Реферат: Дифференциальная диагностика острого аппендицита и гинекологической патологии

Реферат

на тему:

Дифференциальнаядиагностикаострого аппендицитаи гинекологическойпатологии.

«Острый аппендицит является самым коварным заболеванием среди всей ургентной патологии. При нем допускают ошибки не только молодые, но и квалифицированные специалисты. Поэтому, если больной жалуется на боль в животе, врач должен прежде всего исключить острый аппендицит...» (В.Т.Зайцев, В.Е.Алексеенко, И.С.Белый, 1989).

В случаях типичнойклиническойкартины неосложненногоострого аппендицита, подтвержденнойлабораторнымиметодамиисследования, как правило, дифференциальнаядиагностикас острымигинекологическимисостояниямине представляетзначительныхтрудностей.Затруднениячаще возникаютпри осложненномостром аппендицитеили атипичныхпроявленияхнеосложненногоаппендицита, обусловленныхособенностямиреактивностиорганизма, различиямив локализациичервеобразногоотростка, атакже при нетипичнойклиническойкартине остройгинекологическойпатологии.Однако, прикажущейсяпростоте, дажепри неосложненныхслучаях этаургентнаяпатологияявляется источникомбольшого количествадиагностическихи тактическихошибок и требует глубокого, осмысленногоподхода в условияхкак хирургической, так и гинекологическойклиники.

В неясных случаяхдифференциальнаядиагностикатребует затратыопределенноговремени. В связис этим, В.А.Бондаренкои В.И.Лупальцев(1993) рекомендуютпроводитьисследованияв такой последовательности- на первом этапепроведениядифференциальнойдиагностикиисключаютсходные поклиническойсимптоматикедругие острыезаболеваниябрюшной полости(в том числе игинекологические), требующиесрочной операции;на втором — острые заболеванияживота, не требующие срочногохирургическоговмешательства, и, наконец, натретьем этапеисключаютнехирургическиезаболевания, для которыххарактерен«ложный острыйживот». Несомненно, разделениедифференциально-диагностическогопроцесса наэтапы носитусловный характер, так как анализклиническойсимптоматикиразличныхзаболеванийпроисходит, как правило, одновременно, а соответствующиедополнительныеметоды исследованияпроизводятв определеннойпоследовательности, то есть от простыхк более сложным.В пользу такогоподхода авторыприводят следующиесоображения:

Выведение на первый этап дифференциального диагноза острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, требующих срочной операции, ориентирует как хирурга, так и гинеколога на возможность развития у больного опасного для жизни заболевания, для излечения которого необходима экстренная операция.

Больные с подозрением на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости нуждаются в срочной операции, поэтому на проведение обследования с применением доступных методов диагностики отводится мало времени. Тщательное обследование больных в минимальные сроки позволит избежать диагностических и тактических ошибок, которые могут привести к опасным для жизни последствиям.

Исключение острых заболеваний, требующих немедленной операции, позволит врачу сосредоточиться на дифференциальной диагностике с другими патологическими состояниями, при которых срочная операция не показана. В процессе динамического наблюдения за больной могут появиться более отчетливые признаки, характерные для острого аппендицита, либо для гинекологической патологии.

При смазанной клинической симптоматике и подозрении на острый аппендицит для уточнения диагноза необходимо привлекать не только хирургов и гинекологов, а также врачей других специальностей — терапевтов, урологов, инфекционистов и т.д.

Острые гинекологическиезаболевания, требующие

экстреннойоперации.

Клиника нарушеннойтрубной беременности(как разрываматочной трубы, так и трубногоаборта) складываетсяиз субъективныхи объективныхпризнаковбеременностивообще (чего не будет приостром аппендиците)и из симптомовпрервавшейсятрубной беременности.

Для классическойклиническойкартины нарушеннойтрубной беременностипо типуразрываматочной трубытипично внезапноепоявление болейвнизу живота, нередко схваткообразногохарактера, иррадиирующихв правое плечои лопатку, поясницуи прямую кишку.Появление болейсовпадает ссубъективнымипризнакамивнутреннегокровотечения.Больные указываютна внезапнуюобщую слабость, головокружениеи даже кратковременныйобморок (обычноманифестациязаболеванияпроисходитпри физическомнапряжении, часто во времяакта дефекации).При осмотребольной обращаютна себя вниманиебледность кожи, холодный пот, беспокойноеповедение. Оначасто меняетпозу. Пульсстановитсяслабым, частым, наблюдаетсяснижениеартериальногодавления.Френикус-симптомположителен, если в брюшнойполости имеетсяне менее 500 млкрови, появляютсясимптомы раздражениябрюшины.

В боковых отделахживота определяетсяпритуплениеперкуторногозвука (свободнаякровь в брюшнойполости). Животумеренно вздут, отмечаютсяне резко выраженноенапряжениемышц переднейбрюшной стенкии болезненностьнижних отделовживота, чащена сторонеразрыва трубы.При гинекологическомисследованииобычно определяетсяувеличениематки до размеров6-8 недельнойбеременности, пальпация ееи смещениешейки резкоболезненны.Через боковойсвод влагалищав области придатковматки отмечаетсяопухолевидноеобразованиетестоватойконсистенциибез четкихконтуров. Заднийсвод влагалищауплощен илидаже выпяченво влагалище.При влагалищномисследованиипальпациязаднего сводарезко болезненна.Из шеечногоканала вскорепосле болевогоприступа появляютсянезначительныетемно-кровянистыевыделения (впервые часыони могутотсутствовать).Через несколькочасов послеприступа болейиз матки начинаетотторгатьсядецидуальнаяткань, котораяпредставляетсобой почтиполный слепокполости матки.Состояниебольной можетна какое-товремя стабилизироватьсяи даже субъективноулучшиться, но по мерепрогрессированиявнутрибрюшногокровотеченияразвиваетсякартина тяжелогоколлапса ишока. Тяжестьсостояниябольной обычнозависит отстепени кровопотери, однако индивидуальныеспособностик адаптациитоже играютнемаловажнуюроль. Данныеклинико-лабораторныхисследованиймогут не соответствоватьобщему состояниюбольной: принизком содержаниигемоглобинаи снижениичисла эритроцитовбольная можетчувствоватьсебя удовлетворительно, что не должнотрактоваться, как улучшение.

Информативнымдифференциально-диагностическимтестом являетсяпункцияпрямокишечно-маточногоуглублениячерез заднийсвод влагалища, с помощью которойможно подтвердитьналичие свободнойкрови в брюшнойполости. Приразрыве маточнойтрубы полученнаяпутем пункциикровь имееттемный цвет, содержит мягкиесгустки кровии не свертывается, что отличаетее от крови, полученнойиз кровеносногососуда (кровьалого цветас быстрымобразованиемсгустков).

Прерываниевнематочнойбеременностипо типу трубногоаборта встречаетсязначительночаще разрываматочной трубы.

Обычно посленебольшойзадержки менструациипоявляютсясхваткообразные, периодическиповторяющиесяприступы болейвнизу живота, чаще односторонние(естественно, что при дифференциальнойдиагностикес острым аппендицитомнас большеинтересуетправосторонняялокализациятрубной беременности).Из половыхпутей черезтот или инойпромежутоквремени появляютсяскудные темно-кровянистыевыделения.Трубный аборт, как правило, протекаетдлительно, часто без особыхклиническихпроявлений.В начале заболеваниякровь при отслойкеплодного яйцаиз маточнойтрубы поступаетв брюшную полостьнебольшимипорциями, невызывая резкихперитонеальныхсимптомов ианемизациибольной. Однако, лабильностьпульса и артериальногодавления, особеннопри переменеположения тела, при прочихравных ужеявляется достаточнохарактернымпризнаком.Немаловажноезначение имеютспособы определениястепени кровопотерипри помощирадиоизотопнойдиагностики(к сожалению, не всегда доступной), а также по удельномувесу крови(реакция ВанСлайка-Филлипса), которые позволяютвыявить кровопотерюеще до сниженияконцентрациигемоглобинаи числа эритроцитов.Дальнейшаяклиника трубногоаборта определяетсяповторнымикровоизлияниямив брюшную полость, образованиемпозадиматочнойгематомы и, какследствие, развитиеманемии и появлениемсимптомовраздражениябрюшины.

При типичномтечении неосложненногоострого аппендицитасимптомы раздражениябрюшины болеевыражены, отмечаетсяповышениетемпературы, реакция белойкрови в видевысокого лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарнойформулы влево, эозинопения, а также увеличениеСОЭ (эти показателив динамикенарастают). Приразрыве трубыострая больпостепенноутихает, а приостром аппендицитеона нарастаети перемещаетсяиз эпигастральнойобласти в правуюподвздошную.При остромаппендицитепальпацияпередней брюшнойстенки болезненнав области локализацииотростка исопровождаетсярезким напряжениеммышц переднейбрюшной стенки- при разрыветрубы пальпацияживота менееболезненна, напряжениемышц переднейбрюшной стенкитакже менеевыражено. Приостром аппендицитеотсутствуютпризнаки кровопотери.Наконец, приостром аппендицитенаблюдаютсяспецифическиеаппендикулярныесимптомы, которыхне будет привнематочнойбеременности.Для уточнениядиагноза проводитсягинекологическоеисследование, которое в сочетаниис анамнезоми вспомогательнымиметодами исследованияпомогает поставитьправильныйдиагноз (приостром аппендицитевлагалищноеисследованиебезболезненно, матка нормальныхразмеров, сводысвободны, придаткиматки обычноне увеличены, отсутствуюткровянистыевыделения изполовых путей, при пункциизаднего сводавлагалищаудается получитьсерозную жидкость, но не кровь, иммунологическиереакции набеременностьотрицательные).Заключительныммероприятиемявляется оперативноевмешательство, носящеелечебно-диагностическийхарактер.

Нередко встречаютсястертые формынарушеннойвнематочнойбеременности(М.Г.Шевчук, В.П.Хохоля, И.М.Шевчук, 1992) сосравнительнонебольшимкровотечением, изменения состороны наружныхи внутреннихполовых органовмогут бытьтакже незначительными, а результатыпункции заднегосвода влагалищаотрицательными(техническиепогрешности, спайки в брюшнойполости). Этоявляется причинойдиагностическихошибок, когдабольных оперируютс дооперационнымдиагнозомострого аппендицита, а на операцииу них обнаруживаетсявнематочнаябеременность. По даннымН.С.Утешева ссоавт. (1975), в Московскоминститутескорой помощиим. Н.В.Склифосовскогоза 10 лет ошибочныйдиагноз острогоаппендицитабыл поставлену 28 больных снарушеннойвнематочнойбеременностью, хотя все онидо операциивнимательнообследовалиськвалифицированнымихирургами игинекологами.Поэтому следуетсогласитьсяс утверждениемЕ.Г.Дегтярь(1971), что окончательныйдиагноз стертойформы нарушеннойвнематочнойбеременностиставится путемдиагностическойлапаротомии.

Перекрут иразрыв кистыяичника чащевсего взаимосвязанымежду собой.Перекрут кистыяичника обусловленналичием ножки, а разрыв еевозникаетвследствиеперекрута.Однако разрывкисты яичникаможет произойтивследствиевоспалительнойдеструкцииее стенки(Е.Г.Дегтярь,1971). Перекрут иразрыв большойкисты яичникасопровождаютсявыраженнойклиникой «острого»живота, появляетсяболь над лобком, которая можетохватыватьтакже правуюподвздошнуюобласть, иррадиируетв спину, промежность, распространяетсяна внутреннююповерхностьбедер. Наблюдаетсямногократнаярвота, мучительнаятошнота рефлекторногохарактера, поллакиурия, учащенныепозывы на дефекацию.Поведениебольных беспокойное.При значительномкровотечениииз стенки кистыпоявляютсятакже симптомывнутреннегокровотечения: общая слабость, головокружение, шум в ушах, бледностькожных покровов, тахикардия.При исследованииживота в редкихслучаях удаетсяпропальпироватькисту, но обычнопри самой тщательнойпальпации этимметодом неудается установитьпричину остройболи внизуживота, хотяотмечают некоторуюрезистентностьи даже отчетливоезащитное напряжениемышц и положительныесимптомы раздражениябрюшины. Температуратела в норме.Разница междутемпературойтела в подмышечнойвпадине и прямойкишке не превышает0.5-0.7С.Бимануальноеисследованиев этих случаяхпозволяетвыявить округлую, с гладкойповерхностью, эластичнуюболезненнуюопухоль, котораядостаточноотчетливоотделяетсяот матки и имеетножку.

По Мнению Е.Г.Дегтярь(1971), отрицательныерезультатыгинекологическогоисследованияобъясняютсянапряжениембрюшной стенки, которое препятствуетполноценнойпальпациияичников иматочных труб.Значительноулучшить результатыбимануальногоисследованияможно на фонерасслаблениямышц переднейбрюшной стенки, которое достигаетсяприменениемкратковременногонаркоза. Приисследованиикрови обнаруживаетсянекотороеснижение уровнягемоглобинаи количестваэритроцитов, если разрывкисты сопровождаетсявнутрибрюшнымкровотечением.При незначительномкровотечениии перекрутекисты такиеизменения невыявляются.Не изменяетсятакже количестволейкоцитови лейкоцитарнаяформула крови.

Приходитсядифференцироватьс острым аппендицитом болевую исмешанную формы(при наличиинебольшогокровотечения)апоплексииправого яичника(анемическуюформу с выраженнымкровотечениемчаще приходитсядифференцироватьс разрывомтрубы при внематочнойбеременности, при этом дифференциальнуюдиагностикупри наличиипризнаковзначительногокровотеченияне следуетзатягивать, так как тактикапри этих патологическихсостоянияханалогична- срочная лапаротомия(ВасилевскаяЛ.Н., ГрищенкоВ.И., 1985)). Как правилозаболеваниеразвиваетсявнезапно, средиполного здоровья.Чаще яичниковоекровотечениесвязано с разрывомфолликула ивозникает между12-м и 16-м днемменструальногоцикла (овуляция).Появляютсярезкие боливнизу животаили в подвздошнойобласти настороне поражения, иррадиирующиев ногу или взадний проход.Окончательныйдиагноз, какправило, устанавливаетсяво время операции.При яичниковыхкровотеченияхобычно нетзадержки менструации, отсутствуютсубъективныепризнакибеременности.Пальпацияживота болезненна, иногда можноопределитьнапряжениепередней брюшнойстенки на сторонепоражения исимптомы раздражениябрюшины. Пригинекологическомисследованиивероятныхпризнаковбеременностине обнаруживается(отсутствиецианоза слизистыхоболочек, нормальныеразмеры маткии пр.). Пальпацияпридатков маткина сторонепоражения резкоболезненна(может бытьзатрудненаиз-за напряжениямышц переднейбрюшной стенки).Необходимостьдифференциальнойдиагностикив данной ситуацииобусловленатем, что этосостояние стоиткак бы на границевыделенныхнами группзаболеваний, нуждающихся, либо не нуждающихсяв срочном оперативномвмешательстве, так как приболевой форме, а также присмешанной формеапоплексиияичника допустимоконсервативноеведение больных«со скальпелемв руках» в условияхстационарапри отсутствиипризнаковнарастающегокровотечения. При аппендицитеточка наибольшейболезненностиво время пальпацииопределяетсячаще всегопримерно насередине прямойлинии, соединяющейпупок с передне-верхнейостью правойподвздошнойкости — привозникновенииапоплексииправого яичниканаибольшаяболезненностьпри пальпацииобнаруживаетсяниже этой точки.Отраженныеболи при остромаппендицитеконцентрируютсяв основном вобласти пупкаи эпигастрия, а при острыхяичниковыхкровотеченияхони иррадиируютв ногу или заднийпроход. Длядифференциальнойдиагностикимежду аппендицитоми кровотечениемиз яичникаимеет значениепризнак Промптова: при аппендицитеисследованиечерез прямуюкишку вызываетрезкую больв областипрямокишечно-маточногоуглубления, перемещениематки болезненно; при апоплексииболезненностьдна прямокишечно-маточногоуглублениянезначительна, в то время какприподниманиематки вызываетрезкую боль.Немаловажноезначение имеетисследованиекрови в динамике- отсутствиеизменений состороны краснойкрови при увеличениичисла лейкоцитови СОЭ болеехарактернодля аппендицита.

Казалось бы, при наличиитакой клиническойсимптоматикии данных дополнительныхисследованийдиагноз перекрута, разрыва кистыили апоплексиияичника недолжен вызыватьсомнения. Темне менее подавляющеебольшинствобольных с этимипатологическимисостояниямиоперируют сдооперационнымдиагнозом — острый аппендицит(Е.Г.Дехтярь,1971; Н.С.Утешев ссоавт., 1975). Гипердиагностикав этих случаях, видимо, обусловленапоспешнымобследованиеми недооценкойданных дополнительныхметодов исследования.Решающую приэтом играеториентировкаврача не столькона уточнениедиагноза, сколькона выявлениепоказаний коперации.

Иная ситуацияскладываетсяпри перекручиваниии разрывахнебольшихретенционныхкист фолликулаили желтоготела. Они проявляютсятакими жеклиническимипризнаками, как и острыйаппендицит, протекающийпо типу гинекологическихзаболеваний.Внезапно появляетсяумеренная больв правой подвздошнойобласти и надлобком, котораяникуда неиррадиирует.Поведениебольных спокойное.Живот мягкий, но может бытьрезко болезненнымв нижних отделах(больше в правойподвздошнойобласти и надлобковым симфизом).Симптомы раздражениябрюшины, Ровзинга, Бартомье-Михельсона, Воскресенскогоотрицательны.Патологическихизменений состороны кровии мочи не обнаруживается.Самое тщательноегинекологическоеобследованиене подтверждаетдиагноз острогозаболеваниявнутреннихполовых органов.Таких больныхобычно не подвергаютэкстреннойоперации, анаблюдают заними в течение1-3 сут. Так какболевой симптому них сохраняется, их рано илипоздно оперируютпо поводу острогоаппендицита.Диагностическиеошибки хирургаи его тактикуВ.А.Бондаренкои В.И.Лупальцев(1993) в подобныхслучаях считают«… вполне оправданной, посколькуатипичные формыдаже деструктивногоаппендицитанередко могутпротекать безчетких признаковвоспаленияи изменениясо стороныкартины крови...».В таких случаяхопределениеактивностигиалуронидазыи содержаниясиаловых кислотв сывороткекрови можетпомочь в разрешениисложной диагностическойзадачи.

Таким образом, ошибки припроведениидифференциальнойдиагностикиэтой группыгинекологическихзаболеванийс острым аппендицитомвстречаютсясравнительночасто. Ониобусловленыв основномсхожестьюклиническойсимптоматикиатипичных формэтих заболеванийи острого аппендицитаи необходимостьюбыстро избиратьсоответствующуютактику. Посколькупри обследованииэтих больныхврач в первуюочередь убеждаетсяв необходимостиоперативноговмешательства, установлениедиагноза вкакой-то степениотступает навторой план.Как это на первыйвзгляд не странно, руководствуясьнеправильнымдиагнозом, врачизбирает правильнуютактику — производитсрочную лапаротомию.Это не означает, что вопросыдифференциальнойдиагностикиострого аппендицитас заболеваниями, требующимиэкстреннойоперации недолжны разрабатываться.Безусловно, дифференциальнаядиагностикадолжна совершенствоваться, так как диагностическиеошибки частоприводят кнеправильномувыбору обезболивания, оперативногодоступа, вследствиечего план операцииприходитсяменять во времявмешательства.

Острые гинекологическиезаболевания, требующиепроведениядифференциальнойдиагностикис острым аппендицитом, но не требующиесрочной операции.

Острые воспалительныезаболеванияженских половыхорганов (острыйправостороннийаднексит). Дляних, как и дляострого аппендицита, характернымявляется внезапноевозникновениеболи в животес преимущественнойлокализациейв правой подвздошнойобласти и надлобковым симфизом, интенсивностькоторой можетне менятьсяв течениеопределенноговремени илиже увеличиваться.При острыхвоспалительныхзаболеванияхяичников иматочных трубможно обнаружитьряд характерныхпризнаков. Вбольшинствеслучаев больвнизу животапроявляетсяна фоне предшествующихгинекологическихзаболеваний.Острый аднекситчаще всегоявляется обострениемхроническоговоспалительногопроцесса.Острый приступболи нередкосовпадает сначалом менструацииили же с ееокончанием, переохлаждением, физическимнапряжениемили травмой.В анамнезе утаких больныхмогут бытьуказания наобострениявоспалительногопроцесса всвязи с абортом, осложненнымиродами, нередкоу них отмечаетсябесплодие, нарушениеменструальногоцикла. Общеесостояние ненарушено. Больныеобычно активны.Кожа розовая, язык влажный, ощущения сухостиво рту нет.

Объективноеисследованиеживота не даетвозможностиустановитькакие-либоспецифическиепризнаки заболевания.В зависимостиот распространениявоспалительногопроцесса вматочной трубе, вовлеченияв него брюшинымышечное напряжениеможет совсемотсутствоватьили же быть втой или инойстепени выраженным.Результатыгинекологическогоисследованиязависят отпродолжительностизаболеванияи формы воспаления.При катаральномвоспалениихарактер влагалищныхвыделений можетне изменяться, видимая слизистаяоболочкаполовыхорганов в норме, правый отделсвода влагалищабезболезненныйили болезненныйнезначительно.Маточные трубыи яичники обычноне увеличеныи, если нет обширныхретенционныхобразованийтипа гидросальпинкса, пропальпироватьих не удается.При исследованиикрови и мочитакже не выявляютхарактерныхдля воспаленияизменений.

Итак, провестинемедленнуюдифференциальнуюдиагностикумежду острымкатаральнымправостороннимаднекситоми острым аппендицитомпрактическиневозможно.Поэтому единственнойправильнойтактикой в этойситуации являетсядинамическоенаблюдение.В случае прогрессированиязаболевания(усиление болейв животе, появлениетошноты и рвоты, тахикардия, нарастаниетемпературытела и появлениехарактерныхизменений состороны крови)следует предположитьострый аппендицит, если результатыгинекологическогоисследованияне подтверждаютострый аднексит.В случае развивающегосяфлегмонозноговоспаленияматочной трубы, сопровождающегосяболью в животе, повышениемтемпературытела, тахикардией, лейкоцитозомсо сдвигомформулы кровивлево, постепеннопоявляютсяклиническиепризнаки, подтверждающиеаднексит ивыявляемыев процессегинекологическогоисследования.В первые 2 сутот начала приступаболи появляютсягнойные выделенияиз влагалища, хотя слизистаяоболочка половыхорганов неизменена. Становитсяболезненнымправый отделсвода влагалища, определяетсяболезненностьпри пальпации, смещении матки(положительныйсимптом Промптова).Иногда определяютсяувеличенныеи болезненныеправые придаткиматки. Через2-3 сут слизистаяоболочка половыхорганов становитсяотечной, рыхлой, гиперемированной, отмечаетсянависание сводавлагалища, отчетливоначинает определятьсятубоовариальныйинфильтрат.Симптом Промптоварезко положительный, количествогнойных выделенийиз половыхпутей увеличивается.

Таким образом, при развитиифлегмонозноговоспаленияправой маточнойтрубы основнымдифференциально-диагностическимкритериемявляются результатыгинекологическогоисследованиябольной. Еслиэти данныеубедительны, то устанавливаетсядиагноз правостороннегоострого аднекситаи больным назначаютконсервативнуютерапию.

Однако, в рядеслучаев данныегинекологическогоисследованияне позволяютдостоверноподтвердитьили исключитьдиагноз острогоаднексита.Пальпируемыйпри бимануальномисследованииинфильтратможет быть кактубоовариальным, так и аппендикулярным.В этих случаяхтактику определитьсложно. Чтобыне допуститьгрубой диагностическойошибки, Е.Г.Дегтярь(1971) рекомендуетследующее:

Не переводить в гинекологическое отделение больных с подозрением на аппендицит, у которых выявляется острый аднексит, а наблюдать за ними в условиях хирургического отделения.

Не переоценивать данных влагалищного исследования и подвергать лапароскопии тех больных, у которых есть симптомы, свидетельствующие о воспалительном процессе в брюшной полости, и прощупываемый инфильтрат не уменьшается в течении 1-2 суток консервативного лечения.

Критическиоценивая такуютактику, авторпризнает, чтогораздо чащеврачи принималиострый аднекситза острый аппендицити подвергалибольных операции.

В целом поддерживаярекомендацииЕ.Г.Дегтярь(1971), В.А.Бондаренкои В.И.Лупальцев(1993) считают, чтоони должны бытьконкретизированыприменительнок различнымситуациям. Приналичии в составеургентнойбригады опытныхгинекологовможно наблюдатьбольную в течении1-2 суток и толькопосле этогоприниматьсоответствующеерешение. Такаятактика можетбыть использованав тех случаях, когда естьвозможностьорганизоватьв течении этоговремени наблюдениеза больнойхирургом игинекологом.Когда же рядомопытного гинекологанет, а на основанииданных влагалищногоисследованияне удаетсяподтвердитьдиагноз острогоправостороннегоаднексита, осложненноготубоовариальныминфильтратом, врачебнаятактика должнабыть активной.

В случае клиническихпризнаковострого животав сочетаниис проявлениямивыраженнойинтоксикациинужно ставитьдиагноз острогодеструктивногоаппендицитас атипичнымтечением, апрощупываемуювоспалительнуюопухоль классифицироватькак аппендикулярныйинфильтраттазовой локализации, не полностьюотграничивающийочаг воспаленияот свободнойбрюшной полости.Таких больныхнужно срочнооперировать.Используя такуютактику, В.А.Бондаренкои В.И.Лупальцевв течение 20 летне наблюдалини одного случаягиподиагностикиострого деструктивногоаппендицита.Наоборот, иммногократноприходилосьнаблюдатьсочетаниедеструктивныхформ острогоаппендицитас гидросальпинксоми даже пиосальпинксом.Следовательно, эта тактиказаслуживаетширокого внедренияв практику.

В последнеевремя придифференциольно-диагностическихзатрудненияхво многих крупныхклиниках используютлапароскопию.Она позволяетпоставитьдиагноз острогоаднекситатогда, когдавизуальнообнаруживаетсянеизмененныйчервеобразныйотросток ихорошо виднавоспаленнаяматочная труба.Если же привыполнениилапароскопиичервеобразныйотросток увидетьне удается, аданные свидетельствующиео воспалительномпроцессе маточнойтрубы, не достаточноубедительные, следует ставитьдиагноз острогоаппендицитаи предлагатьбольной операцию.

Несомненно, в объеме рефератаневозможновсестороннераскрыть темудифференциальнойдиагностикиострого аппендицитаи острой гинекологическойпатологии, можно лишьвыделить некоторыеаспекты иподчеркнуть, что до настоящеговремени, несмотряна значительнуюизученность, данная проблемаостается актуальной.

Список использованнойлитературы:

БондаренкоВ.А., ЛупальцевВ.И. Острыйаппендицит- К.: Здоровя,1993.

ВасилевскаяЛ.Н., ГрищенкоВ.И., КобзеваН.В., ЮровскаяВ.П. Гинекология: учебник, — М., Медицина, 1985.

Зайцев В.Т., АлексеенкоВ.Е., БелыйИ.С.Неотложнаяхирургия органовбрюшной полости. — К.: Здоровя,1989. — 96 — 108 с.

Колесов В.И.Клиника и лечениеострого аппендицита. — М.: Медицина, Ленингр. Отд-ние,1972.

Подоненко-БогдановаА.П. Ошибки вдиагностикеострых хирургическихи гинекологическихзаболеваний. — К.: Здоровя,1985.

Шевчук М.Г., ХохоляВ.П., Шевчук И.М.Аппендициту женщин. — К.: Здоровя,1992.

Справочникпо акушерствуи гинекологии/ Вихляева Е.М., Кулаков В.И., Серов В.Н. и др.Под ред. Г.М.Савельевой.- 2-е изд., — М.: Медицина,1996.

Ссылки на другихавторов поданным вышеперечисленныхавторов.

Использованыматериалылекций Кафедрыгоспитальнойхирургии ХГМУи Кафедры акушерстваи гинекологии№1 ХГМУ.