Реферат: Эндокринология болезни поджелудочной железы

Этотфайл взят изколлекцииMedinfo

www.doktor.ru/medinfo

medinfo.home.ml.org

E-mail:medinfo@mail.admiral.ru

ormedreferats@usa.net

orpazufu@altern.org

FidoNet2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемрефераты назаказ – e-mail:medinfo@mail.admiral.ru

ВMedinfo для вас самаябольшая русскаяколлекциямедицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.

Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!

Санкт-Петербургскаягосударственнаямедицинскаяакадемия имениИ.И. Мечникова.

Кафедрафакультетскойхирургии имениВ.А. Оппеля.

Рефератна тему: Болезниподжелудочной железы

БОЛЕЗНИПОДЖЕЛУДОЧНОЙЖЕЛЕЗЫ.

Внешнесекреторнаяфункция поджелудочнойжелезы состоитв выработкепанкреатическогосока, играющегобольшую рольв перевариваниипродуктовпитания. Панкреатическийсок имеет щелочнуюреакцию (рН 8,3– 8,6). В составпанкреатическогосока входятамилаза, липазаи протеиназы.Протеиназывыделяютсяв кишечник ввиде проферментов, где активизируются.Так, выделяемыйподжелудочнойжелезой трипсиногенпереходит вактивный фермент– трипсин – подвлиянием кишечнойэнтерокиназы.Клетки поджелудочнойжелезы вырабатываюттакже и ингибитортрипсина, предохраняющийих от самопереваривания, частично онвыделяетсяи в составепанкреатическогосока. Выделениеферментовподжелудочнойжелезы в просветкишки происходитпостоянно, номожет увеличиватьсяпод влияниемряда факторов.Секреторнаяфункция регулируетсякак нервным, так и гуморальныммеханизмами.Наибольшеезначение имеютпарасимпатическаянервная системаи выделениесекретинаэнтероцитами.Панкреатическуюсекрецию стимулируеттакже поступлениекислых продуктов, смешанных сжелудочнымсоком, из желудкав двенадцатиперстнуюкишку. Несмотряна сравнительнонебольшимиразмеры поджелудочнойжелезы, в суткивыделяетсядо 1,5 л панкреатическогосекрета.

Физическоеисследованиеподжелудочнойжелезы имеетв клиникесравнительнонебольшоезначение. Лишьиногда принекоторыхзаболеванияхудается пальпироватьплотный тяжв месте расположенияоргана. В рядеслучаев припальпациижелезы определяетсяболезненностьнесколько вышепупка, околосредней линииили в левомподреберье.

В последниегоды существеннувпомощь в распознаваниизаболеванийподжелудочнойжелезы оказываютультразвуковоеисследованиеи компьютернаятомография.При панкреатитеобычно увеличиваютсяразмеры железы, меняется ееэхоструктураи контуры, Рентгенологическипри остромпанкреатитеи обострениихроническогопанкреатитанередко обнаруживаютвысокое расположениелевого куполадиафрагмы сограничениемего подвижности, иногда небольшоеколичествожидкости влевой плевральнойполости. В рядеслучаев нарушаетсядвигательнаяфункция желудка, появляетсядеформацияконтуров этихорганов. Дляисключениярака подиелудочнойжелезы прибегаютк ретрограднойпанкреатохолангиографии.Для дифференциальнойдиагностикипанкреатитаи опухолиподжелудочнойжелезы иногдаиспользуютангиографию.

Острыйпанкреатит.

Этиология.Наиболеечастыми причинамиострого панкреатитаявляютсязлоупотреблениеалкоголем, переедание, рефлюкс желчив панкреатическиепротоки прижелчнокаменнойболезни. Режепанкреатитвозникаетвследствиеповрежденияпротоковподжелудочнойжелезы приретрограднойпанкреатографии, нарушениямикроциркуляциив железе пришоке, синдромадиссеминированноговнутрисосудистогосвертываниякрови. В 10 – 15 %случаевэтиологиювыяснить неудается.

Главноезначение впатогенезепридают активациипротеиназ илипаз в самойподжелудочнойжелезе, котораяприводит котеку тканижелезы, геморрагическими жировым некрозам.По-видимому, в риде случаевимеется и дефицитингибиторапротеиназ. Впоследние годыизучается рольдругих ферментов(эластазы, фосфолипазы)и кининов, активизирующихсяпод воздействиемтрипсина (схема11.2) в развитиипанкреатита.

Клиническаякартина.Острыйпанкреатитявляется причиной1 % случаевсиндрома острогоживота. Ведущимсимптомомострого панкреатитаявляется интенсивнаяболь в левомподреберье, иррадиирующаяв бок, спину, плечо, а иногдаи область сердца.Боль обычнопостоянная, она может несколькоуменьшитьсяв положениибольного сприжатымиколенями кживоту. Второйважный симптомострого панкреатита– рвота, какправило, неприносящаябольному облегчения.В начальномпериоде заболеванияотмечаетсянекотороенесоответствиемежду выраженностьюболевого синдромаи сравнительномалой болезненностьвпри пальпациидаже областиподжелудочнойжелезы. Приосмотре больногов ряде случаевобращает насебя вниманиепокраснениелица, возникающеевследствиеувеличенияв плазме кровисодержаниявазоактивныхвеществ. Приразвитии кол-лапсаотмечаетсябледностькожных покровов.Может наблюдатьсякровотечениеиз пищеварительноготракта в результатеповреждениякровеносныхсосудов эластазой, уровень которойповышаетсяв крови припанкреонекрозе.Характернымсчитаетсяпоявление зоныгиперестезиив виде пояса, однако этотсимптом наблюдаетсяне всегда, Можетразвиться выпотв плевральной, брюшной полостиили даже полостиперикарда, по-видимому, обусловленныйдействиемлипазы, повреждающейсерозные оболчки.Уровень еевысокий в плевральномвыпоте, которыйможет быть дажегеморрагическим, В результатервоты происходитобезвоживаниеорганизма инередко определяетсяувеличениегематокритногочисла. В кровиимочеповышен уровеньамилазы. Особеннонеблагоприятноепрогностическоезначение имеетдлительноеповышение илинепрерывновозрастающаяактивностьамилазы. В рядеслучаев приостром панкреатитеповреждаютсяклетки островковогоаппаратаподжелудочнойжелезы, чтоприводит кгипергликемии, а иногда иглюкозурии.

Лечение.Впервые дниболезни назначаютголод. Для сниженияжелудочнойсекреции применяютхолинолитическиепрапараты, вчастностиатропин по 0,5мл 0,1 %раствора2 – 3 раза в суткиподкожно. Желудочноесодержимоеудаляют с помощьюзонда дляпредупреждениястимуляциивыработкисекретина.

Дляподавленияферментативнойактивностиподжелудочнойжелезы назначаюттрасилол, контрикал.Трасилол вводятвнутривеннокапельно по20 000 – 40 000 ЕД в 500 млизотоническогораствора хлориданатрия. В тяжелыхслучаях дозупрепаратаувеличивают.

Длякупированияболевого синдромавводят промедолпо 1 – 2 мл 1 %растворав сочетаниис атропином.Рекомендуетсяизбегать препаратовморфина, посколькуон может вызватьспазм сфинктераОдди. В последнеевремя при остромпанкреатитеприменяютделаргин по6 – 12 мл внутривеннокапельно в 3 –4 приема, а такжепроводятэкстракорпоральноеочищение крови.Особенно эффективенплазмаферезс использованиемколонок, заполненныхвеществом(имматином), нейтрализующимпротеиназыподжелудочнойжелезы. Призначительномснижении АДвводят гидрокортизонвнутримышечноили внутривеннов дозе 100 – 125 мг.Поскольку приостром панкреатитенередко присоединяетсявторичнаяинфекция, вряде случаевназначаютстрептомицинпо 1 г в суткиили тетрациклин.

Припроведениилечения необходимоследить зауровнем злектролитовв крови. Привозникновениигипокальциемиивводят препаратыкальция, пригипергликемии– инсулин. Вряде случаевцелесообразноприменениеблокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (циметидина).Своевременно начатое полноценноелечение позволяетоколо 90 %болныхвылечить втечение 1 – 2 нед.В тяжелых случаяхпри неэффективноститерапии прибегаютк оперативномувмешательству– вскрываюткапсулу поджелудочнойжелезы в случаеее выраженногоотека, проводятновокаиновуюблокаду вокругподжелудочнойжелезы, а иногдаосуществляютдренаж деструктивныхочагов илипротоков железы.

Хроническийпанкреатит.

Этиологияи патогенез.Многиеэтиологическиефакторы острогопанкреатитамогут вызватьи развитиехроническогопанкреатита.Среди них особоезначение имеетзлоупотреблениеалкоголем.Частой причииойхроническогопанкреатитаявляется перееданиес развитиемгипергликемии.В ряде случаевхроническийпанкреатитразвиваетсяна фоне другихобменных нарушенийили при приеменекоторыхлекарственныхсредств. Выделяюттакже вторичныйхроническийпанкреатит, наблюдающийсяпри хроническомхолецистите, холелитиазе, стенозе желчногопротока, поражениебольшогодуоденальногососка (папиллите), а также заболеванияхжелудочно-кишечноготракта, сопровождающихсядуоденостазом.В последнемслучае можетнарушатьсяпассаж панкреатическогосекрета, возможнотакже проникновениев протокиподжелудочнойжелезы кишечногосодержимого, которое активизируетлиполитическиеи протеолитическиеферментыпанкреатическогосока, вызываетотек железыи ее повреждение.

Клекарственнымсредствам, которые могутвызвать иливовсяком случаеспособствоватьразвитию хроническогопанкреатита, следует отнестиглюкокортикоидныегормоны, тиазидовыедиуретики, индометацин, некоторыенаркотическиепрепараты иэстрогены.

Панкреатитможет развитьсяв период беременности, особенно вконце ее, вследствиеповышениядавления вполости живота.

Патогенезво многом сходенс патогенезомострого панкреатита, некоторые егоособенностизависят отхарактераэтиологическихфакторов. Показано, что алкогольвызывает увеличениесодержанияв поджелудочнойжелезе особогобелка – элактоферина, который можетпреципитироваться(в мелких протокахс последующейих закупоркой, разрывом эпителияи повреждениемткани железы).У тучных больныхс гиперлипидемией, по-видимому, в патогенезепанкреатитаимеет значениеповреждающеедействие свободныхжирных кислот, образующихсяиз триглицеридовпод воздействиемлипаз.

В рядеслучаев этиологиюхронического, как и острого, панкреатитаустановитьне удается.

Клиническаякартина.Притяжелом течениизаболеванияимеется характернаятриада: стеаторея(а иногда иразвернутыйсиндром нарушенногопищеварения), сахарный диабети значительноеуплотнениеи кальцинозткани поджелудочнойжелезы. Этисимптомы появляютсяпоздно, в товремя как начальныепроявленияхроническогопанкреатитаобычно нерезковыражены, поэтомубольные могутдолгое времяне обращатьслк врачу.

Наиболееранним симптомомхроническогопанкреатитаявляются болив верхней половинеживота, иногдалибо в правом, либо в левомподреберье, которые возникаютпериодическии нередко связаныс нарушениемдиеты. Болииррадиируютв спину илиявляютсяопоясывающими.При тяжеломобостренииклиническаякартина аналогичнатаковой острогопанкреатита.Приступы возникаютс интерваламиот несколькихдней до несколькихлет. Лишь в редкихслучаях хроническийпанкреатитпроявляетсяотносительнопостояннымидлительнымиболями, которые, возможно, обусловленыповреждениемнервных стволови сплетений, находящихсявокруг поджелудочнойжелезы.

У некоторыхбольных больпри повторныхприступаххроническогопанкреатитастановитсявсе менееинтенсивной, но сопровождаетсяболее значительнымповышениемактивностиферментов вплазме крови.В конечнойстадии длительноготечения болезниможет развитьсяклиническаякартина недостаточностивнутри- и внешнесекреторнойфункции поджелудочнойжелезы, а болевойсиндром можетполностьюисчезнуть.Выделяют тристепени тяжеститечения хроническогопанкреатита.При легкомтечении приступывозникают 1 –2 раза в год, болевойсиндром быстрокупируется, а вне обострениясамочувствие больных вполне удовлетворительное. При среднетяжеломтечении обострениянаблюдаются3 – 4 раза в год.Болевой синдромболее длительный, отмечаетсязначительноеповышениеактивностиамилазы в крови.В период обострениянарушаетсякак внешнесекреторная, так и внутрисекреторнаяфункция поджелудочнойжелезы. Приультразвуковомисследованиивыявляют уплотнениеткани поджелудочнойжелезы. Тяжелоетечение характеризуетсячастыми и длительнымиобострениямис упорным болевымсимптомом, развитиемсиндрома нарушенногопищеварения, сахарногодиабета, а вриде случаеви таких осложнений, как плеврит, нефропатия, вторичные язвыдвенадцатиперстной кишки.

Диагнози дифференциальныйдиагноз.Прилегком и среднетяжеломтечении хроническогопанкреатита, в период ремиссиикакие-либоизменения прилабораторноми инструментальномобследованиимогут отсутствовать.В период обостренияпанкреатитаотмечают лейкоцитозсо сдвигомлейкоцитарнойформулы влево, увеличениеСОЭ. Наиболеехарактерноповышениеактивностиамилазы крови, которое наблюдаетсяуже через 1 – 2ч от началаобостренияи сокращаетсядаже при быстромисчезновенииболей в течение2 – 3 дней. Чутьпозже активностьа-лилазы повышаетсяв моче. Диагностическоезначение имеетповышениеуровня ферментовв 2 – 3 раза. Небольшоеповышениеуровня амилазыв моче или кровинаблюдаетсяпри заболеванияхдругих органови применениинекоторыхлекарственныхвеществ (опиатов, кодеина, метилхолина).В ряде случаевпри обострениивыявляют иповышениеуровня липазыв плазме крови, а также преходящуюгипер- илигипогликемию.Для диагностикихроническогопанкреатитав период егоремиссии особеннов начальныхстадиях имеетзначение определениесоотношенияактивноститрипсина иингибиторатрипсина, котороевнормепревышает 100, а при хроническомпанкреатитеснижается.Определяюттакже изменениеэтого показателя, содержанияамилазы и липазыв плазме кровив ответ на введениестимуляторасекретина –панкреозимина.При наличиихроническогопанкреатитасоотношениеактивноститрипсина иингибиторатрипсина снижается, а уровень липазыи амилазы повышается, в то время каку здоровыхлюдей эти показателине меняются.Для выявленияскрытой недостаточностиостровковогоаппарата используютпробу с однократнойили двукратнойнагрузкойглюкозой.

Приэхографииподжелудочнойжелезы в периодобостренияхроническогопанкреатитанаблюдаетсяувеличениелибо всей железыили какой-либоее части – головки, тела или хвоста(нормальныеразмеры головкижелезы составляют18 – 26 мм, тела – 6– 16 мм, хвоста– 1б – 20 мм). В первые6 ч от началаобостренияэти. изменениямогут отсутствовать, поэтому исследованиенеобходимоповторить. Еслиразмеры железыпри повторнойэхографииостаются нормальными, то наличиеобостренияхроническогопанкреатитавызывает сомнение.В период обостренияповышаетсяинтенсивностьэхосигналовот ткани поджелудочнойжелезы, нередконаблюдаетсянеровностьее контуров.Рентгенологическоеисследованиепри заболеванияхподжелудочнойжелезы имеетменьшее значение, чем эхография.Такие признакихроническогопанкреатита, как обызвествлениеткани поджелудочнойжелезы, недостаточностьсфинктера Одди, удается выявитьредко. Однакоэтот метод непотерял полностьюсвоего значения.Так, при искусственновызваннойгипотониидвенадцатиперстнойкишки с помощьюатропина ихлорида кальцияпри компрессииможно выявитьрефлюксконтрастныемассы издвенадца-типерстнойкишки в протокподжелудочнойжелезы, развернутостькольца двенадцатиперстнойкишки, наличиевдавления повнутрсннемуконтуру кишки.Следует помнить, что в периодремиссии этиизменения могутисчезнуть.

Большиетрудности враспознаваниипанкреатитавстречаютсяпри так называемойпсевдоопухолевойформе хроническогопанкреатита, при которойгиперпластическийпроцесс локализуетсяв головкеподжелудочнойжелезы. В этихслучаях сдавлениеобщего желчногопротока нередкосопровождаетсяпоявлениеммеханическойжелтухи. Желтухаможет развитьсятакже и приналичии воспалительныхизменений вобласти фатеровасоска илисопутствующегофиброза в общемжелчном протоке.При выраженныхобостренияххроническогопанкреатитав редких случаяхнаблюдаетсяпанкреатогенныйасцит. желудочно-кишечноекровотечениевозникает оченьредко, лишь вслучае возникновениятромбоза венселезенки, распространяющегосяна вены желудка,

Тяжелыйхроническийпанкреатитприходитсядифференцироватьс другимизаболеваниямиорганов пищеварения, сопровождающихсясиндромоммальабсорбции.

Наиболееважно дифференцироватьхроническийпан-креатитс раком поджелудочнойжелезы, так какво многих случаях(по данным некоторыхавторов – 60 %)онвозникает нафоне хроническогопанкреатитаособенно приразвитиицирротическихизменений вжелезе. В 80%случаевопухоль локализуетсяв головкеподжелудочнойжелезы и посвоему происхождениюявляетсяаденокарциномой.Вследствиеэтого у всехбольных панкреатитом, особенно ввозрасте старше40 лет, жалующихсяна снижениемассы тела, необходимообследованиеподжелудочнойжелезы. Раннимисимптомамирака иногдаявляются анорексия, тошнота, рвота, а также те илииные эмоциональныенарушения(депрессия ит.д.), При локализациирака в головкеподжелудочнойжелезы возникаетобтурационнаяжелтуха. Прираке поджелудочнойжелезы нередконаблюдаютсяпаранео-пластическиереакции, в томчисле лихорадкас синдромомИценко – Кушинга, гиперкальциемия, мигрирующиетромбофлебиты.При локализацииопухоли в телепод– желудочнойжелезы диагностикаособенно сложна.Если повреждаетсяхвост железы, то почти всегдаразвиваетсясахарный диабет.Почти в 90 %случаевпри тщательномультразвуковомисследованииудается дифференцироватьхроническийпанкреатити рак поджелудочнойжелезы. В сомнительныхслучаях проводяткомпьютернуютомографию.При этом исследованииопределяютразмеры поджелудочнойжелезы, наличиев ней очаговдеструкции, камней в протоках.При денситометриив какой-то мереможно судитьи о плотностиоргана. Иногдаприбегают кретрограднойпанкреатохолангиографии, при которойможно получитьпредставлениео состояниине только общегожелчного, нои панкреатическогопротока илисканированиюподжелудочнойжелезы послевведениярадиоактивныхизотопов(селенметионинаили цинкоцистина).

Лечениеи прогноз.Притяжелом обострениихроническогопанкреатитав первую очередьнеобходимодобиться ликвидацииили уменьшенияболевого синдрома.Для устраненияспазма сфинктераОдди и восстановленияоттока панкреатическогосекрета водятатропин илиметацин по 1 мл2 – 3 раза в суткивнутримышечно.Болевой приступможет бытькупирован ис помощьв баралгина, который вводятпо 5 мл внутривенноили внутримышечно.Показано назначениеспазмолитиков: папаверина, но-шпы. Применяюттакже пипольфен, супрастин, димедрол. Приинтенсивныхболях назначаютпромедол.

Целесообразнотакже введениепрепаратовопиоидныхпептидов, напримерделаргина по10 – 15 мкг на 1 кгмассы тела, т.е. около 1 мг на1 инъекциювнутривенно, который нетолько уменьшаетболевой синдром, но, видимо, такжеобладает защитнымдействием наткань железы.При выраженномобострениии неэффективностилечения показановведениеантиферментныхпрепаратов– контрикала(20 000 – 100 000 ЕД), гордокса, трасилола (50000 – 100 000 ЕД). Следуетиметь в видувозможностьразвития тяжелыхаллергическихреакций припримененииэтих средств.Антиферментноедействие препаратовможет бытьусилено присочетании ихс метилурацилом(внутрь по 0,5 г4 раза в сутки).Большое значениев лечении обостренияхроническогопанкреатитаимеет строгоесоблюдениедиеты. При тяжеломобострениив первые 1 – 2 дняцелесообразноголодание.Больным разрешаетсятолько питьщелочную минеральнуюводу типа боржоми, но без газа.Рекомендуетсяотвар шиповника, некрепкий чай, всего за суткивводят не менее1,5 л жидкостив 5 – 6 приемов.В последувщиедни назначаютстрогую щадящуюдиету, малокалорийную, но содержащуюфизиологическуюнорму белка, в том числе неменее 1/3 полноценногобелка животногопроисхождения.В этот периодсущественноограничиваютжир, углеводы, пища должнабыть механическии химическищадящая. Белковдолжно содержатьсяоколо 80 г, жиров– 40 – 60 г, углеводов– около 200 г. Призатухающемобострениичерез 5 – 7 днейот начала приступадиету расширяют.Целесообразноувеличениесодержаниябелка до 110 – 120 г, прием углеводовследует ограничитьдо 100 – 350 г, а содержаниежира можноувеличить до80 г, в основномза счет растительногомасла (оливкового, кукурузного, подсолнечного), которое хорошоэмульгируется.В стадии ремиссиихроническогопанкреатита, так же как ипри легкомобострении, лекарственнаятерапия необязательна, улучшения можнодостигнутьза счет соблюдениядиеты, полногопрекращенияупотребленияалкоголя.

Принедостаточностивнешнесекреторнойфункции поджелудочнойжелезы следуетрекомендоватьи в период ремиссиипанкреатитазначительноеограничениев пище жира (до50 г в сутки). Жирыдолжны, как ивпериодобострения, в основномприменятьсяв виде растительныхмасел, Посколькуперевариваниебелков благодарядействиюпротеолитическихферментовтонкого кишечникав какой-то мересохраняетсяи при нарушениивнешнесекреторнойфункции поджелудочнойжелезы, ограничениебелка не должнобыть значительным(около 1 г на 1 кгмассы тела).При развитиисиндрома нарушенногопищеваренияпоказано применениепанкреатинапо 2 – 4 г на приемво время еды, в дальнейшемвозможно уменьшениедозы до 3 г в день.Для предупрежденияинактивациипанкреатинасоляной кислотойжелудочногосока одновременноназначаютантациды. Вкачествезаместительныхсредств используютпанзинорм, фестал, дигестал, катазим-фортеи другие препараты.При развитиидисбактериозакишечникапроводитсясоответствующеелечение, напримерназначаютбификол по 5доз 2 раза в суткии циклами втечение месяца.В очень тяжелыхслучаях приналичии гипопротеинемиинеобходимопереливаниеплазмы, введениебелковыхгидролизатов, жирорастворимыхвитаминов. Приразвитии вторичногосахарногодиабета назначаютинсулин, обычнов небольшихдозах (8 – 10 ЕД всутки).

Физиотерапевтическоелечение проводятв основном впериод ремиссиихроническогопанкреатита.При обостренииследует избегатьпроцедур, обладающихтепло-вым действием, иногда привыраженномболевом синдромеи сопутствующихдискинезияхкишечникадопустимоприменениеэлектрофореза5 – 10 %растворомновокаина наобласть проекцииподжелудочнойжелезы и дециметровыхволн. Хирургическоелечение прихроническомпанкреатитепроводят редко.Лишь в случаеупорногорецидивирующеготечения иногдаприбегают кпластике сфинктераили к панкреатоеюностомии.В случаях тяжелогопанкреатитас упорным болевымсиндромом, неподдающимсяконсервативнымметодам лечения, пытаются проводитьсимпатэктомию.

Прогнозво многом зависитот соблюдениярекомендуемойдиеты и исключенияупотребленияалкоголя. Прилегком течениивозможно полноеего излечение.Излечениевозможно внекоторыхслучаях вторичногопанкреатитапри устраненииосновногозаболевания. Прогноз менееблагоприятныйпри секреторнойнедостаточностиподжелудочнойжелезы, обусловленной ее фиброзом.

Первичнаяпрофилактикахроническогопанкреатитасостоит в исключениизлоупотребленияспиртныминапитками ижирной пищей.При желчнокаменнойболезни показанохирургическоелечение, также как и активноелечение другойпатологиижелчевыводящихпутей и желудочно-кишечныхзаболеваний.Больных следуетнаблюдать 2 –4 раза в год.Противорецидивноелечение в легкихслучаях проводят2 раза в год втечение 2 – 3 нед.Помимо диетыназначаютферментныепрепараты, средства, нормализующиеперистальтикудвенадцатиперстнойкишки (реглан, церукал), попоказаниям– желчегонныесредства. Приболее тяжеломтечении обследованиепроводят неменее 4 раз вгод, противо-рецидивноелечение – каждые2 – 3 мес, в некоторыхслучаях онопродолжаетсянесколькомесяцев. Привыраженномобострениипоказано повторноелечение в стационаре.Больные могутбыть сняты сдиспансерногонаблюдениялишь при отсутствииобостренияв течение 5 лет.

Санаторно-курортноелечение показанов фазе полнойремиссии, приотсутствиичастых обострений.Рекомендуюткурорты с питьевымиминеральнымиводами и лечебнойгрязью.