Реферат: Послеоперационный спаечный процесс у гинекологических больных

Министерствоздравоохранения

Российскойфедерации

Омскаягосударственнаямедицинскаяакадемия

Рефератна тему:

«Послеоперационныйспаечный процессу гинекологическихбольных: клиника, диагностика, способы леченияи профилактики»

Выполнил: заочный аспиранткафедры акушерстваи гинекологии№2

КалининаОксана Борисовна

шифр научныхспециальностей:14.00.01 (акушерствои гинекология),14.00.25 (клиническаяфармакология)

Проверил: зав. кафедройиностранныхязыков, доцент, к.ф.н. МоиссевМихаил Владимирович

Омск-2003

Образованиевнутрибрюшинныхи тазовых спаекотмечаетсяв 60-100 % случаев ввосстановительномпериоде послеперенесенныхполостныхопераций. Вгинекологииэта проблемаявляется особенноактуальной, т.к. развитиеспаечногопроцесса приводитне только кухудшениюкачества жизнибольных из-завозникновенияболевого синдрома, увеличенияриска повторныхопераций, нои способствуетразвитиютрубно-перитонеальногобесплодия упациентокрепродуктивноговозраста.

Жалобы нахроническуютазовую боль[1] есть одна изнаиболее спорныхобластей вгинекологическойпрактике. Хотяколичествосерьезныхорганическихобстоятельств, рассматриваемыхв качествеэтнологическихфакторов, остаетсяспорным, нефизиологическаяпатология можетбыть обнаруженау многих женщин, кто жалуетсяна хроническуютазовую боль.

Ранние докладыв медицинскойлитературеподразумевали, что женщинысообщающиео хроническойтазовой боли, имели высокуюстепень эмоциональныхрасстройств, таких как: одинаковыеженские проблемы, возникающиеиз конфликтовотносительновзрослойсексуальности; психиатрическиерасстройства, характеризующиесясмешениемхарактерныхрасстройствс преобладаниемшизоидныхособенностей; высокая невротизацияи недостаточныйотдых.

Динсан, TaylorandBensonс соавторамипредставиливзаимосвязьмежду начальнымисимптомамитазовой болии эмоциональнымстрессом. Поэтомуфизическаяпатология, которая необнаруживаетсяпри тазовомобследовании, может частонаблюдатьсяво время лапароскопическойхирургии; женщины, которые былиприняты вовнимание, имелинормальныетазовые осмотрыи возможноимели некоторыевиды органических, патологическихособенностей, оцененные вовремя текущихпроцедур. Cudnanи соавторыдоложили онаходкахприблизительноу 1200 пациентовво время диагностическойлапароскопиипо поводу тазовойболи. В этихслучаях 60 % женщинс нормальнымитазовымиобследованиямидо диагностическойлапароскопии, имели патологическиенаходки вовремя диагностическойлапароскопии.

С другойстороны вопросыподнимаютсяв отношениибессимптомныхслучаев и эффектавзаимодействиямежду физиологическиминаходками иболевыми симптомами.Kreschи другие указывалина некоторыевозможныепатологическиесостояния у29 % «бессимптомных»женщин, которыеподверглисьлапароскопическойхирургии поповоду стерилизациитруб.

Другие авторыметодологическикритикуют, чтоподнимаемыевопросы в отношениизаключенийпредыдущихисследований, доказывающиевысокое превалированиепсихопатологииу пациентовс хроническойтазовой болью: выбирают уклонв сторону шаблонау пациентов, которые былипсихологическиобследованы, потому чтовысоко числоотказов отпсихологическойоценки, котораяпредставленав этих исследованиях; потенциальныхуклон в сторонупсихологическойоценки, комубыло не отказанов представленииили отсутствииуказаннойорганическойболезни; и отсутствиепредназначенныхконтрольныхгрупп для учрежденияв популяциибазы фактовдля таких проблемкак регулированиесексуальныхтрудностей.Во всех исследованиях, которые мызнаем, ограниченаимеющаяся вналичии информацияо психологическомсостоянии этихженщин до началаболи. Несколькоболее научныхисследованийдокладывали, что женщины, имеющие хроническуютазовую больи позитивныелапароскопическиенаходки илинегативные, проявлялисходный психологическийпрофиль, поднимаявопрос о том, что экспериментальнаяболь есть продуктэмоциональныхи сексуальныхтрудностей, ассоциированныхс хроническойтазовой болью

Концепциятечения хроническойболи подчеркиваеткомплексностьсостоянияхроническойболи. Больэкспериментальновозникает какпродукт (результат)не только тканевогозаболевания.Поведенческиеи психологическиефакторы всечаще признаюткак важные, способствующиепониманию илечению синдромахроническойболи. [2] Особенностихроническойболи в спинеи хроническойголовной болиболее детальноизучены. Такиеразличия, какограничениеактивности, оценка тяжестиболи, описаниеболи, организациямедицинскойпомощи и восприятиеконтроля, продемонстрированыв количествеисследований, предсказывающихфункциональнуюнеспособностьв ответ намедицинскоелечение взначительнойстепени чаще, чем при указаниина органическиепатологическиефакторы в этихисследованиях.

Две наиболееобщих физическихпатологийподозреваютв органическойпричине хроническойтазовой боли– эндометриози спайки.

Степень, прикоторой эндометриози спайки могутсчитатьсяпричиной хроническойтазовой боли, остается спорной.Как цитировалосьранее, Kreschи другие обнаружилиэндометриозили спайки у29 % «бессимптомных»женщин во времялапароскопическойхирургии поповоду стерилизациитруб. Rapkinобнаружиллапароскопическиедоказательстватазовых спаеку 26 % пациентокс хроническойболью и у 39 % пациентокс бесплодием; таким образом, только оченьнебольшойпроцент пациенток, страдающихбесплодиемс тазовымиспайками жаловалисьна тазовуюболь. В клиническойпрактике многиегинекологинаблюдалипациентов снебольшимчислом малыхэндометриондныхимплантантовили со спайками, которые жаловалисьна боль, тогдакак другиепациенты, имеющиесерьезныезаболевания, могли не описыватьболевые симптомы.

Цель этихпредварительныхисследований– изучитьвзаимоотношениемежду обнаруженнымэндометриозом, спайками прилапароскопиисо стандартнойструктурнойклассификациейсистем и болевыхпараметровна выбор стандартныхпсихологическихсредств. Полученнуюпри этом исследованииинформацию, мы будем использоватьдля руководствав дальнейшемнаучнымиисследованиями.Наиболее специфично, если органическоесостояниенаходится ввысокой корреляциис поведенческойболью и функциональнымсостоянием; медицинскаяхирургия подходитдля органическогопатологическогосостояния болееэффективноголечения. Такимобразом, еслиповреждениене считаетсяосновой дляорганическихпатологическихнаходок, указываяна подходящиемедицинскиепроцедуры, тобудущая систематическаяоценка психосоциальныхфакторов кажетсяявно показанной.

Материали метод

Субъекты: было выбрано102 женщины, подготовленныегинекологамидля лапароскопическойдиагностикиили леченияна факультетеГерцогскогоУниверситета.Субъекты былинабраны изотделениярепродуктивнойэндокринологиии гинекологии.Скрининговоеанкетированиеуделяло внимание: демографическимразличиям, супружескойудовлетворенности, гинекологическимпричинам, явившимсяповодом длялапароскопии, наличию илиотсутствиюдисменореи, тазовой боли, отличной отболи во времяменструациии диспареуния.Показания длялапароскопическойхирургии былиследующие: изучение причинболи – 64 %, изучениепричин бесплодия– 35%, изучениепатологическихнаходок вовремя другихисследованийили тестов(тазовые исследования, сонограмные)– 19 %, и по поводустерилизациитолько 15 %.

Комментарии:Пациенты, участвующиев исследовании, принимали вовнимание наличиеболи во времяменструальногокровотечения, боль в тазовойили абдоминальнойобласти в другоевремя менструальногоцикла или вовремя сексуальногоконтакта.Представленноеисследованиеограничиваетсянебольшимчислом пациентовбез любых болевыхсимптомов; однако лапароскопиямаловероятно, что будет выполнена, если не будетподозренияна наличиепатологии илис целью стерилизации.

Тогда какпредставленноеисследованиене представляетпоперечныйсрез взрослогоженского населения, оно используетсядля перспективнойоценки особенностейсамоописываемойболи до лапороскопическойдиагностики.

Хотя физическиепатологическиесостояния могутсоздаватьизменениячувствительности, то многие женщиныих и интерпретируюткак боль. Наоснове лапароскопическихнаходок у большинстваженщин, описывающихтазовые болевыесимптомы, можнопредположитьразличные типыпатологии, среди которыхпреобладаютэндометриози спайки. Локализацияпатологии почтивсегда соответствуетлокализацииболи.

Однако вкладэтих физическихсостояний дляболи может бытьминимальнымпо сравнениюс психосоциальнымифакторами.

Внутри группыженщин, жалующихсяна боль, значительнаячасть (21%) представленане доказаннымипри лапароскопиифизическимизаболеваниями.Несколькоженщин в этойгруппе, которыеподверглисьлапароскопическойхирургии дляответа на другиевопросы, чемисследованиеболи, имелиразличныенаходки, несвязанные сболевыми симптомами.Keexatal.обнаружили, что депрессиязначительнопредсказываетповедение приболи у пациентовс низкой больюв спине независимоот демографическогоили медицинскогосостояния; однако психологическиеотличия (депрессия, беспокойство, беспомощность)были не обнаруженыв качественезависимыхпредвестниковболевого поведенияпри ревмотоидномартрите. Депрессияне была значительнымпредвестникоми при функциональныхповреждениях.В целом, ожидаемыерезультатыв дальнейшихисследованияхописываютвлияние психосоциальныхфакторов натазовые болевыесимптомы, клиническиерезультатымогут бытьулучшены проведениемодновременновозвращениемнормальнойанатомии иоказывая вниманиеэмоциональными психосоциальныминтересам.

Спаечныйпроцесс, какуже доказано, является результатомсрыва нормальноготечения воспалительно- репаративныхпроцессов, очем могутсвидетельствоватьфакторы местнойрезистентности(фагоцитарнаяактивностьнейтрофилов, интерлейкины1-β и VI, фактор некрозаопухоли и др.).Кроме того, цитокины регулируютфункциональнуюактивностьфиброблостов, являющихсяклетками эдгекторамипри построениисоединительнотканныхспаек. Выделениеи исследованиефактора некрозаопухоли-Lи интерлейкина- 1β может оказатьсущественнуюпомощь в прогнозированииобразованияи рецидивапослеоперационныхспаек. [3]

Данное исследованиеописываетвыделение ихарактеристикуфетальныхкупфферовскихклеток человека(ФКК). Здесьпредставлено, что эти клеткиспособны отвечатьна влияниецитолинов илипонолисахаридовувеличениемпродукциифактора некрозаопухоли-L(TNF-L)и интерлейкина- 1β (ИЛ-1β). Купфферовскиеклетки характеризуются:1) морфологически;2) после окрашиванияL-нафтилоцетат эстерозой;3) иммунофлюоресценциейс моноклональнымиАТ; 4) фагоцитозкапель латекса.Более чем 90%подверженныхклеток определеныкак макродеаги.

Купфферовскиеклетки, культивированныес липополисахаридами, были способныпродуцироватьИЛ-1β и TNF-Lво время – идозазависимойманере и максимальнаясекреция наблюдаласьс использованием10 мг/мл липополисахаридовв течении 8 часовобработки.Продемонстрированазрелая функционаяактивностьчеловеческихФКК на раннихстадиях гестации(13-19 недель) и рольэтих клетокв развитии изащите плода.

Купфферовскиеклетки, представленныебольшой популяциейрезидентныхтканевых макродеогову взрослых, играют большуюроль в антигеномпроцессе иразрушении, обезвреживанииэндотоксинов, секреции цитокинов, медиаторымножетсваиммунных реакций, поддержаниестабильностигепатоцитови их функционировании, участие в липидноми холестериновомобмене. В леченииплода человека, как части массытела, большаясхожесть спеченью взрослых.Печень представляет≈10% от всего веса10-недельногоплода. Печеньплода человекаимеет различныеклеточныекомпозиции, с ≈60% паренхинальныхклеток (гепатоциты),20% непаренхимныеклетки (включаяКупфферовскиеклетки и жировыеклетки), и 220%гемолоэгическихклеток.

Хотя, представленныеКупфферовскиеклетки на раннихстадиях развитиячеловека, хорошоописаны, ихфункциональнаяспособностьне совсем ясноопределена.

Купфферовскиеклетки идентифицированыв синусоид –подобных структурахпри 5-нед. гестациии были представленыв полном развитиисинусов между6 и 8 неделями.Предшественникимакрофагов, происходящихиз желточногомешка, выделеныв фетальнойпечени 9-10 нед.Это доказывает, что функцияэтих клетокв устраненииобломков призамещении однойэмбиональнойткани другой.Действительно, желточный мешокмакродеогов7-нед. гестациисодержал простыеэритробласты.

У взрослых, функции Купфферовскихклеток хорошоизвестны и онииграют важнуюроль в устранениибиологическивредных материалов, включая, бактериальныелипополисахариды, микроорганизмыи тромбиновыефакторы. Крометого, эндотоксины, происходящиеу кишечнойбактериальнойфлоры, являющейсянормальнымкомпонентомпортальнойвенозной крови, но эффективноустраняетсяво время проходачерез Купфферовскиепеченочныеклетки. Крометого, ясно, чтоКупфферовскиеклетки секретируютбольшое количествоцитокинов, чтоможет видоизменитьиммунную функцию, включая ИЛ-1β,TNF-L, гепатоцитстимулирующийфактор и интерфероны.

Предполагаетсяважная рольФКК в иммунномгомеостазе.Продукцияпеченочнымимакрофагамиосновногоиммунорегулирующегопептида TNF-Lможет бытьиндуцированаэндотоксинамиплода и новорожденных, показываяфункциональнуюактивностьфетальныхКупфферовскихклеток грызунов.TNF-Lпроявляетразличнуюактивность, которая можетколебатьсяот местногоклеточногомедиаторатканевогогомеостазадо системныхфизиологическихпроцессов. Этиразличия активностизависят отконцентрацииTNF-Lв клетке, такниили системногоуровня. Выделяямоноциты изсвязи с кровьюпреждевременнородившихся, значительноменьше продуцируетсяTNF-Lпри стимуляциилипополисахаридами, чем моноциту родившихсяв срок, доказывая, что это снижениеможет способствоватьответу на увеличениечувствительностик инфекциинедоношенныхдетей. Т. О., убеременныхженщин с наличиемдородовойнитроаминотическойинфекции, повышаетсяуровень TNF-Lв аминотическойжидкости иможет бытьрезультатомпреждевременногоразлива оболочек.

Мы предположили, что Купфферовскиеклетки, достигшие13-19 нед. гестациидолжны обладатьфункциональнойактивностью, что может бытьважно для развитияи защиты плода.Чистота этогоисследованиябыла достигнутаизоляцией ичистотой техническихприемов, установкойкоротких сроковкультивирования, характеристикойфункциональнойактивностии исследованиемвозможныхактиваторовФКК человека.ОчищениеКупфферовскихклеток можетбыть стимулированопродукциейTNF-Lи ИЛ-1β. Мы описаликоличествоактиваторовКупфферовскихклеток и обсудиливозможныеместные (пара-и аутокринные)и системные(эндокринные)эффекты этихсекреторныхмедиаторов.

Результаты: Очищение фетальныхКуппферовскихклеток.Окончательныепрепараты были>95% оценены какжизнеспособные, и >90% были рассмотреныкак макрофогина основанииспособностизахватыватьлатексныекапли, окрашиватьсяL-нафтилацетат эстерозойи иммунофлюоресценциис моноклональнымиантителами3С10. Фагоцитозмножествакапель в уитоплазмебыл зарактерендля клеток –приверженцевКупфферовскихклеток. L-нафтилацетат использовалсякак субстратдля открытиятемно-окрашеннойцитоплазмы, указывая наэстеразнуюактивностьв Купфферовскихклетках. Клеткиприверженцыможно быловизуализироватьс помощью реакциинепрямойиммунофлюоресценциис мышинымимоноллональнымиАТ 3С10. Более 90%этих клетокбыли позитивныс этим методом.

TNF-L, ИЛ-1β и LFPбыли количественноопдсчитаныв среде, содержащей1*106 прилипшихфетальныхКупфферовскихклеток, обработанных10мг/мл липополисахаридамив теечнии 24 час.Кроме того, нами проанализированнонекоторыепродукты очищенныхфетальныхгепатоцитовв надосадочнойжидкости ИЛ-1βи TNF-LпродуцировалисьФКК человекав большем количествепосле стимуляциилипополисахаридами.Гепотоцитынадосадочнойжидкости содержалиочень низкийуровень TNF-Lи ИЛ-1β с наличиеми отсутствиемстимуляциилипополисахаридами, указывая темсамым на минимальноезаражениеКупфферовскихклеток. Наоборот, обработкалипополисахаридамине повлиялона продукциюAFPгепатоцитами.

ВременноенаправлениеИЛ-1β и TNF-L, продуцируемыхКупфферовскимиклетками, обработаннымилипополисахаридами.

КоличествоИЛ-1β и TNF-L, освобожденныхв культурусупернатанта, было измереноэнзимсвязывающимиммуносорбентныманализом. Увеличениепродукции ИЛ-1βи TNF-Lбыло обнаруженона ранних 2-ухчасах послестимуляциилипополисахаридамии максимальнойпродукциядостигаласьот 6 до 8 часов.

Эффект факторовроста и цитолиновна продукциюTNF-LКупфферовскимиклетками:

Для определениядругих факторовпотенциальноактивных вотношенииКупфферовскихклеток, мы подверглиинкубационномуочищению клеткисо специфическимифакторами ростаи интерлейкинамив течение 24 часови измериликоличествоTNF-L, освобожденногов культурусупернатанта.ИЛ-1β и ИЛ-1Lбыли способныстимулироватьКупфферовскиеклетки в концентрации≈1,0 нг/мл.

В некоторыхнаучных докладахуказывается, что ИЛ-6 можетслужить какмедиатор дляактивностиИЛ-1 в определенныхклеточныхтипах. Мы протестировалиспособностьИЛ-6 активироватьФКК. Купфферовскиеклетки могутбыть стимулированыосвободившимисяTNF-L, когда происходитинкубациякомбинациис ИЛ-6, TNF-βи интерферономγ, но для этогопотребоваласьв 20-500 раз вышеконцентрации.Стимулирующийэффект дляосвобожденияTNF-Lбыл продемонстрировалдля каждогоинтерлейкинаили интерферонапри определеннойдозе. Уровеньэндотоксинадля каждоговходящего вкомбинациюфактора былопределен

Комментарии:ИсследованияфункциональныхспособностейчеловеческихфетальныхКупфферовскихклеток ограничены.Поэтому, нашинтерес, в развитиичеловеческогоплода и особеннов изучениифункционированияпечени плода, мы почувствовали, что для этогобыло важнымразвиватьотдельныетехнологиидля исследованияи характеристикифетальныхКупфферовскихклеток. Мыпредставилиздесь методыдля изоляцииКупфферовскихклеток плодачеловека > 90%чистоты. Мыохарактеризовалиморфологическиеособенностиэтих клеток, окрашиваяL-нафтилацетат эстеразойи иммунофлюоресцентнымокрашиваниемс мышинымимоноклональнымиАТ, зная реакциюс человеческимимакрофагамии моноцитами.Мы не полагаем, что препаратыбыли загрязненыпериферическимимоноцитами

На основаниинаших оценок≈1%-2% клеток, представленныхв печени плодачеловека 13-198недель гестации, это Купфферовскиеклетки. Нашиоценки подтверждаютсяокрашиваниемL-нафтилацетат эстеразойи иммунофлюоресцентнымокрашиваниемс мышиноймоноклональнымиАТ 3С10 но замороженныхсрезах и препаратахинтактнойпечени плода.Эти оценкисоглазуютсяс результатамиморфометрическогоанализа печеникрыс в электронноммикроскопе, который определил, что 2,1% объемапечени былапредставленаКупфферовскимиклетками. Крометого, исследованиядемонтрируют, что все гематопоэтическиеклетки могутрассматриватьсяв качествезначительнойпропорции отмассы печениплода в течении10-12 недель гестации; около 1-2% клетокбыли представленымакрофогами.При окрашиваниизамороженныхтканевых срезовпечени плодачеловека 10-20 недельгестации мышинымимоноклональнымиАТ класса II, оценка позитивныхклеток составила0,3% и 7,7%. Некоторыеразличия воценке количестваКупфферовскихклеток приписываютмакрофагамв печени плода, выполняющейфункцию ихсозревания.Эти находкиуказывают наразвитие процессасозреванияКупфферовскихклеток в 10-20 недельныйсрок гестациии могут объяснитьтакие нашинаблюдения, что 5% прилипшихклеток не могутбыть распознаннымилюбыми моноклональнымиАТ против макрофагофили моноцитов, использованныхв этом исследовании.

Далее рассмотримосновные способылечения ипрофилактикиобразованияпослеоперационныхспаек у гинекологическихбольных.

При сравнительнойоценке наиболеечасто используемыхадъювантовв профилактикепослеоперационныхспаек [4], маточныхрога 30 крысподвергалиськак разделениютак и микрохирургическиманастомозампроксимальныхсегментов рогови разделениютолько дистальныхсегментов.Крысы в ровнойстепени былиразделены на3 группы. Во 2-ойгруппе исследовалсядексаметазом, в 3-ей группе –ибупрофен вкачествепреоперативногои постоперативногоспособа профилактикиспаек. Во времяоперации 5 крыскаждой группыорошалисьфизиологическимраствором идругие 5 — 32% декстраномУО (гиксон). Анастомана левом маточномроге соединенУ-О Викрилом, на правом маточномроге – У-О Дексоном.Во время повторнойлапаротомии.2 недели спустя, нитроперитонеальныеспайки быликлассифицированыв соответствиис их выраженностью.Кусочки тканибыли добытыиз областейанастомозови оценивалисьтолько гистологически.Общее количествоспаек было 104в первой группе;53 для 2 группы(p

Проведенынаучные исследования, доказавшиеспособность1%, 2% и 3% растворовсодакарбосиметилцеллюлозы(SCMC)значительноуменьшатьобразованиепослеоперационныхспаек на хирургическихмоделях кроликов[5] при различныхтипах повреждения.Все животные, кроме 1, выжилис отсутствиемпризнаковинфекции иликровотечения14 дней спустя.Одно животное, пролеченноенитроперитонеальнымвведениемгепаринизированногораствора Рингера, умерло во времявыздоровительногопериода и былоудалено изисследования.Эффект SCMCбыл доза-зависимыми коэффициенткорреляциисоставил 0,97. Нидекстран нигепаринизированныйраствор Вингеразначительно(p≤0,05)не уменьшалиспайки по сравнениюс «сухим» контролем.

Нитроперитонеальноевведениевысокомолекулярныхрастворовиспользовалосьв попыткепрофилактироватьобразованиеспаек послехирургическойтравмы внутреннихорганов. Этиагенты рассматриваютсяв качествемеханическихбарьеров междусерознымиоболочкамиорганов иперитонеальнойбрюшиной. Вреконструктивныхоперациях уженщин наиболеечасто использовалсядекстран УОили гепаринсодержащиерастворы. [6]Экспериментальнодоказано, что1% раствор SCMCболее эффективен, чем 32% декстронУО или гепаринизированныйраствор Рингерав профилактикекак началаобразованияспаек, так и ихпреобразованияпри выскобливаниислепой кишкиу крыс или послеопераций наматочных рогахкроликов. ОбъемSCMCна килограммвеса у крыссоставил от1/3 до 1/6. В целом, механизм действиясодакарбосиметилцеллюлозыне известен, и служит в качествебарьера илисмазки, препятствуяприлипаниюсоседних серозныхповерхностей.Elkingetal.продемонстрировали, что SCMCабсорбируетсяиз перитонеальнойполости болеемедленно, что10% декстран 40; SCMCтакже менееантигена, чемдекстран именьше поддерживаетрост бактерий.

В качествепрепаратов, способствующихуменьшениюобразованияпослеоперационныхспаек и заживлениюматочных труб, исследовалисьингибиторыпростагландиновогосинтеза ибупрофени флурбипрофен.[7]

Данный экспериментпроводилсяна Новозеландскихбелых кроликах, у которых вначале лигировалиматочные трубы, а затем подверглиматочные трубыреанастамозам.В группе контролявнутривенновводили солевойраствор, вовторой группе75мг ибупрофенавнутривеннокаждые 6 часов, в третьей группе12,5 мг флурбипрофенвнутривеннокаждые 6 часов8 доз после операции.Как ибупрофен, так и флурбипрофензначительноуменьшилиобразованиепослеоперационныхспаек (p

Когда сравниливсе исследуемыегистологическиеиндексы, флурбипрофенимел значительнонизкий общийсчет, чем в группеконтроля указываяих большуюспособностьфкурбипрофенаоказыватьпротивоспаечныйи заживляющийэффект, чемибупрофен.Данные препаратымогут подавлятьпериоперативныйи постоперативныйхирургическиспровоцированныйвосполнительныйответ, взаимосвязанныйс заживлениеми тем самымуменьшатьобразованиеи плотностьпослеоперационныхспаек.

Широкоеприменениев борьбе соспаечным процессом, способствующимхронизациитазовой боли, нашли новыехирургическиетехнологиии способыхирургическоголапароскопическоголечения. [8]

30 женщинподверглисьлапароскопическомулизису спаекдля леченияхроническойтазовой болии были проспективнооценены дляпредставлениясиндрома хроническойболи. По окончанииисследования, из них 10 былис хроническимболевым синдромоми 4 (40%) сообщилио продолжительномулучшении илиразрешенииболи при повседневныхдействиях идиспореунии, в то время каку 20, у кого данныйсиндром отсутствовал,15 (75%) сообщили обулучшении(p=0,06).Прогностическине учитывалосьчисло предыдущихопераций, количествоспаек или другиефизическиепараметры.Лапароскопическийлизис спаек– важный элементв лечении хроническойтазовой боли, не смотря наналичие психосоциальнойдооперативнойоценки и сопутствующеелечение.

Локализацияспаечногопроцессаобуславливаети причину различныхвидов бесплодияу женщин репродуктивноговозраста.«Ультразвуковоеспасение»: успешнаяальтернативнаяформа восстановленияооцитов у пациентовс периовариальнымиспайками. [9]Восстановлениеооцитов вэксперименте«оплодотворение/перемещениеэмбриона» былопроведено в82 циклах у 73 женщин.Состояниеличинков былонеизвестно.Проводиласьлапароскопияи ооциты издоступныхфолликуловаспирировались.Оставшиесяфолликулы былиаспирированыультрасонографически.Число случаеввосстановлениядоступныхфолликуловлапароскопическии ультрасонографическинедоступныхдля лапароскопиифолликуловбыло идентично.У 26 пациентокбыла выполненатолько лапароскопия.Один и болееооцитов былидобыты у 92% пациентов.В 56 циклах, когдалапароскопияпредшествовалаультразвуку,1 и более ооцитовбыли восстановленыу 95% пациентов; у 3 из этих пациентокнаступилабеременностьпри восстановленииооцитов толькоультрасонографическипосле неудачнойлапароскопии.Этот методявляетсяальтернативнымлапароскопиии подтверждает, что циклы, втечении которыхпроисходитстимуляцияовуляции могутпринести желаемыйрезультатвосстановленияооцитов у женщинс первоначальнонеизвестнымсостояниемтазовых органов.Степень периовариальныхспаек не являетсяпомехой длядвижения иглыпод ультразвуковымконтролем, нодолжен бытьспециальнообученныйперсонал ияичники должныбыть доступныдля лапароскопии.

Далее рассмотримеще нескольковариантовпрямого фармакологическоговоздействияна пролиферацегои коллагенобразующуюфункцию фибробластовс помощью блокаторовмедленныхкальциевыхканалов.

Обнаруженавысокая концетрацияCa2+в перитонеальныхлимфоцитахи макрофагаху пациентовс низкой перитонеальнойультрафильтрацией.[10]

Ионы Ca2+необходимыдля активированияиммунных клеток, продукциилимфомонокинови авторы проанализировалиэффект нитроперитонеальнойтерапии верапамилому 16 пациентовс низкой ультрафильтрацией(UF).У 10 пациентовс низкой UFтерапия верапамиломувеличило объемUF, уменьшилапролиферациюфибробластови нормализовалапредварительновысокий уровеньконцентрацииCa2+в перитонеальныхлимфоцитахи накрофогах, уровни движениялимфомонокипов.

Антипролиферативныйэффект веропамилазамечен и ихопухолевыеклетки головногомозга invitro.[11]

Научныеисследованиядемонстрируют, что блокаторыCa2+-ыхканалов в комбинациисо стандартнымипротивоопухолевымипрепаратамипомогают преодолетьрезистентность, которая часторазвиваетсяк этим препаратам.Но мало известноо влиянии самихблокаторовCa2+-каналових опухолевыеклетки. Данныеисследованияпоказываютобратимыйантипролиферативныйэффект веропамилаих клеткимедуллобластомыглиомы и нейроюластомы, установленныйв педиатрическойпрактике.

Изучалсяи такой эффектверопамила, как влияниена катаболизмв плазме липопротеиновнизкой плотностифибробластовкожи человека.[12], блокаторы ионовCa2+оказываютингибирующийэффект напрокиферациюфибробластовза счет подавленияцитокинов, секретируемыхальвеолярнымиактивированнымимакрофагами[13] и препаратыданной группы, в частности, нифедилин, способен оказыватьподавляюшеедействие наметаболизмгингивальныхфибробластов[14], в то же времястимулируясинтез LDLрецепторовфибробластовкожи человека.[15]

В заключениехотелось бысказать, чтопроблемапослеоперационногоспаечногопроцесса, несмотря на колоссальнобольшое числопроведенныхисследований, остается актуальнойкак по разнообразиюклиническихпроявлений, осложнений, так и по поискуновых эффективныхпутей профилактикии лечения.

Списоклитературы

Relationship of laparoscopic findings to self-report of pelvic pain/ Anna L. Stoun, John F. Steege, Willliam C. Dodson// Am. J Obstet Gynecol. – 1991 — №1-p.73-78

Correlation between sexual abuse and somatization in woman with somatic snd non somatic chronic pelvic pain/ Robetr C. Reiter, Lisa R. Shakerin, Joseph C. Gambone et al. // Am. J Obstet Gynecol. – 1991 — №7-p. 104-108

Tumor necrosis factor – Land interlenkin-1β production by humsn fetal Kupffer cells/ William H. Kutteh, William E. Rainey, Bruce Beutler// Am. J Obstet Gynecol. – 1991 — №7- p.112-119

Evaluation of commonly used adjuvants in the divvention of postoperative adhesions/ Authony A. Luciano, Katherine S. Hauser, Jo Benda// Am. J Obstet Gynecol. – 1983 — №5- p.88-91

Adhesion divvention in the rabbit with sodium carboxymethylcellu lose solutions/C. M. Frederickcks, I. Kotry, G, Holtz, H. H. Askalani// Am. J Obstet Gynecol. – 1986 — №9- p.667-670

Prevention of pelvic adhesion formation by different modalities of treatment/ Jamil A. Fayez, Peter J. Schheider// Am. J Obstet Gynecol. – 1987 — №11- p.1184-1187

Adhesion formation and uterine tube healing in the rabbits controlled study of the effects of ibuprofen and flurbiprofen/ John C. Jarrett II, M. Yusoff Dawood// Am. J Obstet Gynecol. – 1986 — №12- p.1186-1191.

Resolution of chronic pelvic pain after laparoscopic lysis of adhesions/ John F. Steege, Anna L. Stoun// Am. J Obstet Gynecol. – 1991 — №8- p.278-283

“Ultrasound rescue”: A success ful alternative from of oocyte recorery in patients with periorarian adhesions/Patrick J. Taylor, David Wiseman, Maha Mahadevan, Arthur Leader// Am. J Obstet Gynecol. – 1986 — №2- p.240-244

Intraperitoneal verapomil therapy in CARD patients with peritoneal hypopermeability. Effects on ultrafiltration/ Lamperi S., Carozzi S., Nasini MG, Capera M., Zanin T.// Asaio Trans. – 1988. — № 7-9 — p.8

Antiproliferative effect of veropamil alone on brain tumor cells in vitro/ Schmidt WF, Huber KR et all// Cancer Res. – 1988. — №7 – p. 13

Effect of calcium-chronnel-blocking drugs on lysosomal function in human skin fibroblasbs/ Ranganathan S., Jackson RL// Biochem Phormacol. – 1984. — №8. – p. 15

Effects of calcium blockers and calmodulin inhibitors on the proliferabion of fibroblast in alveolar macrophage coudition medium/ Zhu YL, Zhu YT, Guo ZJ// Chung Hua Chieh Ho Ho Hu His Tsa Chih. – 1993. — №12 – p.6

Influence of nitedipine on the metabolism of gingival fibroblasts8 Willershausen – Zonuchen B., Lemmen C., Zonuchen B.// Biol Chem Hoppe Seyler. – 1994. – №5. – p. 5

Calcium channel blockers stimulate LDL receptor synthesis in human skin fibroblasts/ Filipovic I.,Buddecke E.// Biochem Biophys Res Commuun. – 1986. — №5 – p. 3