Реферат: Пневмония у новорожденных

ПНЕВМОНИИНОВОРОЖДЕННЫХ.

Этиологияи патогенез.

Развитиюпневмоний уноворожденныхспособствуютразличные пре-, интра- и постнатальныеповреждающиефакторы. Пневмонияу новорожденногоможет быть какпервичнымзаболеванием, так и осложнениемсепсиса илиОРВИ.

Классификация

По условияминфицированияпневмонии делятна внебольничные(домашние) инозокомиальные(госпитальные, внутрибольничные), у новорожденных- на внутриутробные(врожденные)и постнатальные(приобретенные), последние такжемогут бытьвнебольничнымии нозокомиальными.

По характеруклинико-рентгенологическойкартины выделяюточаговую,очагово-сливную,долевую(крупозную),сегментарнуюи интерстициальнуюпневмонии.

Кроме того, выделяют нетяжелыеи тяжелые пневмонии.Тяжесть клиническоготечения пневмонииобусловливаетсяналичием истепенью выраженностилегочно-сердечнойнедостаточностии токсикоза, а также наличиемосложнений.В свою очередьосложненияподразделяютсяна легочные- плеврит, легочнаядеструкция(абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс)и внелегочные- септическийшок.

Пневмонииноворожденных(включая недоношенных)в подавляющембольшинствеслучаев вызваныинфицированиемпатогенноймикрофлоройгенитальноготракта материво время родовлибо аспирациейинфицированнойоколоплоднойжидкости, хотявозможно игематогенноевнутриутробноеинфицирование.Особенно тяжелыепневмониивызывают такиевозбудители, как грамотрицательныепалочки семействакишечных бактерий, синегнойнаяпалочка, стрептококкигруппы B (S. agalactiae) иD (энтерококки), золотистыйстафилококк(который можетбыть метициллинрезистентным).Длительно (втечение недель)и обычно безповышениятемпературытела протекаютпневмонии, вызванныехламидией, уреаплазмой, цитомегаловирусом.

Также возможнаэтиологическаяроль грибковрода Candida, реже –Aspergillus. Кандидознаяпневмониязначительночаще отмечаетсяу длительнонаходившихсяна искусственнойвентиляциилегких (ИВЛ), особенно унедоношенных.Нередкибактериально-вируснаяи бактериально-грибковаяассоциации.

Непосредственнымиэтиологическимиагентами пневмонииявляются различныемикроорганизмы, вирусы, пневмоцисты, грибы и микоплазмы; в 65—80 % случаевнаблюдаютсяпневмониисмешаннойэтиологии —вирусно-бактериальные.

В структуревирусной инфекции, вызывающейпневмонииноворожденных, преобладаютаденовирусы(26—30 % случаев), вирусы гриппатипа А2 и В (25— 30%), парагриппознаяинфекция отмечаетсяв 18— 20 %, таков жеудельный весреспираторно-синцитиальнойвирусной инфекции.При бактериальнойинфекции у50—60 % больных детейвыделяют стафилококк(чаще золотистый), у 30—60 % — пневмококк, у 16—20 % — зеленящийстрептококк.В последниегоды в этиологиипневмонииувеличилсяудельный весклеб-сиелл, кишечной палочки, протея и другихграмотри-цательныхмикроорганизмов(25—40 %).

По временивозникновениявыделяютвнутриутробныеи постнатальныепневмонии.Большинствоисследователейсчитают, чтовнутриутробныепневмонииотмечаютсяв 10—11 % всех случаевпневмонийноворожденных, имеют, как правило, аспирационно-бакте-риальноепроисхождениеи клиническипроявляютсяв первые 24—48 чжизни ребенка.

Однако истинныевнутриутробныепневмониивстречаютсязначительнореже — в 2—4 % случаев, преимущественнопри специфическихвнутриутробныхинфекциях(листериоз, цитомегалия); большинствопневмоний (втом числепроявившиесяв первые двоесуток жизни)развиваютсяпосле рождения.

Инфекционныйагент можетпопадать ворганизмноворожденноготрансплацентарноили при аспирацииоколоплодныхвод, но наиболеечастым являетсявоздушно-капельныйпуть инфицирования.

При инфицированиивнутриутробнорасстройствадыхания выявляютсяуже в первыеминуты жизни. Какправило, имеетсяасфиксия. Дажеесли первыйвдох появляетсяв срок, то сразуже отмечаютодышку, шумноедыхание, повышениетемпературыв течение первых2-3 дней, нарастаниеявлений дыхательнойнедостаточности(бледность ссероватымоттенком, синюшность), вялость, срыгивания, мышечную слабость, снижение рефлексов, сердечнуюслабость, увеличениепечени и селезенки, потерю массытела. Нарядус этим выявляютсяпризнаки, характерныедля конкретнойинфекции. Приинфицированиив момент родовсостояниеноворожденногоможет бытьудовлетворительным; расстройствадыхания и подъемтемпературыотмечают лишьна 2-3 день. Частоодновременнос этим появляютсяпонос (диарея), гнойный конъюнктивит(воспалениеслизистойоболочки веки глазных яблок), реже — гнойничковыепоражения кожи.Серьезнуюугрозу дляжизни представляетсепсис — общееинфекционноезаболеваниеорганизма; обоснованнуютревогу вызываютразличныевоспаления: среднего уха(отит), суставов(артрит), надкостницы(остеомиелит), одной из придаточныхпазух носа(этмоидит), оболочекмозга (менингит), легких (пневмония).В случае инфицированияпосле родовзаболеваниеначинаетсяостро, с явленийнасморка, подъематемпературытела с дальнейшимразвитиемдыхательныхрасстройств.Хрипы, в отличиеот предыдущихформ болезни, выслушиваютсяне всегда. Впервые дниболезни детибеспокойны, возбуждены, срыгивают, плохо прибавляютв весе, в дальнейшемони становятсябледными, вялыми, нарастаетодышка, синюшность, учащениесердцебиения, приглушениетонов сердца.Симптомы итечение в зависимостиот возбудителя.При пневмониях, вызванныхреспираторно-синцитиальнойинфекцией (видвируса), частовстречаетсязатруднениедыхания; приаденовируснойинфекции — конъюнктивит, насморк, влажныйкашель, обильныехрипы; при гриппе-- поражаетсянервная система; при герпетическойинфекции — кровоточивость, острая почечнаяи печеночнаянедостаточность(увеличениепечени, интоксикация-- бледность, вялость, отсутствиеаппетита, рвота, снижение, азатем и отсутствиемочеиспускания, угнетениесознания, признакиобезвоживания); при заражениистафилококком-- абсцессы(гнойники) легких, гнойничковыепоражения кожи, пупочной ранки, остеомиелиты; при пораженииклебсиеллами-- энтерит (воспалениеслизистойкишечника), менишит, пиелонефрит(воспалениепочечных лоханок).Осложнения.Прогноз зависитот тяжестисостояния, наличия сопутствующихзаболеваний.При адекватномлечении и отсутствиидругой патологиив течение 2-3 недельнаступаетулучшениесостояния: уменьшаютсяпризнаки дыхательнойнедостаточности, восстанавливаетсяаппетит, нормализуетсянервная система, но в некоторыхслучаях пневмонияпринимаетзатяжной характер.Наиболее частытакие осложнения, как отит, ателектазылегких (см. выше), развитие абсцессов(гнойных очагов), чаще в легких; скопление гнояи воздуха вгрудной клетке(ниопневмоторакс), расширениебронхов с застоемв них мокротыи возникновениемвоспалительныхпроцессов(бронхоэктазии), анемии (малокровие), острая надпочечниковаянедостаточность, энцефалиты(воспалениемозга), менингиты(воспалениемозговых оболочек), сепсис, вторичныеэнтероколиты(воспалениеслизистойкишечника).Лечение. Включаеттщательныйуход за ребенком.Нельзя допускатьего переохлажденияи перегревания; следить загигиеной кожи, часто менятьположение тела, кормить толькоиз рожка иличерез зонд.Прикладыватьк груди разрешаюттолько приудовлетворительномсостоянии, т.е.при исчезновениидыхательнойнедостаточности, интоксикации.Обязательнопроводятантибиотикотерапиюпрепаратами, действующимина разные группымикробной флоры(антибиотикиширокого спектрадействия). Назначаюттакже витаминотерапию(витамины С,B1, В2, В3, В6, В15), горчичныеи горячие обертывания2 раза вдень, физиотерапию(СВЧ и электрофорез), переливанияплазмы крови, применениеиммуноглобулинов.Дети, переболевшиепневмонией, склонны к повторнымзаболеваниям, поэтому послевыписки следуетпроводитьнеоднократныекурсы витаминотерапии(см. выше), приниматьбиорегуляторы(экстрактэлеутерококка, алоэ и др.) в течение3-4 месяцев. Поддиспансернымнаблюдениемребенок находитсяв течение 1 года

При пневмонииу новорожденныхформируется«порочныйкруг»: дыхательныенарушениявызывают нарушениягомеостаза, что в свою очередьусугубляетнарушениявнешнего дыхания.Обычно пневмонияу новорожденныххарактеризуетсягипоксией, гиперкапнией, дыхательнымили смешаннымацидозом.

В патогенезепневмонийноворожденныхбольшую рольиграют недостаточноерегулированиемеханизмовдыхания и газообмена, незрелостьи недифференциро-ванностьлегочной ткани(наиболее выраженнаяу недоношенных).У детей с перинатальнымипоражениямимозга и ателектазамилегких вероятностьразвития пневмониинаиболее высока.

Распространениевоспалительногопроцесса можетпроисходитькак по бронхами лимфатическимсосудам, таки гематогенно(при сепсисе).

Клиническаякартина.

Вначалезаболеванияобщие нарушения(токсикоз, отказот еды, дыхательнаянедостаточность)значительнопреобладаютнад физикальнымипризнаками.Особенно скуднаклиническаякартина унедоношенныхдетей. У доношенныхначало заболевания, как правило, острое, у недоношенных— постепенное.

Раннимиосновнымисимптомамипневмонииявляютсяодышка (изменениечастоты, глубиныи формы дыхания), раздуваниекрыльев носа.Снижение глубиныдыхания приводитк уменьшениюальвеолярнойвентиляции, что ведет креспираторнойкислороднойнедостаточности, накоплениюнедоокисленныхпродуктов иразвитию ацидоза.

Гипервентиляциялегких сопровождаетсявододефицитнымтоксикозоми, следовательно, гиперэлектроли-темией.Нарушениегомеостазаи КОС при пневмонииу недоношенныхдетей значительноутяжеляеттечение основногозаболевания.При кислороднойнедостаточности(гипоксия) особеннострадают наиболеечувствительныесистемы — ЦНС, сердечно-сосудистаясистема и печень.

Действиегипоксемиина ЦНС проявляетсяв первоначальномраздраженииее и последующемугнетении.Миокард уноворожденныхменее чувствителенк кислороднойнедостаточности, чем у старшихдетей что объясняетсяизбыточнымсодержаниемв нем окислительно-восстановительногофермента(глютатиона), значительнымавтоматизмоми меньшейизношенностьюмышцы. Наоборот, клетки бульбарныхцентров чрезвычайночувствительнык гипоксемии.Этим объясняютсясвоеобразныеформы одышкипри пневмонииноворожденныхи бурный сосудистыйколлапс приудовлетворительнойработе сердца.У детей раннеговозраста гипоксемия, как правило, переходит вкислородноеголоданиетканей — гипоксию, что приводитк значительнымнарушениямвсех видовобмена веществ.Снижение активностиокислительныхпроцессовсопровождаетсянедостаточностьювсех дыхательныхферментов, втом числе витаминаВ.

Достаточноярко проявляетсягиповитаминозА (шелушениеи сухость кожи), с которым связаноприсоединениек пневмониигнойных осложнений: отитов, пиодермии, пиелитов и др.

Таким образом, вследствиеанатомо-физиологическихи иммунобиологическихособенностей, незрелостиотдельныхсистем (дыхательнойи нервной)недоношенногоребенка, а такженеполноценностизащитных механизмови легкого нарушениятканевых барьеровклиническаякартина пневмонийу новорожденных, особеннонедоношенных, довольно своеобразна.Прежде всегона первый планвыступают неместные легочныеявления, а измененияобщего состоянияребенка.

При внутриутробнойпневмониинаблюдаютсягипо- или арефпексия; гипотония, серо-бледнаяокраска кожи, признаки дыхательнойнедостаточности.При попыткекормления-рвота илисрыгивание, через 2-3 дня парезкишечника. Влегких влажныемелкопузырчатыеили крепитирующиехрипы. Характерныбольшая первоначальнаяубыль массытела (15-30%) и медленноеее восстановление.Длительностьболезни 3-4 нед.Отмечаетсявысокая летальность.
Детистановятсявялыми, сонливыми, перестаютсосать, у нихпоявляютсяцианоз, одышка, кашель различнойинтенсивности, иногда пенистыевыделения изорта, в легкихвыслушиваютсямелкопузырчатыехрипы. Выраженадыхательнаянедостаточность.Выделяют 3 степенидыхательнойнедостаточности:I степень — небольшоеучащение дыхания, умеренноевтяжение межреберныхпромежутков, нерезкий периоральныйцианоз, наблюдаемыев спокойномсостоянии;

II степень — вдыхании участвуетвспомогательнаямускулатура, тахипноэ впокое, выраженныйпериоральныйи периорбитальныйцианоз; III степень-частотадыханий более70 в 1 мин с расстройствомритма, длительноеапноэ, выраженноеучастие в дыханиивспомогательноймускулатуры, кивание головойв- такт дыхательнымдвижениям, стойкий распространенныйцианоз. Почтивсегда имеютсяи признакисердечно-сосудистойнедостаточности.Признаки дыхательнойнедостаточностиу детей с малоймассой телане всегда
соответствуюттяжести процесса.Выявляетсяметаболическийили смешанныйацидоз, режеалкалоз. Нередкоотмечаетсярезкое вздутиеживота, обусловленноепарезом кишечника.Токсическиеформы пневмонийс нейротоксикозом, гипертермией, массивнымикровоизлияниямив легкиенаблюдаютсяу детей с массойтела более 2000г. В периферическойкрови — лейкоцитозили лейкопения, сдвиг формулывлево в сочетаниис нейтропенией, но у частинедоношенныхдетей даже притяжелой формеболезни картинакрови соответствуетвозрастнойнорме.
Диагнозосновываетсяна данных анамнеза, клиническихсимптомах ирезультатахрентгенологическогоисследования.

Дифференциальныйдиагноз проводятс пневмопатиями, врожденнымипороками легкихи сердца, аспирацией.
Лечениекомплексноес учетом формы, тяжести, состоянияребенка и егоиндивидуальныхособенностей.Важны соответствующийуход за ребенком, тщательноепроветриваниепалат, свободноепеленание, возвышенноеположение снесколькозапрокинутойголовой, отсасываниеслизи из полостирта и носа, профилактикаметеоризма.Антибиотикипоказаны прилюбой пневмонии.Если на фоненазначенныхпрепаратовболезнь прогрессирует, то необходимозаменить антибиотик.При лечениипневмоцистнойпневмонииназначаютпентамидин-4мг/(кг ─ сут) подконтролемуровня сахаракрови, дараприм-1мг/(кг ─ сут), хинин- 0,25 мг/(кг ─ сут).Применяютэтазолпо 0,05-0,15 г 4 раза вдень в сочетаниис ампициллином, тетраолеаном, цепорином. Прилюбой формепневмониинеобходимаоксигено- иаэротерапия.Аэротерапияприменяетсяу детей старше3 нед с массойтела больше1700-2000 г. С цельюдезинтоксикациипроводят инфузионнуютерапию: 10% растворглюкозы, кокарбоксилаза(0,5- 1 мл), 0,02% растворвитамина By 5%раствор витаминаС (1-2 мл), эуфиллин(0,15-0,2 мл 2,4% раствора).При декомпенсированномацидозе необходимовведение растворанатриягидрокарбоната.Общее количествожидкости приструйном введении10-12 мл/кг, при капельномвведении общийобъем жидкостине более 80- 100 мл.При сердечнососудистойнедостаточности- строфантинили коргликон, дигоксин, сульфокамфокаин.При токсическоми астматическомсиндромахпоказаныглюкокортикоидыи соответствующаясимптоматическаятерапия.
Прогнозпри своевременномлеченииблагоприятный.
Профилактиказаключаетсяв предупреждениизаболеванийу матери в периодбеременности, токсикозов, асфиксии иаспирации вовремя родов, обеспечениеправильногоухода за ребенком.

Чаще всегона практикеприходитсявстречатьсяс мелкоочаговойпневмониейи реже — синтерстициальной.В течении пневмонииразличаютнесколькопериодов: начальный; ранний, илипредвоспалительный; разгара, стабилизациипризнаков, обратногоразвития процесса(разрешениепневмонии).

Следуетотметить, чтоу недоношенныхтакое разделениетечения пневмонииосложняетсяскудностьюклиническихпроявлений.Постановкадиагноза трудна, и часто помогаетвыявить пневмониюподробныйанамнез антенатальногопериода развитияребенка.

Мелкоочаговыепневмонии.

Начальныепризнаки пневмонииу недоношенныхдетей малосимптомныи стерты, нередкозатушевываютсяпроявлениямидругих заболеваний(перинатальнаяэнцефалопатия, врожденныйпорок сердца, уродства), особеннов первые 7-8 днейжизни.

Незрелостьюцентров терморегуляцииобъясняетсяотсутствиетемпературнойреакции. Однакоизменяютсявнешний види поведениеребенка, онстановитсявялым, сон егобеспокойный, отказываетсяот груди илиочень вялососет и легкоустает. Недоношенныене только слабеесосут, но и хужеглотают. Кожныепокровы у заболевшегоребенка становятсябледными, появляетсяцианоз вокругрта, в болеетяжелых случаяхцвет кожи приобретаетсероватыйоттенок. Какправило, такойребенок срыгивает, отмечаетсяуменьшениемассы тела.

Наиболееранними и ценнымидиагностическимипризнакамиявляются учащениедыхания и раздуваниекрыльев носа.Кашель у новорожденныхи недоношенныхвыражен слабо, а при тяжелыхформах пневмониион отсутствует.Однако иногда, чаще при интерстициальнойпневмонии, выражен сухойизнурящийкашель, цианозвокруг ртаусиливаетсяпри малейшемнапряжении.Заметно втяжение«податливых»мест груднойклетки привдохе. Дыханиестонущее, поверхностное, ускоренноедо 80—90 в минутуи более. Перкуторныеданные недостаточноубедительны— укорочениеперкуторногозвука примелкоочаговойпневмониивыявляют наограниченномучастке вмежлопаточномпространстве.Мелкопузырчатыевлажные хрипывыслушиваютсяв небольшомколичествеи отличаютсяот ателектатическихзвучностью, однако легкоеможет быть какбы «нафаршировано»хрипами. Болееясно хрипыслышатся навысоте вдохаи при плаче.Иногда удаетсявыявить крепитацию.На высоте развитияпневмонии помере нарастаниятоксикозаотмечаютсяснижение тургоратканей, уменьшениемассы тела, гипотония игипорефлексия.Появляетсяметеоризм какпроявлениеначинающегосяпареза кишечника, который являетсяпрогностическинеблагоприятнымпризнаком.Парез ведетк высокомустоянию и ограничениюподвижностидиафрагмы, чтоспособствуетразвитию застойныхявлений в системеворотной веныи печени, а этов свою очередьзатрудняетработу сердца.Мышечная слабостьи застойныеявления приводятк слабостиправого желудочкаи способствуютразвитию отекалегких. Тонысердца становятсяглухими.

Течениепневмонии можетбыть в однихслучаях бурное, с тяжелой одышкой, раздуваниемкрыльев носа, обилием влажныххрипов и т.д.(т.е. отмечаетсявся описаннаяранее симптоматика), в других — вялое(это затрудняетдиагностику), малосимптомное.Ценными в данномслучае являютсянепостоянныесимптомы: раздуваниегуб при выдохеи пенистаяслюна. Кашель, как правило, отсутствует, а мелкопузырчатыевлажные крепитирующиехрипы можноуслышать лишьиногда приглубоком вдохеребенка.

Особенноститечения пневмониизависят отиндивидуальнойреакции ребенкана этиологическийфактор, характераи вирулентностивозбудителя, степени бактериемии, тяжести интоксикации, охлажденияи других факторов.

Данные гемограммыпри пневмонииу недоношенныхдетей непостоянные: задержка «перекреста»нейтрофилови лимфоцитов, новое нарастаниенейтрофиловпосле «перекреста»всегда свидетельствуетоб ин-фицированностиребенка.

Неблагоприятнымявляется нарастаниесдвига лейкоцитарнойформулы влеводо миелоцитовпри одновременномуменьшенииобщего числалейкоцитов.Скорость оседанияэритроцитов(СОЭ) может бытьувеличенной, но довольночасто остаетсянормальной.

Температуратела у недоношенныхдетей можетколебатьсяот нормальныхи даже субнормальныхцифр до 39—40 °С(особенно приинтерстициальныхпневмонияхвирусной этиологии).

Данныерентгенологическогоисследованиялегких в большинствеслучаев позволяютуточнить диагнози локализациюпневмоническогоочага, однакоотрицательныеданные исследованияне дают основанияотказыватьсяот диагноза«пневмония», если на этоуказываетклиническаякартина.

Лечениепневмонийноворожденныхвсегда осуществляетсяв стационаре, антибиотикиобычно вводятсяпарентерально.С учетом ведущейроли грамотрицательныхвозбудителейи листерийназначаютсинергистическуюкомбинациюампициллина(как антибиотика, наиболее активногопротив листерий)и гентамицина(высокоактивногопротив грамотрицательноймикрофлоры; комбинациивсех бета-лактамовс аминогликозидамиобладают выраженнымсинергизмомантибактериальногодействия), причемсредняя длительностьлечения составляет10 – 14 дней.

При неэффективноститакого леченияболее вероятнаэтиологическаяроль внутриклеточныхвозбудителей, для борьбы скоторыми какминимум на 14дней назначаютэритромицинper os в суточнойдозе 40 – 50 мг/кг, разделеннойна 4 приема (привысокой вероятностивнутриклеточныхвозбудителейего назначаютсразу параллельнос комбинациейампициллин+гентамицин)или спирамицинper os по 375 000 МЕ 2 – 3 разав сутки.

Для борьбыс цитомегаловируснойинфекцией(которая должнабыть подтвержденавыделениемвируса из жидкости, полученнойпутем бронхоальвеолярноголаважа) назначаютганцикловир(суточная дозав первые сутки10 мг/кг, в последующие– 5 мг/кг), фоскарнет(суточная дозав первые сутки180 мг/кг, в последующие– 90 мг/кг) и вводятиммуноглобулин.

Этиология

Выбор стартовогопрепаратазависит отчувствительностинаиболее вероятноговозбудителя, возраста ребенка, ситуации, предшествующейзаболеванию, а также клиническойкартины.

Внутриутробныепневмонии чащевызываютсястрептококкамигруппы B (Streptococcusagalactiae) и грамотрицательнымибактериями- Escherichia coli,Klebsiella pneumoniae, реже — Staphylococcusaureus, Listeriamonocytogenes. Возможныассоциациис цитомегаловирусом, вирусом простогогерпеса и грибамирода Candida.

Этиологическоезначение такихвнутриклеточныхмикроорганизмов, как Mycoplasma hominisи Ureaplasma urealyticum, твердо не доказанои являетсяпредметомисследований.У недоношенныхдетей в редкихслучаях пневмонияможет бытьвызвана Pneumocystiscarinii.

Наиболеечастыми возбудителямиявляются вирусы(респираторно-синцитиальный, парагриппаи др.), E.coliи другая грамотрицательнаякишечная микрофлора, стафилококки.Еще реже внебольничныепневмониивызываютсяMoraxella catarrhalisи Bordetella pertussis.Пневмококкии Haemophilus influenzaeв этом возрастевыделяют редко(около 10%).

Основнымвозбудителематипичныхпневмонийявляется Chlamydiatrachomatis. ИнфицированиеC.trachomatisпроисходитв родах. Первоепроявлениехламидийнойинфекции — конъюнктивитв первый месяцжизни ребенка, а симптоматикапневмониипроявляетсяпосле 6-8 нед жизни.

В первомполугодии жизнипневмония можетбыть первымпроявлениеммуковисцидозаи первичныхиммунодефицитов, что оправдываетпроведениесоответствующегообследования.Значительныйпроцент пневмонийсвязан с привычнойаспирациейпищи (желудочно-пищеводныйрефлюкс, дисфагия).В их этиологииосновную рольиграют грамотрицательныебактерии кишечнойгруппы и неспорообразующиеанаэробы.

Нозокомиальныепневмонииотличаютсяот внебольничныхпневмонийследующимиособенностями.

1. Спектромвозбудителей.В этиологиигоспитальныхпневмонийиграет ролькак больничнаямикрофлора, обычно резистентнаяк антибиотикам, так и аутомикрофлорапациента. Средивозбудителейчаще другихвстречаютсяE.coli, K.pneumoniae,Proteus spp.,Enterobacter spp.,Pseudomonas aeruginosa, реже — S.aureus.Нередко инфицированиеграмотрицательнымибактериямипроисходитпри выполнениилечебных идиагностическихманипуляций(отсасываниемокроты, катетеризация, бронхоскопия, торакоцентез).Характер микрофлорызависит отпрофиля стационараи противоэпидемическогорежима.

При инфицированииаутомикрофлоройхарактер возбудителяи его чувствительностьв значительнойстепени определяютсятерапией, котораяпроводиласьнакануне.

2. Множественнойрезистентностивозбудителейк антибиотикам.

3. Тяжестьюи частотойосложнений.

4. Высокойлетальностью.

Чувствительностьвозбудителейк антибиотикам

S.pneumoniae. ВРоссии большинствоштаммов пневмококкачувствительнык пенициллину, что позволяетиспользоватьпри лечениивнебольничныхпневмонийпенициллиныи макролиды.К ко-тримоксазолуболее 1/3 штаммовпневмококкаустойчивы.

Пневмококкиполностьюустойчивы кгентамицинуи другим аминогликозидам, поэтому терапиявнебольничныхпневмонийантибиотикамиданной группынедопустима.

S.pyogenes(бета-гемолитическийстрептококкгруппы А), S.agalactiae(стрептококкгруппы В)всегда чувствительнык пенициллинами цефалоспоринам.Ингибиторозащищенныебета-лактамыне имеют преимуществ, так как стрептококкине вырабатываютбета-лактамазы.

H.influenzae.Большинствоштаммов H.influenzaeчувствительнык аминопенициллинам(амоксициллину, ампициллину), азитромицину, цефалоспоринамII-IV поколений.Резистентностьгемофильнойпалочки каминопенициллинамможет развитьсявследствиепродукциибета-лактамаз, но при этомсохраняетсявысокая чувствительностьк ингибиторозащищеннымпенициллинам(амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам)и цефалоспоринамII-IV поколений.

M.catarrhalis.Большинствоштаммов M.catarrhalisпродуцируютбета-лактамазы.Они устойчивык ампициллинуи амоксициллину, но чувствительнык ингибиторозащищеннымаминопенициллинам, цефалоспоринами макролидам.

S.aureus. Сохраняетсячувствительностьвнебольничныхштаммов стафилококковк оксациллину, ингибиторозащищеннымпенициллинам, линкосамидам(клиндамицинуи линкомицину), цефазолину, макролидами аминогликозидам.Во многих стационарахшироко распространеныметициллинорезистентныеS.aureus (MRSA).

Неспорообразующиеанаэробы.Подавляющеебольшинствоанаэробовчувствительнык ингибиторозащищеннымпенициллинам, метронидазолу, карбапенемам, хлорамфениколу.

Возбудителиатипичныхпневмоний.Хламидии(С.trachomatis,C.pneumoniae) имикоплазмывсегда чувствительнык макролидами тетрациклинам.Достоверныхданных о приобретеннойрезистентностимикроорганизмовк этим антибиотикамнет.

Чувствительностьвозбудителейнозокомиальныхпневмонийзависит отэпидемиологическойобстановкив стационареи характераантибактериальнойтерапии.

Лечениепневмоний

Лечениепневмонии уноворожденногоребенка практическивсегда проводитсяв стационаре.Антибиотикивводятсяпарентерально.

Выбор антибиотиковпри терапиипневмонии уноворожденныхдетей

Форма пневмонии

Этиология

Антибиотики

выбора

альтернативные

Врожденная
Ранняя ВП

Стрептококк группы В, E.coli, Klebsiella spp., Listeria spp., S.aureus

Ампициллин +аминогликозид
Амоксициллин/ клавуланат + аминогликозид
Ампициллин/ сульбактам + аминогликозид

P.aeruginosa, Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus

Цефтазидим +аминогликозид
Цефоперазон +аминогликозид
Антисинегнойный пенициллин +аминогликозид

При внутриутробныхпневмонияхпрепаратамивыбора являютсяампициллин, ампициллин/сульбактамв сочетаниис аминогликозидами.При листериозепрепаратомвыбора являетсяампициллинв сочетаниис гентамицином.Следует подчеркнуть, что листерииустойчивы кцефалоспоринам.Поэтому допустимокомбинироватьцефалоспориныс ампициллином.

В лечениинозокомиальныхпневмоний, особенно позднихВП, предпочтительнакомбинацияингибиторозащищенныхпенициллиновили цефалоспориновIII поколения саминогликозидами.При подозрениина пневмоцистнуюинфекцию применяютко-тримоксазол, при грибковойэтиологии — флуконазол.