Реферат: Аутоагресивна поведінка у хворих похилого віку з органічним депресивним розладом

--PAGE_BREAK--Соціодемографічне дослідження виявило наступні особливості суїцидентів похилого віку. В кількісному відношенні більшість становили чоловіки – 67,5% (середній вік – 62,5 років), жінки лише 32,4% (середній вік – 64,3 роки). Така тенденція, на наш погляд, обумовлена як більшим ступенем психічної декомпенсації чоловіків в похилому віці, так і більшою частотою церебральної судинної патології серед них. В освітньому рівні переважала «середня спеціальна» освіта (більше 50% обстежених), «вища» становила біля 30%; особи, зайняті фізичною працею становили меншість. Характер трудової діяльності показав, що чоловіки основної групи в більшості не працювали або працювали періодично. У жінок, в цілому, спостерігали такі саме соціологічні особливості. Вказане характеризує загальне зниження трудового потенціалу у хворих основної групи завдячуючи, як наявності ДАЕП, так і тривалим психогеніям, що мають негативний фоновий характер. Серед пацієнтів основної групи тільки невелика частина спостерігалася в ПНД у зв’язку з органічним ураженням головного мозку (4,3% чоловіків та 3,2% жінок), більшість хворих знаходилась під наглядом невропатологів районних поліклінік у зв’язку з наявністю ДАЕП (відповідно 83,2% чоловіків та 72,3% жінок). Термін спостереження у більшості випадків тривав декілька років. В анамнезі значної частини пацієнтів в останні роки відмічалися короткочасні депресивні розлади непсихотичного рівня, що минали самостійно без спеціального лікування (44,2% чоловіків та 40,1% жінок). У 42,5% чоловіків та 36,4% жінок даної групи в останні роки відмічались суїцидальні переживання. Депресивні коливання настрою, як і суїцидальні думки, у цих хворих асоціювали з описаними нижче соціогенними факторами, з акцентом на психогенних складових. За характером перебігу депресивні переживання були короткотривалими. До психіатра хворі, як правило, не зверталися, займаючись самолікуванням або спостерігалися у лікарів загального профілю. Соціодемографічні ознаки вивчаємої категорії осіб характеризувались переважанням самотності (у ряді випадків наявність дітей та родини не виключала відношення пацієнтами себе до категорії самотніх); значною частиною розлучених або вдовуючих; частіше вони мали тяжкий матеріальний стан, незадовільні побутові умови; в більшості випадків – не могли зберегти постійну роботу. При цьому часто приєднувалися психосоматичні розлади та соматогенії літнього віку, що перебігали тяжче, ніж у осіб без ДАЕП. Вищевказані фактори, нашаровуючись на церебральну судинну патологію, значно декомпенсували хворих в психологічному та фізіологічному відношенні, провокуючи депресивні розлади, суїцидальні думки та суїцидальні дії.
Розподіл за способом скоєння суїцидальних спроб у вивчаємих хворих був наступним: отруєння медикаментами та різними токсичними препаратами (як найбільш простий та доступний для осіб похилого віку спосіб) – склав 74,2% таких осіб. Доволі часто у випадках отруєння хворі використовували чадний газ, цей шлях був визнаний як характерний для осіб похилого віку; суїциди шляхом самоповішання – 10,6%, дещо рідше – самопорізи – 9,2%; падіння з висоти – 4,1% та під транспорт – 1,9% суїцидентів (рис.1). За характером скоєння, в більшості випадків, суїциди мали серйозний намір, при цьому незавершеність суїцидальних спроб пояснювалась, як правило, швидкою допомогою оточуючих. Цим обстеженим були притаманні риси емоційної лабільності, слабкодухості, психологічна пасивність, формально-логічне мислення з підсиленням афекту сприйняття. Відмічалась недостатня фрустраційна витривалість, низька здатність захисних компенсаторних механізмів, дефіцит цілеспрямованості. Найбільш виражені були дезадаптація сфери регуляції емоцій, характеру сприйняття і вирішення макро — та мікро — соціальних проблем, схильність до песимістичної оцінки майбутнього (за типом екзістенційно-кризового сприйняття) і як наслідок – до СД.
<shapetype id="_x0000_t75" coordsize=«21600,21600» o:spt=«75» o:divferrelative=«t» path=«m@4@5l@4@11@9@11@9@5xe» filled=«f» stroked=«f»><path o:extrusionok=«f» gradientshapeok=«t» o:connecttype=«rect»><lock v:ext=«edit» aspectratio=«t»><imagedata src=«58373.files/image001.emz» o:><img width=«423» height=«224» src=«dopb254650.zip» v:shapes="_x0000_i1025">
Рис.1. Шляхи скоєння суїцидальних дій у пацієнтів вивчаємих груп

Серед психопатологічних синдромів найчастіше зустрічався тривожно-депресивний, на другому місці – депресивний, поширеним виявився і депресивно-іпохондричний. Астено-депресивний синдром та інші варіанти депресії мали незначну кількість. Особливостями клінічної картини хворих з тривожно-депресивним синдромом було співвідношення тематики психологічних переживань з основними суб’єктивними чинниками. Переживаючи психологічно дискомфортну ситуацію, пацієнти в той самий час не відчували своєї провини за скоєний суїцид, що зумовлювалося завчасністю запланованих дій та серйозністю налаштованості на самогубство. У бесідах з лікарем обстежувані досить відверто пояснювали своє «безвихідне» становище, підсвідомо намагаючись знайти психологічну підтримку у лікаря. Суб’єктивними чинниками СД у хворих ставали, насамперед, конфліктні ситуації у мікро — та макросередовищі. Відсутність взаєморозуміння, доброзичливого ставлення з боку родини, самотність, вікові хвороби, соціальна невлаштованість та економічні проблеми були основними провокуючими чинниками, що призводили до виникнення депресивних станів та СД. ДАЕП створювала у хворих негативний психосоматичний фон, що сприяло дезадаптації особистості, розвитку депресивного стану, все це провокувало вчинення СД. Високий рівень тривоги мав як органічний (судинний), так і ситуаційний характери. Депресивний синдром проявляв себе пролонгованими депресивними переживаннями, адинамією, більш вираженою в ранкові часи, деяким послабленням її у другій частині дня. Хворі мало спілкувалися з оточуючими, часто були плаксивими, замкнутими, фіксованими на суб’єктивних переживаннях негативної ситуації. Суїцидальні думки носили стійкий характер і на попередніх етапах медичної допомоги погано піддавалися монотерапії медикаментами або тільки психотерапевтичній корекції. Хворі намагались не спілкуватися навіть із близькими, вважаючи їх суттєво винними в своєму хворобливому стані. В іншому варіанті суб’єктивними чинниками зумовлювались негативні соціальні моменти – відчуженість від суспільства, почуття «непотрібності», економічні, морально-етичні труднощі та ін., що призвело до кризового стану. ДАЕП, яка мала місце, значно порушувала психічний стан і якість життя пацієнтів. Виявлялись переважання фізичної та психічної загальмованості, зберігались відчуття безнадії, екзистенціальна криза, думки про самогубство. Астено-депресивний синдром був притаманний особам з довготривалими соматогеніями, що перебігали на тлі ДАЕП. Мотивацією СД виступали страх перед хронічними захворюваннями, фізична слабкість, складні соціальні обставини, що зумовлювали різноманітні життєві труднощі. На тлі помірно вираженої депресії спостерігались плаксивість, порушення сну та апетиту, почуття загальної слабкості, фізичної та психічної виснаженості. У відділенні пацієнти характеризувались як схильні до усамітнення, бездіяльності, більшість часу вони проводили у ліжку, фон настрою довго залишався зниженим, мала місце фіксація на своєму хворобливому стані, особистих негараздах, відсутності бажання змінити що-небудь у своєму житті. Депресивно-апатичний та обсесивно-депресивний синдроми зустрічались епізодично, переважно у жінок. Останній спостерігався в акцентуйованих (за психастенічним типом) особистостей. Співставляючи вищевказані симптоми депресії зі статтю хворих, можна сказати, що, в більшості випадків депресивні розлади у чоловіків були пов’язані з соціальними негараздами (зміни в соціальному та матеріальному статусі), тоді як у жінок це було результатом конфліктів у родині. Поява тривожного компоненту частіше асоціювала з наявністю ДАЕП, депресивний компонент був наслідком ситуаційної реакції. Тобто, хронічна судинна церебральна патологія в осіб похилого віку, викликаючи наявність тривожних розладів (в поєднанні зі значними змінами особистості за судинним типом та додатковими психогеніями), в подальшому призводить до різних видів депресивних розладів з тенденцією до СД.
Аналіз клініко-психопатологічних проявів депресивних розладів у обстежених хворих в залежності від провідного синдрому виявив наступне (табл.1)
Таблиця 1. Розподіл хворих досліджуваних груп за характеристикою
провідних психопатологічних синдромів
Провідний психопатологічний синдром
Підгрупа 1 (n = 88)
Підгрупа 2 (n = 85)
Абс.
%
Абс.
%
Тривожно-депресивний
40
45,5
39
45,9
Депресивний
23
26,1
22
25,9
Депресивно-іпохондричний
13
14,8
14
16,5
Астено-депресивний
11
12,5
9
10,6
Депресивно-апатичний
1
1,1
0
0
Обсесивно-депресивний
0
0
1
1,1
Усього
88
100
85
100
Експериментально-психологічне обстеження на первинному етапі виявило наступне. При обстеженні рівня та структур інтелекту (методикою Векслера) рівень загального інтелекту (IQ) становив 85,4±0,14 балів в основній групі та 94,5±0,12 в групі порівняння (р<0,01). Це характеризує структурні відмінності (як якісні, так і кількісні) в системі інтелекту даного контингенту хворих, причому більшою мірою це стосується невербального – інтелекту дії, що відображається негативним чином на характері мислення і поведінки хворих, особливо при переживанні психогенно травмуючи ситуацій. Результати дослідження рівня домагань виявили у досліджуваних хворих властивості, що характеризують патологічні особливості їх когнітивної, емоційної та вольової сфер. Зокрема, у сфері інтелекту: зниження мнестичних функцій (переважно оперативної пам'яті), недостатній рівень логічного мислення, критичної оцінки власних дій; в емоційній сфері: зниження настрою, риси емоційної нестійкості, сензитивності, високий рівень тривожності (в основному, ситуаційної), астенії; у вольовій сфері: зниження рівня самооцінки, невпевненість (або неадекватність) виконання завдання, зниження ступеня вольових дій та ін. Дослідження рівню конфліктності виявило у хворих основної групи значне підвищення міри конфліктності за цілою низкою параметрів, провідними з яких були порушення взаємостосунків з оточуючими з невпевненістю в майбутньому, песимістичною оцінкою теперішнього і майбутнього, наявність високого рівня тривожності, сензитівності та інших особливостей зміни особистості за судинним типом. Дані чинники були провокуючими моментами в плані розвитку дезадаптації у психотравмуючих ситуаціях, з формуванням депресивних розладів непсихотичного рівня з супутніми СД. Крім того, особливості, обумовлені ДАЕП, створювали патологічний фон, що сприяло психосоматичній декомпенсації хворих. При дослідженні рівня депресії за методикою М. Гамільтона, показники депресії виявились значно підвищеними та становили в основній групі 38,4±0,12 балів, тоді як в групі порівняння – 12,3±0,12 балів (р<0,01); тривоги, відповідно, – 42,3±0,11 та 18,2±0,10 балів (р<0,01). Аналогічні особливості виявились і при дослідженні рівня депресії за методом Монтгомері-Асберга (41,4±0,12 та 10,1±0,62 бали, відповідно), що асоціювало із суб’єктивними та об’єктивними ознаками депресії, наявністю суїцидальних думок, високого ступеню тривоги. Дослідження рівня тривоги (за методом Спілбергера-Ханіна) виявило значне підвищення показників як реактивної тривоги (в основній групі – 52,3±1,09 балів, в групі порівняння – 19,1±0,71), так і особистісної тривожності (відповідно, 37,5±1,13 та 17,5±0,86 балів; р<0,01). Високий рівень показників тривоги відповідав характеристиці їх самооцінки. Дослідження самооцінки особистості (за методикою ТРАНС) виявило значне зниження показників «настрою», «працездатності», «активності» і «самопочуття», що відповідало клініці психопатології пацієнтів. При цьому характеристика «самопочуття» трактувалась хворими як подавлений настрій (депресивний фон). Показник «тривога» у досліджених хворих виявився високим (відповідно 2,88±0,10 балів в основній групі та — 0, 19± балів в групі порівняння (р<0,01), що мало пряме співвідношення з ведучим тривожно-депресивним клінічним синдромом, який значною мірою був обумовлений ДАЕП. Проведені нейрофізіологічні і біохімічні дослідження також підтвердили наявність цереброваскулярної патології в усіх обстежених хворих.
Таким чином, проведене різнопланове обстеження дозволило виявити у досліджених хворих ряд особливостей, що відображають структуру зміни особистості за судинним типом, а також своєрідність дезадаптивних форм поведінки в різних психогенно травмуючих ситуаціях в макро — і мікросоціумі, з подальшим формуванням депресивних розладів із супутніми СД.
Порівняльна характеристика результатів терапії в різних підгрупах. При оцінці динаміки вираженості психопатологічних проявів (за шкалою загального клінічного враження – CGI), було виявлено наступне: більш висока ефективність терапії спостерігалась у хворих 1 підгрупи (які використали спеціальну комплексну терапію) з переважанням показників «значного поліпшення» — 62,4%, «помірного покращення» – 35,4%. «Незначне поліпшення» відмічалось лише у двох осіб (2,2%) зі значними соматичними наслідками СД. У хворих 2 підгрупи (що отримували стандартне лікування) динаміка психічного стану визначалась переважно як «незначне поліпшення» (54,1%) та «помірне покращення» (37,7%), а у 8,2% випадків було констатовано «відсутність поліпшення»; «значного покращення» в цій групі практично не спостерігалося. Позитивна динаміка провідних психопатологічних синдромів у першій підгрупі хворих перевищувала таку в другій підгрупі, у середньому в 2 рази. Зокрема, більш виражена динаміка спостерігалась у випадках тривожно-депресивного та депресивного синдромів, менша – астено-депресивного та депресивно-іпохондричного, що супроводжувалося, як правило, наявністю соматичної обтяженості.
Дослідження динаміки показників інтелекту показало більше виражений рівень психічної компенсації у хворих при спеціальній комплексній терапії і менший – при стандартному лікуванні (р<0,05). Крім того, виявлені певні дисоціативно-дефіцитарні особливості (у ВІ – асоціативного мислення, оперативної пам’яті, темпу мислення, ступеню уваги; в НІ – зниження ступеню уваги, конструктивних і логічних дій та ін), що зберігалися на підвищеному рівні в зв’язку з неповною компенсацією психічних функцій. При дослідженні динаміки міри конфліктності (МК) у досліджуваних хворих було виявлено значне зниження цього показника, більш виражене у 1 підгрупі. При цьому спостерігалося практичне нівелювання МК з тенденцією зниження у «частково виражену», а у ряді випадків – в «нульову». На відміну від 1, в 2 підгрупі залишався значний ступінь МК, що супроводжувалося збереженням емоційної напруженості. Дослідження ступеню домагань виявило у хворих 1 підгрупи значну позитивну динаміку по більшості параметрів. У хворих 2 підгрупи результати були істотно гірше: пацієнти в своїх діях і поведінці зберігали високий ступінь емоційних коливань, негативне відношення до власних дій, зниження фону настрою, підвищення емоційної напруженості, тривожних побоювань, невпевненості у вірності виконання завдання, що в цілому відображало нестабільність їх психічного стану. Дослідження рівня депресії (за шкалою Гамільтона) виявило більш позитивну динаміку у хворих першої підгрупи (18,5±0,14) відносно другої (25,4±0,13 балів) (р<0,05). Аналогічну характеристику мав і стан «тривоги». При цьому ступінь компенсації рівня депресії і тривоги в 1 підгрупі в основному був задовільний, тоді як в 2 підгрупі – середній. Дослідження за методом Монтгомері – Асберга також виявило більш позитивну динаміку показників депресії у хворих 1 підгрупи у порівнянні з такою в 2 підгрупі (відповідно, 18,5±0,97 і 32,3±1,08; р<0,05). Поліпшення в 1 підгрупі склало 56,0%; у 2 підгрупі – 20,7% (р<0,01). Слід зазначити, що, не дивлячись на об’єктивно позитивні результати (особливо в 1 підгрупі), відчуття покращення психічного стану не досягало достатнього рівня. Це говорить про певний рівень аномалії, яка зберігається, в психічному стані хворих і після нівелювання основної фази психогенної ситуації, що можна трактувати як «відносну стабільність» порушення емоційного стану хворих на тлі ДАЕП. Дослідження рівня тривоги (методом Спілбергера-Ханіна) виявило більш значне зниження показників у хворих першої підгрупи (30,2±1,10 бал), у порівнянні з другою (42,4±1,13 балів; р<0,01); поліпшення становило, відповідно, 44,5% та 17,8%. При дослідженні самооцінки особистості отримані результати вказували на значно більший ступінь позитивної динаміки «настрою», «самопочуття», «активності», «працездатності» та «тривоги» у хворих 1 підгрупи. У хворих 2 підгрупи ці показники зберігали негативний характер, що співвідносилося з їх клінічним станом (зниженням фону настрою, підвищенням тривожності в плані невизначеності майбутнього та ін). При цьому відмічалось зниження «самопочуття» на фоні низької «активності». Таким чином, при порівнянні клінічних та експериментально-психологічних показників виявлено більш позитивну динаміку в процесі терапії у пацієнтів 1 підгрупи: більш швидка і значна клінічна компенсація, суттєва стабілізація благополучного емоційного фону (з більшим ступенем нівелювання депресії і тривоги), підвищення рівня самооцінки особистості (настрою, самопочуття, активності, працездатності); певна дезактуалізація психогенно травмуючої ситуації, значне поліпшення параметрів вербального та невербального інтелекту – у зв’язку з підвищенням активної уваги, функцій оперативної пам’яті, темпу та об’єму процесів мислення та ін., що супроводжується зниженням ступеню емоційної напруги. У зв’язку з емоційною компенсацією цих пацієнтів став більш адекватним рівень особистісних домагань, з’явилася достатньо оптимістична оцінка свого стану з позитивним настроєм на майбутнє. Однак, вказані параметри не досягали рівня стандартних, що демонструвало неповний ступень психофізіологічної компенсації хворих. Але у пацієнтів 1 підгрупи достовірно вона була значно вищою, ніж у 2 підгрупі. Виходячи з цього, слід визначити доцільним використання розробленого комплексу лікування хворих похилого віку з депресивними розладами і СД (на фоні ДАЕП) в умовах стаціонару та підтримуючої (профілактичної) психокорекції – амбулаторно, на протязі 1-го року (як найбільш суїцидонебезпечного періоду).
    продолжение
--PAGE_BREAK--