Реферат: Хирургия Острый холецистит

Этот файлвзят из коллекцииMedinfo

www.doktor.ru/medinfo

medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.

Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!

РОССИЙСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной хирургии

Зав. кафедрой профессорНестеренко Ю. П.

Преподаватель Андрейцева О. И.

Реферат

Тема: «Острый холецистит».

Выполнил студент V курса

лечебного факультета

511а гр. Крат В.Б.

Москва

1998

Острый холецистит– воспалительный процесс во внепеченочных путях с преимущественным поражением желчного пузыря, при котором происходит нарушение нервной регуляции деятельности печени и желчных путей по выработке, а также изменения самих желчных путей на почве воспаления, застоя желчи и холестеринемии.

В зависимости от патологоанатомических изменений различают катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный холецистит.

Наиболее частыми осложнениями острого холецистита являются осумкованный и разлитой гнойный перитонит, холангит, панкреатит, абсцессы печени. При острых калькулезных холециститах может наблюдаться частичная или полная закупорка общего желчного протока с развитием обтурационной желтухи.

Различают острый холецистит, развившийся впервые (первичный острый холецистит) или на почве хронического холецистита ( острый рецидивирующий холецистит). Для практического применения можно рекомендовать следующую классификацию острого холецистита:

I Острый первичный холецистит (калькулезный, бескаменный): а) простой; б)флегмонозный; в) гангренозный; г) перфоративный; д) осложненный холецистит (перитонитом, холангитом, непроходимостьюжелчных путей, абсцессом печени и др.).

II Острый вторичный холецистит (калькулезныйи бескаменный): а) простой; б)флегмонозный; в) гангренозный; г) перфоративный; д) осложненный(перитонитом, холангитом, панкреатитом, непроходимостьюжелчных путей, абсцессом печени и др.).

Этиология и патогенез острого холецистита:

Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря может бытьобусловленне толькомикроорганизмом, но и определеннымсоставом пищи, аллергологическимии аутоиммуннымипроцессами.При этом покровныйэпителийперестраиваетсяв бокаловидныеи слизистые, которые вырабатываютбольшое количествослизи, уплощаетсяцилиндрическийэпителий, имтеряютсямикроворсинки, нарушаютсяпроцессы всасывания.В нишах слизистойпроисходит всасываниеводы и электролитов, а коллоидные растворы слизи превращаютсяв гель. Комочки геля при сокращениипузыря выскальзываютиз ниш и слипаются, образуя зачаткижелчных камней.Затем камнинарастают ипропитываютцентр пигментом.

Главными причинами развития воспалительного процесса встенке желчного пузыря является наличие микрофлоры в полости пузыря и нарушение оттока желчи. Основное значение придается инфекции. Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Чаще в желчном пузыре обнаруживают следующие организмы: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Второй причиной развития воспалительного процесса в желчном пузыре является нарушение оттока желчи и ее застой. При этом играют роль механические факторы — камнив желчном пузыре или его протоках, перегибы удлиненного и извитого пузырного протока, его сужение. На фоне желчекаменной болезни, по данным статистики, происходит до 85-90% случаев острого холецистита. Если в стенкепузыря развивается склероз илиатрофия, то страдают сократительная и дренажные функции желчного пузыря, что приводит к более тяжелому течению холецистита с глубокими морфологическими нарушениями.

Безусловное значение в развитии холецистита играют сосудистые изменения в стенке пузыря. От степени нарушения кровообращения зависят темпы развития воспаления, а также морфологические нарушения в стенке.

Клиника острого холецистита:

Клиника острого холецистита зависит от патологоанатомических изменений в желчном пузыре, длительностии течения заболевания, наличия осложнений и реактивности организма. Заболевание обычно начинается приступом болей в области желчного пузыря. Боли иррадиируют в область правого плеча, правоенадключичное пространство и правую лопатку, в правую подключичнуюобласть. Болевой приступ сопровождается тошнотой и рвотой с примесью желчи. Как правило, рвота облегчения не приносит.

Температура повышается до 38-39С, иногда с ознобами. У лиц пожилого и старческого возраста тяжелые деструктивные холециститы могут протекать с небольшим повышением температуры и умеренным лейкоцитозом. Пульс при простых холециститах учащается соответственно температуре, при деструктивных и, особенно, перфоративных холециститах с развитием перитонита отмечается тахикардия до 100-120 ударов в минуту.

У больных при осмотре отмечается иктеричность склер; выраженная желтуха возникает при нарушении проходимости общего желчного протока вследствие обтурации камнем или воспалительными изменениями.

Живот при пальпации болезненен в области правогоподреберья. В этой же области определяется напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины, особенно выраженные при деструктивных холециститах и развитии перитонита.

Имеется болезненность при поколачивании по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера), боль при надавливании или поколачивании в области желчного пузыря (симптом Захарьина) и при глубокой пальпации на вдохе больного(симптом Образцова). Больной не может произвести глубокий вдох при глубокой пальпации в правом подреберье. Характерна болезненность при пальпации в правой надключичнойобласти (симптом Георгиевского).

В начальных стадиях заболевания при осторожной пальпации можно определить увеличенный напряженный и болезненный желчный пузырь. Последний особенно хорошо контурируется при развитии острого холецистита на почве водянки желчного пузыря. При гангренозных, перфоративных холециститах в связи с выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки, а также при обострении склерозирующего холецистита пальпировать желчный пузырь не удается. При тяжелых деструктивных холециститах отмечается резкая болезненность во время поверхностной пальпации в области правого подреберья, легкого поколачивания и надавливания на правую реберную дугу.

При исследовании крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз (10 – 20 х 109/л), при желтухе гипербилирубинемия.

Течение острого простого первичного бескаменного холецистита в 30-50% случаев заканчивается выздоровлениемв течение 5-10 дней после начала заболевания. Хотя острый холецистит может протекать очень тяжело с быстрым развитием гангрены и перфорации пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. При обострении хронических калькулезных холециститов камни могут способствовать более быстрой деструкции стенки пузыря вследствие застоя и образования пролежней.

Однако значительно чаще воспалительные изменения нарастают постепенно, в течение 2-3 суток определяется характер клинического течения с прогрессированием или затиханием воспалительных изменений. Следовательно, обычно имеется достаточно времени для оценки течения воспалительного процесса, состояния больного и обоснованного метода лечения.

Дифференциальный диагноз:

Острый холецистит дифференцируютсо следующимизаболеваниями:

1) Острый аппендицит.При остром аппендицитеболь не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиируетв правое плечо, правую лопаткуи пр. Также для острого аппендицитахарактерна миграция болииз эпигастрияв правую подвздошнуюобласть или по всему животу, при холециститеболь точно локализуетсяв правом подреберье; рвота при аппендиците однократная. Обычно припальпацииобнаруживаетсяуплотнениеконсистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастуюположительнысимптомы Ортнераи Мерфи.

2) Острыйпанкреатит.Для этого заболеванияхарактеренопоясывающий характер боли, резкая болезненностьв эпигастрии.Отмечаетсяположительный симптом Мейо-Робсона.Характернотяжелое состояниебольного, онпринимает вынужденноеположение.Решающее значениепри диагностике имеет уровень диастазы в моче и сывороткекрови, доказательны цифры свыше512 ед. (в моче).

При камняхв панкреатическом протоке больобычно локализуется в левом подреберье.

3) Остраякишечная непроходимость.При острой кишечной непроходимостиболи схваткообразные, нелокализованные.Не бывает повышения температуры.Усиленнаяперистальтика, звуковые феномены(“шум плеска”), рентгенологическиепризнакинепроходимости(чаши Клойбера, аркады, симптомперистости)отсутствуютпри остромхолецистите.

4) Остраянепроходимостьартерий брыжейки.При этой патологиивозникаютжестокие болипостоянного характера, но обычно с отчетливымиусилениями, носят менееразлитой характер, чем при холецистите(более диффузный).Обязательнов анамнезеналичие патологиисо сторонысердечно-сосудистой системы. Животхорошо доступендля пальпации, без выраженныхсимптомов раздражениябрюшины. Решающимявляется рентгеноскопияи ангиография.

5) Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чащеэтим страдаютмужчины, в товремя какхолециститомчаще страдаютженщины. Прихолециститехарактернанепереносимостьжирных продуктов, часты тошнотаи недомогание, чего не бываетпри прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуютсяв правом подреберье и иррадиируютв правую лопаткуи т.п., при язвеболь иррадиируетв основном вспину. Ускоренооседание эритроцитов(при язве — наоборот).Проясняюткартину наличиеязвенного анамнеза идегтеобразногостула. Рентгенологическив брюшной полости обнаруживаемсвободный газ.

6) Почечнаяколика. Обращаютвнимание на урологический анамнез. Тщательно исследуютобласть почки, симптом Пастернацкогоположительный, проводят анализмочи, экскреторнуюурографию, хромоцистографиюдля уточнениядиагноза, таккак почечная колика нередкопровоцирует желчную.

Лечение:

Правильная оценка состояния больного итечения заболевания при остром холецистите требует клинического опыта и внимательного наблюдения за состоянием больного, повторных исследований числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы с учетом в динамике местных и общих симптомов.У больных с первичным приступом острого холецистита операция показана только при крайне тяжелом течение заболевания, быстром развитии деструктивных процессов в желчном пузыре. При быстром стихании воспалительного процесса, при катаральных холециститах операция не показана.

Консервативноелечение больных заключается в применении антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационной терапии. Для купирования болевого синдромацелесообразнопровести курстерапии атропином, но-шпой, папаверином, а также проводитьблокаду круглойсвязки печениили паранефральную новокаиновую блокаду по Вишневскому.

Хирургическое лечение холециститов является одним из самых трудных разделов абдоминальной хирургии, что объясняется сложностью патологических процессов, вовлечением в воспалительный процесс желчных путей, развитием ангиохолита, панкреатита, околопузырных и внутрипеченочных абсцессов, перитонита и частым сочетанием холециститов с холедохолитиазисом, обтурационной желтухой.

В течение первых 24-72 часов после поступления показана экстренная операция тем больным с острым холециститом, у которых отмечается ухудшение заболевания, несмотря на энергичное лечение с применением антибиотиков. Ранняя операция показана после затихания воспалительного процесса спустя 7-10 суток от начала приступа, больным, страдающим острым калькулезным холециститом, обострением хронического холецистита с тяжелыми и часто повторяющимися приступами заболевания. Ранняя операция способствует быстрейшему выздоровлению больных ипредупреждению возможных осложнений при консервативном лечении.

При остром холецистите показана холецистэктомия, при наличии непроходимости желчных протоков — холецистэктомия в сочетании с холедохотомией. При очень тяжелом состояниибольных производят холецистотомию. Операции можно проводить как лапароскопическим методом, так и стандартными методами с лапаротомией.

Лапароскопическиеоперации проводятпод местнойанестезией.Разрез длиной 4-6 см проводятнад дном желчногопузыря, параллельнореберной дуге.Послойно расслаиваюти раздвигаютткани брюшнойстенки. Выводятв рану стенкужелчного пузыря, осуществляютпункцию содержимого. Желчный пузырь удаляют. Проводятревизию полостипузыря. Приэтом послеокончаниярентгенологическихи эндоскопическихисследованийвставляютпластиковыедренажи, накладываюткисетные швы.Рана ушивается.

Операции, требующиевыполнениястандартнойлапаротомии: холецистотомия, холецистостомия, холедохотомия, холедоходуоденостомия.

Доступы:1) поКохеру;

2) по Федорову;

3) трансректальныйминидоступдлиной 4 см.

Холецистотомия- наложениенаружного свища на желчный пузырь. Приэтой операциидно желчногопузыря вшиваютв рану так, чтобыоно было изолированоот брюшнойполости, и вскрываюттотчас же илина другой день, когда образуютсяспайки стенокпузыря с краями разреза.

Эта операция проводитсякак первыймомент операцииу пожилых людей по поводу острогохолецистита.В последующемтребуетсяпроизводствохолецистэктомиидля устраненияжелчного свища.

Холецистостомия- вскрытие желчного пузыря, удалениежелчного пузыряи зашиваниеего наглухо. Эта операцияпроизводитсяу ослабленныхпациентов, снарушениямисердечной идыхательной деятельности, которым болеесложная операцияможет угрожатьопасностьюдля жизни. Этаоперация может давать в последующем рецидивы, таккак остаетсяпатологическиизмененныйжелчный пузырь, служащий местомразвития инфекциии образования новых камней.Для предупрежденияосложненийпосле операциивыгоднее ввестии укрепитьгерметичнов пузыре тонкий резиновыйдренаж.

Холецистэктомия- удаление желчногопузыря, наиболеечасто производитсяоперация втипичных случаяхдвумя путями:1)от шейки; 2) отдна.

Холецистэктомия от дна техническипроще, но используетсяреже из-за возможностивытеканиягнойного содержимогов холедох. Привыделении отдна пузырьзахватывают окончатым зажимом, надсекаютпо бокам егобрюшину и тупым или острымпутем отделяютпузырь от печени, захватываяи перевязываяотдельные ветвиa. cystica. По отделениипузыря от ложапечени перевязываютосновную ветвь пузырной артериии пузырныйпроток. Приналичии мощныхспаек методвыделения отдна проще, нокровотечениеиз ветвей пузырнойартерии несколько усложняет операцию, таккак при захватываниив глубине раныкровоточащихсосудов можетбыть перевязанпроходящий вблизи пузырнойартерии правыйпеченочныйпроток.

Холецистэктомияот шейки сложнее.Сперва в треугольникеКало перевязываютпузырный протоки пузырную артерию. Затемначинают отделениедна желчногопузыря, стараясьсохранитьбрюшину печеночнойповерхностипузыря, чтобыпотом перитонироватьего ложе. Допустимооставлениечастей слизистойпузыря в еголоже.

В случаяхобнаруженияво время операциисклерозированногои окруженногомощными спайкамижелчного пузыря, когда отысканиешейки и протокавстречаетнепреодолимыетрудности, применяютвскрытие пузыряна всем егопротяжениии выжиганиеслизистой путемэлектрокоагуляции.После выжиганияслизистой оставшуюсястенку пузырявворачиваютвнутрь и сшиваюткетгутовымишвами над струпом.Выжиганиеслизистойпредставляетв тяжелых случаяхпреимуществоперед удалением пузыря острым путем. Эта операцияносит названиеmucoclasis (по Примбау).

Холедохотомия- операция, применяемаядля обследования, дренирования, удаления камнейиз протока.Проток дренируютпри холангитахдля отведенияинфицированогосодержимогопротоков наружу. Различают тривида холедохотомий: супрадуоденальную, ретродуоденальнуюи трансдуоденальную.

Послеудаления камня проток тщательно ушивают тонкими кетгутовыми швами и закрываютвторым рядом швов, накладываемыхна брюшину. Кместу вскрытияпротока подводяттампон, так какпри самом тщательном ушивании желчьможет просачиваться между швамии вызвать желчныйперитонит.

Холедоходуоденостомия- образованиесоустья междужелчным протокоми двенадцатиперстнойкишкой. Эта операция производитсяпри суженияхили непроходимыхстриктурахжелчного протока.Как недостаток холедоходуоденостомиинадо отметитьвозможностьпопадания дуоденальногосодержимого в проток. Однако опыт показывает, что при нормальномоттоке желчи это не сопровождаетсяопасными последствиями.Кратковременныевспышки инфекциижелчных путей купируют антибиотиками.

Впослеоперационномпериоде проводятпрофилактикуострого холецистита, коррекциюсвертывающейи фибринолитическойсистем, водно-солевогои белковогообмена, проводятпрофилактикутромбоэмболическихи сердечно-легочныхосложнений.

Со второгодня начинаютпитание жидкой пищей черезрот. На 5-й деньизвлекают изаменяют другими узкий тампон, обращенныйк ложу пузыря, оставив на месте широкий отграничивающий тампон, которыйна 5-6-й день подтягиваюти извлекаютпри гладком течении на 8-10-й день. К 14 днюобычно отделяемое из раны прекращается, и рана самостоятельнозакрывается.После удаленияжелчного пузыря больным рекомендуетсясоблюдениедиеты.

Улучшение результатов лечения больных острым холециститом зависит от более активного хирургического лечения. Холецистэктомия, выполненная своевременно по достаточным показаниям, спасает больных от тяжелых осложнений и длительных страданий.

Литература:

Авдей Л. В. «Клиника и лечение холецистита», Минск, Госиздат, 1963 г.;

Галкин В.А., Линденбратен Л.А., Логинов А.С. “Распознавание и лечение холецистита”, М., Медицина, 1983 г.;

Савельев В. С. «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости», М., 1986;

Смирнов Е.В. “Хирургические операции на желчных путях”, Л., Медицина, 1974

Скрипниченко Д.Ф. «Неотложная хирургия брюшной полости», Киев, «Здоров’я», 1974;

Хегглин Р. «Дифференциальная диагностика внутренних болезней», М., 1991.

”Хирургические болезни”, под редакцией Иузина М.И., Медицина,1986