Реферат: Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике
ОмскаяГосударственнаяМедицинскаяАкадемия
ГородскаяклиническаястоматологическаяполиклиникаN 1
Омскаястоматологическаяассоциация
П.И.ИВАСЕНКО, В.Д.ВАГНЕР, Е.А.МИТИНА,
Л.В.ВАГНЕР
НЕОТЛОЖНЫЕСОСТОЯНИЯ
ВАМБУЛАТОРНОЙСТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ
ПРАКТИКЕ
(Учебно-методическоепособие)
ОМСК1999
Авторы:
ИВАСЕНКОПетр — доктормедицинскихнаук, профессор, Заслуженный
Иванович врач РФ, заведующийкафедройхирургическойСтоматологииОГМА
ВАГНЕРВладимир — кандидат медицинскихнаук, профессорАЕ,
Давыдович Заслуженныйврач РФ, главныйврач городской
клиническойстоматологическойполиклиники№ 1
г. Омска, вице-президентСтоматологической
ассоциацииРоссии
МИТИНАЕлена — врач-анестезиологгородскойклинической
Анатольевна стоматологическойполиклиники№ 1 г. Омска
ВАГНЕРЛюдмила — врач-педиатргородскойстанции скоройи неотложной
Владимировна медицинскойпомощи
РЕЦЕНЗЕНТ — профессоркафедры хирургии, анестезиологии
ЛУКАЧВалерий иинтенсивнойтерапии ОГМА, главный анестезиолог
Николаевич департаментаздравоохранения г. Омска
Учебно-методическоепособие обсужденона методическомсовете стоматологическогофакультетаОмской государственноймедицинскойакадемии; 18 января1999 года, протокол№ 2 и предназначенодля студентовстоматологическихфакультетови институтов, интернов, клиническихординаторови врачей-стоматологов.
СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ
АД — артериальноедавление СД — сахарныйдиабет
ГБ- гипертоническаяболезнь ЦНС — центральнаянервная система
ДК- диабетическаякома
ИНЗД- инсулиннезависимыйдиабет ЧСС- частота сердечныхсокращений
ИЗД- инсулинзависимыйдиабет ЧД– частота дыхания
ЛАШ- лекарственныйанафилактический
шок ЧП — частотапульса
ОЦК- объем циркулирующейкрови в\в — внутривенно
ОДН- острая дыхательнаянедостаточность в/м — внутримышечно
СЛР- сердечно-легочнаяреанимация п\к – подкожно
ВВЕДЕНИЕ
В современнойстоматологическойпрактике остаютсяактуальнымивопросы побочныхреакций (неотложныхсостояний).Сложностьпроблемы связанас рядом специфическихособенностейамбулаторногоприема больных.Во-первых, этомассовый видспециализированнойпомощи, котораянередко оказываетсяна фоне сопутствующейпатологии.Кроме этого, челюстно-лицеваяобласть являетсямощной рефлексогеннойзоной и требуетсяадекватноеанестезиологическоеобеспечение, что не всегдадостигается.Поэтому у пациентовнаблюдаетсястрах передстоматологическимвмешательством, что повышаетчувствительностьк боли. Возникаютизменения внервной и влипоталамогипофизарно-надпочечниковойсистемах, которыепроявляютсяпобочным иреакциями.Во-вторых, возможностиобследованиябольного сцелью выявлениянарушенийжизненно важныхорганов ограниченыи времени наних, как правило, нет. В-третьих, стоматологическиевмешательствапо неотложнымпоказаниямпроходятсяу многих больныхв период максимальногопсихоэмоциональногонапряжения, обуславливаяснижение порогавосприятияраздражений, и, естественно, повышение допатологическогоуровня стресс-реакцииорганизма.В-четвертых, следует незабывать опотенциальнойопасностианестезирующихпрепаратов, а также иногдао скоротечномразвитии осложнений, опасных дляжизни пациентов.
Всевышеизложенноеи определяеттактику оказаниянеотложнойпомощи припобочных реакцияхво время амбулаторногоприема больных.
Вучебно-методическомпособии наоснованииданных литературыи личного опытаизлагаютсявопросы возможныхпобочных реакций, связанных собщесоматическойпатологией, а также в результатепсихоэмоциональногонапряженияи анафилаксии.
ФАКТОРЫРИСКА ПРИ НЕКОТОРЫХОБЩИХСОМАТИЧЕСКИХЗАБОЛЕВАНИЯХ
(по Е. В.Зорянс соавторами,1997 г.)
1. Сердечнаянедостаточность.Повышениесекреции адреналина, как результатстрессовойреакции, а также использованиеадреналинав составеместноанестезирующихрастворов могутпривести кострой декомпенсациисердечнойдеятельности.У пациентов, принимающихсердечныегликозиды, адреналин можетспровоцироватьразвитие сердечнойаритмии. Привыраженномнарушениикровообращениявозможно развитиенекротическихпроцессов вполости ртапри проведениидаже небольшихпо объему итравматичностистоматологическихвмешательств.
Профилактика: проводитьамбулаторныестоматологическиевмешательствапри удовлетворительномсостояниипациента, востальныхслучаях оказыватьпомощь тольков условияхстационара.При явно выраженнойсердечнойнедостаточностис угрозойдекомпенсации(одышка в покое)вопрос о возможностипроведениястоматологическоголечения решатьс лечащим врачомпациента. Соблюдатьосторожностьпри выборепрепарата дляобезболивания(т. е. использоватьместный анестетикбез адреналинаили при минимальномего содержании).
2. Ишемическаяболезнь сердца.Страх или больво время стоматологическоговмешательствалибо использованиеадреналинав растворахместных анестетиков, могут спровоцироватьприступ стенокардиии способствоватьразвитию инфарктамиокарда.
Профилактика: Если состояниепациента нестабильное(боль в областисердца или загрудиной всостояниипокоя), стоматологическоелечение проводитьтолько послеконсультациис лечащим врачомбольного. Принеобходимостидать обычноприменяемуюпациентом дозунитратов.Целесообразноперед лечениемпровестимедикаментознуюподготовкууспокаивающимисредствами.При местномобезболиваниииспользоватьпрепараты, несодержащиеадреналин илиприменять вкачествевазоконстрикторав местных анестетикахвазопрессин, фелипрессин.Вводить анестетикне более однойкарпулы (1,8 мл).Во время леченияконтролироватьуровень артериальногодавления.
Послеперенесенногопациентоминфаркта миокардав течение первыхшести месяцевиз-за опасностирецидива проводитьтолько неотложныестоматологическиевмешательствав условияхстационарас участиеманестезиологаи кардиолога.
3. Сердечныеаритмии (нарушениечастоты и ритмасердечныхсокращений).При тахикардии, в случаях стресса, либо использованияместноанестезирующихрастворов, содержащихадреналин, может развитьсясердечнаянедостаточность.Если у пациентабрадикардия, то применениеместного анестетикаможет провоцироватьразвитие полнойатриовентрикулярнойблокады.
Профилактика.Перед стоматологическимлечением проверитьу пациентапульс, измеритьартериальноедавление, провестимедикаментознуюподготовкууспокаивающимисредствамии адекватноеобезболиваниеанестетиками, не содержащимиадреналин.
Еслиу больногочастота сердечныхсокращенийменее 50 ударовв минуту и имеютсямерцательнаяаритмия, экстрасистолия, то выбор обезболиванияпроводить послеконсультациилечащего врачапациента.
4. Гипертоническаяболезнь (устойчивовысокое АД, систологическое свыше 145-160 мм ртутногостолба илидиастолическоесвыше 95 мм ртутногостолба). Во времяприема стоматологому больногоможет возникнутьгипертоническийкриз или остраясердечнаянедостаточность.
Профилактика.Провести премидикациюуспокаивающимисредствами, медикаментозноотрегулироватьАД, использоватьадекватныеметоды обезболиванияанестетикамибез содержанияадреналина.При необходимостиследует применятьпрепараты ссодержаниемв них адреналинав концентрации1:200000 (УльтракаинДС) и ниже ссоблюдениеммер предосторожностипротив внутрисосудистоговведения(аспирационнаяпроба).
5. Гипотония.ПониженноеАД (систолическоеменее 110мм рт.ст. для мужчини 100 мм рт. ст. дляженщин, диастолическое– менее 65 мм рт.ст.).
При стоматологическомвмешательствеможет развитьсяобморок, коллакс, шок и использованиеуспокаивающихсредств можетеще большеснизить АД.
Профилактика.Перед лечениеммедикаментозноотрегулироватьАД, ввести атропинсульфат 0,1% илиметацин сульфат0.1%до 1 мл в зависимостиот частотыпульса и уровняАД. Все стоматологическиеманипуляциипроводить, предварительнопридав пациентугоризонтальноеположение. Впроцессе леченияконтролироватьАД у пациента.
6. Бронхиальнаяастма. Во времястоматологическоговмешательствапри возбужденииможет возникнутьприступ астмы.При использованиимедикаментови материаловс резким запахом, возможно также развитиебронхоспазма.
Профилактика.Консультациялечащего врачапациента. Подробныйсбор анамнезас целью выявленияаллергенов, провоцирующихбронхоспазм.В день лечениярекомендоватьбольному принятьобычно применяемыелекарственныепрепараты ипринести наприем соответствующийлечебный распылительили ингалятор.При проведенииобезболиванияпредпочтениеследует отдатьместной анестезии.При повышеннойчувствительностик сульфитамне применятьместно-обезболивающиепрепараты с вазоконсктрикторамииз-за содержанияв них бисульфитав качествеконсервантасосудосуживающегосредства. Неприменятьацетилсалициловуюкислоту (опасностьразвития такназываемой«аспириновойастмы») и другиепрепараты, провоцирующиебронхоспазм(морфин, индометацин).
7. Аллергическиесостояния.Нередко пациенты, обращающиесяк врачу-стоматологу, имеют в анамнезепроявленияаллергическихреакций, в томчисле и наместно-обезболивающиепрепараты.Наиболее частовстречаютсяаллергии наместные анестетики(особенно группысложных эфиров- новокаин), атакже на содержащиесяв карпулах, ампулах в качествеконсервантапарабены, бисульфитнатрия и др.Кроме того, аллергическиереакции могутвызывать антибиотики, сыворотки, стоматологическиематериалы ит. д.
Приконтакте саллергеномвозникаеталлергическаяреакция немедленноготипа вплотьдо развитияанафилактическогошока.
Профилактика.Тщательныйсбор анамнезас целью выявленияаллергическихреакций. Особоевнимание необходимообратить набольных, страдающихаллергическимии инфекционно-аллергическимизаболеваниями(ревматизм, коллагенозы, бронхиальнаяастма, экземаи др.). Не использоватьпрепараты, накоторые ужеотмечалисьаллергическиереакции. Принеобходимостинаправитьпациента наконсультациюв аллерго-диагностическоеотделение.Ввести в составпремедикацииантигистаминныепрепараты илигормональныесредства(преднизолон, гидрокортизон).
8. Антикоагулянтнаятерапия. Приповышеннойпредрасположенностик травмообразованию(при наличиистенокардии, протезов сосудов, сердечныхклапанов и т.д.) для профилактикитромбозовкоагулирующуюспособностькрови снижаютс помощьюлекарственныхсредств (гепарин, антагонистывитамина К).После операции(разреза, удалениязуба и др.) можетвозникнутькровотечение, образованиегематомы.
Профилактика.Обратить вниманиена анализыкрови (длительностькровотечения, время свертываниякрови и др.). Еслиосновные показателисвертываниякрови находятсяв доступныхпределах, топосле консультациис лечащим врачомпациента можнопроводитьудаление зуба, вскрытие абсцесса.Более сложныеоперации следуетвыполнятьтолько в стационарныхусловиях послекоррекциипоказателейсвертываниякрови. Исключитьлекарственныепрепаратыусиливающиедействиеантикоагулянтов(аспирин, фенилбутазон, макролиды ицефалоспорины).
9. Эпилепсия.Приступ судорожногосиндрома можетвозникнутьпри стрессовойситуации, прииспользованииместных анестетиков.
Профилактика.Подробный сборанамнеза сцелью выявленияу пациентасудорожныхприпадков.Консультацияу лечащеговрача больного.В день обращенияк стоматологупринять обычнопринимаемыепациентомлекарственныепрепараты.Перед лечениемпровестимедикаментознуюподготовкууспокаивающимисредствами.При наличиичастых эпилептическихприпадковстоматологическиевмешательствапроводить впериод наименьшейплотностиприступов вусловияхмногопрофильнойбольницы сучастиеманестезиолога-реаниматолога, невропатолога.Рекомендуетсяиспользованиеместных анестетиковгруппы артикаина(ультракаинДС, ультракаинДС – форте, септанест) какнаиболеевысокоэффективные.
10. Глаукома.Адреналин, расширяя зрачок, может спровоцироватьразвитие острогоприступа.
Профилактика.Препарат дляместной анестезиине должен содержать адреналин. Всостав средствдля премедикациине вводитьатропин и другиеМ-холино блокаторы.
11. Сахарныйдиабет. Врач-стоматологобязан помнитьо возможностиразвития утаких пациентовкоматозногосостояния. Этоможет бытьследствиемвыброса в кровьбольшого количестваадреналина, являющегосяантагонистоминсулина, чтоприводит кразвитиюгипергликемическойкомы. Послехирургическоговмешательства, вследствиеангиопатии, снижение иммунобиологическихсвойств организма, наблюдаетсязамедленныйпроцесс заживленияраны и развитиеинфекции. ВрезультатехроническогоДВС-синдромау больных сахарнымдиабетом послеоперации наблюдаютсяранние и поздние кровотечения.
Профилактика.Перед стоматологическимвмешательствому больных сахарнымдиабетом необходимаконсультацияэндокринологаи обратитьвнимание наанализы кровии мочи на сахар.В день лечениярекомендоватьпациенту принятьобычно используемыеантидиабетическиепрепараты. Всестоматологическиеманипуляциипроводить утром, через1-2 часа послепринятия пищии введенияинсулина.Врач-стоматологдолжен знатьособенностиданной группыпациентов(тщательныйвыбор успокаивающихсредств дляпремедикации,
созданиехорошегопсихологическогоклимата наприеме и т. д.).Для местной анестезиииспользоватьпрепараты безадреналинаили содержаниев качествесосудосуживающеговещества норадреналинили фелипрессин.В послеоперационномпериоде назначатьхимиотерапевтическиесредства дляпрофилактикиинфекции, которая, в свою очередь, может вызватьглюкозуриюи привести кразвитию комы.
У больных, с декомпенсированнымСД стоматологическиевмешательствапри неотложныхсостоянияхпроводятсятолько в стационарныхусловиях.
12. Тиреотоксикоз.Пациенты сданной патологиейочень чувствительнык стрессу иболи, в результатедаже удалениезуба может бытьпричиной обострениятиреотоксикозас развитиемтиреотоксическогокриза, комы сполной потерейсознания. Притиреотоксикозевозможно нарушениефункции и других эндокринныхжелез, преждевсего функциикоры надпочечников.Это может привестик гипокортицизмуи гибели больногодаже при стоматологическомвмешательстве.
Профилактика.Совместно сэндокринологомперед стоматологическимлечением спомощью лекарственныхпрепаратовкупироватьили значительноослабитьтиреотоксикоз, провестимедикаментознуюподготовкус использованиемуспокаивающихсредств (аминазин5% — 1 мл внутримышечноили сибазон0,005 2 раза в суткивнутрь). У такихпациентовповышеначувствительностьк адреналину, поэтому егонеобходимоисключить изанестезирующихрастворов.
13. Гипотиреоз.Больные склоннык различнымосложнениям(к простуднымзаболеваниям, к развитиювторичнойинфекции прихирургическомвмешательстве).В связи с тем, что при гипотиреозенарушаетсяфункция другихэндокринных желез, особеннонадпочечников, то возможнанеадекватная реакция настоматологическоевмешательство, вплоть до летальногоисхода.
Профилактика.Обязательнаконсультацияэндокринолога.При пораженныхформах гипотиреозастоматологическоевмешательстволучше проводитьв условияхстационарана фоне комплексноголечения данногозаболевания.Не рекомендуетсяудаление сразунесколькихзубов.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АМБУЛАТОРНОЙ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ПО МАТЕРИАЛАМГОРОДСКОЙКЛИНИЧЕСКОЙСТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ
ПОЛИКЛИНИКИ № 1 Г. ОМСКА
Запериод с 1994 по1998 годы в ГКСП № 1 г. Омска обратилось618462 пациентов.Из них у 804 (0.13%) развилисьнеотложныесостояния, длякупированиякоторых потребоваласьпомощьанестезиолога-реаниматолога.Возраст больныхсоставил от6 лет до 70. Женщинбыло 514 (64%) человек, мужчин – 258 (32%)и детей – 32 (4%).Формы неотложныхсостоянийпредставленыв таблице.
Таблица. Структурапобочных системныхреакций у пациентовпри амбулаторныхстоматологическихвмешательствах
Побочные системные реакции
Количество больных
Абс. %
Гипертензия 170 21,1 Обморок 148 18,4 Кровотечения 90 11,2 Коллапс 86 10,7 Аллергические реакции 74 9,2 Стенокардия 32 4,0 Токсическая реакция 26 3,2 Истерические реакции 16 2 Бронхиальная астма (приступ) 12 1,5 Эпилепсия (приступ) 8 1 Анафилактический шок 3 0,4 Прочие (приступ кашля, аритмии) 139 17,3--PAGE_BREAK----PAGE_BREAK--
Ввести адреналин 0.1% от 0,5 мл до 1 мл, разведенный в 5 мл физиологического раствора, подкожно или внутривенно. При развитии угрожающей жизни реакции и снижении АД адреналин вводят внутримышечно, медленно, либо в корень языка, но наиболее целесообразно интратрахеально. Прокол трахеи производится несколько ниже щитовидного хряща через коническую связку. Обколоть место введения аллергена 0,1% раствором адреналина, разведенным в 5-10 мл физиологического раствора.
/>
/>
/>
Обструкция дыхательных путей.
Отсутствие обструкции дыхательных путей.
/>/>Обструкция
/>
/>/>/>Оксигенотерапия, эуфиллин 2,4% — 10 мл в/в
Медленно (24 мг\в 1 мин.), разведенный и 10 мл
Физиологического раствора. В последующем
Эуфиллин — 300-400 мг (2,4% — 15-20 мл) на
Физиологическом растворе 250-500 мл капельно в/в.
Состояние больного улучшилось
Состояние больного не улучшилось
/>/>Продолжать терапию.
/>/>При необходимости эндотрахеальная интрубация.
/>
/>/>/>/>
/>/>
Гемодинамика не стабильна.
Гемодинамика стабильна
/>/>/>/>/>/>
/>/>Оксигенотерапия, адреналин 0,1-0,5 мл в раз-
ведении в/в капельно каждые 5-10 мин.; при
продолжающейся нестабильности гемодинамики
на фоне внутривенной инфузии кристаллоидов
вводится доплин 200 мг на 200 мл 5% раствора
глюкозы, скорость введения 7 кап./мин.
Идентифицировать аллерген.
Госпитализация больного.
ОСТРАЯСОСУДИСТАЯНЕДОСТАТОЧНОСТЬ
(КОЛЛАПС)
Сосудистаянедостаточностьвозникает приизменениисоотношениямежду объемомциркулирующейкрови (ОЦК) иемкостью сосудистого русла. Основнымифакторамиразвития сосудистойнедостаточностиявляются уменьшениеОЦК и нарушениевазомоторнойиннервации.
Клиническаякартина: бледностькожных покровов, холодный пот, сужение периферическихвен, резкоеснижение АД, частое и поверхностноедыхание.
Дифференциальныйдиагноз:
Показатель
Сердечная недостаточность
КоллапсПоложение больного Возвышенность Горизонтальное
Температура тела Нормальная Понижена
Кожные покровы Цианоз, чаще Бледность, холодный
Акроцианоз липкий пот,
диффузный серый цианоз
Периферические вены Набухание, шейные Спавшиеся
вены пульсируют
Артериальное давление Разное Всегда понижено
Дыхание Учащено, поверхностно, Учащено, усилено, затруднено
Свободно
Лечение:
Придать больному горизонтальное положение
Венепункция, оксигенотерапия
/>
/>
/>/>Внутривенная инфузия: физиологический раствор, 5% раствор глюкозы не менее 500 мл, полиглюкин, желатиноль 100 мл
Эффект положительный
Нет эффекта от лечения
/>/>/>
/>
ГоспитализацияГИПЕРТЕНЗИВНЫЕНЕОТЛОЖНЫЕСОСТОЯНИЯ
Гипертоническаяболезнь — распространеннаяболезнь, основнымипроявлениямикоторой являютсяповышенноеартериальноедавление вчастом сочетаниис регионарными, главным образом, церебральными, расстройствамисосудистоготонуса; стадийностьв развитиисимптомов, выраженнаязависимостьтечения отфункциональногосостояниянервных механизмоврегуляцииартериальногодавления приотсутствиивидимой причинойсвязи болезнис первичныморганическимповреждениемкаких-либоорганов и систем.
Гипертоническийкриз — это резкоеобострениеболезни накороткий срок, характеризующеесярядом нервно-сосудистыхнарушений ипоследующимигуморальнымиреакциями.
Клиническаякартина:
Гипертоническийкриз II типа:(водно-солевойвызван вызванныйс выбросом вкровь адреналина), более характерендля раннихстадий болезни.Клиническион проявляетсядрожью, сердцебиением, головной болью.Начинаетсякриз внезапно.Повышение АДобычно незначительно.
Гипертоническийкриз II типа:(водно-солевойвызван выбросомнорадреналина)встречаетсяпреимущественнов поздних стадияхГБ (гипертоническаяэнцефалопатия).Криз проявляетсясильной головнойболью, тошнотой, рвотой, нарушениямизрения («летающиемушки, темныепятна передглазами, иногданепродолжительнаяслепота). Повремя кризаможет развитьсянарушениемозговогокровообращениядинамическогохарактера илиинсульт; нередкоотмечаетсястенокардия, инфаркт миокарда, сердечная астмаи отек легких.Развиваетсяпостепенно.Диастоническоедавление выше120 мм рт. ст.
Дифференциальныйдиагноз:
Клинические
признаки
Гипертонический криз Инфаркт миокарда Кровоизлияние в головной мозг Предрасполагающая патология + + + Гиперемия кожи + - + Бледность, цианоз + - Боль за грудиной + + - Гипергидроз (холодный пот) - + - Снижение АД - + - Повышение АД + - + Тахикардия + - - Брадикардия - + + Напряженный пульс + - + Нарушение сознания - + Шумное дыхание - - + Тошнота + + + Рвота + + + Судороги - - + Менигиальные симптомы - - + Патологические рефлексы - - + Тахикардия + - Брадикардия - + + Нарушение зрения + - +Лечениегипертоническогокриза:
Дибазол 0,5% — 5 мл п/п, лазикс 20 мг в/в, клофелин — 1-2 таб. под язык при кризе I типа;
Пентамин 5% — 0,2- 0,5 мл. в/в на глюкозе при кризе II типа
/>
ГоспитализацияИшемиямиокарда
Приступстенокардии — ишемия миокардавследствиенесоответствиямежду потребностьюмиокарда вкислороде иего реальнойдоставкой.
Инфарктмиокарда — ишемическийнекроз сердечноймышцы, возникающейвследствиеострого несоответствиямежду потребностьюмиокарда вкислороде иего кровоснабжениемпо коронарнымартериям сердца.
Клиническаякартина стенокардии: боль за грудинойили в областисердца, различнойинтенсивности.Характер болидавящий, сжимающий.В начале больне очень резкая, затем интенсивностьее увеличивается, и она становитсянеобычно сильной.Типичная иррадиацияболи в левуюруку — по внутреннейее поверхностидо мизинца.Часто больиррадиируетв левую лопатку, шею, нижнюючелюсть, иногдав обе руки, оченьредко в правую.Боль сопровождаетсярядом функционально-вегетативныхрасстройств, больные бледнеют, в тяжелых случаяхпокрываютсяхолодным потом, отмечаетсяподъем АД, появляетсястрах смертиили тягостноечувство подавленности.
Клиническаякартина инфарктамиокарда:(острый период): боль, котораячаще локализуетсяв области сердца, за грудиной, реже захватываетвсю переднююповерхностьгрудной клетки.В отдельныхслучаях онаотмечаетсяв нижней частигрудины и надчревнойобласти. Иногдаболь возникает в левой руке, плече затемраспространяетсяна областьсердца. Иррадиируетв левую руку, плечо, реже –лопатку, оберуки, правуюруку, межлопаточноепространство, шею, нижнюючелюсть, надчревнуюобласть. Больобычно носитволнообразныйхарактер: тоусиливается, то ослабевает, она продолжаетсянесколько часови даже суток.Иногда болевойсиндром характеризуетсятолько однимдлительныминтенсивнымприступом.Объективноотмечаютсябледность кожи, цианоз губ, повышеннаяпотливость.Часто наблюдаетсябрадикардия, снижение АД.
Атипичныеформы инфарктамиокарда:
Астматическая:протекает потипу сердечнойастмы или отекалегких.
Абдоминальная:характеризуетсяболевым синдромомс локализациейболи в надчревнойобласти.
Аритмическая:начинаетсяс различныхнарушений ритмасердца — приступовмерцательнойтахиритмии, наджелудочковойили узловойтахикардии, экстрасистолии.
Церебральная:характеризуетсяклиническойкартиной обморокаили инсульта.
Дифференциальнаядиагностика
Клинические признаки Приступ стенокардии Инфаркт миокарда
Интенсивность боли Менее интенсивная и более интенсивная и
продолжительная продолжительная
Прием нитроглицерина снимает боль не снимает боль, а лишь
несколько облегчает ее
Реакция на боль страх смерти, застывают Общее возбуждение
в одной позе
Артериальное давление в норме или повышено снижено Симптомы шока отсутствуют наблюдается картина шока Изменения на ЭКГ отсутствуют специфическиеЛечениестенокардии:
Нитроглицерин 0,0005 г — 1-2 таблетки под язык
/>
/> приступ купирован приступ не купирован
Амбулаторное наблюдение кардиолога
Баралгин 5-10 мл или
Анальгин 50% — 2 мл в\в
Димедрол 1% — 2 мл
/>/>/>/>
Положительная динамика
Отсутствие эффекта
/>/>
Амбулаторное наблюдение кардиолога
Госпитализация
Неотложнаяпомощь приинфаркте миокарда:
Баралгин 5-10 мл на глюкозе, или
Анальгин 50% — 2 мл
Димедрол 1% — 2 мл в\в струйно
Папаверин 2% — 2 мл
Положительная динамика
Отсутствие эффекта
/>/>/>/>
1% — 1 мл или морфина гидрохлорид, 1% — 1 мл или фентанил
0,005% — 2 мл в/м
/>
ГоспитализацияАСТМАТИЧЕСКИЙСТАТУС
Астматическийстатус — этопродолжительнаястойкая обструкциядыхательныхпутей, при которойснимавшие ранееприступ астмыбронхолитикине дают эффекта.
Клиническаякартина: Различают тристадии астматическогосостояния.
Iстадия:формируетсярефрактерностьк симпатомиметикам(не помогаетобычная терапия), развиваютсянарушениядренажнойфункции бронхов(не отходитмокрота), приступудушьяне удаетсякупироватьв течение 12 ч.и более.
IIстадия:прогрессирующиенарушениядренажнойфункции бронхов, просвет которыхпереполненгустой слизью.Постепенноформируетсясиндром «немноголегкого»: надотдельнымиучасткамилегких перестаютвыслушиватьсяранее определявшиесясвистящиехрипы. Состояниебольного крайнетяжелое: сознаниезаторможено, кожные покровыцианотичны, покрыты липкимпотом, отмечаетсявыраженнаятахикардия, АД имеет тенденциюк повышению.
IIIстадия:значительныенарушенияфункции ЦНСс развитиемкартины гиперкапническойи гипоксимическойкомы (утратасознания, понижениебонуса мышцы, дыхание по типуЧейна-Стокса).
Дифференциальныйдиагноз
Показатель Бронхиальная астма Сердечная астма Возраст больных Чаще молодой Чаще пожилой Давность приступов удушья Чаще годы Недели, месяцы Данные анамнеза Заболевание органов дыхания – в частности хронический бронхит Заболевание сердечно-сосудистой системы Поведение больного во время приступа Мало подвижен, неразговорчив, принимает вынужденную позу Двигательное беспокойство Характер одышки Чаще экспираторного типа Смешанный Аритмия Отсутствует Чаще наблюдается Гипертензия Чаще отсутствует Может быть Мокрота Скудная, вязкая, слизистая Серозная, часто обильная, иногда кровянистая
НЕОТЛОЖНАЯПОМОЩЬ
Оксигенотерапия (увлажненный О2 через носовой катетер)
/>
Дексазон 4 мг в/в
Или
Преднизолон 2-3 мг/кг массы тела в/в
/>
Эуфиллин 2.4%10 мл в/в
Строфантин 0,05%
0,5 мл в разведении в/в медленно
/>/>/>
Положительный эффект
Отсутствие эффекта
/>/>
в/в 5% р-р глюкозы 500 мл + преднизолон
100 мг + гепарин 0,5 мл (2500 ЕД) кап.
/>/>/>
Госпитализация
СУДОРОЖНЫЕСОСТОЯНИЯ
Судороги — это внезапныеприступы клоническихили клонико-тоническихнепроизвольныхсокращениймышц с потерейили без потерисознания. Судорогивозникаютвследствиеорганическогоили функциональногопоражениянервной системы.
Клиническаякартина:независимоот этиологииприступы судорогхарактеризуются внезапнымначалом, двигательнымвозбуждением, нарушениемсознания ипотерей контактас окружающиммиром. Головазапрокидывается, руки сгибаютсяв локтевыхсуставах, ногивытягиваются, нередко отмечаютсяприкусы языка, замедлениепульса, урежениеили кратковременнаяостановкадыхания. Подобнаятоническаясудорога длитсяне более 1 мин.И сменяетсяглубоким вдохоми восстановлениемсознания.
Клоническаясудороганачинаетсяподергиваниеммышц лица спереходом наконечности.Затем появляютсяшумное дыхание, пена на губах, прикус языка, учащение пульса.Судороги могутбыть различнойпродолжительностии следоватьодна за другой; иногда заканчиваютсялетальнымисходом. Послеприступа больнойзасыпает, а припробужденииможет ничегоне помнить иощущать себяздоровым.
Тетаническиесудороги — это мышечныесокращения, следующие другза другом безрасслабленияи сопровождающиесяболевыми ощущениями.
Большиеприпадки эпилепсии:возможны влюбом возрасте.В 10% случаевпредшествуетаура (периодпредвестников).Затем больнойс криком падает, у него возникаеттоническаясудорогапродолжительностьюдо 30 секунд сопистотонусом, апноэ, цианозоми переходомв клоническиесудорогидлительностьюдо 2 минут, сослюнотечением, иногда рвотой, непроизвольнымимочеиспусканиями, дефекациейи последующимзасыпанием.
Первая помощь:
Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей
/>
/>/>
Припадок продолжается
Припадок купирован
/>/>
Консультация анестезиолога
При необходимости общая анестезия
2% р-р гексенала, или
1% р-р тиопентала натрия в\в
/>
/>/>/>
продолжение
--PAGE_BREAK--ГИПОКЛИКЕМИЧЕСКАЯКОМАДИАБЕТИЧЕСКАЯКОМА
Гипогликемическаякома — острое состояние, развивающеесяпри быстромпониженииконцентрациисахара в артериальнойкрови и резкомпадении утилизацииглюкозы мозговойтканью.
Клиническаякартина:развиваетсябыстро – профузныйпот, бледностьи влажностькожных покровов, влажностьязыка, поверхностноеритмичноедыхание, отсутствиезапаха ацетонаизо рта и гипотонииглазных яблок.Возможны тризмчелюстей, положительныйсимптом Бабинского.Отмечаютсятахикардия, аритмия, лабильностьАД.
Диабетическаякома — развиваетсяпри быстромпрогрессированииметаболическихнарушений врезультатепоздней диагностикисахарногодиабета, нарушениедиеты, инфекционныхзаболеваний, физическогои психическогонапряженияу больного СД.
Клиническаякартина:Кома развиваютсяпостепеннов течение несколькихчасов или дней.Появляютсяутомляемость, слабость, жажда, сильные головныеболи, головокружение, звон в ушах, возбуждение, бессонница, сменяющаясявялостью, апатиейи сонливостью, анорексия, тошнота, рвота, полиурия.
Характернысухость кожныхпокровов ислизистыхоболочек, сухойобложенныйкоричневымналетом язык, запах ацетонаизо рта, тахикардия, снижение АД.
4стадии нарушениясознания:
I- оглушенность(больной заторможен, сознание несколькоспутанно);
II- сонливость, сомиоленция(больной легкозасыпает, номожет самостоятельноодносложноотвечать навопросы);
III- сопор (больнойнаходится всостоянииглубокого снаи выходит изнего, толькопод влияниемсильных раздражителей);
IV- собственнокома (полнаяпотеря сознания, отсутствиереакции нараздражители).
Дифференциально-диагностическиепризнаки коматозных
состоянийпри сахарномдиабете
Показатель
КОМА
Кетоацидоти-ческая
Гиперосмолярная
Лактатацидо-тическая
Гипиклике-мическая
Возраст
Любой, чаще молодой
Чаще пожилой
Пожилой
Любой
Развитие комы
Постепенное
(3-4 дня), но
возможно и течение 10-12 часов
Постепенное в течение 10-12 дней
Чаще быстрое
Быстрое
Анамнез
Впервые выяв-ленный диабет или его лабиль-ное течение
Впервые выявленный или легкой формы ИНЗД
Часто ИНЗД в сочетании с заболеваниями, сопровождающимися гипоксией
Чаще ИЗД, лечение инсулином
Состояние кожных покровов
Сухость, снижение тургора
Сухость и снижение тургора резко выражены
Сухость
Влажность
Тонус глазных яблок
Снижен
Резко снижен
Снижен
Повышен
АД
Снижен умеренно или значительно
Значительно снижено, коллапс
Значительно снижено, коллапс
Нормальное
Запах ацетона изо рта
Резко выражен
Отсутствует или слабо выражен
Отсутствует
Отсутствует
Пульс
Частый
Частый, мягкий
Частый, мягкий
Частый
Клинические признаки дегиратации
Достаточно выражены
Резко выражены
Незначительно выражены
Отсутствуют
Примечание: ИНЗД — инсулиннезависимыйдиабет;
НЗД- инсулинзависимыйдиабет.
Перваяпомощь:
При затруднении дифференциального диагноза комы, в любом случае вводят 40% раствор глюкозы — 20 мл в/в (так как гипогликемическая кома более опасна для коры головного мозга, чем диабетическая кома)
/>
Диагностирована диабетическая кома
Диагностирована гипокликемическая кома
/>/>
Отсутствие эффекта
Положитель-ный эффект
/>/>/>
При низком АД вводится физиологический раствор внутривенно капельно
Вводить 40% р-р глюкозы в\в до появления признаков сознания у больного
Внутрь сладкий чай, мед, конфеты
/>/>/>
/>/>
Госпитализация
/>
КРОВОТЕЧЕНИЕ
Кровотечения– источениекрови из кровеносногососуда принарушениицелостностиили проницаемостиего стенки.Выделяют ранниекровотечения, начинающиесясразу послеповреждениясосуда, и поздние, возникающиечерез несколькочасов послетравмы.
Присамой распространеннойоперации вчелюстно-лицевойобласти – удалениезуба – кровотечениепроисходитот разрывазубной артерии, сети артериоли капилляровпериодонтаи десны. Этокровотечениеносит характеркапиллярного, паренхиматозногои обычно прекращаетсячерез несколькоминут (от 5 до20 минут). Однако, в 0,8-2,9%случаев этокровотечениепродолжаетсяпосле данногосрока наступлениягемостаза исоставляет более 1\4 от всехосложненийпосле удалениязуба (Л. И. Воложин, Н.Н.Петрищева,1996). Известномного случаев, когда луночковыекровотечениясоздавалиугрожающиедля жизни ситуации.При целом рядепатологическихсостоянийчелюстно-лицевойобласти (травме, воспалительномпроцессе, опухоляхи т.п.) частовстречаютсятромбогеморрагическиеосложнения.Например, приодонтогенныхостеомиелитахчелюстей, флегмонаху 3,5-10% больныхвозникаюттромбозы ипослеоперационныекровотечения.
ВоложинА.И., ПетрищевН.Н. (1996) отмечают, что причинамикровотечения в челюстно-лицевойобласти чащевсего являются:1) расплавлениетромба и эрозиясосудов, ненадежностьих перевязки, разрывы мягкихтканей приудалении зубов, повреждениекрупных сосудовпри переломахлицевого скелетаи др. местныефакторы; физиологическиегормональныесдвиги (беременность, менструальныйцикл и др.); 3)сопутствующаяпатология(гипертензия, сахарный диабет, болезни крови, печени и т.д.), прием медикаментов, влияющих нагемостаз (гормоны, антигоагулянты, адреналин), наркотическиесредства (закисьазота и др.), стрессовыеситуации и т.д.
Дляоценки функциональногосостояниясистемы гемостазав клинике применяютсяразличныеметоды: определениедлительностикровотечения, времени свертываниякрови, протромбиновоговремени, протромбиновогоиндекса, агрегационнойактивноститромбоцитов, фибринолитическойактивности, толерантностиплазмы к гепаринуи т. д.
Взависимостиот локализации, глубины раны, характерапатологическогопроцесса, сопутствующейпатологиипроблема остановкикровотечениярешается легко, либо представляетсобой сложнуюзадачу.
СПОСОБЫЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
СГЕМОРРАГИЧЕСКИМИОСЛОЖНЕНИЯМИ
/>Местно: введение в рану гемостатического средства – гемостатической или желатиновой губки, фибринной пленки, гемофибрина, капрофера, оксицелодекса и т.п. или прошивание кровоточащего сосуда, электрокоагуляция и ушивание раны или сдавливание сосуда в кости, вбивание фрагмента аутокости в кровоточащее отверстие в кости или плотная тампонада раны и давящая повязка, или перевязка сосуда на протяжении и др.
Общая терапия: дицинон 12,5% по 2 мл в/в, или в/м (эффект наступает через 5 15 минут); при патологическом фибринолизе – амбен (памба) 1% — 10 мл в/в или в/м; кальций хлористый 1%
10 мл на 10 мл физиологического раствора в/в, аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день внутрь; витамин В12 — цианокобаламин 0,05% — 1 мл в/в или в/м; витамин К — викасол: 1% — 1 мл в/м (эффект проявляется через 12-18 часов и более).
Наличие гипертензии
Наличие гипотензии (коллапс)
/>/>/>/>
Дибазол 0,5% — 5 мл,
Папаверин 2% — 2 мл в\в
Или
Адельфан 1 таблетка внутрь
Внутривенная инфузия:
5% раствор глюкозы – 500 мл;
полиглюкин 400 мл, или желатиноль 400 мл
/>/>
Амбулаторное наблюдение
Консультация гематолога
Госпитализация,
Консультация гематолога
Вполиклиническойстоматологическойпрактике встречаютсябольные, у которыхпатологиячелюстно-лицевойобласти сочетаетсяс заболеваниемкрови. Тактикаведения такихпациентов будетзависеть отвремени обращенияк стоматологу, объема проведенногообследования.
1.При имеющемсяупорном кровотечениии отсутствиив анамнезеданных о заболеваниикрови и прибезуспешныхпопытках остановкикровотеченияв амбулаторныхусловиях больногоцелесообразнонаправить налечение вчелюстно-лицевойстационар, гдехирург совместнос терапевтомпроводят необходимыеобследованияи лечебныемероприятия, с последующейконсультациейгематологом.
2.Заболеваниекрови иногдавыявляетсяпосле хирургическоговмешательства.В таких случаяхпроизводитсяостановкакровотеченияв условияхполиклиники, а при отсутствииэффекта вчелюстно-лицевомстационареи затем больнойнаправляетсяв гематологическоеотделение.
3.При установленномзаболеваниикрови у пациентаи с наличиемострого воспалительногопроцесса у неготактика вамбулаторныхусловиях следующая: в дневное время- больной направляетсяв гематологическоеотделение, гдестоматолог, находящийсяв штате стационара, проводитхирургическоевмешательствос участиемгематолога: в ночное время- больной направляетсяв стационарчелюстно-лицевойхирургии ипосле предварительнойконсультациитерапевтомили по телефонугематологомпроводитсяхирургическоевмешательствос соблюдениемпринциповщадящей хирургиии тщательногогемостаза, споследующимпереводом вгематологическоеотделение.
4.При проведенииплановой операцииу больного сзаболеваниемкрови, последнийнаправляетсяв отделениегематологии, где в течениеопределенного времени проводятсяконсервативныемероприятия, затем в этомже стационаре, либо челюстно-лицевомотделенииосуществляетсяоперативноевмешательствос последующимведением больногосовместно сгематологом.
ВВЕДЕНИЕАГРЕССИВНЫХЖИДКОСТЕЙ
Этоосложнениевстречаетсяпри несоблюденииправил хранениялекарственныхсредств, небрежномвыполненииинъекции, когда, например, вместоанестетикавводится раствор, предназначенныйдля другихцелей (спирт, хлористыйкальций, нашатырныйспирт, перекисьводорода и т.д.).
Диагностикаданного осложненияне вызываеттрудностей.Обычно во времявведения агрессивнойжидкости и впослеинъекционномпериоде возникаетсильная больи чувство жженияв области инъекции.Необходимов этих случаяхобратить вниманиена сохранившеесясодержимоешприца, ампулы, флакона.
НЕОТЛОЖНАЯПОМОЩЬ
Прекратить инъекцию лекарственного средства
/>
/>Установить характер примененного раствора
/>В область инъекции срочно ввести 0,5% раствор новокаина (физиологического раствора) по объему в 5 раз больше введенной агрессивной жидкости, сделать разрез, промыть рану фурацилином или физиологическим раствором.
Общие мероприятия: анальгин 50% -г 2 мл в/м, димедрол или супрастин 1% -2 мл в/м, антидот по показаниям, антибактериальная терапия. Наблюдения у хирурга-стоматолога или госпитализация.
ОСТРАЯДЫХАТЕЛЬНАЯНЕДОСТАТОЧНОСТЬ(ОДН)
Наиболеечасто ОДН (асфиксия)встречаетсяв результатенарушениявнешнего дыхания.Причиной асфиксиимогут бытьмеханическиепрепятствиядоступа воздухав дыхательныепути, при сдавленииих извне илизначительномих суженииопухолью, привоспалительном, аллергическомотеках, западенииязыка, спазмахголосовой щели, мелких бронхов, и т.д. Частойпричиной асфиксииможет статьзакрытие просветадыхательныхпутей в результатеаспирациикрови, рвотныхмасс, попаданияразличныхинородных тел.
Притравме челюстно-лицевойобласти онинаблюдаютсяв 5%случаев. ПомеханизмувозникновенияГ.М.Иващенкоразличаютследующие видытравматическойасфиксии (ОДН).
1.Дислокационная- вызваннаясмещениемповрежденныхорганов (нижней челюсти, языка, гортани и языка).
2.Обтурационная– вследствиезакрытия верхнегоотдела дыхательногопути инороднымтелом.
3.Стенотическая- сужение просвета дыхательногопути в результатекровоизлияния, отека слизистойоболочки.
4.Клапанная — засчет образованияклапана излоскутовповрежденногомягкого неба.
5.Аспирационная- от попаданияв дыхательныепути крови, слизи, рвотныхмасс.
Наполиклиническомприеме больныхврачу-стоматологунаиболее частоприходитсявстречатьсясо стенотической(при воспалительном, аллергическомотеках) и обтурационной(при попаданиив дыхательныепути — оттискногоматериала, марлевогошарика, зуба)формами асфиксий.Клиницистамизвестно, чтопри быстро, остро протекающейасфиксии дыханиестановитсяучащенным изатем останавливается, быстро развиваютсясудороги, зрачкирасширяются.Лицо синюшноеили бледное, кожные покровыприобретаютсерую окраску, губы и ногтицианотичны.Пульс замедляетсяили учащается.Сердечнаядеятельность быстро падает.Кровь приобретаеттемную окраску.Возбуждениесменяетсяпотерей сознания.В этой ситуациидействия медицинскогоперсоналадолжны бытьчеткими и быстрыми.
НЕОТЛОЖНАЯПОМОЩЬ ПРИОБТУРАЦИОННОЙ
ДЫХАТЕЛЬНОЙНЕДОСТАТОЧНОСТИ:
Пальцами или с помощью слюноотсоса освободить полость рта от рвотных масс и других инородных тел
/>
Положить пострадавшего животом на колено оказывающего помощь, таким образом, чтобы голова свисала вниз и ударить между лопатками
Отсутствие эффекта
/>/>/>Эффект положительный
(инородное тело удалено)
Прием Гемлиха. Выполняющий реанимацию широко разводит бедра больного и кладет выступающую часть ладони одной руки на живот между пупком и мечевидным отростком грудины пациента, вторая рука располагается поверх первой. Производится 6-10 коротких толчков в направлении к позвоночнику и голове. Внимание! Неправильное положение рук может привести к повреждению внутренних органов.
/>Искусственное дыхание,
Оксигенотерапия
/>
Госпитализация
/>/>
/>
Отсутствие эффекта
/>Положительный эффект(пальцами удаляют остаток
инородного тела изо рта)
Искусственное дыхание
Оксигенотерапия
Госпитализация
/>Производится интубация трахеи иликоникотомия. Больному запрокидывают
голову, пальцами левой руки нащупыва-
ют углубление между нижним краем щи-
товидного и верхним краем перстневид-
ного хрящей. Колющим движением скаль-
пеля рассекаются кожа, подкожная клет-
чатка, фасция и коническая связка. По-
является свистящее дыхание. В разрез
вводится зажим и рана расширяется для
свободного дыхания. Конкурирующим
коникотомии методом считается введение
через коническую связку в просвет трахеи
2-3 игл с широким просветом, либо трокара. После восстановления дыхания и удаления инородного тела рану ушивают, или производят трахеотомию
Госпитализация
/>Пристенотическойасфиксии проводитсяпатогенетическоелечение (вскрытиефлегмоны, рассечениетканей с цельюудаления гематомы, тавегил 0,1% — 2 млили димедрол1% — 2-3 мл в (м), коникотомия.После восстановлениядыхания выполняетсятрахеотомия, госпитализация.
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯРЕАНИМАЦИЯ
ПРИОСТАНОВКЕДЫХАНИЯ ИКРОВООБРАЩЕНИЯ
Длядиагностикиотсутствиядыхания икровообращения(клиническойсмерти) достаточнарегистрациятрех основныхпризнаков: 1)отсутствие дыхательныхэкскурсиигрудной клетки, определяемыевизуально: 2)отсутствиепульса на соннойили бедреннойартерии: 3) отсутствиесознания. Диагнозклиническойсмерти долженбыть поставленс течение 8-10секунд.
Кактолько поставлендиагноз остановкикровообращения, следует отметитьвремя остановкии немедленноприступитьк сердечно-легочнойреанимации(СЛР). Фундаментальноезначение имеетзнание трехприемов техникиреанимации(правило АВСпо Сафару), котораявключает в себялогическуюпоследовательностьдействий реаниматорапри оживлении:1) восстановитьпроходимостьдыхательныхпутей; 2) начатьискусственнуювентиляциюлегких (ИВЛ);3) приступитьк массажу сердца.
Восстановлениепроходимостидыхательныхпутей. Этотприем достигаетсяпроведениемследующихмероприятий: больной находитсяв горизонтальном положении, реаниматорзапрокидываетголову больногоназад, подкладываяодну руку подего шею, а другуюрасполагаяна лбу. Этозаставляеткорень языкаотойти от заднейстенки глоткии обеспечиваетвосстановлениесвободногодоступа воздухав гортань итрахею. В ходеоживления ротбольного постояннодержат открытым, посколькуносовые ходычасто забиваютсяслизью. В целяхпредельногосмещения впереднижней челюстиподбородокбольного захватывают двумя руками.Этот приемможно выполнитьтакже рукой, поместив большойпалец в ротоживляемого.К туалету ротоглоткиприступаютпосле одно-двух-кратнойпопытки произвестиИВЛ, когда убеждаютсяв том, что в санации действительноесть остраянеобходимость.Эффективнаяаспирациявыполнима припомощи различныхвакуумныхотсасывателейи резиновыхкатетеров сбольшим диаметромвнутреннегопросвета (0,3-0,5см). В моментаспирацииголова и плечибольного максимальноповернуты в сторону, ротшироко раскрыт.
Дляподдержанияпроходимостидыхательныхпутей хорошоиспользоватьвоздуховоды, которые предупреждаютобтурацию иудерживаюткорень языкаотодвинутымвперед.
ПроведениеИВЛ. ИВЛначинают послевосстановленияпроходимостидыхательныхпутей. В настоящеевремя доказанобесспорноепреимуществоИВЛ по одномуиз экспираторныхтипов (изо ртав рот) передстарыми приемами, основаннымина измененииобъема груднойклетки (поСильвестру, Шеде и др. авторов).В основе ИВЛпод положительнымдавлением лежитритмичноевдувание воздуха, выдыхаемогореаниматоромв дыхательныепути больного.Производяглубокий вдох, реаниматорплотно обхватываетгубами ротбольного и снекоторымусилием вдуваетвоздух. Чтобыпредотвратитьутечку воздуха, нос больногозажимают пальцамиили своей щекой.На высотеискусственноговдоха нагнетаниевоздуха приостанавливается, реаниматорповорачиваетсвое лицо всторону, происходитпассивныйвыдох. В началеИВЛ делаютобычно 2-3 быстроследующих другза другом энергичныхвдоха вдувания, затем проводятИВЛ с частотой12-15 вдуваний вминуту. ОбэффективностиИВЛ судят последующимпризнакам: 1)синхронномус вдуваниемподнятию груднойклетки; 2) ощущениюэластическогосопротивленияпри вдувании;3) ощущению струивоздуха привыходе. Недостаткамиметода ИВЛ безтехническихсредств являютсянепосредственныйконтакт реаниматорас больным, невозможностьобеспечитьбольного газовойсмесью с повышеннымсодержаниемкислорода ибыстрое утомлениереаниматора.
Применениеразличныхреспираторов(меха, РДА-1, мешкаАмбу) улучшаетфизиологическуюоснову ИВЛ(повышеннаяконцентрацияО2), а также еегигиеническуюсторону. ВозможнопроведениеИВЛ через воздуховодыи маску наркозногоаппарата. Приналичии условийпроводят интубациютрахеи и аппаратнуюИВЛ. В экстренныхслучаях, обусловленныхострой дыхательнойнедостаточностьюи обычно развивающейсяпри остромаллергическомотеке гортани, когда нет временидля трахеотомиипроизводятконикотомию(рассечениещитоперстневиднойсвязки), иликрикоконикотомию(рассечениещитоперстневиднойсвязки и дугиперстневидногохряща). Послевосстановлениядыхания накладываюттрахеостому.
Непрямоймассаж сердца.Принцип наружногомассажа сердцазаключаетсяв том, что трисжатии сердцамежду грудинойи позвоночнымстолбом обеспечиваетсявыброс кровииз левого желудочкав аорту-систола.При прекращениидавления нагрудину, засчет эластическихсвойств груднойклетки, восстанавливаетсяее исходноеположение исердце заполняютсякровью, наступаетдиастола. Сампо себе массажне приводитк оксигенациикрови; поэтомуоживлениебывает эффективнымпри одновременнойИВЛ. Для проведениямассажа реаниматоррасполагаетсяс любой стороныот больного.Кладет однуладонь на другуюи производитдавление нагрудину награнице нижнейи средней трети.Нажатие нагрудину проводитсястрого в передне-заднемнаправлении, при этом глубинапрогиба груднойстенки 4-5 см, частота 80-100 в 1мин. интервалмежду отдельнымикомпрессиями0,5-1 сек. Критерийправильногопроведениямассажа – четкоопределяемаяискусственнаяпульсовая волнана сонной (бедренной)артерии (проверкаэффекта поокончании 1-ойминуты реанимационныхмероприятий, следующая через3-3,5 минуты).
Еслиоживлениепроводит одинчеловек, топосле 2 нагнетанийвоздуха производят15 компрессий, при участиидвух человексоотношениевентиляция-массажсоставляет1:5.
ПоказателиэффективностиСЛР следующие: сужение зрачков, синхроннаяс нажатием нагрудину «пульсоваяволна» на соннойартерии (пальпируетреаниматор, проводящийИВЛ), появлениетонуса век изамыканиеглазной щели, ритмичные, спонтанныедвижения гортани, изменение цветакожи. С появлениемотчетливойпульсацииартерии (восстановлениесердечнойдеятельности)массаж сердцапрекращают, продолжая ИВЛдо восстановленияспонтанногодыхания и сознания.
продолжение
--PAGE_BREAK--
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯСТИМУЛЯЦИЯСЕРДЕЧНОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Внутривенная инфузия:
адреналин — 0,1% — 1 мл повторять каждые 5 минут
реанимации
атропин — 0,1% -1 мл –3 раза
Дефибрилляция (сила тока с 200 ДЖ)
/>
Спустя 30 минут
/>/>
Сердечный ритм и пульс определяются
Сердечный ритм и пульс не определяются
/>/>
Госпитализация
Прекратить реанимационные мероприятия
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯСТИМУЛЯЦИЯСЕРДЕЧНОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Медикаментознаятерапия проводитсяс целью восстановленияи поддержаниянормальногоритма сердечнойдеятельности.Она начинаетсяв предельноранние срокии повторяетсяв ходе массажа, сердца каждые5 мин. Доказано, что внутривенноевведение стимуляторовсердечнойдеятельностина фоне массажасердца практическитакже эффективно, как и внутрисердечное.Однако последнийметод связанс риском прямогоповреждениямиокарда, проводящейсистемы сердца, интрамуральнымвведениемхлорида кальция.
Дляпроведениямедикаментознойтерапии применяютсяследующиепрепараты: адреналинагидрохлорид(1 мг в разведениина 10 мл изотоническогораствора) — повышаетперфузионноедавление примассаже сердца, стимулируетспонтанныесокращениясердца, повышаетамплитудуфибрилляцийжелудочковсердца, чтооблегчаетдефибрилляцию; атропина сульфат(0,1% р-р в дозе 1 мг)- снижает тонусблуждающегонерва, улучшаетпредсердно-желудочковуюпроводимость; натрия гидрокарбонат- вводят 4% раствориз расчета 2 млна 1 кг массытела послепервых 10-15 мин.реанимации.
Вследза медикаментознойстимуляциейприступаютк электрическойдефибрилляциисердца, котораяосуществляетсясерией последовательныхразрядов импульсноготока. Начинаютпри напряжении3500 В, в дальнейшемкаждый разповышают напряжениена 500 В, доводяего до 6000 В. Методикаэлектрическойдефибрилляциисердца проста, но требуетбольшой осторожности, чтобы не допуститьпораженияэлектротокомокружающихлиц. Дискиэлектродов, обернутыемарлей, смачиваютрастворомэлектролита.Электродыплотно прижимаютк грудной клетке- один справаот грудины науровне второгомежреберья, второй – нескольковнутри от областиверхушки сердца.Время прекращениянаружногомассажа сердцаи ИВЛ во времядифибрилляциине должно бытьболее 5-6 сек. Принеудаче первойдифибрилляцииповторнуюпроводят через3-4 мин. последополнительноговведения адреналина, хлорида кальция, натрия гидрокарбоната.Наружный массажсердца в сочетании с ИВЛ обеспечиваетминимальнуюоксигенациюголовного мозгаи сохранениежизни в течениечаса и более.При восстановлениисамостоятельныхсокращенийсердца и адекватногокровообращениястановитсявозможнымтранспортировкабольного вреанимационноеотделение дляпоследующейинтенсивнойтерапии постреанимационногопериода.
Реанимационныемероприятияобычно продолжаютсяв течение 30 минути если сердечнаядеятельностьне восстанавливается, то прекращаютреанимацию, так как послеуказанноговремени наступаютнеобратимыеизменения вклетках головногомозга.
Приложение1
ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ У ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ
Возраст ЧП/мин.
Новорожденные 40-60
1-2 года 30-35
3-4 года 25-30
5-6 лет 20-25
10-12 лет 18-20
Взрослые 15-16
ЧАСТОТА ПУЛЬСА У ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ
Возраст ЧД/мин.
Новорожденные 140-160
6 мес. 130-135
1 год 120-125
2 года 110-115
3 года 95-112
4 года 91-110
5 лет 86-108
6 лет 84-108
7 лет 80-100
старше 7 лет 80-90
Взрослые 70-80
СРЕДНИЕ ВЕЛИЧИНЫ АРТЕРИАЛЬНОГО
ДАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ
Возраст Нормальная величина
АД, мм рт. ст.
3 года 92/48 – 105/52
4 года 93/48 — 110/63
5 лет 95/48 — 113/66
6 лет 95/51 — 114/70
7 лет 91/52 — 114/7.1
Поданным Научногоцентра охраны здоровья детейи подростковРАМИ.
Приложение 2
ОСНОВНЫЕЛЕКАРСТВЕННЫЕПРЕПАРАТЫ,
ПРИМЕНЯЕМЫЕПРИ ИНТЕНСИВНОЙ
ТЕРАПИИИ РЕАНИМАЦИИВ ПЕДИАТРИИ
Препарат Форма выпуска Разовая доза Суточная доза Способ введения
1 2 3 4 5
Атропин 0,1% раствор 0,1 мл на год жизни Через каждые 3-5 мин Внутривенно,
при необходимости внутримышечно
Анальгин 50% раствор 0,1 мл на год жизни 40 мг/кг/сут (максимальная то же
доза)
Аминазин 2,5% раствор 0,1 мл на год жизни Каждые 6-8 ч то же
Арфонад 1% раствор 0,1-0.2 мл на год — Внутривенно
Жизни
Алупент 0,05% раствор 0,2-0,7 мл на год — Внутривенно,
жизни внутримышечно
Адреналин 0,1% раствор 0,1-0,3 мл на год Оптимальная доза не Внутривенно,
жизни установлена подкожно
Бемегрид 0,5% раствор 1-1.5 мл на год — Внутривенно
Жизни
Гидро- Флаконы
кортизон по 125 мл 5-7 мг/кг — Внутримышечно
Баралгин Ампулы по 5 мл 0,2-0,5 мл на год — Внутривенно,
жизни внутримышечно
Гепарин Флаконы
По 5000ЕД 100-1000 ЕД/кг 4 раз Внутривенно
Дроперидол 0,25% раствор 0,3-0,5 мг/кг Каждые 8-12 ч Внутривенно
Внутримышечно
Дибазол 0,5% раствор 0,1 мл на год жизни — тоже
Диафиллин 24% раствор 0,1 мл на год жизни 20/40 мг/кг/сут Внутримышечно
Дексазон Ампулы по 1 мл 0,2-0,5 мл/кг 1,5-10 мг/кг/сут Внутримышечно
Дигоксин 0,025% раствор 0,05мг/кг доза Внутривенно,
насыщения на 2 сут. Внутримышечно
Допамин 4% раствор 2-12 кг/кг/сут Внутривенно
Добутамин 5% раствор 2,5-10 мкг/кг/сут то же
Изоптин 0,25% раствор 0,2-3 мг/кг при то же
управляемой гипотонии
Индерал 2,5% раствор 0,2 мл на год жизни 400 мг/сут (максимальная то же
Доза
Инсулин 40 ИЕ/мл, флаконы 1ИЕ на 4г сухой — Внутривенное,
глюкозы капельно
Кавинтон 0,5% раствор 8-10 мг/кг/сут (1 раз) то же
Калипсол 5% раствор 2-3 мг/кг (однократно) 4-5мг/кг Внутримышечно,
Внутривенно,
Капотен Таблетки по
25-30 мг 1-4 мг/кг (на 4 приема) Внутрь
Кислота 0,1% раствор 0,1-0,5 мл\кг Внутривенно,
Никотиновая (до 5 мл\кг) капельно
1 2 3 4 5
Клофелин 0,01% раствор, 0,15-0,3 мг (каждые 6ч) Внутривенно
Таблетки по 0,075 и 0,15 г
Коргликон 0,06% раствора 0,1 мл на год жизни — то же
Кокарбок- Ампулы по50 мг 8 мг/кг 1 раз 100 мг – 1 г (на 2 то же
силаза приема)
Контрикал Флаконы по 10000-20000 ЕД 300-600 ЕД\кг\сут то же
10000 ЕД
Кордарон 5% раствор 0,05-0,1 мг/кг 5 мг/кг то же
Коринфар Таблетки по 10 мг 5-10 мг До 40 мг/сут то же
Курантил 0,5% раствор — 2-4 мг\кг Внутривенно,
Капельно
Лазикс 1% раствор 2-4 мг/кг (много- Внутривенно,
кратно) внутримышечно
Лидокаин 2%, 10% раствор Доза насыщенная 2-3 1мг/кг/час поддерж. Внутривенно,
мг/кг за 15 мин. доза капельно
Магния 25% раствор 1мл на год жизни 20 мл максимальная Внутримышечно
сульфат доза
Метацин 01% раствор 0,1 мл на год жизни 0,006 г Внутривенно,
Внутримышечно,
Подкожно
Нанипрусс флаконы по Начальная доза 0,3- 1,0 мкг/кг/мин, Внутривенно
25-50 мл Максимальная до 10 мкг/кг/мин капельно
Пермиганит 0,1% раствор 2-10 мг/г то же
Преднизолон Ампулы по 30 мг 1-20 мг/кг Внутривенно
Промедол 1% раствор 0,1 мл на год жизни Внутривенно,
Внутримышечно
Реланиум 0,5% раствор 0,1-0,2 мл на год жизни то же
1-2 мг/кг/сут (при судорогах)
Эуфиллин 2,4% раствор 5-20 мг/кг/сут. Внутривенно
Приложение3
СПИСОКВЕЩЕСТВ И АНТИДОТОВ
Наименование веществ,
вызывающих отравление
Наименование антидотов
Барбитураты
Бемегрид, анексат
Антихолинэстеразные препараты и
Фосфороорганические инсектициды
Атропин, метацин
Алкалоиды опия и их
Синтетические заменители
Налорфин
Нитраты, нитриты
Метиленовая синь, аскорбиновая кислота
Цианиды
Амилнитрит, нитрат натрия, метиленовая синь, тиосульфат натрия, цитохром
Щавелевая кислота
Хлористый кальций
Тяжелые и редкоземельные
Элементы и их соли
Кальций динатриевая соль – ЭДТА
Мышьяк, ртуть, хром, висмут
И другие металлы
Унитиол
Алколоиды, гликозыды, микробные
Токсины и другие органические
Вещества
«ТУМ» – 1 часть танина, 2 части активированного угля, 1 часть жженой магнезии
Тяжелые металлы
Антидот Стрижижевского (противоядие при отравлении тяжелыми металлами)
Приложение4
СПИСОК
оборудованияи лекарственныхсредств дляоказания
неотложнойпомощи
Оборудование, инструментарийи материалы
1.Аппарат дляизмеренияартериальногодавления (тонометр)
2.Бинт
3.Вата
4.Воздуховод
5.Жгут
6.Иглы с широкимпросветом (4шт. из системыпереливаниякрови) — для проколаконическойсвязки илиасфиксии)
7.Кислороднаяподушка
8.Лейкопластырь
9.Роторасширитель
10.Ручной респиратор(мешок Амбу)
11.Система дляпереливания
12.Слюноотсос
13.Трахеотомическаяканюля
14.Фонендоскоп
15.Шприцы
16.Штатив
17.Языкодержатель
Лекарственныесредства
1.Атропин
2.Аскорбиноваякислота
3.Анальгин
4.Адреналин
5.Баралгин
6.Викасол
7.Глюкоза 5%; 10%; 40%
8.Желатиноль400
9.Димедрол
10.Дибазол
11.Дексаметазон
12.Дексазон
13.Дицинон
14.Инсулин
15.Коргликон
16.Кофеина бензоат
17.Кордиамин
18.Кальций хлористый
19.Магния сульфат
20.Метацин
21.Мезатон
22.Нашатырныйспирт
23.Норадреналин
24.Но-шпа
25.Нитроглицерин
26.Панангин
27.Папаверинагидрохлорид
28.Преднизолон
29.Пипольфен
30.Полиглюкин
31.Реланиум (хранитьв сейфе)
32.Супрастин
33.Тавегил
34.Фуросемид
35.Эуфиллин 2,4% — 10 мл
Приложение5
СПИСОКЛЕКАРСТВЕННЫХПРЕПАРАТОВ,
НЕОБХОДИМЫХДЛЯ ОКАЗАНИЯЭКСТРЕННОЙ
ПОМОЩИВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМКАБИНЕТЕ
Дляоказания эффективнойнеотложнойпомощи в стоматологическомкабинете необходимоиметь наборлекарственныхпрепаратов.Предлагаемпримерный ихсписок, представленныйпо нозологическимформам.
ПРИСТУП СТЕНОКАРДИИ:
валидол; нитроглицеринв таблеткахпод язык илив аэрозоле илиодин из его пролонгированныханалогов (сустак, нитросорбит, тринитролонг); корвалол иливалокордин; сибазон (седуксен, реланиум, диазепам); баралгин илитрамал.
ИНФАРКТ МИОКАРДА:
нитроглицерин(нитросорбит, нитроглицеринв аэрозоле); промедол (трамал); сибазон (седуксен, реланиум), супрастин(димедрол, дипразин, тавегил); 0,1% растворатропина сульфата.
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ:
Клофелин, дибазол, папаверинагидрохлорид; сибазон (реланиум, седуксен); баралгин; магния сульфат.
ПРИСТУП ПАРОКСИЗМАЛЬНОИ ТАХИКАРДИИ:
растворновокаинамидаили 10% растворлидокаина. ПрисиндромеМорганьи-Адамса-Стокса:0,1% раствор, атропинасульфата, 0,1%раствор адреналинагидрохлорида,5% раствор эфедринагидрохлорида.
ОБМОРОК:
нашатырныйспирт: 10% растворкофеин-бензоатанатрия, растворкордиамина;0,1% раствор атропинасульфата.
6.КОЛЛАПС:
1%раствор мезатона,5% раствор эфедрина, раствор кордиамина,10%раствор кофеин-бензоатанатрия; преднизолонили дексазон.
7.ЛЕКАРСТВЕННЫЙАНАФИЛАКТИЧЕСКИЙШОК:
0,1%раствор адреналинагидрохлорида,0,1% раствор норадреналинагидрохлорида,2,4% раствор эуфиллина, полиглюкин, реополиглюкин, натрия хлоридаизотоническийраствор, 5% растворглюкозы; аэрозоль1,5% алупента, 0,1%раствор атропинасульфата; 2% растворсупрастина,0,1% раствор тавегила; преднизолон(дексазон, дексаметазон); баралгин (трамал), сибазон (седуксен, реланиум, диазепам), фуросемид,0,06% раствор коргликона.
8.ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙАСТМЫ:
аэрозолибронхолитиков(вентолин илиберотек илиалупент); таблеткиизадрина (0,005) илиэфедрина гидрохлорида(0,025); растворы — эуфиллина 2,4%, преднизолона(или дексазона), тавегил 0,1% (илисупрастина2%); атропинасульфата 0,1% (илиметацина 0,1%); адреналинагидрохлорида0,1%.
9.ОСТРАЯ КРАПИВНИЦА:
растворы: супрастина2% (тавегила 0,1%), преднизолона(или дексазона); адреналинагидрохлорида0,1%; эфедринагидрохлорида5%, кальция глюконата10%.
10.ОТЕК КВИНКЕ:
растворы: супрастина2% (или тавегила0,1%); преднизолона(или дексаметазона); адреналинагидрохлорида0,1% (или норадреналинагидротартрата0,2%, эфедринагидрохлорида5%, мезатона 1%); урегида (этакриновойкислоты) илифуросемида(лазикса).
11.ПРИСТУП ЭПИЛЕПСИИ:
сибазон(или седуксен, реланиум, диазепам)0,5% раствор, аминазин2,5% раствор.
12.ПРИСТУП ИСТЕРИИ:
хлозепид(хлордиазепоксид, элениум), сибазон(диазепам, реланиум, седуксен).
13.ТИРЕОТОКСИЧЕСКИПКРИЗ:
раствораминазина, 0,5%раствор сибазона(диазепама, реланиума, седуксена), преднизолон, анаприлин.
14.САХАРНЫЙ ДИАБЕТ:
инсулин, растворы: глюкозы40%, кофеина-бензоатанатрия 10%, кордиамина, мезатона 1%, адреналинагидрохлорида0,1%, коркликона0,06% или строфантина0,025%.
15.РЕАНИМАЦИЯ:
растворы- адреналинагидрохлорида0,1% или норадреналинагидротартрата, кальция хлорида10%, натрия гидрокарбоната4%, лидокаинагидрохлорида2%; натрия хлоридаизотоническийраствор, полиглюкин, реополиглюкин.
16.КРОВОТЕЧЕНИЕ:
дицинон12,5%; памба (амбен)1%; кальция хлорид10%; аскорбиноваякислота 5%; витаминК — викасол 1%; эпсилон — аминокапроноваякислота 5%; витаминР – рутин 0,05; дибазол0,5%; папаверин2%; капрофер; гемостатическаяили желатиноваягубка «Кровостан»или оксицелодекс.
ЛИТЕРАТУРА
1.Голиков С. Н.Неотложнаяпомощь при острых отравлениях-М.: Медицина, 1977 — 312с.
2.Дон X. Принятиерешения в интенсивнойтерапии — М.: Медицина, 1955 — 223с.
3.Зорян Е.В., РабиновичС. А., АнисимоваЕ.Н., ЛукьяновМ.В. Особенностиоказаниястоматологическойпомощи пациентамс факторамириска: Методическиерекомендации.- М., 1997 -44 с.
4.Ивасенко П.И., Петрин И.Н., ВагнерВ.Д. и др. Профилактика, неотложнаяпомощь и реанимацияпри анафилактическомшоке в практикеврача-стоматолога: Методическиерекомендации.- Омск, 1994 — 18 с.
5.КолмогоровС.И., ИвасенкоП.И., Вагнер В.Д.и др. Неотложныесостояния иреанимацияв стоматологии: Методическое пособие. — Омск,1996-21 с.
6.КонобевцевО.Ф., Иванов В.С., МаксимовскийЮ.М. и др. Профилактикаи лечение лекарственного шока в стоматологическойпрактике: Методическиерекомендации.– М., 1987 — 26 с.
7.Лопатин Л.С.Лекарственныйанафилактическийшок. — М.: Медицина,1983 — 157 с.
8.МихайловичВ.А. Руководстводля врачейскорой помощи.- М.: Медицина,1989-544 с.
9.МеждраковаГ., ПопхристоваП. Лекарственнаяболезнь. — София,1976 — 622 с.
10.Ожильви К. Экстреннаяпомощь в медицинскойпрактике (переводс анг.) — М.: Медицина,1087 — 672 с.
11.Петер Сафар, Николас Дж.Бичер. Сердечно-легочнаяи церебральнаяреанимация.М.: Медицина,1997 — 533 с.
12.Рябов Г.А. Критическиесостояния вхирургии. — М.: Медицина, 1979 — 320с.
13.Синдромнаядиагностикав педиатрии.Справочникпод редакциейА.А.Баранова- М.: Медицина,1997 — 310 с.
14.Стош В.И., ЗорянЕ.В., РабиновичС.А., ШугайловИ.А., ЛукьяновМ.В. Диагностика, профилактикаи лечение неотложныхсостоянии вамбулаторнойстоматологическойпрактике: Учебноепособие – М.,1989 — 68 с.
15.Чазов Е.И. Неотложныесостояния иэкстреннаямедицинскаяпомощь: Справочник- М.: Медицина,1988 — 640 с.
16.Яковлева В.И.и др. Диагностика, лечение ипрофилактикастоматологическихзаболеваний- Минск: Высшаяшкола, 1994 — 493 с.
СОДЕРЖАНИЕ
Введение
Факторыриска при некоторыхобщих соматическихзаболеваниях
Неотложныесостояния вамбулаторнойстоматологическойпрактике
поматериаламГКСП № 1 г. Омска
Побочныереакции (неотложныесостояния), нозологическиеформы
Обмороки
Анафилактическийшок
Остраясосудистаянедостаточность(коллапс)
Гипертензивныенеотложныесостояния
Ишемиямиокарда
Астматическийстатус
Судорожныесостояния
Диабетическаяи гипогликемическаякомы
Кровотечения
Введениеагрессивныхжидкостей
Остраядыхательнаянедостаточность
Сердечно-легочнаяреанимация
Приложения:
Приложение№ 1. Частота дыхания, пульса и средниевеличины АДу детей
Приложение№ 2. Основныелекарственныепрепараты, применяемыепри интенсивнойтерапии и реанимациив педиатрии
Приложение№ 3. Список веществи антидотов
Приложение№ 4. Список оборудованияи лекарственныхсредств дляоказания неотложнойпомощи
Приложение№ 5. Список лекарственныхпрепаратовдля оказанияэкстреннойпомощи принеотложныхсостояниях(по нозологическимформам) в стоматологическойпрактике, предложенныйММСИ (1998 г.)
Литература