Реферат: Комы и псевдокомы

Самарскийгосударственныймедицинскийуниверситет

Кафедранервных болезнейи нейрохирургии

Рефератна тему:

«Комыи псевдокомы

вклинике остройпатологииголовногомозга»

Выполнил:ЖуковС.В.

г. Самара,1999

Оказаниепомощи больным, находящимсяв бессознательномсостоянии, требует отврача умениябыстро и правильноопределитьпричину заболевания, провестиобследование, поставитьдиагноз и начатьсоответствующеелечение. Отэтого зависитдальнейшаясудьба, и, нередко, жизнь больного.

Прилюбой комеразвиваетсяотек и набуханиемозговой тка­ни, повышаетсявнутричерепноедавление, формируютсядисгемическиенарушения, всвою очередь, являющиесяпричиной гипоксиимозга, развиваетсявоздействиетоксическихвеществ нанервные клетки.Нарушениефункции сердечно-сосудистойсистемы, дыха­ния, обменных процессовусугубляеттяжелое поражениемозга. Отекмозга можетвызвать сдавлениемозговогоствола, вторичныесосудистыенарушения вваролиевоммосту, продолговатоммозге.

Комыделятся надеструктивныеи дисметаболические.Причинойдеструктивныхком являютсячерепно-мозговаятравма, нарушениямозговогокровообращения, нейроинфекции, объемные мозговыепроцессы. Этиологиейдисметаболическихком могут бытьсамые разнообразныеэндогенныеи экзогенныеинтоксикации.Коматозныесостояния могутразвиться пригипоксии, гипер-и гипоосмолярностиплазмы, ацидозе, алкалозе, гипокалиемиии многих другихдисметаболическихнарушениях.

Повышениетемпературытела выше41°С и понижениениже 36°С являетсяпричинойнеспецифическоговлияния наметаболиче­скуюактивностьнейронов. Снижениесистолическогоартериально­годавления ниже70мм. ртутногостолба сопровождаетсясниже­ниемкровотока всосудах мозгаи вызываетвторичныеметаболи­ческиенарушения. Чембольше длитсякоматозноесостояние, тембольше формируетсяанатомическихдеструктивныхповрежденийв веществемозга. У больных, погибших отметаболическойкомы, часто насекции неопределяетсяникаких анатомическихи нейрогистологическихизменений, таккак нарушенияпроисходятна субклеточномили молекулярномуровне. Однакопри длительнойметаболи­ческойкоме формируютсяочаги деструкциимозговой ткани, осо­бенно встволе мозгаи коре большихполушарий.

Коматозныесостояния могутпереходитьв так называемыепсевдокомы: апаллическийсиндром, хроническоевегетативноесо­стояние, синдром«Locked In».За последние10лет в неврологичес­комотделениибольницы им.Пирогова находилисьна лечении12 больныхс этими синдромами.Все больныебыли молодоговозраста от17до40лет. Причинойкоматозныхсостояний былитяжелые че­репно-мозговыетравмы; осложненныебеременностьи роды с эк­лампсией, анемией, отекоми гипоксиеймозга; интоксикацииугар­ным газоми препаратамифенотиазиновогоряда; остраядлитель­наянедостаточностьвенозногокровообращенияголовного мозгаво время удалениязлокачественнойопухоли средостения, прорастаю­щейв верхнюю полуювену.

Термин«апаллическийсиндром»(pullium(лат.)-плащ) пред­ложенв1940году Е.Hretschmer.У больных наблюдаетсятяжелое нарушениевысших корковыхфункций. Дляэтого синдромахаракте­ренне встречающийсяпри другихсостоянияхуровень бодрствова­ния.Больные частолежат с открытымиглазами, иногдаглаза блуж­даютбез фиксациивзора и внимания.Речь, движенияпредметов, прикосновениене привлекаютвнимания больного.Сон и бодрство­ваниечередуютсяправильно.Эмоциональныереакции отсутствуют.На болевыераздражителивозникаютпримитивныедвигательныереакции. Наблюдавшиесянами больныеиз этого синдромапосте­пенновыходили, унекоторыхоставалисьте или иныедефекты.

Примеромданного синдромаможет служитьбольная П. Т.А., 17лет. Была доставленав нейрохирургическоеотделениебольницы им.Семашко в коматозномсостоянии.Анамнеза заболеванияне было. На телеследов травматическогоповрежденияне обнаружено.При исследованииу больной обнаруженыпрепаратыфенотиазиновогоряда. Через3недели больнаябыла переведенав нервное отде­ление1Городскойбольницы.

Припоступлении: в контакт невступает, инструкциине вы­полняет, на болевыераздражителине реагирует.Не глотает ине жует. Витальныефункции сохранены.Левостороннийцентральныйгемипарез свысоким тонусом.Гипертониямышц справа, объем движенийв правых конечностяхне нарушен.Симптом Бабинскогос двух сторон.Магнитно-ядернаятомографияв проекцииверхнеме­диальныхядер левогозрительногобугра выявилаочаг овальнойформы(18х11,5мм.). Другихизменений нет.Спинно-мозговаяжидкость неизменена. Врезультатеактивногодлительноголечения состояниебольной постепенноулучшалось.

Через4месяца: состояниеудовлетворительное.Пришла самана консультациюс помощью матери.Пирамидныйпарез с двухсто­рон, слевасила мышц2-3балла, справа- 3-4балла. Клонусыстоп, симптомБабинскогос двух сторон.Речь восстановиласьполно­стью, говорит правильно.Правильноориентирована.Несколькоэйфорична, некритична.Состояниепродолжаетулучшаться.

Несколькобольных сапаллическимсиндромом послеинтокси­кацииугарным газом, гипоксии мозга, развившейсяв период тяже­лойбеременностии родов, вышлииз этого состояниябез дефектов.Особое значениев этом имелораннее, энергичноелечение в состо­яниикомы и настойчиваявосстановительнаятерапия.

Близкимк апаллическомусостояниюявляется хроническоевегетативное.Термин «вегетативноесостояние»предложен в1972 годуВ.JennettиF. Plum.Его можнорассматриватькак более тя­желоес часто невосстановимымиповреждениямии поражениямиголовногомозга. Развиваетсявегетативноесостояние послетяже­лыхчерепно-мозговыхтравм и другихострых мозговыхзаболева­нийи выражаетсяполной утратойпсихическихфункций. Послеко­мы бодрствованиевосстанавливается, однако приполной утратевысших корковыхфункций. Глазабольной открывает, происходитсмена сна ибодрствования.Витальныефункции нормальные.От­сутствуютдвижения, речь.Интеллектбольного невосстанавлива­ется-«неокортикальнаясмерть». Полнаяутрата психическихфунк­ций присохранностивегетативныхможет продолжатьсямногие месяцыи годы. Морфологическойосновой хроническоговегетатив­ногосостоянияявляется массивноепоражениепереднегомозга, ги­белькоры, гиппокампаи базальныхядер при сохранностифункции стволамозга. Вегетативноесостояние можетсформироватьсяпри тяжелыхповрежденияхмозга послеинтенсивнойреанимации, на­правленнойна спасениежизни больногобез учета степенипораже­ниямозга и возможностидальнейшеговосстановленияего функции.

В1966годуF. Plumописал синдром«Locked In», состояниедеэффенентации-отсутствиедвигательныхфункций. Этосиндром носиттакже названия«синдром запертогочеловека»,«синдром изоляции»,«вентральныйпонтипныйсиндром»,«бодрствующаяко­ма». Деэффенентацияразвиваетсяпри обширныхдвустороннихразрушенияхкортико-спинальныхи кортико-нуклеарныхсвязей в основанииваролиевамоста. Он проявляетсяи псевдобульбарнымсиндромом присохранностисознания иинтеллекта.Остаются от­дельныедвижения, наиболеечасто глазныхяблок, мигание.

Синдромдеэффенентацииможет такжевозникнутьпри об­ширномпоражениипериферическихдвигательныхневронов, вча­стности, при восходящейполирадикулонейропатии.Нами наблюдал­сясиндром деэфферентацииу больных стяжелой черепно-мозго­войтравмой; послеоперации поповоду злокачественнойтимомы, прорастающейверхнюю полуювену, котораябыла в процессеопе­рациипережата на40минут; у больнойс острой тяжелойтоксиче­скойэнцефалопатией.

Всебольные былив остром периодев коматозномсостоянии, наискусственнойвентиляциилегких. Послевосстановленияу них витальныхфункций сознаниевосстановилось.Все активныедвиже­ния, кромедвижения глазныхяблок, отсутствовали.Первое времябольные немогли жеватьи глотать. Постепеннопри улучшениисо­стоянияглотание ижевание сталовозможным.

Компьютернаятомографияи ядерно-магнитнаятомографияу этих больныхгрубого поражениябольших полушариймозга не вы­явили.

У больногоУ. А. М.,28лет, после тяжелойчерепно-мозговойтравмы с синдромом«Locked In»через годвосстановилисьглота­ние, способностьжевать. Через2года-имеются ограниченныедвижения вправых конечностяхи небольшие-в левой ноге.Тонус мышц вруках и ногахвысокий, гиперрефлексия, симптом Бабинско-гос двух сторон.Чувствительныхнарушений нет.Сознание полно­стьюсохранено.Выработаласьсистема контактас окружающимис помощью буквалфавита идвижения глаз.

БольнаяМ. Н. Л.,31год, с токсическойострой энцефалопатиейсформировавшимсяпосле выходаиз комы синдромом«Locked In» через25дней послеразвития заболеванияумерла. На секцииу нее, помимопроявленийтоксическойэнцефалопатии, отека и набуханияголовногомозга, резкоговенозногополнокровиябыл выявленишемическийнекроз в областиоснованиянаропиева мостаи ножек мозга, явившийсяпричиной формированиясиндромадеэфферента-ции.

Лечениебольного вкоматозномсостояниивключает преждевсего этиопатологическиесредства, устраняющиепричину заболе­ванияи коррегирующиеосновныепатогенетическиенарушения. Приинфекционномзаболеванииназначаетсяантибактериальная, анти­вируснаятерапия; приинтоксикации-дезинтоксикация, в том чис­леплазмаферез; с целью уменьшениягипоксии мозга-гипербаротерапия.Важное значениеимеет восстановлениеэнергоемкостимозговых клеток.Энергоемкостьмозговых структуробеспечивает­сяпроцессомокислительногофосфорипирования.Срыв этогопро­цессаприводит кнарушениюсоотношенияантиоксидантнойсисте­мы иактивированныхкислородныхметаболитов, развитию перекисногоокислениялипидов, вызывающегодеструкциюмозговой ткани.Для восстановленияэнергоемкостиклеток вводитсяаплегин внутри-венно по схеме, дающейся винструкциииспользованияпрепарата. Дляблокированияи сведения доминимуманейрофизио-погическихреакций, связанныхс процессомперекисногоокислениялипидов используютсяблокаторыкальция (внутривенноевведение нимотопа), антигипоксанты(витамин Е, аскорбиноваякислота). Дляактивизациипроцессованаэробногогликолиза, стабилизациипро­цессовауторегуляциииспользуетсявнутримышечноевведение инстенона.С целью восстановленияметаболическойактивностикле­ток мозгаприменяетсяактовегин. Еслиу больного естьсиндром ве­гетативнойирритации, назначаетсягалоперидол, реланиум.

Важноезначение влечении острейшегопериода коматозногосостояния имеетборьба с отекоммозга, для чегоприменяетсяманитол, лазикс, гидрокортизон.Дегидратацияпроводитсяпод посто­яннымконтролемколичествавводимой ивыделяемойжидкости, чтобыне допуститьобезвоживанияорганизма. Попрошествииост­рейшегопериода, определяющегося3-4сутками, подключаютсясо­судистыепротекторы(трентал, кавинтон), препараты ГАМК.По ме­ре восстановлениясознания и приначале регрессаневрологическо­годефекта назначаютсяцеребролизин, сермеон, ноотропил, витамины группыВ.

Напротяжениивсего периодалечения больногов коматозномсостояниинеобходимпостоянныймониторингза функциейсердеч­но-сосудистойсистемы, дыханияи их непрерывнаякоррекция.

Больныес апаллическимсиндромом исиндромомдеэфферентациинуждаются вдлительной, настойчивойвосстановительнойтерапии, продолжающейсямесяцами, аиногда на протяжениине­сколькихпет. Наши наблюденияпоказывают, что такоепродолжи­тельноевосстановительноелечение даетнередко, особенноу боль­ныхмолодого возраста, хорошие результаты.Ряд наблюдавшихсянами больныхвышли из апаллическогосиндрома придлительнойвосстановительнойтерапии бездефектов.