Реферат: Хронический катаральный отит у детей

ФАКУЛЬТЕТУСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯВРАЧЕЙ

ХРОНИЧЕСКИЙКАТАРАЛЬНЫЙОТИТ У ДЕТЕЙ

РУКОВОДИТЕЛЬ:

К.М.Н. ПАНТЮХИНИ.В.

ИСПОЛНИТЕЛЬ:

КОВАЛЕВ А.Н.

НОВОСИБИРСК 1998

Хроническийкатаральныйотит, как частовстречающаясяпатология вдетском возрасте, не имеющаятенденции куменьшению, продолжаетвызывать интересу оториноларингологов.

Исход остроговоспаленияв среднем ухевозможен в трехвариантах. Убольшинствабольных остроевоспалениев среднем ухезавершаетсявыздоровлениемс полным восстановлениемслуховой функции.Второй вариант– это развитиеантрита илиантромастоидитас применениеминтенсивныхтерапевтическихили хирургическихприемов. Исходможет бытьдвояким: выздоровлениеили формированиехроническогопроцесса. Итретью значительнуюгруппу составляютдети с часторецидивирующимсредним отитом, преимущественнокатаральнойформы. Заболеваниепродолжительностьюдо 3 недель считаетсяострым, от 3 до8 недель – подострыми более 8 недель– хроническимкатаральнымотитом.

При выздоровлениипосле однократноперенесенногоострого отитанаблюдениеза ребенкомне требуется.В случае развитияосложнения– антрита илиантромастоидита, за ребенкомпродолжаетсянаблюдениеи интенсивноелечение в стационаре.Совершеннов иных условияхнаходятся детис рецидивирующим, хроническимкатаральнымотитом. Этагруппа, из-занедооценкиврачом и родителямипотенциальнойвозможностиразвития адгезивногоили экссудативногопроцессов вбарабаннойполости, остаетсявне поля зренияврача послеулучшения, кажущегосявыздоровления.При частоповторяющихсяострых среднихотитах родителинередко проводятлечение самостоятельно, уже известнымиим лекарственнымисредствами, не прибегаякаждый раз кконсультациями рекомендациямоториноларинголога.Постепенноорганизациявоспалительногосекрета — транссудата ведет к образованиюрубцов в барабаннойполости, фиксирующихбарабаннуюперепонку ицепь слуховыхкосточек. Следствиеэтого – нарушениеслуховой функции, то есть поражениезвукопроводящегоаппарата иразвитие кондуктивнойтугоухости.А рубцеваниев окнах предверияи улитки ведетк сенсоневральнойтугоухости.

Анализируяи сравниваяряд показателейработы в детскомотделенииполиклиники№ 27 с даннымимногих авторов, сделан рядвыводов:

на диспансерном учете наблюдается 32 ребенка с хроническим катаральным отитом, при обслуживании населения – 6000 человек.

60 % детей заболели острым отитом в первые два года своей жизни.

Количество заболеваний уха у детей достигало от 2 – 3 до 8 раз в год.

Длительность заболевания не менее 2 лет.

Примерно у 70 % ребятишек (23 человека) процесс был двусторонним.

У большинства больных обострение хронического отита длилось до 12 дней и при обычной терапии наступало очередное выздоровление, улучшение.

У семи детей отиты были затяжными и приходилось применять антибиотик – амоксиклав.

Рецидивы и обострения хронического отита наступали в разные сроки.

При отоскопииу детей обнаруживаютсятипичные изменения, характерныедля тубоотита– мутность илиутолщенность, втянутостьбарабаннойперепонки, укороченныйсветовой конус, нечеткостьконтуров слуховыхкосточек. Влитературеотмечаютсяслучаи мелового(известкового)отложения инередко рубцовыеизменениябарабаннойперепонки.

В патогенезехроническогокатаральногоотита особоеместо принадлежитнарушениюфункции слуховойтрубы. Изменениеаэрации барабаннойполости, развитиев ней отрицательногодавления влечетза собой транссудациюиз сосудовслизистойоболочки. В тоже время, нарушениепроходимостислуховой трубыпрепятствуетэвакуации кактранссудата, так и воспалительногоэкссудата избарабаннойполости. Крометого, в нарушениифункции слуховойтрубы следуетучитывать ифакт рефлекторнойрегуляции еепросвета.Нервнорефлекторныеэлементы барабаннойперепонки имукопереостасреднего ухасигнализируютв центральнуюнервную системуоб измененияхдавления вбарабаннойполости. Привоспалительныхпроцессах всреднем ухемеханизм рефлекторнойрегуляциипросвета слуховойтрубы нарушается.Это обстоятельствовесьма существеннодля эвакуацииэкссудата изсреднего уха, для замещенияудаленногоэкссудатавоздухом, дляаэрации барабаннойполости, чточрезвычайноважно длявосстановлениязвукопроведения.

Учитываяогромную рольдисфункциислуховой(евстахиевой)трубы в развитиии течении любогоотита большоевнимание уделяетсясостояниюносоглотки.Аденоидныевегетациинередко прикрываютглоточноеотверстиеслуховой трубы, а хроническийаденоидитспособствуетвоспалениюевстахиевойтрубы, что приводитк нарушениюее дренажнойи вентиляционнойфункций. Поэтомудетей с гиперплазиейносоглоточнойминдалиныследует отнестигруппе повышенного«риска» развитиякондуктивнойтугоухости.

Большоевнимание приподготовкеребенка к плановойаденотомииуделяетсябеседам с родителямио необходимостии эффективностиоперации. Конечноне следуетограничиватьсяодной операцией, так как онарезультативнав 50 % и, несмотряна устранениемеханическойобструкциислуховой трубыв носоглотке, не всегда решаетпроблему тубарнойдисфункцииу детей.

Дальнейшаятактика заключаетсяв медикаментознойсанации носоглоткии среднего уха, улучшение ивосстановлениепроходимостиевстахиевойтрубы.

Один из методовшироко используемыхв поликлиническойпрактике –продуваниепо методу Политцера.Оливу ушногобаллона вводятв преддвериеноса справаи придерживаютее вторым пальцемлевой руки, апервым прижимаютлевое крылоноса к носовойперегородке.Вводят оливуотоскопа внаружный слуховойпроход обследуемого, а другую – всвое ухо и просятбольного произнестислово «пароход».В момент произнесениягласного звукасжимают баллон.В момент продувания, когда произноситсягласный звук, мягкое небоотклоняетсякзади и отделяетносоглотку, воздух входитв закрытуюполость носоглоткии равномернодавит на всестенки. Частьвоздуха с силойпроходит вустья слуховыхтруб, что определяетсяхарактернымзвуком в отоскопе.Аналогичнопроизводитсяпродуваниелевой половиныноса.

Определениепроходимостиевстахиевыхтруб проводитсяспособом Вальсальвы.Ребенок делаетглубокий вдох, а затем просятпроизвестиусиленноенадувание приплотно закрытомрте и зажатомносе. Под давлениемвыдыхаемоговоздуха слуховыетрубы раскрываютсяи воздух с силойвходит в барабаннуюполость, чтосопровождаетсялегким трескомв ушах, ощущаемомбольным ребенком.Ограничениеподвижностиперепонки можноувидеть с помощьюворонки Зигля.

В некоторыхслучаях, у детейстарше 7 лет, проводитсякатетеризацияслуховых трубс введениемсмесей муколитиков, сосудосуживающихи кортикостероидныхсредств. Прописьодной из наиболеечасто применяемойсмеси: 1 мл химотрипсина,5 капель 0,1 % раствораадреналинаи 5 капель дексаметазона.

Из физиотерапевтическихпроцедур предпочтениеотдаетсяэндоуральномуэлектрофорезус лидазой илифонофорезус химотрипсиномдо 10 раз.

При неэффективностипроведенноголечения ребенканаправляютна госпитализациюв ЛОР-отделение, где проводяттимпанопункциюили шунтированиебарабаннойперепонки, свведениемперечисленныхпрепаратови смесей в полостьдля купированиявоспалительногопроцесса и 0,1% раствор атропинадля блокированиясекреции слизистыхжелез барабаннойполости.

В лечениихроническогоотита сталиприменять новый антибиотик- амоксиклав.В основе егодействия лежитпринцип комбинацииантибиотикаамоксициллина(из пенициллиновогоряда) с препаратом, препятствующимпоявлениюрезистентныхформ бактерий– клавулановойкислотой. Этакислота являетсямощным необратимымингибитором В-лактамазы, ферментапродуцируемогомикроорганизмамии вызывающегоразрушениеантибиотика.

Препаратвыпускаетсяв Югославиив различныхформах и, вчастности, ввиде приятногона вкус сиропа, что особеннопривлекаетего применениев детской практике.Препарат обладаетхорошим спектромдействия иназначаетсяпри отсутствииаллергии кпенициллину.Курс лечениярассчитан на7, максимум 10 дней(один ребенок), а улучшениеслуховой функциии тенденцияк нормализациибарабаннойперепонкиоценивалиськак клиническоевыздоровление.

Важным этапомв профилактикекондуктивнойтугоухостиу детей являетсяосмотр сурдологаи проведениеаудиологическогоисследованияс импедансометрией.В поликлиническойпрактике методдинамическойимпедансометриииспользуетсяв диагностикесостоянияструктур среднегоуха и в качествеобъективногоконтроля заадекватностьюлечения тубарнойдисфункции.

В основеметода лежитрегистрацияакустическогоимпеданса, тоесть сопротивления, которое встречаетзвуковая волнана пути распространенияпо акустическойсистеме наружного, среднего ивнутреннегоуха. Акустическийимпедансометрпозволяетзарегистрироватьдавление всреднем ухе, состояниефункции слуховойтрубы, степеньподвижностибарабаннойперепонки, целостностьи степень подвижностицепи слуховыхкосточек, порогакустическогорефлекса инекоторые видынеорганическогопораженияслуха.

Принцип работыприбора основанна факте того, что уровеньобъема звуковогодавления являетсяфункцией объемазамкнутойполости. Наружныйслуховой проходгерметическизакрываетсяобтураторомимпеданса, гдеизмененияуровня объемазвуковогодавления связаныс изменениемобъема замкнутойполости. В замкнутуюполость подаетсязвук частотой220 ГЦ – низкочастотный«зондирующий»тон, а микрофонрегистрируетуровень объемазвуковогодавления, отраженногобарабаннойперепонкойи стенками слуховогопрохода.

Обследованиепри акустическойимпедансометриивключает проведениетрех тестов.

Тимпанометрия позволяет объективно измерить подвижность барабанной перепонки, давление в среднем ухе и выявить перфорацию барабанной перепонки.

Статический комплианс позволяет дифферинцировать фиксацию цепи слуховых косточек от ее разрыва. При тимпанометрии комплианс определяют при измерении давления воздуха в наружном слуховом проходе.

Изменениедавления воздухав наружномслуховом проходе +_ 200 мм водногостолба создаетсяприбором, аобусловленноеэтим изменениекомплиансазаписываетсяграфическив виде тимпанограммы.

Регистрациясимметричнойкривой, пиккоторой соответствуетдавлению вобтурированнойчасти наружногослуховогопрохода, равномуатмосферному– обозначаюттип А.

мОм,

/>/> сопротивлениев звукопроводящейсистеме

/>

1,5

/>

1,0

/>

0,5

/>/>/>/>/>/>

-200 -100 0 100 200

мм водногостолба

Тип В, когдамаксимальнаявеличена комплиансапроявляетсяпри отрицательномдавлении. Такаяуплощеннаякривая имеетместо приэкссудативноми адгезивномотитах, врожденныханомалияхразвития среднегоуха, то естьпри нарушениивентиляционнойи дренажнойфункции слуховойтрубы, в следствииорганизовавшегосяэкссудата вбарабаннойполости. Дляперфорацииперепонкихарактернакривая типаВ, расположеннаяна более высокомуровне акустическойпроводимости.

/>

1,0

/>

0,5

/>

/>

/>/>/>

-200 -100 0 100 200

Тип С: принарушениивентиляциисреднего ухаи возникновениив нем отрицательногодавления пиксмещается всторону отрицательногодавления. Этообъясняетсятем, что минимальнаяжесткостьбарабаннойперепонки, которой соответствуетмаксимальноезначение акустическойпроводимости, отмечаетсяв том случае, когда отрицательноедавление вобтурированнойчасти наружногослуховогопрохода соответствуетотрицательномудавлению вполостях среднегоуха. При отоскопиибарабаннаяперепонкавтянута, в следствиинарушениявентиляционнойфункции.

/>

1,0

/>

/>

0,5

/>/>

/>

/>/>/>/>/>

-200 -100 0 100

Тимпанограммытипа С имеюттри разновидности:

Отрицательное давление в полостях среднего уха от – 50 до –100 мм водного столба.

Давление от –100 до – 200 мм водного столба.

Давление выше – 200 мм водного столба, что отражает резкое снижение подвижности барабанной перепонки.

В некоторыхконструкцияхакустическихимпедансометровпредусмотреноизмерениеакустическойпроводимостипри более высокихчастотах«зондирующего»тона и тогдамогут регистрироватьсякривые типаД – говорящиео рубцовыхизмененияхбарабаннойперепонки.

/>/>

1,0

/>/>

0,5

/>

/>

/>/>/>/>

-200 -100 0 100 200

Порог акустического рефлекса стапедиальной мышцы отражает объективно измеренную громкость для сокращения мышц среднего уха, это позволяет диагностировать и дифференцировать кондуктивные формы тугоухости в более раннем возрасте.

Больныехроническимкатаральнымотитом послепроведенноголечения нуждаютсяв длительном, тщательноми правильномдиспансерномнаблюденииоторинолярингологаи сурдолога, так как заболеваниесклонно крецидивированию.

Только применяяпередовыеметоды обследования, новые лекарственныепрепараты, относясь кпациенту чуткои внимательноможно добиватьсядлительных, а порой и стойкихремиссий, предупреждатьнарушениеслуховой функцииу детей.

Список литературы:

Козлов. М. Я. Детская сурдоаудиология. М. Медицина 1989.

Першинова Л. Я. Флюктуирующая тугоухость у детей. Актуальные вопросы клинической отиатрии. 1985.

Цурикова Г. П. Применение амоксиклава у детей.;

— МеркуловаЕ. П. Реабилитацияслуха у детейпосле аденотомии. Сборник: Нарушениеслуховой ивестибулярнойфункции. Санкт-Петербург.1993.

— ШеврыгинБ. В. Детскаяамбулаторнаяоториноларингология.