Реферат: История болезни - Инфекционные болезни острый гепатит В

I.Паспортныеданные.

1.Ф.И.О.

ОсмоловскийЮрий Семёнович

2.Пол.

мужской.

3.Возраст.

18лет.

4.Профессия, место работы.

Краснодарскийколледж электронногоприборостроения,3-ий курс.

5.Местопостоянногожительства.

Краснодарул. Курчатова16 кв 29.

6. Времяпоступления:25.04.99 в 11.00

7. а) диагнознаправившегоучреждения: без направления

б)диагноз припоступлении: острый вирусныйгепатит 25.04.99.

в)клиническийдиагноз: острыйвирусный гепатитВ (HBs – Ag+,HBc – Ag+,HBe — Ag+, анти-HBcorсум – обнаружены, Ат к Hbe IgM — обнаруж).Желтушнаяформа.Среднейстепени тяжести.

г)сопутствующийдиагноз: хроническийнекалькулёзныйхолецистит, стадия обострения.

Жалобыбольного.

А) Намомент курации: больной предъявляетжалобы нанеинтенсивнуюголовную боль, слабость.

Б) Намомент поступления: на общую слабость, раздражительность, головную боль, бессонницупо ночам, тошноту, обострениевсех запахов, значительноеснижение аппетита, пожелтениекожи лица, туловищаи склер, кожныйзуд. Так же начувство тяжестив эпигастральнойобласти и правомподреберье, особенно послееды.

Анамнезболезни.

Считаетсебя больнымприблизительнос 5.04.99, когда сталбыстро уставать, даже посленебольшойфизическойнагрузки, постоянноощущал общуюслабость, плохоспал, сталраздражителен, обострилисьвсе запахивокруг, во времяеды резкиезапахи вызывалиотвращениек ней, иногдапоявляласьтошнота, частоболела голова.15.04.99 стал отмечатьухудшениезрения, периодическиносовое кровотечениедо 4-х раз, небольшогоколичества.Примерно 19 апрелянесколькопотемнела моча, интенсивностьокраски усиливаласьс каждым днём. С 20.04.99 ухудшилсяаппетит, появиласьпочти постояннаятошнота, пожелтелисклеры. Рвотыне было. 21.04.99 посветлелкал. Стали беспокоитьпериодическиеболи в правомподреберье.Появился кожныйзуд. Пожелтеловсё лицо. 22.04.99пожелтелосначала туловище, а к вечеруконечности.Лицо стало ещёболее интенсивножёлтого цвета.Артралгий неотмечал. 23.04.99 отметилповышениетемпературыдо 37,80Свсе вышеперечисленныесимптомы сохранялисьи усугублялись.24.04.99. температураподнялась до38,00С, самочувствиеухудшалось.25.04.99 мама больногонастояла натом, чтобы онобратился вбольницу. В 11утра ОсмоловскийЮрий Семёновичпоступил вкраснодарскуюгородскуюинфекционнуюбольницу, гдеему был назначенплан обследования, курс лечения, в результатекоторого общеесостояниенесколькоулучшилось(появился аппетит, улучшилосьзрение, прошлиносовые кровотечения), но желтуханарастала, мочаприобрелатёмно-коричневыйцвет, кал обесцвечен.Максимальногоразвития желтухадостигла 3.05.99.

Курациябольного начата5.05.99 года.

Anamnesis vitae.

Первыйи единственныйребёнок в семье.Роды срочные, физиологичные.В психомоторномразвитии отсверстниковне отставал.Физическоеи умственноеразвитиесоответствуетполу и возрасту.Удовлетворительнозакончил среднююшколу, сейчасуспешно учитсяв колледже.

Перенесённыезаболеванияв детстве ипоследующейжизни: эпидемическийпаротит, корьв каком возрастебольной непомнит, частоболел ОРЗ;

в 1992 годуаппендэктомия.

Наследственностьне отягощена.

Эпидемиологическийанамнез.

Контактс инфекционнымибольными неотрицает, егодруг в настоящеевремя проходитлечение винфекционнойбольнице поповоду остроговирусногогепатита. Запределы городав течение последнегомесяца не выезжал, родственникине приезжали.

Гемотрансфузииотрицает.

Материально-бытовыеусловия хорошие.Живёт в отдельной3-х комнатнойквартире сродителями.

Парентеральныевмешательства– систематическипринимаетнаркотики(введение эфедринавнутривенно).Со слов больногопоследний разупотреблялнаркотик месяцназад. В сентябре1998 года – протезированиезубов; постоянногополового партнёране имеет, достаточнорегулярнослучайныеполовые связи.

Выпивает, но говорит, чтоне злоупотребляет.Курит с 10 лет, так же имеетместо анашакурение.

Венерическиезаболевания, малярию, тифы, туберкулез, сахарный диабет, острый вирусныйгепатит отрицает.

Аллергологическийанамнез.

Отягощён– левомицетиновыекапли (в видесклерита).

Statuspraesens objectivus.

(30-ый деньболезни, 10-ыйв стационаре.)

Осмотр5.04.99.

Температуратела 36, 6С.Общее состояниебольного среднейтяжести, обусловленноеявлениямиинтоксикации.Сознание ясное.Контактен.Адекватен.Выражение лицаспокойное, осмысленное.Положениеактивное.Нормостеническоготипа телосложения, пониженногопитания. Внешнийвид соответствуетвозрасту. Кожныепокровы, желтушные, чистые, безрубцов и сыпи, обычной влажности, тургор кожисохранён.Подкожно-жироваяклетчатка безуплотнений, мало выражена, распределенаравномерно.Пальпируютсяподчелюстныелимфатическиеузлы 1 – 0,8 см вдиаметре, паховыедо 0,5 – 0,8 см. Безболезненные, мягоэластичные, не спаяны междусобой и окружающимитканями, подвижные.Волосянойпокров равномерный, симметричный, соответствуетполу. Слизистаящек, мягкогои твердогонеба, заднейстенки глоткии небных дужекнасыщенножелтые, влажная, чистая. Склерыиктеричны. Языксуховат, обложенсерым налетом.

Костно-мышечнаясистема:суставы обычнойконфигурации, симметричные, движения в нихв полном объеме, безболезненные.Мышцы развитыудовлетворительно, симметрично, тонус мышцсохранён. Активныеи пассивныедвижения конечностейв полном объёме.Деформацийконечностей, черепа и груднойклетки не обнаружено.

Нервно-психический статус:сознаниеясное, речь неизменена, отмечаетсяапатичность, некотороебезразличиек окружающему.Контактен.Адекватен.Чувствительностьне нарушена.Походка безособенностей.Глоточный, брюшной исухожильно-периостальныерефлексы сохранены.Менингеальныесимптомыотрицательные.Глазное яблоко, состояниезрачков и зрачковыерефлексы внорме.

Дыхательная система:ЧДД = 16 в мин.Дыхание черезнос, свободное, ритмичное, поверхностное.Тип дыхания- брюшной. Формагрудной клеткиправильная, симметричная, обе половиныгрудной клеткиодинаковоучаствуют вакте дыхания.Ключицы и лопаткисимметричны.Лопатки плотноприлежат кзадней стенкигрудной клетки.Ход ребер косой.Грудная клеткаэластичная, безболезненная.Голосовоедрожаниесимметричное, не изменено.Перкуторныеграницы лёгкихв пределахнормы. Приаускультациидыхание везикулярное.Хрипов нет.

Сердечно-сосудистаясистема:Пульс 88 ударовв минуту симметричный, ритмичный, удовлетворительногонапряженияи наполнения.ЧСС= пульсу.Сердечныйтолчок визуальноне определяется.Верхушечныйтолчок пальпируетсяв пятом межреберьена 1,5 см кнутриот левойсрединно-ключичинойлинии, удовлетворительныхкачеств. Перкуторныеграницы сердцав пределахнормы.

Тонысердца ритмичные, слегка приглушены.Патологическихшумов нет.

АД 120/70мм рт ст.

Пищеварительнаясистема:слизистаяротовой полоститёмно-жёлтогоцвета, чистая.Есть кариозныезубы. Язык обложенсерым налётом, суховат.

Животправильнойформы, симметричный, участвует вакте дыхания, пупок втянут.
Поверхностнаяпальпация:живот мягкий, чувствительныйв эпигастрии, умеренно болезненныйв правом подреберье, так же здесьнаблюдаетсямышечная защита.Глубокаяпальпация:Сигмовиднаякишка пальпируетсяв левой подвздошнойобласти в видеэластическогоцилиндра, сровной поверхностьюшириной 1,5 см, подвижная, неурчащая, безболезненная.Слепая кишкапальпируетсяв типичномместе в видецилиндра эластическойконсистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, неурчащая, безболезненная.Поперечно-ободочнаякишка не пальпируется.Желудок непальпируется.

Нижнийкрай печениострый, ровный, плотноэластичный, чувствительный, выходит из подкрая ребернойдуги на 3 см; Поверхностьпечени гладкая.Желчный пузырьне пальпируется, положительныйсимптом Кера, Ортнера, Мюсси-Георгиевского.Селезенкапальпируетсяв глубине левогоподреберья.

Перкуссия: размеры печении селезёнкипо Курлову:

по правойседнеключичнойлинии 14 см,

по переднейсрединной линии10см,

полевой ребернойдуге 9 см.

Размерыпечени 14/3х10х9 см.

Верхняяграница селезенкипо левой среднеоксилярнойлинии на 9 ребре,

нижняя- 11 ребро (расстояние8 см). Края селезёнкина уровне 10 ребра: задний – задняяподмышечнаялиния, передний– 2 см кнаружиот переднейподмышечнойлинией (расстояние10 см). Размерыселезёнки: 10х8см.

При аускультацииживота выявляютсяшумы перистальтикикишечника ввиде периодическогоурчания и переливанияжидкости.

Стул1 раз в день. Калсветлый.

Мочевыделительная система:В областипоясницы видимыхизменений необнаружено.Почки не пальпируются.Симптом поколачиванияпо поясничнойобласти отрицательныйс обеих сторон.Мочевой пузырьне пальпируется.Диурез соответствуетнорме, мочатёмно-коричневая, цвета пива.

Эндокриннаясистема:патологии приосмотре невыявлено.

7.Предварительныйдиагноз.

Учитываяцикличностьзаболеванияс инкубационнымпериодом,продромальнымдлительностью15 дней, сопровождавшимсяастеновегетативным(быстро уставал, даже посленебольшойфизическойнагрузки, постоянноощущал общуюслабость, плохоспал, сталраздражителен, часто болелаголова, сталотмечать ухудшениезрения, периодическиносовое кровотечениедо 4-х раз, небольшогоколичества),диспепсическим(обострилисьвсе запахивокруг, во времяеды резкиезапахи вызывалиотвращениек ней, иногдапоявляласьтошнота) синдромами,желтушнымпериодомс синдромомпораженияпечени и холестазом(желтуха, потемнениемочи, обесцвечиваниекала, увеличениеразмеров печени, до 14х10х9 см поКурлову, сзаострённымкраем, плотно-эластичнойконсистенции, чувствительнымпри пальпации, а так же увеличениеселезёнки доразмеров 10х8см по Курлову), принимая вовнимание данныеэпидемиологическогоанамнеза(систематическивнутривеннопринимаетнаркотики(введение эфедрина), в сентябре 1998года – протезированиезубов; постоянногополового партнёране имеет, достаточнорегулярнобывают случайныеполовые связи.Контакт с больнымиострым вируснымгепатитом В.Выпивает, куритс 10 лет, так жеимеет местоанашакурение), результатыисследованияобъективногостатуса (интенсивнаяжелтушностькожи, склер и слизистых; приповерхностнойпальпацииживота мышечнаязащита в правомподреберье, чувствительностьв эпигастрии, умереннаяболезненностьв правом подреберье.При глубокойпальпации: крайпечени острый, ровный, плотноэластичный, чувствительный, выходит из подкрая ребернойдуги на 3 см; Желчныйпузырь непальпируется, положительныйсимптом Кера, Ортнера, Мюсси-Георгиевского.Селезенкапальпируетсяв глубине левогоподреберья.

Перкуторно: увеличениепечени 14/3х10х9 сми селезёнки10х8 см. Кал светлый.Моча тёмная.)можно выставитьпредварительныйдиагноз:

«вирусныйгепатит спарентеральныммеханизмоминфицирования(B,C,D илиG), желтушнаяформа, среднейстепени тяжести».

При объективномобследованииимеются признакихолецистита, что позволяетвынести егов сопутствующийдиагноз.

Планобследования.

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи

RW

АТ к ВИЧ

Биохимический анализ крови

Химико-токсикологическое исследование

Копрологическое исследование

Анализ мочи по Нечипоренко

Кровь на группу и резус-фатор

Диастаза мочи

Исследование крови на содержание глюкозы и холестерина

Коагулограмма в динамике

Кровь на специфические маркеры гепатита (анти- HEV, анти-HAV, анти-HDV, анти-HCV, HBsAg, HBcorAg, HBeAg)

УЗИ — ЖКТ

Консультация норколога

Результатыобследования.

Общий анализ крови 26.04.99 г.

Эритроциты

4,5 х 1012 г/ л

Гемоглобин 147 г/л

Цветной показатель

0.97 Тромбоциты
Лейкоциты

5,6 х 109 г/л

Базофилы --- Эозинофилы 3 % Нейтрофилы: Миэлоц . --- Юные --- Палочкоядерные 1 % Сегментоядерные 45 % Лимфоциты

47 % (норма 18-40%)

Моноциты 3 % Индекс сдвига 1 СОЭ 3 мм/час

Лимфоцитов-47% В периферическойкрови выявляетсялимфоцитоз, обусловленныйвирусным поражениеморганизма.

Общийанализ мочи(26.01.99):

Общий анализ мочи 14.04.99 г.

Цвет тёмно-жёлтый

реакция кислая

удельныйвес 1014

прозрачность непр.

белок нет

сахар нет

Микроскопияосадка.

Желчные пигменты – обнаружены.

Эпителиальные клетки

Плоские 0-1-2 в п/з

3. Лейкоциты 1-3-4 в п/з

4. Эритроцитынеизменённые 0-1-6

Исследование на Rh, группу – Rh – отрицательный, группа крови II .

АТ к ВИЧ не обнаружены

Биохимический анализ крови

Число/показатель

Белок общий

г/л

норма 65-85 г/л

Билирубин общий

мк моль/л

норма:

до 20 мк моль/л

АлАТ

ед.

норма до 40 ед.

АсАТ

ед.

норма до 40 ед.

Тимоловая проба

Норма до 5 ед

Сулемовая проба

Мл

Норма 1,8-2,5 мл

27.04. 99

74

альб-37

179,1

прям-123,30

1626 1353 9,9 1,8 7.05.99 -

184,1

прямой-131

1255 843 13,2 1,3 12.05.99 -

90

прямой-53

854 640 7,9 1,8

Протеинограмма(28.04.99):

Альбумины-62,1

Глобулины-1-2,5%,2-7,6%,-9,8%,-18,0%
Биохимическийанализ кровисвидетельствуето билирубинэмии, в основном засчёт его прямойфракции, повышенииуровня трансаминаз, которые значительноснизились завремя пребыванияв стационаре; а так же о повышениитимоловой иснижении сулемовойпроб по сравнениюс нормой. Вирусгепатита поражаетгепатоциты, поэтому данныебиохимическиепоказателихарактерныдля цитолитическогосиндрома, также мезенхимально-воспалительногои холестатического.

Исследование кала 6.05.99 г.

Форма– оформленный

Цвет– светлый

Мыла+++

Слизь+
Яйца глистовне обнаружены

Анализ мочи по Нечипоренко 6.05.99.

Лейкоциты1750

Эритроциты250

Диастаза мочи 28.04.99

16 ед

Заключение о результатах химико-токсикологического исследования (кровь, моча) 28.04.99.

Нейролептики — abs

Алколоидыопия — abs

Барбитураты- abs

Производныебарбит кислоты- abs

Транквилизаторы- abs

Эфедрин, эфедрон- abs

Кокаин- abs

Фосфоорганическиесоединения ---

Тяжёлыеметаллы ---

Исследование крови 28.04.99.

Холестерин3,1

Глюкоза5,0

Коагулограмма 29.04.99.

ПТИ– 53%

I-IIфазы — замедленны

IIIфаза — ускорена

IV– замедленна

6.05.99.

ПТИ– 56%

I– II фазы — в норме

III– ускорена

IV– в норме

Специфические маркеры вирусного гепатита (исследование крови)

27.04.99.

анти-HEV – сум– “отриц”

анти-HAVIgM – «отриц»

анти-HDV– сум – “отриц”

анти-HCV– сум – “отриц”

HbsAg – обнаружен

IgG,IgM к HbcorAg– обнаружены

IgMк HВеAg- обнаружены

26.04.99 RW (-)отрицательный

УЗИ – ЖКТ 28.04.99.

Печеньувеличена, неоднородна, умереннойэхогенности.

122х54/55, воротная вена– 8, холедох –N, желчные протокиумеренно расширенны, желчный пузырьсокращён, стенкиуплотнены 8 мм, прсвет – N.

Поджелудочнаяжелеза – N(7 – 122 мм)

Заключение: хроническийгепатит. Признакивнутрипечёночногохолестаза.Острый холецистит.

7.05.99.

УЗИ –ЖКТ (желчныйпузырь)

Размеры63х20, стенки уплотненыдо 5 мм, просвет– N.

Заключение: эхо признакихолецистита.

28.04.99.

Консультациянорколога.

Сослов, в/в вводитэфедрин. Наркотизациюначал 2 месяцаназад. Наркотизировался3-4 раза в неделюпо 15,0.

Последняянаркотизация3 недели назад.Вливания многократные(в один день)отрицает. Зависимостьсформирована.

Объективно: синдром хроническойинтоксикации.

Диагноз: ЭфедриноваянаркоманияIстепени.

Рекомендации: наблюдениенарколога.

Дифференциальныйдиагноз.
Весьсимптомокомплексу данного больногопозволяетпоставить намдиагноз вирусногогепатита спарэнтеральныммеханизмомпередачи. Нодля постановкиокончательногодиагноза требуетсяпроведениедифференциальнойдиагностикимежду сходнымизаболеваниями, как инфекционными( вирусный гепатитА, желтушныеформы лептоспироза), так и неинфекционными(механическаяжелтуха и др).

Также необходимоисключитьвирусный гепатитА. При нём также имеетсяцикличностьзаболевания, желтуха, но ноначало остроеи с выраженнымсиндромоминтоксикации: в виде тошноты, рвоты, отсутствияаппетита, кратковременногопавышениятемпературы, а у нашего больногоначало болеепостепенное все симптомыменее выражены: тошнота непостоянная, аппетит несколькоснижен, рвотыне было, температураповышаласьв течение двухдней (23.04.99 и 24.04.99 – ужев желтушныйпериод до 37,0 С0), к которому вдальнейшемприсоединяетсясиндром пораженияпечени с холестазом(желтуха, тёмнаямоча, обсчвеченныйкал, увелечениеразмеров всейпечени), у нашегобольного, также наблюдалисьвсе эти симтомы, но единственнобольше былаувеличена леваядоля печени.Улучшениесостояниябольного споявлениемжелтухи, чтопротиворечитсостояниюнашего больного, у него с появлениемжелтухи симтомыусугубились.Преджелтушныйпериод частопо гриппоподобномутипу длительностьюприблизительно6 дней, у данногобольного длительностьсоставила 15дней и не былагрипподобной; важное значениеимеет эипидемиологическийанамнез: механизм передачи вирусагепатита А — фекально- оральный, так же важноотметить различиев инкубационнмпериоде, которыйпри вирусномгепатите А всреднем равен1 месяцу — больнойже живёт в хорошихбытовых условиях, правила личнойгигиены соблюдаети за 1,5 месяцадо заболеванияконтакта сбольными вируснымгепатитом Ане было, тогдакак контактс больнымивирусным гепатитомВ – был, так жеважно, то чтобольной внутривенновводит наркотики(эфедрин), былопротезированиезубов в сентябре1998 года и имеетчастые случайныеполовые связи, всё это сразунаводит намысль о парентеральноммеханизмеинфицирования.Основное значениев дифференциальнойдиагностикеимеет обнаружениеспецифическихмаркеров: анти-HAVIgM – «отриц», и обнаруженыHbsAg+,HBc – Ag+,HBe — Ag+, анти-HBcorсум – обнаружены, Ат к Hbe IgM – обнаруж.Что позволяетокончательноотвергнутьпредположениео вирусномгепатите А, иподтверждаетналичие вирусногогепатита В.

Проведемдифференциациюмежду вируснымгепатитом ижелтушнойформой лептоспироза, так как приэтих заболеванияхвыявляетсяжелтуха, болезненнаяувеличеннаяпечень, высокаябилирубинэмия.Но для лептоспирозаважны данныеэпидимиологическогоанамнеза: купаниев загрязненныхводоемах, контактс животнымигде-то за 30 днейдо заболевания, что больнойотрицает. Унего в эпидимиологическоманамнезе обращаетна себя вниманиесистематическоевнутривенноевведение эфедрина, в сентябре 1998года – протезированиезубов; случайныеполовые связи.Контакт с больнымиострым вируснымгепатитом В, курение, также анашакурение, беспорядочныеполовые связи.Различны ипреджелтушныепериоды. Прилептоспирозетоксическиепроявлениявыражены ярчеи имеют особенности: больные жалуютсяна высокуютемпературутела, сильнуюголовную боль, большую слабость; очень характерно- миалгии, особенноикроножныхмышц; заболеваниеначинаетсяостро, при этоммогут выявляетсягерпетическиевысыпания, полиморфнаясыпь, увеличениелимфатическихузлов, у Осмоловского– токсическиеявления былименее выражены, высокой температурывообще не было, заболеваниеначалось неостро, миалгийне было, сыпи, увеличениялимфоузловтак же не было, выявляютсяболее астеническиесимптомы (обострениезапахов, снижениеаппетита, нарушениеаккомодации).Свозникновениемжелтухи симптомыинтоксикациипри лептоспирозеуменьшаются, у данного больногонаоборот – всесимптомы усугубились, появились новыежалобы: постояннуютошноту, усилиласьобщая слабость, ещё большеснизился аппетит.Но при лептоспирозев желтушномпериоде мыможем выявлятьгеморрагиии поражениепочек (анурию, болезненностьв поясничнойобласти, протеинурию, азотэмию), чегомы нет у больного.Окончательноотдеффиринцироватьэти заболеванияпозволят лабораторныеметоды. Прилептоспирозев крови определяетсянейтрофильныйлейкоцитози ускореннаяСОЭ. Очень важныбиохимическиепоказатели: при высокомуровне билирубинапри лептоспирозеумеренно повышенаактивностьАлАТ и АсАТ, вотличии отлабораторныханализов данногобольного. Прилептоспирозеже наблюдаетсяповышениеактивностищелочной фосфотазы, небольшоеснижениепротромбиновогоиндекса, белково-осадочныепробы обычноне изменяются.У больноговысокая активностьАлАТ при высокомуровне билирубина, измененыбелковоосадочныепробы, что даетеще один «плюс»в пользу вирусногогепатита. И, наконец, лабораторныеисследования, направленныена выявлениевозбудителя(бактериологический, серологический)дают выявлениеу больногоHbsAg+, HBc– Ag+,HBe — Ag+, анти-HBcorсум – обнаружены, Ат к Hbe IgM — обнаружчто позволяетокончательнопоставитьдиагноз вирусногогепатита В иисключитьлептоспироз.

Труднадифференциальнаядиагностикау данного больноговирусногогепатита имеханическихжелтух, так какначало заболеванияпостепенное, без выраженныхсимптомовинтоксикации, имела местожелтуха, потемнениемочи, высокийуровень общегобилирубина, что характернодля обоихзаболеваний.Механическаяжелтуха развиваетсяв результате частичной илиполной непроходимостижелчевыводящихпутей с нарушениемпассажа желчив кишечник. Оначаще обусловленахоледохолитиазом, стриктуройбольшогодуоденальногососочка, опухольюголовки поджелудочнойжелезы и желчевыводящихпутей. В отличииот гепатитадля механическойжелтухи нехарактеренособенныйэпидемиологическийанамнез. Заболеванияразвиваютсяпостепенно, но у данногобольного наблюдаласьцикличность(преджелтушныйпериод, желтуха), а для механическойжелтухи — медленное, прогрессирующеенарастаниесимптомов. Примеханическойжелтухе больбудет иметьболее выраженный, интесивный, нестерпимыйхарактер, тогдакак у нашегобольного болипериодические, не интенсивные, терпимые.Такпри подпеченочнойжелтухе кожныйпокров приобретаетжелтовато-зеленуюокраску, а приобтурирующихжелчевыводящиепути опухолях- характерныйземлистыйоттенок. Приочень длительноймеханическойжелтухе кожныйпокров приобретаетчерновато-бронзовуюокраску. У данногобольного цветкожи желтыйс шафрановымоттенком, меняетсятолько егоинтенсивность.У данного больногоотмечаласьжелтуха в сочетаниис бледностьюкожных покровов.Кожный зуд примеханическихжелтухах выражен, у больного онтак же наблюдался.Печень приобтурационныхжелтухах чащене увеличена, безболезненнаяи эластическойконсистенции.У больного онаувеличена (намомент поступления-25.04.99выступала на3 см из под краярёберной дуги), чувствительная, плотноэластическая.В анализе кровиотмечают увеличениеСОЭ, лейкоцитоз(при остромхолециститев сочетаниис холелитиазом).Трансаминазыповышены оченьнезначительнопри механическойжелтухи, а вотактивностьщелочной фосфатазыувеличена внесколько раз, белково-осадочныепробы не изменены.У больногонаоборот. Решающимив дифференциальнойдиагностикиэтих заболеванийбудут инструментальныеметоды (дляподтверждениямеханическойжелтухи) исерологические(для подтверждениявирусногогепатита и егоидентификации).Данные за поражениепаренхимыпечени и нахождениеHbsAg+,HBc – Ag+,HBe — Ag+, анти-HBcorсум – обнаружены, Ат к Hbe IgM — обнаружпозволяетотвергнутьмеханическуюжелтуху у данногобольного.

Обоснованиеклиническогодиагноза.

Учитываяданные предварительного, дифференциальногодиагноза, данныелабораторногоисследованияс цитолитическимсиндромом(увеличениеактивностиАЛТ до 1626 и АСТдо 1353), мезенхимально-воспалительнымсиндромом(повышениетимоловой пробыи снижениесулемовой пробыдо 13,2 и 1,3 соответственно)и синдромомхолестаза(увеличениеобщего биллирубинадо184,1 за счётпрямой фракции131), а так же учитываяобнаружениеспецифическихмаркеров вирусногогепатита (HbsAg+,HBc – Ag+,HBe — Ag+, анти-HBcor сум– обнаружены, Ат к Hbe Ig M – обнаруж)можно поставитьдиагноз:

Острыйвирусный гепатитВ (HBs –Ag+,HBc – Ag+,HBe — Ag+, анти-HBcorсум –обнаружены, Ат к HbeIg M — обнаруж).Желтушнаяформа.Среднейстепени тяжести.

Планлечения.

Базисная терапия

А)режим щадящийс ограничениемдвигательнойактивности, постельный

Б)лечебное питание– стол №5 поПевзнеру.

Лекарственная терапия.

А) дезинтоксикационнаятерапия (гемодез,5% раствор глюкозыс добавлениемсолей калия, полионныебуферные растворы(«Трисоль»,«Ацесоль»,«Квартосоль»), реополиглюкин, препаратыплазмы).

витоминотерапия (А, В, С, Е)

гепатопротекторы (эссенциале форте, калия оротат и др)

ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал)

адсорбенты желчных кислот

ферментные препараты

кокарбоксилаза, метилурацил, токоферол – для коррекции метаболизма и энергетики гепатоцитов

антибиотикотерапия (для лечения сопутствующего острого холецистита) – ам

пицилин– 1,0 4 раза в деньв/м в течение10 дней.

10.спазмолитическиесредства (папаверин, трентал и др.)

Дневник.

Дата Состояние больного

Назначения

6.04.99.

t=36,70

Ps=80

АД 120/70 мм рт

ЧДД=17в’

Состояние средней тяжести, сознание ясное.

Жалобы: на общую слабость, головную боль, бессонницу по ночам, тошноту, снижение аппетита, кожный зуд. Так же на чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды.

Кожные покровы тёмно-жёлтого цвета, нормальной влажности, склеры иктеричны, язык суховат, у корня обложен серым налётом

Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет.

Дыхание везикулярное.

При поверхностной пальпации живота- живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, при глубокой пальпации печень тугоэластической консистенции, чувствительна, выступает на 3 см из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову- 14/3х10х9 см; селезёнки – 10х8.

Отёков нет, диурез сохранён, моча тёмная, стул 1 раз в день, кал светлый, оформленный.

Режим постельный

диета №5

папаверин 2мл х 2раза в день в/м

S. Glucosae 5% — 400 мг

Инсулин 4 ед

S. KCl 4% — 30 мл

Трентал 5 мл 1 раз в день + 200 мл NaCl 0,9% в/в

Контрикал 40 тыс. ед.

Полифепан 1 ст ложка х 3 раза в день

Панкреатин 1т х 3р. в день

Политвитамины 1т х 3 раза

8.04.99.

t=36,60

Ps=68

АД 125/70 мм рт

ЧДД=16в’

Состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Жалобы: на общую слабость, головную боль, тошноту, кожный зуд. Так же на чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды.

Кожные покровы тёмно-жёлтого цвета, нормальной влажности, склеры иктеричны, язык влажный, у корня обложен серым налётом

Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет.

Дыхание везикулярное.

При поверхностной пальпации живота- живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, при глубокой пальпации печень тугоэластической консистенции, чувствительна, выступает на 3 см из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову- 14/3х10х9 см; селезёнки – 10х8.

Отёков нет, диурез сохранён, моча тёмная, стул 1 раз в день, кал светлый, оформленный.

Режим постельный

диета №5

СЗП в/в 300 мл

50 мг преднизолона и отключить систему

папаверин 2мл х 2раза в день в/м

Трентал 5 мл 1 раз в день + 200 мл NaCl 0,9% в/в

Гемодез – 400 мг

Контрикал 40 тыс. ЕД

Полифепан 1 ст ложка х 3 раза в день

Панкреатин 1т х 3р. в день

Политвитамины 1т х 3 раза

10.04.99.

t=36,60

Ps=66

АД 120/65 мм рт

ЧДД=16в’

Состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Жалобы: на общую слабость, головную боль, кожный зуд. Так же на чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды.

Кожные покровы жёлтого цвета, нормальной влажности, склеры иктеричны, язык влажный, у корня обложен желтоватым налётом

Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет.

Дыхание везикулярное.

При поверхностной пальпации живота- живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, при глубокой пальпации печень тугоэластической консистенции, чувствительна, выступает на 2,5 см из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову- 13,5/2,5х10х9 см; селезёнки – 10х8.

Диурез в норме, моча тёмная, стул 1 раз в день, кал светлый, оформленный.

Режим постельный

диета №5

NaCl 0,9% 200 ml + цитохром С 10 мг

Контрикал 40 тыс. ЕД

Папаверин 2% — 2 мл в/м 2 раза в день

Р. Рингера 400 мг

Эуфиллин 2,4% — 10 мг

Политвитамины 1т х 3 раза

Мезим-форте 1т х 3 раза

Полифепан 1 ст ложка х 3 раза в день

12.04.99.

t=36,70

Ps=70

АД 125/70 мм рт

ЧДД=16в’

Состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Жалобы: слабость, кожный зуд. Так же на чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды.

Кожные покровы жёлтого цвета, нормальной влажности, склеры иктеричны, язык влажный, у корня обложен желтоватым налётом

Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет.

Дыхание везикулярное.

При поверхностной пальпации живота- живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, при глубокой пальпации печень тугоэластической консистенции, чувствительна, выступает на 2 см из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову- 13/2х10х9 см; селезёнки –9,5х8.

Диурез в норме, моча тёмная, стул 1 раз в день, кал окрашен, оформленный.

Режим постельный

диета №5

Контрикал 40 тыс. ЕД

S. Glucosi 3% — 800,0

S.NaCl 4% — 30,0

MgSO4 25% — 10,0

Инсулин 6 ед

Папаверин 2% — 2 мл в/м 2 раза в день

Эссенциале-форте по 2 капсулы 3 раза в день

Политвитамины 1т х 3 раза

Мезим-форте 1т х 3 раза

Полифепан 1 ст ложка х 3 раза в день

14.04.99.

t=36,6 0

Ps=70

АД 120/70 мм рт

ЧДД=17в’

Состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Жалобы: слабость.

Кожные покровы туловища и конечностей телесного цвета, нормальной влажности, кожа лица ещё имеет незначительный желушный оттенок склеры субиктеричны, язык влажный, у корня обложен желтоватым налётом

Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет.

Дыхание везикулярное.

При поверхностной пальпации живота- живот мягкий, безболезненный, при глубокой пальпации печень тугоэластической консистенции, безболезненна, выступает на 2 см из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову- 13/2х10х9 см; селезёнки –8,5х7.

Диурез в норме, моча светло-жёлтая, стул 1 раз в день, кал тёмный, оформленный.

Режим постельный

диета №5

Контрикал 40 тыс. ЕД

Глюкоза 5% — 400

Инсулин 4 ед

S. KCl 4% — 30 мг

Р. Рингера – 400 мг

Эуфиллин 2,4% — 2 мг

Эссенциале-форте по 2 капсулы 3 раза в день

Политвитамины 1т х 3 раза

Мезим-форте 1т х 3 раза

Полифепан 1 ст ложка х 3 раза в день

Эпикриз.

БольнойОсмоловскийЮрий Семёновичпоступил 25.05.99. вГИБ. На основаниижалоб: на общуюслабость, раздражительность, головную боль, бессонницупо ночам, тошноту, обострениевсех запахов, значительноеснижение аппетита, пожелтениекожи лица, туловищаи склер, кожныйзуд. Так же начувство тяжестив эпигастральнойобласти и правомподреберье, особенно послееды, эпидемиологическогоанамнеза, лабораторно-инструментальногоисследованиябыл поставленокончательныйдиагноз: острыйвирусный гепатитВ (HBs – Ag+,HBc – Ag+,HBe — Ag+, анти-HBcorсум – обнаружены, Ат к Hbe IgM — обнаруж).Желтушнаяформа.Среднейстепени тяжести.Было назначенолечение, в результатекоторого состояниезначительноулучшилось: появился аппетит, прошёл зуд, несколько спалажелтушность, прошла тяжестьв правом подреберье, сон стал спокойными глубоким; улучшилисьлабораторныепоказатели(снизилсяцитолитическийАЛТ – 854(при поступлении– 1626), АСТ – 640 (припоступлении– 1353), мезенхимально-воспалительный( тимоловая 7,9(13,2), сулемовая1,8 (1,3) и холестатический( общий биллирубин90, прямой 53 (припоступлении184,1, прямой 131). Наблюдаетсяположительнаядинамика, следовательнорекомендованопродолжитьназначенноелечение. Наблюдениеза больнымпрекращенов связи с окончаниемкурации.

Прогноз.

Дляздоровья –неблагоприятный, учитывая тяжестьпротеканиязаболевания, а так же образжизни больного.

Дляжизни –сомнительный.

.