Реферат: Гострий апендицит

1. Гострийапендицит –неспецифічний(часто флегмонозно-гнійний)запальнийпроцес червоподібногопаростка, щовиникає в результатідії (частішесукупної) рядуфакторів: первинноїнеспецифічноїінфекції, змінзагальноїтамісцеврїреактивності, порушеннякровопостачання, обумовленогодисфункцієюнейрогуморальногоапарату місцевогочи загальногопоходження.Термін запропонованийR.Fitzв 1886 р.

2. Гострийаппендицит– одне із найбільшпоширенихгострих хірургічнихзахворюваньорганів черевноїпорожнини.Захворюваністьдещо більшау жінок, найбільшезалежить відвіку і складає(В.Г.Зайцев, 1989): удітей до 1 року– 3,48 випадки на10000 населення, у дітей від 1до 14 років – 11,4, від 15 до 59 років– 114,9, від 60 до 69 років– 29,7, 70 років і старше– 15,8. Таким чином, якщо умовноприйняти середнютривалістьжиття 60 років, то кожний 12-15житель до кінцяжиття будепозбавленийчервоподібногопаростка.

У колишньомуРадянськомуСоюзі в ріквиконувалосьв середньому1 млн. апендектомійз приводу гострогоапендициту, тобто одну на230 чоловік. ВУкраїні за ріквиконується200-250 тисяч апендектомій, у Тернопільськійобласті (1997р.) буловиконано 3050апендектомій, в тому числіу м.Тернополі– 1157, післяопераційналетальність0,09% по області,0,16% по місту.

Післяоперацйналетальністьв Україні пригострому апендицитіу середньомуза останнєдесятирччяколиваєтьсяу межах 0,16-0,24%. Особливовражають абсолютніцифри: 0,2% від220000 оперованихскладає 440 осіб!, тобто дещобільше, ніжкількістьстудентів наодному курсіТернопільськоїмедакадемії.

Летальністьпри гостромуапендицитіпо 10 областяхУкраїни у 1985р.визначаласьнаступнимифакторами:

важкістю захворювання 19,7%

пізньою госпіталізацією 46,1%

технічними помилками

під часоперації 5,2%

тактичними помилками 6,8%

дефектами післяопераційного

лікування 7,7%

супутніми захворюваннями 9,3%

пізньою операцією 5,2%

3. Про існуваннячервоподібногопаростка відомоще з часів древньогоЄгипту. Першіописання ізамальовкипаростка людининалежать Леонардода Вінчі (1472р.).Червоподібнийпаросток –processus vermiformiss. appendix яксамостійнийорган формуєтьсяу ембріонадовжиною 60-75 мм.У новонародженогопаросток маєлійкоподібнуформу, що широкоюосновою переходитьу купол сліпоїкишки і остаточноформуєтьсяу трубчастийорган до 7-8 рокужиття.

Особливостіембріогенезу, анатомії тафізіологіїчервоподібногопаростка, щомають значеннядля клініциста-хірурга:

3.1. Дужерідко, алезустрічаєтьсяагенезіячервоподібногопаростка. Такожописано випадки, коли у однієїособи було дваі навіть трипаростки. Можливевідходженняпаростка невід сліпої, авід висхідноїкишки; дугоподібнийпаросток, якийобома кінцямивідкриваєтьсяу просвіт сліпоїкишки.

3.2. М’язеваоболонка біляоснови паросткаутворює циркулярнепотовщення– жом, сфінктерРобінсона.Слизова оболонкабіля гирлапаростка утворює1-2 складки – клапанабо заслінкаГерлаха. Сампаросток верхівкою, як відомо, сліпозакінчується.Ці обчтавиниможуть сприятиутвореннюзамкнутоїпорожнини зінфікованимвмістом.

3.3. У підслизовійоболонцічервоподібногопаростка розміщуєтьсявелика кількістьлімфоїднихфолікулів –у дорослогодо70-80 на 1 см2, а загальнакількість навесь паростокскладає 1200-1500 прирозмірах фолікула0,5-1,5 мм. У цитоплазміретикулярнихклітин фолікулівчасто виявляютьсягетерогеннівключення увигляді фрагментівмікробних тіл, хромоліпідів, полісахариднихкомплексів, що може обумовлювативиникненнязапальногопроцесу у стінціпаростка. Відома, у зв’язку ізцим, друга назваапендиксу –мигдалик черевноїпорожнини.

3.4. Кровопостачаннячервоподібногопаростка здійснюєтьсяa.apendicularis, яка походитьвід a.ileocolica, а остання – відa.mesentericasup. Апендикулярнаартеріявважаєтьсяартерією кінцевоготипу, кровопостачанняпаростка маєчіткий сегментарнийхарактер. Тобтотривалий спазмчи закупоркаоднієї гілочкиапендикулярноїартерії провокуєадекватну зонуішемії стнкипаростка, щоможе теж послужитипричиною виникненнязапальногопроцесу.

3.5. Виділяютьтакож чотиритипи будовисамої артеріїчервоподібногопаростка: 1) Одинстовбур, щокровопостачаєтільки апендикс(1/3випадків); 2) Одинчи два стовбури, що кровопостачають4/5паростка, проксимальна1/5кровопостачаєтьсяза рахунокілеоцекальноїартерії (1/4випадків); 3) Одинчи два стовбури, що кровопостачаютьпаросток і, разом з ним, частину стінкисліпої кишкив ділянц йоговпадання (1/4випадків); 4) Уінших випадкахє множинніпетлеподібнанастомозиміж одним, двомастовбурами, що кровопостачаютьпаросток іприлеглу частинукишки. Без врахуванняцих типів перев’язкоюосновногостовбураa.apendicularisможна спровокуватиішемічнийнекроз частинисліпої кишки.При недостатньодосконалійперев’язцікукси паросткаможлива кровотечаз неї у ранньомупісляопераційномуперіоді.

Мал.1. Кровопостачанняілеоцекальногокута.

3.6. Крововідтіквід червоподібногопаростка здійснюєтьсяпо одноіменнійвен v.apendicularisу системуv.portae.це може обумовитипоширеннязапальногопроцесу (пілефлебіт)по останнійаж до печінки(солітарні чимножинні абсцеси)при ускладненихформах гострогоапендициту.

3.7. Головнілімфатичніколекторичервоподібногопаростка –апендикулярнта ілеоцекальнілімфовузли– зв’язані злімфатичнимисистемамибагатьох іншихорганів – сліпоїкишки, правоїнирки і навколонирковоїклітковини, шлунку і дванадцятипалоїкишки, жовчевогоміхура, внутрішніхстатевих органів.Цей зв’язокможе обумовитипоширенняпатологічногопроцесу в обохнапрямах.

3.8. У слизовійоболонці, часомповерхневомуепітелії розміщеніаргентофільніклітини Кульчицького, які, на думкубагатьох дослідників, продукуютьгормональноактивний інкрет, що приймаєучасть у регуляціїмоторної діяльностісамого паросткаі взагалі кишківника.Напевно томуу багатьох осібпісля апендектоміїв послідуючомумає місце схильністьдо закрепів.

3.9. Нерви червоподібногопаростка маютьу своєму складіволокна яксимпатичні, так і парасимпатичніі походять ізсонячного, верхньобрижовогоі крижовогосплетінь. Як в нших відділахкишківникавони утворюютьдва основнихсплетння –м’язеве (ауербахівське)і підслизове(мейснерівське).Та, на відмінувід інших відділівкишківника, кількістьнервових елементівна одиницюповерхні паросткає приблизновтричі більша.Це може обумовитиособливістьіндивідуальногосуб’єктивногосприйняттяокремими особамизапальногопроцесу у паростку– первинналокалізаціяболю в епігастральнійділянці, особливістьпоширення болю, вираженістьі прояви диспептичногосиндрому тощо.

4. Хірургічнаанатомія органучи ділянки.

Ілеоцекальнийкут – кінцевийвідділ клубовоїкишки, сліпккишка з ченрвоподібнимпаростком, початок висхідноїкишки, — як правилопроектуютьсяна черевнустінку у правійздухвиннійділянці.

Мал.2. Анатоміяілеоцекальногокута.

Черевна стінкау здухвиннійділянці складаєтьсяіз наступнихшарів:

Шкіра і підшкірна жирова клтковина з сткою кровоносних судин і шкірних нервів.

Поверхнева фасція, є продовженням поверхневої фасції живота, прикріплюється до гребеня клубової кістки і пупартової зв’язки, ділиться на два листки – поверхневий глибокий. Останній – фасція Томпсона, — достатньо виражений, міцний, іноді помилково може бути прийнятий за апоневроз.

Власна фасція, безпосередньо біля опаневрозу, тонка.

Апоневроз зовнішнього косого м’язу живота.

М’язевий шар – внутршній косий і поперечний м’язи живота, між якими, пронизуючи їх, проходять два головних нервових стовбури nn. ileoinguinalis, ileohypogatricus.

Поперечна фасція живота.

Передочеревинна клітковина.

Парієтальна очеревина.

Кровопостачанняцієї ділянкиздійснюєтьсяза рахуноквказаних поверхневихі глибоких (aa.Epigastrica inf., circumflexa ileiprofunda) судин. Лімфовідтіквідбуваєтьсяв основномуу пахові і, частково, підпахвовілімфатичнівузли поверхневоі у міжреберні, поперекові, клубові глибоко.

9) Важливо, щоу зв'язку зінервацієючеревної стінкиу клубовійділянці зарахунок нижніхміжреберних, поперекових, клубовопідчеревногоі клубовопідпаховогонервів, можливапоява напруженнячеревних м’язівне тільки якознака запальногопроцесу у черевнійпорожнині, аі в результатібазальногоплевриту, нижньодольовоїпневмонії.

Оскількихід вказанихнервів навскісний(зверху внизі ззовні досередини), то більш раціональну цій ділянцкос і косопоперечнілапаротомнідоступи.

Сліпа кишкаі червоподібнийпаросток убільшостівипадків розміщуютьсяу правій клубовйямці. Але їїположення разомз паростком, положеннясамого паростказначно варабельні, що є пдставоюдля розумнняособливостейклнічних проявівгострого апендицитуі його ускладнень.

Мал.3. Варіантирозміщеннясліпої кишки.

Найбільшчастими і важливимиу практичномувідношеннівідхиленнямивід нормальногоположеннясліпої кишкиє наступні:

Високе, або печінкове положення – 2-11%.

Низьке, або тазове положення – 16-30%.

Рідкі положення: лівостороннє, посередині живота, у лівому підребер’ї, у мішку кили та ін.

Мал.4. Лівостороннєрозміщеннячервоподібногопаростка.

Червоподібнийпаросток, якправило, відходитьвід задньовнутрішньогосегменту куполасліпої кишкина 2-3 см донизувід ілеоцекальногопереходу в місцсходження трьохteniae. Розрізняютьп’ять основнихположень розмщеннячервоподібногопаростка повідношеннюдо сліпої кишки:

Низхідне (каудальне) положення – 40-50%.

Бокове (латеральне) положення – 25%.

Внутрішнє (медіальне) положення – 17-20%. Топографічна близькість паростка до тонкої кишки і органів малого тазу нердко визначає те, що гострий аппендицит симулює їх запалення (аднексит, цистит, ентерит). Таке положення обумовлює утворення відмежованих “бокових” інфільтратів (абсцесів) при деструктивному апендициті. Клінічно гострий аппендицит при цьому положенні симулює ентерит, а при деструктивних формах створює благоприємні обставини для виникнення розлитого перитоніту, міжпетлевих інфільтратів (абсцесів).

Переднє (вентральне) положення – 8-15%. Для нього характерне утворення передніх пристінкових інфільтратів (абсцесів).

Заднє (ретроцекальне, дорзальне) положення – 9-13%. При цьому паросток направляється у висхідному напрямку, інколи дсягаючи правої нирки, навіть печінки, гострий аппендицит може симулювати ниркову коліку, пієліт, паранефрит. Заднє положення буває:

5.1. Внутріочеревинне

5.2. Внутрістінкове(інтрамуральне)

5.3. Позаочеревинне

Мал.6. Ретроцекальнерозміщеннячервоподібногопаростка.

Мал.7. Ретроперитонеальнерозміщеннячервоподібногопаростка.

5. Етіологіягострого апендициту.

Кожна іззагальновідомиху минуломутеорій виникненнягострого апендициту: застою і закритихпорожнин Дьелафуа, глистної інвазіїРейндорфа, ангіоневротичнаРіккера, інфакційнаАшофа, “мигдаликачеревної порожнини”Г.А.Давидовського, функціональноїзалежностівід баугінівоїзаслінки пілорусаІ.І.Грекова, фазового розвиткузапальногопроцесу І.Д.Анікіна– не може пояснитивиникненняі розвитокпатологічногопроцесу у конкретномувипадку гострогоапендициту.

На сьогоднішнійдень більшістюхірургів прийнятовважати, щогострий апендицитє неспецифічнеінфекційнезапальне захворюваннячервоподібногопаростка, якевиникає на фонізміненої загальноїі місцевоїреактивностіорганізму утих зонах паростка, в яких наявнідистрофічнізміни тканин.Останні, якправило, єрезультатомпорушеннякровопостачання– ішемії –відповіднихзон чи цілогопаростка увідповідь нанервово-регуляторнікортико-вісцерального, вісцеро-вісцеральногочи аутовісцеральногопоходженняспазми апендикулярноїартерії чи їїтромбозу.

К/>/>ортико-вісцеральні Вісцеро-вісцеральні

Аутовісцеральні (самого паростка)

нейро-регуляторні порушення

Судинні і м’язеві спазми, тромбоз, емболія гілок апендикулярної артерії

/>/>

/>/>

Гострий

апендицит

Порушення загальної і місцевої реактивності

/>

А/>/>ктивізація неспецифічної інфекції (кишкова паличка, ентерокок тощо)

Ішемія і трофічні порушення зон чи самого паростка

6. Патогенезгострого апендициту.

Наявнийзапальнийпроцес у червоподібномупаростку можерозвиватисьнаступниминапрямками:

Запальний процес (з чи, частіше, без лікування) не переходить у деструктивну (незворотню) стадію і регресує або без наслідків, або з трансформацією у вторинний хронічний аппендицит.

Запальний процес прогресує з утворенням деструктивної (незворотньої) стадії. І, якщо не виконується апендектомія, з появою ускладнень:

Апендикулярного інфільтрату різних локалізацій, який (з чи без лікування) може регресувати з трансформацією у кишклву норицю и вторинний хронічний аппендицит чи прогресуватиз трансформацієюв апендикулярниі абсцесс.

Останній трансформується у вторинний хронічний аппендицит або перфорує у вільну черевну порожнину з трансформацією в розлитий гнійний перитоніт чи перфорує у порожнину кишківника – самовилікування (або теж вторинний хронічний апендицит).

Перфорації паростка і виникнення розлитого гнійного перитоніту (чи відмежованого абсцесу).

Пілефлебіту (при апендикулярному абсцесі чи перитоніті, частіше емпіємі), який, прогресуючи, трансформується у гнійний тромбофлебіт, поодинокі чи множинні абсцеси печінки, сепсис.

7. Класифікаціягострого апендициту.

7.1. Клінічнакласифікація(В.І.Колесов,1959):

І. Гострий, простий (поверховий)апендицит:

а) без загально-клінічнихознак і з вираженими, швидко зникаючими, місцевимипроявами;

б) з незначнимизагально-клінічнимиознаками івираженими, місцевимипроявамизахворювання;

ІІ. Деструктивнийаппендицит(флегмонозний, гангренозний, перфоративний)

а) з клінічноюкартиною захворюваннясередньоїважкості іознаками місцевогоперитоніту;

б) з важкоюклінічноюкартиною іознаками місцевогоперитоніту.

ІІІ. Ускладненийапендицит:

а) з апендикулярнимінфільтратом;

б) з апендикулярнимгнояком (абсцесом);

в) з розлитимперитонітом;

г) з іншимиускладненнями(пілефлебіт, сепсис) –

є базовою,- у послідуючому багато разівдискутуваласьі зараз в клінічнійпрактиці набулакоротшої, загальновживаноїформи:

І. Гострийпростий апендицит.ІІ. Гострийдеструктивнийапендицит:

З місцевим невідмежованим перитонітом.

Ускладнений

а) апендикулярнимінфільтратомрізної локалізації;

б) апендикулярнимабсцесом різноїлокалізації;

в) розлитимгнійним перитонітом;

г) пілефлебітом;

д) абсцесамипечінки;

е) сепсисом.

Патологоанатомічнізміни, якіспостерігаютьсяпри гостромуапендицитіу червоподібномупаростку можнакласифікуватинаступним чином(А.І.Абрикосов,1957):

І. Катаральний– поверхневийапендицит, первиннийафект.

ІІ. Флегмонознийапендицит:

Граф-логічнаструктурапатогенезугострого апендициту

/>/>/>/>/>

ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ

/>/>

П/>РОСТИЙ

АПЕНДИЦИТ

ДЕСТРУКТИВНИЙ

АПЕНДИЦИТ

Перфоративний розлитий гнійний перитоніт

р/>/>егресує без наслідків або переходить у вторинний хронічний аппендицит

апендектомія

апендикулярний інфільтрат
абсцеси черевної порожнини, пілефлебіт, абсцеси печінки, сепсис






виздоровлення
виздоровлення
консервативне лікування
без лікування






апендектомія — виздоровлення

виздоровлення
апендикулярний абсцес

/>/>/>/>/>

п/>/>/>/>/>/>/о ускладнення постапендикулярний інфільтрат, абсцеси черевної порожнини, розлитий перитоніт

злукова кишкова непрохідність
вторинний хронічний аппендицит
розкритий

/>

/>/>/>/>

кишкова нориця
виздоровлення вторинний хронічний апендицит
перфорація






у вільну черевну порожнину
у порожнину кишківника
    продолжение
Добавить реферат в свой блог или сайт--PAGE_BREAK----PAGE_BREAK--

Перший триместр- перебіг гострогоапендицитупри неускладненійвагітностіу більшостівипадків типовий.Диференціюватидоводитьсяз наступнимиускладненнямивагітності: ранній токсикозвагітної, самовільнийаборт, позаматковавагітність.Верифікаціядіагнозу можливана підставіаналізу результатівакушерськогоанамнезу, вагінальногодослідження, пункції задньогосклепінняпіхви, ультразвуковогодослідженняорганів тазу;

Другий триместр- перебіг гострогоапендициту, як правило, типовий;

Третій триместр- при неускладненійвагітностіу зв'язку з можливимзміщеннямсліпої кишкиз апендиксомвагітною маткоюдо верху, розтягненнямнею передньоїчеревної стінки, можлива диспозиціяболю в животіпри гостромуапендициті, затрудненняу визначеннінапруженнячеревних м'язів, ознак подразненняочеревини.Мал.19. Положеннясліпої кишкиу різні строкивагтності.Найбільш достовірнуінформаціюможливо отриматипри пальпаціїпацієнтки уположенні налівому боці.Диференціюватигострий апендицитприходитьсяз правостороннімпієлітом вагітної, пізніми токсикозами, передчаснимипологами. Дляверифікаційдіагнозувикористовуєтьсяультразвуковедослідженнянирок, сечовивіднихшляхів органівтазу, катетеризаціясечовода, дослідженнясечі.

9. Лабораторніта інструментальніобстеження.

Для верифікаціїдіагнозу гострийапендицитнайбільш частоу клінічнійпрактицівикористовуються:

— загальнийаналіз крові- найбільшхарактерноюзміною вважаєтьсянейтрофільнийлейкоцитозз більш чи меншвираженимзсувом лейкоцитарноїформули вліво(появою молодихформ нейтрофільнихлейкоцитів)при деструктивнихформах гострогоапендициту.

— загальнийаналіз сечі- нормальнийпри простомуі з неспецифічнимиознаками інтоксикаціїпри деструктивномугострому апендициті.Окрім вказанихдля верифікаціїгострого апендицитув окремих випадкахможливо викрристовуватиоглядовурентгенограмуорганів черевноїпорожнини, вимірюванняконтактноїтемпературишкіри читеплограмупередньоїчеревної стінки, ультразвуковедослідженняорганів черевноїпорожнини, лапароцентоз, лапароскопію.Мал. 20,21.Лапароскопічнакартина пригострому апендициті.

10. Диференціальнийдіагноз. Убільшостівипадків діагностикагострого апендицитуне становитьособливихтруднощів. Алев той же час, зважаючи навелику захворюваність, неспецифічністьбільшостіоб'єктивнихі суб'єктивнихознак цьогозахворюванняз одного бокуі ту обставину, що часто первиннийогляд хворогопроводитьсялікарем загаль­ногопрофілю з другого, діагностичніпомилки зустрічаютьсяв середньомув 10-15% випадків.Найчастішегострий апендицитприходитьсядиференцію­ватиз захворюваннямиорганів грудноїклітки (базальнаплевропневмонія,інфаркт міокарда, міжребернаневралгія), черевної порожнини(гострий гастрит, флегмона шлунка, загостреннявиразковоїхвороби шлунката дванадцятипалоїкишки, проривнавиразка, гострийхолецистит, гострий панкреатит, гостра кишкованепрохідність, тромбоз мезентеріальнихсудин, гострийдивертикуліт, гострі захворюваннявнутрішніхжіночих статевихорганів, органівзаочеревинногопростору (сечокам'янахвороба, пієлонефрит, попереково-крижовийрадикуліт, розшаровуючааневрижмааорти), інфекційнимизахворю­ваннями(харчова токсикоінфекція, гострий ентероколіт, епідемічнийгепатит, оперізуючийлишай) і рядінших захворювань(цукровий діабет, капіляротоксикоз, свинцева колікатощо).

10.1. Правобічнібазальнаплевропневмонія, базальнийплеврит -прицій патологіїможе визначатисярефлекторненапруженням'язів у верхніхвідділах передньоїчеревної стінки, необхідністьдиференцію­вативиникає частішеу випадку високого(печінкового)положенняапендикса.Діагноз базуєтьсяна виявленніоб'єктивнихданих плевро-легеневоїпатології, рентгенологічнихознак при оглядовійренгенографіїорганів грудноїклітки.

10.2. Інфарктміокарда, епігастралгічнаформа — диференціюва­типриходитьсяпри вираженійепігастральнійфазі перебігугострого апендициту, печінковомуположенніпаростка. Наявністьгемодинамічнихпорушень, змінпри аускультаціїсерця, змін наЕКГ, при ехокардіоскопіїдозволяютьверифікуватидіагноз.

10.3. Міжребернаневралгіяправих нижніх(8-І2) нервів інодіможе провокуватиболі в животі, напруженнячеревних м'язів, але для неї нехарактернийдиспептичнийсиндром. Паравертебральнаблокада, ліквідуючибіль дозволяєверифікуватидіагноз.

10.4. Гострийгастрит, харчоватоксикоінфекція- диференціюва­тичастіше необхіднопри вираженійклініці вепігастральнійфазі гострогоапендициту, рідше при висхідномуположенніпаростка.Відрізняютьсявід гострогоапендицитупостійноюлокалізацієюпроцесу вепігастральнійділянці, домінуючиму клінічнійкартині диспептичнимсиндромом(нудота, багаторазоваблювота, нафоні високоїбільш 380Сна початкузахворюваннятемпературитіла, лихо­манки, нерідко пронос).Верифікаціядіагнозу можливаз допомогоюепідеміологічнихданих, бактеріологічногодослідження, гастроскопій.

10.5. Флегмонашлунка — рідкезахворювання.Диференціаціябазується нанаявності ухворого характерноїдля флегмонишлунка тріадиознак: інтенсивнийріжучий більв епігастральнійділянці, верхнійполовині живота, повторна виснажуючаблювота, високатемпературатіла з лихоманкоюв асоціаціїз швидким розвиткомважкої інтоксикації, септичногостану. Верифікаціяможлива придопомозігастроскопії, лапароскопії.

10.6. Загостреннявиразковоїхвороби, передпроривнавиразка шлунка, дванадцятипалоїкишки, прикритаперфорація- затрудненняпри диференціаціїзустрічаютьсяпри вираженійклініці гострогоапендицитув епігастральнійфазі, висхідномуположенніпаростка, приподібній насимптом Волковича-Кохерапервиннійепігастральнійлокалізаціїболю з послідуючоюдиспозицієюйого у правуздухвиннуділянку приприкритійперфораціївиразки (у зв'язкуз переміщеннямагресивногодуоденальногочи шлунковоговмісту по правомубоковому каналудо здухвиннойділянки).

Диференціаціябазується нанаявності ухворого виразковогоанамнезу, верифікаціядіагнозу можливана підставірезультатівгастродуоденоскопій, визначеннянаявностівільних газуі рідини у черевнійпорожниніклінічно (зникненняпечінковоїтупості, притуплен­няперкуторногозвуку над відлогимимісцями черевноїпорожнини, нависанняпередньоїстінки прямоїкишки), рентгенологічно(серповиднасмужка вільногогазу під правимкуполом діафрагми)чи при УЗД, лапароцентезі(наявністьшлунковогочи дуоденальноговмісту в черевнійпорожнині), лапароскопії;

10.7. Гострийхолецистит- подібна клінічнакартина можливаяк при печінковомувисхідномуположеннічервоподібногопаростка, такі при низькомурозміщенніжовчевогоміхура. Диференціаціябазується напідставі наявностіу пацієнткижовчокам'яноїхвороби в анамнезіі ірадіаціїболю у правулопатку, правенадпліччя, жовтяниці.Верифікаціядіагнозу можливана підставірезультатівУЗД (розміржовчевогоміхура, товщинастінки, характервмісту, змінипечінки, жовчевихпротоків).

10.8. Гострийпанкреатит- подібна клінічкаможлива примедіальномурозміщеннічервоподібногопаростка, вираженійклініці вепігастральнійфазі гострогоапендициту.Верифікаціядіагнозу базуєтьсяна результатахдослідженнясечі і крові(гіперамілазурія, гіперамілаземія), ультразвуковогодослідження, лапароцентезу.

10.9. Гостра кишкованепрохідність(странгуляційна, обтураційна,інвагінація)- нагадує клінікуапендикулярнаколіка, вираженийдиспептичнийсиндром пригострому апендициті, апендикулярнийінфільтрат.

Верифікаціядіагнозу можливапри допомозіоглядовоїрентгено­грамиорганів черевноїпорожнини(наявність чашКлойбера), ультразвуковогодослідження,іригоскопії,іригографії, лапароскопії.

10.10. Гостриймезентеріальнийтромбоз — верифікаціяможлива напідставі наявностімікро- (рідкомакро-) ректорагії, результатівУЗД, лапароскопії, аортомезентерікографії.

10.11. Гострийдивертикуліт(Меккеля) — клінікамайже іден­тична, діагноз верифікуєтьсяпід час оперативноговтручання.

10.12. Гострізахворюванняжіночих внутрішніхстатевих орга­нів(апоплексіяяйника, порушенапозаматковавагітність, перекрут кистияйника, гостріаднексити, ендометрити, пельвіоперитоніти)- клініка подібнапри тазовомурозміщеннічервоподібногопаростка.Диференціаціябазується нааналізіакушерсько-гінекологічногоанамнезу, результатахбімануальноговагінальногодослідження, пункції задньогосклепіння піхви(кров, гній), ультразвуковогодослідженнявнутрішніхстатевих органів.

10.13. Захворюваннясечовивіднихшляхів (нирковаколіка, пієлонефрит)- клініка подібнау випадкахретроцекального, особливоретроперитоніального(парауретерального)розміщеннячервоподібногопаростка.Диференціаціябазується нанаявностіанамнеза сечокам'яноїхвороби, мікрочи макрогематурії, піурії, результатаххромоцистоскопії, УЗД сечовивіднихшляхів, екскреторноїурографії.

11. Лікувальнатактика і вибірметоду лікування, обгрунтування, принципи лікування.

11.1. Консервативнелікування(покази, принципи)

— показаневиключно увипадкахапендикулярногоінфільтрату, діагностованогодо чи під часоперації, включає:

— обмеженийруховий режим;

— повноціннувисококалорійнудієту з виключеннямпродуктів, багатих клітковиною;

— місцеве — направу здухвиннуділянку холодпри наявнихлокальнихознаках подразненняочеревини(0,5-1,5 доби), приліквіда­ціїостанніх — тепло(грілка, УВЧ);

— комплексну, по загальноприйнятихпринципахантибактеріаль­нутерапію (парантеральнакраще), направленуна товстокишковуфлору;

— паранефральніновокаїновіблокади зантибіотикамичерез день (3-5на курс);

— дезінтоксикаційнаінфузійнатерапія (осмотерапія, стиму­ляціядіурезу в першідні);

— стимуляціязахисних силорганізму.

При позитивномурезультатінаступає поступоверозсмоктуванняапендикулярногоінфільтрату(в середньомучерез 1-2 тижні), за цей періодоб'єм консервативноголікуванняадекватнозменшуєтьсяі після ліквідаціїклінічнихознак, хворийвиписуєтьсяіз стаціонаруз рекомендацієюобов'язковоговиконанняалендектоміїу плановомуз приводу вторинногохронічногоапендицитучерез 2-4 місяці.

11.2. Хірургічнелікування(покази, принципи).Всім хворимиз діагностованимгострим апендицитомабсолютнопоказане оперативнелікування(окрім хворихз апендикулярнимінфільтратом).Об'єм передопераційноїпідготовки, вид анестезії, характер операції, особливостіпісляопераційногоперіоду визна­чаютьсяклінічноюформою:

11.2.1. Гострийпростий чидеструктивнийаппендицит, усклад­нений(чи ні) місцевимперитонітом.

— особливоїпередопераційноїпідготовкихворі не потребують, окрім спорожненнясечового міхураі звичайноїпремедикації(атро­пін, дімедрол).

— анестезія- метод вибору- внутрівеннийнаркоз, можливамісцева анестезія.

— операція- апендектомія- видаленнячервоподібногопаростка.

Доступ — частішетиповий косопереміннийу правій здухвиннійділянці поМак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову(можливо використовуватитакож вертикальнийпо Ленандеру, поперечнийпо Шпренгелю): через точкуМак-Бурнея(точка на межіміж зовніш­ньоюі середньоютретиною уявноїлінії, що з'єднуєправий передньо-верхнійвиріст крилаклубової кісткиі пупок) перпенди­кулярнодо вказаноїуявної лініїтак, щоб однатретина розрізубула вище, адві — нижче цієїлінії (в більшостідовжиною 8-10 см).Мал.22. Проекціярозрізів пригострому апендицитіі апендикулярномуперитоніті.

— методи операцій:існує два типовихметоди апедектомії:

антеградна(використовуєтьсяу більшостівипадків примобільномучервоподібномупаростку ікупелі сліпоїкишки): спочаткумобілізуєтьсячервоподібнийпаросток шляхомодномоментноїчи поетапноїперев'язкибрижі, а потімвидаляєтьсяпаросток, іретроградна(стосуєтьсяу випадках, коли червоподібнийпаросток фіксованийзлуками і невиводитьсяз черевноїпорожнини): — спочаткупересікаєтьсябіля основичервоподібнийпаросток, обробляєть­сяйого кукса, апотім поетапноперев'язуєтьсябрижа. Існуютьтакож різніспособи обробкикукси червоподібногопаростка:

а) перитонізаціякукси з допомогоюкисетного іZ-подібногошвів (стосуєтьсяу більшостівипадків при незміненійстінці сліпоїкишки); б) перитонізаціякукси окремимивузловимисеро-серознимишвами (при обмеженомупомірномузапаленністінки сліпоїкишки біляоснови паростка); в) лігатурний(стосуєтьсяпри вираженійзапаль­нійінфільтраціїстінки сліпоїкишки, у дітейдо 3-х років) — паростокперев’язуєтьсякапроновоюлігатурою ікукса не перитонізується, а в окремихвипадках навітьвиконуєтьсяекстраперитонізаціякупола сліпоїкишки.

Операціязакінчуєтьсяпошаровимзашиваннямопераційноїрани у більшостівипадків. Принаявностімісцевогоперитонітуз великою кількістюсерозногоексудату, гнійногоексудату зколібацилярнимзапахом черевнапорожнина, права здухвиннаділянка, порожнинатаза дренуютьсяхлорвініловимичи силіконовимитрубками, щовиводяться, як правило, через додатковіконтрапертури.

Мал.23. Анестезіяшкіри.

Мал.24. Розсіканняшкіри і підшкірноїклітковини.

Мал.25. Анестезіяапоневрозузовнішньогокосого м’язу.

Мал.26. Розсіканняапоневрозузовнішньогокосого м’язу.

Мал.27. Анестезіявнутрішньогокосого і поперечногом’язів живота.

Мал.28. Розведеннявнутрішньогокосого і поперечногом’язів живота.

Мал.29. Етапрозсіканняочеревини.

Мал.30. Розсіканняочеревини іізоляція черевноїпорожнини.

Мал.31. Виведенняв рану куполасліпої кишкиз червоподібнимпаростком.

Мал.32. Анестезіябрижі паростка.

Мал.33. Відсіканняі перев’язкабрижі червоподібногопаростка.

Мал.34. Перев'язкачервоподібногопаростка біляоснови.

Мал.35. Накладаннякисетного шва.

Мал.36. Відсіканнячервоподібногопаростка.

Мал.37. Зануреннякукси червоподібногопаростка.

Мал.38. НакладанняZ-подібногошва.

Мал.39. Зашиванняочеревини.

Мал.40. Дренажчеревної порожнинипри місцевомуперитоніті.

Мал.41. Дренажчеревної порожнинипри розлитомуперитоніті.

— Ускладненняпід час операції: кровотеча зсудин брижі, пошкодження(частіше десерозація)стінки сліпоїкишки;

— Принципиведення післяопераційногоперіоду:

а) активневедення — раннє(на наступнудобу післяоперації) вставанняз ліжка, активнийруховий режим, дихальна гімнастика, лікувальнафізкультура;

б) дієта — першіодна-дві добипити воду, чай, кефір, післявідновленнямоторної функціїкишківника- протерті овочевісупи, каші, піснийбульйон, картоплянепюре, сир, зпоступовимпереходом докінця тижняна загальнудієту.

в) дві-чотиридоби аналгетики(краще ненаркотичні).

г) три-п'ятьдіб адекватнапарентеральнаантибактеріальнатерапія, принеобхідності- одна-дві добиінфузійнадезинтоксикаційнатерапія.

д) контрользагоєння операційноїрани, зняттяшкірних швівна 4-6 добу.

— Післяопераційніускладнення:

а) ранні: кровотечау черевну порожнину(з кукси брижіпарост­ка), кровотеча упросвіт товстоїкишки (з куксипаростка), неспроможністькукси паростказ розвиткомневідмежованого(розлитого)перитоніту, постапендикулярнийзапальнийінфільтрату правій здухвин­нійділянці, нагноєнняпісляопераційноїрани, раннязлукова кишкованепрохідність, емболія легеневоїартерії;

6) пізні: злуковакишкова непрохідність, лігатурні, кишкові нориці, постапендикулярнийзапальнийінфільтрат, післяопераційнавентральнакила.

11.2.2. Апендикулярнийабсцес — показанаоперація розкриттяабсцеса: пошароверозсіканнячеревної стінкив ділянці абсцесаі розкриттягнійникаекстраперитоніально, апендектоміяне виконується.Мал.42,43. Абсцесичеревної порожнинипри різнихположенняхчервоподібногопаростка.

Анестезія– в/венний наркоз.У послідуючомупроводитьсямісцеве лікуванняпо загальноприйнятихпринципахлікуваннягнійної раниі комплекснеконсервативнелікування так, як при апендикулярномуінфільтраті(див. вище). Післязагоєння ранихворого виписуютьз стаціонаруз рекомендацієюобов'язковоїапендектоміїу плановомупорядку черездва-чотиримісяці.

11.2.3. Гострийдеструктивнийпроривнийапендицит, розлитий перитоніт- життєво обов'язковеоперативнелікування попринципахлікуванняперитоніту(див. відповіднийрозділ).

Реабілітаціяхворих післяапендектомії:

Чотири-шістьдіб хворийлікуєтьсястаціонарно, у послідуючому, при необхідності, у денному стаціонарі, декілька дібі потім до двох-трьохтижнів амбулаторне.На цей періодрішенням ЛККвизначаєтьсятимчасовавтрата працездатності.Особам, професіяяких пов'язаназ важкою фізичноюпрацею ЛККвизначаєтьсяобмеженняпрацездатностідо двох-трьохмісяців.

12. Хронічнийапендицит.Зміни, щоспостерігаютьсяу червоподіб­номупаростку прицьому захворюванні, не являютьсяпроявами хронічногозапальногопроцесу. Захворюванняу абсолютнійбільшостівипадків єрезультатомтих змін, щомали місце уперіод гострогозапаленняпаростка. Прихронічномуапендицитіпід час морфологічногодослідженнязнаходять більшчи менш поширенісклеротичні(фіброзні) змінив різних шарахстінки паростка, зрощення йогоз оточуючимиорганами, щоприводять додеформації, облітерації, просвіту парост­ка, порушеньмоторно-евакуаторноїфункції. Розрізняютьхронічнийапендицит:

а) первинний- патологічнізміни у паросткурозвиваютьсяпоступово, безознак гострогоприступу;

б) вторинний:

1. Резидуальний- патологічнізміни виникаютьпісля приступугострого апендициту, апендикулярногоінфільтрата, апендикулярногоабсцеса;

2. Рецидивуючий- при ньомуспостерігаютьсяповторні гостріприступи.

Клінічнахарактеристика.

суб'єктивніознаки:

— перенесенийу минуломугострий апендицит(не оперований), апендикулярнийінфільтрат(абсцес)

— біль у правійздухвиннійділянці найрізноманітнішогохарактеру попочатку, зв'язкуз прийомом їжі, фізичною активністюхворого, періодиці,інтенсивності

— непостійні, помірні (чинезначні) ознакипорушенняпаса­жу кишковоговмісту, моторикикишківника

— відсутністьознак запальногопроцесу.

Об'єктивніознаки:

— біль приглибокій пальпаціїу правій здухвиннійділянці (в зонірозміщеннячервоподібногопаростка)

— відсутністьмісцевих ознакзапальногопроцесу, ознакподразненняочеревини

— можливі(немає патогномонічних)позитивніапендикулярнісимптоми (див.вище).

Діагностика, диференціальнадіагностика.У зв'язку звідсутністюпатогномонічнихклінічних ознакхронічногоапендицитудиференціальнийдіагноз проводитьсяметодом виключення: у пацієнта зневизначенимболем у правійздухвиннийділянці придопомозі додатковихінструментальнихметодів дослідженнянеобхідновиключитинаявністьвиразкової, жовчокам'яної, нирково-кам'яноїхвороби, хронічногопанкреатиту, ентероколіту, захворюваньжіночих статевихорганів, органівзаочеревинногопростору тощо.Верифікаціяхронічногоапендицитупроводитьсярентгенологічно- іригографія, апендикографія- ознаки: деформація, звуження просвіту, порушеннямоторно-евакуаторноїфункції. Лікування- планова апендектомія.

13.Список літератури:

Обов'язкова:

1. Хирургическиеболезни. Подред. М.И.Кузина.-М., Медицина,1987.

2. Шпитальнахірургія. Підред. Л.Я.Ковальчука.-Тернопіль, Укрмедкнига,1999.

Додаткова:

1. КамитиевскийП.Ф. Болезничервеобразногоотростка.- М., Медицина, 1970.

2. КолесовВ.Й. Острыйаппендицит.-Ленинград, Медгиз, І959.

3. РусановА.А. Аппендицит.-Ленинград, Медицина, 1979.

4. Неотложнаяхкрургия брюшнойполести. Подред. В.Г.Зайцева.-Киев, Здоровья,1989.