Реферат: Клинический разбор девочка полутора лет с водянистой диареей и потерей массы тела
РудольфАРТАМОНОВ, профессор
На прошедшейв Москве конференциис международнымучастием «Медицинскоеобразованиев России и мире: традиции исовременность»академик РАМНА.Чучалин назвалклиническийразбор больногона страницахзарубежныхнаучных медицинскихжурналовинновационными эффективнымметодом клиническойподготовкине только студентов, но и молодыхврачей. Приэтом посетовал, что в отечественныхжурналах такихматериаловнет. «МГ» полностьюразделяет этуточку зренияи публикуетклиническийразбор (New England Journal ofMedicine, 2010), предлагаясвои страницыдля подобныхматериаловотечественныхклиницистов.
Девочка 18, 5 месяца, родилась доношеннойу много рожавшейженщины. Находиласьна грудномвскармливаниипервые 2 месяца, затем получаламолокосодержа-щиесмеси. В годстала получитьцельное молоко.Вскоре послеэтого появилсяжидкий водянистыйстул до 10-15 разв день. Рвотаи кровь в стулене отмечались.Спустя 2 месяцастала отказыватьсяот молока, хотяиногда ела сыр.Диарея продолжалась.Употребляладетское питание, бананы и другиефрукты.
Впервые поповоду диареиосмотренаврачом в 18 месяцев.Установлено, что за последние7 месяцев еемасса теласнизилась с56 до 10 перцентилей.При обследовании: лейкоциты — 9700/мм3; нейтрофилы32%; лимфоциты65%; моноциты 1% иатипичныелимфоциты 2%; тромбоциты431000/мм3. Гематокрити эритроцитыв норме. Глобулиныплазмы крови2, 5 г/дл. В биохимическоманализе кровиэлектролиты, глюкоза, общийбелок, альбумин, билирубин икальций — такжев норме. Исследованиестула на яйцаглистов, паразиты, жир, волокнадало отрицательныйрезультат.Кишечные патогенытакже не быливыявлены. Больнаябыла направленав гастроэнтерологическоеотделение общейбольницы штатаМассачусетс(США), где пробыла3 недели.
Мать больнойсообщила, чтоводянистыйстул был с примесьюзелени, цветагорчицы. Хотястул был до 15раз в день, девочкаоставаласьздоровой, активной, но в последние2 месяца нарасталараздражительность.Девочка сталаотказыватьсяот молочныхпродуктов исмесей. Ееизлюбленнойедой были макароныи сыр, пицца, лазанья, йогурт.Она получилапрививки повозрасту, непринималалекарств и нестрадала аллергией.Жила с родителямии двумя старшимисестрами. Еемать и тетя поматеринскойлинии в детствеподвергалисьурогологическимпроцедурам.Бабушка поматери страдаласахарным диабетом2-го типа игипотиреоидизмом.Старший братбыл умственноотсталым, другиедети в семьебыли здоровы.
При обследованиив отделении: живот мягкий, безболезненный, без увеличениявнутреннихорганов ивнутрибрюшныхобъемных образований.Сыпь в промежностипо распространенностисоответствуетпамперсам. Надругих участкахкожа чистая.Стул водянистый, с твердымичастицами.Анализ калана скрытуюкровь — отрицательный.РезультатыУЗИ внутреннихорганов безпатологии. Вположениибольной наживоте определялосьнебольшоеколичествожидкости вправой подвздошнойобласти. Расширенийчашечек имочеточников, асцита илиплевральноговыпота не отмечено.
Пять дней спустяпри эндоскопическомисследованиижелудочно-кишечноготракта слизистаяоболочка пищевода, желудка и 12-перстнойкишки без признаковвоспаления.Колоноскопическоеисследованиевыявило множественныеузелки в прямойкишке, сигмовиднойи нисходящей.Была взятабиопсия. Гистология- узелки сигмовиднойи прямой кишоксодержат лимфоидныеагрегаты.Исследованиеткани из желудкаи дуоденум — без отклонений.Биопсийныйматериал изтонкой кишкине выявилдисахаридазнойнедостаточности.Исследованиена IgA-эндомизиальныеантитела и IgA-и IgG-антителак тканевойтрансглютаминазедали отрицательныйрезультат.RAS-тест на пятьпищевых аллергеновтакже былотрицательным.
При повторномвизите в отделениерезультатыфизикальногоисследованиябыли без изменения.Потовый тествыявил уровеньхлоридов справой и левойруки в пределахнормы. Генетическоеисследованиена муковисцидоз(508 FIRST test, Ambry Genetics) не выявиломутаций. Уровеньпанкреатическойэластазы в калебыл 85 мг/г (референтныезначения >201мг/г). Однакорезультат имелограниченноезначение, таккак стул былводянистый.Культуральноеисследованиестула выявилорост Aeromonas. Триметапримсульфаметоксазолper os был назначенна 2 недели.
ОБСУЖДЕНИЕ
Д-р Neal LeLeiko отметил, что эта больнаяросла до 1 годанормально. Этоисключаетмногие причиныврожденнойдиареи, которыев типичныхслучаях начинаютсяс первых днейпосле рождения.Хроническийхарактер диареиявляется наиболееинформативнойчертой у больной.В анамнезеотсутствуютуказание нарецидивы остройдиареи. Диареяпо временисовпала спотреблениемцельного молока, однако каких-либодругих симптомовне было. Не былокрови в стуле, нет основанийсчитать, чтоу ребенка пищеваяаллергия.
Задержка массытела и в дальнейшемпотеря ее обусловилибезотлагательноеобследованиебольной. Доэтого симптомадиарея не вызывалатревоги у родителей, посколькупотеря массытела происходиламедленно. Необходимопомнить о трехпричинах потеримассы тела: недостаточноепитание, повышенныйметболизм имальабсорбция.
Ребенок отказалсяот молока имолокосодержащихпродуктов. Вее возрастедругая пищаедва ли моглабы компенсироватьисключениеиз рационамолока. Поэтомуможно полагать, что потребностьв калориях необеспечивалась.
Имеется малосведений о том, что гиперметаболизм, при которомповышеныэнергетическиетраты, ассоциированс хроническойдиареей. Этапричина у больноймаловероятна.
Лабораторныхпризнаковсиндромамальабсорбцииу девочки невыявлено. Еслидопустить такуювозможность, сочетаниемальабсорбциис недостаточнымпотреблениемэнергии привелобы к болеедраматическойпотере массытела. Лабораторныеисследованиятакже не подтвердилиналичие целиакииили муковисцидоза.Исследованиеэлектролитовв стуле позволилоисключитьосмотическуюдиарею. Культуральноеисследованиестула выявилоAeronomas. Скорее всего, это была случайнаянаходка. Эндоскопическиеисследованиявыявили нормальнуюслизистуюоболочкужелудочно-кишечноготракта, чтоисключаетинвазию патогеновкак вероятнуюпричину диареи.
Нет также основанийдумать обиммунодефиците.Таким образом, налицо скрытыйпрогрессирующийпроцесс, ассоциированныйс диареей, потереймассы тела инеопределеннымисимптомами, включая раздражительность.
Наконец, следуетподумать оналичии опухолис ассоциированнымпаранеопластическимсиндромом.
Паранеопластическиесиндромы умладенцев ссекреторнойдиареей наиболеевероятно связаныс нейроэндокриннымпептидом, такимкак вазоактивныйинтестинальныйпептид (ВИП).Прогрессирующеенезаметноеначало болезниподтверждаетэтот диагноз.Однако нормальныеуровни электролитови относительнаястабильностьводного баланаса, изменяющиесяу большинствабольных с неоплазмой, говорят противэтого диагноза.Повышеннаясекреция ВИП- достаточнохорошо известныйпризнак, которыйимеет местоменее чем в 1%случаев нейробластныхопухолей. Нетдостаточныхданных предполагатьроль другихпатологическихпроцессов, таких как карциноидили феохромоцитома, или другихэндокринныхопухолей, хотяограниченныйхарактер имеющихсяданных не позволяетисключить ихиз дифференциальногодиагноза. 20-летнийопыт изученияВИП-секрециипри нейробластныхопухолях показал, что из 22 больных16 в начале заболеванияимели диареюи что среднийвозраст их был17 месяцев. Уровеькатехоламиновбыл повышен.У 17 отмеченагипокалиемия, у 10 — метаболическийацидоз, у 14 — гипонатриемия.Эти даные показываютвариабельностьначала электролитныхнарушений.
Лечащий врачSara Bates не исключаетдругие диагнозы, но уверена, чтопостепенноепрогрессирующеетечение болезниу больной, неопределенностьсимптомов(раздражительность), пограничныезначения электролитов- вс указываетна паранеопластическийсиндром, связанныйс секрециейкатехоламинови ВИП, возможно, на ганглионевромуили ганглионейробластому.
Клиническийдиагноз лечащеговрача
— гормональноактивная опухольнервной ткани.
Диагноз д-раN.Leleiko — паранеопластическаядиарея, возможно, в результатеповышеннойсекрециикатехоламинови ВИП в связис ганглионейробластомойили ганглионевромой.
Dr. Esther Israel отметил, что определениекатехоламиновв моче выявилоих повышение, уровень ВИПтакже был повышен- 135 пг/мл (норма< 75). На основанииэтого быловысказанопредположениео наличии убольной гормональноактивной опухоли, было проведенокомпьютерноесканирование.
По словам д-раMichael Gee: КТ груднойклетки, брюшнойполости и тазас введениемконтрастноговещества per os ивнутривенновыявили наличиев ретроперитонеальномпространствеобъемногообразованиядо 4, 6 см в диаметре.Оно содержалоточечные кальцификатыпо периферии, примыкало книжнему полюсуправой почкии отделялосьот правогонадпочечника, оказывая давлениена правую почкуи нижнюю полуювену. Другихобъемных образованийвыявлено небыло, в том числев поджелудочнойжелезе, лимфатическихузлах или легких.
В педиатрическойпрактике наличиекальцификатовв параспинальнойобласти предполагаетналичие нейробластнойопухоли. Визуальноне представляетсявозможнымидентифицироватьопухоль какганглионеврому, ганглионейробластомуили нейробластому.Наличие солитарнойопухоли показательнодля ганглионевромыиз-за ее доброкачественногохарактера.Дифференциальныйдиагноз следуеттакже проводитьс другимипоражениями, занимающимиретроперитонеальноепространство: шваннома илинейрофиброма, а также сретроперитонеальнымиметастазамидругих первичныхзлокачественныхопухолей. Уданной больнойнейробластоманаиболее вероятна.
Патологоанатомическаяхарактеристика.Больной былапроизведенарезекция правойпараспинальнойретроперитонеальнойопухоли размером4, 3 на 2, 8 см. Она небыла интимносвязана с каким-либоорганом. Дифференциальныйдиагноз проводилсямежду мезенхимальнойопухолью (лейомиома), нервной опухолью(нейрофибромаили ганглионеврома)и, возможно, лимфомой.
Электроннаямикроскопияпоказала наличиесекретирующихгранул внутриганглиональныхклеток, которыепо консистенциибыли похожина другиеВИП-секретирующиенейроэндокринныеклетки. Гистологическиимела местосмешаннаяпопуляция двухтипов клеток.По своим гистологическимхарактеристикамони имели чертыганглиональныхклеток, содержащихсяобычно в ганглионевроме.
Ганглионевромыпроисходятиз одиночныхклеток-предшественниковиз нервногогребешка иобычно доброкачественные.Излечиваютсяпутем иссечения.У больной опухоль, похоже, состоялацеликом изпопуляцийзрелых клеток- ганглионарныхклеток и нейрональныхэлементов иликлеток Шваннабез каких-либоменее зрелыхэлементов илибластоматозныхклеток.
Иммуногистохимическийанализ показал, что у больнойс симптомамиВИП-секретирующейопухоли имеламесто иммунореактивностьк ВИП.
Ганглионевромыспорадическивозникают враннем возрастеи не связанынапрямую сопределеннымигенетическимисиндромами.Однако онииногда наблюдалисьпри некоторыхгенетическихсиндромах — нейрофиброматоз1-го типа, Беквита- Видемана, болезниГиршспрунга, ДиДжоджи. Процессобычно доброкачественный, но есть сообщенияо трансформацииих в болееагрессивныепоражения, возможно, послерадиотерапиипервичнойопухоли, такойкак нейробластома.
В данном наблюдениине было признаковзлокачественностиопухоли — митоза, некроза, метастазов, инвазии влимфатическиеузлы. Больнаябыла курабельнойи с хорошимпрогнозом.
Так как этобыло локализованноеи доброкачественноепоражение, небыло необходимостив адъювантнойхимиотерапии.В этом случаехирургическоеудаление опухолиявляется общепринятымподходом. Клиническиесимптомы практическиисчезли послеудаления опухоли.Девочка хорошоразвивалась, ни клинических, ни рентгенологическихпризнаковрецидива болезнине было. Повторноеопределениеуровня катехоламиновдало нормальныепоказатели.
При этом типеопухоли послерезекции рецидивыкрайне редки.Однако некоторыеиз этих опухолейвозникают denovo как ганглионевромы, другие — какнейробластомы.
Список литературы
Медицинскаягазета Ж 74 29.09.2010