетазон Т. 0,25 0,75-1,0 Преимуществ перед бутадионом не имеет. По некоторым данным переносится хуже, чем бутадион. Ибупрофен (бруфен) Т. 0,2 0,8-1,2 Анальгезирующий препарат со слабыми противовоспалительными свойствами, из-за чего при высокоактивном РА (II-IIIст.) менее эффективен, чем другие НПВП. Достоинством является хорошая переносимость. Побочные явления: дискомфорт в эпигастрии (отмечается у 18% больных).
1 2 3 4 Напроксен 0,25 0,5-0,75 Считается лучшим из производных пропионовой кислоты, т.к. обладает высокой терапевтической активностью и минимальным числом побочных эффектов (5%). По противовоспалительному действию сопоставим с АСК, но уступает метиндолу и вольтарену. Преимущества: хорошо переносится больными ЯБЖ. Может приниматься 2 раза в день Флугалин (флурбипрофен)

Т. 0,05

0,1

0,15-0,2 Один из наиболее эффективных производных пропионовой кислоты. Противовоспалительные действия гораздо сильнее, чем у ибупрофена, но побочные явления со стороны ЖКТ вызывает чаще других препаратов этой группы. Вместе с тем серьезные осложнения (развитие язвы желудка, кровотечения) не характерны. Назначается 2 раза в день. Сурган (тиапрофеновая к-та) 0,3 0,6 Противовоспалительный эффект выше, чем у ибупрофена, но, по-видимому, меньше, чем у напроксена и флугалина. Обычно переносится хорошо, не вызывая значительной ирритации слизистой желудка. Назначается 2 раза в день. Пироксикам Т. 0,01 0,02 Отмечается хорошей переносимостью. Осложнения со стороны ЖКТ – меньше. Преимущество – суточную дозу можно принимать за 1 раз обычно после завтрака. Метиндол (индометацин)

Т. 0,025

0,075

(ретард)

0,075-0,15 Один из самых эффективных НПВП. Но 20-30% больных не переносит его из-за побочных эффектов: раздражение ЖКТ, головные боли, головокружение, шум в ушах. При длительном приеме может вызвать медикаментозную (метиндаловую) артериальную гипертензию, иногда депрессию.
1 2 3 4 Вольтарен (диклофенак, ортофен)

Т. 0,025

0,05

0,1

(ретард)

свечи

0,05

0,1

0,1-0,15 Сочетает выраженный противовоспалительный и обезболивающий эффекты. Отмечается хорошей переносимостью, превосходя в этом смысле все остальные НПВП. Отечественными авторами аттестуется как лучший из современных НПВП. Может осторожно применяться у больных ЯБЖ (лучше в свечах). Вольтарен – ретард применяется один раз в день. Мефенанавая кислота

Т. 0,25

0,5

1,5 Оказывает преимущественно анальгезирующий и весьма слабый противовоспалительный эффекты, вследствие чего при РА распространения не получил. Используется главным образом для уменьшения боли. Желудочные расстройства вызывает редко.

Чащеи сильнее других, примерно в50-60% случаев, повреждаетслизистуюжелудка ацетилсалициловаякислота. Поэтомудля продолжительнойтерапии онасейчас неиспользуется.В связи с опасностьюгематологическихосложнений(парциальноеили тотальноеугнетениекроветворения)не пригодендля длительноголечения бутадион(фенилбутазон), а в ряде странприменениефенилбутазонавообще запрещено.Он назначаетсятолько короткими(по 1-2 недели)циклами, когдаимеется необходимостьв экстренномподавлениичрезвычайновыраженногоместноговоспалительно-экссудативногопроцесса. Примернотак же можнооценить местои значениебенетазона, хотя по мнениюА.П. Мешкова ссоавт., 1990 г. онуступает бутадиону.

Большинстворевматологовполагает, чтоначальнуютерапию РАследует строитьна производныхпропионовойкислоты, ориентируясьна степеньактивностиРА, исходноесостояниежелудочно-кишечноготракта и фармакологическиеособенностиданной группысредств. В резервецелесообразнооставить метиндол(индометацин), вольтарен(ортофен, диклофенак)и пироксикам.Следует отметить, что делениеНПВП на «начальные»и «резервные»условно. Ононе означает, что лечениенельзя начать, скажем, с метиндолаили вольтарена.Однако заботао сильном резерведолжна присутствоватьв мыслях и действияхврача, чтобывыйти из затруднительногоположения, еслитаковое возникнет.Как утверждаетHuskisson [1990], по крайнеймере для 2/3 больныхможно подобратьадекватноесредство изпроизводныхпропионовойкислоты.

Индивидуальнаяреакция на НПВПразлична. Этокасается какэффективности, так и переносимоститого или иногопрепарата.Поэтому подборподходящегоНПВП осуществляетсяэмпирическимпутем, официальноименуемым«методом проби ошибок». Есличерез 7-10 днейизбранноелекарственноевещество неоказало убедительногоместногопротивовоспалительногои обезболивающегодействия, егозаменяют другимиз той же группыили прибегаютк препаратамрезерва и т.д.

Черезмесяц оцениваетсявлияние НПВПна активностьпроцесса. В томслучае. Когдаона не имеетявной тенденциик затуханию, НПВП подлежатзамене. Данноеобстоятельствоважно иметьв виду, ибоустранениеактивностизаболеванияявляется ключевойзадачей лекарственнойтерапии РА.Окончательныйвывод о том, контролируетсяили не контролируетсятечение РАтолько НПВП, делается через4-6 месяцев.

Кортикостероиды.(ГКС) — занимаютнебольшое местов лечении РА.Они действуютнастолькомощно, что человекчерез несколькодней можетпочувствоватьсебя здоровым.Но это обманчивоевпечатление, поскольку ихотмена тут жевлечет за собойрецидив симптоматики.

По даннымHart [1986], дозапреднизалонасвыше 6-7 мг в сутки– часто, а более10 мг – неизменно, через нескольконедель илимесяцев приводитк развитиюпобочных явлений, в частности, признаковгиперкортизизма.Он образнопишет: «Стремительноеулучшениесостояния иглубокаяпризнательностьбольного (»медовыймесяц" кортикостероиднойтерапии) постепенносменяетсястойким обострениеми присоединениемятрогеннойболезни Кушинга(«период несчастливогосупружества»)…

Еслидобавить, чтогормоны неулучшают прогнозаРА, станетокончательнопонятно нетолько опасность, но и ненужностьиспользованияих у подавляющегочисла больных.Даже короткиекурсы стероиднойтерапии почтивсегда оборачиваютсянеобходимостьюих пожизненногоиспользования, т.е. развитиемкортикоиднойзависимостисо всеми вытекающимиотсюда последствиями.Одним словом, назначая гормоныпри РА, врачберет на себябольшую ответственность[Насонова В.А., Сигидин Я.А.,1985]. Не случайнородился афоризм, что квалификацияврача-ревматологаобратно пропорциональначастоте назначенияим кортикостероидов.

Согласноколлективномумнению [ДормидонтовЕ.Н. и соавт., 1981; Насонова В.А., Сигидин Я.А.,1985; АстапенкоН.Г., 1989, Hart? 1986;Woodland, 1990], стероидныегормоны следуетназначать последующимограниченнымпоказаниям.

Тяжело текущая, высокоактивная форма РА, не уступающая НПВП. В таких случаях к лечению в обязательном порядке привлекают базисные средства. Но их эффект сказывается на сразу. На этот период «терапевтического вакуума» и назначаются ГКС с тем, чтобы на фоне начавшегося действия базисного средства осуществить их постепенную отмену.

Выраженные системные проявления, в том числе при псевдосептическом варианте РА и синдроме Фелти.

Сохраняющаяся активность процесса, несмотря на методически правильную базисную терапию.

ДозированиеГКС должно бытьосторожным.В.А. Насоноваи Я.А. Сигидин[1986] предлагаютначинать с10-15 мг преднизалонаили эквивалентныхдоз другихпрепаратов, за исключениемгиперпиретическихформ, когданачальная(ударная) дозаможет составлять30-40 мг.

ОтменаГКС производитсямедленно, нај таблеткикаждые 5-6 днейили еще осторожней.Полностьюизбавить отних больногоудается далеконе всегда.

5.2. Базиснаятерапия.

Действиебазисных средстврассчитанона иммунодепрессию, т.е. вмешательстворазными длякаждого препаратаили группыпрепаратовпутями в интимныепатогенетическиемеханизмы РА.Они способнына длительныйсрок подавлятьактивностьзаболевания, стабилизироватьрентгенологическуюкартину, а попоследнимсведениям дажеспособствоватьзаживлениюкостных эрозий.[Коневская М.З.и соавт.,1990].

К сожалению, нередко базисныесредства назначаютсянедопустимопоздно или неназначаютсявовсе из-забоязни тяжелыхосложнений.Действительно, применениенекоторых изних сопряженос известнойдолей риска, но его не следуетпреувеличивать.Назначая тотили иной препарат, нужно внимательноизучить исходныепротивопоказания, вероятныепобочные эффекты, пунктуальновыполнятьрекомендации, направленныена их раннеевыявление, т.е.держать лечениепод постояннымконтролем.Совершеннонепозволительноизвестныйпринцип «ненавреди» превращать«в щит», маскирующийнеумение илитрусость. «Трусливыйврач, — писалосновоположникотечественнойклиническойфармакологииБ.Е. Вотчал [1965],—это самый страшныйврач, потомучто он найдеттысячу причинничего не сделатьдля больного».Б.Е. Вотчал былсовершенноправ, утверждая, что «мы не исполнимсвоего долгаперед больным, если будемпомнить толькооб одной частизаповеди Гиппократа— „не навреди“и забудем одругой —»помогай…".

Наопределенномэтапе эволюцииРА приемлемойальтернативыбазисным средствамне существует.Отказатьсяот них — значитобречь большинствобольных нанеминуемуюи чрезвычайно«жестокую»инвалидизацию.

Итак, в первые месяцызаболеванияврач долженбыть занятпоисками оптимальнойсимптоматическойтерапии. Вопросо назначениибазисных средствобычно возникаетне ранее 6 месяцевот начала РА, ибо, как упоминалосьвыше, до этогоего течениенепредсказуемои не исключаетремиссии подвлиянием толькоНПВП. Если жезаболеваниепродолжаетсяна протяженииполугода, тоскорее всегооно не пройдет[Huskisson, 1986].

Наиболеечастым поводомдля подключениябазисных средствявляется РА, течение которогоне контролируетсяНПВП [СигидинЯ.А.,1989]. Более подробнопоказания ких назначениюформулируютсяследующимобразом [Barnes,1989; Woodland, 1990].

Сохранение активности процесса в течение 6 месяцев, несмотря на постоянный прием НПВП.

Проявление признаков прогрессирования заболевания.

а) вовлечениеновых суставов;

б) обнаружениеили нарастаниетитров РФ;

в) выявлениепри рентгенологическихисследованияхначальныхпризнаковразрушенияхряща (сужениесуставной щели)и костных эрозий.

Потребность в больших дозах гормонов и кортикостероидная зависимость.

Такимобразом, приназванныхусловиях базисныесредства показанывсем больным.

Общийпринцип ихприменениязаключаетсяв следующем: вначале препаратназначаетсяв более высокой, лечебной дозе; когда эффектполучен, переходятна поддерживающуютерапию, которая, если не возникаетосложнений, продолжаетсянеопределеннодолго. Как показываетопыт, даже подостиженииполной и, казалосьбы, стойкойремиссии прекращениелечения почтинеизбежно ведетк рецидивузаболевания.

Привозникновениипобочных явленийили неэффективностивыбранногобазисногосредства, чтовыясняетсячерез 4-6 месяцев, его заменяютдругим и т.д.[Сигидин Я.А.,1989,Huskisson, 1990]. Еслипопытатьсяранжироватьбазисные средства, вырисовываетсятакая картина.Большинстворевматологовпрепаратамивыбора считаютсоли золота, ставя на второеместо Д-пеницилламин.В последниегоды в числобазисных средствпрочно вошелсалазопиридазин(сульфасалозин), который неуступаетД-пеницилламину, но переноситсянамного лучше, не давая серьезныхпобочных реакций.Далее следуютцитостатическиеиммунодепрессанты, но не по причинеслабости эффекта, наоборот, онвысок, а вследствиеявно гиперболизированногопредставленияоб опасныхосложнениях, с которымитрадиционно, но незаслуженно, ассоциируетсяих применение.Наконец, наиболееслабым и малонадежнымсчитаютсяхинолиновыепроизводные: резохин (делагил, хлорохин), плаквенил.При РА явно незаслуживаюттой популярности, которой покапользуются.

5.2.1. Препаратызолота

Исходнымипротивопоказаниямик ним служатзаболеванияпочек, выраженнаяцитонемия, сахарный диабет.Не показаныони при РА ссистемнымипроявлениямии при псевдосептическомсиндроме.

Изпрепаратовзолота у насиспользуетсякризанол —ампулы по 2 мл5% раствора маслянойвзвеси длявнутримышечноговведения. Однаампула содержит34 мг чистогозолота.

Послепробной инъекциив половиннойдозе (17 мг золота, т.е. 1 мл) препаратвводят по 2 мл(34 мг чистогозолота) 1 раз внеделю на протяжении5-8 месяцев. Затемпри убедительномулучшении ихорошей переносимости, межинъекционныйинтервал увеличиваютдо 2-х недель.Если в течениееще 3-4 месяцевулучшение илиремиссия сохраняются, переходят наподдерживающуютерапию: 1 инъекцияв 3-4 недели. Припоявлении наэтом фоне признаковактивации РАпромежуткимежду введениемпрепаратауменьшают.

Начальныйэффект хризо-или ауротерапииожидается через7-16 недель, максимальный– спустя 3-6 месяцев[Huskisson, 1990]

Преждекурс лечениякризаноломограничивалсявведением 1 гчистого золота.В настоящеевремя поддерживающаятерапия проводитсянеопределеннодолго практическипостоянно[CигидинЯ.А.,1990] Важно иметьв виду следующееобстоятельство: если прерватьхризиотерапию, удовлетворившисьдостигнутымрезультатом, то возобновлениеее в случаерецидива РАв большинствеслучаев эффектауже не дает[СлободкинаГ.А. и соавт., 1990].

В целомзначительноеулучшениенаблюдаетсяу 70-80% больных, переносящихпрепаратызолота [Huskisson,1990] в том числеу 20-40% ремиссияпродолжительностьюдо 4-5 лет [АстапенкоМ.Г., 1989].

В 20-30% случаевв процесселечения кризаноломмогут возникатьтри типа осложнений:

1. Аллергическиекожные сыпии поражениеслизистой рта(«золотой стоматит»).

2. Угнетениегемопоза –акластическаяанемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения.

3. Поражениепочек — протеинурия, изменениемочевого осадка.

Впечатлениео выраженнойгепатотоксичностисолей золотадостоверногоподтвержденияне получило[Woodland, 1990].

Побочныеявления чащевсего дают осебе знать впервые 2-4 месяцалечения. Дляих своевременноговыявления.Особенно втечение полугода, следует покрайней мереодин раз в месяцпроизводитьобщий анализкрови и еженедельноисследоватьмочу. Передкаждой очереднойинъекциейнеобходимосмотр кожии слизистойрта [Hart, 1986].

Припоявлениикожных и гематологическихосложненийпрепарат отменяется.Что касаетсяизменений мочи, то лечениеможно продолжить, сделав инъекцииболее редкими, только в томслучае, есликоличествобелка не превышает0,1-0,2 г/л, а эритроцитов5-10 в поле зрениямикроскопа[Сигидин Я.А.,1989].

С отменойкризанолапобочные явлениявскоре проходятпосле короткогокурса антигистаминныхпрепаратов, а в более тяжелыхслучаях —глюкокортикоидныхгормонов.

По даннымТ.М. Трофимовой[1988] и Woodland [1990], хризотерапияодинаковоэффективнакак при серопозитивном, так и при серонегативномвариантах РА.

В последниегоды привлекк себе вниманиепервый пероральныйпрепарат золотапроизводстваСША ауранофин.Выпускаетсяв таблеткахпо 3 мг, принимается2 раза в день.В пока единичныхпубликацияхв том числесовместныхрусско-американских[Кузьмина Н.Н., Брюэ Э., и соавт.,1990], аурофинудается высокаяоценка. Подкупаетне только простотаего применения, но и болеевыраженное.Чем у кризанола, сукрессивноевлияние наморальныйиммунитет пригораздо меньшейтоксичности.Лишь у 2% больныхвозникаеткишечная дисперсия.Несколько чащенаблюдаютсякожные высыпания, почечные осложненияне развиваются.[Herner,1984].

5.2.2. Д-пеницилламин(купренил)

Таблеткипо 0,15 и 0,25 г. Исходнымипротивопоказаниямислужат заболеванияпочек, цитопения, беременность.

ОценкаД-пеницилламинаразлична, вплотьдо полярной:Huskisson [1986] называетего лучшим избазисных средств,Brien [1980] относитего к наиболееагрессивнымпрепаратам.СторонникиД-пеницилламинакак средствавыбора видятпреимуществапрепарата впероральномспособе примененияи более быстромисчезновениипобочных реакцийпосле его отмены.

Порезультативностион близок ксолям золотаили несколькоуступает им.Обычно назначаетсяпри непереносимостиили неэффективностикризанола[АстапенкоМ.Г.,1989] и сульфазомазина[Woodland, 1990], а такжепри РА с системнымипроявлениями, когда хразотерапияпротивопоказана.

Начальнаядоза оставляет125-250 мг в сутки.При хорошейпереносимости, в зависимостиот срочностилечения, суточнуюдозу повышаюткаждые 2-8 недельна 125-150 мг, доводяее до 500-750 мг [АстапенкоМ.Г., 1989; СлободкинаГ.А. и соавт., 1989].По мнению Huskisson[1986], поддерживающееколичествопрепаратадолжно составлять500 мг/сутки. Изредкабывает достаточноменьшей дозыи лишь иногдатребуется болеевысокая.

Первыеположительныесдвиги ожидаютсяна 2-3 месяц лечения, максимальные— через 4-6 месяцев[Трофимова Т.М.и соавт., 1980; Tanchi,1980]. В случае хорошейпереносимостилечение продолжаетсядо 3-5 лет. Приповторныхкурсах (через1-3 года) Д-пеницилламинактивностине утрачивает.Вместе с темему свойствененфеномен «вторичнойнеэффективности», когда возникшеепоначалу улучшениесменяетсяобострениемболезни. Онвстречаетсяпримерно у 10%больных.

У 35-40% больныхлечение приходитсяпрерывать либов следствиинеэффективностипрепарата, либоиз-за побочныхявлений, которыечаще развиваютсяв первые 4-10 недель.К ним относятсяаллергическиесыпи на коже, нейтро- и тромбоцитопения, холестатическаяжелтуха, расстройстваЖКТ, нефропатия.В связи с этим1 раз в 2-4 неделинеобходимоисследоватьмочу, а в первые3 месяца каждуюнеделю определятьколичествоформенныхэлементов вкрови, включаятромбоциты[Woodland, 1990]. Протеинурияотмечаетсяу 10-15%. Если онадостигает 1-2г/сут., Д-пеницилламинотменяют. Также поступаютпри падениилейкоцитовдо 3.5·109 г/л и/илитромбоцитовдо 80-90 тысяч [Tauch,1973].

Д-пеницилламинэффективеннезависимоот серологическойхарактеристикизаболевания, но осложнениячаще наблюдаютсяпри серопозитивном, чем при серонегативномРА, соответственнов 56 и 29% случаев[СлободкинаТ.А. и соавт.,1989].

Сульфасалозини салазопиридазин— таблетки по0,5 г. сульфасалазинбыл синтезированболее 40 лет назадкак противоревматическоесредство.ноне произвелвпечатленияи стал использоватьсядля лечениянеспецифическогоязвенногоколита. В конце70-х годов, послеработы McConki[1976, 1978] он вновьпривлек вниманиеревматологови быстро приобрелрепутациювесьма ценногопрепарата«второй линии», способноговызвать стойкоеподавлениеклинико-лабораторныхпоказателейактивностиРА [БарановскийП.В., ВысоцкийИ.Ю., 1989; Stock, 1987, 1987]. По эффективностинесколькоуступает солямзолота, нопревосходиттаковую Д-пеницилламинаи переноситсязначительнолучше [Treves и соавт., 1989]. Каки при использованиидругих базисныхсредств, в ходелечения сульфасалазиномпоявляетсявозможностьснизить дозукортикостероидови НПВП [Neuman и соавт., 1987].

В первуюнеделю назначаетсяпо 0.5 г в день споследующимеженедельнымувеличениемна 0.5 г до общейсуточной дозы2-3 грамма. Онапринимаетсяв 4 приема послееды. Продолжительностьлечения 6 месяцев.Ряд авторовотмечаетнепредсказуемостьэффекта препарата: у одних он хороший, у других — незначительный[Bax и соавт.,1986]. Но это можноотнести ко всембазисным средствам.В целом переносимостьпрепаратахорошая. Поразным данным, побочные явлениявозникают у6-33% больных, ноне бывают тяжелыми.ПреобладаютрасстройстваЖКТ, кожныесыпи, реженаблюдаетсязадержка жидкостии еще реже цитопения[Tuves, 1989].

И.Г.Туманова и Я.М.Сигидин [1987] впервыедля леченияРА использовалиблизкий ксульфасалазинуотечественныйсалазопиридазинпо 0.5 г 4 раза вдень после еды.Клинико-лабораторноеулучшение, вбольшинствесвоем значительное, наблюдалосьу всех больныхуже через 3 месяцалечения и становилосьеще ощутимейк концу шестимесячногокурса. По впечатлениюавторов, салазопиридазинпо эффективностипревосходитсульфасалазини Д-пеницилламин.Побочные явленияразвиваютсяредко. Они теже, что и у сульфасалазина.

5.2.3. Цитостатическиеиммунодепрессанты(цитостатики)

Этипрепараты, заимствованныеиз онкогематологии, подавляютпролиферациюразных видовклеток. Прииммунныхзаболеваниях, к которым принадлежити РА, их главноймишенью становятсяЯ иТ-лимфоциты, находящиесяв состоянииповышеннойпролиферативнойактивностии потому наиболеечувствительнык данной группесредств.

Цитостатикиобладают мощнымтерапевтическимдействием. Ихиспользованиедает эффектпо крайней мереу 60-70% больных, устойчивыхко всем видамлечения [АстапенкоМ.Г., 1989]. Однако, потенциальнаяопасностьугнетениякостномозговогокроветворения, сниженияпротивоопухолевогои противоинфекционногоиммунитетадолгое времясдерживалаих применение.Они и сейчас, как правило, назначаютсялишь при резистентностик другим базиснымсредствам иоцениваютсякак препараты«третьей линии»[Woodland,1990].

Междутем есть ситуации, когда цитостатическимиммунодепрессантамвсегда отводилосьприоритетноезначение: быстрогрессирующийРА, его псевдосептическийвариант, наличиевисцеритовыхваскулитов.

В настоящеевремя точказрения относительноместа цитостатиковв терапии РАпостепенноменяется всторону расширенияпоказаний ивыдвиженияих на болеепередовыепозиции, чтопо-видимому, вполне справедливо.Для этого естьрезонные основания.

Переносимость цитостатических иммунодепрессантов можно считать можно считать вполне удовлетворительной. Непосредственные (ближайшие) побочные реакции возникают реже, чем при лечении солями золота или Д-пеницилламином [Сигидин Я.А., 1989]. В дозах, достаточных для подавления ревматоидного процесса, необратимое угнетение кроветворения наблюдается редко, в основном из-за пренебрежения регулярным контролем за картиной крови. Чаще развивается умеренная и обратимая нейтропения, не грозящая инфекционными осложнениями. Препарат отменяется только тогда, когда количество лейкоцитов в крови падает до 2,5*109 [Насонова В.А., Сигидин Я.А., 1986]. К тому же в результате клинической селекции были отобраны наименее агрессивные в этом отношении средства. А такой цитостатик, как проспидин, может назначаться и при исходной лейкопении [Бененсон Е.В., и соавт., 1987, 1990].

Действительно, иммунодепрессанты способны вызвать хромосомные аберрации, что ассоциируется с увеличением канцерогенного риска в отдаленном будущем. Однако при современной тенденции начинать лечение РА с небольших доз и быстро уменьшать их до поддерживающих вероятность критического снижения противоопухолевого иммунитета маловероятна или минимальна [Сигидин Я.А., 1990]. По крайней мере, повышение частоты злокачественных опухолей у больных РА, леченных цитостатиками, до сих пор зарегистрировано не было [Huskisson, 1990].

ПриРА были испытаныхлорбутин(лейкеран), циклофосфамид(циклофосфан), азатиоприн(имуран) и метотрексат.Вследствиевысокой токсичностипервые двапрепарата приРА фактическине применялись, тем более чтоне имеют лечебныхпреимуществперед азатиоприноми метотрексатом.Скорее наоборот: например, азатиопринвызывает ремиссиюРА в 6 раз чащециклофосфамида[Llober, 1987].

Итак, в настоящеевремя охотнеем чаще всегоиспользуетсяазатиоприни метотрексат.В последниегоды серьезнуюконкуренциюим составилпроспидин.

Азатиоприн— табл. По 0,05 г.Пока являетсянаиболее популярнымсреди препаратовэтой группы.Большие дозы(4-5 мг на кг массытела), которыеприменялисьраньше, теперьне практикуются.Вначале препаратдается по 100-150 мгв сутки в 2-3 приема.Клиническийэффект наступаетчерез 3-4 недели, после чегосуточную дозуснижают доподдерживающей:75-50-25 мг. Лечениепод систематическимконтролем закартиной кровипродолжаетсяв течение 2-3 иболее лет.[НасоноваВ.А., СигидинЯ.А., 1985]. При такойформе дозированиясколько-либорезкого угнетениякостного мозгане происходит.У небольшойчасти больныхв первые днилечения наблюдаетсятошнота, иногдарвота. По даннымВ.С. Смоленскогои соавт.,[1984], Krigerи соавт.[1981], частотановообразованийв группе леченыхи не леченыхазатиоприномне отличается.

Метотрексат— таблетки по2,5 мг (0,0025 г). Использованиеметотрексатапри РА сталопредметомспециальногообсужденияна XI Европейскомконгрессеревматологов[Афины, 1987] и получиловысокую оценку.

В процессенакопленияклиническогоопыта большинстворевматологовпришло к выводуо целесообразностиупотребленияневысоких дозпрепарата:7,5-10 мг в неделю[Агадханян Г.А.БалабановаР.М., 1986; Weinblatt исоавт., 1987; Williamsи соавт., 1987].

В настоящеевремя наибольшеераспространениеполучил следующийспособ леченияметотрексатом: он назначаетсяпо 2,5 мг 3 раза внеделю с интерваломв 12 часов, напримерв 8.00 и 20.00 часов впонедельники в 8.00 часов утраво вторник.Затем следуетперерыв доследующейнедели и т.д.Такая методикапрактическиисключаетсерьезныеосложнения.Лечение продолжается6-12 месяцев, а принеобходимости— дольше. Метотрексатдействует нетолько сильнее, но и быстреесолей золотаи других цитостатиков.Заметное улучшениенаступает ужена 2-4 неделе[Маргулис А.А.и соавт., 1987; Sauvensioи соавт., 1987]. Онэффективену 75-80% тяжелыхбольных РА[Chamol, 1987], а отсутствиедоказаннойонкогенностиделает его помнению Roenig[1982] и Long [1987], препаратомвыбора средицитостатическихиммунодепрессантов.

Подводяитоги многочисленнымданным литературы, Р.Н. Агаджанян[1987] констатирует, что метотрексатявляется высокорезультативнымсредствомлечения РА, дающим быстрыйи продолжительныйэффект, особеннопри I и IIрентгенологическихстадиях и умеренной(II степени)активности.

Проспидин— белая пористаямасса по 100 мгв ампуле (0,1 г), легко растворимаяв воде (лиофилизированныйпроспидин дляинъекций). Этоотечественныйпротивоопухолевыйпрепарат, относящийсяк алкилирующимцитостатикам.Для леченияРА впервыеприменен С.В.Бененсономи соавт., [1985,1987,1989]. Поих заключению, проспидинвыгодно отличаетсяот другихцитостатиковмалой токсичностьюи практическиполным отсутствиемугнетающеговлияния насистему кроветворения.Его использованиене возбраняетсядаже при исходнойлейкокемии3,9*109 и даже меньше.

В клиническомплане сочетаетв себе быстротуи выраженностьпротивовоспалительногоэффекта НПВПи характернуюдля базисныхсредств способностьсдерживатьпрогрессированиекостной деструкциии вызыватьклинико-иммунологическуюремиссию [БененсонЕ.В. и соавт., 1990].

Основнымпоказаниемдля назначенияпроспидинаявляется РАс умереннойи высокойактивностью, резистентныйк другим методамлечения, а такженеблагоприятныеего формы: быстроепрогрессирование, наличие системныхпроявлений, гормонозависимость.Противопоказанпри сердечнойнедостаточности, поражении почеки печени.

Вначалевводится ежедневнопо 100 мг в/м илив/в в течение8-12 дней – до полученияклиническогоэффекта. Затемследуют 5-6 инъекцийчерез день идалее через2 дня или 2 разав неделю. Перваяинъекция делаетсяв половиннойдозе. Противовоспалительныйэффект наблюдаетсяк концу первойнедели, антипролиферативный(уменьшениемышечных контрактур)— через 3-4 недели.Длительная– до 30 месяцев– поддерживающаятерапия (100 мг2-3 раза в месяц)позволяетдобиться улучшенияу 83-93% больных, втом числе у 50%значительного; у 77% — стабилизироватьрентгенологическуюкартину, у 75% — снизить дозуГКС, у 18,3% — получитьполную ремиссиюсо среднейпродолжительностью13,6 месяцев [БененсонЕ.В. и соавт., 1988].По достиженииремиссии введениепроспидинапродолжаютпо 100 мг 1 раз в 2месяца.

Побочныеявления отмечаютсяу 1/3 больных: расстройстваЖКТ, аллергическиесыпи, кожныепарастезии, дизурия с небольшойпротеинурией.Не все они требуютотмены препарата.Лечение прерываютлишь при аллергическихсыпях и выраженныхдиспепсическихнарушениях.В остальныхслучаях можноограничитьсяувеличениеминтервала междуинъекциями.

5.2.4. Хинолиновыепроизводные

К нимотносятсярезохин (хлорохин, делагин, хингамин)– таблетки по0,25 г и плаквенил– таблетки по0,2 г. Они являютсясамыми слабымииз базисныхсредств. Применяютсяпри наиболеелегких формахРА. По существуих применениеоправданотолько в техказуистическиредких случаяхРА, когда имеютсяпротивопоказанияко всем другимбазисным средствамили больнойне переноситни одного изних [ЦветковаЕ.С. и соавт., 1985].

Всехинолиновыепроизводныепринимаютсяпо 1 табл. одинраз в сутки, обычно послеужина. Лечениепродолжаетсягодами. Побочныеявления немногочисленны.Среди осложненийследует особовыделить необратимуюретинопатию, которая можетвызвать ухудшениезрения илислепоту. Поэтомураз в полгода[Woodland, 1990] необходимопроводитьофтальмологическоеобследование, чтобы отменитьпрепарат припервых признакахпоражениясетчатки, ещедо того, какрасстройствозрения заметитсам больной[Huskisson, 1996].

Я.А.Сигидин и соавт.[1990] не без основаниясчитают, чтобазисная терапияимеет серьезныерезервы, которыепока используютсянедостаточно.Одним из такихрезервов онивидят в патогенетическиобоснованномсочетаниибазисных средств, посколькуконкретныепути достиженияиммунодепрессивногоэффекта каждогопрепаратаразличны. Мировойопыт, обобщенныйС.М. Носковыми Г.С. Козловым[1991], дает обнадеживающиерезультаты.Следует, однако, оговориться, что комбинированноеприменениебазисных средствпока находитсяна стадии клиническойапробации ине может бытьрекомендованодля широкоговнедрения. Делоза будущим.

Методыгравитационнойхирургии.

В последниегоды в комплекснойтерапии РА всеактивнее используютсяметоды гравитационнойхирургии: гемосорбция, плазмаферез, лимфоцитоплазмаферез.Они оказалисьудачным дополнениеммедикаментознойтерапии РА.

Гемосорбция.Представляетсобой способэкстракорпоральногоочищения плазмыпутем перфузиикрови черезактивированныйуголь илисинтетическийабсорбент.Метод рассчитанна удалениеIg, циркулирующихИК, ряда гормональных(гормоны вилочковойжелезы) и биологическиактивных веществ(гистамин, серотонин, брадикинины).

Показанияк гемосорбции:

Высокая активность процесса (II, III степени);

Резистентность к НПВП;

Кортикостероидная зависимость;

Наличие противопоказаний или непереносимость цитостатиков;

Прогрессирование висцеральных нарушений.

Противопоказанияк гемосорбции:

Непереносимость новокаина;

НК II и III стадии;

Геморрагический диатез и потенциальные источники кровотечения – ЯБЖ и ДПК в стадии обострения, геморрой, склонность к носовым и маточным кровотечениям;

Выраженный варикоз вен;

Гинекологические заболевания [Ананченко В. и соавт., 1984].

Ужена 3-7 день послеоднократнойгемосорбциипроисходитуменьшениевоспалительнойболезненностисуставов, продолжительностиутренней скованности.Но через один, в лучшем случаетри месяца, проявлениясуставногосиндрома возвращаютсяк исходномууровню. [ШилкинаН.П., Пухов А.Г.,1985]. Поэтому вцелях болеенадежной стабилизациипроцесса приходитсяприбегать ксерии процедур, численностьюдо шести, каждые5-7 дней. [ВилянскийН.П. и соавт., 1986].Это позволяетполучить хорошийи удовлетворительныйрезультатыу 50% больных стяжелым течениемРА [ВеналисА.И. и соавт., 1989], а по даннымДуденко Н.К. исоавт.[1984], у многихдобиться ремиссии, сохраняющейся22-26 месяцев. Нафоне улучшениясостояниянередко удаетсяснизить дозуНПВП или ГКС.Серьезныхосложненийво время и послегемосорбциине возникает.

Плазмаферез(ПА).

МетодПА (извлечениеплазмы) былпредложен Авесеще в 1914 году. Длялечения РАвпервые примененJaff и соавт.[1963]. По аналогиис гемосорбциейэффект ПА связываютс удалениемиз кровеносногорусла Ig, Ики вспомогательныхсубстанций.

За однупроцедуруизвлекают 1-1,5литра плазмы, которую замещаютбелковымикровезаменителямии изотоническимрастворомнатрия хлорида.Курс состоитиз 3-4 процедурс интервалом3-5 дней. ГлавнымнедостаткомПА, как и гемосорбции, являетсяизолированноевлияние насистему гуморальногоиммунитета, тогда как клеточныефакторы остаютсявне сферы егодействия.

Лимфоцитоплазмаферез(ЛПА).

Данныйметод совместногоизвлеченияплазмы и лимфоцитовстал логическимпродолжениемпредыдущего.ЛПА предполагаетодновременноевоздействиена гуморальный и на клеточныйиммунитет ив настоящеевремя считаетсясамой радикальнойоперацией наиммунной системе[ГембицкийЕ.В., ГлазуновА.В., 1987].

В процессеодного сеансаизымается 1,5-2литра плазмыи от 3*109 до 5*109лимфоцитов.Возмещениеплазмы производитсябелковыми инебелковымикровезаменителями.

Регрессияклиническихсимптомовболезни наступаетуже на следующийдень, но через3-5 дней они нарастаютвновь. Послетрех сеансовс паузой в 7 дней, т.е. к 21 дню лечения, значительноеулучшение построгим критериямотмечаетсяу 64% больных, втом числе ремиссиясроком до 8 месяцеви дольше. ЛПАпозволяетдобиться успехатам, где предшествующаятерапия оказаласьбезрезультатной[ГембицкийЕ.В., ГлазуновА.В., 1988]. Показанияи противопоказанияк ЛПА фактическите же, что и длягемосорбции.ЛПА относительнобезопаснаяпроцедура.Побочные явленияделятся наинтраоперационные(тошнота, головокружение, понижение АД)и послеоперационные(лихорадка втечение первыхсуток, слабость, головная боль, иногда опоясывающийлишай).

5.3. Местное лечение

По этомуповоду Я.А Сигидин[1990] пишет: «Становитсяочевидным, чтоместную терапиюРА нельзя считатьтретьестепенными тем болеепаллиативнымметодом воздействия».Сейчас не вызываетсомнения, чтоона помогаетулучшить общиерезультатылечения. Этоособенно нагляднопроявляетсяпри моно- иолигоартрическихвариантах РА, когда с клиническойточки зренияобъекты общейи местной терапиисовпадают [ПяйЛ.П. и соавт., 1989].

Выборсредств и методовместной терапиидостаточноширок. В даннойработе мы осветимнаиболее главныеиз них.

Внутрисуставноевведениелекарственныхсредств.

Практикуетсяпри стойкоммоно- или олигоартритес выраженнымсиновитом, резистентнымк НПВП.

Кортикостероиды. До недавнего времени использовался только гидрокортизон: 50-125 мг – в крупные суставы, 25-50 мг – в средние и 5-10 мг – в мелкие. Он дает быстрый, но непродолжительный эффект, что требует повторных манипуляций через 5-7 дней, но не более 4-6 раз.

В настоящеевремя предпочтениеотдается препаратамс пролонгированнымдействием: кеналогу(триамсинолонацетониду) –от 20 до 60 мг взависимостиот величинысустава и метипреду– от 40 до 80 мг. Обапрепаратавводятся 1 разв 2-4 недели.

Злоупотреблятьвнутрисуставнымиинъекциямикортикостероидовне рекомендуют, так как ониоказываютотрицательноевлияние насуставной хрящи могут ускоритьразвитие механическойнесостоятельностисустава [Yates,1990]. Как заключаетBarnes [1990], этотметод позволяетпомочь пережитьпериод особоупорного воспаленияотдельныхсуставов, т.е.представляетсобой временноерешение локальнойпроблемы.

2. Орготеин(пероксинорм).Это металлопротеин, полученныйиз бычьей печени.Оказываетместное иммунодепрессивноедействие, свидетельствомчему являетсяснижение уровняРФ в синовиальнойжидкости. Вводитсяпрактическитолько в коленныесуставы по 8мг. Курс состоитиз 4-6 еженедельныхпроцедур. Эффектнаступает на3-4 неделе и сохраняетсядо 4 месяцев[Керимов З.А.,1989].

3. Радиоизотопнаясиновэктомия(РСЭ). В прошломединственнымрадикальнымспособом ликвидацииупорного синовита, не поддающегосяобщей медикаментознойтерапии ивнутрисуставномувведениюкортикостероидов, было хирургическоеудаление синовиальнойоболочки. Оноприменяетсяи сегодня. Нопри всех достоинствахметода нельзяне отметитьего относительнуюсложность, травматичность, необходимостьдлительнойреабилитациив послеоперационномпериоде. Сейчасдля этих целейстала применятьсяРСЭ – разновидность«химическойсиновэктомии», предложеннойDelbare в 1971 годуи названнойим «синовиартезом».

СущностьРСЭ заключаетсяв ведении вполость суставакороткоживущихрадионуклеидовс преимущественнымбета-излучением:Au198, иттрия(Y90), фосфора(Р32), эрбия (Er169).Эндогенноеизлучениевызывает гибельсиновиацитови устраняетвоспалительнуюреакцию синовиальнойоболочки. Ликвидируясиновит, РСЭтормозитпрогрессированиеэрозивногоартрита иположительносказываетсяна итогах общеголечения [ОлюнинЮ.А. и соавт., 1989].Имеются предостереженияотносительноиспользованияэтого методау людей репродуктивноговозраста ввидунеопределенностиотдаленныхпоследствийи отрицательноговлияния напотомство[Gallachi, 1984].

Следуетотметить, чторадионуклеидыотличаютсяпо глубиневнедрениябета-частицв ткани. Наибольшейпроникающейспособностью(3,6 мм) обладаетиттрий (Y90), наименьшей(0,3 мм) – эрбий(Er169). Промежуточноеположениезанимают Au198(1.2мм) и Р32 (2 мм).Поэтому привыборе препарата, если таковойвозможен, учитываетсявеличина суставаи степень утолщенияпериартикулярныхтканей. В мировойпрактике чащеприменяетсяиттрий (Y90)с наиболеекоротким периодомполураспада.

По даннымTopp и соавт.,1988, через 6 месяцевхорошие и отличныерезультатынаблюдалисьу 81% больных, через1-2 года – у 70%, через3-4 года – у 60%, а спустя5 лет – у 50% больных.При сравнениинадежностихирургическойи радиоизотопнойсиновэктомиив первые 2 годаразличий вэффекте отмеченоне было, но к 5году действиеоперативноговмешательстваоказалось болеестойким [Kershbauerи соавт., 1987]. Принеобходимостиделается повторнаяРСЭ.

Аппликации димексида (диметилсульфоксида).

Препаратвыпускаетсяво флаконахпо 100 мл. Как предлагаетЯ.А. Сигидин[1990], внедрениев практикудимексидаизменило всюсистему местнойпротиворевматическойтерапии, привелок ее качественномуусовершенствованиюи сделало техническипростой. Предпосылкойк его широкомуприменениюпослужилосочетаниенескольких, по-своему уникальных, особенностейпрепарата.

Быстрый местный противовоспалительный и обезболивающий эффект.

Глубокое проникновение в околосуставные ткани и через них в полость сустава.

Способность проводить через кожу другие лекарственные вещества, например, анальгин и бутадион.

Важнои то обстоятельство, что при местномприменениидимексид оказываетобщее противовоспалительноедействие [МуравьевЮ.В. и соавт., 1988].Весьма ценнымсвойствомдимексидаявляется способностьдовольно быстрои существенноуменьшатьфиброзно-мышечныеконтрактуры.В этом отношениион заметнопревосходит лидазу и тепловыефизиопроцедуры[Муравьев Ю.В., Алявьев А.П.,1989].

Назначаетсяв виде ежедневныхнакожных аппликаций50% раствора(аптечный растворразводитсявдвое дистиллированнойили хорошопрокипяченнойводой). Предварительнодля исключенияаллергии кпрепарату имсмазывают тылкисти.

Сустав, на которыйнакладываетсясалфетка смоченная12-15 мл димексида, покрываютполиэтиленовойпленкой, утепляютватой и бинтуют.Продолжительностьпроцедуры 30-40минут. Добавлениеанальгина (0,5г), бутадиона(0,15 г), кортизона(12,5-25 мг) или гепарина(7500 ед) усиливаетобезболивающееи противовоспалительноедействие препарата.Если при использовании50% растворадимексида непроисходитраздражениякожи, то концентрациюпостепенноувеличиваютдо 70-90%. Раздражениекожи устраняетсянанесениемгидрокортизоновойили иной гормональноймази.

Улучшениеотмечаетсяна 6-7 день и становитсяеще заметнеепосле двухнедельнойсерии аппликаций.Их можно продолжит.В общей сложностиэффект наблюдаетсяу 82,5% больныхпереносящихдимексид. [МуравьевЮ.В. и соавт., 1987].

Хорошегорезультатаможно добитьсяс помощьюэлектрофорезаанальгина илибутадиона врастворе димексидапо следующейметодике: на25% растворедимексидаготовят 10% растворанальгина илибутадиона.Плотностьтока0,05-0,1 мА/см2. Процедурыпроводят ежедневнопо 10-20 минут. Курссостоит из 8-12воздействийна каждую парусуставов [КозловаЛ.А., 1977].

5. Лазернаятерапия.

Длялечения РАприменяется«мягкое» излучениенебольшоймощности (отнесколькихмилливатт донесколкихдесятков милливатт)с помощьюгелий-неоновыхили другихлазеров.

Лазернаятерапия оказываетместный эффект, подавляяэкссудативнуюфазу воспаления, и не влияет напатогенетическиемеханизмызаболевания[Аникин Т.В., 1986].

Облучениепроводится5-6 раз в неделюв течение 25-30 дней: коленных суставов– 5 минут, плечевых– 2 минуты, суставовкистей и стоп– 1 минута [Marzи соавт., 1988]. Приполиартикулярномпоражениисуммарное времяоблучениясоставляет30-35 минут за сеанс.Через 4-6 месяцевпоказаны повторныекурсы из 15-20 процедур.В начале леченияпочти у всехбольных отмечаетсяобострениесуставногосиндрома. Эффектнаступает после10-15 сеанса: уменьшениевоспалительнойэкссудации, артральгии, утренней скованности.Значительноеулучшение у10%, улучшениеу 80% больных [ЦуркоВ.В., СигидинЯ.А., 1990]. Наиболееблагоприятныерезультатыполучены вранней стадиизаболеванияс минимальнойили умереннойактивностью[Сорока Н.Ф., 1989].

Таковыосновные направленияи методы современноголечения РА. Впрофилактикеобостренийболезни существеннуюроль играетдиспансерноенаблюдениеза больными.При наиболеечастом, медленномпрогрессированииРА они подлежатобследованиюна активностьпроцесса нереже 1 раза в 3месяца [ДормидонтовЕ.Н. и соавт., 1981].В целом жепериодичностьосмотров иклинико-лабораторногообследованияопределяетсяиндивидуально.

Заключение

Следуетотметить, чтолечение больныхРА до настоящеговремени представляетсложную задачу.Хроническоепрогрессирующее, нередко инвалидизирующеетечение заболеваниясоздает множествосоциальныхи психологическихпроблем, выключаетбольного человекаиз трудовойобщественнойдеятельности.Поэтому в настоящеевремя нельзя, рассматриваявопросы лечениябольных РА, отрывать ихот вопросовреабилитации.Считаю, чтонаравне с методамимедицинскойреабилитации(фармакотерапия, ЛФК, физиотерапия, курортныефакторы, хирургическоелечение и т.д.), очень важныпсихологическиеаспекты реабилитации.Отмечено, чтобольным РАсвойственны: высокий уровеньтревоги, частыедепрессивныереакции, чувствонеудовлетворенностисвоим положениемв обществе, семье [HartP.D., 1970; RimonR., 1974], оценкабудущего впессимистическихтонах. По мнениюК. Темпска-Цирановичаи соавт.,[1977], особенноостро эта проблемастоит для молодыхженщин. Болезньнакладываетсвой отпечатокна личностьбольного, заостряетнекоторыехарактерологическиечерты, делающиебольного несколькообособленным, неуживчивым, что ведет, какправило, кконфликтнымситуациям вбыту, на работе.В задачу психологическойреабилитациивходит коррекцияэтих нежелательныхличностныхтенденций.Задача весьмасложная и неменее важная, чем другиеаспекты реабилитации.Безусловно, она посильналишь врачу, который способенразбиратьсяв психологиибольного иимеет навыкипсихокоррекционнойработы. Наиболееоптимальнымздесь являетсясодружественнаяработа ревматологаи психолога.Кроме тогосуществуютсоциальныеи трудовыеаспекты реабилитации.

Каквидно, проблемареабилитациибольных РА —проблема комплексная; в решении еебольшая рольпринадлежитне толькомедикам-ревматологам, хирургам, физиотерапевтами др., но и трудотерапевтам, психологам, социологами т.д., усилиякоторых должныбыть сконцентрированыв реабилитационныхцентрах. Отсутствиеподобных центровне дает праваревматологуне уделятьвнимания различнымнемедицинскимаспектамреабилитации, в которых ревматологможет и долженпроявлятьдостаточнуюкомпетенцию.

Выводы

Вывод1. РА — системноехроническоезаболеваниесоединительнойткани с преимущественнымпоражениемсуставов потипу эрозивныхартритов.

Вывод2. Течение заболеванияотличаетсябольшой вариабельностью, у некоторыхбольных онопротекает оченьдлительно, деформацииразвиваютсямедленно; участи больныхпрогрессированиепроисходиткатастрофическибыстро, приводяк стойкой суставнойинвалидизации.

Вывод3. Отличительнойособенностьюревматоидногоартрита являетсяпрогрессированиесуставныхизменений сразвитиемстойкой деформациисуставов инарушение ихфункции.

Вывод4. Диагноз РАтруден преждевсего в начальном(экссудативном)периоде, допоявленияклиники развернутойстадии заболевания.Лишь при классическойформе — симметричномполиартрите, захватывающемпястно-фаланговые, проксимальныемежфаланговыеили плюснефаланговыесуставы — РАможет бытьзаподозренрано и с достаточнойдолей вероятности.

Вывод5. Как бы не былвелик авторитетдиагностическихкритериев АРА, нельзя не признать, что в раннемпериоде заболеваниядиагноз РАнередко остаетсяпредположительным.Тем большеезначение приобретаетраспознаваниедругих заболеванийсо сходнымсуставнымсиндромом. Ихкруг широк, нов первую очередьтребуют ограничениядиффузныеболезни соединительнойткани, при которыхчаще наблюдаютсяпоражениясуставов, напоминающихРА.

Вывод6. Терапия РАдолжна бытькомплексной.Это среди прочего, предполагает, что помимоглавного лица– терапевтаили ревматолога,- в лечении больныхдеятельноеучастие должныпринимать: 1)специалистпо лечебнойфизкультуре,2) физиотерапевт,3)психолог.

Вывод7. Во многихслучаях НПВСсоставляютоснову леченияи назначаютсядлительно.

Вывод8. Базисныесредства леченияРА получилитакое своеназвание, посколькус их помощьюосуществляетсявоздействиена иммунологическиесдвиги в организмепри РА. Однакомногочисленностьбазисных методовлечения РА, говорит о том, что каждый ихних не даетдостаточностойкогоположительногоэффекта. Многиеиз них обладаютсерьезнымипобочнымидействиями, в силу чеголечение этимисредствамидолжно проводитьсяпод постояннымврачебнымконтролем.

Вывод9. Местное лечениепоказано больнымс олигоартритамии моноартритами, а так же привыраженныхвоспалительныхизмененияхв одном – двухсуставах.

Вывод10. Нерешеннымв литературеостается вопросо тактике ипоследовательностиназначениялекарственныхпрепаратов.Большей частьюначинают спримененияНПВП, а затемпостепенноназначают теили иные средствабазисной терапии.Есть и другаяточка зрения.Предполагаетсяуже на самыхранних этапахРА проводитьочень энергичную, даже в известнойстепени агрессивнуютерапию с тем, чтобы предупредитьсуставнуюинвалидизациюбольных.

Список использованной литературы

Астапенко М.Г. Ревматоидный артрит. // В.А. Насонова, М.Г. Астапенко. Клиническая ревматология. М.: Медицина, 1989.

Агабабова Э.Р. Бадокин В.В., Эдрес Ш. и др. Разработка и апробация диагностических критериев псориатического артрита. // Терапевтический архив. 1989. №2.

Ананченко В.Г. Опыт применения гемосорбции в комплексном лечении ревматоидного артрита. // Ревматология. 1984, №2.

Барановский П.В., Высотский И.Ю. Сульфасалазин при ревматоидном артрите. // Тер. архив. 1989. №5.

Бененсон Е.В., Бейшенов А.Д., Немцов Б.Ф. и др. Проспидин в терапии ревматоидного артрита. // Ревматология. 1990. №3.

Гембицкий Е.В., Глазунов А.В. Лечебный плазмаферез в ревматологии: состояние проблемы и перспективы развития. // Ревматология. – 1987. №3.

Гроппа Л.Г. Современное состояние проблемы серонегативного ревматоидного артрита. // Ревматология. 1988. №1.

Дормидонтов Е.Н., Коршунов Н.И., Фризен Б.Н. Ревматоидный артрит. М.: Медицина, 1981.

Мешков А.П. Диагностика и лечение болезней суставов. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1999.

Олюнин Ю.А., Балабанова Р.М., Дроздовский Б.Я. и др. Радиоизотопная синовийэктомия в комплексном лечении ревматоидногоартрита. // Тер.архив. 1989. №5.

Пяй Л.Т., Пяй Т.Л., Калликорм Р.Э. Применение локальной терапии у больных ревматоидным артритом. // Терапевтический архив. 1990. №1.

Сигидин Я.А., Муравьев Ю.В., Жуковский Г.Н. и др. Новые подходы к базисной терапии ревматоидного артрита. // Терапевтический архив 1989. №2.

Тейлор Р.Б. Трудный диагноз: пер. с англ… М.: Медицина, 1992. Т.2.

Федосеев Г.Б. Синдромальная диагностика внутренних болезней. // С.-Петербург. 1996. Т.4.

Хегглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней: Пер. с нем. М.: Медицина 1990.

Цурко В.В., Сигидин Я.А. Лазерная терапия в ревматологии. // терапевтический архив 1990. №1.

Чепой В.М. Диагностика и лечение болезней суставов. М.: Медицина, 1990.

Шумада И.В., Суслова О.Я., Стецула В.И. и соавт. Диагностика и лечение дегенеративно-дистрофических поражений суставов. Киев: 1990.

Barnes C.G. Ревматоидный артрит. // Клиническая ревматология: Пер. с англ. / под ред. H.L.F. Currey. М.: Медицина, 1990.