Реферат: Некоторые методы лечения переломов длинных трубчатых костей
План:
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) в лечении переломов.
Экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение аутокрови в комплексном лечении больных с переломами длинных трубчатых костей.
Оперативное лечение переломов кости в вертельной области у пациентов пожилого и старческого возраста динамическими бедренным и мыщелковым винтами.
Методика комплексного лечения аваскулярных форм несросшихся переломов и ложных суставов диафиза большеберцовой кости.
Методы остеосинтеза при реплантации конечностей и их сегментов.
Применениеэкстракорпоральнойударно-волновойтерапии (ЭУВТ)Актуальностьпроблемы леченияи реабилитациибольных с травмамии заболеваниямиопорно-двигательногоаппарата состоитв поиске новыхметодовпротивовоспалительнойтерапии и стимуляциирепаративныхпроцессовкостной ткани, сокращениесроков лечения, профилактикаразвитиядегенеративно-дистрофическихпроцессов ифункциональныхнарушений послеперелома костей.Это обусловленовозросшимчислом несчастныхслучаев и массовыхпоражений врезультатестихийныхбедствий, промышленныхаварий и катастроф, возникновениемлокальныхвоенных конфликтов.Несмотря наиспользованиесовременныхметодов лечения, переломы длинныхтрубчатыхкостей у 10-13%пострадавшихосложняютсяразвитиемконтрактур, анкилозированиемсуставов, тяжелымивторичнымипосттравматическимиартрозами. В50% случаев онивозникают послепереломов вметаэпифизарнойзоне, доля которыхсреди поврежденийкостно-мышечнойсистемы составляет25,7%. Стойкая утрататрудоспособностипри данныхвидах поврежденийнаступает у13,3-28,5% пострадавших, среди них ввозрасте 21-40 лет- 77,0%.
Замедленнаяконсолидацияи ложные суставы, как осложнениелечения переломакостей конечностей, встречаютсяв 0,5-2,7% случаях.После огнестрельныхповрежденийпсевдоартрозыу 3,1% раненых, ас применениемвысокоскоростныхснарядов ихчастота возрастаетв 8 раз.
Непосредственнопосле травмыи в процесселечения наблюдаютсястойкие нейровазомоторныерасстройства, изменения вмышцах, связкахи сухожилиях, которые приводятк длительнойнетрудоспособностипострадавших, необходимостимногократныхгоспитализаций.
Хроническиедегенеративно-дистрофическиепроцессы вместах прикреплениясухожилий икапсульно-связочныхструктур ккостям — широкораспространеннаяпатология, встречаетсясреди взрослогонаселения в63,4-85,2%. Роль механическогофактора в ихвозникновениипризнана всемии подтвержденаследующимиданными:
излюбленная локализация соответствует анатомическим образованиям, несущим наи-большую нагрузку (плечевой сустав и надмыщелки плечевой кости, надколенник, ахилло-во сухожилие и плантарный апоневроз);
нередко их развитие наступает после травмы у лиц физического труда и спортсменов, испытывающих по роду своей деятельности статодинамические нагрузки на определенные группы мышц, подвергающихся частым сотрясениям и совершающие однотипные движения в суставах конечностей.
Многообразиеэтиологическихпредпосылоки клиническихпроявленийв значительноймере затрудняетвыбор патогенетическиобоснованнойлечебной тактики.Терапевтическиевоздействия, такие какнестероиднаяпротивовоспалительнаямедикаментознаятерапия, локальныеинъекциикортикостероидов, различныефизиотерапевтическиеметоды, лазеротерапия, иглорефлексотерапияи т.д., далеконе всегда бываютэффективными.
Оперативноелечение такжедовольно частоне дает желаемогорезультатаи, кроме того, сопряжено сдлительнымпериодомвосстановления.
Успешноерешение задачисокращениясроков лечения, уменьшениенеблагоприятныхпоследствийповрежденияконечностей, может бытьдостигнутовнедрениемновых способов, на-правленныхна оптимизациюметаболическихпроцессов ворганах и тканяхв раннем восстановительномпериоде.
Последнеевремя с этойцелью сталоиспользоватьсяударно-волноваятерапия. Стимулирующеевоздействиеударно-волновыхимпульсовподтвержденов экспериментахна животныхи по результатамклиническихиспытаний. Помере развитияметодикисовершенствовалисьгенераторыударно-волновыхимпульсов, возможностисоздания ифокусировкиволн.
1980 — электрогидравлические генераторы с эллипсоидным распространением волны;
1985 — пьезоэлектрический генератор с распространением волны в виде сферы;
1986 — электромагнитный генератор с акустической линзой;
1989 — электромагнитный цилиндрический источник волн с параболоидным распространением ударных волн.
Аппаратурабыла громоздкой, дорогой итребовательнойв эксплуатации, с необходимостьюрентгеновскогои УЗИ-наведения.
Возможностиустановок, вкоторых фокусировкаволн происходитв водной среде, как в акустическойлинзе, ограниченыиз-за сложностиукладки надванной, особеннопри локализациипа-тологии вобласти верхнегоплечевогопояса. ПроведениеЭУВТ пациентамв гипсовыхповязках, аппаратахИлизарова, приналичии ранна коже конечностейневозможноиз-за опасностиповре-ждениямембраны процедурнойванны и необходимостипогруженияконечностейв водную среду.
В настоящеевремя все большеепредпочтениестало отдаватьсямалогабаритныхустройствам.При лечениибольных с переломамикостей конечностейи энтозопатиямидостаточноиспользованиеметода биообратнойсвязи, основанномна пальпаторномопределенииболезненныхточек и по даннымстандартнойрентгенографиипораженногосегмента.
Швейцарскойфирмой ElectroMedical Systemsразработаноригинальныймалогабаритный, мобильныйаппарат SwissDolorClast, который позволяетпроводитьтерапевтическоевоз-действиена 15 уровняхчастоты звуковыхколебаний (от1 до 15 Гц), чтосоответствуетчастоте передачиимпульса понервному волокнуи давлениемот 1 до 4 атм.
Ударныеволны генерируютсявне тела пневматическимисточником, затем преобразуютсяи фокусируютсяв манипуляторев звуковыеволны. Малогабаритныйаппликатор-манипуляторустанавливаетсянепосредственнона кожу надзоной воздействияс любой локализациейи под нужнымуглом. Контактаппликаторас кожей осуществляетсячерез гель.Затем энергиярасфокусированногоимпульса передаетсяв мягкие тканина глубину до4 см. Звуковаяволна характеризуется: очень высокимдавлением, малой продолжительной, высокой мощностьюимпульса. Звуковыеколебаниявступают врезонанс снейрорецепторами, побуждая ихиз зоны патологии.За счет раздражениямягких тканейпроисходитвыброс эндорфинов(биологическиобезболивающихвеществ) в ответна высокоэнергетическоевоздействие.В клетках костнойткани частичноразрушаютсямембраны, освобождаютсякальций-содержащиесоединения, возникаютмикрокровоизлияния, что являетсяпластическихматериаломв формированиикостной мозолипри переломах.Низкоэнергетическимиударно-волновымиимпульсамивозможно проведениестимуляциигрануляционнойткани при леченииран. Сотрудникамифирмы Dornier Medizintechnik (Германия)была отработанаметодика лечениямиотоническихсиндромов (ДЦПу детей, болевойдефанс мышцпри радикулитах)с помощьюрасфокусированныхнизкоэнергетическихволн.
МетодикапроведенияЭУВТПредварительноеобследование:
жалобы, анамнез, клинические проявления заболевания или травмы опорно-двигательного аппарата;
всем больным наряду с традиционной рентгенографией в стандартных проекциях обязательное проведение УЗИ связок, сухожилий и суставов в зоне воздействия;
определение состояния свертывающей системы крови (коагулограмма), что позволяет получить максимально полную информацию о характере и локализации патологического процесса.
Послеобработки кожив области патологииконтактнымгелем подводитсяаппликатор, совмещая егоцентр с точкойнаибольшейболезненностиили проекциейперелома кости(ложного сустава).Как было отмечено, наиболее выраженныйаналгезирующийэффект наблюдаетсяпри работе счастотой 4-6 Гц.Общее числоимпульсов втечение одногосеанса — 2000. Приналичии кальцификациии гипертрофическихложных суставовувеличиваетсядавление до2,5-3 атм. и частотавоздействиядо 7-10 Гц.
Осложненийпри ЭУВТ, какправило, ненаблюдаетсяпри строгомсоблюденииметодики. Отмеченахорошая переносимостьее пациентами, эффективностьдостигаетсяв 85-90% случаев.Следует особоостановитсяна определениипоказаний ипротивопоказанийк проведениюданного метода.
Общиепоказания.Свежие переломы, гипертрофическиеложные суставы, асептическиенекрозы костей(наличие металлоконструкцийне являетсяпрепятствиемдля ЭУВТ).
Специальныепоказания.Дегенеративныеизменения ивоспалительныепроцессы научастках соединенийсухожилие-костьи на манжетахмускулов.
Плечевойсустав.Обызвествление, ригидностьманжеты мыщцы-ротатора, импиджментсиндром, поддельтовидныйбурсит (бурситсубакромиальнойсумки).
Локтевойсустав.Теннисныйлокоть (Epicondylitis humeriradialis et ulnaris).
Стопа.Тендопериостопатияпяточного бугра(подошвеннаяпяточная шпора), подошвенныйбурсит, плантарныйфасциит, хроническийахиллобурсит, паратенонит, тендинит икальцификацияахилловасухожилия.
Коленныйсустав.Тендопериостопатияверхнего инижнего полюсанадколенника, раздражениясухожилиянадколенника(синдром верхушкинадколенника).
Тазобедренныйсустав.Воспалениясиновиальнойсумки большоговертела бедра(трохан-терит).
Применениеметода ЭУВТна основаниизнаний и опыта, имеющихся насегодняшнийдень, категорическипротивопоказанопри проведениилечения:
онкологических больных;
над эпифизарными зонами у детей и подростков;
ребер, тела позвонка и костей черепа, вблизи больших сосудов (опасность тромбоза), кишечника и легочной ткани;
пациентов с нарушениями свертываемости крови;
пациентов с инфекционными заболеваниями;
пациентов с водителями ритма сердца (при электромагнитном, гидравлическом и пьезоэлектрическом принципе устройства генератора), обострением заболеваний сердечно-сосудистой системы;
системные заболевания соединительной ткани.
Из всегосказанногоможно сделатьвывод, что данноенаправлениеявляется новым, достаточнопрогрессивным, ввиду малойтравматичности, неинвазивности, узкого кругапротивопоказаний.Развитие методикив большей мересдерживаетсядороговизнойаппаратов.
Смая 2001 года наотечественномрынке сталиполучатьраспространениеаппараты дляЭУВТ с пневматическимпринципомгенерацииэнергии SwissDolorClastфирмы ElectroMedical Systems(Швейцария). Внастоящее времяэтими аппаратамиоснащен рядмедицинскихучрежденийРоссии: БольницаУправленияделами ПрезидентаРФ; поликлиникаПравительстваМосквы «Медси»;3 ЦВКГ им. Вишневского; Врачебно-физкультурныйцентр г. Тюмени; Гута-Клиник; Федеральныйцентр спортивноймедицины; Реабилитационныйцентр «СантеТехнолоджис».Учитывая возможностьлечения нагрузочныхи посттравматическихтендопереостопатий, энтезопатийс эктопическимиоссификатами, фасциитов, миозитов, аппаратSwissDolorClastприобретенрядом спортивныхкоманд и клубовРоссии и ближнегозарубежья:«Локомотив»(Москва); «Шахтер»(Донецк); «Динамо»(Киев); Врачебно-физкультурныйцентр (Минск).
Такоебыстрое распространениеаппарата SwissDolorClastстало возможнымблагодаряуникальномусочетаниювысокой эффективностив лечении инизкой стоимости, малогабаритностии мобильности.Для сравненияприведемтехнико-экономическуюхарактеристикуаппаратов дляЭУВТ, присутствующихна мировом иотечественномрынках.
Название аппарата, Фирма-изготовитель
Источник волн и плотность энергетического потока, мДж/мм2
Глубина проник-новения волны, ммГабариты,
мм
Swiss DolorClast,
EMS, Швейцария
Пневматический
0,16
EPOS,
Dornier Medizintechnik, Германия
Электромагнитный
0,57
MINILITH SL1,
Karl Storz, Германия
Электромагнитный
0,5
ORTHO WAVE,
Medical Technologies, Германия
Электрогидравлический
1,7
OSSATRON,
High Medical Tech., Германия
Электрогидравлический
0,2
PIEZOSON 100,
Richard Wolf, Германия
Пьезоэлектрический
1,6
(В.И.Кондрашов, А.П.Гончар-Зайкин, Д.С. Дзема)
/>Впериод 1998 – 1999 г.г.нами было примененоэкстракорпоральноеультрафиолетовоеоблучениеаутокрови(АУФОК) у 18 мужчинв возрасте от21 до 52 лет, с закрытымипереломамидлинных трубчатыхкостей в периодот 3 до 4 недельпосле получениятравмы и ненуждающихсяв оперативномлечении.
/>Увсех больныхданной группысохранялисьболи в местеперелома, отек поврежденныхконечностей.В крови отмечалсялейкоцитозс нейтрофильнымсдвигом влево, снижениеотносительногои абсолютногоколичествалимфоцитов.Рентгенологическиепризнаки консолидацииперелома неопределялись.
/>Лечениепроводилосьаппаратами«Изольда» и«Надежда»отечественногопроизводствапо общепринятойреверсивнойметодике соскоростью 12 млв минуту. Дозаоблучениясоставляла3,0 – 3,6 Дж/мл приобъеме кровив расчете 2 млна 1 кг весабольного. Всембольным быловыполнено 5сеансов повторяемыхежедневно.
/>Входе проводимоголечения у 12пациентов после2 сеанса отмеченоснижение болей, значительноеуменьшениеотека. К концулечения болиу всех пациентовисчезли, у 3 (16,7%)больных сохранялсяумеренный отек.
/>Вкрови отмеченоснижение лейкоцитоза, нормализацияколичествапалочкоядерныхнейтрофилов.Отмечен ростлимфоцитов.
/>Нарентгенограммах, через 1 неделюпосле окончаниякурса АУФОКопределялось начало консолидацииперелома совсеми рентгенологическимипризнаками.
/>
Такимобразом, применениеАУФОК у больныхс закрытымипереломамидлинных трубчатыхкостей значительноснижает срокиначала консолидацииперелома, купируетболевой синдроми уменьшаетсроки воспалительнойреакции, корригируетиммунный статус.
Оперативноелечение переломовкости в вертельнойобласти у пациентовпожилого истарческоговозрастадинамическимибедренным имыщелковымвинтами
(А.Ф. Лазарев, А.П. Николаев, Э.И. Солод)
«Кремлевскаямедицина. Клиническийвестник»№ 3, 1999г
Переломы вертельнойобласти наиболеечасто встречаютсяв пожилом истарческомвозрасте, чтодает основаниеотносить ихк категорииопасной дляжизни травмы.Это связанос тем, что итогомданных поврежденийпочти всегдаявляетсяобездвиженностьпострадавших, неминуемо впожилом возрастеприводящаяк гипостатическимосложнениями в большинствеслучаев к летальнымисходам.
Скелетноевытяжение, какправило применяющеесяпри консервативномведении подобныхпереломов, могут выдержатьтолько самыевыносливыепациенты, которыхв пожилом возрастене так много.В отличие отконсервативныхспособов ведения, оперативноелечение позволяетрепонироватьперелом, стабильнофиксироватьотломки, быстроподнять больногона ноги, улучшитьуход за пострадавшимии тем самымснизить количествоосложненийи летальность, которая приконсервативномлечении составляетот 33,7 до 45,3%. Поэтомув последнеевремя большинствотравматологовпри выборетактики веденияпожилых больныхс переломамивертельнойобласти считаютнаиболее правильнымоперативноелечение.
В настоящеевремя дляостеосинтезапереломоввертельнойобласти используетсямножестворазнообразныхфиксаторови способов.Одним из широкораспространенныхранее, используемыхв травматологическихстационарахи сегодня, являетсятрехлопастнойгвоздь Смит-Петерсенав сочетаниис диафизарнойнакладкой, разработаннойThornton и Petersen, и в последующеммодифицированный.
Распространеннымостается остеосинтезугловыми пластинамиразличныхмодификацийс применениемпри необходимостикостной аутопластики, транспозициибольшого вертелаи остеотомии.Биомеханическиобоснованными не потерявшимпрактическойценности остаетсяостеосинтезгибкими стержнямиЭндера.
В последнеевремя широкоераспространениекак за рубежом, так и в Россиипри оперативномлечении переломоввертельнойобласти получилидинамическийбедренный винтDHS ( Dynamic Hip Screw) и динамическиймыщелковыйвинт DCS ( Dynamic Condylar Screw) сдиафизарныминакладками.Накоплен значительныйопыт практическогопримененияэтих фиксаторов, однако и сейчассреди травматологовсуществуютразногласияв эффективностипримененияDHS у больныхпожилого истарческоговозраста, какправило страдающихостеопорозом.Одни авторысчитают фиксациютакими конструкцияминеоправданной, другие находятостеосинтезими достаточноэффективным.
В связи с этимв травматологическомотделении ЦКБмы провелиисследование, целью которогобыло изучениерезультатовоперативноголечения переломоввертельнойобласти у пациентовпожилого истарческоговозраста фиксаторамиDHS и DCS и определениевозможностейостеосинтезаэтими конструкциями.
Материали методы исследования
В период 1996_1998 гг.было проведенооперативноелечение переломоввертельнойобласти конструкциями DHS и DCS у 57 пациентовпожилого истарческоговозраста, среднийвозраст которыхсоставил 76,5 года.
Для детальногоизучения исходовзаболеванияи выбора фиксаторапервостепенноезначение имеетподразделениепереломоввертельнойобласти наанатомическии рентгенологическичетко очерченныегруппы. В связис этим при изученииэтой проблемымы разделилипереломы начрезвертельныес двумя изолированнымиотломками иотрывом малоговертела, чрезвертельныес двумя и болееот ломками иотрывом большогои малого вертела, межвертельныеи многофрагментарныечресподвертельныепереломы.
В зависимостиот характераперелома выбиралификсатор дляостеосинтеза, поэтому всепереломыклассифицировалина три типа. Кпереломам Iтипа относиличрезвертельныепереломы сдвумя изолированнымиотломками иотрывом малоговертела. ПоклассификацииАссоциацииостеосинтеза(АО) их можноотнести к группепростых чрезвертельныхпереломов (типА1). Такие переломыфиксировалиметаллоконструкциейDHS. К переломамII типа относиличрезвертельныепереломы сотрывом большогои малого вертела, что соответствовалопо классификацииАО оскольчатымчрезвертельнымпереломам (типА2). В этих случаяхпроизводилиостеосинтезфиксаторомDHS с накладкойна большойвертел. Межвертельныепереломы имногофрагментарныечресподвертельныевыделили в IIIтип — группупереломов, которые поклассификацииАО можно отнестик межвертельнымпереломам (типА3). Такие переломыфиксировалиDCS с диафизарнойнакладкой.
ОстеосинтезконструкциейDHS был выполнену 45 (82%) пациентов, фиксация DHS снакладкой набольшой вертел— у 5 (8%) и у 7 (10%) больныхбыл произведеностеосинтезфиксаторомDCS.
Все больныебыли разделенына две группы.В 1-ю группу вошли42 (74% оперированных)пациента, которыедо травмы ходилисамостоятельнобез средствопоры и системагомеостазакоторых допоступленияв стационарбыла в компенсированномсостоянии.Основной задачейостеосинтезав этих случаяхбыло восстановлениедвигательнойактивностив прежнем объеме.
Нами оценивалисьближайшие послеоперации (довыписки изстационара) и отдаленныерезультатылечения (через8-10 месяцев послеостеосинтеза).
При оценкеближайшихрезультатовлечения в 1-йгруппе неудовлетворительнымрезультатомсчиталосьукорочениеповрежденнойнижней конечностиболее 1 см исохранениенаружной ротациистопы. Укорочениеот 0,5 до 1 см ивозможностьпередвижениясо средствамиопоры с частичнойнагрузкой наоперированнуюконечностьоценивалоськак удовлетворительныйрезультат.Отсутствиеукороченияи восстановлениеопорностинижней конечностис возможностьюсамостоятельногопередвижениясо средствамиопоры считалосьхорошим результатом.
Во 2-ю группувошли 15 (26% оперированных)пациентов, самостоятельноепередвижениекоторых ещедо травмы былоограничено(могли двигатьсяна короткиерасстояниясо средствамиопоры или постороннейпомощью) и которыеуже до госпитализацииимели декомпенсациюсопутствующихзаболеваний.Основной задачейостеосинтезав этой ситуациибыло купированиеболевого синдрома, улучшениевозможностиухода за больнымии активизацияих в кровате, т.е. борьба сгипостатическимиосложнениямии летальностью, а также улучшениекачества жизни.
При оценкеближайшихрезультатовво 2-й группенеудовлетворительнымсчитали развитиепосле операциидекубитальныхязв, гипостатическихпневмоний, тромбозов илетальныеисходы. Кудовлетворительнымрезультатамотносили отсутствиегипостатическихосложненийпри ограничениидвигательнойактивности.Отсутствиегипо-статическихосложненийи болевогосиндрома, возможностьпострадавшихприсаживатьсяв постели идостижениеобъема двигательнойактивности, существовавшегодо падения, оценивали какхороший результат.
При анализеотдаленныхрезультатовв обеих группахнеудовлетворительнымсчитали несращениеперелома, миграциюфиксатора; удовлетворительным— отсутствиепризнаковконсолидациипри стабильномположениификсатора ихорошим —консолидациюперелома пристабильномположенииметаллофиксатора.
Дополнительно40 (70% оперированных) пациентамбыла произведенаоценка минеральнойплотностикостной тканиметодом биэнергетическойрентгеновскойабсорбциометриина костномденситометреHologic-4500.
Результатыисследованияи их обсуждение
При анализеближайшихрезультатовостеосинтезау больных 1-йгруппы хорошийрезультатполучен у 37 (88 %)пациентов, удовлетворительный— у 4 (9%) и неудовлетворительный— у одного (3%)пострадавшего.
Анализ отдаленныхрезультатовоперативноголечения в этойгруппе показал, что хорошийрезультат, т.е.сращение переломас полным восстановлениемдвигательнойактивности, получен у 39 (94%)пациентов, у2 (4%) был неудовлетворительныйрезультат.
Во 2-й группебольных распределениеближайшихрезультатовлечения былоследующим: хороший результат— у 8 (60%) пациентов, удовлетворительный— у 4 (33%) и у 3 (7%) пострадавшихбыл неудовлетворительныйрезультат.Анализ отдаленныхрезультатовв этой группепроводилсяу 11 больных, таккак 4 пациентовэтой группыумерли (3 больныхв стационареи один пациентчерез два месяцапосле выписки).При оценкеотдаленныхрезультатовиз 11 пострадавшиху 9 был хорошийрезультат —достигнутосращение перелома, и у 2 полученудовлетворительныйрезультат —миграции фиксаторане было, однакорентгенологическичетких признаковконсолидациине определялось.
Из 40 больных, исследованныхметодом рентгеновскойабсорбциометрии, у 38 (95% обследованных) пациентоввыявлено нарушенноеремоделированиекостной ткани, соответствующеепо классификацииВОЗ выраженномуостеопорозу.
Успешное лечениепереломоввертельнойобласти у больныхпожилого истарческоговозраста невозможнобез соблюденияочень важных, по нашему мнению, тактическихпринципов.
Оперативноевмешательствоу пожилых истарых больныхв обеих группахпроизводилитолько подэпидуральнойанестезиейс обязательнойкомплекснойпредоперационнойподготовкой, включающейинфузионную, дезагрегационную, симптоматическуютерапию, корригирующуюсистемы гомеостазапациентов.Остеосинтезпроизводилив течение первыхдвух-трех сутокс момента травмы.Продолжительностьостеосинтезау лиц преклонноговозраста должнабыть сведенак минимуму(операционноевремя при выполнениификсацииконструкциямиDHS и DCS от разрезадо наложенияшвов у нас составлялов среднем 45_50минут). При этомнеобходимаинтраоперационнаягемотрансфузияи возвращениекаждой каплипотеряннойкрови селсевером, так как даженезначительнаяинтраоперационнаякровопотеря(среднее значениекровопотериу наших пациентовбыло 150 мл) в пожиломвозрасте повышаетриск развитиядекомпенсациисердечно-сосудистойсистемы послеоперации.
При остеосинтезеконструкциямиDHS и DCS обязательновыполнениестрогой последовательностиманипуляций, так как несоблюдениеметодики проведенияостеосинтезаприводит кзначительномуувеличениюинтраоперационноговремени и, следовательно, к неудачнымрезультатам.В данной работемы подробноне останавливаемсяна описанииэтапов остеосинтезафиксаторамиDHS и DCS — они общеизвестныи подробноописаны ранее, однако считаемособенно важнымакцентироватьна этом внимание, так как полученныйу одного больногов ближайшемпослеоперационноми отдаленномпериодахнеудовлетворительныйрезультатлечения мыобъясняемименно недостаточноправильнымтехническимвыполнениемостеосинтеза.
Тот факт, чтовсе 42 пациента1-й группы былиактивизированысо средствамиопоры, при этому 88% из них восстановленаопорностьповрежденнойконечностив ближайшемпослеоперационномпериоде и у 98%— в отдаленном, подтверждаетстабильностьостеосинтезаи это при том, что у 95% пострадавшихпо результатамденситометриивыявлен остеопороз.
Удовлетворительныйрезультат в1-й группе у 4пациентов вближайшемпериоде и у 2 вотдаленноммы связываемс многофрагментарнымоскольчатымхарактеромперелома, чтоне позволилополностьюрепонироватьотломки и замедлилопроцесс консолидации.
Отсутствиегипостатическихосложненийу 93% пострадавших2-й группы, ужедо травмы имевшихдекомпенсациюсопутствующихзаболеваний, еще более усилившуюсяпосле полученияперелома, мысчитаем большимдостижением.Уже в ближайшемпериоде 93% отвсех больныхэтой группыбыла возвращенадвигательнаяактивностьв пределахпрежней и у 60%в отдаленномпериоде достигнутосращение перелома, что было возможнотолько благодаряпрочной фиксациипереломовконструкциямиDHS и DCS и соблюдениютактическихпринциповведения пожилыхпострадавших, описанныхранее.
Может возникнутьвопрос, нуженли остеосинтезпациентам, которые ужедо травмы недвигались илипередвигалисьс трудом. Полученныенами результатыотвечают наэтот вопрос.Оперативноелечение позволилотаким больнымизбежатьгипостатическихосложнений, неизбежныхпри консервативномведении, у больныхуменьшилсяболевой синдроми значительнооблегчилсяуход за ними, что в комплексеулучшило качествоих жизни.
Операция далашанс на избавлениеот длительнойи мучительнойполной обездвиженностивсем пострадавшим2-й группы, и этобыло достигнутоу 93 % больных. Мыдобились уменьшениялетальностив 6 раз по сравнениюс консервативнымведением такихпострадавших, что нагляднодоказываетпреимуществооперативноголечения и возможностьэффективногоиспользованиядаже у тяжелыхбольных конструкцийDHS и DCS.
Таким образом, наш опыт подтверждаетрезультативностьприменениядинамическихбедренногои мыщелковоговинтов приоперативномлечении переломоввертельнойобласти дажепри наличииу пациентоввыраженногоостеопороза.Строгое выполнениетехническихэтапов остеосинтезаэтими конструкциями, дифференциальныйвыбор фиксаторав зависимостиот типа перелома, соблюдениетактическихпринциповведения пожилыхи старых больныхв комплекседает возможностьполученияуспешных результатовлечения стольтяжелой в пожиломвозрасте травмы.
Методикакомплексноголечения аваскулярныхформ несросшихсяпереломов иложных суставовдиафиза большеберцовойкости
(Е.Д.Белоенко,А.Л. Линов, А.М.Мухля,С.И. Худницкий)
Белорусскийнаучно-исследовательскийинституттравматологиии ортопедии
При неудачномлечении пострадавшихс диафизарнымипереломамикостей голенисреди причин, приводящихк стойкой потеретрудоспособности, первое местозанимают несросшиесяпереломы иложные суставы.Характернойособенностьюструктурыинвалидностипри переломахданной локализацииявляется резкоепреобладаниеинвалидоввторой группы.Наибольшуютрудность влечении представляютгипо- и аваскулярныеформы ложныхсуставов. Срокисращения приних наиболеедлительныеи позволяютустановитьинвалидность.
В результатеизучениявышеперечисленныхпроблем быларазработанарациональнаяметодика комплексноголечения апластическихнесросшихсяпереломов иаваскулярнойформы ложногосустава диафизабольшеберцовойкости без признаковинфекционногопроцесса, ноосложненныхгрубыми рубцамикожи, смещениемотломков, искривлениемоси конечности.
Лечение больногоначинают скомплекснойтерапии, направленнойна созданиеусловий длянормализациициркуляторных, нервно-трофическихнарушенийголени. Клиническиеи экспериментальныеисследованияпо оптимизацииусловий регенерациикостной тканипоказывают, что процессрепаративнойостеорегенерациипри осложненныхпереломах можетбыть управляемымпри условиимаксимальногосохраненияанатомическойструктурыкостной ткании сосудистыхкостных сетей.Поэтому приатрофическихнесращенияхс отсутствиемили незначительнымипериостальныминаслоениямина концах отломковкостно-надкостничнуюдекортикациюследует сочетатьс пристеночнойи интрамедуллярнойкостной пластикойгубчатымаутотрансплантатом.Фиксация отломковосуществляетсяаппаратомИлизарова.Использованиеаутогеннойгубчатой костив сочетаниис декортикациейвесьма эффективно, так как образующаясяпериостальнаякостная мозоль, включающаякостный трансплантат, активно воздействуетна него, способствуябыстрой перестройке.
Применениетакой хирургическойтактики сиспользованиемкостнопластическихоперативныхвмешательстви стабильнойвнеочаговойфиксации отломков, активнойвосстановительнойтерапии больныхпозволяетсоздать оптимальныеусловия длярепаративногоостеогенезаи добитьсязначительногоуменьшенияинвалидизирующихпоследствийнесращенияили ложныхсуставов костейголени у большинствабольных. Разработаннаяметодика сокращаетсроки медицинскойреабилитацииэтого контингентапострадавших.
Областьприменения:медицина, восстановительнаятравматологияи ортопедия.
Рекомендациипо использованию:разработаннаяметодика применяетсяпри лечениинесросшихсяпереломов иложных суставовкостей голенив отделенииострой и осложненнойтравмы.
Методыостеосинтезапри реплантацииконечностейи их сегментов
(А.В.Борзых, И.М.Труфанов, В.В.Варин, А.И.Погориляк, В.В.Пастернак)
НИИ травматологиии ортопедииДонецкогогосударственногомедицинскогоуниверситетаим.М.Горького, Донецк, Украина
Авторами приведенопыт реплантацийконечностейи их сегментову 114 пострадавших.Основнымитребованиями, предъявляемымик остеосинтезупри реплантацииконечностейи их сегментов, обеспечивающимиоптимальныеусловия длявыполнениясосудистогоэтапа операциии удобстваухода за конечностьюв постреплантационномпериоде, являются: стабильностьфиксации, краткиесроки осуществления, минимальнаятравматичностьи инвазивность.Выявлен рядособенностейпри выполненииостеоситнезакак при микро, так и примакрореплантациях.Методом выборапри выполнении микрореплантацийсегментовконечностейявляется остеосинтезперекрещивающимисяспицами. Данныйметод простой, удобный, нетребует большихзатрат времени.Наиболее полноотвечает требованиям, которые предъявляютсяк остеосинтезупри макрореплантацияхконечностей, двухэтапныйостеосинтез- предварительныйдля выполнениямикроанастамозови окончательный- чрескостныйостеосинтезаппаратамивнешней фиксации.Что позволяетсократить времяишемии, даетстабильнуюфиксацию сегмента, оптимальныеусловия длязаживленияи ухода за раной.
Литература
Анкин Л.М., Левицкий В.Б., Голдис В.Л. // Ортопед. травматол. и протезирование. — 1990. — № 2. —С. 53_54.
Войтович А.В., Шубняков И.И., Аболин А.Б., Парфеев С.Г. // Травматол. и ортопед. России. — 1996. — № 3.—С. 32_33.
Малыгина М.А. Лечение вертельных переломов бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста эластичными гвоздями: Дис.… …канд. мед. наук. — М., 1991. — 182 с.
Манингер Й., Казар Д. // Ортопед. травматол. — 1987. — № 4. — С. 35_37.
Мюллер М.Е., Альговер М., Шнейдер Р., Виллингер Х. // Руководство по внутреннему остеосинтезу. Springer-Verlag, 1996. — С. 270_271.
Сергеев С.В. Выбор оптимальных методов оперативного лечения переломов шейки бедренной кости: Автореф. дис. …… д-ра мед. наук. — М., 1996. — 33 с.
Судакова А.П., Судаков Д.Ю. // Ортопед. травматол. — 1991. — № 9. — С. 38_40.
Шестерня Н.А. Современные методы лечения и анализ исходов внутри-и околосуставных переломов длинных трубчатых костей: Автореф. дис.… …д-ра мед. наук. — М., 1992. — 36 с.