Реферат: Научно-практический подход к вопросам клиники и диагностики и хирургического лечения ЧМТ

РЕФЕРАТ

К аттестационномуотчёту

на квалификационнуюкатегорию

тема: Научно-практическийподход

к вопросамклиники и диагностикии хирургическоголечения ЧМТ.

Выпонила:

МУЗ «Городскаябольница №7»

г. Комсомольска-на-Амуре

г. Комсомольск-на-Амуре

2000 г.

ЧМ Т — важнейшаямедико-социальнаяпроблема.Актуальностьобусловленавысокойраспространенностью, смертностью, инвалидизациейнаиболее активноговозраста населения.Из всех травмна долю ЧМТприходитсядо 40%. Статистическиеданные показывают, что с развитиемпромышленностии транспортаувеличиваетсячисло и тяжестьчерепно-мозговыхтравм.

ЧМТ: делится назакрытые иоткрытые. Поврежденияголовного мозгапри ЧМТ делятна первичныеи вторичные.Первичныеобусловленынепосредственнотравматическимвоздействием.Вторичныеповреждениявозникаютвследствиевнутричерепныхосложнений/внутричерепныхгематом, отёкамозга, водянкимозга, инфекционныхосложненийи т. д. Каждоеиз этих осложненийв сочетаниис другими, самопо себе можетпривести ксмерти; крометого, они усугубляютдействие первичныхтравматическихфакторов, способствуяформированиюболее тяжёлогоостаточногодефекта. Поэтомувсе эти осложненияважно вовремявыявлятьилечить.

Внутричерепныегематомы:

Эпидуральные,

Субдуральные,

Внутримозговые,

Внутрижелудочковые кровоизлияния.

Эпидуральныегематомы возникаютврезультатебыстрогокровотечения, чаще вследствиеразрыва оболочечныхартерий, режевследствиекровотеченияиз вен и венозныхвыпускников.Клиническоетечение эпидуральныхгематом более«формированное», чем других. Втипичном случаепосле первоначальнойутраты сознаниянаступаетсветлый промежуток, продолжительностькоторой бываетразличной, затем нарастаетугнетениесознания доразличнойстепени, обычнос развитиемгемипареза35%, анизокори75%, эписиндрома16%, асимметриивегетативныхфункций, в частностиАД40%, нарастаниевторичныхстволовыхсимптомов-35%случаев. Диагностикапроводитсяна основаниисбора анамнеза, неврологическогоосмотра, которыйпри быстромухудшениисостояния можетбыть кратким, эхоЭС, краниографии, КАГ, КТ головногомозга, ЭРГ, МРТ.Наиболее информативныЭхоЭС, показывающаясмещение срединныхструктур головногомозга, КТ головногомозга показывающаяобъём и локализацииобъёмногопроцесса, КАГ.

Лечениеэпидуральныхгематом толькохирургическое.Обсуждаетсялишь объёмыхирургическоговмешательства, в частностивопрос о костнопластическойили резекционнойтрепанациичерепа.

Субдурадьныегематомы, каки эпидуральные, могут бытьразличногообъёма ираспространённости, но чаще всеголокализуютсянад конвекситальнойповерхностьюмозга, менеесвязаны с переломамикостей черепаи силой травмы.Синдром сдавленияпри них можетвозникнутькак в течениепервых сутокпосле травмы, так и значительнопозже, дажечерез неделии месяцы. Светлыйпромежутоквстречаетсячаще. Клиникаострых и подострыхсубдуральнихгематом вопределеннойстепени сходнас клиникойэпидуральныхгематом. Нарядус общемозговымисимптомамидля острыхсубдуральныхгематом характернылокальныесимптомы, обычносоответствующиеобласти наибольшегоскоплениякрови. Расширениезрачка на сторонегематомы наблюдаетсяреже, чем приэпидуральной.Характернывыраженныепирамидныесимптомы напротивоположнойстороне. Симптоматикахроническихсубдуральныхгематом напоминаетсимптоматикудоброкачественнойопухоли мозга.Проявляетсянарастающимповышениемвнутри черепногодавления илокальнымисимптомами, менингеальнымсиндромом.Диагностикаосновываетсяна сборе анамнеза, неврологическогоисследования, дополнительныхметодовобследования: краниографии, ЭЭГ, ЭХОС, КАГ, КТ головногомозге, которыйнаиболееинформативна, осмотра глазногодна, МРТ (повозможности).

Лечениесубдуральныхгематом в большинствеслучаев — хирургическое.Производитсяпо возможностиширокая трепанациячерепа, обеспечивающаятотальноеудаление гематомы, ревизию субдуральногопространства.В некоторыхслучаях возможнопункционноеотмываниесодержимогогематомы черезФО. Внутримозговыетравматическиегематомы — кровоизлиянияв веществомозга объемомболее5мл. Встречаютсяреже другихвидов острыхвнутричерепныхгематом. Вместес тем средитравматическихгематом с подострымтечением частотавнутримозговыхкровоизлиянийрезко

возрастает: они составляютпочти 1/2 всехвидовтравматическихвнутричерепныхгематом, нередкосочетаютсяс другими видамигематом. Поморфологическимособенностямследует различать:

Отграниченные гематомы, локализующиеся в области белого вещества полушарий мозга;

Гематомы, располагающиеся в области размягчении вещества мозга, границы их недостаточно чёткие;

Травматические инсультообразные гематомы, локализующиеся в области подкорковых структур. Такие гематомы не имеют четких границ, окружающее мозговое вещество находится в состоянии выраженного отека и набухания мозга. Клиническое течение:

Острые внутримозговые гематомы, с острым развитием общемозговых, очаговых, стволовых, менингиальных симптомов в ранних сроках травмы;

Инсультоподобные гематомы, при которых после улучшения состояния больного с возвращением сознания обычно возникает ухудшение, больные впадают в сопорозное или коматозное состояние. Клиническое течение зависит от локалазации гематомы. Самая частая височная и лобная доли.

Диагностикатравматическихвнутримозговыхгематом нередкопредставляетбольшие трудности, особенно приостром течении.Она включаетсбор анамнеза, неврологическийосмотр, данныедополнительныхметодов исследования: ЭЭГ, иногдауточняют долевуюлокализациюпроцесса, ЭХО-ЭС, выявляет смещениесрединногоэха, дает возможностьопределитьсторону поражения, КАГ, КТ головногомозга /наиболееинформативно/, по возможностиМРТ, При невозможностипроведенияданных методовобследования, решающее значениеимеет наложениефрезевых отверстийс пункциеймозга, тем более, что они даютвозможностьисключитьналичие эпи-и субдуральнойгематом.

Травматическиевнутримозговыегематомы удаляютпутём костнопластическойили резекционнойтрепанацийчерепа. Разрезыпроизводятс учётом функциональнойзначимости, по возможностив немых зонах.Широкий доступобеспечиваетрадикальноеудаление гематом(жидкая кровь, сгустки, иногда), позволяетпроизвеститщательныйгемостаз.

Травматическиевнутрижелудочковыекровоизлияниянаблюдаютсясравнительноредко. Они могутбыть изолированными, возникая приповреждениисосудистыхсплетений, вторичнообусловленными- вследствиепрорыва внутримозговыхгематом вжелудочковуюсистему илиретроградногозабрасываниякрови из подпаутинныхпространствпри субарахноидальномкровоизлиянии.Особая тяжестьпораженияголовного мозгапри этом видекровоизлиянияобуславливаеттот факт, чтобольные сравнительноредко поступаютв лечебныеучреждения.Чаще они погибаютна месте происшествия, ближайшие срокипосле травмыв связис несовместимымис жизнью повреждениямимозга. Все больныепоступаютобычно в клиникув тяжелом состояниис выраженныминарушениямисознания /сопориди кома различнойстепени/, возникающимисяостро. Нарядус выраженнойобщемозговойсимптоматикой(головнаяболь, брадикардияи др.), определяютсяменингиальныесимптомы. Убольшинствабольных очаговыепораженияголовногомозга, грубыенарушениявитальныхфункций.

Лечениепри небольшихкровоизлияниях, не сопровождающихсягидроцефалией, проводитсяконсервативно.При массивныхкровоизлиянияхнакладываютсянаружныевентрикулостомыпереднихизадних роговбоковых желудочков.Это позволяетдренироватьСМЖ и контролироватьВЧД. В диагностикевнутрижелудочковыхкровоизлиянийимеют значение: КТ головногомозга, КАГ, вентрикулопункция.

Травматическиеабсцессы головногомозга — гнойныеполости в мозговомвеществе, отграниченныекапсулой (пиогенноймембраной) отокружающихтканей. Формированиеабсцесса связанос проникновениеминфекции вмозговое вещество.Абсцессы мозгапринято подразделятьна ранние (до3мес.). В клиническомтечении абсцессовразличают4стадии: начальную, латентную, явную и терминальную.

Подругой классификацииразличают3стадии:

стадия гнойно-воспалительного энцефалита или латентная;

стадия — формирование плотной капсулы и клинической манифестации абсцесса мозга, или стадия явных симптомов;

стадия — терминальная, сопровождающаяся тяжелыми явлениями интоксикации, дислокации и бульбарными нарушениями.

Однакотакая четкаяпоследовательностьразвития стадийвыявляетсяне всегда.Образованиераннего травматическогоабсцессахарактеризуетсянарастаниемимеющееся послетравмы очаговойсимптоматики.Главным образомнарастаетобщемозговаясимптоматика, особенно поутрам, изменяетсяпсихика, речевойконтакт с больнымзатрудняется, при распространенностипо субарахноидальномупространствупоявляетсяпсихомоторноевозбуждение, нарастающаяменингиальнаясимптоматика.Характер очаговойсимптоматикиопределяетсяобычно областьюпоражениямозга. Появляютсявоспалительныеизменения вкрови(значительноеувеличениеСОЭ, сдвиглейкоцитарнойформулы влево), в ликворе плеоцитоз, гиперадьбуминоз.

Клиническоетечение позднихабсцессовхарактеризуетсяострым началом, появлениипризнаковповышенногоВЧД. Дальнейшеетечение заболеванияпротекаетчередованиемсветлых периодови периодоврезкого ухудшениясостояния, приобщем прогрессирующемухудшении, нарастанияочаговойсимптоматики.Часто развитиеабсцессовпротекает сочаговыми илигенерализованнымиэпиприпадками, которые значительноевремя являютсяединственнымпризнакомабсцесса. Вдальнейшемк ним присоединяютсяобщемозговые, менингиальные, очаговые симптомы.

Диагностикаабсцессов мозгаосновываетсяна учёте динамикиклиническихявлений с применениемкомплексадополнительныхметодов исследования: рентгенографиячерепа в2-проекциях, ЭЛТ, ЭХО-ЭС, КАГ, осмотрглазного дна, ЛП, КТ головногомозга.

Лечениеабсцессов мозгавсегда хирургическое.В клиническойпрактике известнытри методалечения:

Открытый (вскрытие полости абсцесса и ее дренирование);

Пункционный (опорожнение полости абсцесса через пункционную иглу по 6пасокукоцкому-Бакулеву);

Тотальное удаление абсцесса вместе с капсулой без предварительного вскрытия его полости по Бурденко.

Несомненно, хирургическоелечение сопровождаетсяадекватнойлекарственнойтерапией, санирующейЛП с контролемВЧД.

Травматическаяводянка головногомозга являетсяодним из частныхосложненийчмт, воснове, которой лежитизбыточноенакоплениеСМЖ в ликворнойсистеме.Кразвитию гидроцефалииведут возникновениепрепятствийоттоку СМЖ, чрезмернаяпродукция илинарушение еёрезорбции либоразличныесочетанияперечисленныхфакторов. Нарушениеоттока СМЖвследствиеобструкциитех или иныхучастков головногомозга приводитк возникновению закрытой илиокклюзионнойгидроцефалии.Одной из причинострой закрытойтравматическойгидроцефалииявляются массивныевнутрижелудочковыхкровоизлияний, при которыхвозможно закупоркасгустками кровинаиболее узкихучастков ликворныхпутей. Развитиехроническойводянки головногомозга чащенаблюдаетсяв резидуальномпериоде ЧМТпри этом, основнаяроль принадлежитместному формированиюспаек, сращений, рубцов и утолщениимягкой и паутиннойоболочкахголовногомозга.

Клиническиепроявлениятравматическойгидроцефалиизависят отхарактерастадии патологическогопроцесса, формыи выраженностиводянки, еёстабилизацииили прогрессирования, сочетаниягидроцефалиис другими видамитравматическогопораженияголовного мозгаи его оболочек.В остром ЧМТгидроцефэлияпроявляетсяприступообразнойголовной болью, преимущественнов затылочнойи лобной областях, сопровождающеесярвотой, Могутнаблюдатьсяи другие компонентыоклюзионногогидроцефальногосиндрома (учащениедыхания, брадикардия, гиперемия лица, гипергидроз, вынужденноеположениеголовы, туловища).Повышениевнутричерепногодавления приводитк развитиюгипертензионногосиндрома. Врезидуальномпериоде ЧМТсопровождаетсяумереннойпериодическиобостряющейсяголовной болью, быстрой утомляемостью, подавлениемнастроения, раздражительностью.Снижаетсяпамять, нарушаетсясон, проявляютсяпризнакивегетативно-сосудистойнеустойчивости.Нередко наблюдаютсяэпиприпадки.

Прогредиентноетечение открытойгидроцефалиив результатехроническипротекающегоспаечногопроцесса наопределённомэтапе заболеванияможет привестивначале к частичной, а затем к полнойблокаде ликворныхпутей. В подобныхслучаях на фоневялого теченияпроцесса бурноразвиваютсяявления внутричерепнойгипертензии.

Длядиагностикитравматическойгидроцефалииглавной задачейявляется определениевида водянки, так как с этимв значительноймере связанався последующаялечебная тактика.Важно такжеопределить, сопровождаетсяли гидроцефалиявнутричерепнойгипертензиейили протекаетпри нормальномлибо сниженнымВЧД. Диагностикаскладываетсяиз анамнеза, неврологическогоисследования, осмотра глазногодна, диагностическихЛП, ЭЭГ, К.Т. головногомозга.

Впоследнее времянаходят применениеразличные видыхирургическоголечения, в сочетаниис комплекснымконсервативнымлечением. Приоклюзионнойводянке, еслиоклюзия обусловленамассивнымиспайками иразъединениеих сопряженозначительнойоперационнойтравмой, хорошийтерапевтическийэффект достигаетсятолько проведениемоперацииТоркильдсена.В настоящеевремя предпочтительнойявляется операциявентрикуло-перитонеальногошунтирования.

Травматическиегранулемыголовного мозга– своеобразнаяформа позднегоосложненияоткрытой, чащевсего огнестрельнойЧМТ. Они представляютсобой массивныеразрастаниягрануляционнойткани, формирующиесявозле инфицированныхинородных тел.Могут увеличиватьсямедленно и какочаг тлеющейинфекции служитьисточникомпоздних вторичныхабсцессовмозга. Клиническаякартина состоитиз остаточныхявлений перенесённогооткрытого, чащевсего огнестрельногоранения черепа, признаковнарастающегоочаговогопоражения иобщемозговыхсимптомов. Онаотражает реакциюорганизма наналичие инфицированногоинородноготела, повышениевнутричерепногодавления, дисциркуляторныеликворныесосудистыенарушения, очаговые поражениямозга и др.Заболеваниехарактеризуетсяпостепеннымусилениемпатологическихявлений черезмного месяцеви лет послетравмы. В диагностикетравматическойгранулемырешающее значениеимеет динамикасимптомов.Диагноз формируетсяна основаниианамнеза, неврологическогоосмотра, ЭЭГ, обзорнойрентгенографиичерепа, К.Т.головного мозгаи др. Лечениетравматическойгранулемы –хирургическое, как гнойно-воспалительногоочага в мозге.Направленона радикальноеудаление этогоочага и созданиемаксимальноблагоприятныхусловий длявосстановленияфункции повреждённогомозга. Еслигранулемасочетаетсяс абсцессом, то необходимоудалить и последний(желательнос капсулой). Вслучае невозможностиудалить абсцессцеликом, егоследует вскрытьи дренировать.Необходимотакже устранитьвсе доступныеметаллическиеи костные осколки, грубые рубцы.

ЧМТразного типаи тяжести осложняютсяэпилепсией.

Травматическаяэпилепсия –органическоезаболеваниемозга, в которомтравма играетроль каузальнопатогенетическогофактора, а вклиническойсимптоматикеимеется устойчивыйи постоянныйэпилептическийсиндром определённойструктуры, занимающийведущее положение(А. Л. Рохлин 1948г.). Частотаэпилептическихприпадков, сроки их возникновенияпосле травмыварьируютсяв широких пределах.Они зависятв основном отобщих (предрасположениек эпилепсии)или местных(анатомическиеизменения, приводящиек формированиюэпилептогенногоочага) факторов.

Диагностика: ЭЭГ, стереоЭЭГ, КТ головногомозга.

Показанияк хирургическомулечению:

Эпилепсия, не поддающаяся консервативному лечению и лишающая больного трудоспособности;

Имеющийся хорошо ограниченный фокус ЭЭГ;

относительно стабильное состояние больного.

Внастоящее времяприменяютсяследующие видыхирургическихопераций:

Иссечение мозгового рубца и субпиальное удаление участка коры мозга;

Передняя лоботомия;

Менинголиз;

Стереотаксические операции, широко применяемые в настоящее время.

Использованнаялитература:

«Руководство по нейротравматологии», А. И. Арутюнов, 1978 г.