Реферат: Акушерство Сахарный диабет в акушерстве
Этотфайл взят изколлекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail:medinfo@mail.admiral.ru
ormedreferats@usa.net
orpazufu@altern.org
FidoNet2:5030/434
ВMedinfo для вас самаябольшая русскаяколлекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Сибирскийгосударственныймедицинскийуниверситет
Кафедраакушерстваи гинекологииN 1
САХАРНЫЙДИАБЕТ В АКУШЕРСТВЕ
Выполнила
студенткаЛПФ 1311 группы
КовалёваО. А.
Томск--- 1997 г.
Введение
Запоследниедесятилетияв связи с эффективностьюинсулинотерапиии
применениемрациональнойфизиологическойдиеты у большинствабольных
сахарнымдиабетом женщиннормализоваласьрепродуктивнаяфункция. В
настоящеевремя значительноулучшилсяпрогноз сахарногодиабета для
матери.Смертностьбеременныхи рожениц, больныхСД, достигавшаяв
началестолетия 50 % иболее, в настоящеевремя снизиласьдо
0.2--0.7%. Всё это привелок значительномуувеличениючастоты
беременностейи родов у больныхСД. В результатена каждые 200--180
родовприходятсяодни роды убольной СД.Такому увеличениючисла
беременностейсреди больныхСД способствуютзаметное повышение
заболеваемостиСД и значительноерасширениепоказаний ксохранению
беременностиу этой категориибольных.
Учитываяограничениетрудоспособностиженщин с СД, осложнённым
течениембеременностии родов приэтом заболеваниии наличие
определённойгенетическойпредрасположенностик нему, считают
целесообразнымограничиватьрепродуктивнуюфункцию больныхСД путём
контрацепциии стерилизациине только помедицинскимпоказаниям, но и
пожеланию женщины.
Частотасамопроизвольныхабортов у больныхСД обычно непревышает
10%, что приближаетсяк частоте этихосложненийбеременностиу
здоровыхженщин.
Течениесахарногодиабета прибеременности, в родах и в
послеродовомпериоде
Развитиехарактерныхизмененийобменных процессови состояния
беременныхбольных СДможно условноразделить натри периода.Однако
необходимопомнить, чтов некоторыхслучаях клиническаякартина может
несоответствоватьстатистической, характернойдля конкретного
периода, а быть абсолютнопротивоположной.
Первыйпериод продолжаетсядо 16-й недели.Он характеризуется
улучшениемтолерантностик глюкозе иснижениемпотребностив инсулине
до30 %, что объясняетсявлияниемхорионическогогонадотропина,
которыйповышает активностьгликолитическихэнзимов напериферии. Эти
измененияусугубляютсяболее выраженнойпотерей углеводов(при
токсикозепервой половиныбеременности)и усиленнымрасходом ихв
эмбриональныйпериод.
Продолжительностьвторого периода--- 16--28 неделя. В это
времятечение СД подвлиянием активациигипофизарно-надпочечниковыхи
плацентарныхгормоновстабилизируетсяна уровне, характерномдля
болеевысокой потребностив инсулине.Течение заболеванияухудшается,
появляютсятипичные жалобы, склонностьк ацидозу, ухудшениетечения
СДво второй половинебеременности.По-видимому, это связанос
активациейконтринсулярногодействия плаценты.У беременных
появляетсякетоацидоз, а при несвоевременномустановлениидиагноза и
отсутствииадекватноголечения — развитиепрекоматозногои
коматозногосостояния. Убеременнойразвитие кетоацидозаначинается
призначительноболее низкомуровне гликемии, чем вне беременности.
Дальнейшиеизмененияхарактерныдля срокабеременности,
превышающего28 недель. В этотпериод наблюдаютсяувеличивающаяся
потребностьв инсулине, повышеннаясклонностьк ацидозу, снижение
толерантностик углеводам.Однако к концубеременностинаблюдается
снижениепотребностиорганизма винсулине, чтопри стабильнойдозе
вводимогоинсулина можетпривести кпоявлениюгипогликемии, которая
довольнолегко переноситсясамими беременными, но может значительно
ухудшитьсостояниеплода. Этообъясняетсяснижениемсинтеза
контринсулярныхгормонов плаценты, что наиболеевыражено при
плацентарнойнедостаточности.Значительноеснижение потребности
организмабеременнойв инсулинеследует рассматривать, как
прогностическинеблагоприятныйсимптом. Второеобъяснениеэтого
явления--- гиперреактивностьинсулярногоаппарата плода.Это
подтверждаетсяухудшениемтечения СД убеременнойпосле антенатальной
гибелиплода.
Наблюдаемоев родах повышениепродукцииадаптивныхконтринсулярных
гормонов, реактивновозникающеев ответ на родовойстресс,
способствуетухудшениютечения диабета, в связи с чему ряда рожениц
повышаетсяуровень гликемии, возникаетопасностьразвития
кетоацидоза.Однако усилениеактивностимышц, напряжениерожениц и
частонаблюдающийсяотказ от пищиво время родовоказывает
противоположноедействие, вследствиечего возможноразвитие
гипогликемическогосостояния.
Сразуже после родовтолерантностьорганизма куглеводам резко
повышается, в связи с чемнеобходимоснизить дозывводимогоинсулина.
Механизмэтого явленияизучен мало.В период лактациипотребностьв
инсулинениже, чем внебеременности.
Течениебеременностии родов присахарном диабете
Несмотряна достиженияв акушерскойпомощи больнымСД, частота
гестозову этих женщиностаётся безсущественныхизменений. Этотфакт
имееточень большоезначение, посколькупри тяжелыхформах гестозов
значительноухудшаетсяисход беременностии родов дляматери и плода.
Перинатальнаясмертностьпри сочетанииСД с гестозомдостигает 38 %.
Длябольных СДтяжелые формыпозднего токсикозабеременноститаят в
себедве основныеопасности: 1)прогрессивноеповышениетяжести
токсикозаи реальнаявозможностьпри этом летальногоисхода для
беременной;2) развитие послеродов диабетическойнефропатии.
Отмеченаповышеннаясклонностьк инфекционнымпоражениям
мочевыделительойсистемы у беременных, больных СД, посравнению со
здоровымибеременнымиженщинами.
Выявленатесная связьмежду степеньюкомпенсацииСД у беременнойи
выраженностьюмноговодия.Вопрос о генезеэтого явленияпри СД
остаётсяоткрытым.
Течениеродового актапри СД осложняетсявследствиемноговодия,
позднеготоксикоза имакросомииплода. Частовстречающимся
осложнением, которое нередкообусловливаетнеобходимостьдосрочно
приступитьк родоразрешениюбольных СД, является дородовоеизлитие
околоплодныхвод. Предпосылкойк возникновениюэтого осложнения,
помимомноговодияи макросомии, можно считатьнарастающуюк 32--34
неделебеременностиповышеннуюконтрактильнуюактивностьмиометрия.
Однако, к началу появлениясхваток у данныхбольных можнонередко
отметитьотсутствиебиологическойготовностиорганизма кродам.
Слабостьродовой деятельностиследует считатьхарактернымдля СД
осложнениемродового акта, вызванным
гормонально-метаболическимсдвигом, перерастяжениемматки в результате
многоводия, макросомии, неправильнымиположениемплода и вставлением
предлежащейчасти.
Характернымдля СД осложнениемпослеродовогопериода является
выраженнаягипогалактия.
Ведениеи лечение больныхСД во времябеременности
Ведениебеременныхс СД в условияхженской консультациивключает
следующиемероприятия:
Выявлениебеременныхс повышеннойстепенью рискаразвития СД.
Вероятностьвозникновенияопределяетсяпо ряду признаков:
сведения, полученныепри изученияанамнеза: отягощённыйв отношении
СДили другихэндокринопатий, отягощённоетечение предыдущей
беременности, повышеннаясклонностьк таким осложнениям, как
многоводие, гестоз, невынашивание;
наличиеданных осложненийво время настоящейбеременности;
результатылабораторныхисследований.
Определениеуровней гликемиии глюкозурии: при повторныхвыявленияхв
кровиповышеннойконцентрацииглюкозы и глюкозуриивыставляется
диагнозсахарногодиабета.
Определениеу пациентокиз группы рискатолерантностик глюкозе. При
сомнительныхрезультатахэтих исследованийнеобходимасрочная
консультацияэндокринологадля уточнениядиагноза иподбора дозы
инсулина.
Врачебнаятактика приведении больныхс СД должнаосновыватьсяна
следующихположениях:
— тщательноеобследованиебольных послеустановленияфакта
беременностидля решениявопроса о еёсохранении;
— компенсацияСД в различныепериоды беременностипутём коррекции
дозыинсулина идиетотерапии;
— профилактикаи лечение осложненийбеременности;
— выбор срокаи способародоразрешения;
— специальныйуход за новорожденным.
Противопоказаниямидля пролонгированиябеременностиявляются:
— СД у обоих родителей
— ИЗСД с наклонностьюк кетоацидозу
— СД, осложнённыйангиопатией(гломерулосклероз, ретинопатия)
— сочетание СДи Rh-несовместимости, СД и туберкулёза.
Патологическоетечение беременностии динамикавыраженностисахарного
диабетавынуждаетприбегать кгоспитализациибеременнойтри раза: при
первомобращении кврачу, в сроке20--24 недели, когданаиболее часто
происходитизменениепотребностив инсулине, ив сроке 32 недель,
когданередко присоединяетсягестоз, плацентарнаянедостаточностьи
другиеосложнения.
Вовремя лечениябольной в стационаренеобходимопроводитьследующие
диагностическиетесты:
Обязательное, не реже
2-храз в неделю, определениеполного суточногогликемическогои
глюкозурическогопрофиля, кетоновыхтел в крови имоче.
Обязательное, даже при отсутствиижалоб и нормальныхпоказателях
анализамочи, проведениеобследованияфункции почек(количествобелка
всуточной моче, клиренс эндогенногокреатинина, бактериурия).
Динамическоеприменениеультразвуковойдиагностики.
Контрольв
динамикеза системнымиизменениямимикроциркуляторногорусла методом
биомикроскопииконъюнктивыглаза и глазногодна с регистрацией
признаковсосудистыхрасстройств.
Изучениегемореологических
показателей, в первую очередьтаких, какагрегационнаяактивность
эритроцитов, определениетекучести исодержанияфибриногена.
Вплане лечениябеременныхс СД большоезначение имеетсоблюдение
диеты, поскольку онав данном случаеимеет мощнейшийсаногенетический
эффекти, в то же время, представляетбольшую проблемудля этой
категориипациентов, особенно имеющихвыраженныйгестоз. Назначают
диетуN9 по Певзнеру, обогащённуюполноценнымпротеином ис
пониженнымсодержаниемлипидов и углеводов.Кондитерскиеизделия,
сахар, мёд и многиедругие продуктыисключаютсяполностью.Калораж
долженсоставлять2000--2500 ккал. Имеетзначениеобогащённость
витаминамии витаминоподобнымивеществами.Режим питаниясочетаетсяс
режимоминъекций инсулина, частота приёмапищи 5--6 раз в день.
Эндокринологирекомендуютназначениекомбинациибыстрого и
пролонгированногоинсулина втечение всейбеременностис переходомна
простойпри развитиикетоацидоза, в родах и раннемпослеродовом
периоде.Дозу подбираютсугубо индивидуально, поддерживаяуровень
сахаракрови в пределах5.55--8.32 ммоль/л приполном отсутствии
глюкозыи кетоновыхтел в моче. Впослеродовомпериоде, какправило
дозуприходитсяснижать в 2--3 раза.Примерныйрасчёт инсулинадо
консультацииэндокринолога:6--8 ЕД на каждые2.77 ммоль/л гликемии
свышефизиологическойнормы. Пероральныегипогликемическиесредства
противопоказаны, так как онипроникают черезплацентарныйбарьер и
обладаюттератогеннымдействием.
Определениесроков родоразрешениязависит отразвития осложнений,
состоянияплода и беременной, отягощённостиакушерскогоанамнеза. При
условиинеосложнённоготечения беременности, сахарногодиабета и
отсутствиипризнаковгипоксии плодадопускаютсясрочные роды. Выбор
методародоразрешениятакже индивидуален.При веденииродов через
естественныеродовые путинеобходимоучитыватьразмеры плодаи таза,
возможностьразвития слабостиродовой деятельности.У женщин с
длительнымтечением сахарногодиабета частонаходят поперечносуженный
таз.Частота кесаревогосечения доходитдо 50 %. Показаниямик
кесаревомусечению являются:
прогрессирующиедиабетическиеангиопатии
лабильныйСД со склонностьюк кетоацидозу
прогрессирующаягипоксия плода
тяжёлыйгестоз
тазовоепредлежание
гигантскийплод
Ведениебеременностии родов у больныхсахарным диабетом
(таблица)
Акушерскаяили диабетическаяситуация Тактикаврача Примечания
I.При поступлениив стационар
Жалобына слабость, потливость, чувство голода, дрожь
Вприёмном отделении: а) срочно определитьуровень гликемии(с
помощьюгликотестаили в лаборатории); б) дать беременнойсладкий
чайили молоко, в/вввести глюкозу(20--60 мл 40 % растворав
зависимостиот изменениясостояниябеременнойи уровня сахарав
крови); в) для того, чтобыне допуститьгипогликемии, при переводе
вотделениепатологиибеременныхнеобходимоспросить беременную,
когдаи сколько онаполучала инсулин, когда и чтопоела. Если
послевведения инсулинабольная не ела, её следуетнакормить
Можетразвитьсягипогликемическоесостояние.
Жалобына слабость, тошноту, сонливость, сухость во рту, боли в
животе.
а)в смотровойсрочно сделатьанализ мочина ацетон иопределить
уровеньгликемии; б)при выявлениикетоацидозаввести простой
инсулин(в зависимостиот уровня гликемии), дать обильноесладкое
питьё, хлеб; в) выяснитьакушерскуюситуацию.
Болив животе, которыечасто принимаютсяза начинающуюсяродовую
деятельность, являются однимиз признаковкетоацидоза.
Повышенныйтонус маткипри срокебеременностименьше 35 недель
Сразуже при поступленииначать лечениеугрожающих
преждевременныхродов.
Больнаяпоступает всостоянии комы, но генез комы
(гипогликемическаяили кетоацидотическая)не известен
Начинатьс в/в введенияглюкозы. Прилёгкой гипогликемиибыстро
наступаетулучшение, притяжёлой вследза одномоментнымв/в
введениемнеобходимоначать капельноевведение 10 %раствора
глюкозы.Если комагипергликемическая, то следуетвводить инсулин
в/в(до 50 ЕД и в/м до50ЕД). Инсулинотерапиюпродолжатьв
зависимостиот уровня гликемии.
Еслиу беременнойимеется гипогликемия, то после введенияглюкозы
сразунаступаетулучшение.
Акушерскаяили диабетическаяситуация Тактикаврача Примечания
II.В отделениипатологиибеременных.
Всрок беременностиу больных сахарнымдиабетом свыше33 недель.
Обязательноспрашиватьо характерешевеленияплода. При указании
наухудшениешевеления надопровестиантигипоксическуютерапию,
наблюдать1.2--2 часа. При повторномосмотре врачдолжен сам
определитьшевелениеплода. Еслиулучшенияшевеления плодане
наступает, то даже прихорошем сердцебиенииплода следуетрешать
вопросо срочномродоразрешении.
Беременныеиногда не чувствуютшевеленияплода.
III.Роды
Гигантскийплод, тазовоепредлежание, тяжёлый ювенильныйдиабет с
сосудистымиосложнениями, ухудшениефункциональногосостояния плода
(присроке беременностисвыше 36 недель).
Кесаревосечение доначала родовойдеятельности(по возможностипосле
амниотомии).
Еслиоперацию производятв связи с наличиемкрупного плодаили с
ухудшениемего состояния, то необходимоприменитьнижнесрединный
разрези истмико-корпоральноевскрытие матки.
Таже ситуацияпри срокебеременности35-36 недель.
Начатьс родовозбуждения, не затягиватьбезводныйпериод, а затем
привыраженнойродовой деятельностиперейти кабдоминальному
родоразрешению.
Менеезрелые плодылучше адаптируютсяк условиямвнеутробного
существованияв процессеродового акта.
Таже ситуацияпри срокебеременностименьше 34 недель.
Родычерез естественныеродовые пути.
Принедоношеннойбеременностидети послекесаревогосечения, как
правило, погибают отателектазалёгких, поэтомукесарево сечение
производятпо серьёзнымпоказаниямсо стороныматери.
Акушерскаяили диабетическаяситуация Тактикаврача Примечания
Дородовоеизлитие околоплодныхвод при срокебеременностименьше 35
недельи неподготовленныхродовых путях.
Повторноесозданиегормональногофона с применениемлидазы,
спазмолитиков, медикаментозноеродовозбуждение(через 5--6 часов).
Дородовоеизлитие водили амниотомияпри зрелойшейке маткии сроке
беременности36 недель.
Создатьгормональныйфон, ждать небольше 1--1.5 часов.Если за этот
периодне разовьётсяполноценнаяродовая деятельность, приступитьк
родовозбуждениюокситоцином.
Приотсутствииэффекта надорешать вопрособ абдоминальном
родовозбуждении.
Первыйпериод родовзатягивается(свыше 8--10 часов).
Решатьвопрос о кесаревомсечении.
Призатянувшихсяродах развиваютсястойкая слабостьродовой
деятельности, асфиксия плода, которая вынуждаетприменитьакушерские
щипцы.
Выраженнаяродовая деятельность, первый периоднесколькозатянулся,
открытие4--5 см, жалобы наусталость.
Обеспечитьмедикаментозныйсон.
Конецпервого периодародов. Родоваядеятельностьне усиливаетсяили
появляетсятенденция кослаблениюсхваток.
Срочноприступитьк активациисхваток окситоцином.
Началовторого периодародов.
Заблаговременноперевестироженицу вродильный зал.Строго следить
засостояниемплода, профилактикагипоксии плода, при подозрениина
гипогликемиюв/в ввести глюкозу.
Врезываниеголовки плода.
Приудовлетворительномсостоянии плодане следуетспешить с выведением
головки.Головку выводитьв паузах междупотугами.
Плечевойпояс плодаопустится ниже, и рождениеплечиков повремени
совпадаетс потугой.
Врезываниеголовки затягивается, сердцебиениеплода меняется.
Показанывыходные щипцыещё до появленияпризнаковгипоксии. При
крупномплоде предпочтительнееэпизиотомия.
Можетвозникнутьнеобходимостьфорсированоизвлекатьплечевой пояс.
Акушерскаяили диабетическаяситуация Тактикаврача Примечания
Головкародилась, затрудненовыведениеплечевогопояса.
Послеэпизиотомиивводят рукуво влагалище, поворачиваютплечевой
пояси выводят заднююручку.
IV.Реанимацияноворожденного(обязательноеприсутствиепедиатра
прирождении ребёнка).
Восстановлениедыхание.
Производятотсасываниеслизи ещё довнутреннегоповорота плечиков.
Родыпри срокебеременностименьше 36 недель.Кесарево сечениепри
срокеменьше 37 недель(без асфиксии)или роды присроке
беременностисвыше 37 недель(лёгкая асфиксия).
ИВЛ.Прекращатьеё следуетпосле того, какпри выслушиваниилёгких
врачубедился, чтодыхание хорошопроводитсяво всех отделах
лёгких.
Отсутствиеасфиксии и крику незрелогоребёнка неисключают
развитиеателектаза.
Выраженнаяасфиксия узрелого илилёгкая асфиксияу незрелого
новорожденного(ребёнок кричит, но после крикатонус не
повышается, остаётся резкосниженным, крикслабый, лёгкиене
расправляются).
Интубацияи ИВЛ в течение20--30 минут. Послепоявленияхорошего
тонуса, розовой окраскикожных покрововотключитьаппарат, но не
экстубироватьребёнка. Проверитьадекватностьдыхания, согреть
новорожденного.
Переохлаждениеведёт к снижениюпарциальногодавления кислородаи
нарастаниюацидоза.
Новорожденныйвыведен изсостоянияасфиксии. Дыхание
самостоятельное.
Применитьметод созданияположительногодавления вдыхательных
путях(метод Грегори)для профилактикиателектазалёгких. При
обработкепуповины ненакладываютскобку. Оставитькультю пуповины
дляинфузионнойтерапии.
Послеотключенияаппаратногодыхания и примененияаппарата
Грегорисостояниеребёнка ухудшилось.
Вновьпоказано длительноеаппаратноедыхание.
Расправлениелёгочной тканиполностьюдостигнутьне удалось.
оррекцияметаболическихнарушений, ипрофилактикаотёка мозга
икровоизлиянийу новорожденных.
Сразупосле рожденияребёнка.
Пережатьпуповину.
Профилактикаплеторы
Лёгкаяасфиксия присроке беременности36 недель.
В/впуповины ввести(под контролемКОС) 15--20 мл 5 % раствора
натриябикарбонатаили 25 мг кокарбоксилазыв 7--8 мл 10 %
раствораглюкозы. В/м0.1 мл/кг 10 % растворавикасола.
Профилактикакровоизлияний.
Присроке 36 недельнезависимоот асфиксии.
Тоже и в/м введениегидрокортизонав дозе 5 мг/кг
Стимуляцияобразованиясурфактанта.
Выраженнаяасфиксия.
Тоже.
Выраженнаягипергидратация
Через1--1.5 часа послерождения ребёнкаввести в/м лазикс0.1
мл/кг
Профилактикаотёка мозга.
Клиническиесимптомыгипогликемии, уровень глюкозыниже 1.66
ммоль/л
Капельноевведение 20 %раствора глюкозыили через зондв желудок
доповышенияуровня глюкозысвыше 2.2 ммоль/л.
Лечениегипогликемии.
Профилактикаи лечениепостгипоксическойэнцефалопатии.
50--100мг/кг ГОМКПрофилактикаотёка мозга.
ГрязноваИ. М., ВтороваВ. Г. Сахарныйдиабет и беременность.--- М.:
Медицина,1985.
ШехтманМ. М. Экстрагенитальнаяпатология ибеременность.--- Л.:
Медицина, ленинградскоеотделение,1987.
БодяжинаВ. И., Жмакин К.Н., КирющенковА. П. Акушерство.--- Курск:
АП«Курск», 1995