Реферат: Основы общей анестезии

--PAGE_BREAK--Внутривенный наркоз
Почти 50 лет (см. историю анестезиологии), для обезболивания хирургических операций использовали ингаляционные методы анестезии. С открытием в <metricconverter productid=«1904 г» w:st=«on»>1904 г. Н.П. Кравковым и С.П.Федоровым наркоза гедоналом, путем введения его внутривенно, через шприц, началось развитие нового направления в анестезиологии. Гедонал относится к производным барбитуровой кислоты. В эту группу препаратов входят снотворные и противосудорожные: фенобарбитал, люминал, выпускаемые в таблетках, а также препараты для введения в вену — гексенал, тиопентал натрия, бриетал. В настоящее время для наркоза используются два последних препарата.
Тиопентал натрия — сухая пористая масса или порошок желтоватого или желтовато-зеленоватого цвета со своебразным запахом. Гигроскопичен. Легко растворим в воде. Тиопентал-натрий быстро разрушается (главным образом в печени) и выводится из организма. После однократной дозы наркоз продолжается 20 — 25 мин. Применяют тиопентал-натрий как самостоятельное средство для наркоза, главным образом, при непродолжительных хирургических вмешательствах, а также для вводного и базисного наркоза с последующим использованием других средств для наркоза. Препарат можно использовать в сочетании с мышечными релаксантами при условии проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Тиопентал-натрий вводят внутривенно, а также ректально (главным образом детям). Вводить тиопентал-натрий в вену необходимо медленно (во избежание снижения артериального давления, остановки дыхания). Высшая разовая доза для взрослых в вену — <metricconverter productid=«1 г» w:st=«on»>1 г. Тиопентал-натрий противопоказан при органических заболеваниях печени, почек, диабете, сильном истощении, шоке, коллапсе, бронхиальной астме, воспалительных заболеваниях носоглотки, лихорадочных состояниях, при резко выраженных нарушениях кровообращения. Указание в анамнезе на наличие у больного или его родственников приступов острой порфирии служит абсолютным противопоказанием к применению тиопентал-натрия. Для предупреждения осложнений, связанных с повышением тонуса блуждающего нерва (ларингоспазм, спазм мышц, бронхов, усиление слюноотделения и др.), больному до наркоза вводят атропин или метацин. Форма выпуска: тиопентал-натрий лиофилизированный по 0,5 и <metricconverter productid=«1 г» w:st=«on»>1 г во флаконах вместимостью 20 мл
Бриетал — относительно новый препарат группы барбитуратов, имеет те же свойства, что и тиопентал натрия, отличается более короткой продолжительностью действия и менее выраженными побочными эффектами. Активное вещество — метогекситал натрия. Метогекситал натрия — производное барбитуровой кислоты — средство для в/в наркоза ультракороткого действия. Анальгезия во время наркоза бриеталом (как и другими барбитуратами) умеренная. Метаболизируется в печени по сравнению с другими барбитуратами, метогекситал имеет менее выраженные кумулятивные эффекты, что, по-видимому, связано с меньшим накоплением в жировой ткани. Экскреция осуществляется, главным образом, с мочой. Показания к применению: вводный наркоз; наркоз при кратковременных оперативных вмешательствах (как самостоятельное средство или в комбинации с ингаляционными анестетиками); наркоз при длительных хирургических вмешательствах (применяют в комбинации с ингаляционными анестетиками /например, смесь закиси азота с кислородом/ и наркотическими анальгетиками); -наркоз при кратковременных хирургических, диагностических и терапевтических процедурах, сопровождающихся минимальными болевыми ощущениями; в некоторых случаях используется как снотворное средство. Противопоказания: выраженные нарушения функции печени, в том числе, латентная и манифестная порфирия; тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, шок; острые инфекционные заболевания (за исключением витальных показаний); гиперчувствительность к барбитуратам. Средняя доза для взрослых составляет от 1-1.5 мг/кг. Для поддержания наркоза можно применять струйное введение 1% раствора в разовой дозе 20-40 мг (2-4 мл) с интервалом времени 4-7 мин.
Кетамин- один из наиболее часто используемых препаратов для неингаляционного наркоза. По физическим свойствам- белый или почти белый кристаллический порошок со слабым характерным запахом. Легко растворим в воде и спирте; pH водных растворов 3,5 — 4,5. Является средством, оказывающим при внутривенном и внутримышечном введении общее снотворное и анальгезирующее действие. Особенность наркотизирующего действия кетамина — быстрый и непродолжительный эффект с сохранением при наркотических дозах самостоятельного адекватного дыхания. Анальгетический эффект кетамина, при однократном введении в вену, длится в течение 20 мин. При внутримышечном введении эффект более продолжителен. Кетамин применяют для мононаркоза и комбинированного наркоза, особенно у больных с низким АД, или при необходимости сохранения самостоятельного дыхания. Он показан в экстренной хирургии и на этапах эвакуации, в частности, у больных с травматическим шоком и кровопотерей (в связи с быстрым введением в наркоз и отсутствием угнетения дыхания и кардиостимулирующим эффектом), при различных хирургических операциях (включая кардиохирургию), при комбинированной внутривенной анестезии, а также при эндоскопических процедурах, катетеризации сердца, небольших хирургических манипуляциях, перевязках, в том числе в стоматологической, офтальмологической и оториноларингологической практике, а также при кесаревом сечении. Вводят кетамин внутривенно (струйно одномоментно или фракционно и капельно) или внутримышечно. Взрослым внутривенно вводят из расчета 2 — 3 мг/кг, внутримышечно — 4- 8 мг на <metricconverter productid=«1 кг» w:st=«on»>1 кг массы тела. Для поддержания наркоза инъекции кетамина повторяют. Поддержание общей анестезии непрерывной внутривенной инфузией кетамина достигается его введением со скоростью 2 мг/кг в час. У детей кетамин применяют для вводного наркоза при различных видах комбинированного обезболивания. Кетамин можно применять в сочетании с нейролептиками (дроперидол и др.) и анальгетиками (фентанил, промедол, дипидолор и др.) В этих случаях дозу кетамина уменьшают. При применении кетамина необходимо учитывать особенности его общего действия на организм. Препарат обычно вызывает повышение АД (на 20 — 30 %) и учащение сердечных сокращений с увеличением минутного объема сердца; периферическое сосудистое сопротивление понижается. Стимуляция сердечной деятельности может быть уменьшена применением диазепама (сибазона). Обычно кетамин не угнетает дыхания, не вызывает ларинго — и бронхиолоспазма, не угнетает рефлексов с верхних дыхательных путей: тошноты и рвоты, как правило, не возникает. При быстром внутривенном введении возможно угнетение дыхания. Для уменьшения слюноотделения вводят раствор атропина или метацина. Применение кетамина может сопровождаться непроизвольными движениями, гипертонусом, галлюцинаторными явлениями. Эти эффекты предупреждаются или снимаются введением транквилизаторов, а также дроперидола. При внутривенном введении раствора кетамина иногда возможны боль и покраснение кожи по ходу вены, появление пятен на лице, груди. При пробуждении-психомоторное возбуждение, галлюцинации и относительно продолжительная дезориентация. Кетамин противопоказан больным с нарушениями мозгового кровобращения, при выраженной гипертензии, эклампсии, эпилепсии и других заболеваниях, сопровождающихся судорожной готовностью. Нежелательно назначать больным с психическими заболеваниями. Форма выпуска: 5% раствор в ампулах.
Натрия оксибутират ( Natrii oxybutyras, ГОМК ). Натриевая соль g -оксимасляной кислоты. Синонимы: Nаtrium oxybutyricum, Oxybate sodium. Белый или белый со слабым желтоватым оттенком кристаллический порошок со слабым специфическим запахом. Легко растворим в воде. Растворим в спирте. Гигроскопичен. Водные растворы (РН 7,7 — 8,7) стерилизуют при + 100 С в течение 30 мин. По химическому строению и фармакологическим свойствам — оксимасляная кислота (ГОМК) близка к g — аминомасляной кислоте (ГАМК).
Натрия оксибутират легко проникает в ЦНС. Препарат обладает элементами ноотропной активности. Характерным является его выраженное антигипоксическое действие; он повышает устойчивость организма, в том числе тканей мозга, сердца, а также сетчатки глаза, к кислородной недостаточности. Препарат оказывает седативное и центральное миорелаксантное действие, в больших дозах вызывает сон и состояние наркоза. Анальгетического влияния он не оказывает, но усиливает действие аналгезирующих, а также наркотических средств. Характеризуется также противошоковым действием. Применяют натрия оксибутират в анестезиологической практике как неингаляционное наркотическое средство для наркоза при неполостных малотравматических операциях с сохранением спонтанного дыхания, а также для вводного и базисного наркоза в хирургии, акушерстве и гинекологии, как гипнотический компонент, особенно у больных, находящихся в состоянии гипоксии; в детской хирургии; при проведении наркоза у лиц пожилого возраста, больным с черепно-мозговыми травмами. В офтальмологической практике применяют натрия оксибутират у больных с первичной открытоугольной глаукомой (наряду со специфической терапией) для активации окислительных процессов в сетчатке и улучшении, в связи с этим, зрения. В психиатрической и неврологической практике применяют натрия оксибутират у больных с невротическими и неврозоподобными состояниями, при интоксикациях и травматических повреждениях ЦНС, при нарушениях сна, при нарколепсии (для улучшения ночного сна).
Действует натрия оксибутират в относительно больших дозах. Для общей анастезии применяют натрия оксибутират внутривенно, внутримышечно или внутрь. Внутривенно вводят физически крепким людям и возбудимым больным из расчета 70 — 120 мг на <metricconverter productid=«1 кг» w:st=«on»>1 кг массы тела; ослабленным больным — 50 — 70 мг/кг. Применяют 20 % водный раствор в ампулах. Вводят медленно (1 — 2 мл в минуту); через 5 — 7 мин после начала введения препарата больной засыпает. Можно также ввести натрия оксибутират из расчета 35 — 40 мг/кг в смеси с 4 — 6 мг/кг тиопентал-натрия (в течение 1 — 2 мин). Начало наркотического состояния отмечается через 4 — 6 мин, затем для углубления наркоза вводят дополнительно натрия оксибутират из расчета 40 мг/кг в час. Хирургическая стадия наркоза наступает через 30 — 40 мин после введения препарата.
Основной наркоз на фоне базисного наркоза натрия оксибутиратом поддерживают фторотаном, закисью азота, эфиром или другими средствами для общей анестезии (фентанил, кетамин, стадол и др.). Для вводного наркоза детям назначают препарат внутрь в дозе 150 мг/кг (в 5 % растворе глюкозы). Внутривенно вводят детям в дозе 100 мг/кг в 30 — 50 мл 5 % раствора глюкозы в течение 5 — 10 мин.
Натрия оксибутират обычно хорошо переносится; не влияет существенно на сердечно-сосудистую систему, дыхание, печень и почки.
При быстром внутривенном введении возможны двигательное возбуждение, судорожные подергивания конечностей и языка. Эти осложнения купируются барбитуратами, нейролептиками, промедолом. Иногда бывает рвота (при внутривенном введении и приеме внутрь). При быстром внутривенном введении и передозировке возможна остановка дыхания, которую удается ликвидировать искусственной вентиляцией легких. При выходе из наркоза возможно двигательное и речевое возбуждение. При длительном применении больших доз натрия оксибутирата может развиться гипокалиемия. Препарат противопоказан при гипокалиемии, миастении. Осторожность требуется при токсикозах беременных с гипертензивным синдромом. В связи с седативным эффектом не следует назначать препарат (при неврозах, глаукоме и т.д.) в дневные часы лицам, работа которых требует быстрой физической и психической реакции.
Формы выпуска: порошок; 20 % раствор в ампулах по 10 мл в упаковке по 10 ампул; 5 % сироп во флаконах по 400 мл; 66,7 % раствор во флаконах по 37,5 мл.
Пропофол (диприван)-сравнительно новый препарат для внутривенного наркоза Лекарственные средства, содержащие пропофол, обладают выраженным гипнотическим эффектом, быстрым временем индукции анестезии, коротким периодом восстановления сознания и способности ориентироваться в пространстве у пациентов. Препараты этого типа используются для выполнения не очень продолжительных операций. Однако, масштабные клинические испытания подтвердили эффективность и надежность данного лекарственного средства и при более длительных оперативных вмешательствах.Но все же, оптимальными показаниями для применения пропофола являются лапароскопия, бронхоскопия, короткие гинекологические и травматологические операции, что делает этот препарат необходимым в такой отрасли медицины, как амбулаторная хирургия. Препарат незначительно снижает артериальное давление, не обладает обезболивающим действием, поэтому при болезненных операциях и манипуляциях требуется дополнительное обезболивание опиоидами. Основные преимущества: быстрое и плавное введение в наркоз (эффект наступает через 30 сек.); короткая продолжительность действия, хорошая управляемость, выраженная антероградная амнезия (отсутствие воспоминаний больного об операции). Противопоказания: повышенная чувствительность к бензодиазепинам, шок, низкое давление. Неблагоприятные реакции: гипотензия и временное апноэ. Послеоперационная лихорадка. Редко эпилептиформные движения, признаки анафилаксии (ангионевротический отек, бронхоспазм, эритема и гипотензия), тромбоз и флебит, после продолжительного применения- изменение цвета мочи. При выходе из анестезии редко — тошнота, рвота и головная боль. Возможна боль в месте введения при индукции. Существенным отрицательным моментом для российской медицины является высокая стоимость пропофола. В развитии анестезиологии проявляется тенденция к расширению амбулаторной медицины. Многие операции, в принципе, можно делать без госпитализации, это дешево и удобно для пациента. Сдерживающим фактором является несовершенство препаратов для наркоза, вызывающих длительную постнаркозную депрессию, необходимость наблюдения за больным. За препаратами короткого действия — будущее анестезиологии.
Под внутривенным наркозом подразумевается введение пациента в сон на самостоятельном дыхании. Риск таких осложнений как рвота, остановка дыхания, ларингоспазм, а также недостаточное расслабление мускулатуры, низкий уровень анальгезии, ограничивает показания к внутривенному наркозу в чистом виде малотравматичными операциями.
Эндотрахеальный наркоз
Компоненты и этапы общей анестезии
Данное название не передает сущность этого метода анестезии, но оно широко применяется среди медиков в разговорной речи. Если быть точным, правильно называть не ЭТН, а комбинированная (многокомпонентная ) общая анестезия с миорелаксацией. Этот вид анестезии развивался медленно, исподволь и только к 50-м гг. 20 века этот вид анестезии стал ведущим.
История развития эндотрахеального наркоза
Парацельс (1493-1541) впервые ввел трубку в трахею погибающему человеку и с помощью кожаных мехов расправил легкие и спас его.
Андре Везалий (1514-1564) в эксперименте доказал преимущества эндотрахеального наркоза, используя введение трубки в трахею животным со вскрытой плевральной полостью.
В 1788 английский хирург Кельн изобрел специальную трубку, которую применял при спасении утопленников на Темзе. Ему удалось спасти несколько утопленников, которые погибали от дыхательной недостаточности.
В 1871 году немецкий хирург Тренделенбург изобрел трубку с манжеткой, т.е. сделал дыхательные пути герметичными, что предотвращает грозное осложнение наркоза — аспирацию (попадание желудочного содержимого в легкие).
Современное развитие эндотрахеальный наркоз получил тогда, когда известный канадский анестезиолог Гриффит в 1942 году, впервые применил миорелаксанты. Т.к. только при их применении возможна полноценная эндотрахеальная анестезия.
Бурное развитие эндотрахеальный наркоз получил в 50-х годах, этому способствовали советские хирурги: Куприянов, Вишневский и др.
Эндотрахеальный наркоз помогает бороться с острой сердечной и дыхательной недостаточностью, поскольку даже удовлетворительное выведение углекислоты и введение кислорода позволяет избавиться от гипоксии.
Преимущества ЭТН.
1. Точное дозирование препаратов для наркоза. Дозировка зависит, прежде всего, от испарителя, но при дыхании через маску, из-за неполной герметичности, часть наркотического вещества удаляется в атмосферу.
2. Возможность в короткое время менять минутный объем вентиляции и газовый состав крови. (насыщение кислородом и углекислым газом) Можно не бояться остановки дыхания, вводить препаратов столько, сколько нужно для хорошего обезболивания.
3. Обеспечивает хорошую проходимость дыхательных путей в течение всей анестезии. (нет западения языка).
4. Обеспечение герметичности дыхательных путей, при которой невозможна аспирация. Даже если содержимое желудка попадет в ротовую полость, оно никогда не попадет в легкие.
    продолжение
--PAGE_BREAK--