Реферат: Открытые повреждения - раны

МИНИСТЕРСТВОЗДРАВООХРАНЕНИЯСССР

ГЛАВНОЕУПРАВЛЕНИЕЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙПОМОЩИ

ВСЕСОЮЗНЫЙНАУЧНЫЙ ЦЕНТРПСИХИЧЕСКОГОЗДОРОВЬЯ АМНСССР

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЕОБСЛЕДОВАНИЕБОЛЬНЫХ СПСИХИЧЕСКИМИРАССТРОЙСТВАМИ

(МЕТОДИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ)

Москва,1987

Настоящиеметодическиерекомендациисоставленыврачом-офтальмологомНИИ клиническойпсихиатрииВсесоюзногонаучного центрапсихическогоздоровья АМНСССР кандидатоммедицинскихнаук ГольдовскойИ. Л.

Местныморганам здравоохраненияразрешаетсяразмножитьданные методическиерекомендациив необходимомколичествеэкземпляров.

«УТВЕРЖДАЮ»НачальникГлавного управлениялечебно-профилактическойпомощи МинздраваСССР

А. М. Москвичев17 декабря 1986 г

№ 10111/11С 86 22/00

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЕОБСЛЕДОВАНИЕБОЛЬНЫХ СПСИХИЧЕСКИМИРАССТРОЙСТВАМИ

(Методическиерекомендации)

Введение

Осмотр офтальмологавходит в комплекссоматическогои параклиническогообследованиябольных, страдающихпсихическимирасстройствами.Значениеофтальмологическойсимптоматикидля диагностикии лечения психическихзаболеванийопределяетсятесной анатомическойи функциональнойсвязью глазаи головногомозга, общностьюих сосудистойсистемы, высокойчувствительностьюоргана зренияк побочномудействию психотропныхпрепаратов, необходимостьюполноценныхзрительныхфункций длятрудовой исоциальнойреабилитациибольных. Передофтальмологом, обследующимлиц с различнымипсихическимирасстройствами, стоят следующиеосновные задачи:

нейроофтальмологическая диагностика для исключения органического поражения головного мозга;

Профилактика побочного действия лекарственных препаратов на орган зрения и

Диагностика сопутствующих офтальмологических заболеваний и специализированная помощь больным.

Выполнениеэтих задачтребует целенаправленногоисследования, сочетания какобычных, таки нейроофтальмологическихметодов и приемов, применениянекоторыхспециальныхзнаний и навыков.Настоящиерекомендацииоснованы наопыте офтальмологическогообследованияболее 25 тысячбольных с различнымипсихическимирасстройствами.В связи с достижениямисовременнойпсихиатриии психофармакологии, широким внедрениемв практикувнебольничнойпсихиатрическойпомощи и использованиемпсихотропныхпрепаратовво многих областяхмедицины этисведения необходимывсем офтальмологам, а не толькоузкому кругуконсультантовпсихиатрическихстационаров.

Нейроофтальмологическаядиагностикапри психическихзаболеваниях

Психическиерасстройствамогут бытьпроявлениеморганическогопораженияголовного мозга— опухоли, кисты, воспалительногопроцесса, травматическойэнцефалопатии, церебральногоатеросклерозаи т. д. Диагностикаорганическогоцеребральногопроцесса крайневажна для психиатра, так как лечебнаятактика можетпри этом резкоизмениться, вплоть донеобходимостиперевода больногов другое лечебноеучреждение.Нейроофтальмологическаядиагностикавключает исследованиеостроты и полязрения (принеобходимости— и других зрительных(функций), движенийглазных яблок, зрачковыхреакций и глазногодна.

Присниженииостротызрения необходимоисключитьнекорригируемыеаномалии рефракции, патологиюпереднегоотрезка глаза, помутнениепреломляющихсред, изменениядиска зрительногонерва и сетчатки.Снижение центральногозрения приотсутствиилокальнойофтальмологическойпатологии можетбыть обусловленоретробульбарнымневритом, сдавленномзрительногонерва, хиазмыили зрительноготракта, поражениемкорковых зрительныхцентров ифункциональнымрасстройствомзрения.

Длялокализацииуровня поражениярешающее значениеимеет состояниеполя зрения:центральнаяи центроцекальная скотомы чащеразвиваютсяпри ретробульбарномневрите, а такжепри патологиихиазмы, дляхиазмальногопроцесса типичныразличныебитемпоральныедефекты, гомонимнаягемианопсиясвидетельствуето поражениизрительноготракта илицентральногонейрона зрительногопути. Основныеособенностигомонимнойгемианопсиисосудистогогенеза, в отличиеот опухолевойили воспалительной, состоят в сохранностиобласти центральногоучастка полязрения (вследствиедвойногокровоснабженияполюса затылочнойдоли головногомозга) и большойчастоте двустороннихгемианопсийв результатеодновременногоили последовательногонарушениякровообращенияв обеих гемисферах.

Специфическимидля пациентовс психическимизаболеваниямиявляются зрительныерасстройствафункциональногохарактера.Классическиефункциональныенарушениязрения — истерическийамавроз иистерическаяамблиопия, развившиесяпосле психическойтравмы.

Значительночаще офтальмологпсихиатрическойклиники встречаетсясо стертойформой этойпатологии, которую необходимодифференцироватьс симптомамиорганическогопораженияголовногомозга.

Функциональнаяамблиопияхарактеризуетсяразной степеньюснижения остротызрения, непостоянствомее при повторныхисследованияхи четкой зависимостьюот психическогосостояниябольного.Подтверждениемфункциональнойприроды сниженияостроты зренияслужат разнообразныеи изменчивыедефекты полязрения (например, правосторонняягемианопсиясменяетсялевосторонней).При исследованииудается выявитьтипичные дляэтой патологиинарушения полязрения:

Трубчатое поле зрения с одинаковыми границами (10— 20 градусов) по всем меридианам и нормальными границами на цвета;

Извращение цветового поля зрения (самые широкие границы на синий, самые узкие — на красный цвет);

Равенство границ при исследовании объектами разного размера;

Спиралевидное поле зрения. Последнее выявляется при специальном исследовании: многократно определяется периферическая граница поля зрения по последовательным меридианам (например, по часовой стрелке). У здоровых лиц и при изменении поля зрения органической природы граница по каждому меридиану при повторных измерениях будет одинаковой, при функциональных зрительных расстройствах — поле зрения в каждом следующем витке сужается, иногда доходя до точки фиксации.

Функциональныерасстройствазрения обычновыступают неизолированно, а в комплексепсихопатоподобныхили неврозоподобныхрасстройствв рамках различныхпсихическихзаболеваний.В ряде случаевотдифференцироватьфункциональнуюпатологиюоргана зренияот органической, обусловленнойзаболеваниемглаз или головногомозга, удаетсятолько придинамическомофтальмологическомисследованиис учетом общейпсихопатологическойсимптоматикии данных другихобследованийбольного.

При психическихрасстройствахпозднего возрастаофтальмологнередко можетдиагностироватьпсихо-амавротическийсиндром, типичныйдля двустороннихинфарктовзатылочнойдоли головногомозга. Психо-амавротическийсиндром включаетодновременноеразвитие полнойслепоты и острогопсихомоторноговозбуждения.Доминированиев клиническойкартине психических— нарушенийслужит источникомдиагностическихошибок, больныечаще всегогоспитализируютсяв психиатрическийстационар.Офтальмологическиеданные оказываютсярешающими дляправильнойдиагностики: при якобы полнойслепоте удаетсявыявить остаточныеучастки полязрения, чтоуказывает наорганическийхарактер поражениязатылочнойдоли головногомозга; иногдаимеются сведенияо предшествовавшихдинамическихнарушенияхзрения

Принаружном осмотреоцениваетсяположениеглазных щелейвек, подвижностьглазных яблок, состояниезрачковыхреакции и переднегоотрезка глаза.

Длядиагностикиорганическогозаболеванияголовного мозгаимеет значениеналичие лагофтальма, синдрома Горнера, нистагма, косоглазия, параличей ипарезов наружныхглазных мышц, паралича взора, нарушенияЗрачковыхреакций и т. д.Для наследственнойпатологии, втом числе и дляалкогольнойэмбриофетопатии, характеренгипертелоризми блефарофимоз, нередко сходящеесякосоглазие

Офтальмологопределяет, является ликосоглазие и нистагмследствиеманомалий рефракцииили симптомаминеврологическойпатологииЛокальныеизмененияпереднегоотрезка глаза, например, задниесинехии, заращениезрачка, а такженизкая подвижностьзрачка приартифакии срадужковойфиксациейискусственногохрусталикамогут имитироватьаномалии зрачковыхреакций, вплотьдо синдромаАрджил-Робертсона, поэтому должныобязательноотмечатьсяв заключенииофтальмолога

Офтальмоскопическая картина правильнотрактуетсятолько присопоставленииее с даннымиостроты и полязрения Всегданеобходимоиметь в видуфизиологическиеварианты окраскии строениядиска зрительногонерва, четкостиего контурови характераваскуляризациисетчатки.

Длядиагностикиразличныхцеребральныхпоражений имеетзначение выявлениеврожденныханомалий дисказрительногонерва, оптическогоневрита, атрофиизрительногонерва и застойныхдисков Дляпациентов схроническималкоголизмомхарактернойпатологиейзрительногонерва являетсятоксическийретробульбарныйневрит, протекающийс расстройствомцветоощущения, снижениемостроты зрения, центральнойили центроцекальнойскотомой и тойили иной степеньюпобледнениядиска. В раннейстадии алкогольногооптическогоневрита удаетсядостигнутьвосстановлениязрительныхфункций. Аналогичнуюклиническуюкартину имееттоксическийоптическийневрит лекарственнойприроды.

Диагностикаатрофии зрительногонерва затрудненав случаяхнесоответствияофтальмоскопическойкартины и состояниязрительныхфункций. Рядсовременныхобъективныхметодов исследования(определениеэлектрическойчувствительностии лабильностизрительногоанализатора, ретинокортикальноговремени, хронопериметрияит. д.)возможнытолько в условияхспециализированныхлабораторий.В глазном кабинетепсихиатрическогостационараможно исследоватьцветовое зрение(кампиметрияцветными объектами, цветоощущениепо полихроматическими пигментнымтаблицам, цветовыепороги с помощьюатласа цветовили аномалоскопа).

Этиологическийдиагноз атрофиизрительногонерва ставитсясовместно сневропатологоми другимиспециалистами, но возможенне всегда. Улиц с психическимирасстройствамиподозрениена атрофиюзрительногонерва требуетобязательногоисключенияцеребральногоорганическогопоражения сприменениемвсех возможныхметодов обследования(ЭЭГ, эхо-энцефалография, краниография, компьютернаятомографияи т. д. ).

Из250-ти взятых безотбора случаеватрофии зрительныхнервов, диагностированныху пациентов1-й клиническойпсихиатрическойбольницы г.Москвы им. П.П. Кащенко, этиологияустановленав 93%. Сосудистаякатастрофав сетчатке илизрительномнерве былапричиной атрофиив 33% случаев, травма— в 26%, токсическийневрит в 17%, воспалительныйпроцесс — в11%, сдавлениеопухолью головногомозга — в 6%.

Особоевнимание должноуделятьсяисключениювнутричерепнойпатологии приодностороннейатрофии зрительногонерва. Чащевсего она наблюдаетсяпри опухолях, локализующихсяв переднейчерепной ямке, ольфакторнойямке, представляетсобой в сочетаниис дефектом полязрения другогоглаза один извариантовхиазмальногосиндрома илиразвиваетсяпри окклюзионныхпроцессахвнутреннейсонной артерии.

Наиболеегрозным симптомоморганическогоцеребральногопроцесса служатзастойныедиски. У половиныбольных онибыли следствиемопухоли головногомозга, в остальныхслучаях — проявлениемсосудистогозаболевания(19%), церебральноговоспалительногопроцесса (14%), травматическойэнцефалопатии(8%).

Застойныедиски при опухолиголовного мозгавыявлялисьобычно в стадиипрогрессирования.По локализациипреобладалиновообразованиялобной и височнойдолей мозга, по гистологическойкартине — мультиформнаяглиобластома.Из больных сопухолью головногомозга пациентыс лобно-височнымии лобными поражениямичаще всегопопадают впсихиатрическийстационар, таккак при этойлокализациифокальнаясимптоматикаотступает навторой план, а ведущими, иногда в течениедлительногопериода, оказываютсяпсихическиеизменения.

Застойныедиски при опухолиголовного мозгамогут появитьсяв разной стадиипроцесса. Позднееразвитие застойныхявлений наглазном днепри опухолиголовного мозгаразличнойлокализациихарактернодля больныхпожилого возраста.Так, по даннымряда авторов, у одной третипациентовстарше 50 лет сопухолью головногомозга глазноедно остаетсянормальным.

Типичнымофтальмологическимпроявлениемопухоли среднейчерепнойямки служитсиндром Фостер-Кеннеди: первичнаяатрофия одногозрительногонерва и застойныйдиск на другомглазу.

Опухоли лобнойдоли могутсопутствоватьи даже быть еепервым проявлениемтипичныефункциональныерасстройствазрения (концентрическоеили спиралевидноесужение, кольцевидныескотомы).

Застойныедиски у лиц спсихическимирасстройствамиприходитсядифференцироватьот псевдозастойныхдисков приаметропиях, друзах, отвоспалительногоотека дискаи переднейишемическойнейропатии.Для дифференциальногодиагноза необходимыпрямая офтальмоскопия, скиаскопияпри циклоплегиии наблюдениеза состояниемглазного днав динамике.

Присосудистых, воспалительных, травматическихпораженияхголовногомозга, протекающихс психическимирасстройствами, чаще выявлялись“старые”, регрессирующиезастойныедиски, безкровоизлиянийна глазном дне, представляющиесобой остаточныеявления перенесенногонарушениявнутричерепнойликвородинамики.

Наибольшуюсложность привыраженныхпсихическихрасстройствахпредставляетдифференциальнаядиагностикаопухоли и сосудистогозаболеванияголовногомозга.

Патологиясосудов органазрения даеткосвенныеуказания на поражениецеребральныхсосудов. Нашиисследованияпоказали, чтоу 89% больных ссосудистымипсихозами исосудистойдеменциейотмечаетсясклерозированиеретинальныхартерий погипертоническомуили атеросклеротическомутипу, а 24% — различныесосудистыепоражениясетчатки изрительно-нервногопути (острыенарушениякровообращенияв сосудах сетчаткии зрительногонерва, ретинопатия, сосудистыенейроофтальмологическиесиндромы).Гипертоническаянейроретинопатияпри злокачественнойформе гипертоническойболезни можетбыть идентичназастойнымдискам приопухоли головногомозга. Сочетаниедвух заболеванийи наличие сосудистойсимптоматикисо стороныоргана зрения— нередкопредставляютодну из причиношибочнойдиагностикисосудистогоцеребральногопроцесса приопухоли головногомозга. Офтальмологдолжен крайнеосторожновысказыватьсвое суждениеоб этиологиизастойныхдисков, всегдапомнить о возможностисочетанногопоражения инеобходимостиисключенияопухоли мозгапри наличиисосудистойсимптоматики.

Исследованиеоргана зрениядает ценныесведения приряде наследственныхзаболеваний, включающихофтальмологическуюи психическуюпатологию: болезни Бехчета(рецидивирующийиридоциклити менингоэнцефалит, сопровождающийсянарушениямипсихики), синдромеСтюрж-Вебера(невус кожилица, односторонняяпигментнаяглаукома, эпилепсияили деменция), болезни Бурневиля-Прингля(туберозныйсклероз головногомозга с эпилептиформнымиприпадкамии снижениеминтеллекта, факоматозныйузел у дисказрительногонерва), синдромеУшера (пигментныйретинит, глухотаи шизофрения).При этих заболеванияхофтальмологнередко первыйставит правильныйдиагноз больным, госпитализированнымв психиатрическуюбольницу поповоду расстройств психики неяснойприроды.

Профилактикалекарственныхпораженийоргана зренияу лиц с психическимирасстройствами

Психотропныепрепараты, атакже некоторыедругие методылечения психическихзаболеваниймогут оказатьразнообразноепобочное действиена орган зрения.Задача офтальмолога— предупредитьнежелательныепобочные явленияи осложнениясо стороны глазбольных в процессетерапии психическихрасстройств.Это возможнопри четкомзнании влияниякаждого препаратаили методатерапии наорган зренияи целенаправленномофтальмологическомобследованиибольных. Основныеданные о действиипсихотропныхпрепаратовна орган зрениямы представимв соответствиис их классификацией.

Нейролептики.

Нейролептикфенотиазиновогоряда аминазинотличаетсяспецифическимпобочным действиемна орган зрения, вызывает пигментациюкожи век, конъюнктивы, роговицы, хрусталикаи глазного дна.Пигментацияпроисходитв результатефотохимическихпроцессов научастках, открытыхсолнечномусвету (конъюнктивыи роговицысоответственноглазной щели, хрусталика— в областизрачка), сочетаетсяс темно-коричневымокрашиваниемкожи лица итыльной поверхностирук, и получилав литературеназвание“кожно-глазногосиндрома”.Пигмент попадаетна преломляющиесреды глазаиз влаги переднейкамеры, выявляетсябиомикроскопическив виде точекили сливныхбляшек на заднейповерхностироговицы ипередней поверхностихрусталика.Это побочноедействие аминазинапрактическибезопасно, таккак встречаетсятолько у больных, получающихне менее 300—400 мгпрепарата всутки на протяжениинесколькихлет, и не вызываетснижения остротызрения.

Однако лечениеаминазиномможет вызватьпрогрессированиеначальнойкатаракты, которую следуетсчитать противопоказаниемк его применению.

Пигментацияглазного днаможет развитьсяпод влияниемдлительногоприема не толькоаминазина, нои других фенотиазиновых нейролептиков(левомепромазина, трифтазинаи др.). Однако, токсическогодействия насетчатку препаратыне оказывают, и зрительныефункции нестрадают.

Специфическимповреждающимсвойством вотношениисетчатки обладаетфенотиазиновыйнейролептикпиперидиновогоряда меллерил(сонапакс).

Меллериловаяретинопатияприводит кснижению зрительныхфункций разнойстепени в результатепоражениямакулярнойобласти и перифериисетчатки, офтальмоскопически— картина пигментнойдистрофии.Применяемыев СоветскомСоюзе дозымеллерила (до400 мг в сутки)практическибезопасны имогут вызватьретинопатиюлишь в двухслучаях:

при длительном применении (месяцы и годы) и

при действии на патологически измененную сетчатку.

Меллериловаяретинопатия— серьезноеосложнениепсихотропнойтерапии, снижениезрительныхфункций можетбыть необратимым.В связи с этимофтальмологдолжен своевременновыявить противопоказанияк приему препаратаи проводитьпрофилактическиеосмотры лиц, получающихпрепарат длительноили в большихдозах. Абсолютнымпротивопоказаниемк лечению меллериломследует считатьлюбое заболеваниесетчатки. Методыисследованияпри профилактическомосмотре определяютсяследующимиранними симптомамипоражениясетчатки меллерилом: расстройствоцветоощущенияпо ретинальномутипу (на синийи желтый цвет)нарушениесумеречногозрения и выпадениеотдельных буквпри чтении(следствиемелких центральныхскотом). Осмотрбольного долженвключать исследованиецветовогозрения полихроматическимитаблицами Е.Б. Рабкина (несколькотаблиц длядиагностикиприобретенныхрасстройствцветовогозрения), пигментнымитаблицами Е.Б. Рабкина, атласомцветов илианомалоскопом, тщательнуюофтальмоскопиюмакулярнойобласти сетчатки.Ранние симптомыпоражениясетчатки меллериломможно выявитьпри исследованиитемновой адаптации, ЭРГ и ЭОГ. Припоявлении убольногоперечисленныхвыше типичныхдля раннейстадии мелериловойретинопатиижалоб препаратотменяетсядаже при отсутствииобъективнойпатологии.

Фенотиазиновыенейролептикипиперазиновогоряда — трифтазин(стелазин), фторфеназин(модитен), этаперазин, френолон инейролептики— бутирофеноны(галоперидол)могут вызватьсдвиг рефракциив сторону миопии.Клиническаякартина этогопобочногодействия препаратовсостоит в снижениизрения вдальразной степени, которое корригируетсяминусовымистеклами. Миопиятранзиторна, только в редкихслучаях требуетсяотмена препаратаили снижениедозы.

Галоперидолвызывает такжетранзиторнуюанизокориюбез нарушениязрачковыхреакций, чтодолжен учитывать офтальмологво избежаниеошибочнойдиагностикиневрологическойпатологии.

--PAGE_BREAK--

Транквилизаторы.

Этот класспсихотропныхпрепаратоввключает производныебснзодиазепина— хлозепид(элениум, либриум), сибазон (диазепам, седуксен, валиум), реланиум (фаназепам), нозепам (тазепам, оксазепам), нитразепам(эуноктин, радедорм), производныепропандиола— мепротан(мепробамат, андаксин), препаратыдругих групп— амизил итриоксазин.Многие из нихиспользуютсяв комплекснойтерапии открытоугольнойглаукомы и приподготовкек внутриглазнымоперациям, таккак в их действиисочетаютсягипотензивныйэффект в отношенииофтальмотонусаи транквилизирующиесвойства. Ниодин из транквилизаторовне обладаетспецифическимтоксическимвлиянием наструктурыглаза. Транквилизаторы— производныебензодиазепинамогут вызватьаллергическийконъюнктивит, а в крайне редкихслучаях — повыситьвнутриглазноедавление наглазах с узкимуглом переднейкамеры (атропиноподобнымдействиемобладает такжеамизил). Закрытоугольнаяглаукома являетсяпротивопоказаниемк применениюбензодиазепиновыхпроизводныхи амизила.

Антидепрессанты.

Большинствотрициклическихантидепрессантов— имизин (мелипрамин), амитриптилин, фторацизин— отличаютсявыраженнымиантихолинэргическими(атропиноподобными)свойствами.Их побочноедействие —мидриаз, парезаккомодации, возможностьпровокацииили декомпенсациизакрытоугольнойглаукомы вследствиеблокады углапередней камерыпри мидриазеи колебаниятонуса внутриглазныхсосудов. Клиническаякартина парезааккомодации— снижениезрения вблизиили вблизи ивдаль, корригируетсяплюсовымистеклами. Парезаккомодацииразвиваетсячаще у лиц сгиперметропическойрефракцией, реже и менеевыражен у пациентовс эмметропией, редко встречаетсяпри миопии.

Парезаккомодации— преходящееи безопасноепобочное действиепсихотропнойтерапии, иногдатребует измененияочковой коррекции.

Декомпенсацияофтальмотонусатрициклическимиантидепрессантамивозможна толькопри закрытоугольнойглаукоме и вглазах с достаточноузким угломпередней камеры, т. с. при анатомическомпредрасположениик развитиюзакрытоугольнойглаукомы. Следуетподчеркнуть, что при открытоугольнойглаукометрициклическиеантидепрессантыне только неповышают, адаже несколькоснижают внутриглазноедавление.

Противопоказаниемк лечению этимипрепаратамиявляется толькозакрытоугольнаяглаукома, применениеих при открытоугольнойформе заболеванияабсолютнобезопасноВозможностьпровокацииострого приступаглаукомы у лиц, ранее неcтрадавшихэтим заболеванием, незначительна, так как узкийугол переднейкамеры встречаетсяприблизительноу 4% людей. Группойповышенногориска в отношенииопасностипровокацииглаукомы мысчитаем лицпожилого возрастас гиперметропическойрефракцией, так как у нихвероятностьузкого углапередней камерывыше, чем в общейпопуляции.Профилактикаосложнениясостоит в выявленииэтой группыбольных и регулярномофтальмологическомконтроле впроцессе терапии.Осмотр этихпациентовдолжен включатьгониоскопиюи тонометрию.

Призакрытоугольнойглаукоме безопаснытрициклический антидепрессант азафен, тетрациклический антидепрессант— пиразидоли антидепрессантнуредал (последнийmo/kiio применятьтолько в начальнойстадии закрытоугольнойглаукомы).

Нуредал(ниамид, ниаламид)— антидепрессантиз группы ингибиторовферментамоноаминокспдазы.Большинствопрепаратовэтой группыпересталииспользоватьиз-за их высокойтоксичности.ИнгибиторыМАО обладаютспецифическимтоксическимдействием назрительныйнерв, вызываяхроническийретробульбарныйневрит с центральнойскотомой, сходныйс алкогольно-табачнойамблиопией.Это серьезноеосложнениенаблюдалосьпреимущественнопри лечениивысокими дозаминиаламида (1000мг в сутки), исходего — разна степеньатрофии зрительныхнервов, вплотьдо полной слепоты.В СоветскомСоюзе применяются обычно значительноменьшие дозыпрепарата (до400 мг в сутки), онибезопасны длязрения, но могутпривести ктоксическойамблиопии, еслидействуют напатологическиизмененныйзрительныйнерв Противопоказаниемк лечению ниаламидомследует считатьлюбые заболеваниязрительногонерва и их исходы, в том числе ичастичнуюглаукоматознуюатрофию его.

Ранниесимптомы токсическойамблиопии вее обратимойстадии — расстройствоцветоощущенияна красный изеленый цвета, повышениецветовых порогов, сужение полязрения илискотомы нацвета. Профилактикаосложнениясостоит впериодическомофтальмологическомобследованиипациентов, получающихпрепарат, сисследованиемощущения красногои зеленогоцветов илицветовых порогов(с помощьюполихроматическихтаблиц Е. Б. Рабкина, атласа цветови офтальмоскопа).

Антидепрессантыдвух групп(трициклическихи ингибиторовмао) повышаютартерио-ретинальноедавление имогут вызватьнарушениекровообращенияв сосудах сетчаткии зрительногонерва у лиц свыраженнойпатологиейсердечно-сосудистойсистемы. Профилактикасосудистогопораженияоргана зрениясостоит в примененииневысоких дозпрепаратову этих больныхи периодическомисследованиизрительныхфункций глазногодна во времялечения.

Нормотимики (препараты лития).

Препаратылития (литиякарбонат, литияоксибутират, литионитдюрель)могут вызватьэндокринныенарушения ворганизме, одноиз проявленийкоторых — эндокринныйэкзофтальм.Осложнениевозникаетредко, при лечениивысокими дозамисолей лития.Под влияниемпрепаратовлития возможнопрогрессированиеначальнойстарческойкатаракты, чтообычно сопутствуетобщей интоксикацииорганизма.Профилактикапобочногодействия солейлития на органзрения состоитв регулярномконтроле уровнялития сывороткикрови у лиц сначальнойстарческойкатарактой, получающихпрепарат, ипериодическомофтальмологическомобследованииэтих пациентов.

Психостимуляторы

фенамин инндопан могутвызывать легкийпарез аккомодации.Ноотропы (сиднокарб)и ГАМК-эргическиевещества (аминалон)отрицательногодействия наорган зренияне оказывают.

Такимобразом, специфическимтоксическимвлиянием наткани глазаобладают двапсихотропныхпрепарата —сонапакс(ретинотоксическоедействие) инуредал (нейротоксическое)— в дозах, значительнопревосходящихприменяемыев СоветскомСоюзе. Наш 20летнийопыт работыв психиатрическомстационаре свидетельствуето полной безопасноститерапевтическихдоз психотропныхпрепаратовдля органазрения больныхпри своевременноми правильномвыявлениипротивопоказанийи целенаправленномофтальмологическомобследованиипациентов вовремя лечения.

При психическихзаболеванияхприменяютсятакже атропинокоматозная, инсулинокоматозная, электросудорожнаятерапия, противопаркинсоническиеи противосудорожныесредства.Противопоказаниемк лечениюатропиновымикомами следуетсчитать любуюформу глаукомыи узкий уголпередней камерыздоровых глаз.Профилактикойповышениявнутриглазногодавления служитпредварительнаягониоскопия(или определениеширины углапередней камерыодним из ориентировочныхметодов). Противопоказаниемк инсулинокоматознойи электросудорожнойтерапии являетсяглаукома, атакже высокаямиопия и периферическиедистрофиисетчатки из-заопасности ееотслойки приклоническихсудорогах. Дляпрофилактикиосложненийобязательнаофтальмоскопияпри мидриазедо лечения.

Противопаркинсоническийпрепарат цнклодол(артан, ромпаркин)оказываетхолинолитическоедействие, можетвызвать мидриаз, парез аккомодациии декомпенсациюзакрытоугольнойглаукомы.Профилактика— та же, что прилечении трициклическимиантидепрессантами.

Противосудорожныесредства —дифенин (дилантин, фенитоин), карбамазепин(тегретол, финлепсин)иногда вызываютпреходящиеглазодвигательныерасстройства.

Лечебно-реабилитационнаяофтальмологическаяпомощь психическибольным

Психическиезаболеваниянередко требуютдлительноголечения, поэтомуофтальмологпсихиатрическогостационарадолжен заниматьсяобычной диагностическойи лечебнойработой, включаяоптическуюкоррекциюзрения. Приэтом он сталкиваетсяс некоторымиособенностямидиагностикии лечения заболеванийи поврежденийоргана зренияу психическибольных.

1. Часто невозможностьполучить убольного самыеэлементарныеанамнестическиесведения. Вэтих случаяханамнез желательнособрать уродственниковпациентов.

2. Несоответствиесубъективныхрасстройстви данных объективногообследования.Минимальнаяофтальмологическаясимптоматикаможет сопровождатьсямассой разнообразныхжалоб, а снижениезрительныхфункций значительнопревосходитьожидаемое посостоянию глаз.Это связанос наслоениемфункциональныхсимптомов наорганическуюпатологиюоргана зрения.Жалобы наразнообразныезрительныенарушения(снижение зрения, туман, фотопсии, макро и микропсии, цветовое окрашиваниевсех предметови т. д.) и на ощущения, характерныедля заболеванияпереднегоотрезка глаза(резь, жжение, чувство инородноготела, боль, слезотечение)могут бытьпроявлениемфункциональногорасстройствазрения.

У ряда больных, напротив, имеетместо игнорированиесоматических, в том числе иглазных заболеваний.Такие пациентыне замечаютснижения зренияи отказываютсяот необходимоголечения. Так, у поступающихв психиатрическийстационарбольных глаукомойотмечаетсявысокий удельныйвес запущенныхстадий заболеванияи повышенногоофтальмотонусаиз-за прекращениятерапии приухудшениипсихическогосостояния.

3.Влияние психотропныхпрепаратовна течениезаболеванийглаз. Офтальмологдолжен учитыватьвозможноедействиелекарственногосредства приразличномпатологическомсостоянии глаз.Наибольшейлечебной коррекциипри применениинейролептикови антидепрессантовтребует глаукома, так как внутриглазноедавлениечувствительнок вегетотропнымсвойствампрепаратов.

Нейролептики, особенно привнутривенномвведении, оказываютгипотензивныйэффект приглаукоме, поэтомуна время ихпримененияможно уменьшитьместную гипотензивнуютерапию. Напротив, трициклическиеантидепрессанты, некоторыетранквилизаторыи корректорыповышаютофтальмотонусапри узком углепередней камеры.Хирургическоевмешательствопри закрытоугольнойглаукоме полностьюустраняетопасностьповышениявнутриглазногодавления подвлиянием этихпрепаратов.Изменениеофтальмотонусапри одновременномприменениинейролептикови корректоровопределяетсядозами и выраженностьюпобочногодействия каждогоиз них. Подходк лечению больногос сочетаниемглаукомы ипсихическогорасстройствадолжен бытьиндивидуальным.

4.Возможностьсамоповрежденийглаз психическибольными. Лица, страдающиепсихическимирасстройствами, могут наноситьсебе механические, химическиеи термическиеповрежденияглаз. Описаныдистрофическиеизменениямакулярнойобласти у больных, которые длительносмотрели насолнце незащищеннымиглазами. В остромпсихотическомсостоянии, придеменции и т.д. пациенты несоблюдаютсанитарно-гигиеническихправил, необходимыхпри инфекционныхконъюнктивитахи других заболеванияхглаз. Все этоналагает наофтальмологазадачи особотщательнойсанитарно-просветительнойработы с родственникамибольных, обученияперсоналапсихиатрическихстационаровофтальмологическимпроцедурам.

5.Особая важностьправильнойи своевременнойкоррекцииаметропии ипресбиопии.Офтальмологиграет значительнуюроль в социальнойи трудовойреабилитациипсихическибольных, таккак очковаякоррекциязрения даетвозможностьпациентамактивно включитьсяв социально-реабилитирующие мероприятия (трудотерапию, чтение, просмотркинофильмов, у детей — занятияпо школьнойпрограмме ит. д.). Подбор очковможет бытьзатруднен всвязи с психическимсостояниембольных. В целяхбыстрого привлеченияпациентов креабилитационныммероприятиямцелесообразноиметь наборыочков для близис разной преломляющейсилой и межзрачковымрасстояниемв лечебно-трудовыхмастерскихпсихиатрическихстационарови диспансеров.

Организацияофтальмологическойпомощи в психиатрическомстационареи особенностиисследованияоргана зрениялиц с психическимирасстройствами

Диагностические, профилактическиеи лечебныезадачи офтальмологическогообследованияпациентов спсихическимирасстройствамимогут бытьвыполненытолько приналичии впсихиатрическомстационареглазного кабинета, оснащенногосовременнойаппаратурой.Из приведенногоматериалавидно, что вряде случаевпомимо традиционногоосмотра требуетсякампиметрия, гониоскопия, исследованиецветоощущения, темповой адаптации, а у некоторыхбольных —электрофизиологическоеи другие исследования, возможные лишьв офтальмологическомучреждении.

В глазномкабинете должнаработать медицинскаясестра, прошедшаяспециальнуюподготовку.Она выполняетпод руководствомврача наиболеетрудоемкие, у лиц с психическимирасстройствамипроцедуры —определениеостроты зренияс коррекцией, подбор очков, тонометрию.Врач можетвыполнить рядисследований(офтальмоскопию, биомикроскопиюи др.) у беспокойныхпациентов, детей, больныхс деменциейтолько с помощьюмедицинскойсестры.

Офтальмологическоеобследованиев ряде случаевлучше проводитьв несколькоэтапов, таккак длительныепроцедурыутомляют больныхи приводят кошибочнымрезультатам(сужению полязрения, повышениюцветовых порогови т. д.).

Пациентов, находящихсяв тяжеломфизическомили психическомсостоянии, офтальмологобследует впостели, пользуясьэлектроофтальмоскопоми ручным периметром.Нередко каку постели больного, гак и в кабинетеврач вынужденпользоватьсяэлементарными, известнымикак ориентировочные, тестами дляобследованиябольных сдвигательнымвозбуждением, кататоническимирасстройствами, быстрой утомляемостью, выраженнымслабоумиеми т д.

Приориентировочномисследованииостроты зрениябольномупредъявляютсяоптотипы Б. Л.Поляка, пальцыруки на различномрасстоянии.Вопрос о наличииили отсутствииформенногозрения можнорешить по следящимдвижениямглазных яблокпри предъявленииразличныхпредметов.Мнимая слепотадифференцируетсяот истиннойпо возникновениюзащитногомигательногорефлекса привнезапномприближениипредмета кглазам.

Дляориентировочногоисследованияполя зренияцелесообразноиспользоватьследующееориентировочныетесты:

1. Тест “пальцевогопокачивания”.Врач ставитвертикальносвои указательныепальцы за головойбольного науровне его глази постепенноприближаетих кпереди. Приполной гомонимнойгемианопсиибольной придвух открытыхглазах видиттолько одинпалец, при частичной— появлениевторого объектазапаздывает.

2. Тест сопоставленияДондерса. Приисследованииправого глазабольной смотритв левый глазврача, второйглаз закрыт.На равном расстоянииот себя и пациентаво фронтальнойплоскости врачпередвигаетобъект (палец, авторучку) отпериферии кцентру по восьмимеридианам, сравнивая полезрения больногосо своим. Выявляютсяпериферическиедефекты полязрения.

3. Контурный тест Кестенбаума.Врач передвигаетобъект на расстоянии2—3 см от лицабольного спериферии коткрытомуглазу. Границыполя зрениянормальны, еслипациент видитобъект в моментпересеченияим выступающихлиний лица —краев орбитыи гребня носа, так как строениемлица определяетсяформа полязрения. Методхорошо уточняети дополняеттест Дондерса.

4. Периметрияпо оптическивызванномудвижению глазв сторону объекта.Появлениеобъекта в нолезрения исследуемогоопределяетсяпо движениюего глаз в этусторону. Методприменяетсяне только упостели больного, но и при исследованиина периметредетей, пациентовс афазией, сдеменцией.

5.Проба с полотенцемслужит длявыявлениягемианопсии.По просьберазделитьполотенцепополам больнойс гомонимнойгемианопсиейделит видимуюим часть, игнорируявыпавшую сторону, то есть отделяетчетверть полотенцасо сторонысохранногополя зрения.

6.Определениегемианопсиипо мигательномурефлексу. Мигательныйрефлекс в ответна угрожающеедвижение рукиврача выраженна сторонесохранногополя зренияи отсутствуетна сторонегемианопсии.Метод применимв случаях, когдапо состояниюбольного другиеориентировочныетесты использоватьне удается.

Приопределенномнавыке врачаэлементарные, неинструментальныеметоды исследованияполя зрениядают достаточнонадежную информацию.При подозрениина дефект полязрения целесообразноприменитьнесколькотестов, совпадениерезультатовповышаетдостоверностьполученныхданных.

Исследованиецентральногополя зренияна периметреили кампиметреможет бытьзатрудненодаже у пациентовс сохранныминтеллектом.Это связанос нарушениемфиксации взораи установочныхдвижений глазныхяблок вследствиепсихическогозаболеванияили влиянияпсихотропныхпрепаратов.В связи с тем, что развитиюцентральнойскотомы предшествуетрасстройствоцветовогозрения (центральнаяскотома нацвета), ориентировочнымтестом для еевыявления можетслужить исследованиецветоощущенияс помощьюполихроматическихтаблиц Е. Б. Рабкина.

Для пораженияпапилломакулярногопучка зрительногонерва характернонарушениеощущения зеленогои красногоцветов, длязаболеваниямакулярнойобласти сетчатки— синегои желтого, нов некоторыхслучаях — красного.Приобретенноерасстройствоцветоощущениякрасного изеленого цветовсходно с врожденным, напоминаетдейтераномалию, реже — протаномалию, но отличаетсяот измененийпри врожденнойпатологиинечеткостьюответов больных, их изменчивостьюпри повторныхисследованиях.При ретинальномтипе расстройствацветоощущенияпациенты нечитают таблиц, предназначенныхдля оценкивосприятиясинего и желтогоцветов. Нашопыт показал, что применениеполихроматическихтаблиц даетдостаточноубедительныерезультатыдаже у пациентов, которым неудастся определитьостроту и полезрения попсихическомусостоянию

Ориентировочнымитестами можноопределитьсостояние углапередней камерыпри невозможностигониоскопиибольного:

1. Метод Герикаосуществляетсяс помощью щелевойлампы. Узкийлуч светанаправляетсяна радужкучерез самуюпериферическуючасть роговицы, вблизи лимба.Сравниваетсяширина срезароговицы и щелимежду заднейее поверхностьюи переднейповерхностьюрадужки Ширинащели, равнаяполовине толщиныроговицы именьше ее, свидетельствуетоб узком углепередней Камеры

2.Метод Вургафтас соавторамиприменим и упостели больного.Источник света(лампа, электрическийофтальмоскоп)помещаетсясбоку от глазапациента ипередвигаетсявверх-вниз вофронтальнойплоскости. Науровне углапередней камерыс противоположнойстороны глазногояблока появляетсясветовой рефлекс, широкий пришироком угле, узкий — приузком, при закрытомили очень узкомугле переднейкамеры рефлексотсутствует.Дополнительныесведения оформе глаукомыдают анамнез, наличие илиотсутствиежалоб больногона затуманиваниезрения и радужныекруги, сведенияо проводившемсяранее леченииглаукомы.

Ориентировочныеметоды исследованиямогут такжеиспользоватьсякак предварительные, скриннинговыедля выявлениялиц, подлежащихболее тщательномуобследованию.

Наоснованииприведенныхсведений одиагностических, лечебных ипрофилактическихзадачах офтальмологическогообследованияпсихическибольных можнодать конкретныерекомендациидля психиатраи для офтальмолога-консультантапсихиатрическогостационараили диспансера, определивнекоторые ихпрактическиедействия.

ПСИХИАТРнаправляетк офтальмологупервичныхбольных для:

исключения симптомов органического поражения головного мозга,

выявления патологии органа зрения,

определения противопоказаний к тем или иным методам лечения психического заболевания и

подбора очков для дали и близи.

ПСИХИАТРнаправляетк офтальмологубольных дляповторногоосмотра в следующихслучаях:

при длительном лечении аминазином (1—2 раза в год);

при лечении сонапаксом (меллерилом) и нуредалом (ниаламидом) — 1 раз в 2—3 месяца (при отсутствии жалоб на зрение);

3) перед назначениемшоковых методовлечения (атропиновые, инсулиновыекомы, электросудорожнаятерапия);

4) при заболеванияхоргана зренияпо назначениюокулиста и приизменениилекарственнойтерапии;

5) при появленииразличных жалобна зрение исостояние глаз.

Направляябольного кокулисту, психиатрдолжен обязательноуказать цельосмотра, предполагаемоеизменениепсихотропнойтерапии, таккак это определяетметоды офтальмологическогообследования.

ОФТАЛЬМОЛОГпроводит обычныйосмотр первичногобольного обращаявнимание нанейроофтальмологическуюсимптоматику глазодвигательные, зрачковыерасстройства, офтальмоскопическуюкартину. Полезрения исследуетсяу всех больныххотя бы ориентировочнымметодом, а прималейшем подозрениина органическийцеребральныйпроцесс — напериметре, припоказаниях— на кампиметре.

Заключениеофтальмологадолжно отражатьнейроофтальмологическуюсимптоматику, заболеванияглаз пациентаи вытекающиеиз них противопоказанияк лечению психическихрасстройств.

Абсолютные противопоказания к лечению психических

заболеваний со стороны глаз.

Патология глаз

Противопоказаны

Дистрофия сетчатки, ретинопатия любой этиологии

Фенотиазиновые ненролептики пиперпдинового ряда (меллерил, сонапакс).

Заболевания зрительных нервов, в том числе и частичная глаукоматозная их атрофия (при 2—3 стадиях глаукомы).

Антидепрессанты—ингибиторы моноаминоксидазы (нуредал, ниамид, нналамид).

Закрытоугольная глаукома 1—4 стадии.

Трициклические антидепрессанты (кроме азафена), бензодиазепиновые транквилизаторы, амизил, корректоры, атропинокоматозная и электросудорожная терапия. Открытоугольная глаукома 1—4 стадий. Атропинокоматозная и электросудорожная терапия.

Высокая миопия, периферические дистрофии

сетчатки.

Электросудорожная терапия (без миорелаксантов), инсулинокоматозная терапия

Офтальмологназначаетпериодическиеповторныеосмотры больнымс начальнойстарческойкатарактой, получающимсоли лития, больным с сосудистойпатологиейоргана зренияпри леченииих трициклическимиантидепрессантамии антидепрессантами— ингибиторамимао и пациентамс различнойпатологиейоргана зрения.Частота периодическихосмотров определяетсяиндивидуально, зависит какот состоянияглаз, так и отдоз и длительностиприменяемойпсихотропнойтерапии. Поднаблюдениенеобходимотакже братьбольных старше50ти лет с гиперметропическойрефракциейпри назначенииим трициклическихантидепрессантов, корректорови других препаратовантихолинергическогодействия.

Методыофтальмологическогоисследованияпсихическибольных в процессеих лечениядолжны бытьцеленаправленными, с учетом применяемыхлекарственныхсредств. Тольков этом случаевозможно выявлениепобочногодействия препаратовв ранней, обратимойстадии. Представимсхему рекомендуемыхметодов, возможныхв условияхглазного кабинетапсихиатрическогостационара.

Проводимая терапия

Метод офтальмологического обследования

Аминазин Биомикроскопия роговицы и хрусталика

Меллерил (сонапакс)

Выявление типичных для ранней стадии меллериловой ретинопатии жалоб, исследование цветоощущения, темновой адаптации, офтальмоскопия при мидриазе. Бензодназепиновые транквилизаторы

Тонометрия, ориентировочное определение

ширины угла передней камеры.

Трициклические антидепрессанты

Офтальмоскопия, тонометрия, определение

ширины угла передней камеры.

Нуредал (ниамид) Исследование цветоощущения Препараты лития Биомикроскопия хрусталика.

Корректоры

Тонометрия, определение ширины угла передней камеры. Инсулинокоматозная терапия Офтальмоскопия при мидриазе. Атропинокоматозная терапия

Тонометрия, офтальмоскопия.

Электросудорожная терапия

Офтальмоскопия при мидриазе, тонометрия.

Привыявлениисимптомоввредного побочногодействия препаратовна орган зренияотменяетсяпрепарат, ипроводитсясимптоматическаятерапия.

Взаключениенеобходимоподчеркнутьважностьдифференцированногоподхода офтальмологак возможностиприменениятрициклическихантидепрессантовпри глаукоме.

Полнаябезопасностьлечения пациентовс открытоугольнойглаукомойтрициклическимиантидепрессантами, как и другимилекарственными средствамиантихолинергическогодействия недостаточноизвестна широкомукругу специалистов.Среди практическихврачей продолжаетбытовать ошибочноепредставлениео глаукоме какабсолютномпротивопоказаниик этим препаратам, что значительноснижает терапевтическийарсенал психиатровпри лечениилиц с сочетаниемглаукомы идепрессии.

Заключение

Задачи неуклонногоповышениякачествалечебно-диагностическойпомощи населениюдиктуют необходимостьдальнейшегосовершенствованияформ обследованиябольных. Профилактическоенаправлениесоветскоймедицины, введениевсеобщейдиспансеризациинаселенияставит передофтальмологамизадачи активноговыявления, лечения ипрофилактикизаболеванийоргана зрения.Контингентпсихическибольных нуждаетсякак в обычнойлечебно-профилактическойпомощи офтальмолога, так и в специфическихисследованиях, направленныхна выявлениеорганическойпатологииголовного мозгаи профилактикупобочногодействиялекарственнойтерапии наорган зрения.

РЕКОМЕНДУЕМАЯЛИТЕРАТУРА

1. СамойловЛ Я и др. Офтальмологическиесимптомы опухолейголовного мозгаМосква, 1959

2. Живков Е. идр. Глазныесимптомы вобщей диагностикеСофия, 1967.

3. Трон Е. Ж.Заболеваниязрительногопути Ленинград,1968

4. Комаров Ф.И. и др. Патологияоргана пренияпри общихзаболеванияхМосква, 1982

5. Терапевтическая офтальмология. Под ред. М. Л.Краснова, Н. Б.ШульпинойМосква. 1985

6. ГольдовскаяИ. Л. Психотропная терапия и органзрения. Москва,1987

Главныйпсихиатр

А. А. Чуркин