Реферат: Рабочая программа по хирургическим болезням для студентов 3 - 4 курсов стоматологического факультета

Дальневосточныйгосударственныймедицинскийуниверситет

«УТВЕРЖДАЮ»

Проректорпо учебнойработе

(декан факультета)

«____» ______ 2001 г.

РАБОЧАЯПРОГРАММА

по хирургическимболезням длястудентов 3 — 4курсов

стоматологическогофакультета

VI,VIIсеместры

Лекции — 72 часа

Практическиезанятия — 108 часов

Экзамен- в конце VIIсеместра

Всего — 180 часов.

г. Хабаровск

2001 г.

Рабочаяпрограммасоставленана основании“Программыпо хирургическимболезням", утвержденной21 июня 1995 г.

Рабочаяпрограммаобсуждена назаседаниикафедры общейхирургии лечебногофакультетаи хирургическихболезнейпедиатрическогои стоматологическогофакультетов.

1 октября2001года

Заведующийкафедрой общейхирургии леч.факаи

хирургическихболезней пед.и стом.фака, д.м.н., профессор,

(Е.В.Николаев)

Утвержденана заседании ПредседательМетодическогоСовета

Метод. советастом.фака доцент

1.Цели изадачи дисциплины, ее место в учебномпроцессе

1.1. Цельпреподаваниядисциплины.

Цельюкурса хирургическихболезней являетсяобучение студентовумению диагностироватьхирургическиеболезни, определятьи знать методыих лечения ипрофилактики.

1.2. Задачиизучения дисциплины.

Научитьстудентовнавыкам всестороннегоклиническогоисследованияхирургическихбольных и умениюобобщать полученныеданные дляпостроенияклиническогодиагноза, проведениядифференциальнойдиагностики.

Научитьстудентовприемам курациибольных и написаниюакадемическойи клиническойистории болезней.

1.3.Переченьпрактическихнавыков.

По теме «НАРУЖНЫЕБРЮШНЫЕ ГРЫЖИ»

Пальцевоеобследованиегрыжевых ворот.(выполнять)

По теме «АППЕНДИЦИТ»

Методикапальпацииживота и выявлениеаппендикулярныхсимптомов(выполнять)

Пальцевоеисследованиечерез прямуюкишку (уметь).

Снятие кожныхшвов (уметь).

По теме «ЯЗВЕННАЯБОЛЕЗНЬ»

Введениетолстого итонкого зондав желудок. (уметь).

Снятие кожныхшвов. (уметь).

Чтение лабораторныхисследованийи рентгенограмм(уметь).

По теме «РАКЖЕЛУДКА»

Промываниежелудка. (уметь).

Чтение лабораторныхисследованийи рентгенограмм.(уметь).

Потеме «ЗАБОЛЕВАНИЯПИЩЕВОДА»

Чтение рентгенограмм(уметь).

Потеме «ХОЛЕЦИСТИТ».

Определениеобъективныхсимптомовхолецистита(выполнять)

Чтение лабораторныхисследований, сонограмм(выполнять)

Потеме «ОПУХОЛИТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА»

Методическаяпальпациятолстой кишки(выполнять)

Ректороманоскопия(уметь)..

Пальцевоеисследованиепрямой кишки(уметь)...

Потеме «КИШЕЧНАЯНЕПРОХОДИМОСТЬ»

Определениефиэикальныхсимптомовразличных формнепроходимоети (уметь)..

Чтение рентгенограммпри кишечнойнепроходимости(уметь)...

Пальцевоеисследованиечерез прямуюкишку (уметь)..

Сифоннаяи очистительнаяклизмы (уметь)..

Промываниежелудка. (уметь)..

Потеме «ПЕРИТОНИТЫ»

Выявлениеобъективныхсимптомов (пальпацией, перкуссией, аускультацией)перитонита(уметь)..

Пальцевоеобследованиечерез прямуюкишку (уметь)..

Чтение ианализ лабораторныхисследований(уметь)..

По теме «ЗАБОЛЕВАНИЯПОДЖЕЛУДОЧНОЙЖЕЛЕЗЫ»

Методикаобъективногоисследования(уметь)..

Методикадуоденальногозондирования.(уметь)..

Чтение ианализ лабораторныхисследований(уметь)..

Потеме «ЗАБОЛЕВАНИЯПРЯМОЙ КИШКИ».

Пальцевоеисследованиепрямой кишки(уметь)..

Исследованиепрямой кишкиректальнымзеркалом. (уметь)..

Ректороманоскопия(знать).

Потеме "ЗОБИ ТИРЕОТОКСИКОЗ"

Обследованиещитовиднойжелезы и определениесимптомовтиреотоксикоза.(уметь)...

Чтениестенограмм.(уметь)..

Потеме "НАГНОИТЕЛЬНЫЕЗАБОЛЕВАНИЯ

ЛЕГКИХ ИПЛЕВРЫ.

Физикальноеобследованиебольных. (уметь)..

Чтение рентгенограмм(уметь)...

Методикаплевральнойпункции (знать).

Налаживаниесистемы дляпостояннойактивной аспирациииз плевральнойполости. (знать).

Ознакомлениес методикойбронхоскопиии бронхографии(знать).

Потеме «ОПУХОЛИМОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»

Пальпациямолочной железы… (уметь)..

Исследованиелимфоузлов… (уметь)..

Потеме «ЗАБОЛЕВАНИЯСОСУДОВ НИЖНИХКОНЕЧНОСТЕЙ»

Определениефункциональныхпроб. (уметь)..

Методикафлебографиии ангиографии(знать).

Чтениеангио- и флебограмм, реограмм. (уметь)..

Потеме "ПОЛИКЛИНИКА"

Перевязкибольных.(уметь)..

Методикаместной анестезии.(знать).

Вскрытиепанарициев, абсцессов, флегмон. (знать).

Временнаяи постояннаяиммобилизацияконечностей(знать).

Первичнаяхирургическаяобработка ран(знать).

1.4.Переченьдисциплин, усвоение которыхстудентаминеобходимодля изученияхирургическихболезней. Кафедра Курс Тема

Патологическая анатомия

III Патоморфология заболеваний внутренних органов, роль биопсии в диагностическом процессе. Фармакология III-IV

Основные группы лекарственных препаратов, используемых в терапии заболеваний внутренних органов: механизм действия. Показания и противопоказания. Дозировка. Схемы применения.

Топографическая анатомия

III Топографическая анатомия пахового и бедренного канала, артерий и вен нижних конечностей.
2.Содержаниедисциплины.
2.1.Наименованиетем лекций. N Темы лекций Количество часов 1. Грыжи живота 2 2. Острый аппендицит 2 3. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки 2 4. Осложнения язвенной болезни 2 5. Рак желудка 2 6. Желчно-каменная болезнь. Острый холецистит. 2 7. Острый панкреатит 2 8. Острая кишечная непроходимость 2 9. Перитониты 2 10. Рак пищевода 2 11. Заболевания и рак толстой кишки 2 12. Заболевания прямой кишки 2 13. Рак прямой кишки 2 14. Дисгормональные заболеваний молочных желез 2 15. Рак молочной железы 2 16. Хирургические заболевания щитовидной железы 2 17. Заболевания вен нижних конечностей 2 18. Заболевания артерий нижних конечностей 2 19. Ошибки и опасности острого аппендицита 2 20.

Дифф.диагностика желудочно-кишечных кровотечений

2 21. Дифф.диагностика желтух. 2 22. Дифф.диагностика дисфагий 2 23. Хирургическое лечение ожирения 2 24. Доброкачественные заболевания легких 2 25. Рак легкого 2 26. Диафрагмальные грыжи 2 27. Медиастиниты 2 28.

Диагностика и лечение послеоперационных осложнений

2 29. Хирургическая эндоскопия 2 30. Хирургическое лечение заболеваний сердца 2 31. Диагностика и лечение абдоминальной травмы 2 32. Заболевания печени. 2 33. Болезни оперированного желудка 2 34. Постхолецистэктомический синдром 2 35. Заболевания аорты и ее ветвей. Хирургия ИБС. 2 36. Хронический панкреатит, кисты поджелудочной железы, рак поджелудочной железы 2

Краткоесодержаниелекций.

ГРЫЖИ ЖИВОТА- 2 часа.

Определениепонятия. Элементыгрыжи живота.Анатомическиеособенностискользящихгрыж. Классификациягрыж по происхождению, локализации, течению.

Этиология, патогенез(причины общегохарактера иместные, предрасполагающиеи производящиефакторы).

Общаясимптоматологиягрыж. Диагностика.Хирургическоелечение. Принципыопераций.Противопоказанияк операции.Профилактикагрыж.

Паховыегрыжи. Анатомияпаховой области.Прямая и косаяпаховые грыжи

(анатомическиеи клиническиеразличия). Врожденнаяпаховая грыжа.Диагностикаи дифференциальнаядиагностикапаховых грыж.Методы операций(пластика поБоброву, Мартынову, Жирару, Кимбароскому, Спасокукоцкому, Бассини). Бедренныегрыжи. Анатомиябедренногоканала. Клиника.Диагностика, дифференциальнаядиагностика.Методы операций(Бассини, Руджи, Перлаветчио.Райху ). Воспалениегрыжи. Причины.Клиника, диагностика, дифференциальныйдиагноз, лечение, Невправимостьгрыжи. Определениепонятия. Причины.Клиника, диагностика, дифференциальныйдиагноз, лечение.

Копростаз.Определениепонятия. Клиника, диагностика, лечение.

Ущемленнаягрыжа. Определениепонятия. Механизмкалового иэластическогоущемления.Патологоанатомическиеизменения вущемленноморгане (странгуляционнаяборозда, измененияв ущемленнойкишке, в приводящейпетде, в отводящейпетле, грыжевыевода, ишемическийнекроз). Видыущемления: ретроградное, пристеночное(Рихтеровское).Клиника ущемленнойгрыжи, диагностика, дифференциальнаядиагностика.Лечение ущемленныхгрыж. Особенностиоперативнойтехники, определениежизнеспособностиущемленногооргана, показанияк резекциикишки. Тактикапри самопроизвольномвправлении, мнимое вправлениеи ложное ущемление.Отдаленныерезультатылечения.

ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ — 2 часа

Анатомофизиологическиесведения ослепой кишкеи червеобразномотростке.Классификациязаболеваний.Острый аппендицит.Определение.Классификация.Патологоанатомическиеформы. Этиология, патогенез.Клиника, диагностика, дифференциальныйдиагноз. Особенноститечения острогоаппендицитау детей, беременных, пожилых. Показанияи противопоказанияк аппендэктомии.Оперативныедоступы. Особенностиоперативнойтехники в зависимостиот форм острогоаппендицита.(Типичнаяаппендэктомия.ретрограднаяаппендэктомия).

Подготовкабольных к операции, ведение послеоперационногопериода. Результатыоперативноголечения. Осложненияпосле операции.

Осложнениеострого аппендицита(инфильтраты, гнойникиилеоцекальнойобласти, межкишечный, подпеченочный, поддиафрагмальный, тазовый абсцессы, пилефлебит).Клиника различныхосложнений, диагностикаи их лечение.

ЯЗВЕННАЯБОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКАИ 12-ПЕРСТНОЙКИШКИ.- 2 часа

Неосложеннаяязвенная болезнь.Анатомия, физиологияжелудка и 12-перстнойкишки. Клиника, диагностика, дифференциальнаядиагностика.Каллезная ипенетрирующаяязвы. Клиника, диагностика, дифференциальнаядиагностика.Рубцовые деформациижелудка и 12-перстнойкишки: стенозпривратника, деформациятела желудка, кардии, «улиткообразная»деформация.Клиника, диагностика, дифференциальнаядиагностика.Водно-электролитныенарушения, ихпрофилактикаи лечение пристенозах. Прободнаяязва желудкаи 12-перстнойкишки. Классификацияпрободений, патологическаяанатомия. Клиника(первичный шок, стадия эйфории, стадия разлитогоперитонита).Дифференциальнаядиагностика.Оперативноелечение (ушиваниеперфоративногоотверстия, резекция желудка, ваготомия идренирующиеоперации, дренированиебрюшной полости).«Прикрытые»иатипичныеперфорации.

Кровоточащаяязва желудкаи 12-перстнойкишки. Классификациякровотечений.Патологическаяанатомия. Клиникажелудочно-кишечныхкровотечений.Диагностика, дифференциальнаядиагностика.Значение ФГДСв диагностикеи лечении.Консервативноелечение кровоточащихязв. Оперативноелечение.

Оперативноелечение язвыжелудка и 12-перстнойкишки. Показанияи противопоказанияк операции.Основные этапыразвития желудочнойхирургии. Методыоперации: резекцияжелудка, гаcтроэнтеростомия, ваготомия(стволовая, селективнаяпроксимальная).Виды желудочно-кишечныханастомозовпри резекциижелудка: методБильрот-1, методБильрот-2 Гофмейстер- Финстерера, Полиа-Райхель, Бальфура, РУ.

Развитиежелудочнойхирургии в СССР(С.И.Спасокукоцкий, С.С.Юдин, А.Г.Савиных, Е.Л.Березов, А.В.Мельников, А.А.Русанов, А.Г. Земляной идр.). Современныедостиженияв хирургииязвенной болезнижелудка и 12-перстнойкишки.

РАК ЖЕЛУДКА- 2часа.

Патологоанатомическаяи морфологическаяклассификациярака желудка.Стадии рака.Клиническаяклассификация.Синдром «малыхпризнаков».Осложнения(кровотечение, воспаление, пенетрация, перфорация).Клиника, диагностика, дифференциальнаядиагностика.Значениепрофилактическихосмотров вранней диагностикерака желудка.Оперативноелечение: видырезекций желудка, гастрэктомия, комбинированныеоперации, паллиативнаярезекция желудка, гастроэнтеростомия, эзофагогастростомия.

ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯБОЛЕЗНЬ. ОСТРЫЙХОЛЕЦИСТИТ.-2 часа.

Анатомофизиологическиесведения опечени, желчномпузыре и желчныхпротоках.Классификациязаболеваний.Методика обследованиябольных с билиарнойпатологией.Желчнокаменнаяболезнь. Патогенезкамне-образования( инфекционнаятеория, теориязастоя желчи, теория нарушенияобмена веществи холат-холестериновогоиндекса). Клиника.Диагностика.Дифференциальнаядиагностика.Лечение. Показанияк операции.Методы операций: Холецистотомия, холецистостомия, холецистэктомия(от шейки и отдна). Острые ихроническиехолециститы.Классификация.Клиника, диагностика, дифференциальныйдиагноз. Лечение.Показания коперативномувмешательству.Выбор срокаи метода операции.Роль лапароскопиив диагностикеи лечении острогохолецистита.Водянка и эмпиемажелчного пузыря.Клиника, диагностика, лечение.

Закупоркаобщего желчногопротока(холедохолитиаз, рубцовые стриктуры).Клиника, диагностика, дифференциальныйдиагноз обтурационнойжелтухи. Значениеэндоскопическойпалиллосфинктеротомии.Виды внутреннегои наружногодренирования.

Холемия иахолия, ихпроисхождениеи осложненияпри них. Особенностиоперации убольных смеханическойжелтухой, предоперационнаяподготовка, меры предупрежденияхолемическихкровотечений.

Холангиты.Классификация, клиника, диагностика, дифференциальныйдиагноз. Лечение, способы дренированиягепатохоледоха.

Рак желчногопузыря и внепеченочныхжелчных протоков.Клиника, диагностика, дифференциальныйдиагноз. Радикальныеи паллиативныеоперации(холецистэктомия, резекциягепатохоледоха, билиодигестивныеанастомозы).

Подготовкабольных к операции.Особенностипослеоперационногопериода Развитиехирургиижелчнокаменнойболезни в СССР(С.П.Федоров, А.В.Вишневский, А.Т.Лидский, Д.Л.Пиковский, А.И.Нечай, Ю.Н.Дедерери др.). Современныедостиженияв этой областихирургии.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ — 2 часа.

Данныео поджелудочнойжелезе.

Определениепонятия. Классификацияпанкреатита.Острый панкреатит(острый отёк, жировой панкреонекроз, геморрагическийпанкреонекроз).Современноепредставлениеоб этиологиии патогенезе.Значение дляразвития заболеванияморфологическихизменений вобласти фатеровасоска, дуоденостаза, нарушениедиеты, рольинфекции, сосудистыхрастройств, факторов, обусловливающихактивизациюферментовподжелудочнойжелезы. Патологоанатомичеcкаяи клиническаяклассификацияострого панкреатита.Клиника. Осложнения(перитонит, абсцедирование, панкреатическийсвищ, эрозивныекровотечения, ложная киста).

Значениелабораторныхметодов исследования, лапароскопии, УЗИ, ангиографиив диагностикезаболевания, дифференциальныйдиагноз. Лечение.Показания кхирургическомувмешательству, исходы консервативногои хирургическоголечения. Прогноз.

КИШЕЧНАЯНЕПРОХОДИМОСТЬ-2часа.

Определениепонятия. Классификация(по происхождению, патогенезу, анатомическойлокализации, клиническомутечению). Методыисследованиябольных.

Динамическая(спастическая, паралитическая)кишечнаянепроходимость.

Этиопатогенез.Динамическаякишечнаянепроходимостькак симптомострых заболеванийорганов грудной, брюшной полостейи забрюшинногопространства.Клиника, дифференциальнаядиагностика.Принципыконсервативногои оперативноголечения. Видыдекомпрессиижелудочно-кишечноготракта. Механическаякишечнаянепроходимость(обтурационная, странгуляционная).Классификациямеханическойкишечнойнепроходимости.Патологическаяанатомия приразличных видахмеханическойнепроходимости.Теории патогенеза(нервнорефлекторныерасстройства.Нарушенияводно-солевогообмена, нарушениякругооборотапищеварительныхсоков, интоксикацияпри остройкишечнойнепроходимостии их роль впатогенезезаболевания).

Обтурационнаякишечнаянепроходимость. Определениепонятия. Причины.Патогенез.Клиника, Диагностика, дифференциальныйдиагноз. Определениеуровня непроходимости.Виды операций.Условия дляпервичнойрезекции кишки.Странгуляционнаякишечнаянепроходимость.Определениепонятия. Заворот, узлообразование, ущемление.Причины. Клиникаразличных видовстрангуляционнойнепроходимостикишечника.Диагностика, дифференциальныйдиагноз. Видыопераций. Показанияк резекциикишечника.

Инвагинация. Определениепонятия. Видыинвагинации.Причины. Патогенез.Инвагинациякак совокупностьобтурационнойи странгуляционнойкишечнойнепроходимости.Клиника, диагностика, дифференциальныйдиагноз. Видыопераций. Показанияк дезинвагинациии резекцииинвагината.

Классификация. Спаечная болезнь.Причины. Клиника, диагностика.Показания кконсервативнойтерапии иоперативномулечению. Видыопераций.

--PAGE_BREAK--

2.4.1.,2.4.2., 2.4.5.-2.4.8.

Лекция № 3 и 4. Осложнения язвенной болезни. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.

Занятие № 4 и 5. Осложнения язвенной болезни. Разбор тематических больных. Обсуждение лечебной тактики. Присутствие на операции тематического больного.

Таблицы 3.3.1.8.

Литература

3.1.1+ дополн. по теме «Язвенная болезнь»

Слайды 3.3.5.2.

Рентгеногр. 3.3.3.1.

Стенд 3.3.4.1.

1.Посещение операционной и перевязочной.

2. Видеофильм 3.3.2.6,7,11,12,15,21.

2.4.1.,2.4.2., 2.4.5.-2.4.8.

Лекция № 5. Рак желудка… Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.

Занятие № 6. Рак желудка. Разбор тематических больных. Обсуждение лечебной тактики. Присутствие на операции тематического больного.

1.Таблицы 3.3.1.10.

2.Литература

3.1.1+ дополн. по теме «Рак желудка»

3.Рентгеногр. 3.3.3.2

4.Слайды 3.3.5.7

Стенд 3.3.4.1.

1.Посещение операционной и перевязочной.

2. Видеофильм 3.3.2.27

2.4.1.,2.4.2., 2.4.5.-2.4.8.

Лекция № 6. Желчно-каменная болезнь. Острый холецистит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.

Занятие № 7 и 8. Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит. Разбор тематических больных. Обсуждение лечебной тактики. Присутствие на операции тематического больного.

1.Таблицы 3.3.1.1.

2.Литература

3.1.1+ дополн. по теме «Острый холецистит»

3.Рентгеногр. 3.3.3.4

4.Слайды 3.3.5.4

Стенд 3.3.4.2.

1.Посещение операционной и перевязочной.

2. Видеофильм 3.3.2.23, 26

2.4.1.,2.4.2., 2.4.5.-2.4.8.

Лекция № 7. Острый панкреатит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.

Занятие № 9. Острый панкреатит. Разбор тематических больных. Обсуждение лечебной тактики. Присутствие на операции тематического больного.

1.Таблицы 3.3.1.2.

2.Литература

3.1.1+ дополн. по теме «Острый панкреатит»

3.Слайды 3.3.5.8

Стенд 3.3.4.2.

1.Посещение операционной и перевязочной.

2. Видеофильм 3.3.2.26

2.4.1.,2.4.2., 2.4.5.-2.4.8.

Лекция № 8.Острая кишечная непроходимость. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.

Занятие № 11.Острая кишечная непроходимость. Разбор тематических больных. Обсуждение лечебной тактики. Присутствие на операции тематического больного.

1.Метод. указания для студентов 3.2.7.

2.Таблицы 3.3.1.15.

Литература

3.1.1+ дополн. по теме «Кишечная непроходимость»

4. Слайды 3.3.5.11.

1.Посещение операционной и перевязочной.

2.4.1.,2.4.2., 2.4.5.-2.4.8.

Лекция № 9. Перитониты. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.

Занятие № 10. Перитониты. Разбор тематических больных. Обсуждение лечебной тактики. Присутствие на операции тематического больного.

1.Таблицы 3.3.1.13.

2.Литература

3.1.1+ дополн. по теме «Перитонит»

3.Слайды 3.3.5.10

1.Посещение операционной и перевязочной.

2.4.1.,2.4.2., 2.4.5.-2.4.8.

Лекция № 10. Рак пищевода. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.

Занятие № 18. Рак пищевода. Разбор тематических больных. Обсуждение лечебной тактики. Присутствие на операции тематического больного.

1.Литература

3.1.1+ дополн. по теме «Рак пищевода»

2.Слайды 3.3.5.5

1.Посещение операционной и перевязочной.

2.4.1.,2.4.2., 2.4.5.-2.4.8.

Лекция № 11.Заболевания и рак толстой кишки. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.

1.Литература

3.1.1+ дополн. по теме «Рак прямой кишки»

3.Слайды 3.3.5.3

4.Рентгеногр. 3.3.3.3,5

1.Посещение операционной и перевязочной.

2.Видеофильм 3.3.2.26.

Лекция № 12. Заболевания прямой кишки. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.

1.Литература

3.1.1+ дополн. по теме «Рак прямой кишки»

3.Слайды 3.3.5.3

1.Посещение операционной и перевязочной.

2.Видеофильм 3.3.2.18, 26.

Лекция № 13. Рак прямой кишки. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.

Занятие № 15. Рак прямой кишки. Разбор тематических больных. Обсуждение лечебной тактики. Присутствие на операции тематического больного.

1.Таблицы 3.3.1.10.

2.Литература

3.1.1+ дополн. по теме «Рак прямой кишки»

3.Слайды 3.3.5.3

1.Посещение операционной и перевязочной.

2.Видеофильм 3.3.2.9.

2.4.1.,2.4.2., 2.4.5.-2.4.8.

Лекция № 14. Дисгормональные заболевания молочных желез… Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.

1.Таблицы 3.3.1.5.

2.Литература

3.1.1+ дополн. по теме «Заболеван. молочных желез»

3.Слайды 3.3.5.3

1.Посещение операционной и перевязочной.

Лекция № 15. Рак молочной железы. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.

Занятие № 17. Рак молочной железы. Разбор тематических больных. Обсуждение лечебной тактики. Присутствие на операции тематического больного.

1.Таблицы 3.3.1.50.

2.Литература

3.1.1+ дополн. по теме «Заболеван. молочных желез»

3.Слайды 3.3.5.13

1.Посещение операционной и перевязочной.

2.4.1.,2.4.2., 2.4.5.-2.4.8.

Лекция № 16.Заболевания щитовидной железы. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.

Занятие № 16. Заболевания щитовидной железы. Разбор тематических больных. Обсуждение лечебной тактики. Присутствие на операции тематического больного.

1.Таблицы 3.3.1.17.

2.Литература

3.1.1+ дополн. по теме «Заболеван. щитовид.железы»

3.Слайды 3.3.5.8

1.Посещение операционной и перевязочной.

2.Видеофильм 3.3.2.3, 13.

2.4.1.,2.4.2., 2.4.5.-2.4.8.

Лекция № 17.Заболевания вен нижних конечностей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.

Занятие № 21- Острые венозные тромбозы и 22 — Варикозная болезнь. Разбор тематических больных. Обсуждение лечебной тактики. Присутствие на операции тематического больного.

1.Таблицы 3.3.1.6.

2.Литература

3.1.1+ дополн. по теме «Заболеван. вен»

3.Слайды 3.3.5.6

1.Посещение операционной и перевязочной.

2.Видеофильм 3.3.2.4.

2.4.1.,2.4.2., 2.4.5.-2.4.8.

Лекция № 18.Заболевания артерий нижних конечностей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.

Занятие № 20. Облитерирующий эндартериит и атеросклероз. Разбор тематических больных. Обсуждение лечебной тактики. Присутствие на операции тематического больного.

1.Литература

3.1.1+ дополн. по теме «Заболеван. артерий»

1.Посещение операционной и перевязочной.

2.Видеофильм 3.3.2.1, 22.

2.4.1.,2.4.2., 2.4.5.-2.4.8.

Лекция № 19.Ошибки и опасности острого аппендицита. Диагностические, тактические и технические ошибки при остром аппендиците.

1.Таблицы 3.3.1.3.

2.Литература

3.1.1+ дополн. по теме «Острый аппендицит»

3.Слайды 3.3.5.9

1.Посещение операционной и перевязочной.

2.Видеофильм 3.3.2.10, 25.

Лекция № 20.Дифференциальная диагностика желудочно-кишечных кровотечений. Причины кровотечений. Диагностическая и лечебная тактика.

1.Таблицы 3.3.1.8 и 10

2.Литература

3.1.1+ дополн. по теме «Язвенная болезнь',»Рак желудка".

3.Слайды 3.3.5.2,7

1.Посещение операционной и перевязочной.

2.Видеофильм 3.3.2.26.

Лекция № 21. Дифференциальная диагностика желтух. Причины. Диагностическая и лечебная тактика.

1.Таблицы 3.3.1.1 и 2.

2.Литература

3.1.1+ дополн. по теме «Острый холецистит»

3.Слайды 3.3.5.4 и 8

1.Посещение операционной и перевязочной.

2.Видеофильм 3.3.2.26.

Лекция № 22. Дифференциальная диагностика дисфагий. Причины. Диагностическая и лечебная тактика.

1.Литература

3.1.1+ дополн. по теме «Заб.пищевода»

3.Слайды 3.3.5.5

1.Посещение операционной и перевязочной.

Лекция № 23. Хирургическое лечение ожирения. Причины. Диагностическая и лечебная тактика. Методы оперативного лечения.

1.Посещение операционной и перевязочной.

Лекция № 24. Доброкачественные заболевания легких. Причины. Диагностическая и лечебная тактика.

1.Литература

3.1.1+ дополн. по теме «Заболевания легких .»

1.Посещение операционной и перевязочной.

2.Видеофильм 3.3.2.16.

Лекция № 25. Рак легкого. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.

1.Литература

3.1.1+ дополн. по теме «Рак легкого»

2.Слайды 3.3.5.4 и 8

1.Посещение операционной и перевязочной.

2.Видеофильм 3.3.2.16.

Лекция № 26. Диафрагмальные грыжи. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.

1.Литература

3.1.1+ дополн. по теме «Заб.пищевода»

2.Слайды 3.3.5.5

1.Посещение операционной и перевязочной.

Лекция № 27. Медиастиниты. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.

1.Литература

3.1.1+ дополн. по теме «Заб.пищевода»

2.Слайды 3.3.5.4 и 8

1.Посещение операционной и перевязочной.

Лекция № 28. Диагностика и лечение послеоперационных осложнений. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.

1.Литература

3.1.1+ дополн. по теме «Перитониты»

1.Посещение операционной и перевязочной.

Лекция № 29. Хирургическая эндоскопия. Классификация эндоскопических и лапароскопических хирургических вмешательств. Показания, техника выполнения, эффективность и осложнения..

1.Литература

3.1.1+ дополн. по теме Эндоскопия"

2.Слайды 3.3.5.4 и 8

1.Посещение операционной и перевязочной.

2. Видеофильм 3.3.2.23-26.

Лекция № 30. Хирургическое лечение заболеваний сердца. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.

1.Литература

3.1.1+ дополн. по разделу «Хирургия»

Лекция № 31. Диагностика и лечение абдоминальной травмы. Классификация. Тактика лечения.

1.Литература

3.1.1+ дополн. по разделу «Хирургия»

1.Посещение операционной и перевязочной.

Лекция № 32. Заболевания печени. Классификация. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Тактика лечения.

1.Литература

3.1.1+ дополн. по разделу «Хирургия»

1.Посещение операционной и перевязочной.

Лекция № 33. Болезни оперированного желудка. Классификация. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Тактика лечения.

1.Литература

3.1.1+ дополн. по разделу «Хирургия»

1.Посещение операционной и перевязочной.

Лекция № 34. Постхолецистэктомический синдром. Классификация. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Тактика лечения.

1.Литература

3.1.1+ дополн. по разделу «Острый холецистит»

2.Слайды 3.3.5.4.

1.Посещение операционной и перевязочной.

Лекция № 35. Заболевания аорты и ее ветвей. Хирургия ИБС. Классификация. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Тактика лечения.

1.Литература

3.1.1+ дополн. по разделу «Хирургия»

Лекция № 36. Хронический панкреатит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.

1.Литература

3.1.1+ дополн. по разделу «Острый панкреатит»

2.Таблицы 3.3.1.2.

2.Слайды 3.3.5.8.

Занятие № 12 и 25. Обход профессора. Обход хирургических отделений с углубленным обсуждением ряда больных.

Занятие № 13 и 26. Операцион. день. Студенты присутствуют на операции, выполняемой сотрудником кафедры с разбором больного до операции.

Занятие № 23 и 24. Занятие проводится в хирургическом кабинете поликлиники. Осматриваются больные, производятся перевязки и небольшие операции.

Занятие № 14 и 27. Итоговые занятия с повторением наиболее важных аспектов изученных тем и осмотром больных по изученным темам.

Вся литература, таблицы, стенды, видеофильмы.

2.4.1.-2.4.8.

5.Протоколысогласования.

ПРОТОКОЛ

координациирабочих программкафедры хирургическихболезней ипатологическойанатомии устудентовпедиатрическогофакультета

Темы

ХИРУРГИЯ

пАТАНАТОМИЯ

Дифференциальная диагностика кровотечений.

Виды и причины кровотечений, клиника, диагностика и лечение

Наружное и внутреннее, первичные и вторичные. Кровотечения в связи с разрывом, эрозией и повышенной проницаемостью сосудов. Виды кровотечений, гематомы

Заболевания аорты и артерий.

Классификация, причины развития, клиника и лечение

Истинные, ложные и расслаивающиеся аневризмы аорты при атеросклерозе и сифилисе

Рак пищевода, рак желудка, рак молочной железы

Этиопатогенез. Теории возникновения. Особенности доброкачественного и злокачественного роста. Раки и саркомы. Особенности метастазирования опухолей различных локализаций.

Гисто- и морфогенез. Рост опухолей и опухолевая прогрессия. Опухолевое поле. Морфологические признаки доброкачественных и злокачественных опухолей. Патанатомия раков легких, желудка, пищевода, матки и молочной железы.

Зав.кафедрой общейхирургии леч.факаи

хирургическихболезней пед.и стом.фака, профессор (Е.В.Николаев)

Протоколкафедральногосовещания N5 от 11.10.01 г.

Зав.кафедрой патанатомии, доцент (П.Б.Ладнюк)

ПРОТОКОЛ

координациирабочих программкафедры хирургическихболезней ифармакологииу студентовпедиатрическогофакультета

Темы

ХИРУРГИЯ

фармакология

Все темы курса.

Применение полученных знаний при проведении консервативной терапии у больных с хирургической патологией.

Зав.кафедрой общейхирургии леч.факаи

хирургическихболезней пед.и стом.фака, профессор (Е.В.Николаев)

Протоколкафедральногосовещания N5 от 11.10.01 г.

Зав.кафедройфармакологии, профессор (С.Ш.Сулейманов

ПРОТОКОЛ

координациирабочих программкафедры хирургическихболезней пед.факаи кафедрытопографическойанатомии

Темы

кафедра Хирургических болезней

кафедра Топографической анатомии

Грыжи

Операции при брюшных грыжах

Топографическая анатомия пахового и бедренного каналов

Заболевания артерий и вен нижних конечностей.

Методы оперативного лечения заболеваний артерий и вен

Топографическая анатомия артерий и вен нижних конечностей.

Реанимация.

Катетеризация подключичной артерии.

Топографическая анатомия подключичной артерии.

Зав.кафедройхирургическихболезней пед.фака, профессор (Е.В.Николаев)

протокол№ 5 от 11.10.01 г.

Зав.кафедройтопографическойанатомии, профессор .(Б.М.Когут)

--PAGE_BREAK--

ПЕРИТОНИТЫ. — 2 часа.

Определениепонятия.Анатомо-физиологическиесведения обрюшине. Классификацияперитонитов(по клиническомутечению, распространенности, по характерувыпота, по характерувозбудителя).Острый гнойныйперитонит.Источникиразвития острогогнойного перитонита, особенностираспространенияинфекции побрюшной полостипри различныхострых хирургическихзаболеванияхорганов брюшнойполости. Рольиммунологическихклеточных иместных механизмовзащиты организмав предупреждениираспространениявоспаления.Патологоанатомическиеизменения приостром гнойномперитоните.Патогенез.Значение процессовэкссудациии транссудации, пареза кишечника, нарушенийгемодинамики, интоксикациии нарушенийэлектролитногоравновесияв патогенезеи развитииклиническойкартины перитонита.Клиника. Диагностика, дифференциальныйдиагноз. Современныепринципы комплексноголечения. Особенностиоперативноговмешательства, показания ктампонаде идренированиюбрюшной полости.Роль антибиотиковв комплексномлечении перитонита, борьба с нарушениямигемодинамики, электролитыминарушениями, интоксикациейи парезом кишечникав послеоперационномпериоде. Рольсовременныхспособов активнойдетоксикациив лечении перитонита.Исходы лечения.Организацияэкстреннойпомощи в раннейдиагностикеи леченииперитонитов.

Местныеперитониты(подпеченочный, поддиафрагмальныйабсцессы, абсцессДугласовапространства, аппендикулярныйабсцесс, межкишечныеабсцессы). Причиныих возникновения, клиника, диагностика, лечение.

РАКПИЩЕВОДА — 2 часа.

Анатомо-физиологическиесведения опищеводе. Методыисследования

(рентгеноскопия, рентгенография, эзофагоскопия, пневмомедиастинография, рентгенокинематография, радиоизотопнаядиагностика.Этиология, патогенез.Патологическаяанатомия. Клиника, диагностика.Показания ипротивопоказанияк хирургическомулечению. Подготовкак операции.Виды операций(резекция кардиии нижнего отделапищевода, удалениепищевода, операцияТорека) и показанияк ним. Паллиативныеоперации

(обходнойанастомоз, гастростомия), показания кним. Послеоперационныеосложнения.Результатыхирургическоголечения, путиих улучшения.Лучевое, химиотерапевтическоеи симптоматическоелечение. Современныедостиженияв хирургиипищевода.

ЗАБОЛЕВАНИЯИ РАК ТОЛСТОЙКИШКИ — 2 часа.

Классификацияпо анатомическимформам ростаи гистологическомустроению, стадиипроцесса, клиническомутечению заболевания).Клиника. Осложнения непроходимостькишечника, перфорация, кровотечения, воспаление).Диагностика, дифференциальнаядиагностика.Выбор методахирургическоголечения (объёмоперативноговмешательстваодномоментныеи многоэтапныеоперации ипоказания кним). Особенностихирургическоголечения принепроходимоститолстой кишкираковой природы.Паллиативныеоперации: паллиативныерезекции, обходныеанастомозы, постоянныйпротивоестественныйзадний проход.Принципыпредоперационнойподготовки, особенностиоперационногои послеоперационноговедения больныхпосле операций.

ЗАБОЛЕВАНИЯПРЯМОЙ КИШКИ — 2 часа.

Анатомо-физиологичеекиесведения опрямой кишке.Классификациязаболеваний.Методика обследованиябольных сзаболеваниямипрямой кишки.

Геморрой.Определениепонятия. Классификация.Этиология.Патогенез.Расширениегеморроидальныхвен как симптомцирроза печени, опухолей органовмалого тазаи др. заболеваний.Клиника геморрояи различныхего осложнений.Консервативноелечение. Оперативноелечение геморроя.Выбор методалечения. Предоперационнаяподготовка, ведение послеоперационногопериода.

Трещинапрямой кишки.Причины возникновения.Клиника, диагностика, лечение.

Воспалительныепроцессы.Парапроктит.Классификацияпарапроктитов.Клиника, диагностика, лечение различныхвидов парапроктитов.

РАК ПРЯМОЙКИШКИ -2 часа.

Классификация(по анатомическимформам ростаи гистологическомустроению, стадиипроцесса). Клиника, диагностика.Диагностическаяценность методовисследования( пальцевогоисследования, ректороманоскопии, ирригоскопии, биопсия). Причинызапущенностизаболевания.Дифференциальнаядиагностика.Методы операций: ампутация, комбинированнаябрюшноанальнаярезекция ичрезбрюширнаяэкстирпсциякишки. Показанияк сберегательнымоперациям прираке прямойкишки. Паллиативныеоперации: противоестественныйзадний проход, паллиативныеэкстирпациии резекции.Принципыпредоперационнойподготовкии послеоперационноговедения больныхраком прямойкишки. Лучеваятерапия ихимиотерапия.

ОПУХОЛИМОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ-2 часа.

Анатомиямолочной железы.Кровоснабжение, пути венозногои лимфатическогооттока. Фиброзно-кистознаямастопатия.Этиология ипатогенез. Рольгипо- и гиперфункциимолочных желез, растройствфункции гипофизаи щитовиднойжелезы, заболеванийженской половойсферы. Сущностьпатологоана-томическихизменений вмолочных железахпри мастопатии.фиброзно- кистознаямастопатиякак предрак.

Клиника иди агностика.Жалобы больныхи клиническаясимптоматика.Связь клиническихпроявленийзаболеванияс фазами менструальногоцикла. Формымастопатии- узловая идиффузная.Локализацияпоражений.Данные объективногоисследованияпри различныхформах мастопатии.Симптом Кенига.Диагностическоезначение лабораторных(цитологическоеисследованиевыделений изсоска) и инструментальныхСтрансиллюминация, маммографияконтрастнаяи бесконтрастная)исследованийпри мастопатии.Дифференциальныйдиагноз сфиброаденомойи раком молочнойжелезы.

Лечение.Применениемикродоз йода, гормонотерапия, лечение сопутствующихгинекологическихзаболеваний.Ретромамморнаяновокаиноваяблокада. Показанияк оперативномулечению. Секторальнаярезекция молочнойжелезы какдиагностическая, лечебная ипрофилактическаяоперация.

Фиброаденома.Клиника идиагностика.Особенностилокализации, величины, формы, характер поверхности, консистенции, отношения кокружающимтканям. Характеристикафиброаденомыпри трансиллюминациии маммографии.Лечение. Секторальнаярезекция.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Этиологияи патогенез.Предрасполагающиефакторы, гормональныенарушения,«фактор молока».Патологическаяанатомия. Наиболеечасто встречающиесяформы: солидный, скирр, аденокарцинома, Матастазирование.Клиника идиагностика.Клиническиеформы: узловой, диффузный, мастиподобный, рожеподобный, панцирный рак, рак Педжета.Роль анамнезав диагностикерака молочнойжелезы: перенесенныезаболеваниямолочных желез»половая жизнь, начало и характерменструкций, роды, аборты, выкидыши, длительностькормлениягрудью, заболеванияполовых органов, ожирение. Жалобыбольных и характерих измененийв динамикеболезни. Методикаисследованиямолочных железв разных положенияхобследуемой.форма желез, симметричностьих расположения.Изменения кожи(симптомы«морщинистости»,«площадки»,«умбиликации»,«лимоннойкорки») и сосков(уплотнение, смещение, втяжение).Данные пальпацииопухоли: форма, поверхность, консистенция, смещаемостьотносительнокожи и подлежащихтканей. Обнаружениерегионарныхметастазов.Стадии заболевания.

Дифференциальныйдиагноз. Клиническиепризнаки иданные специальныхметодов исследованияв дифференциальнойдиагностикерака с доброкачественнымиопухолями, атакже с другимиболезнями(туберкулез, мастит, сифилис).Лечение. Принципыоперативноголечения — радикализм, абластичность, профилактикарецидивов иметастазирования.Виды операцийи их обоснование(секторальнаярезекция, ампутациямолочной железы, радикальнаямастэктомия, расширеннаямастэктомия).Лучевая терапия.Гормонотерапия.Овариоэктомия.

ТИРЕОТОКСИКОЗ- 2 часа.

Определениепонятия. Классификацияпо степенитяжести и стадииразвития. Клиникадиффузноготиреотоксическогозоба и узловыхформ. Диагностика(значение определенияосновногообмена, поглощениядиагностическойдозы йода — 131, сканированиящитовиднойжелезы). Дифференциальныйдиагноз.

Показанияк различнымвидам лечения.Показания ипротивопоказанияк операции.Предоперационнаяподготовкав зависимостиот стадиитиреотоксикоза: Методы операций(энуклеация, экономнаярезекция, расширеннаярезекция, субтотальнаярезекция, гемиструмэктомия).Осложненияво время и послеоперации, клиникаосложнений, их лечение ипрофилактика.Лечение ипрофилактикатиреотоксическогокриза и остройсердечно-сосудистойнедостаточности, как основныхпричин летальныхисходов послеопераций убольных тиреотоксикозом.Ближайшие иотдаленныерезультатыхирургическоголечения, путиих улучшения.Режим, долечивание, трудоустройствобольных послеоперации.

ЗАБОЛЕВАНИЯВЕН НИЖНИХКОНЕЧНОСТЕЙ.-2часа.

Анатомо-физиологическиесведения овенах нижнихконечностей.Классификациязаболеваний.Методы исследованиябольных сзаболеваниямивен.

Классификация.Этиология, патогенез (рольконституциональныхособенностейсоединительнойткани, артерио-венозныхшунтов, предрасполагающихфакторов).

Патологическаяанатомия. Клиникапервичноговарикозногорасширениявен. Диагностика.Методы определенияпроходимостивен, состояниеклапанногоаппарата икоммуникантныхвен.

Дифференциальнаядиагностика.Лечение: консервативное, оперативное, склерозирующаятерапия. Показанияи противопоказанияк операции.Операции: Троянова- Тренделенбурга, Бэбкокка, Маделунга, Шеде-Кохера.Ведение послеоперационногопериода (значениебинтованияконечностей, преимущества«раннего вставания»).Рецедивы заболевания, их причины.Осложненияварикозногорасширениявен, клиника, диагностикаи лечение их.Профилактикаварикозногорасширениявен.

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙЭНДАРТЕРИИТ, ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙАТЕРОСКЛЕРОЗ.-2 часа.

Этиологияи патогенез(значение воздействиянеблагоприятныхфакторов, спазмасосудов, эндокринныхнарушений).Кортикоорганнаянедостаточность.Клиника (стадиязаболевания).Диагностикаи дифференциальнаядиагностика.Принципыконсервативноголечения. Хирургическоелечение (операцияДиэца, Огнева, Лериша ). Профилактика.Трудоустройствобольных.

Атеросклеротическиепораженияартерии. Этиология, патогенез (рольнарушениялипоидно-холестери-новогообмена, механических, аллергическихфакторов).Клиническиеформы облитерирующегоатеросклероза( болезнь Такаяси, синдром Лериша, окклюзия бедренной, подколеннойартерии ). Клиникаразличных форм.Диагностика(реовазография, ангиография, капилляроскопия). Дифференциальнаядиагностика.Консервативноелечение. Показанияк оперативномулечению. Методыоперации.Профилактика.Трудоустройствобольных.

ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ ИОСЛОЖНЕНИЯПРИ ОСТРОМАППЕНДИЦИТЕ — 2 часа.

Особенностиклиническоготечения острогоаппендицитав зависимостиот факторавремени, патологоанатомическихизменений вчервеобразномотростке, положенияв брюшной полости, возраста, физиологическогосостоянияорганизма.Диагностическиеи тактическиеошибки надогоспитальноми госпитальномуровнях. Техническиеошибки приаппендэктомии.Осложнения.Летальность.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯДИАГНОСТИКАЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХКРОВОТЕЧЕНИЙ- 2 часа.

Причины, клиника. Диагностика, дифференциальнаядиагностика.Cовременныеметоды диагностики.Лечебно-диагностическаятактика. Консервативноеи оперативноелечение. Эндоскопическиеи эндоваскулярныеметоды гемостаза.Показания кразличным видамлечения, выборметода операции.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯДИАГНОСТИКАЖЕЛТУХ. -2 часа.

Дифференциальнаядиагностикажелтух.Холедохолитиаз, рубцовые стриктуры, опухоли. Клиника, диагностика, дифференциальнаядиагностикамеханическойжелтухи. Холемияи ахолия, ихпроисхождениеи осложненияпри них. Предоперационнаяподготовка, особенностиоперации ужелтушныхбольных.Циррозпечени и портальнаягипертензия, классификация.Гиперспленизм.Клиника, диагностика.Показания ипротивопоказанияк хирургическомулечению портальнойгипертензии.Кровотеченияиз расширенныхвен пищеводаи кардии. Дифференциальнаядиагностика.Консервативноелечение. Применениезонда Блэкмора.Хирургическоелечение.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯДИАГНОСТИКАДИСФАГИЙ — 2 часа..

Синдромдисфагии.Определение, классификация, этиология, патогенез.Клиника, диагностика.Основные методыдиагностики.Дифференциальныйдиагноз. Консервативноеи оперативноелечение различныхзаболеваний, вызывающихдисфагию.Реабилитация.

ХИРУРГИЧЕСКОЕЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ — 2 часа.

Ожирение.Определение, классификация, этиопатогенез.Экзогенно-конституциональноеожирение.Диагностика.Методы консервативного, хирургическогои лапароскопическоголечения. Ближайшиеи отдаленныерезультаты.Реабилитация.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕЗАБОЛЕВАНИЯЛЕГКИХ — 2 часа.

Методыдиагностики.Пневмоторакс.Виды пневмоторакса.Лечение. Специфическиевоспалительныезаболеваниялегких. Абсцесслегкого. Бронхоэктатическаяболезнь. Заболеванияплевры. Эмпиемаплевры.

РАК ЛЕГКОГО — 2 часа.

Этиологияи эпидемиология.Патогенез.Классификация.Клиническаякартина. Методыдиагностики.Рентгенотерапия.Химиотерапия.Хирургическоелечение. Осложнения, ближайшие иотдаленныерезультаты.

ДИАФРАГМАЛЬНЫЕГРЫЖИ — 2 часа.

Диафрагмальныегрыжи.Грыжи пищеводногоотверстиядиафрагмы, классификация.Скользящиеи параэзофагеальныегрыжи, клиникаи диагностика, осложнения, консервативноелечение, показанияк операции, характер оперативноговмешательства.Иные диафрагмальныегрыжи, клиника, диагностика, показания коперации, методыоперативныхвмешательств.

МЕДИАСТИНИТЫ- 2 часа.

Медиастинит.Определение, этиология, патогенез.Клиника, диагностика.Методы обследования.Дифференциальнаядиагностика.Предоперационнаяподготовка.Хирургическиеметоды лечения.Профилактика.Реабилитация.

ДИАГНОСТИКАИ ЛЕЧЕНИЕПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХОСЛОЖНЕНИЙ — 2 часа.

Абдоминальныеи внеабдоминальныепослеоперационныеосложнения.Диагностикапослеоперационныхосложнений.

Консервативныеметоды лечения.Лечебно-диагностическаялапароскопия.Релапаротомия.Показания ирезультатылечения.

ХИРУРГИЧЕСКАЯЭНДОСКОПИЯ- 2 часа.

Классификацияхирургическихи лапароскопическихоперативныхвмешательств.Показания ипротивопоказанияк их применению.Эндоскопическаяполипэктомия.Эндоскопическаяпапиллосфинктеротомия.Лапароскопическаяхолецистэктомия.Другие эндоскопическиеоперации. Результатылечения. Осложненияи методы ихпрофилактики.

ХИРУРГИЧЕСКОЕЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙСЕРДЦА — 2 часа.

Врожденныепороки сердца.Классификация, диагностика.Клиника, дифференциальнаядиагностика.Показания коперации. Методыхирургическоголечения незаращенияартериальногопротока, септальныхдефектов, тетрадыФалло. Хирургическийдоступ. Аппаратискусственногокровообращения.

Приобретенныепороки сердца. Пороки митральногоклапана и другихклапанов.Классификация, клиника, диагностика.Показания ипротивопоказанияк операции.Методы операции.Закрытые иоткрытые методы, комиссуротомияи протезированиеклапанов.Искусственныеклапаны сердца.

ДИАГНОСТИКАИ ЛЕЧЕНИЕАБДОМИНАЛЬНОЙТРАВМЫ — 2 часа.

Классификацияабдоминальныхтравм. Клиникаи диагностиказакрытых иоткрытых поврежденийорганов брюшнойполости. Выборметода операциипри различныхвидах поврежденийорганов брюшнойполости.Торакоабдоминальнаятравма. Сочетаннаяи комбинированнаятравма.

БОЛЕЗНИПЕЧЕНИ — 2 часа.

Циррозпечени и портальнаягипертензия, классификация.Гиперспленизм.Клиника, диагностика.Показания ипротивопоказанияк хирургическомулечению портальнойгипертензии.Кровотеченияиз расширенныхвен пищеводаи кардии. Дифференциальнаядиагностика.Консервативноелечение. Применениезонда Блэкмора.Хирургическоелечение. Абсцессыпечени. Эхинококкозпечени.

БОЛЕЗНИОПЕРИРОВАННОГОЖЕЛУДКА — 2 часа.

Классификация.Незажившие, рецидивныеязвы желудка, пептическиеязвы тощейкишки, желудочно-ободочныйсвищ, синдромприводящейпетли, демпинг-синдроми др. Причины, клиника, методыдиагностики.Показания кхирургическомулечению. Методыреконструктивныхопераций.

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙСИНДРОМ — 2 часа.

Определениепонятия, причины, клиника, диагностика.Дифференциальнаядиагностика.Показания кэндоскопическими хирургическимоперациям.Значениерентгеноконтрастных, ультразвуковых, эндоскопическихи интраоперационныхметодов диагностики.Повторныеоперации нажелчных путях.Желчные свищи, клиника, диагностика, методы лечения.

ЗАБОЛЕВАНИЯАОРТЫ И ЕЕ ВЕТВЕЙ.ХИРУРГИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙБОЛЕЗНИ СЕРДЦА — 2 часа.

Атеросклеротическоепоражениеартерий, облитерирующийатеросклерозсосудов нижнихконечностей.Этиология, патогенез.Клиника различныхформ атеросклеротическогопораженияартерий. Диагностика, дифференциальнаядиагностика.Консервативноелечение. Показанияк оперативномулечению. Методыопераций.Профилактика.Трудоустройствобольных.

Расслаивающаяаневризмааорты. Клиника, диагностика, дифференциальнаядиагностика, лечение.

ИБС, аневризмысердца, перикардиты.Классификация, клиника, диагностика, специальныеметоды исследования.Лечение. Подготовкак операции, методы оперативноголечения, профилактика.Вопросы трудоспособности.

продолжение
--PAGE_BREAK--

ХРОНИЧЕСКИЙПАНКРЕАТИТ.КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙЖЕЛЕЗЫ. РАКПОДЖЕЛУДОЧНОЙЖЕЛЕЗЫ — 2 часа.

Классификация, клиника, диагностикаи лечениехроническогопанкреатита.Выбор методахирургическоголечения. Классификация, клиника и диагностикаосложненныхи неосложненныхкист поджелудочнойжелезы. Выборметода лечения.Клиника, диагностикаи лечение ракаподжелудочнойжелезы.

2.2.Практическиезанятия

Практическоезанятиеначинаетсяв 9 часов. В течение15-20 минут ассистентотражает актуальностьтемы, излагаетцель занятия, основныеучебно-целевыевопросы. Осуществляетсятестовый контрольв течение 20 минут.Затем курациябольного втечение 30 минут.Следующие 85-90минут — совместныйразбор курируемого, тематическогобольного всейгруппой подконтролемпреподавателяс обращениемособого вниманияна практическиенавыки, проведениядифференциальногои обоснованияклиническогодиагноза, выработкипоказанийк хирургическомулечению. Диагностикавозможныхосложненийи их лечения.Определениепрогноза, вопросовэкспертизытрудоспособности.

Последующие15-20 минут рассматриваютсяосновные вопросытемы, подводитсяитог усвоениястудентамитемы занятия.На занятияхиспользуютсяситуационныезадачи.

Самостоятельнаяработа студентовна практическихзанятиях подконтролемпреподавателявключает контрольза усвоениемпрактическихнавыков (обследованиебольных, анализрентгенограмм, лабораторныхисследований, параклиническихтесов и т.д.). Квопросамсамостоятельнойподготовкиотносятсяработа наддополнительнойлитературой, решение ситуационныхзадач, самостоятельноеосвоение включённыхв программутем по онкологии(рак щитовиднойжелезы, ракободочной кишки) гепатологии(механическаяжелтуха), пульмонологии(острые и хроническиевоспалительныепроцессы лёгких, плевры ).

ЗАНЯТИЕ №1. Тема: ГРЫЖИЖИВОТА — 4 часа.

В началезанятия разбираютсяосновные положенияучения о грыжахживота ( определение, этиология, патогенез, классификация, частота заболеванияи пр. ).

Наружнойбрюшной грыжейназываетсязаболевание, при которомчерез естественныеили искусственныедефекты вмышечно-эпоневротическомслое брюшнойстенки происходитвыпячиваниевнутреннихорганов вместес париетальнымлистком брюшиныпри неповрежденныхкожных покровах.В грыже приняторазличать 4составныхчасти: грыжевыеворота, грыжевоймешок, содержимоегрыжевого мешкаи грыжевыеоболочки.

Причинывозникновениягрыж могут бытьподразделенына предрасполагающие( наследственность, возраст, пол, конституцияи пр. ) и производящие(ряд моментов, вызывающихповышениевнутрибрюшногодавления иослаблениебрюшной стенки).

Наружныебрюшные грыжиделятся в зависимостиот их анатомическогорасположения: паховые, пупочные, белой линии, поясничные, запирательные, промежностныеи пр. По происхождениюони подразделяютсяна врожденныеи приобретенные, послеоперационные, рецидивные.Кроме того, выделяютсяосложненныеи неосложненныегрыжи.

Грыжи животаявляются однимиз наиболеераспространенныххирургическихзаболеваний, частота которогосреди населениясоставляетдо 3-4 %,По частоте напервом местенаходятсяпаховые грыжи, далее следуютпупочные, бедренные, белой линииживота и болеередкие видыгрыж.

Следующимэтапом занятия- разбор больногос паховой грыжей.На примереэтого больногоодновременнообсуждаютсяобщие положенияучения о грыжахи частные вопросыклиники, диагностикии лечения паховыхгрыж. Предварительнократко разбираетсяанатомия паховойобласти и паховыхгрыж (прямой, косой, скользящей, врожденной).Возможен другойвариант, когдавопросы анатомииразбираютсяпри исследованииместного статуса.

Местныйстатус исследуетсяи подробноописываетсяодним из студентовгруппы, которыйдемонстрируетсвоё умениеобследоватьбольного спаховой грыжейи сопоставляетполученныеданные с даннымикуратора.

Приосмотре обращаетсявнимание наконфигурациюпаховых областей, форму, размерыи направлениегрыжевоговыпячивания, изменение егоформы и размеровпри натуживаниии особенно вположениибольного стоя.Визуальноопределяетсясимптом «кашлевоготолчка». Передпальпаторнымисследованиемпроводитсяаускультацияи перкуссиягрыжевоговыпячивания, что может датьпредставлениео содержимомгрыжевогомешка.

Припальпацииопределяетсяконсистенциягрыжевогосодержимого, возможностьего вправленияв брюшную полость.Обследуетсянаружное отверстиепахового канала, его размерыи форма, состояниеапоневроза, отношениесеменногоканатика ияичка и грыжевомувыпячиванию, проверяетсясимптом «кашлевоготолчка». Обязательноподчеркиваетсяотношение грыжик паховой связкеи лонному бугорку(для дифференциациис бедреннойгрыжей).

Вконце осмотравнимание студентовфиксируетсяна необходимостиисследованияпротивоположногопахового канала, так как приэтом могут бытьвыявлены канальнаяили начальнаяпаховая грыжи, протекающиебеесимптомно.Кроме тогоуказываетсяна необходимостьректальногоисследованиядля определениясостоянияпредстательнойжелезы.

Следующимэтапом разборабольного являетсяобоснованиеклиническогои дифференциальногодиагноза. Используяклиническиеданные, кураторобосновываетдиагноз паховойгрыжи (прямойили косой). Далееон останавливаетсяна признаках, отличающихпрямую и косуюпаховые грыжи(форма направлениягрыжевоговыпячивания, отношение егок мошонке, одно-иди двухсторонность, отношение ксеменномуканатику). Наоснованиианамнеза иобъективногоисследованияустанавливается: является лигрыжа врожденнойлибо приобретенной.Затем приводятсяданные, отличающиепаховую грыжуот бедренной, от липомы паховойобласти, лимфаденита(банальногои специфического), водянки семенногоканатика иоболочек яичка, кисты круглойсвязки матки,«холодного»абсцесса.

Возможени другой вариантэтого этапаразбора, когдав начале производитсядифференциацияпаховой грыжиот других образованийэтой области(«не грыжевого»характера), затем от бедреннойгрыжи и, наконец, дифференциацияпроводитсямежду различнымивидами паховыхгрыж.

Прирешении вопросао лечении следуетподчеркнуть, что сам по себедиагноз грыжиявляется показаниемк операции, если к её выполнениюнет противопоказаний( это не касаетсялиц детскоговозраста). Важностьпровести мысльо том, что еслиу больногоимеются какие-тозаболевания, вызывающиеповышениевнутрибрюшногодавления, т.е.являющиесяэтиологическимифакторами дляобразованиягрыж, то операцияпротивопоказана.

Следующийэтап занятияпосвящен основнымпринципамлечения паховыхгрыж. Подробноразбираютсяоперации пометоду Боброва, Спасокукоцкого-Жирараи Бассини Кукуджановаособенностивмешательствапри скользящейи врожденнойгрыжах.

Особоевнимание уделяетсяразбору осложненийпаховых грыжи грыж другойлокализации: ущемление, невправимость, флегмона вобласти грыжевоговыпячивания.Следует остановитьсяна механизмахущемления(эластическое, каловое) и некоторыхего разновидностях(ретроградное, пристеночное).При наличиив клинике больногос ущемленнойгрыжей он даётсяодному из студентовна микрокурациюс последующимразбором клиникипо описаннойвыше схеме.Если больногонет, то один изстудентовгруппы докладываетосновные клиническиепризнаки ущемленияи дифференциальнуюдиагностикуущемленныхгрыж.

Следуеттребовать отстудентовчеткого знаниятактики приущемленныхгрыжах (недопустимостьвправленияособенностипред-

операционнойподготовкии оперативноговмешательства, определениежизнеспособностиущемленногооргана и методыего оживления).Освещаютсяпринципы лечениягрыж, осложненныхфлегмонойгрыжевогомешка.

Далееразбираютсяклиника, диагностикаи лечение следующихвидов грыж: бедренной, пупочной, белойлинии живота, послеоперационныхи рецидивных.

Вначалекратко разбираютсяособенностианатомии прикаждом из указанныхвидов грыж. Приразборе больногопоследовательнообсуждаютсяжалобы, анамнез, данные объективногоисследования, обосновываетсяи диагноз, разбираютсяосновные принципыоперативноголечения.

Нижеприводятсяособенностиклиническогоразбора больныхс бедренной, пупочной грыжами, грыжей белойлинии живота, послеоперационнойи рецидивнойгрыжами.

Приразборе больногос бедреннойгрыжей вниманиестудентовобращаетсяна большуюзаболеваемостьэтим видом грыжсреди женщин, склонностьгрыжи к частомуущемлению.

Дифференциальныйдиагноз проводитсяс паховой грыжей, изолированнымварикозом устьябольшой подкожнойвены бедра, лимфаденитом, опухолями этойобласти, «холодным»натёчником.

Подробноразбираютсяспособы операциии пластики поБассини, Руджии Райха. Следуетобратить вниманиестудентов натот факт, чтопри ущемленнойбедренной грыжеущемляющеекольцо должнорассекатьсятолько кнутри, помнить о смертельнойкороне.

Приразборе больногос пупочнойгрыжей и белойлинии живота.

следуетотметить тообстоятельство, что эта локализациягрыж можетнаблюдатьсяу больных, страдающихзаболеваниямижелудка, печении кишечника.Важно провестимысль о том, что операцияпо поводу небольшой, неосложненнойпупочной грыжи(белой линииживота) у больныхс какой-либопатологиейжелудочно-кишечноготракта (язвеннаяболезнь, опухоли)является грубейшейтактическойошибкой, приносящейиногда непоправимыйвред больному.При обсужденииплана обследованияу данной категориибольных требуетсяподчеркнутьзначениерентгенологическогоисследованияжелудка и кишечника.

Вразделе «Лечение»в основномкасаются методаоперацииМэйо-Сапежко.При разборевопроса о леченииущемленнойгрыжи (при флегмонегрыжевогомешка) целесообразноупомянуть обоперации поГрекову.

Приразборе послеоперационныхи рецидивныхгрыж вниманиестудентовфиксируетсяна причинахрецидивов(недоучетпротивопоказанийк грыжесечению, техническиеошибки во времяоперащи, послеоперационныеосложнения, гематомы, нагноения, лигатурныесвищи). Следуетостановитьсяна основныхвидах пластическихопераций припослеоперационныхи рецидивныхгрыжах (особеннона аллопластикегрыж, подкожнойпластине итребованиях, предъявляемыхк трансплантантами пр.).

Занятиезаканчиваетсяразбором вопросао трудовойэкспертизеу больных послеопераций поповоду грыж.

ЗАНЯТИЕ №2. Тема: ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ.-4часа.

Приизложениистудентомметодики развитиязаболеванияобращаетсявнимание напервые симптомызаболеванияи динамику ихразвития (изменениелокализацииболи, характердиспептическихрасстройств, изменениеобщего состояниябольного ит.д.).

Важноустановитьсроки обращениябольного кврачу и правильностьврачебныхназначений( неправильностьназначенияслабительных, тепла и анальгетиковпри неясномдиагнозе).Подчеркнутьзависимостьрезультатовлечения отсроков госпитализациибольных в стационар.

Описываяобщее состояниебольного, студентдолжен обратитьвнимание наповедениебольного, положениеего в постели, психическоесостояние.Необходимообратить вниманиестудентов нато, что острыйаппендицитесть локализованныйвоспалительныйпроцесс в брюшнойполости и онвызывает убольного клиническиепроявления, которые отличаютсяот почечной, печеночнойколик ( главнымотличием ихявляется беспокойноеповедениебольного, кратковременностьи интенсивностьразвития, болей, отсутствиетемпературнойреакции). Приобследованиибольного обращаетсявнимание насостояниеслизистойязыка, подчеркиваетсязначение расхождениямежду частотойпульса и температурой.

Симптомы, характеризующиеразвитиевоспалительногопроцесса вчервеобразномотростке: ограничениебрюшной стенки(правой подвздошнойобласти ) в актедыхания, «симптомкашлевоготолчка», наличиезащитногонапряжениямышц брюшнойстенки, симптомыЩеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Воскересенского.Обратить вниманиена особенностиклиники приатипичных расположенияхчервеобразногоотростка(ретроцекальная, тазовая, подпеченочнаяпозиция отростка).

Разбираетсязначение вагинальногои ректальногопальцевогоисследованияпри заболеванияхбрюшной полости.Во время практическихзанятий илина дежурствестудент проводитсамостоятельноэти исследованиякурируемымбольным.

Подчеркиваетсяразличие клиническойкартины приразных формахострого аппендицита.

Проводитсяанализ лабораторногоисследованиякрови и мочи.Указываетсяотносительностьзначения высокоголейкоцитозапри остромаппендиците(у людей в пожиломвозрасте, придеструктивномаппендиците).Изменения вмоче (белок, лейкоциты, эритроциты)наблюдаетсяпри заболеванияхмочеполовойсистемы, но этиизменения могутбыть и приретроперитонеальномаппендиците.

Дифференциальнаядиагностикапроводитсяс обострениемили перфорациейязвы 12-ти перстнойкишки и желудка, острым холециститом, печёночнойпочечной коликой, болезнью Крона, заболеваниямиженской половойсферы.

Припроведениидифференциальнойдиагностикинеобходимообратить вниманиена общие симптомы, которые могутявиться причинойдиагностическихошибок. Так, при остромаппендиците, как и при перфорацииязвы 12-ти перстнойкишки и желудка, боли вначале, из-за раздраженияверхнего брыжеечного, солнечногосплетений, могут быть повсему животу, либо в подложечнойобласти. Болипри перфорацииболее интенсивные, сопровождаютсявыраженныммышечным защитнымнапряжением, а нередко иколлапсом.Через 4-6 часов, когда явленияшока стихают, а излившеесяпри перфорацииязвы содержимоескопится вправой подвздошнойобласти, возникнуттрудностидифференциальнойдиагностикии особенно втех случаях, когда у больногоотсутствует«желудочный»анамнез и когданачало заболеванияболее мягкоеи сохраненапечёночнаятупость.

Следуетуказать натрудностьустановлениядиагноза острогоаппендицита- как причиныразлитогоперитонитапри позднемпоступлениибольного и приотсутствииубедительныханамнестическихданных.

Необходиморазобратьособенностиклиники острогоаппендицитау беременных, в детском ипожилом возрасте.

Втипичных случаяхустановитьдиагноз острогоаппендицитанетрудно. Приатипичномрасположениичервеобразногоотростка сделатьэто иногдавесьма сложно.Врач долженосновыватьсвой диагнозна симптомах, предшествующихвозникновениюострой болив животе, анализесостояниябольного вовремя самогоприступа болей, очередностипоявлениясимптомов.Следует заостритьвнимание студентовна заболеваниях, которые могутнапоминатьострый аппендицит(пневмония, брюшной тиф, болезни спинногомозга, мочекаменнаяболезнь, пищеваяинтоксикация, энтерит, острыйхолецистит, перфоративнаяязва желудкаили 12-ти перстнойкишки, воспалительныезаболеванияпридатковматки, внематочнаябеременностьдивертикулит, болезнь Крона, глистная инвазия, инвагинацияи др.).

Приразборе вопросовлечения необходимоподчеркнутьпринцип срочногооперативноговмешательствапри остромаппендиците.

Подробноразбираютсявопросы подготовкик операции, обезболивания, техники оперативноговмешательства(технику аппендэктомиистудент должензнать детально).Подчеркиваютсяособенностиоперации приразличныхформах острогоаппендицита, а также особенностиоперативнойтехники приаппендэктомииу детей, беременныхи при необычныхлокализацияхчервеобразногоотростка.

Подробноразбираютсявопросы веденияпослеоперационногопериода, особеннопри деструктивныхформах аппендицита.

Короткоостанавливаютсяна сроках временнойнетрудоспособностипосле операцииаппендэктомии.

ЗАНЯТИЕ №3.Тема: ОСЛОЖНЕНИЯОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.

4часа.

Вовремя занятияпроводитсяразбор основныхосложнений,

ккоторым относятся:

1.Аппендикулярныйинфильтрат.

2.Ограниченныйили диффузныйперитонит.

3.Ограниченныегнойники вбрюшной полости(абсцесс дугласовапространства, межкишечныйабсцесс, поддиафрагмальныйабсцесс).

Крометого студентыв общих чертахзнакомятсяс более редкимиосложнениямиострого аппендицита: пиелофлебитом, с исходом вабсцессы печени, флегмонойзабрюшииногопространства.Аппендикулярныйинфильтрат.При выяснениианамнеза заболеванияболезни, необходимоуточнить подробноначало развития, сроки первогообращениябольного заврачебнойпомощью игоспитализации.Важно такжеустановить, не проводилосьли до поступленияв клинику какое-либолечение на домукаксамимбольным, таки врачом.

Уделяетсявнимание динамикеразвития заболевания: характер болей, их интенсивностьи продолжительность, наличие тошноты, рвоты и т.д.Преподавательдолжен подчеркнутьпри разборе, что острыйаппендицити его осложненияявляютсявоспалительный, т.е. довольнобистро текущимпроцесcомв брюшной полости.Студенты проводятдифференциальныйдиагноз междуаппендикулярныминфильтратом, опухольюилеоцекальногоугла и инвагинациейподвздошнойкишки в толстую, дистопированнойпочкой.

Студентысами должныустановитьпричину возникшегоосложненияи назначитьбольномусоответствующеелечение. Необходимообосноватьконсервативнуютактику приаппендикулярноминфильтратеи оперативную-при его абсцедировании.Аппендикулярныйперитонит. Приразборе больногоучитываютсясроки и динамикаразвития заболевания, подчеркиваетсяважность установлениямомента перфорациичервеобразногоотростка. Объективнаясимптоматикаперитонита: обратить вниманиена положениеи поведениебольного, изменениеслизистойязыка, отсутствиеучастия брюшнойстенки в актедыхания, наличиелокальногоили распространенногонапряжениябрюшной стенки, симптомовЩеткина-Блюмберга, Раздольского, отсутствиеили ослаблениеперистальтикикишечника.

Подчеркиваетсясвоевременностьоперативноговмешательстваи одновременноделается акцентна высокуювирулентностьтолстокишечнойфлоры. При разбореоперативноговмешательстванеобходимопоказать важностьудаленияперфорированногочервеобразногоотростка, удаленияэкссудата, санации брюшнойполости приразлитом перитонитеи адекватногодренированиябрюшной полости, как профилактикиобразованиялокализованныхгнойников.

Послеоперационноеведение больногос перитонитом: положение впостели с приподнятымголовным концомкровати, проведениедезинтоксикационной, противовоспалительнойтерапии. Обращаетсявнимание навозможностьразвития межкишечныхабсцессов послеразлитогоперитонита, рассматриваетсятехника вскрытиямежкишечногоабсцесса, подчеркиваетсязависимостьисхода перитонитаот сроковоперативноговмешательства.

Абсцессдугласовапространства.

Разборпроводитсяв непосредственнойсвязи с предыдущейтемой «Аппендикулярныйперитонит».Подчеркиваетсяанатомическоезначение дугласовапространствакак места, наиболееблагоприятногодля развитиягнойника вбрюшной полости, одновременноподчеркиваетсязначение длябольного дренажногоположения сприподнятымголовным концом.

Деструктивныйи тазовый аппендицит, предрасполагающийк развитиюабсцесса дугласовапространства.Указываетсяна важностьтщательногогемостаза вовремя аппендэктомиикак профилактикиразвития тазовогоинфильтратаи абсцесса.Клиника и диагностикаабсцесса дугласовапространства: характер ииррадиацияболей, динамикатемпературылейкоцитозаи лейкоформулы.

Подчеркиваетсяособая важностьвагинальногои ректальногоисследованиядля диагностикитазового абсцесса.Проводитсядифференциальныйдиагноз междугнойникамиалпендикулярногои гинекологическогопроисхождения.Показана итехника вскрытиятазового абсцессау мужчин и женщин.Послеоперационноеведение больного: важность фиксациидренажа, назначениедиеты, задержкистула, срокиудаления дренажей.

Абсцессподдифрагмальногопространства.Разбор такжепроводитсяв непосредственнойсвязи с темой«Аппендикулярныйперитонит».Обращаетсявнимание напричины возникновенияподдиафрагмальногоабсцесса: вследствиеразлитогоперитонита, вследствиеанатомическихособенностейподдиафрагмальногопространстваи высокогорасположениячервеобразногоотростка.Подчёркиваетсяважность дренажногоположениябольного впослеоперационномпериоде.

Клиникаи диагностикаподдиафрагмальногоабсцесса: характерболей, их иррадиация, отставаниеправой половиныгрудной клеткипри дыхании, выбуханиемежреберныхпромежутков, увеличениепечёночнойтупости, гектическийхарактертемпературнойкривой. Важностьрентгенологическогоисследованияи УЗИ для диагностикиабсцесса: высокоестояние инеподвижностьправого куполадиафрагмы, наличие подним уровняжидкости.

Лечениеподдиафрагмальногоабсцесса. Сложностьтехники вскрытияв связи с опасностьюинфицированияправой плевральнойполости, вскрытиеабсцесса одинлибо в два этапа.Послеоперационноеведение больного: положение впостели, перевязки, сроки удалениядренажей. Критерийизлеченностиподдиафрагмальногоабсцесса всвязи с возможностьюналичия остаточнойполости. Межкишечныйабсцесс. Также, как и придругих локализацияхгнойников(тазовый, поддиафрагмальныйи др.), необходимопрежде всегообратить вниманиена анамнез, характерныйдля острогоаппендицита.Из объективныхсимптомовотметить высокуюлихорадку, признаки гнойнойинтоксикации, наличие пальпируемого, болезненногоинфильтратав животе.

Нужноподчеркнутьособенностиоперативнойтехники вскрытиямежкишечногоабсцесса иведения послеоперационногопериода (срокиудаления тампонов, антибиотикотерапияи т.д.). Пилефлебитразбираетсякак редкое, нокрайне опасноеосложнение, в большинствеслучаев заканчивающеесялетальнымисходом. Подчеркиваютсяособенностиклиники (ранняялихорадка, желтуха, увеличениепечени, гиперлейкоцитоз), необходимостьмассивнойантибиотико-дезинтоксикационнойтерапии черезпупочную вену.Останавливаютсяна позднихосложнениях: абсцессы печени, синдром Хиари.

Клиническиепроявленияхроническогоаппендицитабывают оченьразнообразнымии не всегдадостаточнохарактерными, чаще больныежалуются наболи в правойподвздошнойобласти, иногдаимеющие постоянныйхарактер, иногдавозникающиев виде короткихприступов. Унекоторыхбольных такжеприступы бываютсвязаны с физическойнагрузкой илис приемом пищи.В ряде случаевнельзя установитькакой-либосвязи с указаннымимоментами.

Иногдаболи при хроническомаппендицитеносят распространенныйхарактер, локализуясьодновременнов правой подвздошнойи пупочнойобластях илиэпигастрии.Причиной атипичностипроявленияболевого синдромаи различныхжалоб являетсяклиническоепроявлениесодружественныхфункциональныхрасстройствсо стороныдругих органовжелудочно-кишечноготракта «Нередкобольные жалуютсяна расстройстводеятельностикишечника — запоры, поносы, сопровождающиесянеопределеннымиболями внизуживота.

Следуетразличать: а)хроническийрезидуальныйили остаточныйаппендицит, при которомболезненныеявления в отросткеявляются результатомперенесенногоранее острогоприступа, б)хроническийрецидивирующийаппендицит, при которомнаблюдаютсярецидивы острыхприступов, в)первично хроническийаппендицит, при которомболезненныеявления в отросткеразвиваютсяпостепенно, без особогоприступа.

Особоследует остановитьсяна трудностидифференциальногодиагноза прихроническомаппендиците.Дифференциальныйдиагноз следуетпроводить схроническимспастическимколитом, заболеваниямимочевыводящихпутей, туберкулезотростка, опухольючервеобразногоотростка ислепой кишки, хроническимизаболеваниямиженской половойсферы. Принципомдифференциальногодиагноза является»метод исключения".

Лечениехроническогоаппендицитахирургическое.Необходиморазъяснитьстудентам, чтов зависимостиот обоснованногои постановкидиагноза — острогоили хроническогоаппендицитадиктуетсяхирургическаятактика.

Предостеречьстудентов отвозможностипостановкидиагноза «обострениехроническогоаппендицита»так как частопод этим диагнозомнесвоевременнораспознаетсяострый аппендицити несвоевременновыставляютсяпоказания коперативномулечению, чтов итоге этоможет привестик многочисленнымосложнениям.

продолжение
--PAGE_BREAK--

ЗАНЯТИЕ№ 4. Тема: ЯЗВЕННАЯБОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКАИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙКИШКИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ- 4 часа.

Активныйсбор анамнезпозволяетвыяснитьпериодичностьв течении болезнии сезонность(периодыобострениичаще наблюдаютсяосенью и весной).Периодичностьи сезонностьхарактеризуютнеосложненнуюязвенную болезнь.

Диспептическиеявления: изжога, отрыжка, тошнота, рвота, наблюдаютсяв 50-80 %случаев. Большоезначение имеетчастое применениебольными соды, что говорито наличии убольных повышеннойсекреции солянойкислоты.

Выясняяу больногоперенесенныезаболевания, обращаетсявнимание назаболеванияжелудочно-кишечноготракта (гастрит, энтерит, хроническийаппендицити т.д.), могущиеявиться предпосылкойдля возникновенияязвенной болезни.Студент должентщательновыяснить всеприменявшиесяметоды лечения- стационарное, санаторно-курортное, амбулаторное.

Ассистентдолжен обратитьвнимание навозможнуюиррадиациюболей в спинуи рекомендоватьстудентампроводитьпальпациюпозвоночникаи параверетебральнойобласти с цельювыясненияболевых точек( область Ш -1Угрудных позвонков, ХП грудногопозвонка и Iпоясничного).

Поокончаниидоклада куратораи уточненияполученныхданных последополнительногоопроса больногоассистентделает краткоерезюме по анамнезуи объективнымданным, переходитк разборулабораторныхисследований.

Тщательноразбираютсярезультатыисследованияжелудочногосока, крови, мочи. Ассистентподчеркиваетвозможностьнормальнойили даже пониженнойкислотностиу язвенногобольного.Анализируютсярентгенологическиеданные.

Обоснованиедиагноза проводитсяодним из студентовгруппы. Приэтом следуеттребовать отстудентов нетолько перечислениясимптомов, вобъяснениемеханизмавозникновениятого или иногосимптома (больи её иррадиация, тошнота, рвота, снижение аппетита, зависимостьтечения болезниот психическогосостояниябольного, xapaктepaпитания). Этоформирует устудентовклиническоемышление иделает занятиеболее интересным.Ассистентсвоими замечаниямистараетсяправильнонаправить мысльстудентов.

Разбираютсявозможныеварианты пенетрацииязвы, особенностиклиническойкартины (исчезновениесезонностив течениизаболевания, появлениесимптомов состороны органоввовлечённыхв процесс).Малигнизацияязвы встречаетсяу 10-12 %больных. Обращаетсявнимание студентовна изменениехарактераболей, понижениеаппетита, развитиеахилии, длительныескрытые кровотечения, похудание.

Дифференциальныйдиагноз хроническойязвы желудкаи 12-ти перстнойкишки значительноотличаетсяот дифференциальногодиагнозаязвенной болезнив стадии обострения.Этот моментдолжен хорошопредставлятьсебе ассистенти разъяснитьстудентампричину такогоделения… Хроническуюязву желудкаприходитсядифференцироватьс заболеваниямиорганов брюшнойполости, протекающихтакже по типухронических.Ассистентомпредлагаетсякому-либо изстудентовперечислитьзаболевания, с которыминужно дифференцироватьхроническуюязву желудка, объясняя, почемунеобходимодифференцироватьто или иноезаболеваниес язвеннойболезнью.

Неменее важноезначение имеетдифференциальныйдиагноз с другимизаболеваниями- хроническимпанкреатитом, хроническимколитом, заболеваниямипочек и т.д.

Последифференциальногодиагноза ассистентразбирает состудентамивопросы леченияязвенной болезни.Остановившиськратко наконсервативныхметодах лечения, ассистент путёмопроса студентовразбираетпоказания коперации. Приэтом следуетособо обратитьвнимание студентовна то, что операцияобоснованав том случае, если консервативноелечение не даетстойкого эффекта.Обращаетсявнимание студентовна значениелокализацииязвы и возрастабольного длярешения вопросовоб операции.Пожилой возрасти локализацияязвы в желудкедаже при сравнительнократковременномлечении в некоторыхслучаях являютсяпоказаниямидля операцииввиду возможноститрансформацииязвы в рак.

Разбираютсявопросы подготовкик операции иобщие принципыхирургическоголечения язвеннойболезни. Содержаниевторого занятия.

Занятиепроводитсяпо такому жеплану, как ипервое. В течениизанятия следуетразобрать: а)основные осложненияязвенной болезни; б) предоперационнуюподготовкуи послеоперационноеведение больного; в) принципыхирургическоголечения.

ЗАНЯТИЕ№ 5. Тема: ЯЗВЕННАЯБОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКАИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙКИШКИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ(продолжение)-

4 часа.

Стенозпривратника.Среди осложненийязве осле краткогоизложениястудентомистории заболеванияследует обратитьвнимание наизменениеклиническойкартины язвеннойболезни в связис развитиемстеноза. Преждевсего теряетсяпериодичностьв течении болезни,'изменяетсяболевой синдроми появляетсяцелый ряд новыхжалоб: I)боли приобретаюттупой характери усиливаютсяк вечеру; 2) кислыеотрыжки сменяютсятухлыми; 3) самымхарактернымсимптомомявляется рвотапищей, съеденнойнесколько днейназад или накануне.Очень важноотметить искусственновызываемыебольным рвота, которые приносятоблегчение.

Прианализе объективныхданных обращаетсявнимание наисхудание, обезвоживаниебольного, выбуханиев эютастральнойобласти за счетрасширенногожелудка, видимаяна глаз перистальтикежелудка, натощак«щум плеска».Придаетсяособое значениеисследованиюдиуреза. Отмечаетсявозможность«сгущения»крови, гипохлоремии, высоких цифрмочевины, гипокалиемия.

Послеразбора лабораторныхданных следуетобосноватьдиагноз язвенногостеноза с указаниемстадии заболевания:Iстадия -компенсации, П стация — субкомпенсации, Ш стадия — декомпенсации.

Особоследует обратитьвнимание навопросы дифференциальногодиагноза междустенозамиязвенной ираковой этиологии.

Желудочноекровотечение.Оно наблюдаетсяу 7-15 %больных язвеннойболезнью, преимущественнов возрасте40-50 лет. Следуетотметить, чтоналичие скрытойкрови в каловыхмассах, выявленнойклиническимиреакциями, является симптомязвенной болезни, а в некоторыхслучаях кровотечениеприобретаетхарактер грозногоосложнения, угрожающегожизни больного.

Обращаетсявнимание студентана частотукровотеченийязвенной этиологии( 75-78 %всех желудочныхкровотечений)и разъясняетсязависимостьмассивногокровотеченияот локализацииязвенногопроцесса.Анализируютсясимптомы скрытогокровотечения;

прогрессивнонарастающаякартина анемии- слабость, головокружение, похудание, потеря работоспособности.Внимание студентовобращаетсяна то, что больные, страдающиескрытым кровотечением, могут работатьмесяцами, неподозреваяо наличии у нихкровотечения.Подчеркиваетсяособенно важноезначение в этихслучаях исследованиякала на скрытуюкровь.

Сильное(профузное)желудочноекровотечениевыражаетсявнезапно наступающейслабостью(иногда — коллапс!), появлениемтошноты, а затемрвоты, содержимымцвета «кофейнойгущи» (кровью, разложившейсяпод действиемсоляной кислоты).Особо обращаетсявнимание студентовна необходимостьосмотра каловыхмасс врачом.Это позволяетвизуальноустановитьналичие кровив кале — «черныйлак» или «деготь».Следует подчеркнуть, что жидкийдегтеобразныйкал — признакпрофузногокровотечения(чаще из 12-типерстной кишки).

Ассистентомразъясняютсяпричины болеечастого кровотеченияиз язв 12-ти перстнойкишки, особеннолокализующихсяна задней стенкеи из язв пилорическогоотдела.

Подчеркиваетсянеобходимостьнемедленнойгоспитализациитаких больных.,

Особоевнимание обращаетсяна проведениедифференциальногодиагноза скровотечениемиз варикознорасширенныхвен пищевода(портальнаягипертензия), при разрывеслизистойкардии (синдромМеллори-Вейса)из овухолижелудка, кровотечениемна почве заболеванийкрови и острыхэрозивныхгастритов.

Прирешении вопросао лечении такихбольных подчеркивается, что профузноежелудочноекровотечениеявляется абсолютнымпоказаниемк хирургическомулечению.

.Но в то же времяподчеркиваетсяпреимуществооперативноголечения послеостановкикровотеченияконсервативнымиметодами: соблюдениестрогого постельногорежима, возвышенноеположениеножного концакровати, голодили диетаМейаенграхта, изолированнаягипотермияжелудка, переливаниекрови и плазмы, холод на живот.Следует остановитьсяна случаях, когда кровотечениене останавливаетсяпод влияниемконсервативныхмер, что являетсяабсолютнымпоказаниемк экстреннойоперации. Обратитьвнимание студентовна активно-выжидательнуютактику прикровотечениях.

Перфоративнаяязва желудка.Частота (3-5 %от всех язв) итяжесть этогоосложненияявляютсядоказательствомнеобходимостикраткого разборахотя бы и оперированногобольного.

Прианализе анамнезазаболевания, объективногои лаборатор-но-рентгенологическогоисследования, необходимообратить вниманиена следующиемоменты: а)длительностьязвенногоанамнеза, в тоже время следуетподчеркнуть, что перфоративнаяязва может бытьпервым проявлениемязвенной болезни; б) внезапностьзаболевания( на работе, втранспорте, ночью во сне); в) остротазаболеванияи сила болей(возможностьколлап'а, шока); г) характерболей ( «какудар кинжалом», жгучие боли, усиливающиесяпри переменеположения); д)отсутствиервоты и тошноты(за редкимисключением); е) резчайшеенапряжениемышц животаи т.д.

Подчеркиваетсяразличие вклиническойкартине в зависимостиот стадиизаболевания.Разбираетсяклиника в ранниесроки послеперфорации.

Обращаетсявнимание навнешний видбольного, егоповедение, вынужденноеположение, частый пульс, сухой язык, втянутый напряженныйживот, отсутствиедыхательныхдвижений брюшнойстенки, укорочениеперкуторногозвука в отлогихместах живота, сглаженностьпеченочной«тупости и»серп" воздухапод диафрагмойпри рентгеноскопиибрюшной полости.Акцентируетсявнимание студентовна клиникеприкрытойперфорации.

Проводядифференциальнуюдиагностику, следует остановитьсяна желчнокаменнойболезни и печечнойколике, остромаппендицитеи холецистите, остром панкреатите, острой кишечнойнепроходимости, инфаркте миокарда.Подчеркиваетсязначениелапароскопичес-когоисследованияв сомнительныхслучаях и УЗИбрюшной полости.

Переходяк оперативномулечению, ассистентподчеркиваетнеобходимостьэкстреннойоперации, останавливаетсяна видах оперативноговмешательствав зависимостиот возрастабольного, тяжестиего состоянияи срока с моментаперфорации.Рассмотретьпринципыпредоперационнойподготовкибольного схроническойязвой и приосложненнойязвенной болезни.Ведение послеоперационногопериода. Ассистентразъясняетстудентам онеобходимостипроведениямероприятий, направленныхна улучшениеобщего состояния: запрещениекурения, общеукрепляющаятерапия, витаминотерапия, переливаниекрови и т.д.

Следуетостановитьсяособо на подготовкек операциибольных состенозом привратника.Подчеркиваетсянеобходимостьборьбы с обезвоженностью, гипохлоремией, гипопротеинемией.Подготовканепосредственножелудка направленана поднятиеего тонуса иборьбу с гнилостнойфлорой. С этойцелью больнымежедневно черезтри часа послеужина проводитсяпромываниежелудка.

Принципыоперативноголечения. Преждевсего необходимоостановитьсяна том, что показанияк операцииделаться на:

а)абсолютные(перфорацияи малигнизацияязвы, пилородуоденаль-ныйстеноз;

б)условно абсолютные(язвенныекровотечения, пенетрирующиеязвы);

в)относительные(хроническиеязвы).

Припрободной язвенеобходимооперироватьнемедленнопри установлениидиагноза. Приблагоприятныхусловиях (молодойвозраст, удовлетворительноеобщее состояние, раннее поступлениебольного, достаточныйопыт хирурга)производитсярезекция желудка.При невозможностивыполнитьрезекцию желудкапроизводятушиваниеперфоративногоотверстия.Рассмотретьпоказания кваготомии.

Прикровоточащейязве в случаеотсутствияэффекта отконсервативныхмероприятий, обеспечивоперацию достаточнымколичествомкрови, проводитсярезекция желудка.Операция перевязкисосудов и резекциис выключениемязвы будутошибкой, таккак не можетнадежно обеспечитьостановкукровотечения.Разобратьвозможностиэндоскопическогогемостаза.Сущность ваготомиипри кровотечениииз язвы.

Приязвенном стенозепривратникаоперация проводитсяпосле ликвидациинарушенийводного, солевогои белковогообменов. Необходимоподчеркнуть, что при резкомистощении итяжелых сопутствующихзаболеванияхпроизводятналожениежелудочно-кишечногоанастомоза.При удовлетворительномобщем состояниибольного выполняетсярезекция желудка.

Прихроническойязве желудка, если консервативнаятерапия в течениетрёх лет идиетпитаниене дали положительныхрезультатов, то показанарезекция желудка.

Методоперации зависитот локализацииязвы. Основныеметоды — Бильрот-1и Бильрот-П.Резекция желудкас выключениемязвы проводятсяпри низкорасположенныхи техническинеудалимыхязвах 12-ти перстнойкишки.

Приобсужденииметодов операцийследует указать, что классическаярезекция желудка, являясь весьмаэффективнымметодом леченияязвенной болезни, нередко приводитк развитиюпостгаст-рорезекционныхсиндромов. Сцелью избежанияподобных осложнений, обусловленныхудалениембольшей частижелудка, в настоящеевремя применяютсятак называемыеорганосохраняющих(ваготомия всочетании спилоропластикойили гастроэнтеростомией)и органощадящие(ваготомия всочетании сэкономнойрезекциейжелудка) операции.

Необходимоотметить, чтопри определениипоказаний ктому или иномувмешательствуучитываетсяхарактер секреции.В конце занятиярассматриваютсяособенностипослеоперационноготечения, возможныеосложнения, методы ихпрофилактикии лечения.

ЗАНЯТИЕ №6. Тема: РАК ЖЕЛУДКА.- 4 часа.

Вводнаячасть занятияпосвящаетсяпроверке знанийстудентов, полученныхпри самостоятельнойработе с литературойдома методомопроса, либометодом тестирования.Разбираютсякратко этиологияи патогенез.Основное вниманиеобращаетсяна предраковыесостоянияжелудка (полипоз, анацидныйгастрит, болезньМенетрие, антрумгастрит, длительнонезаживающаякаллезная язважелудка). Рольнаследственности.Эпидемиологиярака. Географиярака. Распространенность:40 %от всех раковыхзаболеваний, чаще болеютмужчины в возрасте40-60 лет. Локализация- пилорическийотдел — 60 %, тело( малая кривизна)- 20 %:кардия, дно, большая кривизна- 20 %,Гистологическоестроение иособенностироста опухоли, влияние наорганизм вцелом.

Взаключениеследует подчеркнуть, что рак желудкахарактеризуетсябольшим разнообразиемклиническихпроявлений.Многие явныесимптомы ракапроявляютсяпоздно. Характерклиническоготечения ракажелудка зависитот: I)локализации,2) структурныхособенностейопухоли, 3) степенираспространенностипроцесеа, 4) стадиизаболевания,5) возраста больного,6) предшествующихзаболеванийжелудка.

Данныеанамнеза относящиесяк заболеваниюраком родственниковбольного, необходимосообщить внепалаты. Особоевнимание обращаетсяна те сведения, которые понадобитсядля дифференциальногодиагноза.

Данныеобъективногоисследованияизлагаютсякуратором иих правильностьконтролируетсяодним из студентовгруппы. В процессеразбора данныхобъективногоисследованияобращаетсявнимание на: а) общие симптомы- выражениелица, цвет кожныхпокровов ислизистых, состояниеподкожножировогослоя и тургоркожи, б) местныесимптомы — атрофиясосочков языка, состояниезубов, запахизо рта, пальпацияопухоли, отдаленныхметастазов,«шум плеска», асцит, гидроторакс.

Прианализе данныхобъективногоисследованияжелательнообратить вниманиена симптомы, играющие большуюроль в дифференциальномдиагнозе.

Разборлабораторныхи специальныхисследований, обоснованиедиагноза ипроведениедифференциальногодиагноза проводятсявне палаты. Впроцессе разбораданных лабораторныхи специальныхисследований

( рентгеноскопияжелудка, гаетроскопия, лапароскопия, УЗИ ) изучают:

I)Клинико-рентгенологическиеи морфологическиеформы рака:

а)«полипообразная»или «грибовидная»форма ракажелудка — резкоочерченнаяопухоль, имеетширокое илиузкое основаниеи вдаётся. вполость желудка.Для этой формыхарактерноотносительномедленноеразвитие, позднееметасгазирование.Опухоль чащевсего располагаетсяв антральнойчасти желудка; б) «блюдцеобразная»форма опухолиотносится тожек резко очерченным, края её приподняты, она изъязвленав центре, всёэто вместевзятое придастей форму блюдца.Этот видтожеотличаетсямедленнымразвитиеми позднимметасгазированием, в) диффузныеформы карциномыотличаютсятем, что инфильтрируютстенку желудкабез видимойграницы г) смешаннаяформа ракаотчасти развиваетсяэкзофитно, отчасти диффузноинфильтрируетстенку желудка.В подслизистомслое эти опухолираспространяютсядальше видимыхграниц опухоли, д) рак из язвыи рак из полипа.

2-Стадиярака.Iстадия — поражениетолько слизистойоболочки сдиаметром 2 см.П-я стадия — болееобширное поражениес прорастаниемподслизистогослоя мышечнойоболочки безрегионарныхметастазовдиаметром — 5см ( диагностируетсячаще). Ш стадия- значительноеместное распространениеопухоли спрорастаниемсерозной оболочкии с метастазамив регионарныеметастатическиеузлы ( диагностируетсячасто). 1У стадия- тотальноепоражениежелудка, отдаленныеметастаэы(диагностируетсялегко, но лечитсяпаллиативно).

3.Метастазированиерака желудка — подробноразбираютсяпути метастазированиясоответственночетырем главнымпутям лимфооттока( по А.В.Мельникову).

Обоснованиедиагноза. Проводитсяодним из студентовпри активномучастии всейгруппы по плану: а) обоснованиедиагноза«ракжелудка», б)обоснованиелокализации, в) морфологическаяформа рака, г)осложнения- стеноз привратника, кровотечение, перфорация, механическаяжелтуха, асцит, канкрозныйперитонит, непроходимостькишечника ит.д.

Следуетподчеркнуть, что в связи смногообразиемклиническихпроявлениерака желудкаобоснованиедиагноза иногдабывает весьмазатруднительно.Большое значениев этих случаяхимеет комплекснаяоценка клиническихи, особенно, эндоскопическихданных. Необходимоподчеркнутьбольшую диагностическуюценностьэндоскопическихметодов исследования: фаброгастроскопиии лапароскопии.

Дифференциальныйдиагноз ракажелудка проводитсяв зависимостиот формы рака, стадии и локализациирака желудкау разбираемогобольного.

Основноевнимание в этомразделе следуетобратить наформированиеу студентовчеткого понятиякардинальныхклиническихразличий междураком тела, проксимальногои дистальногоотделов желудка.Подчеркнуть, что рак проксимальногои дистальногоотделов желудкаразличаетсяпо жалобам иклинике такпри первом-дисфагия, привтором — нарушенияэвакуации нажелудке, тогдакак при ракетела желудкачаще наблюдаютсяобщие симптомы: потеря веса, пищевой дискомфорт, анемия и другие.

Вплане дифференциальногодиагноза можноуказать нанесколько группзаболеваний, дающих сходнуюс раком желудкаклиническуюкартину: I)группа общихзаболеваний- пернициознаяанемия, циррозыпечени, 2) группатруднодифференцируемыхпредраковыхзаболеваний- ахилическийгастрит, хроническийгипертрофическийгастрит, регидныйантральныйгастрит, каллезнаяязва желудка,3) группа труднодифференцируемыхредких заболеваний- сифилис, туберкулёз, лимфогранулематозжелудка, 4) группаотносительнолегко дифференцируемыхзаболеваний- язва желудка, безоары и инородныетела, доброкачественныеопухоли желудка(невриномы, лейомиомы), кисты, дивертикулы, варикозноерасширениевен желудка, саркома, 5) группаотносительнолегко дифференцируемыхзаболеванийнежелудочногопроисхождения- киста поджелудочнойжелезы, ракпоперечно-ободочнойкишки, опухолибольшого сальникаи переднейбрюшной стенки, рак желчногопузыря и первичныйрак печени.

Показанияк операциивсегда абсолютные.Противопоказания:

I)онкологические- отдаленныематастазы всоседние органы,1У стадия), 2) технические- невозможностьудалить опухоль,

3)общие — тяжелыесопутствующиезаболеванияи осложненияосновногозаболевания.Операция: а)радикальные- резекция желудкапростая, субтотальная, тотальная, субтотальная, тотальная(гастрактомия), комбинированнаярезевдия. б)паллиативные-гастроэнтеростомия, гастростомия, эзофагоеюноанастомоз.

Особенностипредоперационнойподготовкии послеоперационноговедения в зависимостиот локализациии формы рака: промываниежелудка слабымрастворомсоляной кислоты, применениесмеси С.И.Спасокукоцкого, коррекцияводноэлектролитныхи белковыхнарушений.

продолжение
--PAGE_BREAK--

ЗАНЯТИЕ№ 7.Тема: ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯБОЛЕЗНЬ, КАЛЬКУЛЕЗНЫЙХОЛЕЦИСТИТ.-4 часа.

Приобсуждениианамнеза особоевнимание следуетуделить выяснению:I)начала заболеванияи его длительности,2) частоты приступовболей, их длительностии тяжести, 3) временивозникновенияпеченочныхколик, их связис приемом жареной, жирной пищи,

4)локализации.болей и ихиррадиация;5) температурнойреакции, еёпродолжительностии характера.Следует подчеркнутьвозникновениежелтухи послеболевого приступаотметитьинтенсивностьжелтухи и еёпродолжительность.Установитьхарактер рвоты, время появленияобесцвеченногокала, темногоцвета мочи.Необходимоподробно разобратьклиническуюсимптоматикупоследнегоболевого приступа.

Приизучении анамнезажизни, обращаетсявнимание напатогенетическиефакторы желчнокаменнойболезни (пол, возраст, беременность, нарушениежирового обмена, условия жизнии характерпитания, перенесенныеболезни). Здесьже следуетостановитьсяна механизмеобразованиякамней, желчнокаменнойколики и возникновениямеханическойжелтухи с миграциейкамней в гепатохоледохи их ущемлениемв ретродуоденальномотделе холедохаи фатеровомсосочке. Приэтом следуетостановитьсяна возможностиобразованияпосле приступапеченочнойколики водянкижелчного пузыря, рубцовой структурыхоледоха ифатерова сосочка.

Приразборе объективныхданных отмечаетсясостояниебольного, егоупитанность, окраска кожныхпокровов ислизистых, интенсивностьжелтухи, кожныйзуд, расчесы, наличие температурыи её характер, ознобы, потливость.

Изданных объективногоосмотра следуетотметить убольных смеханическойжелтухой, холангитоми водянкойжелчного пузыряотсутствиенапряжениямышц в правомподреберьеи наличиеболезненностив области желчногопузыря, положительныхсимптомовОртнера-Грековаи Мюсси, увеличенияпечени. Особоследует рассмотретьсиндром Курвуазьеи его дифференциально-диагностическоезначение.

Анализируялабораторныеданные, фиксируютвнимание наизмененияхкрови (билирубин, холестерин, печеночныепробы и др.), мочи(желчные пигменты, уробилин, диастаза), свертывающейсистемы крови(коагулограмма), кала (стеркобилин).Подчеркнутьроль методанепрерывногохроматическогодуоденальногозондированияи выявлениидвигательныхрасстройствжелчного гузыряи сфинктераОдди, а такжехолецистографиии холангиографиии УЗИ в диагностикежелчнокаменнойболезни. Короткорассказатьо методикеконтрактногоисследованиявнепеченочныхжелчных протоков, о применяемыхрентгеноконтрастныхпрепаратах.

ЗАНЯТИЕ№ 8.Тема: ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯБОЛЕЗНЬ, ОСТРЫЙКАЛЬКУЛЕЗНЫЙХОЛЕЦИСТИТ, МЕХАНИЧЕСКАЯЖЕЛТУХА — 4 часа.

Большоевнимание уделяетсядифференциальнойдиагностикемеханическойжелтухи. Следуетуказать назначение ФГДСдуоденографиив условияхгипотонии УЗИдля выявленияопухоли фатеровасосочка и опухолиголовки поджелудочнойжелезы приналичии механическойжелтухи.

Необходимоостановитьсяна консервативномлечении желчно-каменнойболезни (купированиепеченочнойколики), а затемразобратьпоказания ипротивопоказанияк операции приосложненияхжелчнокаменнойболезни, вопросыподготовкибольных к операции.

Обсуждаявопросы хирургическоголечения необходимообратить вниманиестудентов нанеобходимостихолецистэктомииу больныхжелчнокаменнойболезнью, видахеё; разбираютсяпоказания кхоледохотомии, наружномудренированиюхоледоха, видывнутреннегодренированияхоледоха (супра-и трансдудуоденальнаяхоледо. ходуоденостомия, папиллотомия).Указать навозможностьлапаро-скопическойхолецистэктомии.

Следуетостановитьсяна осложненияхпослеоперационногопериода (холемическоекровотечениежелчный перитонит, печеночно-почечнаянедостаточность, сердечно-легочнаянедостаточность) и их профилактика.При обсуждениианамнеза заболеванияподчеркиваютсясимптомы, которыеуказывают наострое воспалениежелчного пузыря.Необходимообратить вниманиестудентов на: а) острое началозаболевание, частое возникновениеприступов вночное времяи их связи сприёмом жирнойпищи, б) первичнуюлокализациюболей в областижелчного пузыряи эпигастрии, характернуюиррадиациюболей в правуюнадключичнуюобласть, правоенадплечье, область углаправой лопатки, в) длительностьболей и ихинтенсивность; отличие их отболей при печеночнойколике, г) появлениетошноты и повторнойрвоты.

Привыяснениианамнеза следуетуточнить наличиеприступовпеченочнойколики в прошлом.

Приразборе объективныхданных отмечаютсязависимостьобщего состояниябольного отформы острогохолецистита.Дать характеристикужелтухи, состоянияязыка и местныхсимптомовхолецистита(боль в правомподреберье, напряжениемышц, симптомыЩеткина, Ортнера, Мюсси). Необходимофиксироватьвнимание студентовна выявлениисимптомовпанкреатита, который можетсопутствоватьострому холециститу(симптом Воскресенского, Мэйо-Робсона, болезненностьв левом подреберье.Необходимоостановитьсяна измененияхв клиническоманализе крови; характеретемпературы, диастаэурии.

Приобсуждениидиагноза следуетобосноватьформу острогохолецистита; здесь же можноразобратьпаталогоанатомическиеизменения приразличныхформах острогохолецистита.Дифференциальныйдиагноз проводитсяс печеночнойколикой, острымпанкреатитом, аппендицитом, кишечнойнепроходимостью, прободениемжелудка и 12-типерстной кишки.Следует подчеркнутьроль лапароскопиив уточнениидиагноза.

Подробнообсуждаютсяпоказания кэкстренномуи отсроченномуоперативномувмешательствупри остромхолецистите.Следует остановитьсяна показанияхк технике, видаххолецистэктомии, методах ревизиихоледоха, холангиографиии манометрии.Обсуждаетсятактика приостром холецистите, сочетающемсяс панкреатитом.Рассматриваютсяособенностиоперативноголечения у больныхпожилого истарческоговозраста(лапароскопическаяхолецистостомия, двухэтапныеоперации).

•Затемподробноостанавливаютсяна ведениипослеоперационногопериода.

Занятие №9. Тема: ОСТРЫЙПАНКРЕАТИТИ ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ.- 4 часа.

Ввводной частизанятия и впроцессе проверкизнаний студентовиз областианатомии ифизиологииподжелудочнойжелезы следуетобратить вниманиена развитиеспособностирассматриватьанатомическиеи физиологическиеданные в клиническомосвещении.Разбираетсяанатомическоеположениеподжелудочнойжелезы, ее проекцияна переднююбрюшную стенку(треугольникШоффара), значениезабрюшинногорасположенияфасциальныхпространств, прилежащихсосудов, особенностейкровоснабженияи инервации.Значение инервациив иррадиацииболей при пораженииразличныхотделов поджелудочнойжелезы. Особенностивзаимоотношенияпанкреатическихи желчных протоков.Особенностифизиологииподжелудочнойжелезы. Основныеферментииподжелудочнойжелезы, ихвзаимосвязь, активизацияи инактивация, а также данныеоб инсулинеи глюкагонев плане патогенезаострого панкреатитаи его осложнений.Вводная частьзанятий заканчиваетсяразборомморфоклиническойклассификацииострого панкреатита, причем подчеркивается, что данныйпроцесс рассматриваетсякак единыйпатологическийпроцесс переходаотечной формыв жировойпанкреонекроз, в отечно-геморрагическуюи некротическуюформы острогопанкреатита, конечной стадиейкоторых являетсясеквестрацияжелезы с образованиемложной кистыили абсцесаподжелудочнойжелезы, а такжегнойный панкреатит, развивающийсяв случае присоединенияинфекции.

Приизложении жалоббольного обратитьвнимание на: а) характерболей (локализация, иррадиация, интенсивность, указать навозможностьмножественнойиррадиации, б) подчеркнутьнеукротимостьрвоты, мучительностьеё для больного, рвоту по типу«срыгивания».Отметить, чтонепрекращающаясярвота служитплохим прогностическимпризнаком,

в)поведениебольного.вмомент острогоприступа болей.

Приизучении анамнезажизни необходимовыяснить перенесенныезаболеваниякак: гастрит, дуоденит, болезньБоткина, заболеванияжелчных путейи желчногопузыря, алкоголизм.

Прианализе историизаболеваниянеобходимообратить вниманиена: I)начало заболевания- постепенноеили внезапное, связь её с приемомжирной, остройпищи или алкоголя,2) осложненияв течении болезни- присоединениежелтухи, появлениесердечно-сосудистойнедостаточностии т.д., 3) течениеи развитиезаболевания- обратить вниманиена быстротупроцесса. Рассказатьстудентам овозможности«молниеносных»форм поражения, особенно уалкоголиков, беременныхи других лиц.

Приосмотре обратитьвнимание наположениебольного впостели. Поведениезависит отпатоанатомическихизменений вжелезе: приотечной формебольные мечутсяв постели, беспокойны, иногда принимаютколеино-локтевоеположение; придеструктивныхформах больныележат неподвижно, редко меняютположение.Иногда у больныхразвиваетсяинтоксикационныйпсихоз, чтосвидетельствуето декструктивномпроцессе вжелезе.

Изменениюокраски кожныхпокровов ислизистыхпридаетсябольшое значение- желтушность, наличие акроцианозаи цианоза губ.Необходимообратить вниманиестудентов напоявление«мраморной»окраски живота(симптом Холстеда, Мондора). Обратитьвнимание студентовна то, что у частибольных артериальноедавление сниженои они склоннык коллаптоиднымреакциям вследствиевысокого содержанияв крови биогенныхаминов (калликреина), свободныхкининов.

Приосмотре животанеобходимообратить вниманиена вздутие вэпигастральнойобласти, появлениев этом местенекоторойинфильтрации(симптом Кертэ).Необходимообратить вниманиестудентов нато, чтодажепри декструктивныхформах заболеванияживот остаетсямягким. Важноподчеркнутьнесоответствиемежду общимтяжелым состояниембольного и, казалось бы, благополучнойкартиной приосмотре живота.Из специфическихсимптомовострого панкреатитаотметить симптомыМэйо-Робсонаи Воскресенскогои разъяснитьстудентаммеханизм появленияих.

Прианализе лабораторныхданных обратитьвнимание наповышениеколичествалейкоцитови высокие цифрыдиастазы мочи.Коротко остановитьсяна механизмеповышениядиастазы мочи, измененииуровня сахаракрови и кальциясывороткикрови.

Припроведениидифференциальногодиагноза следуетобратить вниманиена такие заболевания: острая кишечнаянепроходимость, тромбоз мезентериальныхсосудов, прободнаяязва желудкаи 12-ти перстнойкишки, заболеванияпечени, инфарктмиокарда.

Приразборе методовлечения следуетобосноватьконсервативнуютактику. Оперативномулечению подлежатслучаи, осложненныеперитонитом.При обоснованииконсервативноголечения необходимоподчеркнутьего многогранностьи комплексность(создание покояоргану, снятиеферментнойинтоксикации, борьба с парезомкишечника ижелудка, коррекциякислотно-щелочногосостояния, снятие интоксикации, предупреждениеколлипса ит.д.). Особоевнимание уделяетсяантиферментнойтерапии (трасилол, контрикал, гордокс пантрипин), как перспективномуметоду леченияострых панкреатитов.

Касаясьоперативныхметодов леченияострого панкреатита, кратко остановитьсяна интраоперационнойдиагностике- геморрагическийвыпот, бляшкижирового некроза, вид поджелудочнойжелезы.

Приразборе прогнозазаболеванияостановитьсяна переходеего в хроническуюформу, развитиядиабета и другихосложненияхострого панкреатита.Подчеркнутьзависимостьпрогноза отформы заболевания.

Осложненияострого панкреатита.Хроническийпанкреатит, диабет, кистыподжелудочнойжелезы. Присобираниианамнеза обратитьвнимание наранее перенесенныезаболевания: приступы острогопанкреатита, связь с патологиейжелчных путей, желудка и 12-типерстной кишки, характер питания, злоупотреблениеалкоголем. Изжалоб больногообратить вниманиена следующее:I)характер болей, их локализация, иррадиация, связь с приемомпищи, 2) появлениевздутия живота, отрыжки, неустойчивогостула, рвоты,3) похудание, понижениетрудоспособности.

Обратитьвнимание студентовна несоответствиемежду многочисленнымижалобами больногои скуднымиданными исследованиявне острогопериода. Прираэборе клиническойкартины остановитьсяна основныхформах хроническогопанкреатита:I)холецистопанкреатит,2) рецидивирующий,3) болевой, 4) желтушный.

Обратитьвнимание студентовна трудностьпостановкидиагноза, а вплане дифференциальногодиагноза иметьв виду язвеннуюболезнь, заболеванияпечени, хроническийхолецистити, особенно, рак поджелудочнойжелезы.

Длядиагностикихроническогопанкреатитанеобходимоприменятькомплексныеметодики, рентгеноскопиюжелудка, холеграфию, лапароскопию, УЗИ, ЭРХГП, компьютернуютомографию.Из лабораторныхметодов исследованияподчеркнутьважность определениясахара в крови, ферментовсыворотки крови(трипсин, липаза, амилаза). Приразборе больногос кистой поджелудочнойжелезы датьпонятие о ложнойи истиннойкисте, разобратьмеханизм образованиякист. Особоевнимание уделитьметодам диагностикикист поджелудочнойжелезы.

Приразборе методовлечения указатьна то, что хирургическоевмешательствоприобретаетвсё большесторонников.Вид вмешательствазависит отформы заболевания.При холецистопанкреатитах- холецистэктомияи холедоходуоденостомия, при болевыхи рецидивирующихформах — вмешательствана нервнойсистеме, резекцияхвоста, телажелезы. Приразборе методовхирургическоголечения кистподжелудочнойжелезы указатьна принципиальныеразличиямарсупиализациии операцийвнутреннегодренированиякист (цистоеюностомия).

Вконце занятиярекомендуетсяуказать наактуальныепроблемы какострого, таки хроническогопанкреатитавследствиеувеличениячисла больныхи нерешенностимногих вопросовдиагностикии лечения.

Занятие№ 10. Тема: ПЕРИТОНИТЫ- 4 часа.

Приразборе больногоассистентдолжен обратитьвнимание студентовна основныемоменты в историиболезни. Такпри раэборежалоб обращаетсявнимание наболи (остроеначало болейили постепенное, интенсивностьболей, ихпродолжительность, иррадиация, локализация, зависимостьот физическихнапряжений, приёма пищи), рвоту и тошноту- как постоянныеи ранние симптомыперитонита(рвота пищей, желудочнымсоком, желчью, её частота), жажду, наличиеили отсутствиестула и отхождениягазов (был листул посленаступленияболей, характерего), расстройствамочеиспускания(учащенное, затрудненноеили задержкамочеиспускания, олигурия), повышениетемпературы, изменения состороны общегосостояния.

Приизучении анамнезанастоящегозаболеванияобращаетсявнимание наначало заболевания(день, час, боли, характер болей, их локализация), наличие лиспептическихявлений, длительностьболезни, появлениеосложненийв течении болезни(высокая температура, вздутие живота, ознобы, ухудшениеобщего состояния).

Здесьнеобходимоподчеркнуть, что течениеэтого заболевания, как и начало, варирует взависимостиот возбудителяперитонитаи локализациипервичногоочага поражения.

Приизучении анамнезажизни обращаетсявнимание наперенесенныезаболевания, наличие в прошломприступов болейв животе, локализациюболей, их характер.Необходимовыяснить, неподвергалсяли при этомбольной врачебномунаблюдениюи какой былпоставлендиагноз. У женщинобращаетсявнимание навремя последнихменструаций.

Приизучении данныхобъективногоисследованияассистентобращает вниманиена оценку общегосостояниябольного (тяжелее, средней тяжести, удовлетворительное), поведение впостели (активное, пассивное), температурутела, внешнийвид больного(заостренныечерты лица, впалые глазас темными кругамивокруг, сухойязык, сиплыйголос, желтуха, цианоз, эйфорияили безучастноеотношение кокружающему), характер пульса(малый, частный), характер дыхания(поверхностное, глубокое, частотадыхания), падениекровяногодавления, наличиедиспептическихявлений (тошнота, рвота), задержкастула и газов.Необходимопридаватьбольшое значениеналичию следующихобъективныхсимптомов: напряжениебрюшной мускулатуры(локализацияи степень), положительныйсимптом Щеткина-Блюмберга, вздутие живота, отсутствиеперистальтики, притуплениев боковых частяхживота, отсутствиепеченочнойтупости, затруднениемочеиспускания.

Приизучении данныхобъективногоисследованиянеобходимоот-метить, чтов разных стадияхперитонитасимптомы различны.Так, в начальной(реактивной)стадии перитонитаболи и напряжениемышц носятвыраженныйхарактерсоответственнорасположениюисточникаинфекции. Например, при прободнойязве 12-ти перстнойкишки или желудкаболи носятострый характери локализуютсяв начале в правомподреберьеили в подложечнойобласти, приостром аппендицитеболи локализуютсяв правой подвздошнойобласти и т.д.В токсическойстадии перитонитаболи распространяютсяна весь животи становятсяслабее. Прирвоте в начальнойстадии извергаетсясодержимоежелудка, затемпримешиваетсяжелчь, в терминальнойстадии, когдаотсутствуютперистальника,- содержимоетонких кишок(«каловая рвота»).Выпот незначительныйпо количествув реактивнойстадии становитсявозможным егоопределениев отлогих частяхживота.

Обращаетсявнимание наданные ректальногоисследования(наличие илиотсутствиекала в ампулепрямой кишки, наличие кровив прямой кишке, болезненностьв области дутлаеовапространства), данные вагинальногоисследования(сглаженностьи болезненностьзаднего свода, наличие кровянистыхвыделений извлагалища).

Приизучении лабораторныхданных необходимообратить вниманиена картинукрови (лейкоцитоз, нейтрофильныйсдвиг влево), картину мочи(белок, цилиндры), диурез.

Студентыдолжны датьоценку биохимическогоисследованиясыворотки крови(хлориды, белок, мочевина, остаточныйазот), и обратитьвнимание наценность обзорнойрентгеноскопиибрюшной полости(наличие свободногогаза в брюшнойполости приперфорацииязвы желудкаили 12-ти перстнойкишки, разрывекишки, раздутиепетли кишкии чаши Клойберапри паралитическойнепроходимостикишок).

Врезультатеанализа жалоббольного иданных, полученныхпри объективномисследовании, куратор ставитпредположительныйдиагноз, а остальныестуденты егоисправляютили дополняют.

Диагнозможет считатьсяустановленнымпосле проведениядиф-ференциальнойдиагностики.При подозрениина перитонитнеобходимоисключитьцентральнуюпневмонию, диафрагмальныйплеврит (физикальнаеданные, рентгеноскопиягрудной клеткиУЗИ, желчнуюи

почечнуюколики (интенсивностьи внезапностьболей, их иррадиацияи приступообразныйхарактер, отсутствиедругих симптомовперитонита), забрюшиннуюгематому, поврежденияпозвоночника(анамнез локализацияболей, рентгенограммапозвоночника), непроходимостькишечника(приступообразныйхарактер болей,«урчание» принепроходимостии «гробовоемолчание» приперитоните).

Послеподробногоосвещениястудентамивопросов этиологии, классификации, патогенеза, патологическойанатомии, клиникии диагностикиперитонитоврассматриваетсяих лечение.Ассистентдолжен подчеркнуть, что оперативноелечение направляетсяна источникперитонита, т.е. аппендикс, перфоративнуюязву желудка, разрыв кишкии т.д. Придаетсябольшое значениеподготовкебольного коперации (сердечныесредства, растворыкалия, натрия, глюкозы, переливаниекрови, плазмы), обращаетсявнимание студентовна срочностьвмешательства.Характервмешательстваопределяетсяисточникомперитонита(удалениечервеобразногоотростка, ушиваниеязвы желудкаили разрывакишки и т.д.).

Обращаетсявнимание натщательныйтуалет и санациюбрюшной полостиво время операции, пути введенияантибиотиков, проведениеперитонеальногодиализа. Видыдиализа.

Приразборе послеоперационногопериода обращаетсявнимание наважность компенсациитяжелых обменныхнарушений: парентеральномувведению большихколичествсолевых растворов, белковых препаратов, плазмы, крови, глюкозы. Разбираютсявопросы спослеоперационнымпарезом кишечникаи методы эфферентнойтерапии, подчеркиваетсяважностьжелудочно-кишечнойдекомпрессиии её способы.

Взаключенииассистентобращает вниманиестудентов нанеоб-ходимостьчёткой организацииработы поликлиническихврачей и врачейскорой помощи, от которыхзависит своевременностьраннего диагнозааппендицитаи других острыххирургическихзаболеванийбрюшной полости.

Прогнозпри перитонитахнесомненнозависит отсвоевременностиоперативноголечения.

продолжение
--PAGE_BREAK--

Занятие №11. Тема: ОСТРАЯКИШЕЧНАЯНЕПРОХОДИМОСТЬ- 4 часа.

Прианализе жалоббольного обращаетсявнимание наотсутствиестула и газов, а при обтурационнойнепроходимостии на характервыделений изпрямой кишки, а также на периодвремени в течениекоторого больнойотмечает нарушенияфункций кишечника.Подчеркиваетсясхваткообразныйхарактер ипериодичностьболевых ощущений, их интенсивность, изменениехарактера болейи поздние срокизаболевания- они принимаютболее постоянныйхарактер ипостепенномогут терятьинтенсивностьв связи с потереймышечноготонуса кишечнойстенки или сразвитиемперитонита.Диспептическиеявления — тошнота, рвота, отрыжка, потеря аппетитавсегда имеютсяу этих больных.Необходимообратить вниманиестудентов начастоту рвоты, характер рвотныхмасс и их количество, изменениервотных масспо мере прогрессированиязаболеванияи от локализациипрепятствия (высокая и низкаянепроходимость)-рвота пищейвначале заболевания, обильная рвотажелчью приразвивающемсяперитонитеи «каловая»рвота в терминальнойстадии.

Прианализе анамнезажизни обращаетсявнимание наперенесенныеоперации, которыемогли привестик образованиюспаек; перенесенныевоспалительныезаболевания- аппендицит, перитонит, пельвеоперитонит, ранения и травмыбрюшной полости, глистные инвазии, частые поносыу детей. Имеютзначение нерегулярноепитание, голодание.

Изистории настоящегозаболеванияобращаетсявнимание намомент появленияболи, чтобыточно знатьдлительностьзаболевания.При этом подчеркиваетсяособая важностьсроков обращениябольного кврачу и сроковгоспитализации, определяющихв значительнойстепени прогноз.Важное значениеимеет последовательностьпоявлениясимптомовболезни, быстротанарастанияи их интенсивность.

Прианализе данныхобъективногоисследованиявнимание студентовобращаетсяна положениебольного впостели, резкиеизменения всостояниибольного и егоповедении взависимостиот нарастанияили затиханияприступов болейв животе. Интервалымежду нимибывают разными, в. зависимостиот того, какаякишка поражена, и от интенсивностираздражениякишечной стенки.Обычно в раннихстадиях обращаетна себя вниманиевозбудимостьбольного, а впоздних — адинамия.При выраженнойклинике болезниобычно имеютсяналицо симптомыинтоксикациии обезвоживания.

Изданных обследованияпо органамобращаетсявнимание насухость языка, асимметричноевздутие живота(«косой» живот)призаворотахсигновиднойи слепой кишок, участие егов дыхании, видимуюперистальтику(симптом Валя).При пальпацииследует обратитьвнимание наотсутствиенапряжениябрюшной стенкии её перерастянутость.Боль различнойлокализациии интенсивности.

Прикопростазе, завороте сигмовиднойкишки, подозрениена обтурационнуюнепроходимостьвследствиеопухоли конечногоотдела толстойкишки большоезначение имеетпальцевоеобследованиепрямой кишки(пустая ампула, расслаблениесфинктера — симптом Обуховскойбольницы и ЦегеМантейфеля).Показать ценностьректальногоисследованияпри инвагинации.

Нужноподчеркнутьбольшое значениерентгенологическогоис-следования, особеннодинамическогоконтроля запассажем бария(проба П.Н.Напалкова).Если нет рентгенограммкурируемогобольного, студентамдемонстрируютв учебной комнатенесколькорентгенограммпри тонкокишечнойи толстокишечнойнепроходимости.

Объяснить, что анализлабораторныхданных, полученныхпри исследованиимочи и крови, дает представлениео степениобезвоживанияи интоксикации.Имеет значениеизмерениясуточногодиуреза, определениегематокрита, содержанияэлектролитови состояниекислотно-щелочногоравновесия.

Необходимоостановитьсяна дифференциальнойдиагностикес эмболией илитромбозоммезентериальныхсосудов. Следуетподчеркнуть, что это заболевание- обособленнаянозологическаяединица.

Неследует забывать, что кишечнаянепроходимостьможет возникнутьв результатеущемлениякишечной петлив грыже. Поэтомурекомендуетсявсем больнымс кишечнойнепроходимостьютщательнообследоватьте места, гдеследует предполагатьущемлениегрыжевогосодержимого.

Лечение, как правило, оперативное, если непроходимостьне разрешаетсяпри помощиконсервативныхмероприятийв течение 2-6 часов.Подчеркиваетсязначение сроковпроизводстваоперации. Ониопределяютразмер и характероперации, атакже частотулетальныхисходов. Показатьзначение тотальнойинтубациитонкой, толстойкишки в профилактикепаралитическойкишечнойнепроходимостии несостоятельностишвов кишечныханастамозов.

Подробнейшимобразом необходимоостановитьсяна консервативныхмероприятиях.Необходимоподчеркнутьзначение промыванияи опорожненияжелудка какперед началомоперации поповоду непроходимостикишечника, таки в послеоперационномпериоде дляликвидацииявлений парезакишечника.

Характероперативныхвмешательствпри разныхвидах кишечнойнепроходимостиразличен. Рассечениестрангуляционноготяжа спаек, дезинвагинация, резекция кишки.Иногда тяжелоесостояниебольного заставляетотказатьсяот резекциикишечных петель, а ограничитьсяпалиативнойоперациейцекостомией, обходным анастомозом, выведениемнекротиэированнойпетли кишкии пр. Необходимоподчеркнутьзначение опорожнениясодержимогокишечника вовремя операции.

Необходимоостановитьсяна послеоперационномведении больногоподчеркнутьважность компенсациипотерь жидкости, электролитов, белка, коррекциикислотно-щелочногоравновесия, борьбы с парезомкишечника.

Следуеттак же остановитьсяна прогнозепри кишечнойнепро-ходимости, особенно вслучаях странгуляционнойнепроходимости, а также обтурационнойна почве опухолейкишечника.

Занятие№ 12. Тема: ОБХОД ПРОФЕССОРА-4 часа.

Цельи содержаниезанятия: Формированиеу студентовоснов клиническогои алгоритмическогомышления, совершенствованиенавыков и уменияобследованиябольных, закреплениеэлементовдифференциальнойдиагностики, знание современныхметодов лечения, соблюдениеважнейшихаспектов врачебнойэтики и деонтологии.Контроль тренировкиумения докладыватьстудентамио курируемыхбольных.

МЕТОДИКАПРОВЕДЕНИЯОБХОДА ПРОФЕССОРАСО СТУДЕНТАМИ4 и 5 КУРСОВ

1. К обходупрофессоракаждая студенческаягруппа подготавливаетистории курируемыхбольных длядоклада.

2.Докладчик изстудентовгруппы докладываетисторию болезникурируемогобольного вприсутствиигруппы.

3. Изложениеистории болезнипроводитсяв принятомакадемическомплане. Присутствующиестуденты активноуточняют неясныевопросы поистории болезни.

4. Профессоросматриваетбольного спривлечениемстудентов.

5. Послеэтого предлагаетсястудентамвыделить наиболееважные симптомыи синдромы.Провести обоснованиеосновногодиагноза идифференциальнуюдиагностику.

6. Послеобсуждениядиагнозаобговариваетсяплан лечениябольного, вопросыпредоперационнойподготовкии послеоперационныйпериод.

7. Профессорзаключаетобход, дополняетформулировкуполного клиническогодиагноза, рекомендациипо обследованиюи лечению.

Занятие№ 13.Тема: ОПЕРАЦИОННЫЙДЕНЬ — 4 часа.

Студентыприсутствуютна хирургическойоперации, которуюпроводит профессорили доцент.Перед операциейпроводитсяподробныйразборбольного. Послезавершенияоперациирассматриваетсямакропрепарати ассистентпроводит операторпроводит разборпрошедшейоперации.

Занятие№ 14. Тема: ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ — 4 часа

Цельи содержаниезанятия: Проверкаусвоения студентамипройденногона практическихзанятияхраздела программыпо хирургии: знание анатомии, оперативнойхирургии, вопросовэтио- патогенеза, классификации, клиники, методовдиагностики, навыков обследованиябольных, умениесформулироватьи обосноватьклиничекийдиагноз, знаниевопросовпрофилактики, диспансеризации, врачебнойэтики. Проводитсятестовый зачети защита историиболезни.

Занятие№ 15. Тема: РАКПРЯМОЙ КИШКИ- 4 часа.

Прианализе жалоббольного обращаетсяособое вниманиена незначительностьобъективныхпризнаков вначале заболеванияи, обычно, случайноеобнаружениебольным егострадания. Этоимеет прямоеотношение квопросам раннейдиагностикирака прямойкишки и обуславливаетнеобходимостьтщательнообследоватьпрямую кишкуу всех больных, предъявляющихкакие-либохарактерныежалобы. Студентыдолжны твердоусвоить, чтопомимо пальцевогоисследованиядолжно производитьсяисследованиепрямой кишкиректальнымзеркалом илиректоскопом, что выявлениеполипов прямойкишки требуетсвоевременногоих удаленияили электрокоагуляции.Необходимообязательноелечение такихзаболеванийкак трещинызаднего прохода, свищи, геморрой.

Следуетподчеркнуть, что появлениепервых симптомовзаболеваниядинамика развитияболезни будетзависеть отлокализацииопухоли (раканальногоотдела, ампулы, верхнего отделапрямой кишки), характера еёроста (экзофитный, эндофитный, диффузныйинфильтрирующий), степени злокачественности(плоскоклеточный, солидный раки др.), пола, возраста.Наиболее частопоражаетсяампула прямойкишки 84 (84 %), реже- -надампулярный(12 %) отдели еще реже — промежностный(4 %)отдел. Иногдановообразованиезахватываетпрямую кишкуна всем протяжении.

Разобратьклассификациюрака прямойкишки. Необходимодетально остановитьсяна особенностяхклиническойкартины ракаректосигмоидногоотдела, ракаампулы, анальногорака, подчеркнувразличие всимптоматике.При этом следуетвыделить какобъективные, так и субъективныепризнаки, показатьтрудностьдиагностики«высоких» раковпрямой кишки.

Куратор, излагающийжалобы больного, должен подробнооста-новитьсяна характеристикеотделяемогоиз прямой кишки(слизистое, кровянистое, гнойное, ихорозное)отметить количествовыделяющейсякрови, её вид, связь с актомдефекации. Вдальнейшемнеобходимопровестидифференциальнуюдиагностикукровотечений(рак, геморрой, трещина, полип, дизентерия).

Затемследует разобратьпути метастазированияопухоли прямойкишки. Надоразъяснить, что лимфатическиесосуды ампулыпрямой кишкипроходят сзадии идут кверху, причем, их первымбарьером являютсялимфатическиеузлы, расположенныевдоль верхнейвены прямойкишки. Метасгазированиепроисходит, в основном, вкраниальномнаправлении.

Сразвитиемизъявленияопухоли у больныхначинает повышатьсятемпература, появляютсяознобы, резкоепохудание, хроническиезапоры, потерябелков с кровьюи гноем постепенноприводят квыраженномуистощению.Бледностькожных покровов, желтая окраска, землистый цветлица, сухостькожи являютсявнешними признакамибольных призапущенномраке прямойкишки. Длительностьжизни больныхпосле проявленияпервых симптомовзаболеванияисчисляется12-19 месяцами.

Изанамнеза жизнибольного обращаетсявнимание нанаследст венность, бывшие заболеванияпрямой кишкиили другихотделов желудочно-кишечноготракта, профессиональныевредности.

Местныйстатус исследуетсяв перевязочной(куратор предварительнобез больногоего подробноописывает).Исследованиеначинаетсяс осмотра окружностипрямой кишки, затем пальцевогоисследования.Подчеркнуть, что пальцевоеисследованиепрямой кишкипозволяетвыявить опухольу 90 % больных. Впоследнююочередь прямаякишка осматриваетсяректальнымзеркалом илиректоскопом.Обращаетсявнимание студентовна локализациюопухоли, еёвеличину, консистенцию, характер истепень суженияпросвета кишки.Производитсябиопсия.

Вседанные в дальнейшемдолжны бытьувязаны и объясненыпри разборебольного. Вслучае, еслибольному непроизводитсяректоскопия, необходимопоказать ректоскоп, объяснить егоустройствои технику применения.Необходимообратить вниманиестудентов, чтопальцевоеисследованиепрямой кишкидолжно проводитьсяв четырех положениях.Исследованиепрямой кишкиследует дополнятьвлагалищнымисследованиему женщин. Обязательноразбираетсярентгенограммапрямой кишки(исследованиес барием).

Следующимэтапом занятияявляется обоснованиедиагноза, дифференциальнаядиагностика, разбор возможныхпричин заболевания, выбор методалечения, обсуждениепрогноза заболеванияу больного. Наэтом этапеосновная активностьдолжна принадлежатьстудентамгруппы.

Дифференциальнаядиагностикапроводитсямежду ракомпрямой кишкии следующимизаболеваниями: геморроем, полипом прямойкишки, трещинойзаднего прохода, туберкулезомпрямой кишки.При проведениидифференциальнойдиагностикинеобходимоактивное участиестудентовгруппы. Ассистентужелательноузнать мнениестудентов отом, с какимизаболеваниямипрямой кишкицелесообразнопроведениедифференциальногодиагноза уразбираемогобольного. Студент, высказавшийсвое мнениепо этому вопросу, должен обосноватьего и провестидифференциациюпо данным, полученнымпри обследованиибольного. Внесениятой или инойкоррекцииследует добиватьсясилами самихстудентов, атакже куратора.

Далееразбираютсяпринципы оперативноголечения, показанияили противопоказанияк тому или иномуметоду лечения(паллиативному, радикальному, оперативному, лучевой терапии).Студенты должнытвердо усвоить, что выбор методаоперации зависитот локализацииопухоли, распространенностипроцесса, стадиизаболевания, возраста, состояниябольного. Выбороперативногодоступа такжезависит от этихпричин: (промежностный, чрезбрюшинный, брюшно-промежностный).В настоящеевремя применяется, в основном, комбинированныйбрюшно-промежностныйдоступ. Рассмотретьтипы радикальныхопераций(брюшно-промежностнаяэкстирпация, брюшноанальнаярезекция, передняярезекция). Разобратькомбинированныеметоды лечения(предоперационноеоблучение, регионарнаяхимиотерапия).

Студентыдолжны знатьпринципы лечениябольных с запущеннымиформами ракапрямой кишки.При поступлениибольных собтурационнойкишечнойнепроходимостьюна почве ракапрямой кишкивозможно наложениекишечного свищаили постоянногопротивоестественногозаднего прохода.Наложениекишечного свищаможет бытьпервым этапомрадикальнойоперации (цекостома, свищ на поперечноободочнуюкишку).

Приразборе предоперационнойподготовкиследует нарядус общей подготовкойостановитьсяна методемеханическогоочищения кишечника.В послеоперационномпериоде надоотметить режимпитания больных, особенностиведения больныхпосле переднейрезекции прямойкишки, уход заискусственнымзадним проходом.

Занятие №16. Тема: ЗАБОЛЕВАНИЯЩИТОВИДНОЙЖЕЛЕЗЫ. — 4 часа.

Куратордокладываетжалобы и анамнезбольноготиреотоксическимзобом. При этомследует выделитьте жалобы, которыесвязаны с увеличениемщитовиднойжелезы (косметическийдефект, симптомысдавленияорганов шеи), и те, которыеобусловленытиреотоксикозом.В анамнезезаболеванияособый акцентделается нанепосредственнуюсвязь началаболезни с психическойтравмой, последовательностьвозникновенияклиническихсимптомов, характер течения.В анамнезежизни обращаетсявнимание наусловия трудаи быта больного, наличие этогозаболеванияу ближайшихродственникови вообще нараспрастраненностьзаболеваниящитовиднойжелезы в тойместности, гдебольной провелбольшую частьсвоей жизни.Далее переходятк осмотру больного.При этом нужнообратить вниманиестудентов натот факт, чтопри тиреотоксикозев той или инойстепени страдаютвсе органы исистемы организма, что имеетсоответствующиеклиническиепроявления(тиреотоксическоесердце, тиреотоксическийгепатит, нарушениясо стороныжелудочно-кишечноготрадста, патологическиеизменения вполовой сфере, неврологическиеи психическиерасстройства).В процессеразбора следуетпоказать, чтобольной стиреотоксическимзобом в зависимостиот характераклиническихпроявленийпри первыхпризнакахзаболеванияможет обратитьсяк врачу любойспециальности- отсюда важностьзнания даннойпатологии.

Особоезначение придаетсяисследованиюместного статуса.Каждый студентдолжен освоитьметодикупалапаторногоисследованиящитовиднойжелезы (зоба): особенностирасположения, форма, консистенция, смещаемостьпри глотании.Одновременноразбираетсяклассификациязоба по степениувеличенияи морфологическойхарактеристике(диффузный, узловой и смешанный, коллоидный, сосудистыйи др.). Затем кураторили кто-нибудьиз студентовдемонстрируетспецифическиесимптомы ипробы, имеющиезначение длядиагностикитиреотоксикоза(симптом Мебиуса, Грефе, Штельвага, Кохера, треморрук, век и пр).

Следующимэтапом разбораявляется обсуждениеплана обследованиябольного стиреотоксическимзобом: исследованиенарушенийобмена и функцийпечени (основнойобмен, биохимическийанализ крови, индекс протромбинахолестерина, диурез, динамикавеса больного), ЭКГ, реатгеновскоеисследованиеорганов шеии грудной клетки, радиоизотопнаядиагностика, УЗИ щитовиднойжелезы.

Заключительнымэтапом разбораявляется постановкадиагноза сточной егоформулировкойв соответствиис существующимиклас-сификациями.Во-первых, следуетчетко установить, является лизоб первичнымтиреотоксическимили вторичным(базедовифицированным).Одновременностуденты должныуяснить, чтобазедовойболезнью можноназвать толькопервичныйдиффузныйтиреотоксическийзоб. Во-вторых, должна бытьдана морфологическаяхарактеристиказоба и его степеньувеличения.В-третьих, наоснованииклиническихи лабораторныхданных должнабыть установленаформа проявлениятяжести тиреотоксикоэа(легкая, среднетяжелая, тяжелая). Толькоответив на этивопросы, можносчитать диагнозокончательносформулированным.

Дифференциальныйдиагноз проводитсяс опухолями, кистами шеи, тиреоидитоми другими формамизобов.

Важнымразделом занятияявляется раэборвопроса о методахлечения зоба.При этом должныбыть четкоразграниченыпоказания кконсервативномуи оперативномулечению. Следуетподчеркнуть, что узловыеформы зобаявляются абсолютнымпоказаниемк оперативномувмешательствуи попыткаконсервативноголечения в данномслучае являетсягрубой тактическойошибкой. Консервативномулечению подлежатлишь диффузныеформы тиреотоксическогозоба в начальнойстадии заболевания.

Оченьподробно долженбыть разобранвопрос о предоперационнойподготовкебольного стиреотоксическимзобом. Этоцелесообразносделать напримере больногос среднетяжелой, тяжелой формойтиреотоксикоза, в предоперационнуюподготовкукоторого включаетсямаксимумтерапевтическихсредств и лечебныхманипуляций.В целях облегчениявосприятияматериаланеобходимасгруппироватьвсе многочисленныемероприятия, направленныена подготовкубольного коперации, соответственнопреследуемымцелям к механизмудействия: тиреотоксическиевещества (исключаярадиоактивные, которые противопоказаны), дезинтоксикадионные, седативные, нейроплегическиеи гакглиоблокирующиесредства, новокаиновыеблокады, «тренировки»больного кположению наоперационномстоле, психотерапии.

Приобсуждениивопроса о выбореметода обезболиванияследует охарактеризоватьположительныеи отрицательныестороны различныхвидов анестезии.Важно подчеркнуть, что при тяжелыхформах тиреотоксикозав большинствеслучаев показаннаркоэ.

Далееразбираютсяметоды оперативныхвмешательствпри зобе. Приэтом следуетобратить вниманиена то, что взависимостиот формы зобаи формы тяжести.тиреотоксикозапоказаны различныевиды вмешательств(энуклеацияузла, гемиструмактомия, субтотальнаявнутрифасциальнаярезекция железы).Одновременнос раэборомосновных принциповоперацийцелесообразноостановитьсяна вопросаханатомии (фасциальныхпространствшеи, строениещитовиднойжелезы, еёкровоснабжение, взаимоотношениееё с паращитовиднымижелезами ивозвратнымнервом). Затемследует разобратьведение послеоперационногопериода, ближайшиеи отдаленныепослеоперационныеосложнения(тиреотоксическийкриз, афония, паратиреоиднаятетания, гипотиреоз)и их профилактика.

Занятиезаканчиваетсякратким разборомвопросов, касающихсядругих заболеванийщитовиднойжелезы (гипотиреоз, эутиреоидныйзоб, рак, тиреоидит, эндемическийзоб).

продолжение
--PAGE_BREAK--

Занятия№ 17. Тема: РАКМОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.-4часа.

Прианализе жалобкурируемойбольной обращаетсявнимание нацикличностьболей в связис менструальнымциклом принекоторыхдоброкачественныхновообразованияхмолочной железыи отсутствиеэтого при раке.Следует заостритьвнимание студентовна указаниебольных обизмененияхвеличины иконсистенцииопухоли в связис месячными, как на одномиз важныхдифференциальныхдиагностическихпризнаках. Взапущенныхслучаях ракамолочной железыприсоединяютсяжалобы на общеенедомогание, постоянныеболи в молочнойжелезе, областиверхней конечности, отечностьпоследней, параличи ипарезы, чтодолжно рассматриватьсякак признакинеоперабельности.

Приобсуждениианамнеза заболеванияособое вниманиеследует уделятьгинекологическомуанамнезу (аборты, роды, неполноценноекормление ипр.). Указатьна роль воспалительныхпроцессов, травмы, семейногопредрасположения(фактор «молока»)в генезе ракамолочной железы.

Приизучении общегосостояниябольной кураторупредлагаетсяописать данныенаружногоосмотра молочныхжелез как вположении лежа, так и в положениистоя. Больнаядолжна бытьобнажена допояса. Вниманиестудентовобращаетсяна асимметричностьрасположениямолочных желез, измененияконфигурациипораженноймолочной железы, соска, состояниякожных покровов.

Переходяк объективномуобследованиюбольной, преподавательдемонстрируетразличныеметодики пальпациижелезы и региональныхлимфатическихузлов. Далеедвум-трем студентампредлагаетсяпровести обследованиемолочной железыи доложить орезультатахего. В процессеобсужденияпреподавательфиксируетвнимание студентовна необходимостиоценки состояниякожных покровов, размеров иконсистенцииопухоли, отношенияеё к окружающимтканям и состояниялимфатическихузлов. Провестианализ клиническихформ рака молочнойжелезы (болезниПеджета, острогоракового мастита, панцирногорака, рожеподобногорака), послечего кураторупредлагаетсясформулироватьполный клиническийдиагноз (клиническаяформа, стадиязаболевания).

Придифференциальнойдиагностикерака молочнойжелезы следуетобсудить такиезаболевания, как фиброаденома, фиброаденоматоз, липомы, кистымолочной железы.При обсужденииэтих новообразованийследует фиксироватьвнимание студентовна таких особенностяхдоброкачественныхопухолей, какдвусторонняялокализация, изменениеконсистенцииопухоли в зависимостиот положениябольной.

Отличительнымпризнаком ракамолочной железыот туберкулезногопроцесса в нейявляется медленныйрост туберкулезногоузла, тенденцияего к расплавлениюс образованиемсвищевых ходов.

Присаркоме молочнойжелезы отличительнымипризнакамиявляются быстрыйрост опухоли, отсутствиепоражениярегионаршхлимфатическихузлов и наличиеранних отдаленныхметастаэов.

Средидругих опухолевыхзаболеванийследует такжекоротко обсудитьактиномикозмолочной железыи сифилитическоееё поражение.

Обсуждениепринциповлечения следуетпроводить внепалаты. Приоценке показанияк хирургическомулечению следуетостановитьсяна путях метастазированияи методах леченияв зависимостиот стадиизаболевания.Далее следуетобсудить методылечения ракамолочной железы.

1.При разборехирургическоголечения необходимоостановитьсяна методикерадикальноймастэктомии, которой предшествуетсекторальнаярезекция — биопсия.

2.При рассмотренииоперативно-лучевыхметодов особоевнимание следуетобратить надозировкулучевого облученияжелезы путемлимфооттока, принципы веденияи обследованиябольных, подвергающихсялучевому лечению, лечение возникающихосложнений.

3.При обсуждениикомплексныхметодов лечениянеобходиморазобрать такиеметоды, каксочетаниемастэктомиис биовариоэктомиейи гормонотерапией.

4.Необходимоостановитьсяна принципаххимиотерапиирака молочнойжелезы.

Занятие№ 18. Тема: РАКПИЩЕВОДА. -4 часа.

Разбираетсягистологическоестроение, особенностироста опухолипищевода.Подчеркивается, что особенностиклинического.течения пищеводазависит отлокализацииопухоли, структурныхеё особенностейстадии заболевания, возраста больного.

Упостели больногозанятие желательнопостроитьследующимобразом: подробноизучаютсяжалобы больного, дисфагия, непроходимостьтвердой жидкостии пищи, боли вгруда; и спине, общая слабость, потеря илиснижениеработоспособности, кашель в связис приемом пищи, отхождениепищи при кашлес мокротой, изменениеголоса, припуханиеи боль в областишеи. Следуетобратить особоевнимание студентовна симптомыобщего и местногохарактера.

Анамнестическиеданные излагаютсякуратором приактивном участиивсех студентовгруппы. Ассистентвключает студентовв активноесобираниеанамнеза постановкойк ним наводящихвопросов. Особоевнимание обращаетсяна сведения, которые понадобятсядля дифференциальногодиагноза (диагностикаразвития нарушенийпрохожденияпищи по пищеводуи нарастанияобщих симптомов), выявляютсяфакторы, могущиеиграть известнуюроль в возникновенииновообразованияв пищеводе(горячая пища, злоупотреблениеалкоголем, курение). Разобратьзаболевания, предрасполагающиеразвитию рака(дивертикулыпищевода, кардиоспазм, рубцовые стриктуры, доброкачественныеопухоли.

Подробноразбираютсяданные объективногообследованияпри активномучастии всехстудентовгруппы. Прианализе данныхобъективногообследованияжелательнообратить вниманиестудентов насимптомы, играющиебольшую рольв дифференциальномдиагнозе.

Разборданных рентгенологическогои специальныхисследований(эзофагоснопия, биопсия), обоснованиедиагноза идифференциальныйдиагноз проводятсявне палаты. Впроцессе обсужденияспециальногоисследованияизучаютсяклинико-рентгенологическиеи морфологическиепризнаки ракапищевода истадии развития, пути метастазированиярака пищевода.

Обоснованиедиагноза уданного больногоследует построитьпо плану: а)обоснованиедиагноза «ракпищевода», б)обоснованиелокализации, в) морфологическая(клинико-рентгенологическая)форма рака, стадия заболевания, г) осложнения: пищеводно-бронхиальныйсвищ, медиастинит, кровотечениеи др.).

Дифференциальныйдиагноз ракапищевода проводитсяодним из студентовгруппы приактивном участиивсей группы.Необходиморазобратьрентгенограммыкурируемогобольного ирентгенограммыдругих аналогичныхбольных с различнымилокализациямирака пищевода, больных с ожогамипищевода, кардиоспазмом, доброкачественнымиопухолямилегкого, сметастатическим-, поражениемлимфатическихузлов и бифуркациитрахеи (желательноприсутствиестудентов нарентгенологическомисследованиипищевода укурируемогобольного ).

Дифференциальныйдиагноз у курируемогобольного строитсяв зависимостиот локализацииклинико-ренгенологическойформы и стадиирака пищевода.

Ведущийсимптом в клиническойкартине ракапищевода — дисфагия, заключающийсяв болезненностипри прохождениипищи по пищеводу.Кроме того, наблюдаетсякашель приглотании, боли, не зависящиеот приема пищи, изменениеголоса, саливация, регургитация.Слабость, похудание, снижение аппетита, расстройствостула (запор), нарушение сна.

Вплане дифференциальногодиагноза следуетвыделить 2группы заболеваний, имеющих сходнуюс раком пищеводаклиническуюкартину:

Заболевания пищевода нераковой природы: спазм пищевода и кардиоспазм; инородные тела пищевода; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; приобретенные трахео- и бронхопищеводные свищи; химические ожоги и рубцовые сужения пищевода, доброкачественные опухоли пищевода; воспалительные заболевания пищевода (эзофагиты), туберкулез, сифилис, актиномикоз пищевода.

2) Заболевания внепищеводного происхождения: опухоли средостения, лимфогранулематоз, туберкулез бронхиальных лимфоузлов, опухоли щитовидной и вилочковой желез, опухоли гортани, кардиального отдела желудка, аневризма аорты, аномалии отхождения сосудов в области пищевода.

Далееразбираютсяпоказания коперации укурируемогобольного, основныепринципыпредоперационногообследования: внешнее дыхание, ЭКГ, основнойобмен, водно-солевойбаланс противопоказанияк оперативномулечению.

Выясняетсязнакомствостудентов сметодами радикальныхи паллиативныхопераций, включаяметоды комбинированного(хирур-гическогои лучевоголечения.

Особенностипредоперационнойподготовкии послеоперационноговедения.

Занятие№ 19. Тема: РАКЛЕГКОГО — 4 часа.

Приразборе больногораком легкогоследует особоподчеркнуть, что такие больныечасто не предъявляютникаких жалоб, что обычно инаблюдаетсяв ранней стадиизаболеванияи при периферическойлокализацииопухоли. Приразборе жалобобращают вниманиена постепенноенарастаниесимптомов, обусловленныхпрогрессированиемзаболевания: сдавлениебронха, прорастаниев плевру, возникновениеателактаэови его абсцедирование, метастазирова-ниев ближайшиелимфоузлы иотдаленныеорганы.

Приобсужденииистории заболеваниянеобходимоподчеркнутьразвитие симптомовзаболеванияпри центральноми периферическомраке легкого, показать ихсходство иразличие.

Вниманиестудентовфиксируетсяна многообразиии сложностиклиническойкартины центральногорака легкого, что находитобоснованиев многочисленныхосложнениях, сопутствующихэтой формезаболевания.Обращаетсявнимание нато, что проявлениеи степеньвыраженностисимптомовцентральногорака определяютсяисходной локализациейи анатомическойформой опухолевогороста (эндобронхиальныйили перибронхиальный).Подчеркиваютсяотносительноранние симптомыцентральногорака (кашель, кровохарканье, лихорадочныйсиндром, одышка)и поздние (слабость, похудание, болив груди)

Разбираяисторию заболеванияпри периферическомраке легкого, необходимоподчеркнутьбедность клиническойсимптоматикипри этой формезаболевания, что объясняетсялокализациейопухолевогоузла вдали открупных бронхов, а также отсутствиемвоспалительнойреакции. Надоуказать, чтовыраженныесимптомы заболеванияпроявляютсялишь тогда, когда опухольвовлекает впроцесс соседниеанатомическиеструктуры(крупный бронх, сосуды, нервы, плевру, груднуюстенку). Прираэборе анамнезабольного важноподчеркнуть, что больныераком легкогонередко длительнообследуютсяпо поводу пневмонии, гриппа, туберкулеза, что отодвигаетсроки радикальноголечения и резкоухудшает прогноз.

Необходимотакже.краткоостановитьсяна этипичныхформах ракалегкого, когдаосновной очагзаболеванияпротекаетлатентно, аклиническаякартина обусловленаотдаленнымиметастазами(медиастинальныйсиндром, патологическиепереломы костейи пр.).

Общийосмотр и исследованиебольного ракомлегкого иногдамогут датьмногое: небольшаябледность, землистый цветкожных покровов, быстрая утомляемость, усталый видбольного, малозаметная одышкапри разговоре, иногда осиплыйголос. Необходимообратить вниманиестудентов натщательноеисследованиелимфатическихузлов, костейи суставов, являющихсянаиболее частойлокализациейметастазов.

Разбираяобъективныеданные, особенноорганы дыхания, асистент проверяетнавыки студентов, проверяетумение перкутировать, определятьграницы легких, притуплении, бронхофониюи голосовоедрожание, проведениефоб Штанге, Собразе.

Необходимоподчеркнутьдиагностическоезначение ранопрояв-ляющейсядеформациигрудной клетки, смещения средостения, симптомовлопатки, обусловленногоатрофией мускулатурымышц спины.Следует обратитьвнимание студентовна то, что физикальноеисследованиепри раке легкогодает самыеразнообразныерезультаты.При небольшойраковой опухоли, находящейсяв глубине легочнойткани, самоевнимательноевыстушивание, самая тщательнаяперкуссия могутне выявитькаких-либозаметныхпатологическихизменений.

Сдругой стороны, закупорка болееили менее крупногобронха рас-тущейв нем хотя бынебольшойопухолью можетвызвать ателектазсоответствующейдоли легкого.

Вподавляющембольшинствеслучаес присоединяющиесяпери-фокальныевоспалительныеизменения вприлегающемк опухоли участкеобусловливаютнеустойчивостьи изменчивостьфизикальныхявлений. Следуетподчеркнуть, что при ракелегкого частонаблюдаютсясухие и экссудативныеплевриты.

Послеизучения настоящегосостояниянеобходимоперейти крассмотрениюанализов ирезультатовспециальныхметодов исследования.В анализахмокроты обращаетсявнимание наналичие эритроцитов, указывающихна поражениебронхов, эластическихволокон, свидетельствующихо разрушениилегочной ткани, наличие атиптическихклеток. В анализекрови — снижениегемоглобина, ускорение РОЭ, лимфо- и тромбоцитов.

Однакоследует отметить, что основойдиагностикиявляетсярентгенологическоеисследование, различные егометодики.

Приобычной рентгеноскопии, как правило, уже в раннейстадии обнаруживаетсядовольно отчетливоезатемнение, часто треугольнойформы, прогрессивнорастущее, чтодает возможностьсравнительнобыстро отличитьэто затемнениеот такого придоброкачественнойопухоли. Дляпоследней, кроме того, характеренгладкий контури большая четкостьего. Для вн/трибронхиальногорака характернымявляется наличиеателектаза, иногда переходящегохарактера.

«Провисание»тени в междолевующель тоже характернодля рака (симптомЛенка), симптомГольцкнехта-Якобсона- смещаемостьсре-достенияво время быстроговдоха и выдоха.Тень раковогоузла всегдадовольно интенсивнапо сравнениюс таковой прикисте (краевойсимптом). Дляэхинококковойкисты характеренещё симптомЭскудеро-Неменова- изменениеформы тени приглубоком вдохе.Рентгеноскопияи рентгенографияпозволяютдиагностироватьметастазы влимфоузлы.

Кромепростой рентгеноскопиии рентгенографииважное значениев диагностикеимеют суперэкспонированныерентгеноснимки, томография.Следует краткоостановитьсяна принципетомографии, наблюдаемыхпри этом рентгенологическихсимптомах.

Особоотмечаетсядиагностическаяценность бронхохрафии(симптом «ампутация»бронха, «дефектнаполнения»в бронхе ). Подчеркнутьзначение бронхоскопиии биопсии опухоли.

Следуетостановитьсяна клиническойклассификациирака легкогои четырех стадияхразвития ракалегкого (отечественнаяклассификация).

Необходимоотметить особенностиразвития иклиники периферическогорака легкого, в том числеопухоли Панкоста.

Приразборе лечениярака легкогонеобходимоподчеркнуть, что современноелечение — лечениекомплексное, но в которомосновное значениеимеет хирургическаяоперация (удалениелегкого -пульмонэктомияили пораженнойдоли — лобэктомия).Показания ккаждой из нихустанавливаетсяв зависимостиот стадиизаболевания, размеровпоражения, возраста исостояниябольного.

Необходиморазобратьоперативныедоступы (задний, боковой, передне-боковой).Если радикальнаяоперация прираке 6-10 лет назадпроизводиласьтолько методомизолированнойперевязкисосудов, то внастоящее времясосуды обрабатываютсяаппаратом УКЛв массе корнялегкого, в бронх- УКБ.

Изолированнаяперевязкалегочных сосудовпроводитсятолько в запущенныхслучаях, прирасширенныхоперациях.

Вконце занятияжелательнопровести беседуо профилактикерака, диспансерномучете частоболеющих воспалениемлегких, о необходимостирентгенологическогоисследованиялегких у амбулаторныхбольных.

Отдельноследует остановитьсяна разборепоказаний ипро-тивопоказанийк, радикальнойоперации прираке легкого, об отдаленныхрезультатахпосле пневмонотомиии лобэктомии, подчеркнутьзначениепредоперационнойподготовкии тщательногопослеоперационногоухода. Можнократко остановитьсяна тяжелыхосложнениях, возникающихпри внутригрудныхоперациях ина методахборьбы с ним.

Необходимоостановитьсяна химиотерапиии лучевом лечении, которые комбинируютсяс хирургическимиметодами леченияили про-водятсясамостоятельнопри неоперабельныхслучаях.

Занятие№ 20. Тема: ОБЛИТЕРИРУЩИЙЭНДАРТЕРИИТИ ОБЛИТЕРИРУЩИЙАТЕРОСКЛЕРОЗ.- 4 часа.

Вначале занятияобращаетсявнимание студентовна множестворазличныхназваний данногозаболевания- перемежающаясяхромота, симопроизвольнаягангрена, облитерирующийэндартериит, тромбангиит, эндартериоз, траншейнаястопа и т.д.

Преподавательдолжен указать, что облитерирующийэндартериитявляется хроническимсистемнымзаболеваниемпреимущественнымпоражениемартерий нижнихконечностей, разобратьпатанатомическиеизменения всосудах приэтом заболевании, отметить наиболеераспространенныетеории возникновенияэндартериита: инфекционно-токсическую, гормонально-надпочечниковую, нейрогенную.

Приизложениикуратором жалоббольного обращаетсявнимание назначение выявленияранних симптомовзаболевания, при которыхчасто ставитсянеправильныйдиашо.э плоскостопия, артрита, миозита.К ранним симптомамотносятсяжалобы нанеопределенныеболи в ногах, быстрое утомлениепри ходьбе, ощущение «онемения»и«ползаниямурашек», зябкость, перемежающаясяхромота.

Приизучении историижизни обращаетсявнимание нафакторы, предрасполагающиек возникновениюэндартериита- длительныеи повторныеохлаждения, наркомании(курение, алкоголь, наркотики), перенесенныеинфекционныезаболевания, авитаминоз.Воспалительныепроцессы, повышениефункции надпочечников.

Приизучении историинастоящегозаболеванияобращаетсявнимание намедленнопрогрессирующеетечение: сезонность, волнообразностьтечения, постоянныеболи, изменениепсихики больногов связи с болевымсиндромом.

Кпоздним симптомамзаболеванияотносятсямучительныепос-тоянныеишемическиеболи, не поддающиесявоздействиюнаркотикови ослабляющиесяпри опущенномположенииконечностей.Объективныеизменениязависят отнедостаточностикровообращения: бледность, цианоз стоп, атрофия тканей, трофическиенарушения, ослаблениеили отсутствиепульсации напериферическихсосудах и симптомплантарнойишемии Оппеля, симптом прижатияпальца, пробыПанченко, Самуэлса.Подчеркиваетсянеобходимостьисследованияпульса на сосудахверхних и нижнихконечностяхс обеих сторон.Обращаетсявнимание назначение исследованияколлатеральногокровообращения(пробы Мошковича, Короткова), осциллометриии ангиографиии реовазографиидля установлениядиагноза истадии заболевания.

Проводитсядифференциальныйдиагноз заболеванияс болезньюРейно хроническимозноблением, хроническойвенознойнедостаточностьюнижних конечностей.

Необходимоподчеркнутьразличие влокализациитрофическихнарушений привенознойнедостаточностии облитерирующемэндартериите.

Еслидля заболеванияоблитерирующимэндартериитомхарактеренмолодой возраст, длительныйанамнез заболевания, волнообразноетечение, плохаякомпенсациякровообращенияс ранней гангреной, то для атеросклеротическойокклюзии характеренвозраст свыше40-50 лет, короткийанамнез болезни, постоянноетечение, хорошееколлатеральноекровообращение, нередко отсутствиепульсации набедреннойартерии, признакиобщего атеросклероза.

Отметитьзначение ангиографии, реоваэографиии пробы с нит-роглицериномдля дифференцировкиэтих заболеваний.

Послеобоснованиядиагноза студентыдолжны,.основываясьна современнойклассификации, установитьстадию заболеванияи назначитьсоответствующеелечение.

Впериод функциональныхизменений(ангиоспастическаястадия) назначаютсяпоясничныеи периартериальныеблокады, сосудорасширяющиесредства (но-шпа, папаверин, трентал, депо-падутин, депо-калликреин, ангиотрофин), витамины группыВ, электрофорез.

Впериод функционально-органическихнарушений(тромботическаястадия) кромевышеперечисленныхсредств назначаетсяоксибаротерапияи методы, направленныена улучшениеколлатеральногокровообращения: массаж, поясничнаядиатермия.

Оперативноелечение: а) насимпатическойнервной системе-периартериальнаясимпатэктомия, люмбальнаясимпатактомия, б) на надпочечниках- эпинефрэктомия, в) на сосудах- тромбэн-дартериоэктомия.

Таккак эндартериитявляется системныйзаболеваниеми поражаетсосуды мелкогокалибра, операции, применяемыепри атеросклеротическойокклюзии(интимтромбэктомия, обходноешунтирование, резекция сосудас замещениемего протезом)не применяются.

Встадиях некробиотическихизменений(некротическая, гангренозная)производятампутацияконечностей.

Вопросыпластики сосудов(шунтированияи полной заменыпораженногоучастка протезом)излагаютсяпри разборелечения облитерирующегоатеросклероза, при которомпоражениясосуда имеютсегментарныйхарактер, в товремя как приоблитерирующемэндартериитеиз-за генерализованногопоражениямелких артерийэти вмешательстване показаны.

Взаключенииподчеркиваетсязначение профилактикизаболеванияраннего распознаванияи комплексноголечения облитерирующегоэндартериита.Рассматриваютсявопросы диспансеризациии профилактическоголечения и прогноз.

продолжение
--PAGE_BREAK--

Занятие№ 21. Тема: ОСТРЫЕВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ-4 часа.

Предварительноразбираютсяосновные положенияо причинахвкутрисосудистоготромбообраэования: изменениясосудистойстенки (рольалергическогофактора), повышеннаяспособностькрови к тромбообразованию(причины повышениясвертываемостикрови и угнетенияфибринолиэа), местные и общиенарушениягемодинамики(варикозноерасширениевен, сегментарныесужения вен, перегородки, экстраваэальнаякомпрессия; роль венозногозастоя в нижнихконечностях).Необходимоособо подчеркнутьтот факт, чтосама по себеинфекция неявляетсянепосредственнойпричиной венозноготромбоза. Отсюда- бессмысленностьпримененияантибиотиковпри этом заболевании.

Следующимэтапом заболеванияявляется разборбольного острымтромбофлебитомповерхностныхвен. Вниманиестудентовобращаетсяна основныеклиническиесимптомы тромбозаповерхностныхвен (болевойсиндром, плотныеболезненныетяжи по ходувен, местноеи общее повышениетемпературы).Важно отметить, что при тромбозеповерхностныхвен обычно ненаблюдаетсявыраженногоотёка конечности, а если последнийимеется, следуетдумать о наличиитромбоза глубокихвен.

Прираэборе методалечения остроготромбозаповерхностныхвен необходимочетко определитьпоказания кконсервативными оперативнымметодам. Консервативнойтерапии подлежаттромбофлебитыс локализациейна голени приналичии незначительногорасширенияповерхностныхвен, а такжекогда имеютсяпротивопоказанияк операции(пожилой возраст, общее тяжелоесостояниебольного). Средилечебных мероприятийследует остановитьсяна местномприменениихолода, введениидесенсибилизирующихсредств димедрол, тавегил, препаратовнестероиднойтерапии (реопирин, бутадион) иантикоагулянтов.Разбираютсяпринципиальныеосновы леченияантикоагулянтамипрямого и непрямогодействия, механизмих действия, контроль задозировкой.

Следуетпоказатьнеобходимостьоперативноговмешательствапри остромтромбофлебитеповерхностныхвен бедра (опасностьрас-пространенияна глубокиевены и тромбоэмболийлегочной артерии).Разбираютсяособенностивмешательствана поверхностныхвенах притромбофлебите.

Приизучении вопросовклиники, диагностикии лечения остроготромбоза глубокихвен желательноразобратьбольного сострым подвздошно-бедреннымвенозным тромбозом, который имеетнаиболее яркуюклиническуюкартину. Разбираютсяосновные симптомыострого тромбозаглубоких вен: боли по ходусосудов, цианозкожных покровови отек конечности; зависимостьэтих симптомовот локализациии протяженноститромботическогопроцесса. Важноподчеркнутьтот факт, чтоначальныйпериод венозноготромбоза чащевсего протекаетбессимптомнои в это времяон чрезвычайноопасен так какможет явитьсяисточникомтромбоэмболиилегочной артерии.При разборедифференциальногодиагноза следуетостановитьсяна остром лимфостазе, сдавлениимагистральныхвен оцухоли.

Разбираяметода диагностикиострых тромбозовглубоких вен, следует остановитьсяна флебографическомметоде исследованияи продемонстрироватьтипичная флебограммы.Кратко ознакомитьстудентов сновыми методамидиагностики- ультразвуковаяэхолокацияи радиоиндикацияс использованиеммеченногофибриногена.Говоря обисследованиикоагулолитическойсистемы крови, следует подчеркнуть, что измененияеё не имеютсамостоятельногодиагностическогозначения, нознать их необходимодля определенияхарактера иобъёма антикоагулянтнойи тромболитическойтерапии.

Приразборе методовлечения следует, главным образом, остановитьсяна методах, восстанавливающихпроходимостьмагистральныхвен (тромболитическаятерапия, тромбоэктомия).Следует указатьна трудностилечения больныхс острыми венозньютромбозами, которые обусловленызапоздалойдиагностикойтромбоза, атакже тем, чтомногие вопросыэтиологии ипатогенеэазаболеванияеще не известны.Кратко освещаетсявопрос о ближайших(тромбоэмболиялегочной артерии, венозная гангрена)и отдаленные(посттромбофлебитическаяболезнь) осложненияхострых венозныхтромбозов.

Занятие№ 22. Тема: ВАРИКОЗНАЯБОЛЕЗНЬ ИПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙСИНДРОМ. — 4 часа.

Преждечем начатьразбор больного, следует краткоостановитьсяна анатомиии физиологиивенозной системынижней конечности(поверхностнаяи глубокаявенозные системы, перфорирующиевены, основныефакторы венознойгемодинамики).В последующемпри раэборебольных необходимоподчеркиватьсвязь клиническихпроявленийзаболеванияс гемодинамическиминарушениямив пораженнойконечности.

Следующимэтапом занятияявляется разборбольного варикознойболезньюповерхностныхвен. Курирующийстудент докладываетгруппе егожалобы, анамнези настоящеесостояние.Обращаетсявнимание напрофессиюбольного. Приразборе жалобследует выделитьжалобы присущиенеосложненнойварикознойболезни (утомляемость, напряжение, тяжесть в конечности, судороги, небольшойотёк в областилодыжек) и жалобы, свидетельствующиев присоединенииосложнений(боли в ноге, изменение цветакожных покровов, выраженныеотёки и пр. ).

Ванамнезе заболеванияследует подчеркнутьвремя возникновенияварикозногорасширениявен и последовательностьразвития симптомов.Расширениевен с детскоговозраста позволяетвысказатьмнение в пользукакой-либоврожденнойпатологиивенозной системыконечностиили наличияартериовенозныхсвищей. Еслиразвитию варикоэапредшествовалотек конечности, следует думатьо расширенииповерхностныхвен на почвепосттромботическойболезни послеперенесенноготромбоза глубокихвен.

Анализируяанамнестическиеданные, куратордолжен подчеркнутьсвязь началазаболеваниясо специфическимиусловиямитруда, беременностью, родами, а такжеуказать наимевшие местоосложнения(кровотечениеиз узлов, тромбофлебиты, трофическиенарушения).Важно выяснитьвопрос о лечении, которое применялосьу данного больногодо поступленияего в стационар(ношение эластическогочулка или бинта, склерозирующаятерапия) и егоэффективность.

Ванамнезе жизникуратор долженотметить тефакторы, которыепо его мнению, сыграли рольв развитиизаболеванияу данного больного(влияние профессии, фактор наследственности, беременностьи роды ).

Приразборе настоящегосостояниябольного особоевнимание обращаетсяна местныйстатус. Приэтом рекомендуетсяследующий планосмотра: а) осмотрконечностипроизводитсяв положениибольного лежа, стоя и при ходьбе.Обязательнопроводятсравнительноеизмерениепериметровобоих ног наразличныхуровнях, б)определяетсятопографияварикознорасширенныхвен (по ходубольшой илималой подкожнойвен, сочетанноепоражение), устанавливаетсястепень расширенияи его тип (магистральный, рассыпной), в)отмечаетсялокализацияи характертрофическихнарушений(пигментация, сухость, изтончениекожи, индурацияподкожнойклетчатки, гипергидроз, дерматит, экзема, язвы), г) проводитсяаускульта-цияобласти венозныхузлов с цельювыявлениясосудистыхшумов, свидетельствующихо наличииартерио-венозныхсвищей, д) пальпаторнымисследованиемопределяетсяналичие болезненностии уплотненийпо ходу вен(тромбофлебит, перифлебит), е) исследуетсяартериальнаяпульсация напредмет выявлениясопутствующихзаболеванийартерий, чемв ряде случаевможет бытьобъяснен болевойсиндром, ж) вовремя осмотраследует обратитьвнимание наналичие варикозногорасширенияповерхностныхвен переднейбрюшной стенкии лобка, чточаще всегоуказывает навторичныйхарактер варикоза, связанногос патологиеймагистральныхвен нижнихконечностейи таза.

Важнымэтапом осмотрабольного являетсяповедение иправильнаяоценка специальныхпроб, применяемыху больных варикознойболезньюповерхностныхвен:- а) пробаБроди — Троянова-Тренделенбурга, при которойопределяетсяклапаннаянедостаточностьповерхностныхи перфорационныхвен; б) «кашлевой»симптом Гаккенбруха, называющийна недостаточностьклапанов большойподкожной вены; в) трехжгутоваяпроба Шейнисаи проба Претта(с двумя бинтами), позволяющиевыявить дюкалиэадщюнесостоятельныхвенозных перфорантов, г) проба Дельбе-Пертеса, позволяющаяопределитьфункцию глубокихвени перфорантов.

Разбираютсяпоказания иметодика флебографиии других специальныхметодов исследования(флеботонометрия, исследованиегазового составакрови из расширенныхвен, кожнаятермометрия). В заключенииформулируетсяполный клиническийдиагноз.

Далееразбираютсяразличныеметоды леченияварикознойболезни поверхностныхвен. Подчеркиваетсяпаллиативноезнгачениеконсервативныхметодов лечения.При разбореинъекционногометода терапииобращаетсявнимание наопределениестрогих показанийк этому видулечения (мелкиевены рассыпноготипа). Краткоосвещаетсяметод эндо иперивазальнойэлектрокоагуляции(демонстрируютсязонды дляэлектрокоагуляциивен).

Прираэборе оперативныхметодов леченияварикозногорасширениявен останавливаютсяна операцияхТроянова — Тренделенбурга, Бабкокка, Маделунга- Нарата, Линтона, Коккета, Клаппа- Соколова.

Клиникаи лечениеосложненноговарикозногорасширениявен рассматриваютсяв процессераэбора курируемогобольного (еслиу него имеютсяосложнения)или для этогодемонстрируетсядругой больной.Особое вниманиеследует обратитьна разбор трофическихварикозныхязв и остроготромбофлебитаповерхностныхвен.

Краткоразбираютсяпричины образованияязв, обращаявнимание студентовна нарушениягемодинамикив области медиальнойлодыжки, т.е.где обычнорасполагаютсятрофическиеязвы. Касаясьвопроса о лечениитрофическихязв, следуетпровести мысльо том, что самипо себе местныеметоды лечения(мазевые, лейкопластыр-ныеповязки, вакуум-терапияи пр.) дают лишьвременныйэффект. Окончательноезаживлениеязвы можетнаступитьтолько послеликвидациипричины этогоосложнения, т.е. после удаленияповерхностныхвен и перевязкинесостоятельныхперфорантов.

Острыйтромбофлебитварикознорасширенныхвен можно разобратьна этом занятииили, что болеецелесообразно, на занятии, посвященномострым венознымтромбозам.

Взаключениикратко освещаютсявопросы экспертизытрудоспо-собностибольных варикознойболезньюповерхностныхвен нижнихко-нечностей.

Занятия№ 23 и 24. Тема: РАБОТАХИРУРГА ПОЛИКЛИНИКИ.- 8 часов.

В вводнойчасти занятияассистентзнакомит студентовс задачамиполиклиническогохирургическогоотделения, подчеркиваетего роль в оказанииамбулаторнойхирургическойпомощи, своевременномвыявленииострой хирургическойпатологии, оказании экстреннойтравматологическойпомощи, организациионкологическойи ортопедическойпомощи населению, санитарно-просветительнойработе.

Местополиклиническогохирургическогоотделения всистеме здравоохранения, его связь состационаром.Повышениеквалификацииврачей-хирурговполиклиники(поликлиническаясекция хирургическогообщества, специализация, усовершенствованиеи др.).

Штатныенормативыполиклиникиустанавливаютсяиз расчета 10посещений всреднем наодного жителяв год, в том числек хирургам 1,5посещения. Приналичии б врачебныхдолжностейорганизуетсяполиклиническоехирургическоеотделение.Длительностьамбулаторногорабочего дня5,5 часов, средняянорма амбулаторногоприема у хирурга- 9 человек в час, у травматолога- 7 человек в час, у уролога ионколога — 5 человекв час.

В основнойчасти занятиястуденты знакомятсясо структуройданного хирургическогоотделения, расположениеми оборудованиемосновных ивспомогательныхкабинетов.Подчеркиваетсяроль регистратурыи организацииамбулаторногоприема. Подробноостанавливаютсяна четкостии оказанияхирургическойпомощи. Рольсветовых табло, объявленийна дверях кабинетови др. организационныхмоментов. Здесьже подчеркиваетсянеобходимостьраздельногоприема «чистых»и «гнойных»больных. Подчеркнуть, что зал ожиданияхирургическогокабинета являетсялицом хирургическогоотделения идолжен служитьцелям санитарногопросвещения(плакаты, доскавопросов иответов намедицинскиетемы, санитарныйбюллетень).

Знакомствос работой «чистого»(травматологического)кабинета. Организацияработы в «чистом»отделении.Оборудованиехирургическогокабинета.Документация, карта амбулаторногобольного, статистическийталон для учетазаболеваемости, журнал регистрациии журнал госпитализации, журнал регистрациииммунизациипротив столбняка, дневник работыврача, операционныеи перевязочныежурналы, медицинскиебланки (справки, талон для направленияна госпитализацию, рецептурныебланки).

Изучениеобъема хирургическойпомощи:

I.Экстреннаяхирургическая(травматологическая)помощь:

а) первичнаяобработка ракмягких тканей, знакомствос первичным, вторичным ипервично отсроченньвлшвом раны, б)вправлениевывихов, в) репозицияи наложениегипсовой повязкипри закрытыхпереломахкостей предплечья, кисти, лодыжек, ключицы и др.г) обработкатравматическихповрежденийфаланг пальцев, д) диагностикаи лечение растяженийоколосуставныхсвязок, е) диагностикаи лечениегемартрозов, диагностикаи лечение ушибовразличныхчастей тела, ж) диагностикаи лечение переломовребер (новокаиноваяместная ипаравертебральнаяблокады, тугаяповязка) ииммунизацияпротив столбняка.2.Плановаяхирургическаяпомощь: а) удалениедоброкачественныхповерхностнорасположенныхопухолей (липомы, атеромы, дерматофибромы), б) электроэксцизиянаибольшихпапиллом, в)новокаиновыеблокады, г) введениелекарственныхвеществ в полостисуставов ипериартикулярно(гидрокартизон, д) инъекционнаяте-рапия варикознорасширенныхвен нижнихконечностей, е) удалениекогтевой пластинкипри «вросшемногте», ж) производствопункционныхбиопсий, э)производствоэндоскопий(ректоскопия, цистоскопия), и) наблюдениеи лечение больных, оперированныхв стационаре, к) наблюдениеи лечениеортопедическихбольных (плоскостопие, сколиозы идр.), л) хроническиеартрозы и артриты, пяточные шпоры, хроническиеэпикондилиты), лимфостаз.

3. Госпитализациябольных, требующихстационарноголечения:

острыехирургическиезаболеванияорганов брюшнойполости, сложнаятравма, опухолии др.

Знакомствос работой гнойногоотделения, перевязочной.Организацияработы в гнойномкабинете.Оборудованиегнойногохирургическогокабинета. Особенностиорганизации(санобработка, обработкаинструментов, хранение иуничтожениеповязок, снятыхс гнойных ран, мероприятияпо соблюдениюасептики).

Изучениеобъема хирургическойпомощи.

1. Остраяхирургическаяинфекция: инфециированиераны, потертости, ожоги, панариции, флегиона мягкихтканей, фурункулы, абсцессы, парапроктиты, острые тромбофлебитыповерхностныхвен, острыеартриты и бурситы, рожистое воспаление, острый тромбофлебитгеморроидальныхвен. Краткиесведения олечении ихирургическихоперациях привышеперечисленнойпаталогии.Особенностинекоторых формзаболеваний(фурункулылица).

2. Хроническаяхирургическаяинфекцияостеомиелиты, хроническиепарапроктиты, острые тромбофлебитыповерхностныхвен, параректальныесвищи, геморрой(осложненныйи неосложненный), хроническиетромбофлебитыповерхностных: вен нижнихконечностей, хроническоерожистое воспаление, трофическиеязвы, варикозныеязвы, хроническиеартриты и артрозы, различныесвищи, актиномикоз, атеросклеротическиеокклюзии сосудовконечностей, облите-рирующийэндартериит.Особенностилечения отдельныхформ заболеваний(варикозныеязвы голеней).

Знакомствос работойонкологическогокабинета. Обратитьвнимание наорганизациювыявления, наблюдения, госпитализациибольных предопухолевыми, опухолевымизаболеваниямии диспансеризациюбольных, перенесшихоперацию илилучевое лечение.Документацияонкологическогокабинета.

Знакомствос диспансеризациейхирургическихбольных. Нозологическиеформы, подлежащиедиспансерномулечению облитерирующийэндартериит, осложненияварикозногорасширенияповерхностныхвен, тромбофлебитыи флеботромбозыглубоких венконечностей, хроническиеостеомиелиты, инвалидыОтечественнойвойны.

По окончаниизнакомствас хирургическимотделениемполиклиникиассистентраспределяетстудентов в«чистый» и«гнойный»кабинеты, гдеони под руководствомполиклиническоговрача знакомятсяс работойхирургическогокабинета, участвуютв оказаниихирургическойпомощи.

Занятие№ 25. Тема: ОБХОДПРОФЕССОРА- 4 часа.

МЕТОДИКАПРОВЕДЕНИЯОБХОДА ПРОФЕССОРАСО СТУДЕНТАМИ4 и 5 КУРСОВ

1. К обходупрофессоракаждая студенческаягруппа подготавливаетистории курируемыхбольных длядоклада.

2.Докладчик изстудентовгруппы докладываетисторию болезникурируемогобольного вприсутствиигруппы.

4. Профессоросматриваетбольного спривлечениемстудентов.

продолжение
--PAGE_BREAK--

еще рефераты

Еще работы по медицине

Реферат по медицине

Экспертная оценка отставания в психическом развитии не связанного с психическим расстройством методические

2 Сентября 2013

Реферат по медицине