Реферат: Вибір лікувальної тактики при обструктивних нефропатіях у урологічних хворих

--PAGE_BREAK--Больовий синдром у 96,4 % випадків був зумовлений обструкцією й оклюзією ВСШ.
Згідно із завданнями дослідження проведено вивчення особливостей характеру основних клінічних синдромів. Нами було виділено із загальної чисельності випадків кілька контингентів, що характеризувалися певним поєднанням досліджуваних синдромів.
Контингент А — 56 (50,9 %) випадків, синдромальна характеристика яких визначалася наявністю комбінації альгічного, уродинамічного та запального синдромів (літерна формула — А, У, З).
Контингент В — 40 (36,4 %) пацієнтів з ОН з наявністю альгічного, уродинамічного, функціонального та запального синдромів (літерна формула — А, У, Ф, З).
Контингент С — 8 (7,3 %) хворих з ОН з наявністю альгічного та уродинамічного синдромів (літерна формула — А, У).
У 4 (3,6 %) осіб були наявні лише уродинамічний та запальний синдроми.
Етіологічними факторами у 3 була СКХ, а в 1 — нейром’язова дисплазія сечовода. В усіх випадках обструкція ВСШ була суправезикальною однобічною.
Для 2 (1,8 %) пацієнтів, що також не належали до виділених контингентів А, В і С, була притаманна наявність альгічного, уродинамічного та функціонального синдромів.
Серед нозологічних форм, що зумовлювали ОН, переважала сечокам’яна хвороба (СКХ) — 69,6 % випадків, із значно меншою частотою виявлялася ДГПЗ — 8,9 %, стриктури сечовода — 7,0 %, стеноз МСС та заочеревинний фіброз — відповідно по 5,5 % спостережень і стриктура уретри — 3,5 % випадків.
Серед супровідних клінічно значущих захворювань — артеріальна гіпертензія (65,0 %), цукровий діабет (32,5 %), ожиріння (30,0 %), кишковий дисбактеріоз (27,5 %), хронічний коліт (22,5 %), хронічний холецистопанкреатит (15,0 %), виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (10,0 %).
Гостра субренальна ниркова недостатність спостерігалась у 12 (10,9 %) осіб; ХНН І ст. — у 11 (10,0 %), ХНН ІІ ст. — у 10 (9,1 %), ХНН ІІІ та ІV ст. — відповідно у 5 (4,5 %) та 2 (1,8 %) пацієнтів.
Для поглибленого дослідження метаболізму хворих з ОН нами виділено та вивчено три групи процесів обміну речовин.
І група стосується особливостей обміну аденілових нуклеотидів (АН).
Про наявність порушень перебігу біоенергетичних процесів переконливо свідчать зміни співвідношення АН — за рахунок рівня АТФ до 69,6 %. Так, при нормі (465,8±30,2) ммоль/л, у хворих цей показник становив (324,0±14,4) ммоль/л крові (р<0,001). Щодо рівнів АДФ і АМФ, то нами спостерігалася тенденція до їх зниження, яка, проте, не мала статистичного підтвердження. Концентрація АМФ у сечі хворих при цьому зростає більш ніж на 30 %, а вміст АТФ підвищується на 25 % порівняно з вихідним рівнем. Слід додати, що в сечі хворих з ОН виявлено підвищення всіх форм досліджуваних аденілових нуклеотидів (АТФ, АДФ та АМФ).
II група процесів стосується перебігу вуглеводно-фосфорного обміну, що забезпечує біосинтетичні процеси і процеси детоксикації, які перебігають з використанням відновленої форми глютатіону.
Активність ЛДГ у плазмі крові у хворих з ОН підвищується на 25,0 % — (1,85±0,15) нкат/л при нормі (1,47±0,09) нкат/л плазми (р<0,001). Встановлено тенденцію до зниження активності основного ферменту пентозофосфатного циклу Г-6-ФДГ в еритроцитах — (1,79±0,08) нкат/л при нормі (2,31±0,15) та підвищення її рівня у плазмі крові — (1,50±0,05) нкат/л при нормі (1,25±0,08) плазми (р>0,05).
III група — детоксикаційні процеси, що характеризується зниженням концентрації головного детоксикуючого ферменту — глутатіон-S-трансферази (Г-S-T) на 28,8 % (398,8±16,6) при нормі (560,4±34,5) нкат/л у плазмі крові (р<0,001).
Отримані нами дані свідчать, що при ОН внаслідок порушення вуглеводно-фосфорного і енергетичного обміну є доцільним використання метаболізм-коригувальної, мембраностабілізувальної терапії. Корекція метаболічних порушень у хворих з ОН доцільна при адекватному відновленні відтоку сечі з ВСШ. Тому нами виконано пієлолітотомію в 7,3 % хворих, пієлолітотомію-нефростомію — у 8,2 %, пієлолітотомію-корекцію МСС — у 3,6 % та уретеролітотомію — у 10 % пацієнтів; при інфравезикальній обструкції черезміхурову простатектомію — у 4,5 % хворих, трансуретральну резекцію передміхурової залози — у 1,8 % хворих та інцизію шийки сечового міхура — у 0,9 % хворих; черезшкірну пункційну нефростомію — у 30 (27,3 %) та встановлені стенти різних модифікацій, включаючи ті, що розроблені безпосередньо нами, — в 40 (36,4 %) хворих.
Клінічний перебіг захворювання контролювався загальноклінічними, біохімічними, функціональними, мікробіологічними дослідженнями на фоні проведеного комплексного лікування. Етіотропна терапія всіх випадків ОН, ускладнених інфекційно-запальним процесом, проводилася під бактеріологічним контролем. Серед основних видів збудників інфекційно-запального процесу нами виявлені такі: Staphylococcus spp. — у 16 %, Klebsiella oxitoca — у 12 %, Streptococcus sp. — у 9 %, Proteus vulgaris — у 8 %, Pseudomonas aeruginosa — у 6 %, Enterobacter sp. — у 7 %, Micoplasma hominis — у 5 %, Candida albicans — у 9 %, E. coli — у 28 % хворих.
Проведена оцінка ефективності метаболізм-коригувальної терапії в комплексному лікуванні порівняно з традиційною терапією.
Усіх спостережуваних хворих було розділено на однорідні за складом клінічні групи: досліджувану — І (57 осіб) та порівняльну — ІІ (53 особи). Пацієнтам обох груп проводили різні за технікою застосування хірургічних методів дренування верхніх сечових шляхів згідно з планом дослідження.
Проаналізовано характер проведених дренуючих хірургічних втручань стосовно осіб трьох контингентів хворих з ОН.
Відкриті дренуючі оперативні втручання на ВСШ були виконані у 28 (25,4 %) випадках серед хворих, що належали до контингенту А (56 осіб із синдромальною характеристикою (а, у, з)), у 11 (10,0 %) спостереженнях серед осіб, що належали до контингенту В (40 хворих із синдромальним профілем (а, у, ф, з)) і у 1 (0,9 %) випадку серед пацієнтів контингенту С (8 осіб із синдромальною характеристикою (а, у)).
Метод ЧПНС було застосовано у 8 (7,3 %) хворих контингенту А, у 19 (17,3 %) — контингенту В і по 1 (0,9 %) випадку відповідно у пацієнтів контингенту С, а також серед хворих, що за сукупністю симптомів не увійшли до зазначених контингентів: (у, з) у 4 хворих та (а, у, ф) у 2 хворих.
Стентування ВСШ проводилось у 20 (18,2 %) осіб контингенту А, 10 (9,1 %) хворих — контингенту В, 6 (5,4 %) — контингенту С і відповідно в 3 (2,7 %) і 1 (0,9 %) хворого із групи зі зрідка спостережуваним клінічним симптомокомплексом.
У 10 (9,1 %) хворих контингенту В стентування ВСШ виконано через гостру субренальну ниркову недостатність та клінічні прояви гострого обструктивного пієлонефриту.
У 6 (5,4 %) хворих контингенту С стентування ВСШ виконано для ліквідації виражених проявів альгічного синдрому та уродинамічних порушень з боку ВСШ.
Серед 4 осіб, що належали до хворих із зрідка спостережуваними клінічними варіантами перебігу ОН із синдромальним профілем (у, з), стентування ВСШ було виконано у 3 (2,7 %) випадках і забезпечувало відновлення пасажу сечі та ліквідацію гострого обструктивного інфекційно-запального процесу в нирках.
Із 2 хворих із синдромальною характеристикою (а, у, ф), стентування виконано у 1 (0,9 %) хворого з єдиною ниркою та субренальною анурією. Дані стосовно характеристики дренуючих хірургічних втручань наведені в табл. 1.
З метою метаболізм-коригувальної терапії застосовано препарат Антраль, який раніше не використовувався у хворих з ОН. Протипоказань до застосування, а також пов’язаних з його призначенням алергічних реакцій у Антралю не виявлено.

Таблиця 1
Характеристика дренуючих хірургічних втручань
щодо основних контингентів хворих з обструктивною нефропатією
Контингенти хворих із ОН та їх синдромальна характеристика
n
Характер дренуючих хірургічних втручань
Відкриті операції
ЧПНС
Стентуван-ня ВСШ
абс
 %
абс.
 %
абс.
%
Контингент А (а, у, з)
56
28
25,4
8
7,3
20
18,2
Контингент В (а, у,
ф, з)
40
11
10,0
19
17,3
10
9,1
Контингент С (а, у)
 8
1
0,9
1
0,9
6
5,4
Синдромальна характеристика зрідка спостережуваних клінічних варіантів перебігу ОН:
(у, з)
 4
—
—
1
0,9
3
2,7
(а, у, ф)
 2
—
—
1
0,9
1
0,9
Всього
110
40
36,3
30
27,4
40
36,3
Примітка. А — альгічний синдром; З — запальний синдром; У — уродинамічний синдром; Ф — функціональний синдром.
Попередніми дослідженнями доведена ефективність застосування Антралю в комплексній терапії дистрофічних ретинопатій, а також у хворих із хронічним ураженням печінки та для корекції метаболічних та мікрогемодинамічних порушень у хворих із гнійно-некротичними ускладненнями цукрового діабету.
Антраль призначався пацієнтам І групи (57 осіб) водночас із протизапальними, антибактеріальними, спазмолітичними та дезінтоксикаційними засобами з першої доби спостереження внутрішньо по <metricconverter productid=«0,4 г» w:st=«on»>0,4 г двічі на добу під час їди протягом 10–14 діб у стаціонарних умовах із подальшим продовженням прийому протягом 2–3 тиж амбулаторно.
У ІІ групі (53 особи) хворі з ОН одержували комплексну протизапальну, антибактеріальну, спазмолітичну та дезінтоксикаційну терапію без призначення засобів із метаболізм-коригувальною дією. Пацієнтам обох груп проводили відкриті дренуючі операції на ВСШ, ЧПНС та стентування сечоводів з урахуванням індивідуальних особливостей. Стентування сечовода відрізнялося в технічному забезпеченні для хворих І і ІІ груп.
Так, у І групі хворих стентування ВСШ виконувалося стентом для довготривалого дренування, який відрізняється тим, що має зірчастий фігурний профіль, який створює в просвіті сечовода додаткові дренажні канали. У випадках супровідного ОН інфекційно-запального процесу в нирках також використовувався катетер для довготривалого дренування та введення лікарських речовин у ВСШ — це еластичний дренаж із фармакосорбентним контейнером.
Стентування ВСШ у хворих з ОН, що належали до ІІ групи, виконувалося за допомогою звичайних дренажів масового виготовлення.
При використанні запропонованого нами стента не було зареєстровано побічних проявів його перебування у ВСШ, термін ефективної роботи стента удвічі перевищував аналогічний показник традиційного дренажа і сягав 3–3,5 міс. Застосування розробленого нами катетера дозволило забезпечити вільний пасаж сечі з нирки, досягти високого антибактеріального та протизапального ефектів, створити ефективний позитивний вплив на функціональну здатність нирки та перебіг метаболічних процесів, що свідчить про значно вищий антибактеріальний, протизапальний, детоксикаційний ефект при застосуванні оригінального катетера.
Ефективність комплексного лікування пацієнтів з ОН в обох групах та динаміку відновлення метаболічного гомеостазу в організмі хворих здійснено поглибленим дослідженням трьох груп процесів обміну речовин.
У першій групі вивчалися особливості обміну аденілових нуклеотидів. Активність АТФ у ІІ групі до лікування становила (331,9±21,9) мкмоль/л, а після лікування зросла до (350,1±21,9) мкмоль/л крові (р<0,05) при нормі (465,8±30,2) мкмоль/л крові. В І групі хворих показники активності АТФ до початку лікування становили (316,6SYMBOL 177 \f «Symbol» \s 14±19,0), а після його закінчення активність АТФ наблизилась до норми на рівні (414,5±21,8) мкмоль/л крові (рSYMBOL 60 \f «Symbol» \s 140,001).
У сечі відмічено підвищення рівня всіх форм АН (АТФ, АДФ та АМФ). Активність АТФ в ІІ групі становила до лікування (282,6±14,7), а після лікування знизилась до (254,4±13,1) ммоль/л сечі (рSYMBOL 62 \f «Symbol» \s 140,01) при нормі (198,4±15,6) ммоль/л сечі. Активність АТФ у хворих І групи до лікування становила (244,3±14,2), а після лікування наблизилася до норми — (203,1±11,0) ммоль/л сечі (рSYMBOL 60 \f «Symbol» \s 140,05).
Комплексне лікування з використанням препарату Антраль спричинює підвищення енергетичної ефективності окиснювального фосфорилування на прикладі зростання концентрації АТФ у крові та сечі хворих з ОН.
Друга група метаболічних процесів стосувалася перебігу вуглеводно-фосфорного обміну. Активність ЛДГ в ІІ групі до лікування становила (2,13±0,13), а після лікування знизилася до (1,82±0,15) нкат/л плазми (рSYMBOL 62 \f «Symbol» \s 140,05) при нормі (1,47±0,09) нкат/л плазми. В І групі хворих активність ЛДГ до лікування становила (2,00±0,10), а після закінчення знизилася до (1,48±0,07) нкат/л плазми (рSYMBOL 60 \f «Symbol» \s 140,001), наближаючись до норми, що відображає уповільнення перебігу аеробної фази окиснювально-відновлювальних процесів при відсутності метаболізм-коригувальної терапії. Активність ЛДГ у сечі хворих з ОН виявляє істотне її підвищення: до лікування (0,255±0,013) та зниження (0,235±0,014) нкат/л сечі (рSYMBOL 60 \f «Symbol» \s 140,01), після лікування в групі з традиційними заходами, при нормі (0,179±0,012) нкат/л сечі, а у І групі активність ЛДГ після лікування наблизилася до норми і становила (0,200±0,010) нкат/л сечі (рSYMBOL 60 \f «Symbol» \s 140,001).
У хворих з ОН виявлено зміни перебігу пентозофосфатного циклу, де показник активності Г-6-ФДГ в еритроцитах хворих ІІ групи після завершення лікування становив (2,01±0,12) нкат/л (рSYMBOL 62 \f «Symbol» \s 140,05); І групи —(2,17±0,11) нкат/л (рSYMBOL 60 \f «Symbol» \s 140,05); до лікування (1,81±0,12) та (1,77±0,11) нкат/л відповідно при нормі (2,31±0,15) нкат/л, що характеризує зниження активності ферменту у хворих із традиційним лікуванням. Аналогічні зміни активності Г-6-ФДГ зафіксовані в плазмі досліджуваних груп хворих.
Це свідчить про зниження синтезу відновлених еквівалентів у еритроцитах крові хворих під дією препарату Антраль у комплексному лікуванні, що пов’язано з виходом ферменту Г-6-ФДГ в плазму крові.
Третя група метаболічних перетворень — детоксикаційні процеси.
Показники активності групи дезінтоксикаційних ферментів — глутатіон-S-трансфераз — зменшуються у хворих з ОН більш ніж на 30 %, що свідчить про значну втрату потенціалу дезінтоксикаційної системи в плазмі крові.
У ІІ групі пацієнтів до початку лікування концентрація ферменту становила (416,90±26,55) нкат/л плазми, а після лікування — (460,20±31,13) (р<0,05) при нормі (560,4±34,5) нкат/л плазми. Водночас в групі І показники активності змінювалися таким чином: до лікування — (382,10±20,32) нкат/л плазми, а після його завершення — (507,30±21,20) (рSYMBOL 60 \f «Symbol» \s 140,001). Слід зазначити, що приріст концентрації ферменту детоксикації в І групі хворих дорівнював 18,8 %, що свідчить про істотне посилення його активності.
Отже, під впливом Антралю відмічається стимуляція глутатіон-S-трансфераз, що посилює функцію детоксикації у хворих з обструктивною нефропатією. В подальшому нами вивчався функціональний стан нирок у хворих обох груп, що передбачало виконання радіоізотопної ренографії (РРГ), визначення рівня сечовини і креатиніну крові, показників клубочкової фільтрації і канальцевої реабсорбції води та дослідження інтенсивності ферментоурії.
Після відновлення відтоку сечі методом відкритих дренуючих операцій у хворих ІІ групи за даними РРГ канальцева секреція на стороні обструкції покращилася на 10,2 %. Показник ефективного ниркового плазмотоку (ЕНП) становив (352,1±9,8) мл/хв (до лікування — (319,3±9,2)). Рівень клубочкової фільтрації зріс на 5,6 %. Рівень сечовини в плазмі крові знизився на 6,6 %, креатиніну — на 6,7 %.
Водночас у пацієнтів І групи на фоні комплексної метаболізм-коригувальної терапії за результатами РРГ канальцева секреція на стороні обструкції покращилася на 15,1 %. Значення ЕНП відповідало (376,3±10,9) мл/хв. Рівень клубочкової фільтрації зріс на 20,9 %. Вміст сечовини в плазмі крові знизився на 14,2 %, а креатиніну – на 50 %. Аналогічні зміни спостерігалися в разі виконання малоінвазивних хірургічних втручань.
У післяопераційному періоді у пацієнтів ІІ групи після виконання ЧПНС та стентування ВСШ за результатами РРГ канальцева секреція на стороні обструкції покращилася на 14,2 %. Показник ЕНП становив (364,3±8,7) мл/хв. Клубочкова фільтрація збільшилася на 22,3 %, рівень сечовини в плазмі крові знизився на 14,3 %, а креатиніну — на 40,9 %.
    продолжение
--PAGE_BREAK--