Реферат: Місце віртуальної СКТ цистоскопії в діагностичному алгоритмі раку сечового міхура

--PAGE_BREAK--Найменша кількість досліджень виконана із контрастуванням сечового міхура після внутрішньовенного введення 76% розчину меглюмінової солі діатризоатної кислоти (4 (3,8%) пацієнти). Показаннями до застосування екскреторної методики були: стриктура уретри (2 випадки), відмова від катетеризації (1), необхідність одночасного обстеження нирок та сечоводів (1). У 3 спостереженнях отримані якісні віртуальні зображення внутрішньої поверхні сечового міхура, в одному випадку при порушенні функції нирок мінімальний рівень контрастного градієнту виявився недостатнім для побудови якісної віртуальної цистограми. Відсутність помилково-негативних результатів і відомих, притаманних цьому способу специфічних недоліків, в наших спостереженнях пояснюється, напевне, їх малим числом.
Запропоновано низку методичних прийомів, спрямованих на усунення перешкод інтерпретації зображень, які зумовлені типовими для віртуальної СКТ – цистоскопії артефактами.
Для уникнення артефакту, який виникає через наявність фрагменту катетера в ділянці його контакту зі стінкою органа, припиняли введення катетера одразу після проходження міхурово-уретрального сегмента.
Запобігти появі дихальних та рухових артефактів дозволили відмова від повної затримки дихання (поверхневе дихання) та адекватне заповнення сечового міхура (відсутність імперативних позивів).
Так звані “дірчасті” артефакти обумовлені потоншенням стінки сечового міхура в зоні контакту з черевною порожниною або товстою кишкою. Способу запобігти їх утворенню не існує, проте наявність цього типу артефактів свідчить про відсутність будь-яких інфільтративних змін в даній ділянці стінки сечового міхура.
Аналіз отриманих результатів продемонстрував, що при створенні між внутрішнім середовищем та слизовою оболонкою сечового міхура градієнту щільності понад 100 HU, спосіб штучного контрастування не впливає ані на якість зображення, ані на інформативність методу. Значущими чинниками були виявились лише ступінь наповнення (розправлення) органа та можливість дослідження всієї внутрішньої поверхні сечового міхура. Не менш важливим діагностичним аспектом є й отримання поряд із віртуальними цистоскопічними якісних аксіальних зображень. Додатковим критерієм є зручність інтерпретації двомірних зображень.
Таким чином, вибір способу контрастування повинен залежати від: характеру росту пухлини; фізіологічної ємкості сечового міхура; загального стану пацієнта; необхідності дослідження верхніх сечовивідних шляхів: стану функції нирок; прохідності уретри. Усі вищенаведені чинники передбачає запропонований алгоритм вибору способу штучного контрастування сечового міхура при віртуальній СКТ- цистоскопії (рис. 1).
<group id="_x0000_s1026" coordorigin=«2414,1408» coordsize=«7342,6411» o:allowincell=«f»><lock v:ext=«edit» rotation=«t» aspectratio=«t» position=«t»><shapetype id="_x0000_t75" coordsize=«21600,21600» o:spt=«75» o:divferrelative=«t» path=«m@4@5l@4@11@9@11@9@5xe» filled=«f» stroked=«f»><path o:extrusionok=«f» gradientshapeok=«t» o:connecttype=«rect»><lock v:ext=«edit» aspectratio=«t»><shape id="_x0000_s1027" type="#_x0000_t75" o:divferrelative=«f» o:allowincell=«f»><fill o:detectmouseclick=«t»><path o:extrusionok=«t» o:connecttype=«none»><shapetype id="_x0000_t109" coordsize=«21600,21600» o:spt=«109» path=«m,l,21600r21600,l21600,xe»><path gradientshapeok=«t» o:connecttype=«rect»><shape id="_x0000_s1028" type="#_x0000_t109" o:allowincell=«f»><shape id="_x0000_s1029" type="#_x0000_t109" o:allowincell=«f»><shape id="_x0000_s1030" type="#_x0000_t109" o:allowincell=«f»><shape id="_x0000_s1031" type="#_x0000_t109" o:allowincell=«f»><shape id="_x0000_s1032" type="#_x0000_t109" o:allowincell=«f»><shape id="_x0000_s1033" type="#_x0000_t109" o:allowincell=«f»><shape id="_x0000_s1034" type="#_x0000_t109" o:allowincell=«f»><line id="_x0000_s1035" from=«3967,2105» to=«5944,2384» o:allowincell=«f»><line id="_x0000_s1036" from=«5944,2105» to=«7921,2384» o:allowincell=«f»><line id="_x0000_s1037" from=«4108,2802» to=«4109,3220» o:allowincell=«f»><line id="_x0000_s1038" from=«7638,2802» to=«7920,3220» o:allowincell=«f»><line id="_x0000_s1039" from=«7779,3777» to=«7780,4196» o:allowincell=«f»><line id="_x0000_s1040" from=«4108,3777» to=«4109,4196» o:allowincell=«f»><line id="_x0000_s1041" from=«4250,3777» to=«7779,4196» o:allowincell=«f»><line id="_x0000_s1042" from=«4391,4892» to=«8062,5310» o:allowincell=«f»><line id="_x0000_s1043" from=«8062,4892» to=«8063,5310» o:allowincell=«f»><shape id="_x0000_s1044" type="#_x0000_t109" o:allowincell=«f»><line id="_x0000_s1045" from=«4391,6704» to=«4392,7123» o:allowincell=«f»><shape id="_x0000_s1046" type="#_x0000_t109" o:allowincell=«f»><line id="_x0000_s1047" from=«8203,6704» to=«8204,7123» o:allowincell=«f»><shape id="_x0000_s1048" type="#_x0000_t109" o:allowincell=«f»><shape id="_x0000_s1049" type="#_x0000_t109" o:allowincell=«f»><img width=«627» height=«558» src=«dopb269749.zip» v:shapes="_x0000_s1026 _x0000_s1027 _x0000_s1028 _x0000_s1029 _x0000_s1030 _x0000_s1031 _x0000_s1032 _x0000_s1033 _x0000_s1034 _x0000_s1035 _x0000_s1036 _x0000_s1037 _x0000_s1038 _x0000_s1039 _x0000_s1040 _x0000_s1041 _x0000_s1042 _x0000_s1043 _x0000_s1044 _x0000_s1045 _x0000_s1046 _x0000_s1047 _x0000_s1048 _x0000_s1049"> 

ref  SHAPE  \* MERGEFORMAT Рис. 1. Алгоритм вибору способу контрастування порожнини сечового міхура при віртуальній СКТ- цистоскопії.
Вивчення віртуального СКТ-зображення внутрішньої поверхні сечового міхура продемонструвало його відмінність від традиційного вигляду при оптичній цистоскопії (неможливість передачі кольорових характеристик слизової оболонки та її дрібних структурних елементів). Насамперед це стосувалося оцінки анатомічних особливостей трикутника Льєто: незмінені вічка сечоводів були візуалізовані лише в 3 (2,8%) випадках, міжсечовідна складка — в 32 (30,2%) спостереженнях. Проте, віртуальна цистоскопія дозволяла виявляти післяопераційні зміни, трабекулярну перебудову стінки сечового міхура, здійснювати диференційну діагностику між переважною більшістю об’ємних утворень.
На підставі проведених досліджень виявлено ряд особливостей формування віртуальних СКТ-цистоскопічних зображень пухлин сечового міхура. Кальціфікати та ділянки некрозу на поверхні новоутворень, навіть досить великі, при віртуальній цистоскопії не візуалізувались в жодному зі спостережень.
Усі новоутворення з горбистою та рівною поверхнею мали аналогічний вигляд як при оптичній, так і при віртуальній цистоскопії. У той же час, ворсинчаста поверхня пухлини не знайшла свого відображення при віртуальному дослідженні. Усі новоутворення, що не перевищували за максимальним розміром <metricconverter productid=«10 мм» w:st=«on»>10 мм, були описані за даними віртуальної СКТ-цистоскопії як такі, що мають рівну поверхню (23 випадки). Більші пухлини, як правило, були горбистими (46 спостережень). Але за наявності коротких ворсин однієї довжини, поверхня новоутворення виглядала рівною (3 новоутворення).
При виявленні під час оптичної цистоскопії тонкої ніжки пухлини, остання в усіх випадках візуалізувалася і у віртуальному режимі. Більш того, сканування у двох положеннях (5 спостережень) дозволило диференціювати тонку основу навіть тоді, коли традиційне оптичне дослідження не надало такої інформації.
Можливість визначення границь основи пухлини залежала від характеру її росту та ступеня інвазії у стінку міхура. Найбільш значущим критерієм оцінки виявися коефіцієнт співвідношення висоти екзофітної частки до її ширини (табл. 4).

Таблиця 4
Залежність контуру основи від коефіцієнту висота/ширина
Коефіцієнт
висота/ширина
не визначається
визначається
нечіткий
чіткій
ніжка
0-0,2
16
0,21-0,29
4
0,3-0,39
4
4
0,4-1,0
62
Більш 1,0
3
9
Узагальнені дані про вірні та помилкові результати віртуальної СКТ-візуалізації раку сечового міхура наведені в таблицях 5 і 6.
Таблиця 5
Результати ВЦ у візуалізації пухлин при раку сечового міхура
Результати
Істинні
Помилкові
позитивні
негативні
позитивні
негативні
Кількість пухлин
102
35
6
8
Таблиця 6
Характеристика пухлин при раку сечового міхура не візуалізованих методом ВЦ
Максимальний розмір (мм)
Висота
Локалізація
до 5
від 5
до 5
від 5
шийка
трикутник
паратри-гональна
Та
5
0
5
0
2
1
2
Т1
0
1
1
0
1
Т2
0
2
2
0
1
1
Найбільш значущими факторами, що вплинули на можливість виявлення пухлин, були їх розмір та локалізація. У 100% випадків діагностувалися лише ті новоутворення, які вдавалися у порожнину сечового міхура більше ніж на <metricconverter productid=«5 мм» w:st=«on»>5 мм. Коли максимальний розмір пухлин не перевищував <metricconverter productid=«5 мм» w:st=«on»>5 мм, візуалізувалися тільки такі, які локалізувалися поза зоною шийки чи трикутника Льєто. Аналогічні закономірності відмічені і при “сидячих” пухлинах. Серед 6-ти таких новоутворень було діагностовано лише 3. Ознаками, які надали можливість правильно інтерпретувати зображення, були горбиста поверхня (з окремими екзофітними осередками із співвідношенням висота/ширина > 0,2) та локалізація поза межами трикутника Льєто. Три інших пухлини з рівною поверхнею в проекції трикутника Льєто на віртуальних СКТ-цистоскопічних зображеннях не візуалізувалися.
Загальні показники діагностичної інформативності віртуальної СКТ-цистоскопії при раку сечового міхура наведені в таблиці 7.
Таблиця 7
Діагностична інформативність ВЦ при раку сечового міхура
Показники інформативності
M±m, %
Чутливість
92,4±2,52
Специфічність
85,3±3,37
Точність
90,7±2,76
Рівень позитивної оцінки
94,4±2,19
Рівень негативної оцінки
81,4±3,71
Отже, не зважаючи на певні переваги об`ємно-просторового уявлення про патологічні зміни у сечовому міхурі, чутливість, а особливо специфічність, методу виявились дещо низькими для детекції та диференційної діагностики пухлинних та непухлинних захворювань.
Віртуальна цистоскопія є похідною, тобто невід’ємною частиною спіральної комп’ютерної томографії. Отже діагностика патологічного процесу сечового міхура із застосуванням будь-яких трьох- або чотирьохвимірних реконструкцій при СКТ неповноцінна без аналізу позрізових зображень. Поєднання даних віртуальної цистоскопії та двовимірних зображень дозволило отримати чіткі диференційно-діагностичні критерії для більшості об’ємних утворень сечового міхура.
Так, уретероцеле безпомилково діагностували за допомогою визначення характерної щільності на аксіальних сканах (-4+5 НU для уретероцеле проти +15+40 НU для схожої по зовнішньому вигляду та розташуванню папілярної пухлини).
У разі наявності контакту із слизовою оболонкою згортки крові при віртуальної цистоскопії мала типову неправильну форму, а основа їх була або неоднорідною або непропорційно малою. Нефіксовані згортки змінювали локалізацію при поліпозіційному дослідженні.
Середня доля або внутрішньоміхуровий компонент простати у разі Ії доброякісної гіперплазії діагностували на підставі наступних критеріїв:
·                   супутні трабекулярні зміни в стінці сечового міхура;
·                   характерне симетричне розташування відразу за отвором уретри. З 110 пухлин сечового міхура жодна не мала аналогічної локалізації.
Диференційний діагноз інвазії злоякісного ураження простати у сечовий міхур проводили на основі збільшення розмірів залози на аксіальних сканах, та наявності асиметричного бугристого компоненту в зоні проекції простати при віртуальної цистоскопії.
Критерієм, що дозволяв виявити первину локалізацію онкологічного процесу (рак сечового міхура або рак сусідніх органів), був мінімальний внутрішньоміхуровий компонент при наявності масивного пухлинного конгломерату з сусіднього органу, що виявлялось за допомогою двовимірних зображень.
При поєднанні даних віртуальної цистоскопії з двомірними зображеннями показники діагностичної інформативності виявились вищими на 4 – 7%. Особливого значення набуло підвищення специфічності метода до 92,7% ( табл. 8).
З метою визначення місця віртуальної СКТ-цистоскопії в діагностичному алгоритмі раку сечового міхура проведено порівняльний аналіз можливостей візуалізації новоутворень віртуальним та традиційним оптичним методами.
Таблиця 8
Діагностична ефективність СКТ з етапом ВЦ при раку сечового міхура
Показники інформативності
ВЦ,
M±m, %
СКТ з
етапом ВЦ,
M±m, %
Чутливість
92,4±2,52
95,5±1,97
Специфічність
85,3±3,37
92,7±2,48
Точність
90,7±2,76
94,7±2,13
Рівень позитивної оцінки
94,4±2,19
97,2±1,57
Рівень негативної оцінки
81,4±3,71
88,3±3,06
За допомогою оптичної цистоскопії у 61 пацієнта було виявлено 90 (84,9%) пухлин з 106. Усі не візуалізовані новоутворення були частиною мультифокального процесу. Причиною помилково-негативних результатів у 9 (56,3%) випадках була низька якість оптичного середовища, ще у 7 (43,7%) — особливості розташування новоутворень. Показники інформативності віртуальної цистоскопії виявились дещо кращими: 102 (92,7%) з 110. Але висновок про мультицентричний характер ураження зроблено лише у 5 випадках.
Описати характер росту новоутворення, його границі та просторову локалізацію вдавалося краще за допомогою віртуального дослідження. Лише у 2 (1,9%) із 102 випадків цьому заважали крупні згортки крові на поверхні пухлин. При оптичній цистоскопії тотожна характеристика була надана лише 66-ти (73,3%) з 90 візуалізованих пухлин. В 12 (50,0%) випадках причиною отримання обмеженої інформації була низька якість оптичного середовища; в 4 (16,7%) — локалізація в зоні шийки та за більш великою пухлиною; в 8 (33,3%) — великі розміри екзофітної частки новоутворення.
Причини помилково-негативних результатів булли різними для кожного з методів. Основним фактором, що впливав на чутливість віртуальної цистоскопії, був розмір новоутворення. Локалізація та характер росту мали значення лише для невеликих пухлин. В той же час, два останніх фактори мали суттєве значення при проведенні традиційної цистоскопії.
Основною перевагою оптичної цистоскопії над методами променевої діагностики прийнято вважати можливість планування об’єму трансуретральної резекції або біопсії екзофітної частки пухлини. Найважливішими характеристиками новоутворення, що визначають показання для малоінвазивного втручання є: розмір, ступінь інвазії у стінку, локалізація та співвідношення із вічками сечоводів.
За допомогою віртуальної цистоскопії в усіх спостереженнях точно визначені розмір та локалізація новоутворень. Отримане уявлення про анатомічні особливості трикутника Льєто та стан нижньої третини сечоводів (аксіальні скани) дозволив локалізувати пухлини відносно вічок сечоводів… Зовнішній вигляд новоутворення (ВЦ) в поєднанні зі ступенем потовщення стінки на двовимірних зображеннях надавав інформацію про Т стадію, необхідну для планування ТУР.
За ствердженням переважної кількості фахівців (Б.Н. Матвеев, 2001; М.И. Коган, 2002) у діагностичному алгоритмі раку сечового міхура СКТ вважається доцільною для точного визначення стадії доказаного інвазивного злоякісного новоутворення.

Висновки
У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуального наукового завдання – підвищення ефективності діагностики раку сечового міхура шляхом застосування віртуальної СКТ-цистоскопії.
1.                Віртуальна СКТ-цистоскопія є інформативним методом візуалізації об’ємних утворень сечового міхура. При висоті понад <metricconverter productid=«5 мм» w:st=«on»>5 мм вони виявляються у 100% спостережень. Точність методу становить 90,7%, специфічність — 85,3%, чутливість — 92,4%.
2.                Неможливість адекватного відображення кольорових та структурних особливостей досліджуваної поверхні не дозволяє використовувати віртуальну цистоскопію як самостійний спосіб диференційної діагностики об’ємних утворень сечового міхура. Проте, комплексна оцінка віртуальних та двовимірних СКТ-зображень дозволяє підвищити показник специфічності метода від 85,3% до 92,7%.
3.                Розроблено спосіб первинного подвійного контрастування порожнини сечового міхура, який дозволяє уникнути зайвого опромінення пацієнтів завдяки обмеженню показань до поліпозиційного сканування.
4.                Оптимальний спосіб контрастування сечового міхура залежить від конкретної клінічної ситуації, а його вибір є індивідуальним у кожного пацієнта. Розроблено алгоритм вибору способу контрастування в залежності від характеру росту пухлини, фізіологічного об’єму сечового міхура, загального стану пацієнта, необхідності дослідження верхніх сечовивідних шляхів, стану функції нирок та прохідності уретри.
    продолжение
--PAGE_BREAK--